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1. INTRODUCCIÓN.

El presente registro de incidentes de fugas y derrames de hidrocarburos y de cualquier

sustancia química peligrosa manipulada, refleja el compromiso EMRESA ESTACION DE
SERVICIOS GENERALES JORGE E.I.R.L para controlar y actuar frente a posibles incidentes
de fugas y derrames , este documento ha sido desarrollado en concordancia con lo
establecido en el reglamento para la Protección Ambiental en las Actividades de
Hidrocarburos, para prevenir, controlar, colectar y/o mitigar las fugas y derrames de
Hidrocarburos Líquidos, incendios, explosiones o alguna situación de emergencia que
pudiera ocurrir en las actividades operativa unidad operativa.

Estos procesos están relacionados directamente con la operación de recepción,

almacenamiento, comercialización y distribución de los combustibles líquidos, por lo que
ha sido necesario analizar cada una de las operaciones que constituyen las actividades del
funcionamiento de la estación de servicio , a fin de establecer los riesgos que cada una de
estas conllevan y los factores que pueden traer como consecuencia un riesgo de derrame
de combustible, incendio o cualquier otra contingencia que ponga en riesgo la vida humana,
el ecosistema y la integridad física de las instalaciones propias y de terceros.

Asimismo se han estudiado los elementos necesarios para prevenir o combatir, dado el
caso, las contingencias arriba mencionadas, determinando los elementos y equipos
necesarios para este propósito.

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2. DESCRIPCIÓN DE LAS OPERACIONES.

2.1 DATOS GENERALES.
Nuestra unidad operativa es un establecimiento del tipo, ESTACION DE SERVICIOS,
con Constancia de Registro D.G.H. N° 14779-050-221216, y se encuentra ubicada en
Promuvi II Mz. A. lote 19. Pampa Inalámbrica, distrito de ILO, Provincia de ILO,
Departamento de MOQUEGUA.
2.2 ACTIVIDAD Y OPERACIONES PRINCIPALES.
Nuestra principal actividad en el grifo, es la venta de combustibles líquidos, además
brinda para su público servicio higiénico, dispensadores de aire y agua.
La operación principal en el manejo de combustibles, comienza con el llenado de los
tanques subterráneos de almacenamiento de combustibles; y culmina con la venta
de su contenido a los usuarios finales, mediante el llenado de los tanques de los
vehículos.
2.3 CAPACIDAD DE ALMACENAMIENTO (GLN)1.
Se cuenta con una capacidad de almacenamiento autorizada; distribuidos de la
siguiente manera:
Cuadro N° 01- lista de productos y su capacidad.

Nº de Nº de producto Capacidad
tanque compartimientos autorizada
1 1 Gasohol 90 plus 3510 GLN
2 1 Diésel B5 S-50 5255 GLN
3 1 Sin Producto 5266 GLN
4 1 Gasohol 95 plus 1755 GLN
TOTAL 15786 GLN

1
Medida de capacidad para líquidos, equivalente a 3,7854 litros en nuestro país (PERU).

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3. FUGAS.
Estas indicaciones son las más generales que existen para el caso de fugas,
especificando que para cada sustancia en particular el procedimiento de actuación
depende de las hojas de seguridad. Estas indicaciones son:
 Detener la fuga si esta acción no implica un riesgo.
 Cubrir las alcantarillas y registros, evacuar los sótanos y las zanjas en las que
haya trabajadores. El vapor puede proporcionar una atmósfera explosiva.
 Advertir a todas las personas del peligro ocasionado.

4. DERRAMES.
Los derrames se pueden presentar en dos escenarios claramente identificados
Derrames en tierra y Derrames en cursos de agua.

4.1 DERRAMES EN TIERRA.

Ocurren dentro de las instalaciones de la Unidad Operativa por fallas
operacionales o de equipos o instalaciones, cuando se produce un derrame en
tierra se deben acatar las siguientes recomendaciones:

 Identifique el sitio de escape e impedir el mayor derrame posible.

 Rodear con tierra, arena o aserrín el derrame o cualquier otro elemento a su
alcance que le
 Bloquee los drenajes y canales próximos al derrame evitando la
contaminación de aguas.
 Recoja el material (arena, aserrín, tierra) utilizado para contener el derrame
y la capa del suelo contaminado con palas, picas, carretillas y demás
herramientas menores. Este material se recoge en bolsas plásticas,

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posteriormente se almacenará transitoriamente y se efectuará su ulterior

gestión de deposición especializada.

4.2 DERRAME EN CURSOS DE AGUA.

Algunos derrames que ocurren en tierra pueden conformar una amenaza sobre
cursos de agua, según su proximidad, sistema de drenaje, pendientes naturales,
ríos, etc.
Se recomienda realizar las siguientes acciones:
 Identifique y controle la fuente de escape e impida el mayor derrame de ser
posible.
 Tenga identificado el área susceptible.
 Identifique la ruta del derrame por los canales o drenajes.
 Coloque barreras y/o diques en los puntos de control identificados, estas
barreras deben de ser absorbentes. Para la construcción de diques se puede
emplear sacos rellenados con arena.
 Controle riesgo de incendio. Se evitará que el flujo de combustible se mezcle
con aguas superficiales, realizando desvíos y depresiones en el suelo.
 Colocar polvo absorbente sobre el derrame.

4.3 ACCIONES DESPUÉS DEL DERRAME.

 Mantener la calma y cerciorarse que se haya controlado ó confinado
convenientemente el derrame.
 Acordonar o restringir el acceso de personas no autorizadas a las zonas
donde se ha producido y confinado el derrame.
 Evaluar los daños ocasionados al entorno, tierra, cursos de agua y vecindad.
 Remover con palas el material contaminado y colocarlo en tambores o
contenedores.

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 La disposición final de materiales contaminados o impregnados de

combustibles deberá ser realizada a través de empresas autorizadas para
dicho fin, para lo cual serán contratadas
 Reponer con material limpio el área afectada.
 De ser el caso se tomarán muestras de la fuente receptora del agua tanto
arriba como aguas abajo del punto de vertimiento. Se analizarán parámetros
tales como Hidrocarburos totales, aceites, grasas, fenoles, entre otros y en
función a los resultados obtenidos tomar las acciones de remediación que
correspondan.
 Elaborar un informe preliminar del derrame y remitirlo al OSINERGMIN
dentro de las 24 horas de producido de acuerdo a los procedimientos y a los
formatos establecidos.
 Informar a otras autoridades locales o centrales según corresponda.

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REGISTRO DE INCIDENTE DE FUGAS Y DERRAMES DE HIDROCARBUROS LÍQUIDOS Y OTROS

PRODUCTO QUÍMICOS MENORES A 1 BARRIL.

1. DATOS GENERALES
RAZÓN SOCIAL: EMPRESA ESTACION DE SERVICIOS GENERALES JORGE E.I.R.L
DIRECCIÓN : MZNA. 15. SECTOR B. VIA COSTANERA SUR- CORRALITOS – ILO
REPRESENTANTE LEGAL: JUAN MIGUEL VALDEZ VALDEZ
SUB SECTOR Hidrocarburo DEPARTAMENTO : Moquegua
ACTIVIDAD : Venta de combustibles líquidos PROVINCIA: Ilo
CORREO DE CONTACTO: jorgeeirl@hotmail.com CELULAR: 951938692

2. DEL INCIDENTE
NOMBRE DE LA TIPO DE INCIDENTE FECHA DE HORA DEL
INSTALACIÓN ( marca con X) INCIDENTE: INCIDENTE:
Fuga de hidrocarburo Inicio:
LUGAR DEL INCIDENTE Derrame de hidrocarburo
otros Final:
VOLUMEN APROXIMADO DEL DERRAME O FUGA :
3. ORIGEN DEL INCIDENTE (marca con X)
Por factores climáticos. Por falla humana.
Por factores tecnológicos. Por acto de terceros.
Por otros factores. Precisar.

4. DESCRIPCIÓN DEL EVENTO

5. PERSONAL DE TUNO QUE REPORTA

NOMBRES Y APELLIDOS:
DNI:
CARGO QUE DESEMPEÑA:

DOCUMENTOS ADJUNTOS AL REPORTE.

CONCLUSIONES Y OBSERVACIONES:

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PRODUCTO QUÍMICOS MENORES A 1 BARRIL.

1. DATOS GENERALES
RAZÓN SOCIAL: EMPRESA ESTACION DE SERVICIOS GENERALES JORGE E.I.R.L
DIRECCIÓN : MZNA. 15. SECTOR B. VIA COSTANERA SUR- CORRALITOS – ILO
REPRESENTANTE LEGAL: JUAN MIGUEL VALDEZ VALDEZ
SUB SECTOR Hidrocarburo DEPARTAMENTO : Moquegua
ACTIVIDAD : Venta de combustibles líquidos PROVINCIA: Ilo
CORREO DE CONTACTO: jorgeeirl@hotmail.com CELULAR: 951938692

2. DEL INCIDENTE
NOMBRE DE LA TIPO DE INCIDENTE FECHA DE HORA DEL
INSTALACIÓN ( marca con X) INCIDENTE: INCIDENTE:
Fuga de hidrocarburo Inicio:
LUGAR DEL INCIDENTE Derrame de hidrocarburo
otros Final:
VOLUMEN APROXIMADO DEL DERRAME O FUGA :
3. ORIGEN DEL INCIDENTE (marca con X)
Por factores climáticos. Por falla humana.
Por factores tecnológicos. Por acto de terceros.
Por otros factores. Precisar.

4. DESCRIPCIÓN DEL EVENTO

5. PERSONAL DE TUNO QUE REPORTA

NOMBRES Y APELLIDOS:
DNI:
CARGO QUE DESEMPEÑA:

DOCUMENTOS ADJUNTOS AL REPORTE.

CONCLUSIONES Y OBSERVACIONES:

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1. DATOS GENERALES
RAZÓN SOCIAL: EMPRESA ESTACION DE SERVICIOS GENERALES JORGE E.I.R.L
DIRECCIÓN : MZNA. 15. SECTOR B. VIA COSTANERA SUR- CORRALITOS – ILO
REPRESENTANTE LEGAL: JUAN MIGUEL VALDEZ VALDEZ
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ACTIVIDAD : Venta de combustibles líquidos PROVINCIA: Ilo
CORREO DE CONTACTO: jorgeeirl@hotmail.com CELULAR: 951938692

2. DEL INCIDENTE
NOMBRE DE LA TIPO DE INCIDENTE FECHA DE HORA DEL
INSTALACIÓN ( marca con X) INCIDENTE: INCIDENTE:
Fuga de hidrocarburo Inicio:
LUGAR DEL INCIDENTE Derrame de hidrocarburo
otros Final:
VOLUMEN APROXIMADO DEL DERRAME O FUGA :
3. ORIGEN DEL INCIDENTE (marca con X)
Por factores climáticos. Por falla humana.
Por factores tecnológicos. Por acto de terceros.
Por otros factores. Precisar.

4. DESCRIPCIÓN DEL EVENTO

5. PERSONAL DE TUNO QUE REPORTA

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CONCLUSIONES Y OBSERVACIONES:

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1. DATOS GENERALES
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ACTIVIDAD : Venta de combustibles líquidos PROVINCIA: Ilo
CORREO DE CONTACTO: jorgeeirl@hotmail.com CELULAR: 951938692

2. DEL INCIDENTE
NOMBRE DE LA TIPO DE INCIDENTE FECHA DE HORA DEL
INSTALACIÓN ( marca con X) INCIDENTE: INCIDENTE:
Fuga de hidrocarburo Inicio:
LUGAR DEL INCIDENTE Derrame de hidrocarburo
otros Final:
VOLUMEN APROXIMADO DEL DERRAME O FUGA :
3. ORIGEN DEL INCIDENTE (marca con X)
Por factores climáticos. Por falla humana.
Por factores tecnológicos. Por acto de terceros.
Por otros factores. Precisar.

4. DESCRIPCIÓN DEL EVENTO

5. PERSONAL DE TUNO QUE REPORTA

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DOCUMENTOS ADJUNTOS AL REPORTE.

CONCLUSIONES Y OBSERVACIONES:

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1. DATOS GENERALES
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REPRESENTANTE LEGAL: JUAN MIGUEL VALDEZ VALDEZ
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ACTIVIDAD : Venta de combustibles líquidos PROVINCIA: Ilo
CORREO DE CONTACTO: jorgeeirl@hotmail.com CELULAR: 951938692

2. DEL INCIDENTE
NOMBRE DE LA TIPO DE INCIDENTE FECHA DE HORA DEL
INSTALACIÓN ( marca con X) INCIDENTE: INCIDENTE:
Fuga de hidrocarburo Inicio:
LUGAR DEL INCIDENTE Derrame de hidrocarburo
otros Final:
VOLUMEN APROXIMADO DEL DERRAME O FUGA :
3. ORIGEN DEL INCIDENTE (marca con X)
Por factores climáticos. Por falla humana.
Por factores tecnológicos. Por acto de terceros.
Por otros factores. Precisar.

4. DESCRIPCIÓN DEL EVENTO

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1. DATOS GENERALES
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REPRESENTANTE LEGAL: JUAN MIGUEL VALDEZ VALDEZ
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ACTIVIDAD : Venta de combustibles líquidos PROVINCIA: Ilo
CORREO DE CONTACTO: jorgeeirl@hotmail.com CELULAR: 951938692

2. DEL INCIDENTE
NOMBRE DE LA TIPO DE INCIDENTE FECHA DE HORA DEL
INSTALACIÓN ( marca con X) INCIDENTE: INCIDENTE:
Fuga de hidrocarburo Inicio:
LUGAR DEL INCIDENTE Derrame de hidrocarburo
otros Final:
VOLUMEN APROXIMADO DEL DERRAME O FUGA :
3. ORIGEN DEL INCIDENTE (marca con X)
Por factores climáticos. Por falla humana.
Por factores tecnológicos. Por acto de terceros.
Por otros factores. Precisar.

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1. DATOS GENERALES
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DIRECCIÓN : MZNA. 15. SECTOR B. VIA COSTANERA SUR- CORRALITOS – ILO
REPRESENTANTE LEGAL: JUAN MIGUEL VALDEZ VALDEZ
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ACTIVIDAD : Venta de combustibles líquidos PROVINCIA: Ilo
CORREO DE CONTACTO: jorgeeirl@hotmail.com CELULAR: 951938692

2. DEL INCIDENTE
NOMBRE DE LA TIPO DE INCIDENTE FECHA DE HORA DEL
INSTALACIÓN ( marca con X) INCIDENTE: INCIDENTE:
Fuga de hidrocarburo Inicio:
LUGAR DEL INCIDENTE Derrame de hidrocarburo
otros Final:
VOLUMEN APROXIMADO DEL DERRAME O FUGA :
3. ORIGEN DEL INCIDENTE (marca con X)
Por factores climáticos. Por falla humana.
Por factores tecnológicos. Por acto de terceros.
Por otros factores. Precisar.

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REPRESENTANTE LEGAL: JUAN MIGUEL VALDEZ VALDEZ
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ACTIVIDAD : Venta de combustibles líquidos PROVINCIA: Ilo
CORREO DE CONTACTO: jorgeeirl@hotmail.com CELULAR: 951938692

2. DEL INCIDENTE
NOMBRE DE LA TIPO DE INCIDENTE FECHA DE HORA DEL
INSTALACIÓN ( marca con X) INCIDENTE: INCIDENTE:
Fuga de hidrocarburo Inicio:
LUGAR DEL INCIDENTE Derrame de hidrocarburo
otros Final:
VOLUMEN APROXIMADO DEL DERRAME O FUGA :
3. ORIGEN DEL INCIDENTE (marca con X)
Por factores climáticos. Por falla humana.
Por factores tecnológicos. Por acto de terceros.
Por otros factores. Precisar.

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CORREO DE CONTACTO: jorgeeirl@hotmail.com CELULAR: 951938692

2. DEL INCIDENTE
NOMBRE DE LA TIPO DE INCIDENTE FECHA DE HORA DEL
INSTALACIÓN ( marca con X) INCIDENTE: INCIDENTE:
Fuga de hidrocarburo Inicio:
LUGAR DEL INCIDENTE Derrame de hidrocarburo
otros Final:
VOLUMEN APROXIMADO DEL DERRAME O FUGA :
3. ORIGEN DEL INCIDENTE (marca con X)
Por factores climáticos. Por falla humana.
Por factores tecnológicos. Por acto de terceros.
Por otros factores. Precisar.

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REPRESENTANTE LEGAL: JUAN MIGUEL VALDEZ VALDEZ
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ACTIVIDAD : Venta de combustibles líquidos PROVINCIA: Ilo
CORREO DE CONTACTO: jorgeeirl@hotmail.com CELULAR: 951938692

2. DEL INCIDENTE
NOMBRE DE LA TIPO DE INCIDENTE FECHA DE HORA DEL
INSTALACIÓN ( marca con X) INCIDENTE: INCIDENTE:
Fuga de hidrocarburo Inicio:
LUGAR DEL INCIDENTE Derrame de hidrocarburo
otros Final:
VOLUMEN APROXIMADO DEL DERRAME O FUGA :
3. ORIGEN DEL INCIDENTE (marca con X)
Por factores climáticos. Por falla humana.
Por factores tecnológicos. Por acto de terceros.
Por otros factores. Precisar.

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DIRECCIÓN : MZNA. 15. SECTOR B. VIA COSTANERA SUR- CORRALITOS – ILO
REPRESENTANTE LEGAL: JUAN MIGUEL VALDEZ VALDEZ
SUB SECTOR Hidrocarburo DEPARTAMENTO : Moquegua
ACTIVIDAD : Venta de combustibles líquidos PROVINCIA: Ilo
CORREO DE CONTACTO: jorgeeirl@hotmail.com CELULAR: 951938692

2. DEL INCIDENTE
NOMBRE DE LA TIPO DE INCIDENTE FECHA DE HORA DEL
INSTALACIÓN ( marca con X) INCIDENTE: INCIDENTE:
Fuga de hidrocarburo Inicio:
LUGAR DEL INCIDENTE Derrame de hidrocarburo
otros Final:
VOLUMEN APROXIMADO DEL DERRAME O FUGA :
3. ORIGEN DEL INCIDENTE (marca con X)
Por factores climáticos. Por falla humana.
Por factores tecnológicos. Por acto de terceros.
Por otros factores. Precisar.

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REPRESENTANTE LEGAL: JUAN MIGUEL VALDEZ VALDEZ
SUB SECTOR Hidrocarburo DEPARTAMENTO : Moquegua
ACTIVIDAD : Venta de combustibles líquidos PROVINCIA: Ilo
CORREO DE CONTACTO: jorgeeirl@hotmail.com CELULAR: 951938692

2. DEL INCIDENTE
NOMBRE DE LA TIPO DE INCIDENTE FECHA DE HORA DEL
INSTALACIÓN ( marca con X) INCIDENTE: INCIDENTE:
Fuga de hidrocarburo Inicio:
LUGAR DEL INCIDENTE Derrame de hidrocarburo
otros Final:
VOLUMEN APROXIMADO DEL DERRAME O FUGA :
3. ORIGEN DEL INCIDENTE (marca con X)
Por factores climáticos. Por falla humana.
Por factores tecnológicos. Por acto de terceros.
Por otros factores. Precisar.

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1. DATOS GENERALES
RAZÓN SOCIAL: EMPRESA ESTACION DE SERVICIOS GENERALES JORGE E.I.R.L
DIRECCIÓN : MZNA. 15. SECTOR B. VIA COSTANERA SUR- CORRALITOS – ILO
REPRESENTANTE LEGAL: JUAN MIGUEL VALDEZ VALDEZ
SUB SECTOR Hidrocarburo DEPARTAMENTO : Moquegua
ACTIVIDAD : Venta de combustibles líquidos PROVINCIA: Ilo
CORREO DE CONTACTO: jorgeeirl@hotmail.com CELULAR: 951938692

2. DEL INCIDENTE
NOMBRE DE LA TIPO DE INCIDENTE FECHA DE HORA DEL
INSTALACIÓN ( marca con X) INCIDENTE: INCIDENTE:
Fuga de hidrocarburo Inicio:
LUGAR DEL INCIDENTE Derrame de hidrocarburo
otros Final:
VOLUMEN APROXIMADO DEL DERRAME O FUGA :
3. ORIGEN DEL INCIDENTE (marca con X)
Por factores climáticos. Por falla humana.
Por factores tecnológicos. Por acto de terceros.
Por otros factores. Precisar.

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1. DATOS GENERALES
RAZÓN SOCIAL: EMPRESA ESTACION DE SERVICIOS GENERALES JORGE E.I.R.L
DIRECCIÓN : MZNA. 15. SECTOR B. VIA COSTANERA SUR- CORRALITOS – ILO
REPRESENTANTE LEGAL: JUAN MIGUEL VALDEZ VALDEZ
SUB SECTOR Hidrocarburo DEPARTAMENTO : Moquegua
ACTIVIDAD : Venta de combustibles líquidos PROVINCIA: Ilo
CORREO DE CONTACTO: jorgeeirl@hotmail.com CELULAR: 951938692

2. DEL INCIDENTE
NOMBRE DE LA TIPO DE INCIDENTE FECHA DE HORA DEL
INSTALACIÓN ( marca con X) INCIDENTE: INCIDENTE:
Fuga de hidrocarburo Inicio:
LUGAR DEL INCIDENTE Derrame de hidrocarburo
otros Final:
VOLUMEN APROXIMADO DEL DERRAME O FUGA :
3. ORIGEN DEL INCIDENTE (marca con X)
Por factores climáticos. Por falla humana.
Por factores tecnológicos. Por acto de terceros.
Por otros factores. Precisar.

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REGISTRO DE INCIDENTE DE FUGAS Y DERRAMES DE HIDROCARBUROS LÍQUIDOS Y OTROS

PRODUCTO QUÍMICOS MENORES A 1 BARRIL.

1. DATOS GENERALES
RAZÓN SOCIAL: EMPRESA ESTACION DE SERVICIOS GENERALES JORGE E.I.R.L
DIRECCIÓN : MZNA. 15. SECTOR B. VIA COSTANERA SUR- CORRALITOS – ILO
REPRESENTANTE LEGAL: JUAN MIGUEL VALDEZ VALDEZ
SUB SECTOR Hidrocarburo DEPARTAMENTO : Moquegua
ACTIVIDAD : Venta de combustibles líquidos PROVINCIA: Ilo
CORREO DE CONTACTO: jorgeeirl@hotmail.com CELULAR: 951938692

2. DEL INCIDENTE
NOMBRE DE LA TIPO DE INCIDENTE FECHA DE HORA DEL
INSTALACIÓN ( marca con X) INCIDENTE: INCIDENTE:
Fuga de hidrocarburo Inicio:
LUGAR DEL INCIDENTE Derrame de hidrocarburo
otros Final:
VOLUMEN APROXIMADO DEL DERRAME O FUGA :
3. ORIGEN DEL INCIDENTE (marca con X)
Por factores climáticos. Por falla humana.
Por factores tecnológicos. Por acto de terceros.
Por otros factores. Precisar.

4. DESCRIPCIÓN DEL EVENTO

5. PERSONAL DE TUNO QUE REPORTA

NOMBRES Y APELLIDOS:
DNI:
CARGO QUE DESEMPEÑA:

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1. DATOS GENERALES
RAZÓN SOCIAL: EMPRESA ESTACION DE SERVICIOS GENERALES JORGE E.I.R.L
DIRECCIÓN : MZNA. 15. SECTOR B. VIA COSTANERA SUR- CORRALITOS – ILO
REPRESENTANTE LEGAL: JUAN MIGUEL VALDEZ VALDEZ
SUB SECTOR Hidrocarburo DEPARTAMENTO : Moquegua
ACTIVIDAD : Venta de combustibles líquidos PROVINCIA: Ilo
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2. DEL INCIDENTE
NOMBRE DE LA TIPO DE INCIDENTE FECHA DE HORA DEL
INSTALACIÓN ( marca con X) INCIDENTE: INCIDENTE:
Fuga de hidrocarburo Inicio:
LUGAR DEL INCIDENTE Derrame de hidrocarburo
otros Final:
VOLUMEN APROXIMADO DEL DERRAME O FUGA :
3. ORIGEN DEL INCIDENTE (marca con X)
Por factores climáticos. Por falla humana.
Por factores tecnológicos. Por acto de terceros.
Por otros factores. Precisar.

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NOMBRE DE LA TIPO DE INCIDENTE FECHA DE HORA DEL
INSTALACIÓN ( marca con X) INCIDENTE: INCIDENTE:
Fuga de hidrocarburo Inicio:
LUGAR DEL INCIDENTE Derrame de hidrocarburo
otros Final:
VOLUMEN APROXIMADO DEL DERRAME O FUGA :
3. ORIGEN DEL INCIDENTE (marca con X)
Por factores climáticos. Por falla humana.
Por factores tecnológicos. Por acto de terceros.
Por otros factores. Precisar.

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NOMBRE DE LA TIPO DE INCIDENTE FECHA DE HORA DEL
INSTALACIÓN ( marca con X) INCIDENTE: INCIDENTE:
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LUGAR DEL INCIDENTE Derrame de hidrocarburo
otros Final:
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3. ORIGEN DEL INCIDENTE (marca con X)
Por factores climáticos. Por falla humana.
Por factores tecnológicos. Por acto de terceros.
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INSTALACIÓN ( marca con X) INCIDENTE: INCIDENTE:
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INSTALACIÓN ( marca con X) INCIDENTE: INCIDENTE:
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NOMBRE DE LA TIPO DE INCIDENTE FECHA DE HORA DEL
INSTALACIÓN ( marca con X) INCIDENTE: INCIDENTE:
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LUGAR DEL INCIDENTE Derrame de hidrocarburo
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3. ORIGEN DEL INCIDENTE (marca con X)
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NOMBRE DE LA TIPO DE INCIDENTE FECHA DE HORA DEL
INSTALACIÓN ( marca con X) INCIDENTE: INCIDENTE:
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3. ORIGEN DEL INCIDENTE (marca con X)
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NOMBRE DE LA TIPO DE INCIDENTE FECHA DE HORA DEL
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Por factores climáticos. Por falla humana.
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NOMBRE DE LA TIPO DE INCIDENTE FECHA DE HORA DEL
INSTALACIÓN ( marca con X) INCIDENTE: INCIDENTE:
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LUGAR DEL INCIDENTE Derrame de hidrocarburo
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3. ORIGEN DEL INCIDENTE (marca con X)
Por factores climáticos. Por falla humana.
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NOMBRE DE LA TIPO DE INCIDENTE FECHA DE HORA DEL
INSTALACIÓN ( marca con X) INCIDENTE: INCIDENTE:
Fuga de hidrocarburo Inicio:
LUGAR DEL INCIDENTE Derrame de hidrocarburo
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VOLUMEN APROXIMADO DEL DERRAME O FUGA :
3. ORIGEN DEL INCIDENTE (marca con X)
Por factores climáticos. Por falla humana.
Por factores tecnológicos. Por acto de terceros.
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NOMBRE DE LA TIPO DE INCIDENTE FECHA DE HORA DEL
INSTALACIÓN ( marca con X) INCIDENTE: INCIDENTE:
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LUGAR DEL INCIDENTE Derrame de hidrocarburo
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LUGAR DEL INCIDENTE Derrame de hidrocarburo
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NOMBRE DE LA TIPO DE INCIDENTE FECHA DE HORA DEL
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NOMBRE DE LA TIPO DE INCIDENTE FECHA DE HORA DEL
INSTALACIÓN ( marca con X) INCIDENTE: INCIDENTE:
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3. ORIGEN DEL INCIDENTE (marca con X)
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NOMBRE DE LA TIPO DE INCIDENTE FECHA DE HORA DEL
INSTALACIÓN ( marca con X) INCIDENTE: INCIDENTE:
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otros Final:
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NOMBRE DE LA TIPO DE INCIDENTE FECHA DE HORA DEL
INSTALACIÓN ( marca con X) INCIDENTE: INCIDENTE:
Fuga de hidrocarburo Inicio:
LUGAR DEL INCIDENTE Derrame de hidrocarburo
otros Final:
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3. ORIGEN DEL INCIDENTE (marca con X)
Por factores climáticos. Por falla humana.
Por factores tecnológicos. Por acto de terceros.
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DIRECCIÓN : MZNA. 15. SECTOR B. VIA COSTANERA SUR- CORRALITOS – ILO
REPRESENTANTE LEGAL: JUAN MIGUEL VALDEZ VALDEZ
SUB SECTOR Hidrocarburo DEPARTAMENTO : Moquegua
ACTIVIDAD : Venta de combustibles líquidos PROVINCIA: Ilo
CORREO DE CONTACTO: jorgeeirl@hotmail.com CELULAR: 951938692

2. DEL INCIDENTE
NOMBRE DE LA TIPO DE INCIDENTE FECHA DE HORA DEL
INSTALACIÓN ( marca con X) INCIDENTE: INCIDENTE:
Fuga de hidrocarburo Inicio:
LUGAR DEL INCIDENTE Derrame de hidrocarburo
otros Final:
VOLUMEN APROXIMADO DEL DERRAME O FUGA :
3. ORIGEN DEL INCIDENTE (marca con X)
Por factores climáticos. Por falla humana.
Por factores tecnológicos. Por acto de terceros.
Por otros factores. Precisar.

4. DESCRIPCIÓN DEL EVENTO

5. PERSONAL DE TUNO QUE REPORTA

NOMBRES Y APELLIDOS:
DNI:
CARGO QUE DESEMPEÑA:

DOCUMENTOS ADJUNTOS AL REPORTE.

CONCLUSIONES Y OBSERVACIONES:

ELABORADO POR:
:
 REGISTRO MENSUAL DE INCIDENTES Y DERRAMES Página : 39 de 45
S.G. JORGE EIRL DE HIDROCARBUROS
Versión: 04-2018
Código : Reg-02

REGISTRO DE INCIDENTE DE FUGAS Y DERRAMES DE HIDROCARBUROS LÍQUIDOS Y OTROS

PRODUCTO QUÍMICOS MENORES A 1 BARRIL.

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NOMBRE DE LA TIPO DE INCIDENTE FECHA DE HORA DEL
INSTALACIÓN ( marca con X) INCIDENTE: INCIDENTE:
Fuga de hidrocarburo Inicio:
LUGAR DEL INCIDENTE Derrame de hidrocarburo
otros Final:
VOLUMEN APROXIMADO DEL DERRAME O FUGA :
3. ORIGEN DEL INCIDENTE (marca con X)
Por factores climáticos. Por falla humana.
Por factores tecnológicos. Por acto de terceros.
Por otros factores. Precisar.

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3. ORIGEN DEL INCIDENTE (marca con X)
Por factores climáticos. Por falla humana.
Por factores tecnológicos. Por acto de terceros.
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LUGAR DEL INCIDENTE Derrame de hidrocarburo
otros Final:
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3. ORIGEN DEL INCIDENTE (marca con X)
Por factores climáticos. Por falla humana.
Por factores tecnológicos. Por acto de terceros.
Por otros factores. Precisar.

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LUGAR DEL INCIDENTE Derrame de hidrocarburo
otros Final:
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Por factores climáticos. Por falla humana.
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