DERRAME PLEURAL

J. Figueredo Romo, R1 MFyC

 DERRAME PLEURAL
 INTRODUCCIÓN:

 Existen numerosas enfermedades asociadas a derrame.

¿Es exudado o trasudado?

 Dos preguntas
Si es exudado, ¿Qué enf. lo ha producido?
 DIFERENCIACIÓN ENTRE EXUDADOS Y
TRASUDADOS

 TRASUDADO: PRODUCIDO POR FACTORES

SISTÉMICOS, POR ALTERACIÓN DEL EQUILIBRIO DE
PRESIONES HIDROSTÁTICAS Y ONCÓTICAS.
El líquido se puede originar en el pulmón (insuficiencia cardíaca) o
en la cavidad peritoneal ( cirrosis)
 EXUDADO: PRODUCIDO POR INFLAMACIÓN DE LA
PLEURA O DEL PULMÓN, UNA ALTERACIÓN DEL DRENAJE
LINFÁTICO O POR MIGRACIÓN DE LÍQUIDO A OTRAS
LOCALIZACIONES ( INFECCIONES Y NEOPLASIAS)

La importancia de diferenciar estas dos entidades estriba en la necesidad de

procedimientos diagnósticos ulteriores en el segundo caso para conocer la
etiología , frente a la simple aplicación de un tratamiento en el primero.
 CAUSAS DE DP
 TRASUDADO:
2. Insuficiencia Cardíaca Congestiva
3. Cirrosis
4. Síndrome Nefrótico
5. Síndrome Vena Cava Superior
6. Otros: urinotórax, diálisis periotoneal, GN,
mixedema, TEP, sarcoidosis, hipotiroidismo...
 CAUSAS DE DP
 EXUDADOS:
Enfermedad neoplásica:
neoplásica metástasis, mesotelioma, linfoma no
Hodgkin.
Infecciosas:
nfecciosas bacterianas, TBC, infcciones fúngicas,parasitosis,
virales.
TEP
Proceso abdominal:patología
abdominal: pancreática, abscesos, perforación
esofágica, cirugía abdominal, hernia diafrag.
Enfermedad cardiológica:
cardiológica sd. de Dressler, enfermedad
pericárdica
Enfermedad obstétrica o ginecológica: Meigs,endometriosis…
Enf. Colágeno-vasculares: pleuritis reumatoide, LES, Sjögren,…
Inducido por fármacos: dantroleno, amiodarona,bromocriptina…
Hemotórax
Quilotórax
Misclánea:asbestosis,
Misclánea pulmón atrapado, amiloidosis, Whipple,…
 APROXIMACIÓN
DIAGNÓSTICA
1. Anamnesis y exploración
2. Manifestaciones radiológicas
3. Indicaciones de la toracocentesis diagnóstica
4. Distinción entre exudados y trasudados
5. Determinaciones útiles en líquido pleural
6. Otras técnicas diagnósticas
 ANAMNESIS Y
EXPLORACIÓN
 Los síntomas suelen deberse a la enfermedad de
base que ha producido el derrame.
 El dolor pleurítico es expresión de la inflamación
de la pleura parietal.
 Existe buena correlación entre el grado de disnea y
el tamaño del derrame.
 Exploración física: disminución de la transmisión
de las vibraciones vocales, disminución o
abolición del murmullo vesicular.
 MANIFESTACIONES
RADIOLÓGICAS
 RX-Tórax: 75 ml para ocupar seno costofrénico posterior y
175 ml para el lateral.
Cuando el derrme llega hasta la cuarta costilla: 1000ml.
En supino, se ven vasos pulmonares a través de la opacidad y no
existe broncograma aéreo (a diferencia de patología parenquimatosa)
 ECOGRAFÍA: sensibilidad cercana al 100% para detectar
líquido libre. Permite guiar la toracocentesis.
 TAC: detecta pequeños derrames, mide el grosor pleural,
identifica fístulas broncopleurales, detecta pequeños neumotórax y
distingue empiema de absceso pulmonar.
 INDICACIONES DE LA
TORACOCENTESIS DIAGNÓSTICA
 Realizar cuando acúmulo de LP > 10mm en la RX-Tórax en decúbito
lateral o mediante ecografía).
 Cuando exista clínica de insuficiencia cardíaca congestiva clara o
ante derrames de etiología obvia, sin manifestaciones clínico-
radiológicas que establezcan la sospecha de otras complicaciones, la
OBSERVACIÓN sería una conducta adecuada.
 Es obligado el análisis de la concentración de proteínas, LDH o
colesterol para clasificarlos en exudados o trasudados. Además si los
resultados orientan hacia exudado se deberían ampliar los estudios
BQ y efectuar análisis microbiológicos y citológicos del LP.
Pero, aunque existen razones coste-efectividad para defender este
protocolo de actuación, en la práctica, el juicio clínico debe
prevalecer para decidir si de entrada se solicitan todos los estudios
aludidos en el derrame pleural.
 DISTINCIÓN ENTRE EXUDADOS Y
TRASUDADOS

 IMPORTANCIA: un trasudado no requiere maniobras

diagnósticas adicionales, un exudado sí.

Criterios de Light: se define DP como exudado cuando el LP cumple al

menos uno de los siguientes criterios:
4. Razón entre proteínas en LP/proteínas en suero> 0.5
5. Razón entre LDH en LP/LDH en suero > 0.6
6. LDH en LP mayor de 2/3 el valor máximo de la normalidad para LDH en
suero.
Estos criterios son muy sensibles para exudados, hay otros marcadores que pueden
ayudarnos a la diferenciación:
8. Colesterol LP >50mg/dl
9. Diferencia entre albúmina en suero y en LP < 1.2
10. Bilirrubina en LP/ bilirrubina en suero >0.6
 DETERMINACIONES ÚTILES EN EL
LÍQUIDO PLEURAL
 GLUCOSA: < 60mg/dl orienta a 1)AR, 2) DP paranumónico complicado, 3)
Derrame pleural maligno, 4) Pleuritis tuberculosa, 5)LES y 6) Rotura esofágica.

 pH: <7.2 puede verse en 1) DP paraneumónico complicado, 2) rotura

esofágica, 3) AR, 4) pleuritis tuberculosa, 5) derrames neoplásicos, 6) hemotórax, 7)
acidosis sistémica, 8) LES, 9) urinotórax y 10) Churg-Strauss.

 HEMATÍES: derrame pleural maligno, traumatismo o TEP.

 LEUCOCITOS Y FÓRMULA:
>50% PMN Proceso agudo. Infiltrados concomitantes: DPP, embolia pulmonar y Ca
pulmón. No infiltrados: embolia, procesos abdominales, pleuritis viral o TBC agudas y
malignidad.
>50% MN Proceso crónico .Neoplasia ( linfoma) y TBC
La eosinofilia se relaciona con la presencia de sangre o aire en el espacio plural pero tiene
poco valor diagnóstico.
 DETERMINACIONES ÚTILES EN EL
LÍQUIDO PLEURAL

 PROTEÍNAS: menor en trasudados salvo diuresis forzada. En la

pleuritis tuberculosa suelen ser >4g/dl.
 AMILASA: inespecífica. Puede reflejar enfermedad pancreática,
neoplasia, rotura esofágica o TBC.
 LDH: la mayoría de los procesos que son exudados por LDH pero
no por proteínas son de origen maligno o paraneumónico.
 CITOLOGÍA: DP neoplásicos.
 ADA, INTERFERÓN GAMMA: la medida del interferón
gamma presenta mayor rentabilidad diagnóstica de TBC pleural que
el ADA.
 OTRAS TÉCNICAS: PCR, títulos de FR, colesterol y TG, gram
y cultivo ante DPP o sospecha de empiema.
 OPCIONES CUANDO NO SE OBTIENE UN
DIAGNÓSTICO CON LA TORACOCENTESIS INICIAL

1. TAC: embolia pulmonar, infiltrados o adenopatías. Si tampoco es

resolutiva, cuatro opciones:
2. OBSERVACIÓN: entre un 15-20% de los exudados quedan sin
diagnóstico definitivo.
3. BRONCOSCOPIA: útil en el diagnóstico del DP sólo si existen
infiltrados pulmonares, si existe hemoptisis o si el DP es masivo
pero no desplaza el mediastino.
4. BIOPSIA PLEURAL CON AGUJA: en nuestro medio rara vez
está indicada.
5. TORACOSCOPIA: rentabilidad diagnóstica del 90-100% en el
DP maligno. No tiene ventajas sobre la biopsia pleural para
diagnosticar pleuritis tuberculosa.
MANEJO DE LAS CAUSAS MÁS FRECUENTES
DE DERRAME PLEURAL

 INSUFICIENCIA CARDÍACA

 PLEURITIS TUBERCULOSA

 DERRAME PLEURAL PARANEUMÓNICO

 DERRAME PLEURAL MALIGNO

INSUFICIENCIA CARDÍACA
 Causa más frecuente de DP, particularmente de trasudado
 2/3 ICC tienen DP.
 Toracocentesis siempre que presentación clínica sea
atípica: DP unilateral, DP bilateral con gran diferencia de
tamaño entre uno y otro, DP bilateral sin cardiomegalia,
fiebre o dolor torácico y persistencia del DP a pesar del tto
diurético.
 En la IC el DP es un trasusado aunque, a veces, con tto
diurético alcanza valores de exudado.
 Ocasionalmente puede ser beneficioso evacuar de 0.5 a 1.5
litros de DP mediante toracocentesis.
 DIAGNÓSTICO DE LA PLEURITIS TBC

 Cultivos de LP: + < 1/3

 Biopsia pleural con aguja + cultivo y demostración de granulomas:
eficacia diagnóstica del 90%. Inconveniente: prueba invasiva.
 Series españolas: ADA> 40-45 UI/l S cercana al 100% y E del
90%. Falsos positivos en los DPP, empiemas, pleuritis reumatoide,
neoplasias hematológicas y sólidas.
 Interferón gamma, S y E > 95%. Principal inconveniente: carestía.
 En la práctica clínica, la sencilla determinación de la ADA no ha podido ser
reemplazada por el interferón gamma, PCR ni otros parámetros BQ.
 En la práctica clínica: varón joven, exudado con predominio
linfocitario, ADA> 40UI/l y citología LP – para células
malignas:TBC pleural Tto antituberculoso
 DP PARANEUMÓNICO

 Cualquier DP que se asocie con neumonía

bacteriana, absceso pulmonar o
bronquiectasias

 Los DP que requieran tubo de toracostomía

se denominan complicados. El Empiema es
el estadío final de un DPP complicado.
 DERRAME PLEURAL PARANEUMÓNICO

 Indicaciones tubo de toracostomía:

2) Gram o cualtivo positivo, pH< 7 o G<40mg/dl
3) Si pH 7-7.2, G 40-60 o LDH mayor que trs veces el límite
superior de la LDH sérica: DPP complicados limítrofes o
borderline, dreneje si cumple alguna de las siguientes condiciones:
DP ocupa más de la mitad del hemitórax o con loculaciones,
aspecto clínico de gravedad, fiebre y leucocitosis persistente, edad
avanzada, comorbilidad o dnados gérmenes.
4) La existencia de un nivel hidroáereo intrapleural en la RX de
tórax es indicación absoluta.
 DERRAME PLEURAL PARANEUMÓNICO

1) Recomendable toracocentesis terapéutica, además de diagnóstica,

tan pronto como se reconozca un DPP, optando posteriormente
por tubo si el LP no purulento se locula o se reacumula y tenía,
en la primera toracocentesis, características de una mala
evolución.
2) En los DPP loculados con factores de mala evolución, se
intentará romper las loculaciones para obtener un drenaje
completo de la cavidad pleural Instilando fibrinolíticos
o realizando toracoscopia.
3) La decorticación se reserva para el pulmón atrapado.
 DIAGNÓSTICO DEL DERRAME
PLEURAL MALIGNO
 Examen citológico: forma menos invasiva, rápida y eficaz de
establecer el diagnóstico de malignidad. Problemas:
2. El % de DP malignos diagnosticados: 60%
3. Algunos tumores presentan con más frecuencia citologías
positivas que otros.
4. Los DP paramalignos, resultados negativos.
5. El rendimiento depende del número de muestras enviadas y de la
experiencia del citólogo.
 Por esto se ha ampliado la búsqueda de marcadores: cuantificación
del contenido de ADN mediante citometría de flujo, marcadores
tumorales, detección de la actividad de telomerasa en LP por una
técnica de PCR-ELISA.
 DP MALIGNO

 Ca Pulmón en varones y Ca mama en mujeres.

 En DP secundario a metástasis pleurales, plantear
obliterar espacio pleural mediante pleurodesis.
Requisitos:
3. No MEG o expectativa de vida corta.
4. Calidad de vida limitada por la disnea
5. Una toracocentesis terapéutica debe mejorar
ostensiblemente la disnea.
6. El pulmón debe estar ostensiblemente reexpandido para
conseguir una sínfisis pleural exitosa.
 DP MALIGNO

 Pleurodesis química: inyección de agente irritante que

provoca reacción pleural intensa capaz de fusionar pleuras
visceral y parietal. El más empleado es el talco ( 1%
DRA). Otros prefieren tetraciclinas o derivados.

 El shunt pleuroperitoneal es una medida paliativa eficaz en

DP malignos cuantiosos y pulmón atrapado. En un 15% se
requiere su revisión o substitución por oclusión o
infección.
 BIBLIOGRAFÍA
 Anales de Medicina Interna 2004.
 Principios de Medicina Interna, Farreras-
Rodman 14ª Edición
 Manual de diagnóstico y Terapéutica
Médica, H. Universitario 12 Octubre