Choke de Paris Traducido

Réanimation 16 (2007) 414-427
Doi: 10.1016 / j.reaurg.2007.07.011

Conferencia de Consenso
Monitorización hemodinámica en shock
E implicaciones para la gestión
Monitorización hémodynamique au cours des états de
Choc et applications pour le prix en charge
VIII Conferencia Internacional de Consenso en Medicina Intensiva
8
Ème
Conferencia de consenso internacional en réanimación
París, Francia
1
Del 27 al 28 de abril de 2006
M. Antonelli
un,
*, M. Levy
segundo
, PJD Andrews
do
, J. Chastre
re
, LD Hudson
mi
,
C. Manthous
F
, G. Umberto Meduri
gramo
, RP Moreno
marido
, C. Putensen
yo
, T. Stewart
J
,
A. Torres
K
A Università Cattolica del Sacro Cuore-Policlinico Universitario A.Gemelli, Roma, Italia
B Rhode Island Hospital y Brown University, Providence, Estados Unidos
C Universidad de Edimburgo y Western General Hospital, Edimburgo, Reino Unido
D Hopital Pitié Salpétrière, París, Francia
E Harborview Medical Center, Seattle, Estados Unidos
F Bridgeport Hospital, Bridgeport, Estados Unidos
G Universidad de Tennessee HSC, Memphis, TN, EE.UU.
H Hospital de San António dos Capuchos, Lisboa, Portugal
I IntensivmedizinKlinik operatorio y Poliklinik fuer Anestesiología und operativa Intensivmedizin, Universidad de Bonn,
Alemania
J Mount Sinai Hospital, Medicina de Cuidados Críticos, Toronto, Canadá
K Hospital Clínic de Barcelona, Servicio de Neumología y Allergie Respiratòria, Barcelona, España
Disponible sur internet le 27 juillet 2007
Ce texte a déjà été publié en Intensive Care Medicine (Intensive Care Medicine 2007, 33:
575-590, DOI 10.1007 / s00134-007-0531-4.
* Autor correspondiente.
Dirección de correo electrónico: m.antonelli@rm.unicatt.it
1 Organizado conjuntamente por la American Thoracic Society (ATS), la European Respiratory Society (ERS), la Sociedad Europea de Medicina
Intensiva
(ESICM), la Sociedad de Medicina de Cuidados Críticos (SCCM) y la Société de
Réanimation de Langue Française (SRLF).
Página 2
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Introducción
Se celebró una conferencia internacional de consenso (ICC)
París en abril de 2006 para desarrollar directrices para la hemodiálisis-
Manejo námico del paciente con shock e implicaciones
Para la gestión. Desarrollos en la comprensión del shock
Y mecanismos de insuficiencia cardiovascular y celular en
La sepsis y la evolución de los nuevos dispositivos de
Las técnicas de producción han hecho posible la integración de
Datos y justificó la CPI.
Un jurado de once personas que representan a cinco
Asistieron a las presentaciones de 25 expertos en la materia
De choque (nombre y temas están disponibles en línea como Elec-
Material complementario trónico). Se pidió a los expertos
Varias cuestiones específicas planteadas por la Conferencia
Organizadores y asesores científicos. Éstos incluyeron (1) qué
Son las características epidemiológicas y fisiopatológicas de
Choque en la UCI ?, (2) ¿Debemos monitorear la precarga y el fluido
Respuesta en shock ?, (3) ¿Cómo y cuándo debemos mon-
O el volumen cardíaco en shock ?, (4) ¿Qué
Marcadores regionales y de microcirculación pueden ser moni-
Y cómo se puede evaluar la función celular en estado de shock ?,
Y (5) ¿Cuál es la evidencia para el uso de anticonceptivos hemodinámicos?
¿Cómo puede dirigir la terapia en estado de shock?
Tras las presentaciones formales, el jurado se
Revisar la literatura pertinente. Los miembros del jurado
Y discutió cada pregunta, asignó una recomendación a nivel
(L1 o L2), y clasificó la calidad de la evidencia (QoE) como
Definido por el sistema GRADE [1]. El sistema clasifica
Calidad de la evidencia como alta (Grado A), moderada (Grado B),
Baja (Grado C), o muy baja (Grado D) según factores
Que incluyen la metodología del estudio, la consistencia y
La precisión de los resultados y la imparcialidad de la evidencia.
Esta calidad de la evidencia refleja la confianza en la investigación
Estimaciones de los verdaderos efectos de una intervención. El grado
Sistema clasifica las recomendaciones como fuertes (L1) o débiles
(L2), de acuerdo con el balance entre beneficios, riesgos,
Den y costo, y de acuerdo a la calidad de la evidencia.
La separación explícita de esos componentes constituye un
Crucial y determinante de este sistema de calificación. Uno
El avance del sistema GRADE es que permite una reco-
Recomendaciones en el marco de pruebas de menor calidad.
Este enfoque proporciona un marco para la evaluación estructurada
Y puede ayudar a asegurar que las recomendaciones
Hecho de una manera que pueda ser fácilmente entendida por los médicos
Epidemiología
Shock séptico
La mayoría de los estudios epidemiológicos en sepsis
Centrado en la sepsis grave [2], aunque el choque séptico ha sido
En algunos de estos estudios. En la literatura, la
La incidencia reportada de shock séptico ha variado entre 6,3%
Y 14,7% por cada 100 internaciones en UCI. La incidencia de
Choque parece estar aumentando [3-14] y los resultados acumulados
Dencia indica que es una entidad muy común en la UCI.
Shock cardiogénico
La incidencia del shock cardiogénico se ha estudiado principalmente
En el infarto agudo de miocardio. En los últimos 20 años, la
Incidencia de shock que complica el infarto agudo de miocardio
(IAM) ha sido relativamente estable entre el 6% y el 9% [15 - 19].
PALABRAS CLAVES
Respuesta fluida;
Hemodinámico
supervisión;
Lactato;
Arteria pulmonar
catéter;
ScvO2;
Choque
Abstracto
Objetivo. - El shock es un síndrome severo que resulta en disfunción de múltiples órganos
y
tasa de mortalidad. El objetivo de esta declaración de consenso es proporcionar
recomendaciones
Con respecto al seguimiento y manejo del paciente crítico con shock.
Métodos. - En abril de 2006 se celebró una conferencia internacional de consenso para
Recomendaciones para la monitorización hemodinámica e implicaciones para el manejo de
los pacientes
Con choque. Las recomendaciones basadas en la evidencia se desarrollaron después de
Expertos y revisando la literatura pertinente, por un jurado de once personas
5 sociedades de cuidados críticos.
Síntesis de datos. - En total, se formularon 17 recomendaciones para proporcionar orienta-
A los médicos de cuidados intensivos que vigilan y cuidan al paciente con shock. Temas
(1) ¿Cuáles son las características epidemiológicas y fisiopatológicas
De choque en la UCI ?, (2) ¿Debemos monitorear la precarga y la respuesta del fluido en el
shock ?, (3)
¿Cómo y cuándo deberíamos monitorear el volumen sistólico o el gasto cardíaco en shock
?, (4) ¿Qué
Marcadores de la microcirculación regional y de la microcirculación, y cómo pueden
(5) ¿Cuál es la evidencia para el uso de la función hemodinámica
Monitoreo para dirigir terapia en shock?
Una de las recomendaciones más importantes fue que no se requiere hipotensión para
Defina el shock y, como resultado, se le asigna importancia a la presencia de tejido
inadecuado
Perfusión en el examen físico. Dada la evidencia actual, el único bio-marcador rec-
Ommended para el diagnóstico o el choque de estadificación es el lactato sanguíneo.
El jurado también recomendó contra el uso rutinario de (1) el catéter de la arteria pulmonar
En estado de choque y (2) medidas de precarga estática usadas solas para predecir la
capacidad de respuesta del fluido.
Conclusiones. - Esta declaración de consenso proporciona 17 recomendaciones diferentes
La vigilancia y el cuidado de los pacientes con shock. Hubo algunas preguntas
Que no se pudieron abordar plenamente utilizando un enfoque basado en la evidencia, y
Que necesitaban más investigación.
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En el estudio SHOCK, el 18% de los pacientes cardiogénicos
Como una complicación inmediata del IAM, desarrollada posteriormente
Una sepsis como se indica por leucocitosis, un cultivo positivo
(74%), o resistencia vascular sistémica inadecuadamente baja
[20]. La conclusión que se obtiene de estos datos fue que
Mal vasodilatación - posiblemente secundaria a la activación de pro-
En cascada inflamatoria - podría contribuir a la
Imagen de choque.
Choque anafiláctico
El shock anafiláctico es considerablemente más raro y menos fatal que
Ya sea shock séptico o shock cardiogénico [21 - 22].
Quemaduras, trauma y hemorragia
La incidencia de shock después de quemaduras, bruscas o penetrantes
Traumatismo no ha sido determinado con el rigor de la
Choque cardiogénico, muy probablemente porque la
Definiciones es difícil en esta población. Un estudio de trauma
Los pacientes hallaron que la incidencia de shock séptico fue del 20,2% y
Shock sin sepsis 9,3% [23].
Pregunta 1:
¿Cuáles son las características epidemiológicas y
Características fisiopatológicas del shock en la UCI?
Justificación y Evidencia:
Los intentos de definir la inestabilidad hemodinámica en
Mencionar la presencia de hallazgos clínicos específicos sugieren
Gesting hipoperfusión [24]. Durante años, los expertos han pro-
Como un paso inicial en la evaluación de los pacientes con
Un examen físico exhaustivo con el intento de
Identificar los hallazgos clínicos como hipotensión, taquicardia,
Estado mental alterado, reabastecimiento capilar retrasado, disminución
La salida de orina y la piel y extremidades enfriadas. Mucho de
Las definiciones actuales de los diferentes tipos de choque incluyen
Los hallazgos clínicos como parte integral de ellos. Entre estos
Los hallazgos clínicos, algunos de los más comunes
Citados como útiles son la presencia de hipotensión,
Recarga capilar retardada y cambios de temperatura en
Piel o extremidades.
El choque es el resultado de la mala perfusión tisular y la oxigenación-
Ción, con insuficiencia microcirculatoria para sostener el tejido
Oxígeno, lo que lleva a la dysoxia celular. Esto puede ser
Definido como flujo de ATP disminuyendo en proporción a O 2 disponible.
Con la demanda ATP preservada.
En los pacientes críticos, la hipoxia tisular se debe a
Distribución regional desordenada del flujo sanguí-
Entre y dentro de los órganos. Por lo tanto, la terapia en shock
Debe orientarse, al menos en parte, a restablecer una
Órgano de presión de perfusión [25, 26]. Perfusión inadecuada
Conduce a la generación de iones lactato e hidrógeno que
Derrame en el torrente sanguíneo, lo que conduce a la
Perfil de acidosis láctica. A pesar de las obvias limitaciones, la
El nivel plasmático de lactato sigue siendo un buen sustituto para
La perfusión tisular en shock. En particular, la
Reducción del lactato plasmático y corrección de la acidosis
Probablemente refleja la restauración de la sangre del órgano de flujo [27].
Mientras que la definición de shock se desarrolló a través de este con-
Sensus es consistente con los datos disponibles, el jurado
Reconoce que existe evidencia de que la hipoperfusión o
La insuficiencia de suministro de O 2 solo puede no
La disfunción celular observada en la
choque. Disfunción mitocondrial y otros mecanismos
También puede estar presente [28, 29].
¿Es necesaria la hipotensión para el diagnóstico de shock?
Desde el advenimiento del esfigmomanómetro y la capacidad
Para medir la presión sanguínea, la presión arterial baja se ha
Sinónimo de shock.
Una evaluación sistemática de hallazgos físicos en pacientes con
La hipovolemia evaluó la precisión diagnóstica de una
La presión arterial por debajo de 95 mmHg en la pérdida de sangre aguda [30]. Un ran-
El modelo de efectos secundarios produjo una sensibilidad del 13% para
Pérdida de sangre y 33% para pérdida de sangre grande. Por lo tanto, una sistólica
La presión arterial por debajo de 95 no es una medida sensible para
Pérdida de sangre moderada o significativa.
En las definiciones de choque séptico también se
Hipotensión para el diagnóstico de shock. Rivers et al.
Demostraron que la resor-
Citación puede tener un impacto significativo en los resultados de los pacientes
[31]. Este ensayo clínico evaluó pacientes con sepsis grave
Cuya presión arterial sistólica media fue superior a 100 mmHg al
Basal, con un lactato sanguíneo> 4 mmol / L. Los pacientes en ambos
El grupo de control y tratamiento tenía clara evidencia de
Choque medido por la saturación media de la ve-
Oxígeno (ScvO 2 ) del 49% y 48%, respectivamente.
La definición de choque emergente de este consenso
Conferencia no requiere la presencia de hipotensión.
En cambio, la definición de shock como " falta de entrega y /
O utilizar cantidades adecuadas de oxígeno " puede incluir, pero es
No limitado a la presencia de hipotensión.
En este manuscrito, el shock se define como circulatorio y
Disfunción celular, manifestada por marcadores de hipoper-
Como lactato sanguíneo elevado, disminución de ScvO 2 o
SvO 2 , con o sin hipotensión.
Mecanismos de lesión celular debidos a estados de baja perfusión
Los mecanismos básicos que subyacen en el
Daño de células, tejidos y órganos en los síndromes de
Parte de la duración y la gravedad de la lesión.
La célula hipóxica se ve comprometida de múltiples maneras
[28, 29, 32 - 35]. El metabolismo energético de las células se
Obic a la glicolisis anaeróbica. Esto conduce a la acu-
De lactato, de ion hidrógeno y de fosfatos inorgánicos.
Los niveles de ATP en la célula se reducen debido a la disminución
Síntesis, consumo continuo y las acciones de
ATPasa. La síntesis de proteínas se ve comprometida,
Daño condral.
Varios factores dañinos interrumpen la función mitocondrial,
Comprometer el transporte de electrones y activar la apoptosis
[36, 37]. Los aumentos en el calcio intracelular activan
Enzimas lulares que aceleran el agotamiento de los almacenes ATP y
Daño membrana y proteínas del citoesqueleto [38].
Recomendaciones del jurado
1. Recomendamos que el choque sea definido como un trastorno de la vida.
La mala distribución generalizada del flujo sanguí-
En el fracaso de entregar y / o utilizar cantidades adecuadas
De oxígeno, que conduce a la dysoxia tisular.
Nivel 1; QoE moderado (B)
2. Recomendamos que la hipotensión (PAS <90 mmHg, PAS
Disminución de 40 mmHg desde la línea de base, o
Presión (MAP) <65 mmHg), mientras que comúnmente presente,
No debe ser requerido para definir choque. El choque requiere
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Evidencia de perfusión tisular inadecuada en exa-
Minación.
3. En ausencia de hipotensión, cuando se sugiere shock
Por historia y examen físico, recomendamos que
Que se mida un marcador de perfusión inadecuada (de-
ScvO 2 , SvO 2 , aumento del lactato sanguíneo, aumento de
Déficit de base, pH bajo relacionado con la perfusión).
Respuestas inflamatorias sistémicas asociadas con shock
Estados
Los estados de shock están asociados con inflamación sistémica
Debido al insulto primario (es decir, infección y
Choque) o como una respuesta secundaria a la hemorragia, hipo-
O lesión grave de los tejidos. Leucocitosis, aumento agudo
(Es decir, proteína C reactiva), niveles de inflamación
Mediadores mediadores (es decir, citoquinas, quimiocinas) y biomar-
(Receptores de citoquinas solubles, moléculas de adhesión y
Precursores de calcitonina) en la sangre de todos los
Pacientes en shock, aunque la magnitud de estos
Las respuestas varían entre estos estados de choque. El choque séptico ha
Mayores niveles de marcadores inflamatorios (es decir, TNF, IL-6, calci-
Tonin) que hemorrágico o cardiogénico
Choque y niveles elevados de algunos de los mediadores son
Asociado con el aumento de la mortalidad [39 - 41]. Traumático-
Choque hemorrágico tiene aumentos menos dramáticos en los niveles
De los mediadores inflamatorios que el shock séptico y algunos son
Asociados con la morbilidad y la mortalidad [42, 43]. Cardio-
Genic shock se asocia con inflamación sistémica con
Niveles elevados de IL-6, pero niveles bajos de TNF en comparación
Ya sea séptico o choque hemorrágico [39 - 41].
Aunque hay buenos datos animales y humanos sobre la
Papel de los mediadores en la evolución del shock,
Vienen no apoyan el uso rutinario de estos medios-
Como biomarcadores en el diagnóstico y la estadificación del shock.
4. Aparte del déficit de lactato y base, la evidencia actual
No apoya el uso rutinario de bio-marcadores para el diagnóstico
Sis o estadificación del shock.
Nivel 1, QoE alta (A)
Meta para la presión arterial en el manejo del shock
Debería evitarse la reanimación con fluido agresivo y la hipo-
La tensión tolerada en los pacientes con trauma penetrante
Hasta que la hemorragia se detiene quirúrgicamente [44], mientras que
No hay directrices para aquellos con traumatismo cerrado. En coche-
Choque diogénico, ningún estudio clínico ha investigado la
Mejor nivel de presión arterial, pero las guías recomiendan
Sistólica a 100 mmHg en los pacientes con ST
Elevación [45]. Existe evidencia de que una pres-
Seguro de 65 mmHg es suficiente en la mayoría de los pacientes con shock séptico
[46,47]. En conclusión, mientras que la presión arterial es un
Herramienta universal para el seguimiento de los pacientes que
Estado de choque, hay una falta de datos que especifican su mejor nivel
En pacientes con shock.
Recomendación del jurado
5. Recomendamos una presión arterial objetivo durante la
Shock de resucitación de:
Para hemorragia incontrolada debida a trauma: MAP de
40 mmHg hasta que el sangrado sea controlado quirúrgicamente.
Nivel 1 QoE moderado (B)
Para las lesiones cerebrales traumáticas (TBI) sin hemorragia sistémica
Rage: MAP de 90 mmHg.
Nivel 1, QoE baja (C)
Para todos los demás estados de choque : MAP> 65 mmHg.
Nivel 1, QoE moderado (B)
Pregunta 2:
¿Debemos monitorear la precarga y el fluido
Respuesta en estado de shock?
Justificación y pruebas
La precarga, junto con la poscarga y la contractilidad cardiaca, es
Un determinante importante del gasto cardíaco. Preload tiene
Se define como la carga presente antes de la contracción de la
Ventrículo ha comenzado [48]. Idealmente en shock, el clínico debe
Ser capaz de utilizar una medida de precarga para determinar si
Un paciente requiere fluidos adicionales con el fin de aumentar la auto-
Diac salida. La presión venosa central (CVP) y la presión pulmonar
La presión de oclusión de la arteria (PAOP) son los más
Para medir las precargas ventriculares derecha e izquierda, respectivamente.
Los volúmenes ventriculares diastólicos finales también se
De precarga, empleando más comúnmente el echocardio-
Evaluación gráfica. Cada una de estas presiones y volumen
Las mediciones tienen limitaciones.
Medidas dinámicas de evaluación de si un paciente
Requiere un fluido adicional se han propuesto en un esfuerzo por
Mejorar la exactitud. El principio de la dinámica
Medidas es que la presión pleural oscila con ventilación
Tendrá un impacto sobre el retorno venoso y la subsiguiente
Diac salida [49]. Dado que la presión pleural se
Ventilación con presión positiva, la interpretación de la dinámica
Medidas varían en función del tipo y el grado de
Ventilación que el paciente está recibiendo. Por ejemplo, durante una
Respiración presión positiva el llenado ventricular derecho podría
Disminuyen tanto como 20-70% conduciendo a una disminución en el accidente
cerebrovascular
Volumen que puede amplificarse en condiciones hipovolémicas
[50]. Sin embargo, la salida ventricular izquierda inmediatamente
Aumenta como resultado de la presión positiva que obliga a
Retorno de los pulmones. Esto conduce a un aumento en el sistema
(SBP) denominada delta up (Δup). Dentro
Momentos hay una disminución en la PAS llamada delta hacia abajo
(Δdown) proporcional a la disminución del ventrículo derecho
salida. La suma del Δup y del Δ Down, que es la diferencia
Entre los valores máximos y mínimos de la PAS
Durante una respiración mecánica, se denomina Presión Sistólica
Variación segura (SPV). Existen otras medidas dinámicas de
Capacidad de respuesta fluida que aprovechan esta fisiología
Incluyendo la variación de la presión arterial, la respiración
Prueba de variación sistólica, variación del flujo aórtico, aurícula derecha
Cambios de presión y colapso o contracción de la vena cava
[51, 52].
La necesidad de fluido adicional también puede evaluarse
Observando la respuesta a un desafío líquido [53, 54]. Después de
Bolo rápido de líquido intravenoso o un estiramiento de pierna recta [55]
(Similar a una carga de fluido ya que el retorno venoso aumenta) cardíaco
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La producción aumenta inmediatamente en pacientes que son fluidos
sensible.
A pesar de que las actuales directrices [56], así como
Importantes ensayos clínicos han utilizado medidas de precarga para
Guía de resucitación de fluidos [57, 58], los médicos deben ser cau-
Tivos al utilizar tales medidas. Es importante destacar que cualquier medida
De precarga, particularmente si se trata de una medición de una sola vez,
No deben tomarse fuera del contexto de otras variables y
La condición clínica general [52]. Por ejemplo, una
Individuo con un volumen vascular normal puede tener un
Baja CVP y no requieren fluido adicional [58]. Del mismo modo, algunos
Pacientes con altas medidas de precarga pueden beneficiarse
Fluidos adicionales. Así, los cambios en estos parámetros
Intervención puede ser mucho más útil que una sola
Medición [53, 54, 59].
Lamentablemente, la mala correlación entre las
Precarga - ya sean presiones o volúmenes - y predicciones de
Fluido capacidad de respuesta ha sido ampliamente reportado [50, 51]. por
Ejemplo, en voluntarios sanos normales CVP y PAOP
Son predictores deficientes de precarga, rendimiento cardíaco o
Cambios en el rendimiento cardíaco después de la carga de
Comparación con las mediciones de la frecuencia ventricular diastólica final
Volúmenes [60]. Los volúmenes ventriculares diastólicos finales
Mejores medidas de precarga que CVP y PAOP en diversos
Grupos de pacientes críticos [61 - 63]. Sin embargo, allí
Pueden ser situaciones clínicas (como cardiomiopatía,
Insuficiencia cardíaca congestiva o hipovolemia) en los que la
La terapia basada en CVP y PAOP puede ser útil [64]. En
Otro estudio en el que participaron voluntarios normales,
Diac después de la carga de volumen no se correlacionó con
Cambios en los volúmenes ventriculares diastólicos finales [65]. Notablemente
Las mediciones de los volúmenes ventriculares no siempre son
(Especialmente en el lado derecho del corazón), tienen
Costos asociados, retrasos en el tiempo y son dependientes del operador.
Una serie de estudios han demostrado que en
Pacientes dinámicos con ventilación dinámica de la respuesta
Son mejores predictores de la capacidad de respuesta
Parámetros estáticos [66-70]. Por ejemplo, un componente _down
De más de 5 mmHg demostró que el SV
Índice aumentaría en respuesta al desafío fluido con
Positivos y negativos del 95% y 93%,
Respectivamente [67]. Otros parámetros dinámicos como el
Variación de la presión de pulso, variación del volumen de
La prueba de variación sistólica respiratoria han demostrado ser buenos
Predictores de la capacidad de respuesta fluida en sedados mecánicamente
Pacientes ventilados sin esfuerzos inspiratorios espontáneos
Y en ritmo sinusal [68, 71, 72].
Las medidas dinámicas, sin embargo, tienen varias limitaciones.
Es importante destacar que los pacientes deben estar
Ventilación sin esfuerzos espontáneos, lo que rara vez
El caso en la mayoría de los pacientes de la UCI. Además, estos
Parámetros se ven afectados por la magnitud de los
Volumen tidal y el impacto de los cambios en la ventilación
Parámetros es incierto. Por último, la mayoría de las evaluaciones
Medidas dinámicas incluyeron medidas relativamente estables
Pacientes (pacientes de cirugía post-cardiaca frecuentemente
Evaluación) y el grado de utilización de estas medidas
En otras poblaciones potencialmente inestables es incierta.
Las oscilaciones de presión pleural durante las
En la dirección opuesta a los de la presión positiva
Respiratoria y, por lo tanto, las medidas dinámicas propuestas de
La capacidad de respuesta son de menor valor. Cabe destacar que pocos estudios
Medidas de respuesta de fluidos tienen específicamente
Centrado en el paciente que respira espontáneamente. No es
La medición de la variación de la presión de pulso
(PPV) no tenía valor predictivo en el subgrupo de pacientes
Con actividad respiratoria espontánea [73]. Sin embargo,
En la presión auricular derecha en al menos 1 mmHg durante una
Inspiración espontánea (después de una corta desconexión
Ventilación mecánica en los que reciben ventilación mecánica)
Demostrado ser un predictor razonable de la capacidad de respuesta del fluido
[54, 59].
Levantamiento de piernas rectas (p. Ej. Elevación de 45 ° durante 4 min.
Mantener el tronco supino) resulta en un aumento de la
Y la precarga ventricular izquierda [73]. Tal prueba puede ayudar a
Predecir la respuesta de fluido individual durante la espontanea-
Respiraciones de presión positiva y al mismo tiempo evita
Ards de carga de líquidos innecesarios [73-75].
6. Recomendamos que la medición previa de la
Ser utilizados para predecir la capacidad de respuesta del fluido. Nivel 1, QoE mo-
(B).
7. Recomendamos que en estado de shock, valores bajos de
Se usaron medidas estáticas de precarga como CVP, RAP, PAOP
(Por ejemplo, menos de 4 mmHg) y volúmenes ventriculares,
Debe conducir a una resucitación inmediata del líquido con cuidado
supervisión.
Nivel 1, QoE baja (C)
8. Recomendamos un reto fluido para predecir la resi-
Ponsiveness Un desafío líquido consiste en cualquiera de
(Por ejemplo 10-15 minutos) de 250 cc de
Cristaloid o coloide equivalente (eventualmente repetible,
Si se indica) o un aumento de pierna recta con el objetivo de obtener
Un aumento de CVP de al menos 2 mmHg. Una respuesta positiva in-
Incluye medidas de mejora de la función cardíaca y del tejido
perfusión.
Nivel 1 QoE bajo (C).
9. No recomendamos el uso rutinario de
Medidas de respuesta al fluido (incluyendo, pero no
Variación de presión de pulso, cambios de flujo aórtico,
Variación de presión sistólica, variación sistólica respiratoria
Prueba y colapso de la vena cava).
Nivel 1 QoE alto (A)
Puede haber alguna ventaja en estas mediciones en
Pacientes altamente seleccionados
Nivel 1, QoE moderado (B).
Preguntas de investigación:
1. Se requieren ensayos controlados aleatorios bien diseñados
Para comparar las medidas estáticas y dinámicas de la precarga como pre-
Dictadores de la capacidad de respuesta fluida en poblaciones
Pacientes críticamente enfermos. Es importante destacar que estos deben estar vinculados
a
Intervenciones dirigidas a objetivos con resultados clínicamente
proviene.
Pregunta 3:
¿Cómo y cuándo debemos monitorear el accidente cerebrovascular
Volumen o gasto cardíaco en shock?
Justificación y pruebas
Si bien el CO puede medirse, no significa que deba ser
Medida rutinariamente. El mal uso de los datos de CO puede empeorar
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Viene [75]. El monitoreo del CO solo tendría valor si
Terapias dirigidas para mejorar los resultados de los pacientes.
En la mayoría de los pacientes, la reanimación comienza
Exámenes y estimaciones de CO y, en muchos casos, puede
Mediante un control simple (por ejemplo, examen físico
Medición de la presión sanguínea en serie, producción de orina) y
Terapias basadas en hipótesis (por ejemplo, carga de fluidos) sin
Necesidad de nuevas mediciones o procedimientos.
En algunos pacientes el shock persiste después de los primeros 30-120 min
De reanimación. En los no respondedores iniciales, el conocimiento de
Función cardiaca podría ser útil para modificar la resucitación
Ción. Por ejemplo, si el corazón está adecuadamente lleno y el corazón
Función es pobre, la administración se concentra en mejorar la
Función cardíaca (es decir, tratar lesiones reversibles, b-agonista
Medicamentos preferidos a los agonistas puros). Un segundo
Grupo en el que el conocimiento de la función cardíaca
Importantes son los pacientes hipoxémicos con signos de izquierda o derecha
Insuficiencia cardíaca (cuando el exceso de volumen intravascular
Puede empeorar la oxigenación).
La "optimización" perioperatoria del CO y la entrega de oxígeno
Pueden estar asociados con mejores resultados en pacientes de alto riesgo
Pacientes [76]. El cateterismo de la arteria pulmonar (PAC) no es
Asociada con una reducción de la mortalidad en pacientes críticamente enfermos
[77]. No hay datos que apoyen el conocimiento o la orientación
El CO afecta los resultados de los pacientes con shock. Es importante destacar que una
Estudio demostraron una mayor mortalidad de los pacientes
Con altas dosis de inotrópicos, con el objetivo de lograr
Supranormal CO / O 2 entrega [75]. Mientras que el choque séptico
Los pacientes se beneficiaron de la resucitación temprana, protocolizada
Que incluía el aumento de CO, no era el objetivo de
Resucitación [31]. Por lo tanto, este estudio no apoya directamente
Que saber o dirigir CO mejora los resultados. Futuro
Es necesario realizar estudios para examinar si las
La gestión mejora los resultados de los pacientes con shock.
A la espera de tales datos, puede haber un papel a
La función cardíaca para aclarar los mecanismos cuando
No invertir después de las terapias iniciales. Es plausible que el
Estudios no demostraron beneficio [75,76] porque
Centrado en todos los pacientes críticos, en lugar de refractarios
Casos de shock. La falta de beneficios también podría
Tardía iniciación de la PAC dirigida, terapia dirigida [79]. Más
Las causas del shock cardiogénico son identificadas por
examen físico. En los casos que inicialmente no se
Disfunción cardiaca, ya sea causando o
Contribuyendo al shock, puede requerir terapias específicas que
Debe administrarse temprano, dentro de un tiempo determinado de
Inicio de los síntomas, para ser eficaz. Estos incluyen
Intervenciones para el síndrome coronario agudo, drenaje
Taponamiento y trombólisis / extirpación mecánica de
Embolia pulmonar masiva. En estos casos de cardiogénesis
El conocimiento del CO puede ser diagnóstico y terapéutico.
Poco útil.
Examen clínico de la cabecera utilizando tiempos de llenado capilar,
La temperatura de la piel y la presión de pulso no han sido sufi-
Ciently precisa y reproducible para estimar CO [79, 80].
Aunque la ecocardiografía transtorácica no cuantifica todavía
CO, precisamente, proporciona una evaluación cualitativa no invasiva
Llenado cardíaco derecho e izquierdo, contractilidad,
Función y enfermedad pericárdica [81]. Cuando esté disponible y
Interpretado correctamente, puede identificar la presencia de
Contribuciones a los choques, y permitir las terapias tempranas. Existen
Estudios para demostrar que el uso de la ecocardiografía puede
Mejorar el resultado en pacientes con shock. Sin embargo, debido a
Beneficios potenciales y riesgo insignificante, transtorácico
Ecocardiografía puede ser considerada cuando hay
Evidencia de insuficiencia ventricular y choque persistente, a pesar
resucitacion fluida.
Existen muchos métodos cuantitativos para medir el CO.
Como no hay un estándar de referencia "oro", hay
Datos suficientes para recomendar cualquier método de cuan-
Fying CO sobre el otro. La CCI examinó estudios que
Incluyó al menos algunos pacientes con shock y Bland Altman
Parcelas de nuevas técnicas versus termodilución (TD-CO)
medición. Las características de funcionamiento de
Técnicas demuestran resultados prometedores en pequeños números
De los pacientes con shock [82-93]. Es importante destacar que todas las técnicas
Limitaciones que impiden el uso en algunas condiciones y
Dependiente del operador. Se describirán varios métodos
brevemente.
El TD-CO pulmonar emplea un bolo líquido en el
Mientras que la temperatura se mide en el pulmón
artería. El TD-CO transpulmonar emplea un bolo líquido en
Las venas centrales a medida que se mide la temperatura en las venas femorales o
Arterias braquial Estos dispositivos calculan CO utilizando
Las curvas de desintegración del tiempo.
Treinta y cuatro pacientes con shock séptico se inscribieron en un
Estudio que comparó la termodilución estándar con
Termodilución transpulmonar [82] y otros seis
Pacientes con choque séptico fueron estudiados comparando pulmo-
DT-CO con mediciones transcutáneas de indocya-
Nueve concentración verde [83]. Estos estudios demostraron
Características de funcionamiento similares ( r = 0,97, sesgo 0,68 l / min,
SD 0,62 l / min y r = 0,98, sesgo 0,73 l / min, SD 1,04 l /
Min, respectivamente).
Se observaron correlaciones similares en 60 pacientes que recibieron
Trasplante de hígado ( r = 0,86, sesgo = 0,13 l / min, SD 1,04 l /
Min) [84]. El TD-CO casi continuo también demostró
Correlación con TD-CO intermitente en 6 pacientes con sep-
Choque tic ( r = 0,93, sesgo-0,43 l / min, SD 0,71 l / min) [83].
La medición de la dilución del colorante de CO también se ha correlacionado bien
Con TD-CO, aunque en un pequeño número de pacientes [85, 86].
El análisis de forma de onda de presión de pulso arterial determina el área
Bajo la porción sistólica de la onda de pulso arterial de
El final de la diástole hasta el final de la eyección sistólica. Esta
Valor se ajusta utilizando un factor de calibración para
Impedancia derivada de TD-CO transpulmonar. En 517
Mediciones realizadas en 24 pacientes con shock,
Dispositivo produjo medidas de CO similares a las de TD-CO pulmonar
Medidas ( r = 0,89, sesgo = 0,2 l / min, SD = 1,2 l / min) [87].
Otro sistema usando pulso de potencia análisis para estimar CO,
incluidos algunos pacientes con shock, pero los datos son de precisión
no está disponible para el choque sub-cohorte [88]. Técnicas
utilizando la presión de pulso o el análisis de potencia de impulso requieren fre-
recalibración quent.
Los estudios de medición Doppler esofágico de CO tienen
También incluido algunos pacientes con shock (con r valores menores
de 0,6) [89,90]. Un análisis reciente de los pacientes agrupados,
muchos de los cuales no estaban en estado de shock, sugirió un sesgo media de
doppler esofágico de 0,19 l / min [91]. Doppler esofágico
medido CO no se ha estudiado bien en pacientes con
choque. método de Fick CO fue comparado con TD-CO en el 30
pacientes, algunos de los cuales habían choque ( r = 0,82; sesgo = -0.34;
SD = 1,77 l / min) [92]. medidas de bioimpedancia eléctrica de
Página 7
420
conferencia de consenso
CO también son prometedores, pero los datos no están disponibles en gran
poblaciones con shock [93].
10. No se recomienda la medición rutinaria de CO
para los pacientes con shock.
Nivel 1, QoE moderada (B)
11. Se sugiere considerar la ecocardiografía o measu-
Re-Ment de CO para el diagnóstico en pacientes con evidencia clínica
dencia de insuficiencia ventricular y shock persistente a pesar de
reanimación con líquidos adecuados.
Nivel 2 (débil) QoE moderada (B)
1. Se necesitan estudios bien realizados para entender
si en pacientes con shock la gestión titula para
OC preestablecidos (por ejemplo, normal), con o sin un objetivo
SvcO 2 , a mejorar los resultados.
2. Las investigaciones que se requieren para definir los mejores métodos
para medir CO (si se muestra que el conocimiento de CO para impactar fuera
proviene).
Pregunta 4:
Lo que los marcadores de la regional y
micro-circulación se puede supervisar y
¿cómo puede la función celular se evaluará en estado de shock?
Bases y evidencias
parámetros fisiológicos convencionales, tales como presión arterial
índices de seguros y clínicas de la perfusión de los órganos regionales pueden estar
indicadores insensibles de alteraciones en la perfusión tisular y
flujo microcirculatorio. Aumento de la concentración de lactato en sangre
ción en estado de shock se atribuye tradicionalmente a la glucólisis anaeróbica
en relación con un suministro inadecuado de oxígeno. En la perfusión relacionada
acidosis metabólica, déficit de base refleja la cantidad de base
(Mmol) requerida para titrate1 litros de sangre entera a una normal
pH, asumiendo valores fisiológicos normales de la PaO 2 , PaCO 2
Y la temperatura. El grado y la duración de hiper-
lactacidemia, relacionados con la perfusión de bajo pH, y el déficit de bases
se han correlacionado con el desarrollo de insuficiencia orgánica
y un mal pronóstico [94-97]. Sin embargo, después de la restauración
de la presión sanguínea arterial normales, los pacientes todavía pueden tener
mala distribución significativa del flujo sanguíneo en órganos vitales, una
situación conocida como "choque críptica". Cada vez más pruebas in-
Cates que la falta de homogeneidad en la circulación regional y
microcirculación desempeña un papel crucial en la patogénesis de
disfunción de órganos. El trabajo experimental ha demostrado que proin-
citoquinas inflamatorias pueden inducir la microcirculación heterogénea
anomalías culatory con los cambios en el estado de activación
y la forma de las células endoteliales, las alteraciones en vascular
tono del músculo liso, la activación del sistema de coagulación y
cambios en la deformabilidad de glóbulos rojos y blancos [98].
Las mediciones de [99-101] o micro-circulación regional
[102,103] son buenos predictores del resultado. Aunque la ini-
cial objetivo de la reanimación hemodinámica es la restauración de la
macro-circulación, los esfuerzos dirigidos a mejorar regional
y la micro-circulación podría potencialmente resultar en una mejor
resultado.
Los métodos que están disponibles actualmente para controlar la
circulación regional y la oxigenación en la macroscópica
nivel incluyen la tonometría, la capnografía sublingual, láser Dopaje
flujometría Pler (perfusión de la mucosa), verde de indocianina
aclaramiento y metabolismo de la lidocaína. Las técnicas que MOn-
itor la circulación a nivel microscópico incluye ortogonal
la polarización espectral (OPS) de imágenes, microscopía intravital
y la espectroscopia de infrarrojo cercano (NIRS). Sin embargo, con el
excepción de la tonometría y la capnografía (y tal vez NIRS
y OPS), estas herramientas siguen siendo experimentales y no son comunicaban de manera
riamente utilizado en la práctica clínica.
nivel de lactato sérico y déficit de base son útiles measu-
requeri- en pacientes con shock
Los niveles de lactato pueden ser rápidamente y medido de forma fiable
utilizando analizadores de gases en sangre o los analizadores portátiles [104-106].
En condiciones experimentales y clínicos, lactato sérico Lev-
els están fuertemente asociados con la hipoxia tisular [107,108].
Otros factores relacionados con la enfermedad crítica pueden afectar lactato
niveles y deben tenerse en cuenta en la interpretación
Resultados [109-118]. El aumento de los niveles de lactato en la sangre y su
fracaso para normalizar los niveles de lactato en sangre durante el tratamiento
de choque se han asociado con una mayor morbilidad y
la mortalidad y puede proporcionar valiosa información clínica
[119-121]. Blow et al. encontrado que la identificación temprana y
reanimación agresiva destinada a corregir persistente alta
lactato sérico, mejora de la supervivencia y la reducción de la morbilidad en
pacientes con traumatismos graves [123]. De manera similar, en pacientes con
sepsis, trauma y hemorragia, déficit de base es un útil
guiar a la gravedad de la enfermedad y la respuesta a la terapia
[31,97,124]. Sin embargo, similar a Hiperlactatemia, bajo pH
y déficit de base se ven afectados por causas no hipóxicas de metformina
acidosis Abolic, incluyendo renal y disfunción hepática, drogas
toxicidad (por ejemplo, cocaína), la pérdida de bicarbonato, hipercloremia
e hipotermia.
Hasta ahora solo centro único ensayo controlado
ensayo de intervención de tratamiento dirigido a evaluar correcta-
ing niveles elevados de lactato. Este estudio mostró una disminución de la
la morbilidad y la duración de la estancia hospitalaria en cirugía cardiaca post
pacientes de segmentación de suministro de oxígeno cada vez que los niveles de lactato
se aumentaron o no normalizar [125]. medición de serie
mentos de los niveles de lactato podrían ser útiles para monitorizar la respuesta
al tratamiento. Hasta la fecha, sin embargo, ningún estudio aleatorizado
investigado el valor clínico de la incorporación de este pará-
déficit eter o base en un protocolo de tratamiento del shock
Pacientes.
Las alteraciones de la circulación regional se pueden utilizar para
predecir los resultados y seguimiento de las intervenciones
Varios estudios han demostrado el valor pronóstico
de tonometría gástrica [99126]. Maynard et al. [127] estudiaron
83 pacientes críticamente enfermos que demuestran que una baja gástrica
intramucoso pH (PHI), según lo determinado por tonometría, pre-
resultado predicho con exactitud mejorada en comparación con
hemodinámico convencional y variables metabólicas. Uno
estudio informó que la acidosis intramucoso gástrico en crítico
camente los pacientes con enfermedades predijeron el fracaso multiorgánico y la muerte
mejor que hizo variables o tradición derivados del oxígeno sistémicos
cionales marcadores de oxigenación de los tejidos [101]. Más recientemente,
[128] aclaramiento de verde de indocianina y la tonometría gástrica
fueron utilizados para monitorear la perfusión regional durante la reanimación
ción en pacientes sépticos. En ese estudio no sobrevivientes tenido una
un menor aclaramiento de indocianina verde y superior gástrica
mucosa-arterial de PCO 2 brecha en comparación con los sobrevivientes a pesar
normalización de la presión arterial media, la arteria pulmonar
Página 8
421
la presión de oclusión y el flujo de oxígeno. Debate existe en cuanto a
si es o no la tonometría gástrica requiere el bloqueo de H 2
receptores [129130]. La alimentación enteral puede interferir con el
CO 2 mediciones [131].
capnografía sublingual es una técnica simple, no invasiva
sive método, de bajo costo que no se ve afectada por los cambios en
pH gástrico, y parece proporcionar indicadora del potencialmente útil
la información de diagnosis sobre la adecuación de la reanimación. Weil y
colaboradores investigaron la viabilidad y el valor predictivo
sublinguales de PCO 2 mediciones como una manera no invasiva y principios
indicador de fallo de la perfusión sistémica. En un estudio de
pacientes que acuden al servicio de urgencias en una variable
so- de estados de shock, se encontró que la capnografía sublingual
era útil para diferenciar entre pacientes con circulación
toria de choque y lactato elevado y pacientes sin shock
y lactato normal [132]. En pacientes críticamente enfermos, sublingual
PCO 2 y el gradiente entre sublingual y arterial
PCO 2 , se correlaciona con los hallazgos de tonometría gástrica y son
significativamente mayor en los no sobrevivientes [133-135].
Hace la manipulación de las variables regionales mejora la salida
¿ven?
Si bien el control de circulaciones regionales es un útil
indicador de pronóstico, la evidencia de que la terapia guiada por
estas herramientas pueden afectar el resultado sigue siendo escasa y se limita a
tonometría gástrica. Gutiérrez et al. [136] mostró en un gran
estudio aleatorizado, multicéntrico que el mantenimiento de
pHi gástrico normal se asocia con una toma de corriente mejorada
llegado en el subgrupo de pacientes cuya gástrica pHi al inicio del estudio
era igual a o mayor que 7,35, mientras que ningún efecto era
observado en pacientes con una baja (<7,35) pHi gástrico al valor inicial
línea. La mayoría de los otros estudios prospectivos, randomizados
no han podido demostrar un beneficio de reanimación dirigida por
tonometría gástrica [137-139].
Las alteraciones de la microcirculación se puede utilizar para predecir fuera
viene y seguimiento de las intervenciones
La introducción de la nueva clínica imagi- microcirculación
ing técnicas tales como la OPS y de la corriente secundaria imagi- campo oscuro
ING [140-142] han permitido la observación directa del micro
la circulación en la cabecera y dado una visión única de la
mala distribución de la perfusión tisular asociada con el shock
[141-143]. De Backer [102], en el OPS de imágenes de sublingual
el flujo sanguíneo microvascular, se encontró que la densidad de todos ves-
seles y proporción de pequeños vasos perfundidos (diámetro _
20 micras) fueron significativamente menor en los pacientes sépticos que en
controles o en pacientes sanos y sin sepsis. En otro
serie de pacientes con shock séptico, Sakr et al. [103] evaluación
ado longitudinalmente la microcirculación durante el choque y
observó que la perfusión capilar mejoró rápidamente en vientes
vors en contraposición a los no sobrevivientes, si murieron durante
insuficiencia circulatoria aguda o de un fallo multiorgánico después de
la resolución del choque. OPS se aplicó a la sublingual
microcirculación [143], con el fin de estudiar la distributiva
defectos en shock séptico y para evaluar la eficacia de nitro-
glicerina en el reclutamiento desvía la microcirculación. este tigación
investi- mostró que la terapia vasodilatadora fue eficaz en
la corrección de la microcirculación shut-down, pero la presión guiada
resucitación no lo era, aunque eficaz en la restauración
presión sanguínea.
En resumen, estas herramientas de imágenes han confirmado en
los seres humanos la existencia de defectos de la microcirculación hereto-
tanto, sólo se observó directamente en modelos animales. estas tecno-
técnicas se pueden utilizar para identificar la respuesta a diversos ter-
intervenciones péutico. Sin embargo, si las intervenciones
específicamente dirigido a corregir regional o de la microcirculación
las variables pueden mejorar el resultado aún no está determinada.
Recomendaciones del jurado:
12: Sugerimos mediciones seriadas de los lactatos y / o
déficit de base como un predictor del resultado.
Nivel 2 QoE moderada (B).
13: Nosotros no recomendamos el uso rutinario de tono- gástrica
metría, capnografía sublingual, la polarización ortogonal
espectral (OPS) de imágenes y otras técnicas para evaluar
regionalización o la micro-circulación. Nivel 1 QoE (B).
1. Se requieren investigaciones para entender si el monitoreo de
regionalización y la micro-circulación debe ser incorporado en
los estudios aleatorios de tratamiento de intervención en
pacientes con shock.
Pregunta 5:
¿Cuál es la evidencia para el uso de hemodinámica
Para el seguimiento de dirigir la terapia en choque?
Bases y evidencias
Presión sanguínea
Pocos estudios exploran la exactitud de la medición de la sangre
presionar indirectamente por auscultación o la palpación en pacientes
con el choque. Las diferencias significativas entre directos e indi-
mediciones de la presión arterial rect son evidentes con sistólica
la presión arterial es más alta por mediciones directas y
cuando la resistencia vascular es alta [144]. Aunque, un esfigmomanómetro
medición de la presión carece de precisión en los estados de choque, es
difícil argumentar que no compruebe una presión arterial no invasiva
en la evaluación inicial.
Temperatura de la piel
Los cambios en la temperatura de la piel pueden ayudar en la evaluación
ción de sospecha de hipoperfusión [145]. La temperatura de
el dedo gordo está correlacionado con el índice cardíaco y tiene greso
valor de diagnosis [146]. En pacientes críticamente enfermos la temperatura
gradiente entre la punta y la temperatura ambiente
sirve como un predictor del resultado [147]. en cardiogénico
shock, gradiente de temperatura ambiente dedo del pie-tenía un fuerte
correlación con el índice cardíaco, índice de accidente cerebrovascular, y el oxígeno
el transporte de la tensión de oxígeno transcutáneo [148]. Guay
Se encontró que la temperatura de la piel para tener una predictivo positivo
valor del 39% para la hipoperfusión y predictivo negativo
valor de 92% [149]. Cuando se combina con una baja HCO 3 , éstos
valores aumentaron a 98% y 97%, respectivamente.
Los estudios han demostrado que los médicos no son buenos
Determinación del gasto cardíaco y la cuña de la arteria pulmonar
la presión de examen físico [80150]. La ausencia
hallazgos clínicos compatibles con la de la congestión pulmonar en
un paciente no es suficiente para descartar el diagnóstico de cardio-
choque génica [151].
En resumen, el examen clínico es aplicable a todos
pacientes con shock, es de bajo riesgo y alto potencial de rendimiento en
información, pero su sensibilidad y especificidad son bajas, cuando
interpretado de forma aislada. El riesgo favorable y perfil de costos
Página 9
422
hacer que la exploración física obligatoria en todos los pacientes
se sospecha que padece de choque.
Recomendación del Jurado:
14. a. Recomendamos la medición frecuente de la sangre
las variables de presión y examen físico (incluyendo si-
GNS de hipoperfusión, la producción de orina y el estado mental) en
Los pacientes con antecedentes y hallazgos clínicos sugestivos de
choque.
segundo. Recomendamos medición de la presión arterial invasiva
en estado de shock refractario.
Nivel 1 QoE muy bajo (D)
PAC versus ningún PAC
Bases y evidencias
Tras su introducción en la década de 1970 [152], el pulmonar
Arteria catéter (PAC) encontrado una amplia aplicación en la
unidad de cuidados intensivos (UCI), a pesar de la falta de formales
evidencia de la utilidad [153]. Los autores sostienen que disponibilidad
la capacidad de CO y otras variables hemodinámicas permite
mejorar el diagnóstico y manejo de inestabilidad circulatoria
Bilidad. Los críticos enfatizan las complicaciones asociadas con su
utilizar, las imprecisiones en la medición y dificultades con los datos
interpretación [154].
La prueba definitiva de cualquier tecnología de monitoreo es
si su uso resulta en mejores resultados para los pacientes.
Esta hipótesis puede ser probada de dos maneras por ECA: por
simplemente proporcionar o no proporcionar resultados para el médico o
mediante el acoplamiento de las mediciones de control con un explícito
estrategia administrativa.
En un gran estudio de cohorte prospectivo empleando una propensión
El marcador sidad para tener en cuenta el sesgo de selección, Connors et al. encontró
que los pacientes que reciben un PAC tenían una mayor mortalidad de 30 días,
un costo mayor media de la estancia hospitalaria y una longitud más larga de
permanecer en la UCI [154]. MacKirdy et al informaron de resultados similares
[155]. En pacientes sometidos a cirugía no cardiaca, informó Polanczyk
un aumento significativo de complicaciones cardiacas en pacientes
con un CAP [156]. Dos artículos recientes refutaron estos resultados
[157,158]. En una cohorte retrospectiva de pacientes con SDRA,
Vieillard-Baron mostró una mayor mortalidad cruda en pacientes
supervisado con un CAP, un efecto que desapareció el
ajuste por tratamiento vasopresor [159]; esto no era una
covariable en el análisis de Connor [154].
Cuatro ECA grandes recientes se han realizado para analizar
el efecto de la PAC en la mortalidad y morbilidad de los pacientes críticamente enfermos
pacientes [160-163]. Rhodes et al. encontrado ninguna diferencia de mortalidad
ENCE, pero una mayor cantidad de líquido se administró a
los pacientes en el grupo de PAC en la primera 24 h y la incidencia
se aumentó la insuficiencia renal aguda y trombocitopenia de
en el día 3 después de la aleatorización [160]. No hubo complicaciones mayores
fueron atribuibles directamente a la inserción PAC.
En un ensayo aleatorio multicéntrico, 676 pacientes con
choque y / o SDRA fueron asignados a recibir un PAC o
No [161]. El uso de un PAC no afectó a la mortalidad 28 días
o la duración de la estancia en la UCI o en el hospital, a pesar de una tendencia
hacia la reducción de la mortalidad con el uso de PAC en grande
se sugirió centros. Un reciente ensayo clínico aleatorizado por
Harvey et al., Confirmó estos resultados [162].
En uno de los ensayos de la red SDRA, 1000 pacientes
con LPA / SDRA fueron asignados al azar a cualquiera de PAC o MON CVC
itoring y, a continuación, en un diseño factorial, a un fluido o liberal
estrategia conservadora de fluido dirigido a un objetivo [163]. No hay diferencia
cias en la mortalidad, el tiempo en el ventilador, o el tiempo en la UCI
quedaron entre el PAC y CVC.
Un meta-análisis de la eficacia y seguridad de la PAC (13
ECA; 5051 pacientes) [77], incluidos seis estudios diseñados en
cuidados críticos sin meta dirigida la terapia (GDT) (tres dis-
terco por encima de [160-162], uno más antiguo estudio [164] y dos pequeños
estudios en pacientes peri-operatorio [165,166]. esta meta
El análisis confirmó que el PAC per se ni aumentó en conjunto
mortalidad o días en el hospital, ni beneficio obtenido [77].
Recomendación del Jurado:
15. No se recomienda el uso rutinario de la pulmo-
catéter en la arteria tan siquiera para los pacientes en estado de shock.
Nivel 1QoE alta (A)
dirigido a objetivos inmediatos terapia
Bases y evidencias
Es razonable plantear la hipótesis de que monitoreo más detallado
ing de la hipoperfusión tisular y las intervenciones para aumentar
oxigenación de los tejidos podría mejorar el resultado.
Ríos et al. demostrado en pacientes con sepsis grave
o shock séptico que a principios de la reanimación agresiva guiado por
continua SvcO 2 , CVP, mapas de supervisión y redujo a 28 días
Las tasas de mortalidad de 46,5% a 30,5% [31]. Los pacientes fueron azar
con asignación a cualquiera temprana objetivo de la terapia dirigida (GDT) o
cuidado usual. El grupo GDT temprana recibido más fluidos, más
la dobutamina frecuentes, y más transfusión de sangre durante
las primeras 6 h. Más rápido y una mayor mejora de la función de órganos
las produjo en el grupo GDT.
Recomendación jurado
16. Recomendamos objetivo instituir la terapia dirigida Wi-
Thout demora, en pacientes con shock séptico (Wi-
6h delgada o idealmente menos), particularlywhere SvcO 2 es
por debajo de 70%
Nivel 1, QoE moderada (B)
PAC con GDT versus ningún PAC
Bases y evidencias
En las cohortes de observación de pacientes de la UCI, mortalidad, duración
ción de la estancia en la UCI y el costo del tratamiento fueron significativamente
reducida en pacientes con 'supranormal' DO 2 valores, lo que lleva
a la hipótesis de que la terapia guiada por supranormal car-
Índice diac (IC) y DO 2 valores similares lograrían benefi-
encaja.
Tres ECA que evaluaron el efecto de perioperatoria
aumentos en la DO 2 en pacientes de alto riesgo quirúrgico informaron posi-
sitivos efectos sobre la mortalidad y la morbilidad [125,168-169].
En pacientes críticamente enfermos, tres ECA, comparando con el PAC
o sin GDT a supranormal DO 2 encontraron resultados negativos
[75-78]. Gattinoni et al. 762 asignados al azar en estado crítico
pacientes con un PAC a uno de tres grupos: CI normal (con-
control); el grupo de aumento de CI; aumento de la SvO 2 grupos [78]. en la UCI
descarga, mortalidad del grupo control fue de 48,4%, IC del grupo
48,6% y 52,1% en el de la SvO 2 grupo. El número de disfunción
órganos cionales y la estancia en la UCI fueron similares entre
sobrevivientes en los tres grupos. Se observaron resultados similares
en otro estudio [169].
efectos nocivos potenciales de los esfuerzos agresivos para
incrementará en DO 2 se encontraron en un estudio de 100 pacientes al azar
asignado (cuando la expansión de volumen no aumentó CI, DO2
y el consumo de oxígeno) a la dobutamina incrementales hasta
Página 10
423
todos los objetivos se lograron o para controlar grupo que recibió PAC
sin GDT [75]. La mortalidad hospitalaria fue menor en el
grupo de control. El estudio ha sido criticado por el alto
dosis de dobutamina utiliza.
El momento de la iniciación de la terapia dirigida a objetivos en
la historia natural de choque parece importante. ríos
los pacientes reclutados dentro de 1,5 h desde la llegada a la emergencia
departamento [31]. Por el contrario, los pacientes en los otros estudios
mientras que se inscribieron en la UCI, a menudo después de peri sustancial
SAO de tiempo [75169].
No existe consenso para una GDT norma aplica a crítica-
camente los pacientes enfermos de la UCI que sufren de shock séptico y / o
SDRA.
Recomendación jurado
17. No se recomienda la orientación de oxígeno supra-normales
entrega en pacientes con shock.
Nivel 1, QoE alta (A)
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Réanimation 16 (2007) 414-427

Doi: 10.1016 / j.reaurg.2007.07.011

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