Sunteți pe pagina 1din 12

Universitatea “Apollonia “ IAȘI

Facultatea de Medicina Dentară


Specialitatea: Medicina Dentară
Anul V

REFERAT
Chirurgie Oro - Maxilo - Faciala
Tematica: Tumorile glandelor parotide
Prezentare de caz: Adenom Pleomorf Protidian Gigant

Grupa: I

Prilepov Andrei
Rezumat
Tumorile glandelor salivare reprezintă o patologie relativ frecventă și extrem de
importantă în chirurgia oro-maxilo-facială. Aproximativ 75% interesează glanda
parotidă; dintre acestea, aproximativ 15% sunt maligne. Pe baza datelor statistice și
având în vedere experiența clinică, se pot desprinde unele concluzii orientative
pentru practicieni. Conduita terapeutică este specifică pentru tumorile benigne și
respectiv pentru cele maligne ale glandelor salivare. Alegerea conduitei terapeutice
pentru tumorile maligne ale glandelor salivare, precum și prognosticul acestora, sunt
direct corelate cu „binomul” stadializare - grad de malignitate.
Cuvinte cheie: tumori ale glandelor salivare, parotidectomie, SMAS.

Introducere
Tumorile glandelor parotide reprezintă o patologie relativ frecventă și constituie un
subiect major în chirurgia oro-maxilo-facială. În cazuistica recentă a Clinicii
Universitare de chirurgie oromaxilo-facială a U. M. F. „Carol Davila” din București,
au fost efectuate un număr de 457 parotidectomii între 1 ianuarie 2006 și 31
decembrie 2010. Localizarea parotidiană este cea mai frecventă în cazul tumorilor
glandelor salivare (aproximativ 75%), incidența afecțiunii fiind de 1,5–3 cazuri/100
000 în populația generală europeană. Cea mai frecventă formă tumorală parotidiană
este adenomul pleomorf (70% dintre tumorile glandelor parotide), iar aproximativ
15% dintre tumorile glandelor parotide sunt maligne. Principial, tumorile
parotidiene sunt grupate în două mari clase: tumori benigne și respectiv tumori
maligne, iar entitățile în sine se disting pe criterii histopatologice. Adenomul
pleomorf este cea mai frecventă tumoră benignă a glandelor salivare, localizarea
parotidiană fiind cel mai des observată. Adenomul pleomorf apare cel mai adesea la
vârsta adultă, afectând predominant sexul feminin (60%). Debutul formațiunilor
tumorale este în ¾ din situații la nivelul lobului superficial, prezentânduse sub forma
nodulară unică, circumscrisă, cu dimensiuni reduse, care deformează discret
regiunea parotidiană. Dacă debutul are loc în lobul profund parotidian, semnele
clinice sunt mult estompate, tumora fiind observată de cele mai multe ori tardiv,
formațiunea tumorală evoluând de regulă către laterofaringe. Evoluția tumorii este
lentă, progresivă, fără a se asocia cu durere, modificarea secreției salivare, tulburări
de motilitate sau adenopatii cervicale. Din acest motiv, de cele mai multe ori,
prezentarea la medic este tardivă, atunci când tumora atinge dimensiuni
semnificative, deformând în totalitate regiunea parotidiană (Figura 1–Figura 3).
Figura 1. Figura 2.

Figura 3.

Din punct de vedere clinic și terapeutic, cel mai important aspect este legat de
capsula tumorală. Macroscopic, tumora pare bine delimitată și prezintă o capsulă
mai mult sau mai puțin completă, care delimitează doar aparent formațiunea, situație
în care pot exista celule tumorale atât din grosimea ei, cât și sub formă de extensii
digitiforme microscopice în țesuturile limitrofe. Luând în considerație acest aspect
particular, rata de recidivă după extirpare completă este de aproximativ 5%.
Adenomul pleomorf parotidian prezintă un risc semnifi- cativ de malignizare,
proporțional cu dimensiunea și durata evoluției tumorii, rata de malignizare
cifrându-se la valori de până la 25% în cazul reci divelor. Carcinomul
mucoepidermoid este cea mai frecventă tumoră malignă a glandelor parotide,
reprezentând aproximativ 20% din totalul tumorilor parotidiene. Poate apărea la
orice vârstă, mai ales la sexul feminin, fiind și cea mai frecventă tumoră malignă a
glandelor salivare diagnosticate la vârsta copilăriei. Simptomatologia și tiparul
evolutiv sunt strict corelate cu gradul de diferențiere histologică. Conduita
terapeutică este specifică pentru tumorile benigne și respectiv pentru cele maligne
ale glandelor parotide. Stabilirea preoperatorie, pe criterii clinice și paraclinice, a
caracterului benign sau malign al tumorii este dificilă. La stabilirea diagnosticului
contribuie investigațiile paraclinice specifice (CT, RMN, etc.), diagnosticul de
certitudine stabilindu-se în final pe baza examenului histopatologic.
Principii de tratament
Tratamentul tumorilor benigne ale glandelor parotide impune, de cele mai multe ori,
extirparea la distanță, pentru obținerea unor margini de siguranță, ținând cont de
faptul că adeseori, tumorile benigne parotidiene (în special adenomul pleomorf)
prezintă o capsulă care delimitează doar aparent tumora, aceasta putând avea extensii
tumorale în structurile tisulare adiacente. Astfel, este necesară extirparea monobloc
a formațiunii tumorale împreună cu țesutul glandular al lobului/lobilor în care
aceasta s-a dezvoltat. Principial, trebuie vizată conservarea nervului facial, în
consecință parotidectomia având ca timp chirurgical obligatoriu identificarea,
izolarea și menținerea ramurilor nervoase (Figura 4).

Figura 4.

Plastia reconstructivă a defectului volumetric retromandibular rezultat după


extirparea forma- țiunii tumorale parotidiene o realizăm în prezent prin izolarea,
conservarea și repoziționarea intraoperatorie a SMAS (sistemului musculo-
aponevrotic superficial), tehnică de plastie indicată în cazul tumorilor benigne care
nu aderă de planul SMAS (Figura 5).

Figura 5. Figura 6.
Analizând retrospectiv cazuistica Clinicii Universitare de chirurgie oro-maxilo-
facială din București am constat o rată de recidivă 4,2% după intervențiile de
parotidectomie cu conservarea și plastie SMAS, valoare comparabilă cu situațiile în
care s-a folosit tehnica clasică de plastie. Un aspect remarcabil îl reprezintă faptul
că incidența ratei de recidivă, indiferent de tipul de plastie, este mai redusă
comparativ cu cea susținută de observații formulate în studii desfășurate în clinici cu
specialități de graniță (6–12%). Acest fapt poate fi explicat prin rata scăzută de
recidivă ce se datorează în principal practicării judicioase a parotidectomiei, și mai
puțin tehnicii de plastie.
Alegerea atitudinii terapeutice pentru tumorile maligne ale glandelor parotide este
direct corelată cu „binomul” stadializare — grad de malignitate. Pe baza stadializării
TNM și a gradului de malignitate (AFIP), tumorile maligne parotidiene sunt
împărțite în patru grupe:
• Grupa I: tumori cu grad de malignitate scăzut, mai mici de 4 cm (T1-T2);
• Grupa II: tumori cu grad de malignitate intermediar sau crescut, mai mici de 4 cm
(T1-T2);
• Grupa III: tumori indiferent de gradul de malignitate mai mari de 4 cm (T3) fără
infiltrarea structurilor adiacente, precum și recidivele tumorale care nu se încadrează
în grupa IV;
• Grupa IV: tumorile primare și recidivele tumorale care au invadat structurile
adiacente (n. facial, tegument, mușchi, os). Stabilirea tipului de parotidectomie este
individualizată în funcție de grupa în care se încadrează formațiunea tumorală, astfel:
Grupa I:
• o tumoră localizată strict în lobul superficial parotidian, situată lateral de planul
facialului, necesită parotidectomie superficială cu conservarea n. facial;
• o tumoră localizată strict în lobul profund parotidian, situată medial de planul
facialului, necesită parotidectomia lobului profund cu conservarea n. facial;
• o tumoră care interesează ambii lobi (de cele mai multe ori prin extensia unei
tumori din lobul superficial în cel profund), necesită parotidectomie totală cu sau
fără conservarea n. facial (în funcție de criteriile de sacrificare);
Grupa II: principiile de parotidectomie pot fi cele de la grupa I, dar necesitatea unor
margini libere mai extinse implică de cele mai multe ori parotidectomie totală cu sau
fără conservarea n. facial (în funcție de criteriile de sacrificare);
Grupa III: în toate situațiile se va practica parotidectomie totală, cu sau fără
conservarea n. facial (în funcție de criteriile de sacrificare);
Grupa IV: se va practica parotidectomie totală extinsă (cu extirparea structurilor
invadate: tegument, m. maseter/pterigoidian intern, ram mandibular, fosă
infratemporală etc.), de cele mai multe ori fără conservarea n. facial (în funcție de
criteriile de sacrificare).
Sacrificarea nervului facial reprezintă un act chirurgical cu impact deosebit asupra
calității vieții postoperatorii, adoptarea acestei manopere operatorii fiind stabilită în
funcție de o serie de criterii relative, respectiv absolute:

Criteriile relative de sacrificare a n. facial:


• tumori cu malignitate crescută;
• tumori maligne de dimensiuni mari (T3, T4);
• tumori maligne ale lobului profund sau extinse în lobul profund;
• recidive ale tumorilor maligne parotidiene.

Criteriile absolute de sacrificare a n. facial:


• pareza preoperatorie în teritoriul n. facial (pe unul sau mai multe ramuri) — implică
sacrificarea respectivelor ramuri, sau, după caz, a trunchiului n. facial;
• unul sau mai multe dintre ramurile n. facial trec prin masa tumorală malignă (chiar
dacă pacientul nu prezintă pareză facială preoperatorie);
• infiltrarea directă a uneia sau mai multor ramuri ale n. facial, evidențiabilă
macroscopic intraoperator;
• unul sau mai multe dintre ramurile n. facial trec la o distanță mică de tumora
malignă (apreciabilă macroscopic la aproximativ 2–3 mm), fapt care nu permite
asigurarea marginilor libere;
Sacrificarea unui segment al n. facial impune obligatoriu extinderea față de limitele
tumorii, atât proximal, cât și distal, pentru asigurarea marginilor libere, urmată de
verificarea histopatologică extemporanee a bonturile nervoase restante, datorită
posibilității extinderii microscopice a tumorii de-a lungul respectivului filet.
Refacerea continuității nervoase se obține cu ajutorul unui grefon nervos suturat
micro chirurgical la capetele nervoase restante.
În formele care nu se însoțesc de adenopatie clinică — cN0, se recomandă practicării
evidării cervicale profilactice pentru grupele tumorale II, III și IV. În cazul prezenței
adenopatiei cervicale (cN+), se va practica evidare cervicală radicală sau radicală
modificată, indiferent de grupa în care se încadrează tumora parotidiană.
Postoperator, alături de tulburările de sensibilitate sau de motilititate (cu caracter
tranzitoriu), apariția unor anastomoze aberante între fi- letele nervoase vegetative și
glandele sudoripare tegumentare determină hiperemia tegumentelor parotideo-
maseterine și a unei hipersudorații la acest nivel, în cursul stimulării salivare
(sindromul Frey). Conservarea și repoziționarea SMAS, în situațiile în care există
indicație, permite realizarea unei bariere mecanice între filetele excitosecretorii și
glandele sudoripare, limitând în bună măsură simptomatologia.

Figura 6.

Concluzii
Tratamentul chirurgical al tumorilor parotidiene este uneori dificil, pe de o parte din
cauza raporturilor anatomice din loja parotidiană cu nervul facial, dar și prin prisma
potențialului crescut de recidivă postoperatorie. Astfel, depistarea în stadiile timpurii
a unei tumori de glandă parotidă este extrem de importantă în ceea ce privește
prognosticul postoperator. Tehnica operatorie este laborioasă, impunând exigențe de
ordin fizionomic și funcțional, realizându-se uneori cu dificultate, din cauza
recidivelor și tratamentelor anterioare incomplete, realizate în cadrul altor
specialități de graniță. Din aceste motive, considerăm că instituirea precoce a
tratamentului în clinicile de chirurgie oro-maxilofacială reprezintă un deziderat ce
va avantaja mai ales pacientul, dar și medicul curant.
Adenom pleopmorf parotidian gigant – Prezentare de Caz

Introducere
Aproximativ 70% din tumorile glandelor salivare interesează glanda parotidă, iar
85% din acestea sunt reprezentate de tumori benigne. Adenomul pleomorf reprezintă
45- 74% din totalul tumorilor de glande salivare, 85% dintre acestea dezvoltându-se
în glanda parotidă (1,2,3,4). Clinic, adenomul pleomorf se prezintă sub forma unei
tumori cu evoluție lentă, nedureroasă. În literatura de specialitate sunt citate mai
multe cazuri de adenoame pleomorfe gigante, majoritatea fiind publicate înainte de
1980, dar câteva cazuri au fost raportate recent (5). Raportăm un caz de adenom
pleomorf gigant dezvoltat în glanda parotidă și extirpat prin parotidectomie totală cu
conservarea nervului facial.

Prezentare de Caz
O pacientă în vârstă de 92 de ani s-a prezentat în Clinica de Chirurgie Orală și
Maxilo-facială Iași cu o formațiune tumorală la nivelul hemifaciesului drept, avînd
o evoluție de peste 20 de ani. Examenul clinic relevă o formațiune tumorală
voluminoasă, multinodulară, fermă, cu suprafață neregulată, nedureroasă, localizată
la nivelul hemifaciesului drept, cu dimensiuni de 15/9/8 cm, interesând regiunile
parotidiană, maseterină și laterocervicală drepte (Figura 1,2). În ciuda dimensiunilor
mari ale tumorii, nu se observă semne de interesare a nervului facial. Tegumentul
supraiacent tumorii este subțiat, violaceu și prezintă mai multe zone de ulcerație și
congestie venoasă. Ipoteza principală de diagnostic a fost tumoră benignă de glandă
parotidă, probabil adenom pleomorf.

Figura 1, 2. Aspectul clinic al tumorii


Sub anestezie generală s-a practicat extirparea completă, în bloc, a tumorii prin
parotidectomie totală cu conservarea nervului facial (figura 3,4). Defectul
volumetric parotidian a fost refăcut prin procedeul Rauch, utilizând un lambou din
mușchiul sternocleidomastoidian, iar pierderea de substanță cutanată cu grefă de
piele liberă despicată recoltată de pe fața antero-externă a coapsei.

Figura 3, 4. Aspecte intraoperatorii

Figura 5. Piesa postoperatorie

Macroscopic, piesa postoperatorie măsoară 15/9/8 cm și cântărește 530 g (Figura 5).


Microscopic, predomină componenta mioepitelială, dar sunt prezente și arii
schwanom-like, izolate zone mixoide, arii de hemoragie și necroză hemoragică. Se
remarcă prezența unor arii de proliferare mioepitelială cu arhitectură fasciculată,
densitate celulară relativ crescută și rare mitoze. Nu s-au decelat arii de transformare
malignă. Diagnosticul final a fost de adenom pleomorf. Evoluția postoperatorie a
decurs fără incidente sau complicații. La 1 săptămână postoperator sunt evidente
semnele de pareză tranzitorie de nerv facial, cu ameliorarea completă a
funcționalității musculaturii faciale la o lună după intervenția chirurgicală. Pacienta
este consultată anual, nu prezintă complicații postoperatorii sau semne de recidivă
(Figura 6,7).

Figura 6. Aspect postoperator la Figura 7. Aspect postoperator la


7 zile de la intervenție 1 an de la intervenție

Discutii
Adenomul pleomorf este cea mai frecventă tumoră a glandelor salivare. Apare la
orice vârstă, mai ales în decadele a 5-a și a 6-a de viață. Localizarea cea mai des
întâlnită este la nivelul glandei parotide, dezvoltându-se de obicei în lobul superficial
sau polul inferior al glandei. Aproximativ 10% din adenoamele pleomorfe
parotidiene își au originea în lobul profund. Glandele submandibulare și glandele
salivare minore, în special cele de la nivelul palatului, mucoasei jugale și buzei
superioare sunt frecvent interesate (1,2). Clinic, adenomul pleomorf se prezintă sub
forma unei tumori ferme, mobile, bine delimitate, cu formă neregulată și suprafață
boselată, cu dimensiuni variate. Deși rare, în literatură au fost raportate mai multe
cazuri de adenoame pleomorfe gigante, cea mai mare parte din ele interesând glanda
parotidă. În 1989, SchultzCoulon a revizuit 31 cazuri de adenoame pleomorfe
parotidiene gigante, constatând o ușoară preponderență la sexul feminin (64,5%),
media de vârstă situându-se între 20 și 40 de ani (6,7,8). Buenting și colaboratorii
(1988) au revăzut 10 dintre cele mai voluminoase cazuri de adenoame pleomorfe
publicate în literatura engleză, cele mai multe dintre ele înainte de 1980. Nouă din
cele 10 cazuri au fost femei, cu vârsta medie de 56,2 ani (5). În majoritatea cazurilor
descrise, s-a considerat ca lipsa de informare și neglijența pacienților au fost
principalele motive ale evoluției îndelungate a formațiunii tumorale și prezentării
tardive într-un serviciu medical de specialitate, iar în cazul nostru trebuie luat în
considerație faptul că pacienta locuia singură, fără familie. Microscopic, adenomul
pleomorf este caracterizat printr-o mare diversitate citomorfologică și arhitecturală.
Caracteristică este prezența simultană de celule epiteliale glandulare, mioepiteliale
și mezenchimale (stromale). Identificarea acestor tipuri celulare ce pot varia
cantitativ de la un caz la altul, este esențială în diagnosticul histopatologic al tumorii.
Celulele epiteliale de forme variabile sunt grupate în plaje sau cavități
glanduliforme. Stroma mezenchimală are aspecte variate: mucoidă, mixomatoasă,
pseudocartilaginoasă,hialină, rareori osteoidă (9,10). Tumora este cunoscută și sub
numele de tumoră benignă mixtă. În cazul nostru a predominat componenta
mioepitelială, dar au fost prezente zone de stromă mixoidă și arii schwanom-like.
Incidența transformării maligne în adenomul pleomorf variază între 1,9 % și 23,3%
(11). Riscul crește în cazul tumorilor cu evoluție îndelungată, recidivelor, vârstei
înaintate a pacientului, sexului masculin și localizării în lobul parotidian profund. În
general, transformarea malignă trebuie suspectată când se observă semne clinice de
malignitate ce includ accelerarea ritmului de creștere a tumorii, apariția durerii,
fixarea la țesuturile adiacente, apariția la suprafața tegumentului a unui desen
vascular mai accentuat, paralizia pe traiectul unor ramuri sau pe tot teritoriul de
distribuție a nervului facial, apariția adenopatiei regionale, alterarea stării generale
(2). Unii autori au afirmat că riscul transformării maligne crește de la 1,6% în cazul
tumorilor cu o evoluție sub 5 ani, la 9,5% pentru tumorile cu evoluție de peste 15
ani (12). Malignizarea adenoamelor pleomorfe duce la apariția a trei entități
patologice distincte: carcinomul ex-adenom pleomorf, carcinosarcomul și adenomul
pleomorf metastazant benign (1). Dezvoltarea carcinomului pe adenom pleomorf
preexistent se produce în 3-4% din cazuri, conform datelor din literatură (13,14). În
alte studii, 45% din carcinoame apărute pe adenom pleomorf evoluau de mai puțin
de 3 ani. În studiile lui Spiro și colaboratorii, unele tumori erau prezente de 2 ani sau
mai puțin (15). În cazul nostru, deși au fost prezenți mai mulți factori ce definesc
riscul crescut de malignizare, nu au existat semne clinice sau evidențe
histopatologice de transformare malignă. Tratamentul de elecție al adenomului
pleomorf constă în extirparea completă a tumorii cu conservarea nervului facial.
Enucleerea nu se mai recomandă în cazul acestui tip de tumoră. La pacienții cu
adenom pleomorf al lobului superficial, se poate practica atât parotidectomia totală,
cât și cea superficială, în funcție de particularitățile clinice ale cazului.
Parotidectomia superficială se asociază cu rate mai mari de recidivă, pe când cea
totală poate crește riscul de apariție a deficitului musculaturii mimicii. Majoritatea
autorilor de la ora actuală sunt de acord că parotidectomia totală cu conservarea
nervului facial este indicată la pacienții cu vârsta sub 40 de ani. Pacienții peste 40 de
ani pot fi tratați prin parotidectomie superficială, dat fiind riscul mai mic de recidivă
la această grupă de vârstă (2,16,17). În cazul nostru, ca urmare a dimensiunilor mari
ale tumorii, s-a practicat parotidectomia totală cu conservarea nervului facial, cu
rezultate funcționale și estetice excelente.
Concluzii
În prezent, tumorile parotidiene gigante sunt rar întâlnite. Lipsa de informare a
pacientului și teama de intervenția chirurgicală sunt principalele motive ale evoluției
de lungă durată ale acestor leziuni. Cu toate acestea, în absența transformării
maligne, adenoamele pleomorfe gigante sunt excizate complet, cu rezultate
excelente și efecte secundare minime.
BIBLIOGRAFIE
1 Ellis G.L., Auclair P.L., Atlas of tumor pathology, Washington, DC: Armed Forces Institute of Pathology,
1995.

2 Bucur A., Dincă O., Ionescu H., Compediu de chirurgie oro-maxilo-facială, București: Q Med Publishing,
2009.

3 Speight P.M., Barrett A.W., Salivary gland tumours, Oral Dis, Sep 8(5), pg. 229-40, 2002.

4 Ledesma-Montes C., Garces-Ortiz M., Salivary gland tumours in a Mexican sample. A retrospective
study, Med Oral. Nov- Dec 7(5), pg. 324-30, 2002.

5 Buenting J.E., Smith T.L., Holmes D.K., Giant pleomorphic adenoma of the parotid gland: case report
and review of the literature, Ear Nose Throat J. Aug 77(8), pg. 634, 637-8, 640, 1998.

6 Schultz-Coulon H.J., Pleomorphic giant adenomas of the parotid gland, Laryngorhinootologie, Aug
68(8), pg. 445-449, 1989.

7 Takahama Jr A., Da Cruz Perez D.E., Magrin J., De Almeida O.P., Kowalski L.P., Giant pleomorphic
adenoma of the parotid gland, Med Oral Patol Or Oral Cir Bucal, Jan 13(1), pg. 58-60, 2008.

8 De Silvaa M.N., Kosgodab K.M.S., Tilekaratnea W.M., Murugadasc P., A case of giant pleomorphic
adenoma of the parotid gland, Oral Oncology EXTRA 40, pg. 43–45, 2004.

9 Yamamoto Y., Clinical signs and histology of carcinoma in pleomorphic adenoma, Otologia, 87, pg.
1320- 1324, 1994.

10 Said M.S., Pleomorphic Adenoma, available from URL: http:// www.medscape.com.

11 Auclair P.L., Ellis G.L., Atypical features in salivary gland mixed tumors: their relationship to malignant
transformation, Mod Pathol, Jun;9(6), pg. 652-657, 1996.

12 Boneu F., Gonzales-Lagunas J., Huguet P., Bassas C., Massive malignant pleomorphic adenoma of the
palate, J Oral Maxillofac Surg, Jan 56(1), pg 91-96, 1998.

13 Mizui T., Ishimaru J.-.I., Miyamoto K., Toida M., Malignant transformation of a gigantic pleomorphic
adenoma of the submandibular gland: a case report, J Oral Maxillofac Surg 58, pg. 1422–1424, 2000.

14 Eneroth C.M., Zetterberg A., Malignancy in pleomorphic adenoma. A clinical and


microspectrophotometric study, Acta Otolaryngol, Jun 77(6), pg. 426-432, 1974.

15 Spiro R.H., Huvos A.G., Strong E.W., Malignant mixed tumor of salivary origin: a clinicopathologic
study of 146 cases, Cancer 39(2), pg. 388–396, 1977.

16 Lazard D.S., Baujat B., Wagner I., Chabolle F., Surgery in superficial-lobe pleomorphic parotid
adenoma, Fr ORL 87, pg. 59-65, 2005.