ADMINISTRACION TERCEROS

ESPECIALIDAD: COMPAÑÍA
N°. PDT/FOLIO/AST:
FECHA:
DESCRIPCION DEL TRABAJO:
--
EQUIPO:
PLANTA O INSTALACION:
RESPONSABLE EJECUCION:
EJECUTOR:
OPERADOR RESPONSABLE:
PDT PDT PDT PDT PDT PDT PDT PDT PDT PDT PDT PDT PDT PDT PDT PDT PDT PDT PDT PDTPDT PDT PDT PDT PDT P
ODT SAP:
RESPONSABLE DEL AREA: FICHA: PUESTO:
ANTECEDENTES/JUSTIFICACIÓN:
--
HORA INICIO: HORA FIN:
PRODUCTO -- PRESION -- TEMP. -- VOLTAJE --
SUPERINTENDENTE
ING. MANTENIMIENTO
ING. SIPA
JEFE DE OPERACIÓN
AYTE. MAN. OP. CI
COORDINADOR DEL TRABAJO ---
 FRIO CALIENTE X

PDTPDT PDT PDT PDT PDT PDT PDT

DEPTO: 2110
 Subdirección ALMACENAMIENTO Y DESPACHO
Gerencia LOGÍSTICA REGIONAL NORTE
Folio: 0
Centro de Trabajo TERMINAL DE ALMACENAMIENTO Y DESPACHO CD. MANTE
   Fecha: 12/30/1899
Sección 1. Datos generales y vigencia del PDT (Responsable del Área)
Permiso de Trabajo Peligroso (PDT) Frío: 0 Caliente: X
No. ODT SAP: 0 No de AST: 0 No. PDT precedente (por reanudación de trabajo suspendi Requiere Minuta de Trabajo Peligroso? SI NO Realizado por:
Planta o instalación: 0 Equipo: 0 Administracion 0 Terceros 0
Vigencia de la autorización para la ejecución del trabajo (máximo 12 hrs) Fecha: 12/30/1899 Hr. inicio: 0:00 Hr fin: 0:00
Solicitante (Responsable del área) Nombre: 0 Ficha: 0 Puesto: 0 Departamento: 2110
Se requiere Responsable de la Coordinación del Trabajo: SI ( ) NO X Nombre: Ficha:
Descripción del trabajo: 0
--
Tipo de Trabajo: Espacio Confinado X Fuego Abierto X Equipo eléctrico ( ) Altura ( ) Apertura de Líneas ( ) Otros ( ) Describir:
Antecedentes/Justificación: 0
--
Producto: -- Presión: -- Temperatura: -- Voltaje --
Sección 2. Procedimientos Críticos y Listas de Verificación aplicables (Responsable del Área)
Procedimientos Críticos y Listas de Verificación:
Entrada Segura a Espacios Confinados N/A Protección CI X EPP X Prevención de caídas N/A Seguridad Eléctrica N/A Bloqueo de Energía y Materiales Peligrosos N/A Delimitacion de areas peligrosas X
Apertura de líneas y equipos de N/A Izaje X L.V. Radiografiado RX: N/A L.V. Excavaciones EX: N/A
proceso 300-90,000-DG-SASP-300 PROCEDIMIENTO PARA LA PLANEACION, PROGRAMACION, AUTORIZACION Y EJECUCION DE TRABAJOS, EN INSTALACIONES DE LA SUBDIRECCION DE
Otros Procedimientos (listar):
ALMACENAMIENTO
Y REPARTO.
Sección 3. Análisis y verificación de requisitos mínimos de SSPA
Solicitud de requerimientos previo a ejecución de Trabajos por Responsable del Área (Operativo) Solicitud de requerimientos previo a ejecución de Trabajos por Responsable de Ejecición del Trabajo
Verifica cumplimiento de requisitos: Personal del Área (Operador Responsable) Verifica cumplimiento de requisitos: Personal Ejecutor
Verificad
Requisito: Solicitado Verificado Requisito Solicitado
o
Equipo fuera de servicio ( ) ( ) Personal Capacitado ( ) Certificado ( ) ( ) ( )
Válvulas bloqueadas con etiqueta-candado. Proceso ( ) Equipo motriz ( ) ( ) ( ) Equipo de Protección Personal Específico Indicado en AST y Proced. Críticos. ( ) ( )
Aislado con juntas ciegas Proceso ( ) Equipo Motriz ( ) ( ) ( ) Contra ácidos clase ___ ( ) Contra cáusticos ( ) Arco eléctrico ( ) Aluminizado ( )
Vaciado, purgado y depresionado ( ) ( ) Arnés y cable de vida/sujeción ( ) Protecc. Auditiva ( ) Chaleco Salvavidas ( )
Lavado ( ) Vaporizado ( ) Neutralizado ( ) Inertizado ( ) ( ) ( ) Equipo de protección respiratoria ( ) ( )
Verificar que no haya producto entrampado ( ) ( ) Línea de aire ( ) Autónomo ( ) Respirador vs polvo ( ) Cartucho químico ( )
Purgas, venteos abiertos ( ) ( ) Ventilación: natural ( ) artificial/mecánica ( ) ( ) ( )
Presionado y con Flujo ( ) ( ) Área acordonada, avisos y barreras ( ) ( )
Equipo eléctricamente aislado (tarjeta-candado-prueba) ( ) ( ) Herramientas y equipos adecuados y en buen estado ( ) ( )
Libranza eléctrica ( ) ( ) Escalera ( ) Andamio ( ) Plataforma ( ) en buen estado ( ) ( )
Equipo eléctrico a tierra ( ) ( ) Equipo de Izaje en buen estado (Operador y equipo certificados, pruebas previas aprobadas) ( ) ( )
Protecciones inhabilitadas ( ) ( ) Alumbrado provisional a prueba de explosión certificado y cable sin empates ( ) ( )
Área limpia, segura y despejada ( ) ( ) Equipo de Combustión Interna en buen estado y con matachispas ( ) ( )
Prohibir purgas de productos ( ) ( ) Equipo de Rescate ( ) Primeros Auxilios ( ) ( ) ( )
Suspender otros trabajos ( ) ( ) Otros: _________________________________________________________________ ( ) ( )
Confirmación con Cuarto de Control Central ( ) ( ) Protección Contra Incendio. Solicita: Responsable del Área (Operativo)
Aviso de Radiografiado a áreas adyacentes ( ) ( ) Verifica: Personal del Área (Operador Responsable
Interna
Pruebas de Gases ( ) ( ) Externa ( ) ( ) ( ) Extinguidores en sitio
Explosividad ( ) Toxicidad ( ) Oxígeno ( ) ( ) ( ) Mangueras C.I. Presionadas ( ) Cortina de agua ( ) Personal C.I. ( ) ( ) ( )
Otros: ( ) ( ) Registros, Copas y Drenajes cubiertos ( ) ( )
Otros: ( ) ( ) Lonas ignífugas o húmedas para chispas ( ) ( )
Observaciones:
Requisito: Nombre Ficha Cargo Fecha Hora Firma
Analiza / Solicita: Responsable del Área (Operativo) 0 0 JEFE DE OPERACIÓN
Analiza / Solicita: Responsable Ejecución de Trabajo 0 N/A EJECUTOR:
Verifica en campo: Personal del Área (Operador Responsabl 0 0 SUPERINTENDENTE
Verifica en campo: Personal Ejecutor 0 N/A EJECUTOR:
Sección 4. Registro de Pruebas de Gas y Tóxicos (Personal Acreditado)
Tipo de prueba y límites Resultado 1 (inicial, máximo 15 min previo al inicio de los trabajos.) Resultado 2
permisibles
Resultado Nombre Acreditación N°. Hora Firma Resultado Nombre Acreditación N°. Hora Firma
Explosividad 0 %
Oxígeno. (Rango = 19.5 % a 23.5 %)
Toxico: de acuerdo a HDSS
Otros(Describir):
Tipo de prueba y límites Resultado 3 Resultado 4
permisibles
Resultado Nombre Acreditación N°. Hora Firma Resultado Nombre Acreditación N°. Hora Firma
Explosividad 0 %
Oxígeno. (Rango = 19.5 % a 23.5 %)
Toxico: de acuerdo a HDSS
Otros(Describir):
Requiere un Monitoreo Continuo SI NO Requiere Monitoreo Periódico cada minutos
En caso de respuesta afirmativa, utilizar Anexo 8.1
Sección 5. Verificación en campo del cumplimiento de lo requerido en secciones 1, 2, 3, 4, AST, Listas de Verificación Aplicables y
AUTORIZACIÓN de la ejecución del trabajo seguro.
Nombre Ficha Cargo Fecha Hora Firma
Responsable del Área (Operativo) 0 0 JEFE DE OPERACIÓN
Responsable de la Ejecución del Trabajo 0 N/A EJECUTOR:
Responsable de la Coordinación del Trabajo (si aplica) 0 0 SUPERINTENDENTE
Sección 5.1. El personal del área (operador responsable) y personal ejecutor queda enterado de las precauciones para realizar el trabajo,
de la vigencia del Permiso de Trabajo y conoce los procedimientos aplicables
Nombre Ficha: Categoría: Fecha Hora Firma

Sección 6. Terminación del trabajo - condiciones de entrega-recepción Entrega: Responsable de la Ejecución del Trabajo; Verifica: Responsable del Área (Operativo)
Requisito: Solicitado Verificado Requisito: Solicitado Verificado
Equipo libre de daños físicos ( ) ( ) Conexión a tierra instalada y en buen estado ( ) ( )
Bridas y/o Juntas ciegas (comales) Instalado ( ) Retirado ( ) ( ) ( ) Equipo de acuerdo al tipo de área clasificada ( ) ( )
Tornillería completa y apretada ( ) ( ) Luces de señalización completas y funcionando ( ) ( )
Cajas de conexiones con tornillería completa y bien cerrada ( ) ( ) Guardas instaladas ( ) ( )
Caja de conexiones con su sello en buen estado ( ) ( ) Área limpia y ordenada ( ) ( )
Dispositivos de seguridad instalados ( ) ( ) Retiro de etiqueta- candado ( ) ( )
Manejo, almacenamiento y disposición adecuada de los residuos ( ) ( ) Otros: ( ) ( )
Control de la colocación y retiro de juntas ciegas, figuras ocho y tapones roscados (Anexo 13.1) Control de alarmas y dispositivos de protección posicionados en modo Bypass / Retiradas (Anexo 21)
Nombre Ficha Acreditación No. Cargo Fecha Hora Firma
Entrega Responsable de la Ejecución del Trabajo 0 N/A JEFE DE OPERACIÓN
Recibe Responsable del Área (operativo) 0 434650 EJECUTOR:
Coordinador del Trabajo (si aplica) 0 0 SUPERINTENDENTE
Sección 7. Suspensión de los Trabajos (Responsable del área, Responsable de la ejecución del trabajo)
Causas de la suspensión: Condiciones inseguras Violación de requerimientos: Otros (especificar):
Descripción:
Reprogramación: el trabajo continuara él: El equipo / instalación queda: Disponible: No disponible:
Ordenó la suspensión del trabajo Nombre Cargo Fecha Hora Firma
Personal de Pemex ( ) CLMSH ( )
Personal Contratista
Responsable del Área (Operativo) (enterado)
Responsable de la ejecución del trabajo (enterado)
Observaciones

Sección 8 Distribución de copias

Original (color blanco): colocar en el lugar donde se ejecutan los trabajos, copia 1 (azul) colocar en tablero de operación, copia 2 (verde) auditor Profesional de SSPA.
Sección 9 Auditoria (Responsable: Profesional SSPA)
Gabinete Campo
 Gabinete Campo

REVALIDACION
Sección 10. Solicitud de Revalidación de Permiso de Trabajo.
Vigencia de la autorización para continuar la ejecución del trabajo (máximo 12 hrs) Hr. inicio: ____________ Hr fin: _____________
Responsable del Área:
Responsable de la ejecución del Trabajo:
Motivo de la solicitud de Revalidación:

Sección 11. Registro de Pruebas de Gas y Tóxicos (Personal Acreditado) de los trabajos.)
Tipo de prueba y límites Resultado 1 (inicial, máximo 15 min previo al inicio de los trabajos.) Resultado 2
permisibles Resultado Nombre Acreditacion No. Hora Firma Resultado Nombre Acreditacion No. Hora Firma
Explosividad 0 %
Oxígeno. (Rango = 19.5 % a 23.5 %)
Toxico: de acuerdo a HDSS
Otros (Describir):
Tipo de prueba y límites Resultado 3 Resultado 4
permisibles Resultado Nombre Acreditacion No. Hora Firma Resultado Nombre Acreditacion No. Hora Firma
Explosividad 0 %
Oxígeno. (Rango = 19.5 % a 23.5 %)
Toxico: de acuerdo a HDSS
Otros (Describir):
Requiere un Monitoreo Continuo Si No Requiere Monitoreo Periódico cada minutos
En caso de respuesta afirmativa, utilizar Anexo 8.1
Sección 12. Revalidación de Permiso de Trabajo
Verificación en campo del cumplimiento de lo requerido en secciones 1, 2, 3, 4, AST y Listas de Verificación Aplicables
AUTORIZACIÓN para continuar la ejecución del trabajo seguro.
Nombre Ficha Cargo Fecha Hora Firma
Responsable del Área (Operativo)
Responsable de la Ejecución del Trabajo
Coordinador del Trabajo (si aplica)
Sección 12.1. El personal ejecutor queda enterado de las precauciones para realizar el trabajo y de la vigencia del Permiso de Trabajo.
Nombre Ficha Categoria Fecha Hora Firma

Instructivo de llenado del formato PDT

Sección 1. Datos generales y vigencia del PDT.
a. El personal solicitante y el responsable del área (Operativo),deben llenar esta sección.
b. Indicar el folio de PDT.
c. Anotar fecha de planeación y elaboración del Permiso de Trabajo.
d. Indicar si el trabajo potencialmente peligroso es frio o caliente.
e. Referenciar el AST que genera el PDT.
f. Indicar No. de PDT precedente por reanudación de un trabajo suspendido.
g. Indicar equipo o instalación a intervenir.
h. Indicar si es un trabajo por terceros o por personal de Pemex.
i. Registrar la vigencia del PDT.
La vigencia del Permiso de Trabajo PDT, tendrá validez por 12 horas continuas como máximo y podrá revalidarse por un periodo consecutivo de 12 horas adicionales, efectuando las pruebas especificadas y verificando que se cumplan las
condiciones originales
En caso en que
de cambio se autorizó
de Personal el trabajo,
Ejecutor y/o elutilizando para ello,
Responsable los espacios
del Área correspondientes
o que el trabajo se hubieradel reverso del
suspendido formato
o interrumpido, el personal entrante, debe verificar nuevamente que se mantienen las medidas de seguridad establecidas en
el AST, PDT y debe elaborar las Listas de Verificación aplicables.
j. La descripción del trabajo debe coincidir con la Orden de Trabajo del PM-SAP y del AST, la cual debe ser clara y concisa.
En la Orden de Trabajo ODT, se debe consignar la descripción genérica del trabajo a realizar (conformado por varias actividades) y por cada actividad de riesgo se debe elaborar un AST y un PDT.
k. Indicar las condiciones normales de operación, el producto que maneja el equipo o instalación a intervenir, así como su presión, temperatura y voltaje en el caso de sistemas eléctricos.
Sección 2. Procedimientos Críticos Aplicables, Listas de verificación, procedimientos especiales y críticos.
a. El llenado de esta sección lo realiza el Responsable de Área (operativo)
b. Indicar el procedimiento crítico aplicable y/o lista de verificación relacionada con el procedimiento a aplicar,
c. Listar otros procedimientos aplicables.
Nota. Marcar con una (X) el (los) requisito(s) aplicable(s) y con un guion (-) cuando no aplique(n), sin dejar ningún apartado en blanco.
a. El análisis y llenado de la columna “Requerido” en la sección 3 es responsabilidad del Responsable de Área (operativo) y del Responsable de la Ejecución del Trabajo.
b. El análisis y llenado de la columna “Verificado” en campo en la sección 3 es responsabilidad del personal de Área (operador responsable) o personal asignado al área donde se va a ejecutar el trabajo (incluye personal sindicalizado) y por
el personal ejecutor (incluye personal sindicalizado).
c. Con base en el AST realizado, debe indicar con claridad los requisitos, condiciones o parámetros de seguridad en el área o equipo para su intervención.
d. En el apartado de observaciones señalar cualquier requisito adicional no contemplado en este análisis.
e. El Responsable de Área (Operativo) debe consignar su nombre, ficha, cargo, fecha, hora y firmar al término de analizar la columna de “requeridos” de los requisitos mínimos de SSPA.
f. El Personal del Área (Operador Responsable) El Responsable de Área o personal asignado al área debe consignar su nombre, ficha, cargo, fecha, hora y firmar después de verificar en campo el cumplimiento de los requisitos mínimos de
SSPA (columna de “Verificado”).
g. El Responsable de la ejecución del Trabajo, debe consignar su nombre, cargo, fecha, hora y firmar después de analizar la columna de “requeridos” de los requisitos mínimos de SSPA.
h. El personal ejecutor asignado, debe consignar su nombre, ficha, cargo, fecha, hora y firmar al término de verificar en campo el cumplimiento de los requisitos mínimos de SSPA (columna de “Verificado”).
Sección 4. Registro de Pruebas de Gas y Tóxicos.
a. El requerimiento de las pruebas se debe realizar por el Responsable del Área (Operativo) y debe ser verificado su cumplimiento por parte de personal del área (Operador Responsable) y el personal ejecutor.
b. La realización de las pruebas requeridas y el registro de los resultados en esta sección, es responsabilidad del personal calificado y acreditado, designado por el Grupo Multidisciplinario, de acuerdo a lo indicado en el Procedimiento Crítico
para Protección Contraincendio PXR-PC-02-2012.
c. Para autorizar la ejecución de trabajos donde se involucren riesgos relacionados con explosividad, oxígeno y/o sustancias tóxicas, deben cumplirse con los rangos considerados en los procedimiento críticos
d. Las pruebas de explosividad, oxígeno y/o tóxicos deben realizarse máximo 15 minutos antes del inicio de los trabajos (se recomienda que se realice en el momento de la entrega-recepción).
En caso de suspensión por más de una hora deben realizarse las pruebas requeridas (explosividad, oxígeno y/o tóxicos y otras como ausencia de voltaje, etc) en forma previa a la reanudación.
e. Dependiendo del tiempo que dure un trabajo deben efectuarse pruebas por lo menos cada 4 hrs ó antes si el AST lo requiere.
f. En casos en que se requiera monitoreo con mayor frecuencia, utilizar formato del anexo 8.1, en donde se debe registrar los resultados de las pruebas, debiendo quedar en sitio, adjunto al PDT original durante la ejecución de los trabajos.
g. Los equipos para efectuar las pruebas de explosividad, oxígeno y tóxicos deben contar con certificado de calibración vigente y estar disponibles.
h. Previo a su uso, los equipos de medición deben ser verificados de acuerdo a las recomendaciones del fabricante para confirmar su buen funcionamiento.
i. El personal que realice las pruebas de explosividad, oxígeno y tóxicos debe estar capacitado, entrenado en esta actividad (Calificado) y acreditado para ello.
Sección 5. Verificación en campo del cumplimiento de lo requerido en las secciones 1, 2, 3, 4, AST, Listas de Verificación Aplicables y autorización de la ejecución del trabajo seguro.
a. La verificación en campo y la autorización de la ejecución del trabajo seguro en esta sección es responsabilidad de: Responsable del Área (Operativo),
Responsable de la Ejecución del Trabajo, Coordinador del Trabajo (si aplica).
b. Para autorizar la ejecución del PDT es requisito indispensable presentar la orden de trabajo PM SAP, el AST Nivel 1 y el cumplimiento a las Listas de Verificación aplicables.
c. El Responsable del Área y el Responsable de la Ejecución del Trabajo deben consignar su nombre, cargo, fecha y hora al término de la verificación en campo el cumplimiento de lo requerido en las secciones 1, 2, 3, 4, AST y Listas de
d.Verificación aplicables,
En la sección debiendodel
5.1, El personal firmar
árealay personal
autorización de la deben
ejecutor ejecución del trabajo
consignar seguro.ficha, categoría, fecha, hora y firma de conocimiento de los trabajos a realizar, las precauciones para realizar el trabajo, la vigencia del PDT y
su nombre,
conocimiento de procedimientos aplicables.
Sección 6. Terminación y entrega recepción del trabajo (revisiones previas al cierre).
a. Los responsables del llenado de esta sección son: Responsable del Área (operativo), Responsable de la Ejecución del Trabajo, Coordinador del Trabajo (si aplica).
b. La verificación en campo de los trabajos a entregar serán por el Responsable de la Ejecución de los Trabajos y el Responsable del Área (operativo).
c. La entrega de los trabajos será por el Responsable de la Ejecución de los Trabajos. En trabajos por terceros el Responsable de la Ejecución de los Trabajos es el Supervisor de Obra de PEMEX.
d. La recepción de los trabajos es responsabilidad del Responsable de Área (operativo).
e. Verificar el control de colocación y retiro de bloqueos Anexo 13.1, debe ser signado por el responsable del Área (operativo) y el Responsable de la ejecución del trabajo
f. Verificar el control de Bypass / Retiro de protecciones, aplicando el Anexo 21, debe ser signado por el responsable del Área (operativo y el Responsable de la ejecución del trabajo.
g. La entrega recepción de los trabajos debe ser signada por el Responsable del Área (operativo) y el Responsable de la Ejecución del Trabajo y Coordinador del Trabajo donde aplique.
h. El personal responsable de la entrega recepción de los trabajos (cierre del PDT) debe estar capacitado y acreditado para ello.
i. El PDT original y las copias deben ser cerradas con la firma de las figuras consignadas en el inciso “a”.
Sección 7. Suspensión de los trabajos.
a. Los responsables del llenado de esta sección son: Responsable del Área (Operativo), Responsable de la Ejecución del Trabajo, Coordinador del Trabajo (si aplica).
b. La suspensión del trabajo puede ser ordenada por: Personal de Pemex, Personal contratista, Miembros de la CLMSH
c. La suspensión de los trabajos se aplica en caso de detectarse desviaciones al PDT o cualquier otra condición de riesgo que pueda afectar la integridad física de las personas, instalaciones y medio ambiente.
El Responsable del Área y el Responsable de la Ejecución del Trabajo, deben coordinar la suspensión de actividades, considerando que esto no implique riesgo potencial de incidente o accidente, en cuyo caso se debe considerar la
conclusión de las actividades que se ejecuten en ese momento y posteriormente efectuar la suspensión general de las actividades en forma segura.
Nota. Marcar con una (X) el (los) requisito(s) aplicable(s) y con un guión (-) cuando no aplique(n), sin dejar ningún apartado en blanco.
Sección 8. Distribución de original y copias del PDT.
a. Original (color blanco) para el Responsable de la Ejecución del Trabajo, quien debe colocarlo en el “Tablero de Trabajos en Ejecución” que sea visible en el propio lugar donde se desarrollen las actividades y durante el tiempo que duren.
b. Copia 1 (azul) para el Responsable del Área, quien debe colocarla en el “Tablero de Trabajos en Ejecución”
c. Copia 2 (verde) Para el Responsable de Seguridad.
d. El Responsable de la Ejecución del trabajo, Responsable del Área y Responsable de la Función SSPA, deben tener un expediente ordenado con los trabajos concluidos y debidamente cerrados.
Sección 9. Auditorias.
El profesional SSPA deberá planear y programar auditorías al proceso de implantación y cumplimiento de este procedimiento de acuerdo al Procedimiento para Planear, Programar, Ejecutar y Seguimiento de Auditorías a Permisos de Trabajo
300-90000-DG-SASP-2302.
Nota. Para auditoría en campo, sólo se debe llenar el formato Original.
Para auditoria de gabinete, se deben llenar el formato original y todas las copias.
Sección 10. Revalidación.
a. El Responsable del Área (operativo) debe llenar esta sección.
b. Indicar la vigencia solicitada para la continuar la ejecución del trabajo.
c. Indicar motivo de la ejecución del Trabajo
d. Anotar fecha de ejecución del trabajo
Sección 11. Registro de Pruebas de Gas y Tóxicos.
a. El llenado de esta sección se debe realizar de acuerdo a lo indicado en la Sección 4.
 Sección 12. Revalidación del Permiso de Trabajo.
a. La verificación en campo y la autorización para continuar la ejecución del trabajo seguro en esta sección es responsabilidad de: Responsable del Área (Operativo),
Personal del área (Operador Responsable), Responsable de la Ejecución del Trabajo, Personal Ejecutor, Coordinador del Trabajo (si aplica).
b. Para autorizar la continuación de ejecución del PDT es requisito indispensable presentar la orden de trabajo PM SAP, el AST Nivel 1 y el cumplimiento a las Listas de Verificación aplicables.
c. El Responsable del Área y el Responsable de la Ejecución del Trabajo deben consignar su nombre, cargo, fecha y hora al término de la verificación en campo el cumplimiento de lo requerido en las secciones 1, 2, 3, 4, AST y Listas de
Verificación aplicables, debiendo firmar la autorización para continuar la ejecución del trabajo seguro.
 Formato 300-90000-DG-SASP-2301 F-01

Subdirección de Almacenamiento y Despacho

Gerencia de Logistica Regional Norte
Superintedencia General de Mantenimiento de Terminales.
Terminal de Almacenamiento y Despacho Cd. Mante
Analisis de Seguridad del Trabajo AST N-1
DATOS GENERALES

12/30/1899 0 0
Fecha de Elaboracion de AST: No. de Orden de Trabajo SAP: Folio AST:

Fecha (programada de Folio PDT : (Designado

ejecucion): 12/30/1899 Hora de inicio de los trabajos: 0:00 después de elaborar AST) 0

Sector/Planta: Area Mantenimiento Condiciones de operación (producto, Presión, temperatura, voltaje)

Terminal de Almacenamiento y Despacho Cd. Mante PRODUCTO --

Equipo/linea de proceso No. Equipo/Línea de Proceso: PRESION -- VOLTAJE --

0 0 TEMP. --

0
Descripcion detallada del trabajo a realizar.-
--
Responsable del area (Operativo) Responsable de la Ejecución del Trabajo:

Nombre 0 Firma Nombre: 0 Firma:

Responsable ejecutor
No. Secuencia de las Actividades Riesgos Potenciales Acciones Preventivas
Nombre Firma

1 Paro del Equipo (Entrega Operación _ Mantenimiento)

1.1 ENTREGA AREA LIMPIA Y DESPEJADA

2 Aislamiento, Liberacion de Energia y Materiales Peligrosos (Entrega Operación _ Mantenimiento)

2.1 NO APLICA

3 Actividades de Mantenimiento.

CIERRE DEL AREA DE TRABAJOS CAIDAS, GOLPES, MACHUCONES PXR-PC-07 DELIMITACION DE AREAS DE
3.1 UTILIZANDO CONOS Y/O BARRICADAS POR CONDICIONES INSEGURAS RIESGO (BARRICADAS).
AYTE, MAN, Y OP, C.I.

PXR-PC-04 "PREVENCION DE CAIDAS"

PXR-PC-03 "EQUIPO DE PROTECCION
TRASLADO DE HERRAMIENTAS Y
CAIDAS, GOLPES, MACHUCONES PERSONAL" 300-20000-PGO-30
3.2 PLATAFORMA AUTO ELEVABLE AL ÁREA
POR CONDICIONES INSEGURAS "PROCEDIMIENTO REVISION DE
MIGUEL RODRIGUEZ ANDRADE
DE TRABAJOS
HERRAMIENTAS Y EQUIPO MANUALES"

PXR-PC-04 "PREVENCION DE CAIDAS"

PXR-PC-03 "EQUIPO DE PROTECCION
TRABAJOS DE REPARACION DE CAIDAS, DESCARGAS ELÉCTRICAS,
PERSONAL"
3.3 FOTOCELDA EN EXTERIOR DE ALMACEN GOLPES, MACHUCONES POR
300-20000-PGO-30 "PROCEDIMIENTO
MIGUEL RODRIGUEZ ANDRADE
GENERAL CONDICIONES INSEGURAS
REVISION DE HERRAMIENTAS Y EQUIPO
MANUALES"

4 Equipo Disponible -Recepción

4.1 NO APLICA

5 Retorno a Operación.

SAR-SASIPA-SI-02311 "PROCEDIMIENTO
PARA LA PLANEACION, PROGRAMACION,
CAIDAS GOLPES LESIONES
AUTORIZACION Y EJECUCION DE
5.1 LIMPIEZA DEL AREA DE TRABAJO. DIVERSAS EN EXTREMIDADES POR
TRABAJOS, EN INSTALACIONES DE LA
ING. ADOLFO CASTILLO GONZÁLEZ
CONDICIONES INSEGURAS.
SUBDIRECCION DE ALMACENAMIENTO Y
REPARTO.

CIERRE DE PERMISO DE TRABAJO

ENTREGA DE TRABAJOS AL AREA ERRORES POR FALTA DE
5.2 SOLICITANTE COMUNICACIÓN Y COORDINACIÓN.
PELIGROSO Y RECEPCION DE TRABAJOS ING. ADOLFO CASTILLO GONZÁLEZ
POR EL AREA SOLICITANTE.

5.3 -------
Consideraciones adicionales de seguridad.
ACORDONAR AREA DE TRABAJOS DELIMITANDO CON CONOS Y CINTA DE SEGURIDAD, DETENER TRABAJOS EN CASO DE LLUVIA
(horario, fecha, condiciones ambientales, entre otros)

Requerimientos de Capacitación: PRE, PROCEDIMIENTOS CRÍTICOS, USO DE HERRAMIENTA, DC3 DE OPERADOR DE MAQUINARIA

Equipo de Protección Personal Requerido y/o Recomendado: ROPA DE TRABAJO, GUANTES CARNAZA, CASCO DE SEGURIDAD, LENTES DE SEGURIDAD, CALZADO.

Maquinaria, Equipo y Herramientas a utilizar: RETROEXCAVADORA, LOTE DE HERRAMIENTAS MANUAL.

Materiales y Accesorios a utilizar: MATERIALES DE CONSTRUCCIÓN Y ELÉCTRICOS

Respuesta a Emergencia: CONTAR CON PLAN DE RESPUESTA A EMERGENCIAS

Personal participante en la Elaboracón del AST.

Función
No. Nombre Ficha Cargo (Participa, Analiza, Firma
Revisa, Autoriza)
1 SUPERINTENDENTE ANALIZA Y AUTORIZA
0
2 JEFE OPERACIÓN ANALIZA Y AUTORIZA
0
3 JEFE MANTENIMIENTO ANALIZA Y AUTORIZA
0
4 JEFE SIPA ANALIZA Y AUTORIZA
0
5 0 ANALIZA
0
6 AYTE, MAN, Y OP, C.I.
0

Nota: Original: Ejecutor del Trabajo

Copia 1: Responsable Operativo

Copia 2: Responsable de Seguridad

Auditoría
 Lista de Verificación para Espacios Confinados

Subdirección de: Almacenamiento y Despacho

Centro de Trabajo: Terminal de Almacenamiento y Despacho Cd.

Lista de verificacion para Espacios Confinados

Descripción del Trabajo: 0

--

Requisitos a verificar obligatoriamente antes de la ejecución del trabajo de espacios confinados

Num.

1 Equipo fuera de Operación

2 Equipo aislado con juntas ciegas / etiqueta candado
3 Medicion del ambiente dentro del area confinada (explosividad, oxigeno, toxicidad)
Verificar que se hayan nombrado al observador (que sera quien registre y controle el acceso) y hombre ayuda (que permanece
4
afuera y auxilia en caso de emergencia)
5 Personal con revisión medica
6 Relacion autorizada de herramienta y equipo a utilizar.
7 Suministro de aire constante
8 Limpieza, libre de hidrocarburos, materiales o sustancias peligrosas.
9 Otro ( )
Equipo de Protección Personal Especifico Requerido
10 Aire Autónomo
11 Compresor de aire
12 Botas con protector o calzado especial
13 Mascarilla Completa
14 Mascarilla con cartucho quimico
15 Media mascarilla
16 Traje aluminizado
17 Careta facial con suministro de aire
18 Arnés de seguridad, línea de vida y punto de anclaje, inspeccionado, probado y con etiqueta.
19 Otro ( )
Control del Área / Respuesta a Emergencias
20 Area con accesos restringidos barricadas y señalamientos
21 La barricada se encuentra a no menor de 1 mt del área, con una altura entree 90 y 110 cms. Con una long max.entre
elementos verticales de 3 mts, en color rojo/amarillo con la leyenda PROHIBIDO EL PASO
 22 El ejecutor sabe qué hacer en caso de emergencia
23 Personal CI/ protección Contraincendio en el lugar
24 Se tiene controladas fuentes potenciales de ignición.
25 Alumbrado e instalación eléctrica a prueba de explosión.
26 Grúas y motores de combustión interna con arrastradores de flama en escape.
27 Grúas y motores de combustión interna Con protección contra incendio.-Tripies con poleas para el rescate de personal en el
lugar.
28 Escaleras y/o rampas de acceso
29 Andamio con rutas de escape
30 Ventiladores o extractores de aire.
31 La lectura del LEL es de 0%
32 Otro ( )

Nota: Esta lista de verificación es complemento del AST y el procedimiento Crítico para Entrada Segura a Espacios Confinados PXR-PC-01-2012

Personal ejecutor del trabajo

Responsable de la ejecución del trabajo:
Nombre: 0 Firma:
Ejecutor:
Nombre: 0 Firma:
nados
Formato: 300-90000-DG-SASP-2300-F13

ento y Despacho
Folio: 0
o y Despacho Cd. Mante

Confinados Fecha: 12/30/1899

0 Equipo: 0
PDT N°: Err:509

dos Responsable Ejecutor

ejecucion
si No Verif.

(que permanece

x.entre
personal en el

C-01-2012
 Lista de Verificación para Protección Contra Incendio

Subdirección de: Almacenamiento y Despacho

Centro de Trabajo: Terminal de Almacenamiento y Despacho Cd.

Lista de verificacion para Proteccion

Contra Incendio

Descripción del Trabajo: 0

--

Requisitos a verificar obligatoriamente durante la ejecución de la actividad.

Num. Inspección en sitio

1 Existan fugas.
2 El área de trabajo está libre de materiales combustibles (papel, cartón, aceites, químicos, etc.)
3 Se efectuaron pruebas de explosividad previo al inicio del trabajo
4 El PDT y AST especifica el periodo de prueba de explosividad
5 El registro LEL es de 0%
6 En el lugar se encuentra el Personal Contraincendio
7 Los hidrantes y/o monitores se encuentran accesibles y disponibles
8 El alumbrado industrial a prueba de explosión
9 Los drenajes circundantes al sitio están tapados
10 Registro de drenajes y copas de purga cubiertos con lonas húmedas
11 El equipo, maquinaria, dispositivos o instalaciones eléctricas empleadas cumplen con la clasificación eléctrica

Equipo de corte
Los cilindros de gas, oxigeno, acetileno o argón se transportan en carretillas tipo diablos con llantas de goma (no
12
metálicas), asegurados con cadenas, para evitar su caída, con capuchón instalado
13 Los cilindros de gas, mangueras y accesorios están protegidos y colocados en un sitio seguro
14 Los cilindros están a un distancia de entre 5 y 10 m de la zona de trabajo
15 Las bocas de salida de las válvulas de los cilindros de oxigeno y acetileno apuntan en direcciones opuestas
16 El manómetro marca “cero” con la válvula cerrada
17 El equipo de oxiacetileno se conserva libre de grasa o aceite.
18 Las mangueras para trabajos de corte están en perfectas condiciones de uso sin empates

Las conexiones (reguladores, mangueras y soplete)

19
son las adecuadas para el tipo de gas que se empleará
El equipo de corte utiliza arresta flamas y cuenta con
a) Válvula (check) unidireccional;
20 b) Filtro contrallama
 20
c) Válvula de cierre automático termosensible, y
d) Válvula de cierre automático piezosensible
21 Otro: (especifique)

Equipo de soldadura
22 Están en buenas condiciones los cables (sin un iones y de uso rudo), clavija de seguridad, portaelectrodo
y zapatas
23 Las maquinas eléctricas para soldar, están conectadas a tierras físicas
24 El equipo maquinaria, dispositivos o instalaciones eléctricas empleadas cumples non la clasificación eléctrica
25 Otro: (especifique)
26 Otro: (especifique)

Nota: Esta lista de verificación es complemento del AST y el procedimiento Crítico para Entrada Segura a Espacios Confinados PXR-PC-02-2012

Personal ejecutor del trabajo

Responsable de la ejecución del trabajo:
Nombre: 0 Firma:
Ejecutor:
Nombre: 0 Firma:
 Incendio
Formato: 300-90000-DG-SASP-2300-F06

ento y Despacho
Folio: 0
o y Despacho Cd. Mante

eccion Fecha: 12/30/1899

0 Equipo: 0
PDT N°: 0

Responsable Ejecutor
ejecucion
si No Verif.
PC-02-2012
 Lista de verificación para equipo de protección personal

Subdirección de: Almacenamiento y Despa

Centro de Trabajo: Terminal de Almacenamiento y Despacho Cd. M
Lista de verificación para Equipo de
Protección Personal
Descripción del Trabajo: 0
--

Requisitos a verificar obligatoriamente durante la ejecución de la actividad

TIPO DE RIESGO EN FUNCIÓN DE LA ACTIVIDAD DEL TRABAJADOR
EQUIPO DE PROTECCIÓ
REGIÓN ANATÓMICA
REQ
A Riesgo de ser golpeado por algo, que sea una posibilidad de riesgo continuo inherente a su • Casco contra impacto
actividad.
1 CABEZA B Riesgo a una descarga eléctrica (considerar alto o bajo voltaje). • Casco dieléctrico, de caract
C Riesgo por exposición a temperaturas bajas o exposición a partículas. • Capuchas.
A Riesgo de proyección de partículas o líquidos. • Anteojos de protección.
B Riesgo de exposición a radiaciones. •Anteojos de protección cont
2 OJOS Y CARA C Riesgo de exposición a vapores o humos que pudieran irritar los ojos o partículas mayores a alta velocidad. • Goggles.
D Riesgo de proyección de partículas en procesos tales como esmerilado o procesos similares • Pantalla facial.
E Riesgos derivados de los procesos de soldadura eléctrica • Careta de soldador.
F Riesgos derivados de los procesos de soldadura autógena • Gafas de soldador.
• Tapones auditivos
3 OÍDOS A Riesgo de exposición a ruido.
Riesgos por exposición a polvos o partículas en el medio ambiente laboral y que representan un • Conchas acústicas.
riesgo a la salud del trabajador.
A • Respirador contra partícula
• Equipo de respiración autón
• Mascarilla de enchufe rápid
ARATO  B Riesgos por exposición a gases y vapores.
4 RESPIRATORIO Seleccionar el equipo de prot
los riesgos que implica la exp
• Equipo de respiración autón
C Riesgos al ingresar a espacios confinados.
• Mascarilla de enchufe rápid
D Riesgos por exposición a polvos. • Mascarilla contra polvos, de
• Guantes contra sustancias
• Considerar el uso de manga
A Riesgo por exposición o contacto con sustancias químicas peligrosas.
Seleccionar el equipo de prot
implica la exposición a las su
• Guantes dieléctricos
Riesgos por exposición a descargas eléctricas (considerar • Considerar e uso de manga
EXTREMIDADES B
5 alta o baja tensión). La selección de los guantes d
SUPERIORES
alta o baja tensión.
• Guantes contra temperatura
C Riesgo por exposición a temperaturas bajas o altas
• Considerar el uso de manga
• Guantes de tela, carnaza, p
D Riesgo por exposición a materiales, elementos o quipos cortantes o abrasivos. dependiendo del tipo de prot
• Considerar el uso de manga
A Riesgo por exposición a altas temperaturas. • Mandil contra altas tempera
B Riesgo por exposición a sustancias químicas peligrosas. • Mandil contra sustancias qu
C Riesgos por posible exposición a sustancias o temperaturas. • Overol.
Considerar la facilidad de quitarse la ropa lo más pronto posible, cuando se trata de sustancias corrosivas.
6 TRONCO
D Riesgos en hospitales o laboratorios. • Bata
Riesgos por exposición a sustancias químicas peligrosas altamente tóxicas o corrosivas. (cuando
E se requiere protección del cuerpo, cabeza, brazos, piernas pies; cubre y protege completamente el • Ropa contra sustancias pel
cuerpo humano ante la exposición a sustancias altamente tóxicas o corrosivas).
• Calzado de seguridad contr
A Riesgos por exposición a golpes, machacamientos y resbalones, entre otros. antiderrapante.
• Considerar el uso de polain
B Riesgos por protección contra descargas eléctricas. • Calzado dieléctrico.
• Considerar el uso de polain
• Calzado contra sustancias q
7 EXTREMIDADES  C Riesgos por la posibilidad de tener contacto con algunas sustancias químicas peligrosas.
INFERIORES
 EXTREMIDADES  C Riesgos por la posibilidad de tener contacto con algunas sustancias químicas peligrosas.
7 • Considerar el uso de polain
INFERIORES
Considerar especificación de
D Riesgos por exposición en áreas húmedas. • Botas impermeables
•Protección
Calzado conductivo.
del trabajador cua
E Riesgos por exposición a electricidad estática. elimine la electricidad estátic
usadas en áreas de trabajo c
explosivas.
• Cinturón de seguridad.
• Cable de vida.
A Riesgos durante la ejecución de trabajos en altura. • Línea de vida.
Entre otros, en función de los
identificados en el análisis de
correspondiente.
• Cinturón de seguridad.
• Cable de vida.
8 OTROS B Riesgos durante la ejecución de trabajos en espacios confinados. • Equipo de respiración autón
Entre otros, en función de los
identificados en el análisis de
correspondiente.
C Riesgo por la exposición a altas temperaturas y fuego, durante el combate de incendios. (aplica a • Equipo para brigadista cont
los brigadistas contra incendios).
D Riesgos por la exposición a sustancias químicas peligrosas, durante la atención de fugas y derrames. (aplica • Equipo para brigadistas de
a los brigadistas de atención de fugas y derrames de sustancias químicas peligrosas). sustancias químicas peligros
E Equipo de protecció n personal contra ácido. Tipo A ( )B( )C(
Nota: Esta lista de verif icación es complemento del AST y el Procedimiento Crítico para Equipo de Protección Personal PXR-PC-03-2012.
Personal ejecutor del trabajo

Responsable de la ejecución del trabajo:

Nombre: 0 Firma:
Ejecutor:
Nombre: 0 Firma:
al
Formato: 300-90000-DG-SASP-2300-F05
Despacho
Folio: 0
Cd. Mante
Fecha: 12/30/1899
Equipo: 0
PDT N°: 0
Responsable Ejecutor
ejecucion
OTECCIÓN PERSONAL ESPECÍFICO
SI NO VERIF.
REQUERIDO
cto
de características de acuerdo al voltaje.

ción.
ción contra radiaciones.

r.
.

s.
partículas.
ión autónomo
ufe rápido.
o de protección respiratoria en función de
ica la exposición a los gases y vapores.
ión autónomo.
ufe rápido.
olvos, desechable
stancias químicas peligrosas.
de mangas.
o de protección, en función del riesgo que
n a las sustancias químicas peligrosas.
os
de mangas.
guantes depende de la protección contra

mperaturas extremas.
de mangas
arnaza, piel, PVC y látex, entre otros,
o de protección que se requiera.
de mangas
s temperaturas
ancias químicas peligrosas

ncias peligrosas.

dad contra impactos, resistente al aceite y

de polainas.
o.
de polainas.
stancias químicas peligrosas
de polainas.
cación del fabricante.
es
o.
jador cuando es necesario que se
d estática del trabajador; generalmente
trabajo con manejo de sustancias

dad.

ón de los riesgos potenciales

nálisis de riesgos de trabajo
dad.

ión autónomo
ón de los riesgos potenciales
nálisis de riesgos de trabajo

dista contra incendio

distas de atención a fugas y derrames de

peligrosas
)C( )D( )
 Lista de verificación Prevención de Caídas.

Subdirección de: Almacenamiento y Despacho

Gerencia Logística Regional Norte
Centro de Trabajo: Terminal de Almacenamiento y Despacho Cd. M
Lista de Verificación para Prevención de Caídas.

Descripción del Trabajo: 0

--
ñ
Requisitos a verificar obligatoriamente durante la ejecución de la actividad.

Num. Inspección en sitio

1 Formato firmado y autorizado de andamio seguro

2 Lista de verificación firmada y autorizada de inspección y prueba de andamios colgantes
3 Lista de verificación firmada y autorizada de plataformas autoelevables
4 Lista de verificación autorizada para izaje de personas con grua y canastilla
5 Las Guindolas deben estar en buen estado y su uso debe ser aprobado por el grupo de trabajo
6 Escaleras en buen estado con topes antiderrapantes en extremos y de material dieléctrico
7 Equipos o instalaciones libres de grasas y aceites

8 En techos de material fragil se tienen plataformas o pasarelas amarradas y apoyadas en soportes resistentes al
peso del personal
9 Permanecer libre de partes eléctricas energizadas
10 El terreno debe ser regular, firme, sin desniveles, ni resbaladizo.
11 Las pasarelas o plataformas superficie debe soportan el peso del trabajador (es) de acuerdo a pruebas.
12 Plataformas para operación de valvulas en buen estado
13 Acceso seguro al lugar de trabajo
14 Barandales en plataformas y/o andadores en buen estado
15 El personal conoce que debe ascender-descender con tres puntos de apoyo
16 Otro (_______________________________________)
Caidas al mismo nivel
17 Orden y limpieza adecuados
18 Barandales y/o escaleras en buen estado y bien diseñadas
19 Libre de encharcamientos y humedad
20 Libre de grasa o aceite
21 Calzado apropiado y en buen estado
22 El terreno es regular, firme, sin desniveles, ni resbaladizo
23 Extensiones electricas adecuadas sujetas (pegadas) al piso
24 Acceso seguro al lugar de trabajo
25 Otro (_______________________________________)
Equipo de Protección Personal Especifico requerido
26 Arnes de seguridad y linea de vida
 27 Cable de Vida
28 El anclaje del personal es Independiente a la estructura en donde está trabajando
29 Arnes de seguridad, linea de vida y punto de anclaje, inspeccionado, probado y con etiqueta
30 La Linea de vida esta ubicada por arriba de la persona
31 Otro (_______________________________________)
Control del Área / Respuesta a Emergencias
32 Área con accesos restringidos, barricadas y señalamientos.

33 La barricada debe estar a no menor de 1 mt del área, con una altura entre 90 y 110 cms, con una long. max entre
elementos verticales de 3mts, en color rojo/amarillo con la leyenda PROHIBIDO EL PASO.
34 El ejecutor sabe que hacer en caso de emergencia
35 Letreros de precaución
36 El ejecutor conoce la orientacion de los vientos, y está prevenido ante tormentas electricas o lluvia
37 Area despejada y limpia
38 Registros o excavaciones delimitados
39 Otro (_______________________________________)

Nota: Esta lista de verif icación es complemento del AST y el Procedimiento Crítico para Prevención de Caídas PXR-PC-04-2012.

Personal ejecutor del trabajo

Responsable de la ejecución del trabajo:
Nombre: 0 Firma:
Ejecutor:
Nombre: 0 Firma:
as.
Formato: 300-90000-DG-SASP-2300-F08

o y Despacho
Folio: Err:509
orte
y Despacho Cd. Mante
Fecha: 12/30/1899
e Caídas.

Equipo: 0
PDT N°: 0

Responsable Ejecutor
ejecucion
si No Verif.
012.
 Lista de verificación Seguridad Eléctrica
Formato: 3

Subdirección de: Almacenamiento y Despacho

Terminal de Almacenamiento y Despacho Cd.
Centro de Trabajo: Mante

Lista de verificación Seguridad Eléctrica.

Descripción del Trabajo: 0 Equipo:

-- PDT N°:

I. Requisitos a verificar obligatoriamente antes de la ejecución del trabajo de seguridad eléctrica.

Num. Inspección en sitio
1 El diagrama del tablero de distribución coincide con el del Diagrama Unifilar
2 Se efectuó plática previa con el personal que ejecutará los trabajos para explicar los riesgos
3 Procedimiento que define la secuencia de cierre - apertura de los dispositivos involucrados

4 Los interruptores indicados en el diagrama unifilar abiertos, con candados instalados y con etiquetas de
seguridad.
5 Instaladas e identificadas las conexiones a tierra indicadas en el diagrama unifilar.
6 Se encuentran retirados los fusibles primarios y secundarios en caso de trabajos en transformadores d
7 Se ha confirmado ausencia de voltaje en los circuitos involucrados
8 Se ha colocado puesta a tierra provisional.
Herramientas y equipo
9 Varilla a tierra sin corrosión o desgaste.
10 Pertigas de descarga a tierra en buen estado
11 Verificar funcionamiento de multímetro / detector de voltaje.
12 Escaleras dieléctricas con zapatas antideslizantes.
13 Equipo de protección personal contra arco eléctrico adecuado y verificado.
14 Herramientas dieléctricas con aislamiento adecuado.
15 Tapetes aislantes en piso.
Control del Área / Respuesta a Emergencias

16 La barricada se encuentra conforme lo indica el diagrama unifilar, con una altura entre 90 y 110 cms, con una long.
max entre elementos verticales de 3mts, en color rojo/amarillo con la leyenda PROHIBIDO EL PASO.
17 Rutas de escape señaladas
18 El ejecutor sabe que hacer en caso de emergencia
19 Alumbrado industrial a prueba de explosión
Distancias de seguridad
20 Se mantienen las siguientes distancias de seguridad respecto al punto de tensión mas próximo.
Hasta 36 kV - 1.2 mts hasta 72.5 kV - 1.8 m hasta 121 kV - 2.2 mts
Hasta 145 kV - 3 mts hasta 242 kV - 3 m mayor a 250 kV - 3 m + 1.25 m
por cada 1000 V
Responsable
Comunicación al Personal Afectado ejecución Ejecutor
Enterado / Responsable del Área (Jefe del Área) SI NO Verif.
 Personal ejecutor del trabajo
Responsable de la ejecución del trabajo:
Nombre: 0 Firma:
Ejecutor:
Nombre: 0 Firma:

II. Terminación y entrega-recepción del trabajo.

Requiere, Responsable de la Ejecución del Trabajo; Verifica, Responsable del Área

Normalización de la energía posterior a la libranza

1 Todo el personal ha sido retirado de los circuitos y equipos
2 Se retiraron herramientas, materiales y residuos de trabajo.
3 Se verifico que las condiciones de los equipos y circuitos son seguras para restablecer la energía.
4 Fueron retiradas conexiones a tierra instaladas en la libranza en la libranza.
5 Fueron retirados bloqueos, candados y advertencias.
6 Se restableció el voltaje de control, se verificaron señalizaciones, se cerraron y aseguraron todos los gabinetes
de los equipos e interruptores intervenidos.
Las condiciones para normalizar la energía han sido cumplidas rigurosamente y pueden ser energizados los
equipos y sus circuitos.

Nota: Esta lista de verif icación es complemento del AST y el Procedimiento Crítico para Seguridad Eléctrica PXR-PC-05-2012.
Responsable del Área
Nombre: 0 Firma:  Fecha: Hora:
Responsable de la Ejecución del Trabajo:
Nombre: 0 Firma:  Fecha: Hora:
Coordinador del Trabajo (Si aplica)
Nombre: --- Firma:  Fecha: Hora:
 Formato: 300-90000-DG-SASP-2300-F09

acho
acho Cd. Folio: 0

Fecha: 12/30/1899

Equipo: 0

PDT N°: 12/30/1899

Responsable
ejecucion
Ejecutor
SI No Verif.
 Lista de verificación Bloqueo de Energía y Materiales Peligroso
Forma
Subdirección de: Almacenamiento y Despacho
Centro de Trabajo: Terminal de Almacenamiento y Despacho Cd. M
Lista de Verificación para Bloqueo de Energía y
Materiales Peligrosos.

Descripción del Trabajo: 0 Equipo

-- PDT N°:

Requisitos a verificar obligatoriamente antes de la ejecución del trabajo.

Num. Inspección en sitio
1 El equipo se debe estar aislado (interruptores abiertos, valvulas de bloqueo, desconexión de mecanismos).
2 Instalar candados y etiquetas de "NO OPERAR", que incluya numero del PDT
Rojo - Operación _____ Azul - Mecanico _____ Amarillo - Electrico _____
Gris - Otras especialidades _____ Verde- Contratistas _____
3 La etiqueta debe contar con el numero de permiso de trabajo correspondiente

4 Para el caso de 110 a 220 volts, el interruptor termomagnetico correspondiente debe estar abierto y con un candado instalado
en la puerta del centro de carga
5 En caso de equipos con menos de 110 volts identificar el elemento a bloquear en un diagrama
6 Una vez aislado el circuito, se ha comprobado la ausencia de voltaje
7 Para equipos neumaticos o hidraulicos deben bloquearse la valvula de sumnistro y retirado el tubing de alimentación
8 Eliminado la energía acumulada:
Puesta a tierra _____ Inmovilizado partes rotatorias _____
Venteado _____ Vaporizado _____ Inertizado _____
9 Realizar prueba de arranque verificando NO funcione el equipo
Retiro temporal (pruebas funcionales)
10 Retirar herramientas y equipo no requeridos
11 Retiro de candados y tarjetas
12 Prueba realizada / y regreso de candados
Conclusión de trabajos (retiro de candados)
13 Todas las guardas y protecciones del equipo deben instalarse, incluidos tornilleria, registros sellados y conexiones a tierra
14 El área de trabajo debe estar ordenada y limpia
15 Retirar del equipo intervenido el personal no autorizado
16 El ejecutor ha retirado su candado
17 El candado de operación debe ser el último en retirar
18 El equipo debe quedar energizado y disponble para operación
Equipo de Protección Especial Requerido
19 Aire autonomo
20 Red de aire de respiración
21 Compresor portatil
22 Mascarilla completa
23 Media mascarilla
24 Traje aluminizado
25 Careta facial
26 Arnes de seguridad, linea de vida y punto de anclaje, inspeccionado, probado y con etiqueta.
 27 Otro (_______________________________________)
Control del Área / Respuesta a Emergencias
28 Área con accesos restringidos, barricadas y señalamientos.

29 La barricada se encuentra a no menor de 1 mt del área, con una altura entre 90 y 110 cms, con una long. Max entre
elementos de 3mts, en color rojo con la leyenda PROHIBIDO EL PASO.
30 Relacion de acciones para casos de emergencia disponible
31 Personal CI / protección contraincendio en el lugar
32 Se tiene controladas fuentes potenciales de ignición
33 Alumbrado industrial a prueba de explosión
34 Gruas y motores de combustión interna con arrestadores de flama
35 Gruas y motores de combustión interna con protección contraincendio (si se requiere)
36 36 Otro (_______________________________________)

Nota: Esta lista de verif icación es complemento del AST y el Procedimiento Crítico para Bloqueo de Energía y Materiales Peligrosos PXR-PC-06-201

Personal ejecutor del trabajo

Responsable del Área
Nombre: 0 Firma:  Fecha: Hora:
Responsable de la Ejecución del Trabajo:
Nombre: 0 Firma:  Fecha: Hora:
es Peligrosos
Formato: 300-90000-DG-SASP-2300-F11
spacho Folio: 0
spacho Cd. Mante
Energía y Fecha: 12/30/1899

0
Equipo:
PDT N°: Err:509

Responsable
ejecucion
Ejecutor
SI No Verif.
os PXR-PC-06-2012.
 Lista de verificación Delimitación Áreas de Riesgo.

Subdirección de: Almacenamiento y Despacho

Centro de Trabajo: Terminal de Almacenamiento y Despacho Cd. M
Lista de Verificación para para Delimitación de
Areas de Riesgo (Barricadas).

Descripción del Trabajo: 0

--

Requisitos a verificar obligatoriamente durante la ejecución de la actividad.

Num. Inspección en sitio.

1 ¿Está la barrera antes de la ejecución del trabajo?
2 ¿La barrera cumple con 1.5 veces el área estimada, para su colocación?
3 ¿Es el tipo de barrera, el adecuado?
4 ¿La altura de la barrera, es la adecuada (110 cms aproximadamente)?
5 ¿Se identificó el peligro mediante un señalamiento y/o etiqueta?
¿La barrera , permite el libre paso a vehículos de emergencia, evacuación de personal y/o
6 equipos de contra
incendio?
7 ¿La barrera deja libre la ruta de evacuación?

Notas:

1. Invariablemente se deberá cumplir con los 7 "SI" de la lista de verificación en campo.

2. Cuando la barrera de seguridad deba mantenerse por más de un turno laboral, la inspección de ésta debe realizarse al ini
3. Esta lista de verif icación es complemento del AST y el Procedimiento Crítico para Delimitación de Áreas de Riesgo (Barric

Personal ejecutor del trabajo

Responsable de la ejecución del trabajo:
Nombre: 0 Firma:
Ejecutor:
Nombre: 0 Firma:
Riesgo.
Formato: 300-90000-DG-SASP-2300-F12
o y Despacho
Folio: 0
y Despacho Cd. Mante
ación de Fecha: 12/30/1899

Equipo: 0
PDT N°: 0

Responsable Ejecutor
ejecucion
SI NO Verif.

debe realizarse al inicio de cada jornada.

eas de Riesgo (Barricadas) PXR-PC-07-2012.
 Lista de Verificación Apertura de Líneas.

Subdirección de: Almacenamiento y Despacho

Centro de Trabajo: Terminal de Almacenamiento y Despacho Cd.

Lista de verificacion para Apertura de Líneas.

Descripción del Trabajo: 0

--

Requisitos a verificar obligatoriamente antes de la ejecución del trabajo de apertura y cierre de

líneas y equipos de proceso.
Num.

¿El permiso de trabajo u orden de mantto. y el AST se encuentran bien analizados con sus firmas y la fecha vigente
para la ejecución del trabajo?
1

¿Se tiene disponible el material a reemplazar, herramientas, equipo y bloqueos de seguridad (empaques,
espárragos, tuercas, juntas ciegas, tapas ciegas de acuerdo a la especificación y libraje?
2

3 ¿Se colocó candado, etiqueta, cadena y portacandado en los bloqueos? De acuerdo al procedimiento PXR-PC-06-
2012 "Bloqueo de energía y materiales peligrosos".

4 ¿Está colocada la barricada corrrespondiente? De acuerdo al procedimiento PXR-PC-07-2012 "Delimitación de áreas

de riesgos (Barricadas)".

5 ¿En caso de utilizarse andamio y/o tobogán, ¿se encuentra en buen estado?, ¿es seguro? y ¿está etiquetado? De
acuerdo al procedimiento PXR-PC-04-2012 "Prevención de caídas".

6 ¿Se tienen los recipientes con capacidad suficiente para recolectar los residuos al efectuar la apertura?

7 ¿Se cuenta con el equipo de protección personal específico indicado en el permiso de trabajo, en buen estado,
revisado y probado? De acuerdo al PXR-PC-03-2012 "Equipo de protección personal".

8 ¿El equipo o línea está depresionada, purgada, vaciada y/o vaporizada? De acuerdo al procedimiento PXR-PC-06-
2012 "Bloqueo de energía y materiales peligrosos".

9 En caso de una maniobra ¿se cuenta con el equipo y personal necesario debidamente certificado y probado? (Grúa,
winche, camión, diferencial, montacarga).

10 ¿Se tiene el personal y equipo contraincendio disponible en el área?

 11 El área de trabajo ¿tiene suficiente iluminación?

12 El área de trabajo ¿tiene suficiente ventilación?

13 ¿Se encuentra con orden y limpieza para realizar el trabajo?

14 ¿Se eliminaron y se tiene control de las fuentes de ignición?

Nota: Esta lista de verif icación es complemento del AST y el Procedimiento Crítico para Apertura y Cierre de Líneas y Equipos de Proceso PXR-PC-08-2012.

Personal ejecutor del trabajo

Responsable de la ejecución del trabajo:
Nombre: 0 Firma:
Ejecutor:
Nombre: 0 Firma:
as.
Formato: 300-90000-DG-SASP-2300-F05

ento y Despacho
Folio:  0
o y Despacho Cd. Mante

a de Líneas. Fecha: 30-Dec-99

Equipo: 0

PDT N°: 0

Responsable Ejecutor
ejecucion
SI NO Verif.
ceso PXR-PC-08-2012.
 Lista de Verificación para Excavaciones
Forma
Subdirección de: Almacenamiento y Despacho
Centro de Trabajo: Terminal de Almacenamiento y Despacho Cd. M
Lista de Verificación para Excavaciones

Descripción del Trabajo: 0 Equipo

--
PDT N°:
I. Croquis del lugar, rutas de excavación, bloqueos de calles/accesos, Responsable del Área.
Croquis del lugar y rutas de excavación Croquis del lugar y rutas de excavación

  Se notificó a:
  Responsable SIPA :
  Plano Anexo   Servicio médico (donde exista):

Responsable del Área
Responsable del Área:
Nombre: 0 Firma: Fecha: 12/30/18

II. Verificación previa de riesgos en el área, Responsable del Área y Responsable de la Ejecución del Trabajo.

Num.
1 Instalaciones energizadas y cables eléctricos.
2 Tuberías y cables de instrumentos.
3 Tuberías de proceso y servicios auxiliares.
4 Tuberías de agua contraincendio.
5 Tuberías para drenajes, alcantarillas, trincheras.
6 Prueba requerida y resultado.
Instrucciones especiales cumplidas (para el control de algún riesgo relacionado).
a.
b.
c.
d.
e.
f.

Verificación de medidas preventivas y pruebas requeridas (explosividad, oxígeno y tóxicos). Por el Responsable del Área y por el Responsable de la Ejecución del Tra
Responsable del Área
Nombre: Firma: Fecha: Hora:
Responsable de la Ejecución del Trabajo:
Nombre: Firma: Fecha: Hora:
Ejecutor:
Nombre: Firma: Fecha: Hora:
III. Análisis y verificación de requisitos por Responsable del Área y el Responsable de la Ejecución del
Trabajo de acuerdo a NOM-25 / 2 NUCL -1996.
Requisitos previos:
Su incumplimiento es motivo para no autorizar el trabajo:
1 Se dispone de medidor portátil de radiación ionizante calibrado y operable que registre 0.1 a 20 μ Sv/h (0.01 a 2 mR/h).
2 Técnico y auxiliar portan dosímetro personal y alarma sonora
3 Los dispositivos de seguridad, control, equipo auxiliar
4 Ensambles de la fuente sellada están disponibles y operables

5 Se ha instalado acordonamiento, letreros y señalamientos preventivos a una distancia de la fuente con nivel calculado, rapidez equivalente de dosis m
6 Se dispone de colimadores
7 Se dispone con equipo de rescate de fuentes selladas
 8 Se cuenta con "Manual de Seguridad Radiológica"
Requisitos que durante la toma de radiografía que deben cumplir los radiógrafos, su incumplimiento es motivo
de la suspensión del trabajo.
9 Por cada equipo de radiografía deberán estar presentes un técnico y un auxiliar radiográfos.
10 Utilizar colimadores apropiados.
11 Extender cables propulsores a su máxima tensión.
12 Mantener vigilancia directa (radiografos) del área delimitada por el acordonamiento evitando ingreso de personal no autorizado.
13 Cada vez que se retraiga la fuente sellada a su posición de seguridad, verificar que dicha maniobra ha resultado exitosa.
14 Cuando el equipo no esté en uso, la fuente debe estar en su posición de seguridad y deben colocarse los tapones de seguridad.
EN CASO DE EMERGENCIA DEBEPROCEDERSE DEACUERDO A LO ESTABLECIDO EN EL MANUAL DE SEGURIDAD
RADIOLOGICA; NOTIFICAR AL RESPONSABLE DEL ÁREA Y AL RESPONSABLE DE LA EJECUCIÓN DEL TRABAJO.
Nota: Esta lista de verificación es complemento del AST.
Verificación de medidas preventivas y autorización del trabajo seguro de radiografiado (Responsable del Área y Responsable de la Ejecución del trabajo).
Responsable de la Ejecución del Trabajo:
Nombre: 0 Firma: Fecha: Hora:
Ejecutor:
Nombre: 0 Firma: Fecha: Hora:

IV. Terminación y entrega-recepción del trabajo.

Requiere, Responsable de la Ejecución del Trabajo; Verifica, Responsable del Área.
Normalización
1 Se cumplió satisfactoriamente el trabajo de excavación
2 El equipo utilizado ha sido retirado.
3 El área queda en condiciones seguras.
El trabajo de excavación ha sido concluido satisfactoriamente y el equipo utilizado ha sido retirado y el área queda en condiciones seguras.
Responsable del Área
Nombre: 0 Firma: Fecha: Hora:
Responsable de la Ejecución del Trabajo:
Nombre: 0 Firma: Fecha: Hora:
Coordinador del Trabajo (Si aplica)
Nombre: --- Firma: Fecha: Hora:
 Formato: 300-90000-DG-SASP-2300-F15
spacho
Folio: 0
spacho Cd. Mante
iones Fecha: 12/30/1899

Equipo: 0

PDT N°: 0

ción

12/30/1899 Hora:
Responsable  Ejecutor
ejecucion
SI NO Verif.

la Ejecución del Trabajo

Responsable  Ejecutor
ejecucion
SI NO Verif.
.

Req. Verif N/A