Ministerul Sănătăţii al Republicii Moldova DOCUMENTAŢIE MEDICALĂ

Formular Nr. 203/e

Aprobat de MS al RM nr. 828 din 31.10. 2011

_____________________________________________________
(denumirea instituţiei)

TRIMITERE LA INVESTIGAŢIE CITOLOGICĂ ŞI

REZULTATUL INVESTIGAŢIEI CITOLOGICE nr._____

___________________________ 20___
(data recoltării)

Numele, prenumele________________________________________________________________________

Vîrsta _________________ Adresa ___________________________________________________________

Număr de identificare____________________________ nr. poliţei de asigurare _______________________

Instituţia _____________________________________________ secţia ________________salonul ________

Sectorul CMF (CS)_____________________________________ nr. fişei medicale _____________________

Anamneza şi datele clinice___________________________________________________________________

________________________________________________________________________________________

Diagnosticul clinic ________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________________

Materialul trimis (preparate, lichid, secrete, punctat, etc.) şi cantitatea lui ____________________________

________________________________________________________________________________________

Localizarea şi caracterul procesului (tumoră, fistulă, suprafaţă ulceroasă, etc.) _______________________

________________________________________________________________________________________

Metoda de prelevare a materialului (puncţie, raclat, amprente, frotiu-amprente) ______________________

________________________________________________________________________________________

N.P. medicul, care a colectat materialul pentru investigare _______________________________________

Semnătura, parafa_________________________________________ Data _______________________