HEMATOPIEZA

Din ce este format sangele?

Sangele este format din eritrocite, cea mai mare parte a volumului sangelui,
leucocite, trombocite si plasma.
Volumul total de sange va fi in functie de greutatea persoanei, 8% din greutatea
corporala, aproximativ 5 L.

Aspectul normal al frotiului de sange periferic

Hematopoieza normala

Hematopoieza este procesul prin care se

formeaza elementele sangelui. Hematopoieza se
desfasoara in maduva hematogena, prezenta in oasele
late la adult (craniu, stern, clavicula, coaste, bazin,
vertebre si extremitatile proximale ale oaselor lungi).
La copiii toata maduva osoasa este maduva
hematogena.
Toate celulele sanguine au originea intr-o celula stem multipotenta. Celula stem se poate
diferentia in orice celula in functie de stimulii din mediu si are proprietatea de autoreplicare.
Celulele stem sunt:
- oul fecundat, este celula stem totipotenta, aceasta celula intra in diviziune si in ziua a 6-a in faza de
blastocist apar niste celule mai inalte care formeaza discurile embrionare ce contin celule stem
embrionare, ele sunt asezate intr-o cavitata care se numeste cavitatea blastocistului, iar peretii ce
formeaza aceasta cavitate sunt celule care vor forma anexele embrionare;
- din celule stem embrionare se vor forma celule stem pluripotente din care vor lua nastere toate
tesuturile. Dintre aceste celule, cea mai studiata este celule stem hematopoietica.
Procesul de formare al celulelor stem hematopoietice incepe in saptamana 3-4 de viata
embrionara intrauterina si se termina in luna a 6-a de viata intrauterina. La nastere vom avea o
zestre fixa de celule stem hematopoietice, in jur de 30000.
Aceste celule stem au 3 proprietati :
- autoreplicarea – printr-o diviziune asimetrica rezulta o celula angajata si o alta celula care este
identica cu celula mama. Rolul acestei proprietati este de a mentine un numar constant de celule.
- migrarea in sangele periferic, celula stem in mod normal este legata prin niste receptori de mediul
medular, dar se poate mobiliza fiziologic in sange. Aceasta proprietate sta la baza transplantului
medular, unde se manipuleaza aceste celule stem.
- diferentierea sau angajarea pe una dintre liniile celulare in functie de necesitatile organismului, de
factorii din micromediu (lamele osoase, celule grase, celule endoteliale, macrofage) care vor
elibera niste citokine cu actiune locala.
Daca organismul are nevoie de limfocite, celula stem se va diferentia in celula stem
limfoida, care poate migra spre linia KB sau B sau T. Daca organismul are nevoie de limfocite T,

1
celula stem proT, migreaza din maduva si merge in corticala timica unde se realizeaza procesul de
diferentiere, dupa care parasaste timusul ca limfocit T matur ( rol in apararea virala si neoplazica).
Timusul este organul central pentru formarea si diferentierea liniei T.
Daca este nevoie de limfocite B, celula stem ramane in maduva. Maduva hematogena este
organul limfoid central pentru limfocitul B. Dupa o serie de diviziuni, va parasi maduva ca
limfocit B naiv ( se mai numeste si virgin pentru ca inca nu a intalnit antigenul) si merge
spre organul limfoid periferic (ganglioni, splina si tesutul limfoid atasat mucoaselor. Aici
limfocitul B se va distribui intr-o zona din corticala ganglionilor, numita zona B dependenta, unde
formeaza niste foliculi, numiti foliculi primari. Tot aici intra in contact cu antigenul, care ajunge cu
ajutorul limfei. Antigenul intra in contact cu limfocitul B naiv care intra in procesul de
transfornare blastica (o serie de mitoze) si in final va fi plasmocit. Plasmocitul este celula care
secreta o imunoglobulina specifica pentru antigenul care a declansat sinteza.
Toate aceste elemente se numesc elemente mieloide, pentru ca procesul de maturatie de
desfasoara in maduva, iar celule care vor parasi maduva, vor fi celule mature.
Celula stem mieloida poate merge spre seria eritroida, poate merge spre seria
megakariocitara, spre seria monocit-macrofag sau spre seriile eozinofil, bazofil sau granulocit.

2
 Pentru fiecare linie, avem o celula ce poate fi identificata la microscop, numita celula cap de
serie identificabila morfologica. Pentru a recunoaste o celula, celula trebuie sa aiba anumite
caractere fenotipice de maturatie care sa permita recunoasterea.
Pentru seria megakariocitului vom avea un promegakarioblast care se transforma in
megakarioblast bazofil si acesta devine megakarioblast acidofil. Megakarioblastul sufera
fenomenul de endomitoza, precursorul initial aare un numar normal de cromozomi 2n, iar la un
moment dat incepe procesul de endomitoza (diviziune nucleara fara diviziune citoplasmatica) si
celula 2n va avea 4n, 8n, 16n, 32n si 64n. Megakariocitul oxifil va avea 64n, o cerula uriasa, cea mai
mare celula din hematopoieza. Aceasta celula isi va divide citoplasma in fragmente mici numite
trombocite, dotate cu echipament dedicat hemostazei.
Pentru seria granulocitara, celula cap de serie indentificabila morfologic se numeste
mieloblast, care se transforma in promielocit, apoi mieloit, metamielocit, nesegmentat (sau
polimorfonuclear sau granulocit) si segmentat. Pana la nivel de promielocit eozinofilul si bazofilul
au o linie comuna dupa care se separa si devin celule mature.

Cum este posibil ca dintr-o singura celula sa rezulte o asemenea diversitate?

Procesul care sta la baza acestei diferentieri se numeste rearanjament genic. In ADN-ul
celulei stem hematopoietice se afla gene care codifica caractere fenotipice pentru toate aceste
celule. La un moment dat, sub actiunea micromediului, a interleukinelor care comanda
diferentierea, se vor inhiba anumite gene si raman active doar genele necesare diferentierii. Este
un proces din ce in ce mai restrictiv, se pleaca de la o celula tutipotenta, la polipotenta,
multipotenta, bipotenta si in final unipotenta.
Toate aceste celule pastreaza inca proprietatea de autoreplicare, din acest motiv daca o
singura celula intra in diviune, vor rezulta miliarde de alte celule.

Eritropoieza
Prima celula indentificabila morfologic este proeritroblastul. Proeritroblastul se va
transforma in eritroblast bazofil care va deveni eritroblast policromatofil, apoi eritroblast oxifil sau
acidofil, isi elimina nucleul si devine reticulocit, traieste 3 zile ca reticulocit dupa care devine
eritrocit matur care traieste 120 de zile dupa care va fi distrus prin procesul de hemoliza.
Eritropoieza dureaza aproximativ 7 zile. Etapa de reticulocit dureaza in medie 3 zile, din
care 2 zile le petrece in maduva si 1 zi in sangele periferic. Apoi se schimba forma si devine disc
biconcav pentru a avea o suprafata maxima de contact cu exteriorul si pentru a facilita schimburile
de gaze. Reticulocitele dau indicatii despre calitatea eritropiezei, care este calitatea procesului de
eritropoieza.

3
 Procese ce insotesc eritropieza:
Reducerea dimensiunilor nucleare, initial nucleul este de tip blastic (celula cu citoplasma mare,
cu nucleoli, cromatina laxa sintetizatoare de proteine), apoi nucleul devine din ce in ce mai mic,
cromatina se strange pana cand in final acesta este eliminat. Nucleul este eliminat deoarece este
inutil, celula are nevoie de spatiu pentru a avea loc hemoglobina si oxigenul, in al doilea rand,
pentru a traversa capilarul de 2 microni are nevoie de flexibilitate si plasticitatea membranei, este
un proces de adaptare.
Hemoglobinizarea, incarcarea cu hemoglobina a citoplasmei incepe in faza de proeritroblast
si se termina la proeritroblastul policromatofil. Acest lucru poate fi observat prin schimbarea
culorii citoplasmei. Initial citoplasma este bazofila, albastra, urmeaza o etapa intermediara numita
policromatofila, apoi devine roz, acidofila.

Identificarea reticulocitelor:

In coloratia Giemsa il putem recunoaste

pentru ca este un macrocit policromatofil (mai
pastreaza ceva din oxifilia anterioara).
O coloratie speciala dedicata este coloratia cu
albastrul de cresyl, care are afinitate pentru
filamentele de ARN. Eritrocitul matur nu mai are
ARN pentru ca nu mai are nucleu, in schimb
reticulocitul mai pastreaza cateva urme de ARN si se va colora la coloratia albastrul de cresyl. Se
ia o picatura de sange din deget, se coloreaza cu albastru de cresyl si se numara 1000 de eritrocite,
iar la 1000 de eritrocite se observa cate reticulocite sunt procentual. Procentul de reticulocite este
intre 0,5-1% iar in valoarea absoluta in jur de 90000/microL. Metoda care consuma timp dar care
este ieftina. Momentam se folosesc automate.
Daca apare anemie, Hb si hematocrit scazute, organismul nu va mai da voie reticulocitelor
sa stea 2 zile in maduva ci le va trimite mai repede spre sangele periferic pentru a-si exercita
functia si va aparea o falsa reticulocita. Falsa pentru ca nu este prin productie. Folosind
radioizotopi, putem vedea exact timpul pe care il petrece un reticulocit in maduva si in sangele
periferic.
Daca hematocritul este de 35% va sta o zi jumatate in maduva si o zi jumatate in sangele
periferic, daca este 25% va sta o zi in maduva si 2 zile in sangele periferic, iar daca hematocritul
este 15% va sta numai o jumatate de zi in matuva si 2 zile jumatate in sange.
Trebuie calculat indicele de productie (IP) care este procentul de productie inmultit cu
hematocritul real supra hematocritul ideal inmultit cu timpul de maturatie in sangele periferic.

Indice de productie ( Ip) = % Rt x Ht real x 1

Ht ideal 2
Ip > 3 = Anemie Hiperregenerativa – anemie hemolitica de cauza periferica
Ip < 2 = Anemie Hiporegenerativa – anemie de cauza centrala, din cauza maduvei
Exemplu: Barbat hematocrit 15% si reticulocite 5% Ip=5 x 15 x 1 => Ip= 0,83
45 2
este sub 2, deci este anemie hiporegenerativa, se face biopsie de maduva osoasa
4
 Eritrocitele

Celule produse in maduva hematogena, cu

durata de viata aproximativ 120 de zile si cu rol in
transportul gazelor. Sunt celule anucleate, ce au un
diametru de 7-8 μ ceea ce permite trecerea prin
capilar (diametru 2μ).
In eritrocit avem hemoglobina, tetramer format din 2 lanturi α si 2
lanturi β la adult si in fiecare lant se afla HEM-ul, care este format din Fe si
portoporfirina, care asigura transportul de gaze de la plaman spre tesuturi
Dupa 120 de zile aceste eritrocite sunt distruse, se produce o
hemoliza fiziologica, pentru organism este mai ieftin si mai convenabil sa produca si sa distruga
celula.
Hemoliza fiziologica are loc majoritar 90% in splina si poarta denumirea de hemoliza
extravasculara (intracelulara pentru ca are loc in macrofagul din splina).Restul de 10% are loc in
vad si se numeste hemoliza intravasculara.
In procesul de hemoliza extravasculara, are loc degradarea
hemoglobinei cu producere de globina, proteina care este refolosita
de organism si hem, care sufera un circuit al bilirubinei/biliverdinei
prin ficat. Bilirubina este conjugata in ficat si din bilirubina indirecta
devine bilirubina directa. In final se detaseaza fierul care este
reutilizat.

In hemoliza intravasculara ce are loc in interiorul

vasului, eritrocitul este distrus, se elibereaza hemoglobina
libera, toxica pentru tubul renal. Tetramerul de hemoglobina
se transforma in dimer care va fi captat de haptoglobina
(proteina produsa in ficat). Urmeaza complexe care sunt
degradate in ficat. Atunci cand exista excese de hemoglobina si
este depasita capacitatea haptoglobinei, intervine o alta
proteina numita hemopexina.

ANEMIILE

Anemia reprezinta scaderea cantitatii de sange. Din punct de vedere fiziopatologic,

problema cea mai importanta este hipoxia, incapacitatea sangelui de a-si indeplini functia de
transport a oxigenului.
Indici de laborator: valori scazute ale eritrocitelor, hematocritului si hemoglobinei pentru
varsta si sexul respectiv.

5
 Clinic: simptome determinate de hipoxie, iar tabloul clinic va depinde de modul de
producere al anemiei, adica de cat de rapid se instaleaza anemia, capacitatea de compensare a
mecanismelor homeostaziei si de gradul anemiei.

Etape de diagnostic
1. Anamneza
AHC: ne intereseaza daca cineva din familie are anemie (pentru ca exista anemii cu
componenta genetica - talasemiile), icter si crize biliare.
APF: la ce varsta a fost prima menstra, cum este menstra, daca este bogata mai mult de 3-4
zile, numarul de sarcini, avortul, alaptare.
APP: boli cronice, boala renala, malabsorbtie (boala celiaca), pierderi de sange (hemoroizi).
Conditii de viata si munca: obiceiuri alimentare (vegetarienii, alcool), expunerea profesionala
(mediu cu plumb, benzen, derivatii aromatici), medicamente (aspenter da microsangerari oculte).
Este important sa stim vechimea anemiei.

2. Examen obiectiv
Se observa paloare, mucoase si tegumente palide, limba
depapilata, icter, purpura, adenopatii, hepato-splenomegalie,
astenie de efort/dispnee de efort, tahicardie, insuficienta cardiaca,
sangerari.

3. Hemograma
Este cea mai frecventa analiza de laborator. Poate fi
automata (analizor de hematologie) sau manuala (camera de numarat). Este important sa avem si
numarul reticulocitelor care se determina cu ajutorul analozatorului automat sau prin metoda
clasica. Intotdeauna se face examinare microscopica a frotiului din sangele capilar.
PARAMETRII ERITROCITARI:
1. Cantitatea de eritrocite existente in circulatie RBC
2. Volumul eritrocitelor procentual HCT
3. Hb dintr-un decilitru de sange HGB
4. Volumul eritrocitar mediu VEM
5. Incarcarea cu hemoglobina a eritrocitelor HEM = hemoglobina eritrocitara medie
CHEM = conc. medie a Hb din eritrocite
6. Productia de eritrocite a maduvei osoase Reticulocitele
7. Variatia dimensiunilor eritrocitelor: RDW = largimea distributiei eritrocitelor
Regula celor trei: se aplica doar in care de
anemie normocroma, mormocitara pentru a
detecta erorile de laborator.
Hb = 3 X RBC
Hct = 3 X Hb
RBC = 3.0 x 1012 3x3=9
Hb = 9.2 g/dL 3 x 9.2 = 27.6
Hct = 28%

6
INDICII ERITROCITARI:
VEM (MCV) = Ht% x 10 N = 80 – 94 fl
RBC (x 10 /μL)
6

HEM (MCH) = Hb (g/dL) x 10 N = 25 – 33 pg

RBC (x 106/μL)
CHEM (MCHC) = Hb (g/dL)x 100 N = 32 – 36 g/dL
Ht
4. Analizarea frotiului de sange periferic (Col. MGG)
Leucocite:
- formula leucocitara
- modificari morfologice: - hipogranulare
- hipersegmentare nucleara
Trombocite: - aspect / marime
- grupe
Eritrocite : normocromie / normocitoza
Modificari de culoare (anizocromie): hipocromie, hipercromie
Modificari de marime (anizocitoza): microcitoza, macrocitoza
Modificari de forma (poikilocitoza):
- microsferocit, schizocit (in purpura trombotica trombocitopenica, CID, valve cardiace mecanice)
- eritrocite in semn ”de tras la tinta”, in talasemii, hemoglobinopatii, sdr. mieloproliferative
- Ovalocit , Dacrocit ( “in lacrima”) in mielofibroza, talasemie
- drepanocit, apar la nou nascuti
Incluziuni Eritrocitare:
- punctatii bazofile – apar in talasemii si in intoxicatia cu plumb
- corpi Jolly – nucleul nu este eliminat complet, iar cand trece prin splina macrofagul va
face o fagocitoza limitata pentru a extrage corpul Jolly, se intalneste in anemiile hemolitice sau in
hiposplenism.
- inele Cabot
- Corpi Heinz
5. Examenul medular
Se face prin 2 metode:
- aspiratie (medulograma) = ex. Citologic
- biopsie osteomedulara = ex. Histologic
MEDULOGRAMA:
Ex. cu obiectivul mic ( 20 / 40x) Ex. cu obiectivul mare( 100x)
– celularitatea medulara – identificare diverselor tipuri
– nr / aspect megacariocite celulare
– prezenta celulelor straine – maturatia celulara
– se cauta o zona de imersie – modificari morfologice: -
marime / - nucleu / -
citoplasma
- raport Granulo / Eritrocitar ( N=
3:1)

7
 Concluzii:
Coloratie speciala: ex. Col. Perls pt. Hemosiderina medulara. Ex. cu obiectiv mare (100x)

Ex. cu obiectivul mic ( 20 / 40x)

– celularitatea medulara
– nr / aspect megacariocite
– prezenta celulelor straine
– se cauta o zona de imersie
75% din MO pentru seria granulocitara (G)
25% din MO pentru seria eritroida (E)
Raport E / G = 1:3
Grasimea – zone intinse din maduva

CLASIFICAREA ANEMIILOR

- anemie prin deficit de fier

1. Anemie microcitara (VEM < 80 fl)
hipocroma (HEM < 27 pg)
2. Anemie normocitara (VEM 80-100 fl)
normocroma (HEM > 27 pg)
3. Anemie macrocitara (VEM > 100 fl)
- anemie cronica simpla ( inflamatii cronica,
infectii cronice, neoplasme, insuficienta renala)
- talasemiile α si β
- anemiile sideroblastice
- sangerare recenta
- insuficienta medulara ( aplazia medulara,
infiltrare medulara cu celule anormale/fibroza

Anemia Hipo-regenerative (cauza centrala) I.P < 2

– aplazia medulara
– dislocare medulara (LA, LM, BH, Metastaze, MM, mielofobroza)
– hipoproductie prin carenta de fier / biocatalizatori
– mielodisplazie
Anemia Hiper-regenerative ( cauza periferica) I.P >3
– Hemoragii acute
– anemie hemolitica – cauza intra corpusculara (ereditare)
– cauza extra corpusculara (auto-imuna , iso-imuna, infectioasa, hipersplenism, CID,
PTT)

Important de retinut:
- anemia este semnalul clinic pentru o boala / mecanism de boala
- anemia ca atare nu este o singura boala
- este nevoie sa cautam cauza de baza
- diagnosticul anemie nu este simplu !!
- anemia este foarte importanta si frecventa in practica medicala
- tratamentul depinde de cauza