_________________________________ A _______ DE ___________________ DEL _____________

RESPONSIVA

DATOS DEL PROPIETARIO

NOMBRE: _______________________________________________________________________________________________________________
DIRECCIÓN: ____________________________________________________________________________________________________________
TELÉFONO: __________________________________________

DATOS DEL PACIENTE

NOMBRE: ___________________________________ESPECIE: ______________ SEXO: __________ RAZA: ________________________

COLOR: _______________________________ EDAD: _________________ PESO: ______________ REGISTRO: _____________________

Como responsable de la mascota arriba descrita, doy mi autorización para que se practique el o los procedimientos medico
quirúrgicos ____________________________________________________________________________________ Estando consiente que tales procedimientos
requieren de un manejo especial para cada paciente, así como la administración de diversos medicamentos, aceptando de
antemano todos y cada uno de los riesgos que tales procedimientos implican.

En el momento de la entrega de mi mascota me comprometo a vigilar todo el periodo de recuperación, siendo mi responsabilidad
las complicaciones por negligencia, omisión o accidente; así como el efectuar los tratamientos y cuidados que me sean asignados,
además de asistir a las consultas y revisiones que el personal médico crea conveniente.

En virtud de que los exámenes de laboratorio y estudios de gabinete para realizar todo el procedimiento médico quirúrgico
requieren de un tiempo (2, 3 o más días) para obtener los resultados que generen un costo adicional para el propietario de la
mascota, el personal médico se reserva el derecho de prescindir de dichos exámenes de laboratorio y complementarios salvo la
autorización expresa por el propietario.

Ya que el personal médico me informó de los procedimientos, consecuencias e incluso el riesgo de fallecimiento de mi mascota en
dicho procedimiento médico, convengo que el personal médico que labora en este establecimiento no está obligado a
responder, ni pagar el costo de mi mascota.
Por lo tanto me comprometo a cubrir el honorario que se generen de dichos procedimientos, de la siguiente manera: 50% de los
honorarios a la recepción de mi mascota y el 50% restante y gastos adicionales a la entrega de la misma. En casos de cirugía lo
honorarios deberán ser cubiertos en su totalidad a la recepción de la mascota y los gastos adicionales a la entrega de esta.

Debe (mos) y paga (remos) incondicionalmente a la orden de la clínica veterinaria mundo canino en Temixco- Morelos, México.
Calle Francisco I. Madero No. 16 Temixco centro, el día _____________________________ la cantidad de _______________________________ valor
recibido a mí (nuestra) entera satisfacción. De no hacerlo que se someta a los procedimientos legales que se requieran para su
cumplimiento.

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NOMBRE Y FIRMA DEL PROPIETARIO