UNIVERSIDAD SANTA MARIA

FACULTAD DE ODONTOLOGIA

ESTOMATOLOGIA INTEGRAL DEL NIÑO Y EL ADOLESCENTE (EINA)

MANEJO DE LA HISTORIA CLINICA

La historia clínica debe ser llenada en letra de imprenta perfectamente legible, en
tinta de color azul o negro para los datos que se encuentran dentro de la norma y en rojo
todo lo que está fuera de esta o sea de interés para el caso.

Ejemplo:

- Está tomando algún medicamento No;

- A qué edad caminó: 2 años.

Deben evitarse tachaduras. Los datos se registrarán rigurosamente según las bases
establecidas en la Historia Clínica, lo que permitirá profundizar en el Diagnóstico Integral y
temprano de los desordenes de aspectos bio-psico-sociales y culturales del desarrollo del
niño. Recuerde que este es un documento médico-legal y debe contener de manera
obligatoria la firma del representante del niño, del residente o alumno y del docente.

En la recolección de datos sobre hábitos Disfuncionales orales, se tomará en

cuenta el tipo de hábito y la forma de aplicación de acuerdo a la localización, frecuencia,
intensidad y antigüedad mediante el interrogatorio a la madre y al paciente y la
observación directa (¿Cómo lo practica?). Las areas de OBSERVACIONES le permitirán la
ampliación de los datos de interés para el caso.

ANOTACIONES DE ITEMS EN HISTORIA CLINICA DE ESTOMATOPEDIATRIA USM

- Fecha: Se refiere al dia de apertura o inicio de la Historia Clinica.

- Nombre del Alumno: Se refiere al estudiante que realizó la apertura de Historia
Clinica, se debe escribir el nombre completo del mismo.

DATOS DEMOGRAFICOS (1)

- Nombres y Apellidos: Se refiere a los Nombres y Apellidos completos del paciente.

Ejemplo: “Ana María López Pérez”.
- Edad: Se refiere a la edad del paciente en años y meses. Ejemplo: “8 años y 4 meses”
- Lugar y Fecha de Nacimiento/Procedencia: El lugar se refiere a la Ciudad y Estado
donde nació el paciente. La fecha se refiere al dia, mes y año de nacimiento. La
Procedencia se refiere al lugar de donde vive el paciente (si es igual al lugar de
 nacimiento no es necesario registrarlo dos veces. Ejemplo: “Maracay, Edo. Aragua.
15 de Enero del 2010. Procedencia: Petare, Edo. Miranda”
- Nombre de los Padres, edades y profesiones: Se anotará los nombres y apellidos del
padre y la madre con sus respectivas edades y su ocupación actual. Ejemplo: “Juan
José López González. 30 años. Obrero”; “María Pérez Gutierrez. 28 años. Maestra”.
En caso de desaparición física se escribirá “fallecido”; si no se conocen los datos de
alguno de los padres se escribirá “se desconoce”.
- Dirección de Habitación/Dirección de trabajo del representante/Telf: Completar los
datos correspondiente al lugar donde vive el paciente y el lugar donde trabaja,
indicando Avenida, calle, esquina, vereda, ruta, carretera, edificio, residencia,
quinta, numero de casa, piso, nivel, apartamento, urbanización, parroquia, sector; al
igual que los telefonos de contacto de ambos lugares.
- Nombre de un familiar cercano/Telf: Completar con el nombre completo y numero
de contacto de algun familiar al que se pueda contactar en caso de ser necesario
(abuelos, tios, primos).
- Referido por: Se refiere al Profesional, Departamento o Clínica de la Facultad, y/o
Institución que refiere al paciente a la consulta. Ejemplo: “Referido por Clínica
Infantil de 3er año”, “Referido Hospital J.M de los Ríos”.

DATOS GENERALES (2)

- Motivo de Consulta: Se anotarán las palabras textuales entre comillas en las cuales
se exponen las razones por las que el paciente viene a la consulta, especificando
quien suministro dicha información. Ejemplo: “Porque le duele un diente” (Referido
por la madre). “Para realizase un chequeo” (Referido por el padre).
- Última visita al Odontólogo/Motivo/Experiencia anteriores con el Odontólogo: Se
escribe si es la primera visita al Odontólogo o no, indicando la fecha de la consulta
anterior en caso de tenerla. En el Motivo escribe el motivo por el que asistió a esa
consulta con anterioridad. En las experiencias anteriores se reporta de manera
cualitativa según lo que refiera el representante “Buena o Mala”.

ENCUESTA DE SALUD (3)

- Salud Bucal Padre/Madre/Hermanos (3.1): Se refiere a la higiene bucal de los

familiares cercanos. Se indicara si es buena, regular o mala. Se reflejará el
conocimiento de los métodos de prevención para caries dental y si los ha utilizado
con el paciente, al igual que con los problemas de malposición dentaria. Se debe
marcar con una X, de ser negativa se debe escribir en color rojo.
- Salud del hijo (3.2): Se marca si es Buena o Mala en general y se registran las
patologias que haya padecido el paciente en color rojo, colocando la fecha
aproximada o la edad en la que padecio esta afección. Ejemplo: Parotiditis (Feb
2008) ; Amigdalitis (a los 4 años). Se debe indicar si ha visitado al médico en los
últimos 6 meses, el motivo de la visita, accidentes, intervenciones quirúrgicas,
tratamiento con medicamentes y detalles importantes referentes al caso.
- A la madre (3.3): especificar la cantidad de embarazos que ha tenido. Indicar si tuvo
algun problema en el embarazo del paciente, de ser positiva la respuesta, especificar
cual fue, en que momento, tratamiento indicado, consecuencias u otros detalles
importantes descritos por el encuestado. Inconvenientes en el parto, si tomó algun
medicamente.
- Desarrollo Psicomotor (3.4): Edad exacta o aproximada en que el paciente gateó,
caminó, habló, le salió el primer diente y cuál fue, cuándo inicio el recambio
dentario y que diente según como lo indique la madre. Se registra en años y meses.
Tiempo de lactancia materna, si se presentó algun problema, tiempo con biberon e
inicio de alimentación sólida o ablactación.
- Hábitos(3.5): Se marca con una X los hábitos que presenta el paciente, indicando en
que momento lo realiza según el caso.
- Resfriados Frecuentes (3.6): Se indicará con una X las respuestas dadas por el
representante, pudiendo conducir a alertas diagnosticas de enfermedades de tipo
alérgico o respiratorio.
- Problemas de los pies (3.7): Especificar si el paciente ha presentado algun problema
o alteracion ortopédica; si usa o ha usado zapatos ortopédicos.
- Usa el cepillo dental (3.8): Marcar con una X la respuesta, especificando cantidad de
veces al dia, y si se cepilla solo o con ayuda.

ENCUESTA DE DIETA (Cualitativa) (4)

Se debe marcar con una X como se indica en la historia, cual o cuales de los alimentos
mencionados son consumidos por el paciente una o más veces a la semana. Se debe
indicar tambien la preferencia por ciertos alimentos con respuestas afirmativas o no,
indicadas en la historia.

Luego se deberá colocar un resumen de los alimentos que el paciente consume con mayor
frecuencia en cada una de las comidas. Realizando al final una valoración de todo lo
registrado, tomando en cuenta si la dieta es alta o baja en algun grupo de alimentos, si
hay preferencia por alimentancion blanda, fibrosa o mixta; y algun otro detalle de interes
en el analisis general de la alimentacion del paciente.

ENCUESTA SICOAMBIENTAL (5)

Clasificacion de Adler (5.1): Anotar la posición del niño o adolescente (sujeto de la historia
clínica), que este ocupa entre los hermanos y la connotación característica del mismo
según la Clasificación de Adler.

Ejemplo: Hijo segundo, con connotación de único en su sexo.

Anotar a los hermanos según sexo y edad.

Ejemplo: 15 F (15 años, Femenino)

10 M (10 años, Masculino)

Medio Ambiente Hogareño (5.2): según con quien viva el paciente (MA). Especificar en
cada caso, progenitor ausente y motivo (muerte, separación, divorcio) y otras personas
presentes en el caso de poseerlos.

H: Homogéneo, b: Bilateral (Padre, Madre, Hermanos)

u: Unilateral. Especificar en cada caso.

Het: Heterogeneo, M: Monofacético. Lazos de consanguinidad.

P: Polifacético. Sin lazos de consanguinidad.

PR: Promiscuo.

Características Afectivas (5.3): Se mencionan características especiales del niño, para

saber si es cariñoso, sensible, hiperemotivo, indiferente.

Personalidad y Carácter (5.4): Se mencionan rasgos de personalidad del niño, para saber si
es extrovertido o introvertido, agresivo o pacifico, inactivo, decidido o indeciso,
dependiente o independiente, tolerante o intolerante, rebelde, obediente, precavido, etc.

Desarrollo Social (5.5): Se refiere al grado de aceptabilidad que tiene le niño con el medio
familiar y externo; pidiendo características como sociable o insociable, colaborador, si se
adapta a experiencias nuevas, si juega solo o no, si es selectivo con los amigos, etc.

Relaciones con el medio (5.6): Describir con quien refleja mas apego, si hay signos de
celos, peleas, con quien es mas comunicativo, afectos especiales con abuelos, tios u otros.
Si se le imponen castigos fisicos, siquicos y su reaccion antes estos (tristeza, rebeldia,
indiferencia, agresividad, etc).

Desarrollo Sexual y Adaptación Escolar (5.7): Indicar las características sexuales primarias
y secundarias, si hay cambios propios de la pubertad, correlacionandolas con la edad, para
determinar anomalias como pubertad precoz, tardía, etc.

En cuando a la adaptación escolar indicar si hubo rechazo inicial al estudio, si existen

somatizaciones , buen rendimiento escolar para su nivel, razgos de liderazgo u otro
aspecto destacado.

Miedos (5.8): Si posee miedos evidentes relacionado a fobias. Tomando en cuenta los mas
comunes, animales, oscuridad, medicos, enfermeras, odontólogos, extraños. Si presenta
pesadillas y llanto al despertar.

Aficiones (5.9): Actividades culturales, deportivas y/o recreativas que realiza el niño.

Hábitos (5.10): Indicar intensidad y momento en que realiza el hábito. Mencionar habitos
relacionados con succion, por mordida, enuresis, elementos para dormir, etc.
Valoración: Comparar los aspectos descritos del paciente con la clasificación de Adler
determinando si coincide o no con esta, de encontrar discrepancias debe colocarse en
rojo.

HISTORIA MEDICA (6)

Antecedentes Familiares (6.1): Escribir las enfermedades que padecen o han padecidos
los familiares directos (Padres, Hermanos, Abuelos), especificando quien.

Anotaciones referentes a abuelos, usar las siglas correspondientes a cada uno según los
antecedentes o detalle a mencionar:

Abom: Abuelo Materno Abop: Abuelo Paterno

Abam: Abuela Materna Abap: Abuela Paterna.

En caso de fallecimientos se colocará una cruz ( ) junto al familiar. De haber alguna

enfermedad contagiosa que haya sido padecida por algun miembro del hogar, aun cuando
no tenga lazo de consanguinidad debe ser reflejada.

Antecedentes Personales (6.2-6.8): Se mencionaran todas las enfermedades que padece o

ha padecido el paciente, indicando a que edad. En casos especificos mencionar la
enfermedad en el sistema correspondiente, los detalles de la misma, tratamiento y
consideraciones especiales.

Reacciones anafilácticas y Reacciones anestésicas (6.9-6.10): Especificar alergias conocidas

del paciente, y reacciones a cualquier elemento bien sea a medicamentos, alimentos o
materiales en general. En el caso de la anestesia se debe especificar si ha sido o no
anestesiado, en caso de ser negativa la respuesta se coloca en rojo “NO HA SIDO
ANESTESIADO”. Si ha presentado alguna reacción desfavorable, se debe especificar a que
anestésico.

Valoración Preanestésica (6.12): En este aspecto se realizará el cálculo de la dosis máxima

terapéutica para los anestésicos locales para este paciente. Se indicara tipo de anestésico,
si contiene o no vasoconstrictor, porcentaje, y se realizará la formula de cálculo según el
peso del niño mínimo para un anestésico con vasoconstrictor y otro sin vasoconstrictor.

EXAMEN FISICO (7)

Peso y Talla: Indicar el peso del paciente en Kilogramos (Kg.) utilizando una báscula, al
igual que la altura del mismo registrada en Centímetros (cm). Es necesario con estos
valores indicar el percentil correspondiente a estas medidas según la edad del niño,
siendo

- Pp: Percentil de peso y

- Pt: Percentil de talla.
Estos deben ser tomados de las tablas nacionales, siendo las utilizadas hasta el momento,
las correspondientes al estudio de Fundacredesa para venezolanos.

S.V. Pulso: Signos vitales. Indicar la frecuencia cardiaca del paciente, contabilizada en
latidos o pulsaciones por minuto.

PAmin y PAmax: Signos vitales. Indicar la presión arterial utilizando un tensiómetro,

registrando los valores de sístole y diástole.

Temperatura B: Signos vitales. Se refiere a la temperatura basal corporal. Se registrará en

grados Celsius (C) utilizando un termómetro.

Tipología: Utilizando la clasificación somático-morfológica de Kretschmer (Asténico,

Pícnico, Atlético, Displásicos.

Locomoción: Describir si hay alteraciones en la marcha del paciente, colocando si es

coordinada, debilitante, atáxica, anadeante, espástica.

S. Corporal: Se refiere a la Simetría Corporal general tomando en cuenta proporciones,

armonía, hombros, escapulas, extremidades inferiores, etc.

C. Vertebral: Se refiere a la Columna Vertebral tomando en cuenta morfologia y

desviaciones.

Tórax: Desarrollo anteroposterior, evidenciando hundimientos o prominencias del

esternón

Respiración (IRN): Se indica si hay presencia o no de Insuficiencia Respiratoria Nasal.

C. Ganglionares: Palpar las cadenas ganglionares de cara y cuello, registrando si existe

alguna adenopatía palpable o evidente, tomando en cuenta tamaño, forma, consistencia,
sensibilidad al tacto, calor, dolor.

Tiroides: Evaluar por medio de la palpación tamaño, forma, movilidad, presencia de

nodulos o alteraciones evidentes de cada lóbulo de la glándula tiroides.

Vol. Respiratorio Nasal: Se observa el volumen respiratorio nasal en cada narina, se puede
realizar con ayuda de un espejo para visualizar la condensación y el flujo de aire. Se
registra si existe evidencia de disminución en cada lado.

ATM: Registrar evidencias de ruidos, chasquidos, dolor o desviaciones evidentes en la

Articulación Temporo Mandibular.

S. Facial: Se refiere a la Simetría Facial tanto de frente como de cada perfil del niño.

Piel: Indicar y describir alteraciones en textura, color, humedad, atrofias, presencia de

cicatrices, queloides, etc.
Desarrollo Armonioso (m. Áureas), Seg. Resp y Seg. Dig: Se toman en cuenta las medidas
en milímetros (mm). Con la ayuda de un vernier se toma el registro de la medida para
cada segmento, en el caso del respiratorio desde la glabela hasta el punto subnasal (u
ofrión-subnasal), obteniendo la dimensión del tercio medio; y para el digestivo desde el
punto subnasal hasta el punto mentón (subnasal-gnation), obteniendo la dimensión del
tercio inferior.

Relación demás segmentos: Otros segmentos de medidas áureas permiten comparar las
medidas a fin de determinar alteraciones de simetría y de desarrollo armonioso de la cara,
algunas de ellas son:

- Ángulo externo del ojo a comisura labial del mismo lado (ligeramente
distendida).
- Distancia bipupilar.
- Distancia intercomisural (labios ligeramente distendidos)
- Diámetro mayor de la oreja.
- Distancia falange y falangina del dedo índice.

Músculos de la mímica, simetría y función: Comparar y evaluar músculos de cada lado de

la cara describiendo cualquier asimetría. Evaluar la tonicidad muscular, indicando si existe
hipotonicidad o hipertonicidad de alguno de los músculos.

Ojos: Evaluar tamaño, alteraciones en la forma y posición, caracteristicas de la conjuntiva

y esclerótica, presencia de ojeras, etc.

Cabello: Evaluar calidad, textura y cantidad.

Manos: Verificar tamaño, morfología, temperatura, sudoración, dedos, articulaciones,

uñas, tomando en cuenta el color, textura, número, tamaño y forma de las mismas.

Pies: Característica morfológicas y de posición de los pies del niño.

Fonación: Evidencias de alteraciones en el lenguaje y el habla del niño de acuerdo a la

edad del mismo.

Audición: Evidencias de alteraciones de audición de ambos lados.

EXAMEN INTRAORAL (8)

Labios: - Forma: Asimetrías, detalles del arco, bordes.

- Volumen: Describir el tamaño y posición de los labios. Macroquelia,

normoquelia o microquelia en cuando al tamaño. Para describir la posición se debe
observar la presencia de proquelia o retroquelia.
 - Textura: Observar si se encuentras hidratados o resecos, presencia de
grietas, fisuras, nodulos, o de alguna patología.
- Función: Esta relacionado con la tonicidad de los labios. Hipertónico,
normotónico, hipotónico.

Mucosas (Anterosuperior, Anteroinferior, Posterior Derecha, Posterior Izquierda):

Observar las características generales de la mucosa en cada zona, frenillos, presencia de
patologías.

Paladar (Forma, Estructura): Se describe la forma del paladar (ovalado, triangular,

cuadrado, rectangular). En cuando a las estructura se descibe la conformación (plano,
estrecho, profundo), rafe medio, rugas palatinas, papila incisiva, presencia de torus.

Faringe (Amigdalas, Piso de Boca, Glándulas salivales): Descripción general de amigdalas

(amígdalas hipertróficas, presencia de criptas amigdalinas, cambios de coloración,
abscesos). Descripcion general del piso de boca cuando el paciente levanta la lengua
evaluando frenillo lingual y presencia de alguna lesión patológica. Observación de
alteraciones de las glandulas salivales (nodulos, mococele, obstrucción de salida de
glándulas salivales).

Lengua: - Forma: Observar asimetrías, lengual ovalada, bífida.

- Volumen: Tamaño de la lengua. Macroglosia, microglosia.

- Textura: Características de la superficie lingual, mencionando presencia de

lengua pilosa, lengua geográfica, etc.

- Función: Tonicidad de la lengua al momento de la deglución o el habla;

mencionando la presencia o no de proyección lingual, solo se menciona el signo
clínico no el diagnóstico.

- Papilas: Presencia de alteraciones en la estructura, color o características

de las papilas linguales.

Tejido Gingival: Evaluar las características de color, tamaño de la encía libre, papilar y
adherida.

Anomalias dentales:

- De Desarrollo: Se refiere a la forma. Se observa la presencia de

morfologías atípicas, macrodoncia, microdoncia, cíngulos prominentes,
geminaciones, fusiones, etc.

- De Número: Mayor o menor numero de dientes. Describir presencia de

supernumerarios, mesiodens, ausencias o agenesias dentarias.
 - De Calcificación: Presencia de hipoplasias, hipocalcificaciones,
pigmentaciones o cualquier alteracion en la estrutura del tejido dentario.

- De Erupción: Evaluar secuencia y cronología de erupción. Erupciones

atípicas, migraciones, etc.

Relación max/man: Posición de los maxilares en sentido transversal, anteroposterior y

vertical. Presencia de mordidas cruzadas, o alteraciones transversales del arco dentario.
Presencia de Hipoclusiones o Hiperoclusiones. Protrusión o retrusión de maxilar y/o
mandíbulas, biprotrusiones.

Relación Oclusal: Relación molar temporal (Seguún Baume) o permanente (Clasificación

de Angle) según el caso.

Overbite: Registro de la medida de sobremordida vertical.

Overjet: Registro de la medida de sobremordida horizontal.

Predicción de Espacios: Determinar espacio disponible y espacio requerido, al realizar

analisis de predicción de espacios.

Otros hallazgos: Registrar otras características como diastemas, malposiciones, o

cualquier otra aclaración de hallazgos presentes en el niño.

EXAMENES RADIOGRAFICOS. HALLAZGOS (9)

Coronales: Se describen lesiones cariosas, restauraciones presentes*, afección de tejido

pulpar, otras patologías.

Panorámica: Se describe la morfología mandibular, alteraciones de simetría, senos

maxilares, estructura nasal, espacios aéreos, articulación temporomandibular, gérmenes
dentarios, ausencias dentarias, supernumerarios, cronología dentaria, lesiones
patológicas en general, etc.

Periapicales: Observar lesiones cariosas, restauraciones presentes*, grado de afección

pulpar, tejido periodontal, anomalias de desarrollo, reabsorcion radicular, etc.

* Para la descripción de lesiones cariosas se puede utilizar la clasificación de Mejàre modificada o

describiendo diente, ubicación y extensión de la lesión cariosa y/o de las restauraciones presentes.

ODONTODIAGRAMA (10)

Será completado según la leyenda descrita en el anexo de Odontodiagrama.

DIAGNOSTICO INTEGRAL (11)

Se realizará de lo más complejo a los más simple.

Ejemplo: Paciente masculino de 5 años y 4 meses de edad, natural de san cristobal,

procedente de guarenas, que asiste a consulta asintomático, presenta IRN leve, hábito de
deglución atípica y onicofagia, Duque IV, con mala higiene y alto riesgo cariogénico.

PLAN DE TRATAMIENTO (12)

- Restaurador: Materiales con el que serán restaurados los dientes indicados.

- Prevención: Orden del tratamiento preventivo que se indica al paciente.
- Oclusión: Tratamiento de Ortopedia Funcional de los Maxilares, Mioterapia,
Orientación Masticatoria, Mantenedores de Espacio, Ortodoncia, otros.
- Otros: Descripción de tratamientos pulpares, exodoncias, interconsultas, otros.

OBSERVACIONES (13)

Agregar cualquier detalle de importancia para el tratamiento del paciente que sea
necesario indicar o aclarar.

CITAS DE CONTROL (14)

Indicar cada cuanto tiempo es necesario realizar controles al paciente luego de terminado
su tratamiento, según la clasificación de Duque y el riesgo cariogénico del paciente.

RESPONSABLES (15)

Debe aparecer el nombre del estudiante, Nombre y firma del docente, Nombre y firma del
representante.

DESARROLLO DEL PLAN DE TRATAMIENTO DEL PACIENTE

Registrar el nombre del paciente, fecha de la cita, tratamiento realizado al paciente según
los colores correspondientes, observaciones que considere el docente y firma del docente
(responsables) que supervisó el tratamiento.

En el caso del ALTA del paciente es necesaria la evaluación y firma de dos (2) docentes
para que esta sea valida.
UNIVERSIDAD SANTA MARIA

FACULTAD DE ODONTOLOGIA

ESTOMATOLOGIA INTEGRAL DEL NIÑO Y EL ADOLESCENTE

ANEXO HISTORIA CLINICA INFANTIL USM

USO DE COLORES EN EL ODONTODIAGRAMA

ROJO

- Caries (en el sitio y extensión que se encuentre). Superficies

prepatogénicas.
- Inflamación gingival (en el sitio y extensión que se encuentre).
- Capielo y otros tratamientos pulpares.
- Lesiones de crecimiento y desarrollo / embriología (se dibuja la lesión).
- Exodoncias requeridas.
- Lesiones en mucosa, inserciones incorrectas de frenillo
- Diastemas en dentición permanente.
- Dientes en erupción.

AZUL

- Obturaciones y restauraciones en general (amalgamas, resinas,

compomeros, vidrios, coronas, etc).
- Diente por erupcionar .
- Diente exfoliado.
- Diastemas en dentición temporal, Espacios primates o primarios.
- Capielos o tratamiento pulpares realizados.

NEGRO

- Restauraciones provisionales.

VERDE

- Sellantes presentes.
 USO DE COLORES EN ESPECIFICACION Y PLAN DE TRATAMIENTO
(Importante el uso de siglas abreviadas especificando tratamiento por diente, y luego mencionar
en general por categoría)

ROJO: Cirugías; Capielos, Endodoncias y cualquier Tratamiento Pulpar; Tartrectomía

(aunque este ultimo se menciona en la parte de prevención por el orden a ser realizado)

AZUL: Amalgamas, o restauraciones metálicas.

MARRON: Resinas, Vidrios, Compómeros (restauraciones de tipo “plástico”)

VERDE: Tratamiento de prevención (Control de Placa, Profilaxis, Enseñanza de técnica de

cepillado y uso de medios auxiliares, Sellantes, Aplicación tópicas de flúor gel o barniz)

NARANJA: Tratamiento de oclusión (Desgastes selectivos, Mantenedores de Espacio,

Pistas Directas).

USO DE COLORES EN LA SECUENCIA DE TRATAMIENTO

(Importante el uso de siglas según cada procedimiento realizado en el paciente, en cada consulta)

ROJO: Emergencias; Cirugias; Capielos, Endodoncias y cualquier tratamiento pulpar;

Tartrectomías; inasistencias del paciente; adaptaciones a la consulta; problemas del
paciente para la fecha de la consulta.

AZUL: Amalgamas o restauraciones metálicas. Curso del tratamiento de restauradora o

descripción general del tratamiento realizado de rutina.

NEGRO: Restauraciones provisionales. Curso del tratamiento de restauradora o

descripción general del tratamiento realizado de rutina.

MARRON: Resinas, Vidrios, Compómeros (restauraciones de tipo “plástico”)

VERDE: Tratamiento de prevención (Control de Placa, Profiláxis, Enseñanza de técnica de

cepillado y uso de medios auxiliares, Sellantes, Aplicación tópicas de flúor gel o barniz)

NARANJA: Tratamiento de oclusión (Desgastes selectivos, Mioterapia, Orientación

Masticatoria, Mantenedores de Espacio, Pistas Directas, Pistas Indirectas, Aparatologia).
 CODIGOS GENERALES DE ACTIVIDADES CLINICAS

(Los que no aparezcan en el listado, se anotaran con la descripción o nombre del procedimiento
sin abreviaciones; será usado en las especificaciones de tratamiento y el registro de secuencia)

CP: Control de Placa. Prof: Profilaxis.

Sell: Sellante. ATF: Aplicación Tópica de Flúor.

Cav: Cavidad. Am: Amalgama.

ResF: Resina Fluida. ResC: Resina Compuesta.

VI: Vidrio Ionomérico. Comp: Compomero.

Rec: Reconstrucción (usando luego las siglas de acuerdo al material utilizado)

Superficies a obturar:

(o): Oclusal (m): mesial (d): distal (v): vestibular (p): palatino (l): lingual

Cap: Capielo. Tag: Torunda algodón + medicamento

ORTOP: Ortopedia. ORTO: Ortodoncia.

OM: Orientación Masticatoria. MT: Mioterapia. DS: Desgaste Selectivo.

PDP: Pistas Directas Planas. PIP: Pistas Indirectas Planas.

Atr: Atricción. Abr: Abrasión. Er: Erosión.

 LEYENDA Y CODIFICACIÓN DE ODONTODIAGRAMA CLINICA DE
ESTOMATOPEDIATRIA USM

- CAVIDAD DE CARIES ………………………………………………………………

Colorear en ROJO abarcando la o las caras afectadas del diente, ya sea la cara completa o
una porción de esta.

- PUNTOS DE CARIES …………………………………………………………………

Colorear en ROJO el o los puntos de caries presentes en la o las caras afectadas.

- RESTAURACION DEFINITIVA EN BUEN ESTADO …………….………..

Colorear en AZUL la o las caras del diente que estén involucradas.

- RESTAURACION DEFINITIVA DEFECTUOSA ……………………..……..

Colorear en AZUL la o las caras del diente que estén involucradas con el borde de la
restauración en ROJO.

- RESTAURACION PROVISIONAL………………………………………………

Colorear NEGRO la o las caras involucradas.

S S
- SELLANTE EN BUEN ESTADO …………………………………………..….

Colorear en VERDE una letra S encima del diente correspondiente.

S S
- SELLANTE DEFECTUOSO……………………………………………………….

Colorear en VERDE una letra S encima del diente correspondiente encerrada en un círculo
ROJO.
 - FRACTURA ………………………………………………………………………..

Colorear en ROJO la o las caras involucradas en la fractura si es posible con una línea
irregular, imitando la misma (en zigzag).
Ab Er

- ABRASION, ATRICCION, EROSION ……………………………………

Colorear en ROJO la o las caras involucradas e indicar encima del diente el tipo de lesion
en letras NEGRAS: Abrasión Ab; Atricción At; Erosión Er.

- ABSCESO ……………………………………………………………………….…

Colocar encima del diente afectado el símbolo en ROJO.

- FISTULA …………………………………………………………………………..

Colocar encima del diente afectado el símbolo en ROJO.

- ENDODONCIA O TRATAMIENTO PULPAR REALIZADO …………....

Colocar encima del diente correspondiente el símbolo en AZUL. (se grafica hacia
arriba o hacia abajo según si es superior o inferior)

- ENDONDOCIA O TRATAMIENTO PULPAR DEFECTUOSO………….

Colocar encima del diente correspondiente el símbolo en AZUL encerrado en un

círculo ROJO. (se grafica hacia arriba o hacia abajo según si es superior o inferior)

- ENDODONCIA O TRATAMIENTO PULPAR REQUERIDO ………...

Colocar encima del diente afectado el símbolo en ROJO (se grafica hacia arriba o
hacia abajo según si es superior o inferior)
 - EXODONCIA REQUERIDA ……………………………………………………..

Colocar una línea vertical en ROJO sobre el diente a extraer.

- AUSENTE POR EXODONCIA ………………………………………………….

Colocar una línea vertical en AZUL sobre el diente a extraido.

- AUSENTE POR EXFOLIACION NATURAL …………………………………….

Colocar doble línea vertical en AZUL sobre el diente a exfoliado.

- AUSENTE NO ERUPCIONADO …………………………………………………

Colocar una línea horizontal en AZUL sobre el diente a ausente por no haber erupcionado.

- DIENTE EN ERUPCION …………………………………………………………….

Colocar una S ITALICA en ROJO sobre el diente en erupción.

- INFLAMACION O RETRACCION GINGIVAL ……………………………..

Dibujar el contorno de la encia en ROJO o el símbolo correspondiente.

Inflamación Fenestración o retracciones gingivales

- DIASTEMAS O ESPACIOS EN DENTICION TEMPORAL …………..

Dibujar doble línea vertical en AZUL entre los dientes temporales vecinos al diastema.

- DIASTEMAS EN DENTICION PERMANENTE ……………………….

Dibujar doble línea vertical en ROJO entre los dientes permanentes vecinos al diastema.

- ESPACIO CERRADO …………………………………………………

Dibujar un triangulo ROJO sobre el diente que está ausente y sobre el cual se cerro el
espacio (debe indicarse ademas el diente ausente con el símbolo que corresponda al
motivo de su ausencia) y colocando una flecha en NEGRO sobre el diente que se desplazó
para ocupar el espacio, indicando la dirección del movimiento.

- FRENILLO CON INSERCION INCORRECTA …………………………….

Dibujar el símbolo o en ROJO en el área correspondiente al frenillo afectado.

SPP

- SUPERFICIE PREPATOGÉNICA …………………………………………………..

Colorear la superficie afectada en ROJO y colocar encima del diente las letras SPP en
ROJO.

- HIGIENE: Buena, Regular, Mala.

- DUQUE: I, II, III, IV, V, VI, VII (según clasificación).
- RIESGO: BAJO, MODERADO, ALTO. Riesgo Cariogénico de acuerdo a los
factores evaluados (Duque, Higiene, Dieta).
INFORMES, FORMATOS O ELEMENTOS DIAGNOSTICOS REQUERIDOS EN LA
HISTORIA CLINICA INFANTIL
- Consentimiento Informado. Según formato de la USM, anexando copia partida de
nacimiento del paciente, copia cedula de identidad del paciente (si la tiene), copia de
cedula de identidad del representante, copia de cedula de identidad del estudiante, todo
debe estar en la parte inicial de la carpeta previo a la Historia Clínica.
- Radiografias. Coronales Iniciales, Rx. Panorámica, Periapicales aisladas para
tratamientos especificos en que esta sea necesaria y Coronales Finales. En los casos donde
sean necesarios otros estudios radiograficos, estos serán indicados por el docente.
- Hoja de registro de Control de Placa. Completar los datos del paciente, indicar
fecha y caras pintadas observadas con el detector de placa y calcular el porcentaje (%) del
indice según el numero de dientes presentes.
- Hoja de formato de clasificacion de IRN (Insuficiencia Respiratoria Nasal).
Completar los datos del paciente y las caracteristicas de IRN que posee para determinar su
clasificación (Leve, Moderado, Severo).
- Modelos de estudio recortados. Formato de Analisis de Modelos.
- Cuadro Dieta (especificando lo que come el paciente durante todo el dia, por 5
dias, incluyendo 3 de semana y los 2 de fin de semana).
- Análisis de Ingesta. Valoración cuantitativa porcentual (%) según el cuadro de Dieta
registrado, comparando con los valores normales para la edad del paciente. (difiere de la
inicial realizada en la completacion de Historia Clínica, donde la valoración es cualitativa
no en %).
- Análisis de Riesgo Cariogénico. Evaluando la relación de los 3 factores principales
en cada paciente: Riesgo según Duque, Higiene (según Índice de Placa inicial) y Dieta
(según Analisis de Ingesta realizado).
- Informes referentes a los Antecedentes Personales y Familiares del paciente.
- Informes de Hábitos que presente el paciente.
- Algún otro de interés requerido para el caso, indicado por el docente o propuesto
por el estudiante.