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AMBULATORUL DE SPECIALITATE

DATA…………………………………..

FISA DE EVALUARE G-16


(tratament antidemential)

Numele si
prenumele……………………………………………..CNP……………………………….

Domiciliul…………………………………………Ultima internare………........................

Diagnosticul……………………………………….cod CIM………………………………

Nr. si data ultimei aprobari…………………………………………………………………

Tratamentul urmat………………………………………………………………………….

MMSE actual………………………………………………………………………………

Perioada……………………………………………………………………………………

Medic currant……………………………………………………………………………..

Semnatura si parafa……………………………..

Avizul comisiei(tratament aprobat)


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………………………………………………………

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Data aprobari ………………………………………

Medic coordinator Dr.DORINA DONCIU

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