Documente Academic
Documente Profesional
Documente Cultură
1
SALUD COMUNITARIA DESDE
LAPERSPECTIVA DE SUS
PROTAGONISTAS: LA COMUNIDAD
Enrique Saforcada,
Jorge Castellá Sarriera
Jaime Alfaro I. (Orgs.)
1
SALUD COMUNITARIADESDELAPERSPECTIVADESUS PROTAGONISTAS:LA COMUNIDAD
Saforcada, Enrique
Salud comunitaria desde la perspectiva de sus protagonistas : la comunidad
/ Enrique Saforcada ; Jorge Castella Sarriera ; Jaime Alfaro. - 1a ed . - Ciudad
Autónoma de Buenos Aires : Nuevos Tiempos, 2015.
320 p. ; 22 x 15 cm.
ISBN 978-987-1399-59-8
2
ÍNDICE
Introducción
Enrique Saforcada, Jorge Castellá Sarriera y Jaime Alfaro I. 9
Primera Parte
PrinciPios básicos de salud comunitaria
segunda Parte
salud comunitaria en contextos institucionles
3
SALUD COMUNITARIADESDELAPERSPECTIVADESUS PROTAGONISTAS:LA COMUNIDAD
tercera Parte
abordaje de la salud comunitaria en diferentes Problemas de salud
4
PRÓLOGO
6
consejeros de las corporaciones médico farmacéuticas permite la articulación
política de las situaciones de amenaza a la salud pública y su manejo de cara a
garantizar la ganancia de dichas corporaciones (véase el caso paradigmático de
lagripe H1N1 ylaspolíticas gubernamentales devacunación yadquisiciónde
anti-retrovirales). A su vez, la sobredimensión económica de la industria far-
macéutica y de servicios médicos, permite su acción como lobby en múltiples
frentes, cerrando el círculo decondicionamiento delos discursos sociales y las
prácticas políticas.
En este panorama ¿Cuáles son los desafíos operativos que enfrentan quie-
nesdeunmodo uotroabarcaneltrabajo enelcampo delasalud desde una
perspectiva crítica y holística? ¿Cuáles son los recursos conceptuales, organi-
zativos y técnicos con los que contamos para hacer frente a una nueva forma
de concebir y trabajar en pro de la salud de todos y de todas? No hay duda
de que el libro que desde estas páginas se abre representa un logrado intento
de respuesta a estos interrogantes, recogiendo una tradición de reflexión y
acción sólidamente construida desde diversas fuentes. Esta tradición se inicia
en su día, como detallan sus autores, por la meritoria entrada en el campo de
la salud de la vertiente social y antropológica, por la puesta en valor de los
elementos estructurales y la consideración de necesidad del enfoque colec-
tivo en la promoción y prevención. Sin embargo, no se agota en este punto
y aporta un elemento de avance que permite superar las limitaciones de los
enfoques de carácter restrictivamente estructural: el enfoque psico-social y,
específicamente, comunitario. Es esencial así para la consecución de un tra-
bajo eficaz en la recuperación del derecho a la salud el paso del enfoque es-
trictamente biomédico al enfoque de carácter sistémico, el paso del abordaje
restrictivamente interventivo o paliativo al abordaje desde la dimensión de la
promoción y la prevención. Pero no puede olvidarse que hablar de salud co-
munitaria significa incorporar la reflexión de que el trabajo en pro de la salud
nose torna sostenible con la mera modificación delos elementos estructurales
o contextuales. Debe integrar necesariamente los elementos que favorecen la
auto-organización ylarecuperación delaautonomía yelpoder deindividuos,
organizaciones y comunidades. El trabajo en salud comunitaria debe engar-
zarse por tanto en aras de su eficacia y sostenibilidad con las perspectivas de
toma de conciencia y con las estrategias de empoderamiento que se dan en un
nivel sistémico con vertientes de trabajo personal, grupal y colectivo. Pues es
en ese lugar crítico conformado por el espacio de interacción de la persona con
su entorno, ese ámbito de creación de percepciones, normas e identidad en el
quesejuegauna partesustantiva delasconductas sociales.
Son los promotores de este volumen personas de larga trayectoria, inte-
7
SALUD COMUNITARIADESDELAPERSPECTIVADESUS PROTAGONISTAS:LA COMUNIDAD
Buenos Aires (Argentina), Porto Alegre (Brasil), Santiago (Chile) julio de 2015
Enrique Saforcada, Jorge Castellá Sarrieray Jaime Alfaro I.
13
SALUD COMUNITARIADESDELAPERSPECTIVADESUS PROTAGONISTAS:LA COMUNIDAD
14
Primera Parte
Principios básicos
de salud comunitaria
15
SALUD COMUNITARIADESDELAPERSPECTIVADESUS PROTAGONISTAS:LA COMUNIDAD
16
CAPÍTULO 1
Salud comunitaria: del nuevo paradigma a las nuevas
estrategias de acción en salud.
Enrique Saforcada
Mariana Moreira Alves
18
CAPÍTULO 1: Enrique Saforcada - Mariana Moreira Alves
cada por efectos iatrogénicos negativos 1, especialmente por parte de las drogas,
delos protocolos detratamiento y delastecnologías invasivas queutilizan.
El escenario
Desde hace poco más de quince años, casi veinte, banderas nacionales que
doscientos años atrás se levantaron para guiar a movimientos libertarios en
lucha con el imperio español, hanvuelto aestar enmanos delamayoría de
nuestros pueblos enuna nuevacontienda independentista. Estavezel proble-
ma son los Estados Unidos de Norteamérica en su función de gendarme, pero
el núcleo duro es el neoliberalismo o, expresado de otra forma, el capitalismo
deshumanizado, delictivo ydepredador alavez quefinanciarizado, osea, aje-
no a ser fuente de trabajo productivo y de constituir, si bien como escenario
de conflicto, un vínculo responsable con seres humanos: los trabajadores y
trabajadoras.
Todo el escenario está teñido por este poder que busca desposeer y sojuz-
gar a nuestros países. No obstante, hay puntos sensibles en que se hacen más
evidentes sus rasgos negativos desde el punto de vista humano y de los dere-
chos que le son atinentes. Indudablemente que uno de estos puntos, tal vez el
principal, es la misma economía por lo que implica su impacto contrastante
–riqueza vs. pobreza, trabajo vs. desocupación, seguridad familiar vs. insegu-
ridad familiar, etc.– y por los efectos que, intermediado por múltiples cadenas
causales, tiene en un sinnúmero de cuestiones importantes para la vida de
los pueblos y el desarrollo humano integral de sus ciudadanos y ciudadanas.
Perojunto con la economía también poseen gran relieve para las sociedades la
vivienda, la educación, laalimentación, el respeto irrestricto yuniversal delos
derechos humanos, la salud.
Esta enunciación, por un lado, no es ni mucho menos exhaustiva; por
otro, en ella la salud ha sido puesta al final con el objeto de destacarla por va-
rias razones entre las cuales está la de ser un tema esencial para las personas y
susfamiliasalavezquetieneuncondicionante excepcional: las profesiones de
lasalud, especialmente lamedicina –conmuchomásrelieve quecualquiera de
las otras disciplinas de este campo–, junto al complejo industrial-corporativo
profesional, giran alrededor y manipulan, conscientemente o no, el miedo, el
temor de morir, enfermar y sufrir inherentes a la especie humana.
1 Según la Real Academia Española (2015, s.p.), iatrogénico “se dice de toda alteración
de estado del paciente producida por el médico”, por ende, la alteración puede ser positiva
cuando implica la cura o puede ser negativa cuando el enfermo empeora o es afectado por
otro daño o muerte ocasionada por la acción del médico, u otro profesional de la salud: Por
lo tanto, iatrogénico debe ser adjetivado, según corresponda, con negativo o positivo.
19
SALUD COMUNITARIADESDELAPERSPECTIVADESUS PROTAGONISTAS:LA COMUNIDAD
duramente, se volvía a la raíz de la vieja idea que la locura, si bien era una
enfermedad de la que se debía ocupar la medicina, no era una enfermedad
cualquiera, era una dolencia estigmatizante y marcadora de los profesionales
que la atendían, por lo tanto, tenía que ser puesta aparte. Al respecto, no hay
más que pensar en la necesidad que tienen todas las personas de contar con
una accesibilidad facilitada lo más posible para atenderse de cualquier dolen-
cia, ¿por qué solo de las mentales?
Cuando en la ciudad de Buenos Aires se decidió en la década de 1980
transformar los cinco Centros de Salud Mental, creados por el Dr. Mauricio
Goldenberg en 1967 desde la Dirección de Salud Mental de la Municipalidad
de Buenos Aires, en Centros Polivalentes para atender todos los problemas de
salud, hubo una resistencia cerrada por parte de los psicólogos y psicólogas
que en ellos trabajaban y, aún hoy, quedan dos de estos Centros como centros
solo de salud mental. En este caso, la resistencia no se debió a que la enferme-
dad fuera estigmatizante sino a que era propiedad privada de los psicólogos,
psicólogas, médicas y médicos psicoterapeutas mostrando así tanto la fuerte
identidad médica de la psicología clínica como la prescindencia de las verda-
deras necesidades de las personas sufrientes. La creación de Centros de Salud
Mental de la Comunidad reforzó la orientación paradigmática cartesiana de
separación del cuerpo y el alma, brindando la posibilidad de que los médicos
psicoterapeutas y los psicólogos se adueñen de la mente y le dejen el cuerpo
a los otros médicos, ofreciéndoles el puente de la interconsulta, puente por
ambas partes defensivamente levadizo como los de los castillos medievales.
Volviendo a la propuesta de Swampscott, su logro más importante fue sa-
carelsufrimiento mental del sistemainstitucional yamuralladodelaatención
de la enfermedad devolviéndolo a su contexto natural: la comunidad.
Esta propuesta fe superadora de las instancias anteriores en el camino his-
tórico recorrido en Occidente por parte de la atención de las dolencias de
manifestación preponderantemente mental que, según la caracterización es-
tructuralista de Juan Marconi (1976) pasaron por tres etapas: el modelo inicial
de asilo/hospital psiquiátrico delsiglo XVIII, luego elde unidaddesaludmental
surgido en el primer tercio del siglo XX, que implicó llevar el sufrimiento
mental al hospital general aportando a su desestigmatización y a la posibili-
dad, finalmente no concretada, de alcanzar una comprensión integral de las
enfermedades de manifestación preponderantemente mental y, finalmente, en
la década de 1960, el modelo intracomunitario.
Dentro de este último modelo se ubican programas de salud llevados a
cabo en Chile que, en sus comienzos, liderados por el Dr. Vicente Silva, obste-
tra, involucró un primer programa de obstetricia intracomunitaria, llegándose
23
SALUD COMUNITARIADESDELAPERSPECTIVADESUS PROTAGONISTAS:LA COMUNIDAD
31
SALUD COMUNITARIADESDELAPERSPECTIVADESUS PROTAGONISTAS:LA COMUNIDAD
40
CAPÍTULO 1: Enrique Saforcada - Mariana Moreira Alves
Referencias bibliográficas
43
SALUD COMUNITARIADESDELAPERSPECTIVADESUS PROTAGONISTAS:LA COMUNIDAD
44
CAPÍTULO 2
La perspectiva ética de la salud comunitaria y su
53
SALUD COMUNITARIADESDELAPERSPECTIVADESUS PROTAGONISTAS:LA COMUNIDAD
Aceptación e incorporación
La gestión de la salud debe
a su praxis de los saberes
realizarse con la participa-
Los saberes populares populares pertinentes. Acti-
ción de toda la sociedad,
tienen legitimidad. La so- tud de solidaridad y fomento
incorporando sus valores,
lidaridad y las redes de del apoyo. Compromiso
saberes, promoviendo el
apoyo social son recursos personal y profesional de
interés común, la solidari-
valiosos. Importancia del cuidado y mejoramiento
dad, y la racionalidad de
uso racional de los recursos de los ambientes sociales
los recursos de todo tipo, el
y cuidado del ambiente y naturales. Actitud de uso
cuidado del ambiente co-
común. racional de los recursos de
mún y las redes de apoyo
todo tipo para el fomento de
social.
la salud.
Esta tabla es solamente un ejemplo, puede servir como base para el debate
que proponemos, igual pueden proponerse otras lógicas, pero se introduce
para motivar el debate y el desarrollo de nuevos planteamientos en este tema.
En particular, se debe considerar que el progresivo desarrollo e introduc-
ción en la práctica de este paradigma requiere un nivel de compromiso de los
actores profesionales y no profesionales con estos presupuestos y una identifi-
cación con los valores que más claramente se asocian con los mismos.
54
CAPÍTULO 2: Francisco Morales Calatayud
55
SALUD COMUNITARIADESDELAPERSPECTIVADESUS PROTAGONISTAS:LA COMUNIDAD
Referencias bibliográficas
ALBEE, G. The Boulders Model’s Fatal Flow. American Psychologist, vol. 55, n. 2, p.
247-248, 2000.
FLEXNER, A. Medical Education in United States and Canada. Bulletin Number
Four, Carnegie Foundation for the Advancement of Teaching, New York, 1910.
FRANK, G. Boulder Model. History, Rationale and Critique. Professional Psychology:
Researchand Practice, vol. 15, n. 3, p. 417-435, 1984.
OPS. La Formación en Medicina Orientada a la Atención Primaria de la Salud. Serie
La Renovación de la Atención Primaria de Salud en las Américas, Nº 2, Washing-
ton, Organización Panamericana de la Salud, 2008.
SAFORCADA, E. El concepto de Salud Comunitaria: ¿denomina solo un escenario
de trabajo o también una nueva estrategia de acción en Salud Pública? Psicología
em Pesquisa, vol. 2, n. 2, p. 03-13, 2008.
56
CAPÍTULO 3
El bienestar sociocomunitario: bases
conceptuales y de investigación1
1969), llevando a la persona a evaluar cuanto está satisfecha con la vida que
lleva; 2) Eudemónica del bienestar psicológico (PWB), es más actual y, como
dice Blanco (2005), orienta su interés en el desarrollo personal, en el estilo y
la forma de enfrentar los desafíos de la vida y en el esfuerzo de alcanzar metas
personales.
lectivas. El propio Taijfel (1984) nos recuerda que la Psicología Social puede
y debe incluir en sus preocupaciones teóricas y de investigación las relaciones
entre lo social y lo psicológico, ambos modelándose mutuamente.
Al incluir el contexto social como imprescindible para la evaluación del
bienestar, seintroducen losvalores sociales ylos principios que pueden orien-
tar las acciones para alcanzar las metas deseadas. De esta formal los valores de
autodeterminación, desarrollo personal y salud se orientan a la realización de
las necesidades personales (por ejemplo, el control y la autonomía); las nece-
sidades relacionales (identidad, respeto, aceptación, responsabilidad mutua)
sedirigen avalores derespeto a ladiversidad humana, participación personal
y democrática, y a las redes sociales; las necesidades comunitarias (sentido
de comunidad, seguridad económica, acceso a los servicios sociales y de sa-
lud...), inspirados por valores de justicia social (NELSON; PRILLELTENS-
KY, 2005).
Las variables que estarían asociadas a estos nuevos modelos, nos revelan la
importancia de los componentes psicosociales y sociales del bienestar humano
indisociables del bienestar comunitario. Ha sido Keyes (1998) quien avanza
en las concepciones de bienestar y fundamenta el bienestar social, más allá del
subjetivo y del psicológico, y lo define como la evaluación que as personas
hacen de las circunstancias y de su conducta dentro de la sociedad.
Los valores que son desarrollados relacionados al bienestar social se presen-
tan bajo la forma de cinco dimensiones, según Keyes (1998): 1. Integración
social (evaluación que hacemos de las relaciones que tenemos con la comuni-
dad: redes sociales, sentido depertenencia, lazossociales); 2 Aceptación social
(además de la integración, supone confianza, identidad social, y aceptación
de los aspectos positivos y negativos de nuestra vida); 3) Contribución social
(sentimiento de utilidad – auto-eficacia y ejercicio de control); 4) Actualiza-
ción social (la sociedad controla su destino y sabe para donde ir); 5) Coheren-
cia social (entendimiento de la dinámica social, damos un sentido y encontra-
mos una lógica en lo que pasa socialmente).
Para evaluar estas dimensiones se desarrolló una escala (Keyes,1998) de
Bienestar Social (Social Well-Being Scale) de 50 ítems en la versión completa y
de 15 ítems en la sintetizada. En español, ha sido Blanco y Díaz (2005) que
probaron el instrumento y concluyen que apoyar el modelo de bienestar so-
cial de cinco dimensiones, significa enfatizar la integración y la actualización
social, la primera asociada a las necesidades socio-emocionales (pertenencia,
apoyo, vínculos sociales, identidad, autoestima, etc.) y la segunda fundamen-
tada en la confianza que genera la sociedad como promotora de progreso y
bienestar.
59
SALUD COMUNITARIADESDELAPERSPECTIVADESUS PROTAGONISTAS:LA COMUNIDAD
Como afirma Veenhoven (2009) la satisfacción con la vida está más pre-
sente en sociedades de bienestar con menos desigualdades sociales, donde se
respetan los derechos humanos y las libertades políticas y donde el acceso al
conocimiento está garantizado, o como dice Sen (1966) el bienestar está pre-
sente en sociedades que permiten garantizar la libertad y estimular la partici-
pación delacomunidad. Cuando falta confianza en la sociedad (actualización
y coherencia) se instala la anomia y las limitaciones con la totalidad de las
dimensiones del bienestar social, como concluye Keyes (1998).
El modelo ecológico-contextual (Kelly,1986;Sarriera,2010) concibe la in-
positiva y significativa con la satisfacción con la vida (SLSS) para todos los
países (Tabla 2). Lo que llama la atención en este estudio es que los países con
mayor relación entre recursos materiales y el bienestar fueron Argelia, Uganda
y África del Sur, que son países que presentan menores frecuencias de acceso
a los recursos materiales. También se observa que para los niños de los países
con mayor acceso a los recursos, como en Corea del Sur, Inglaterra y España,
la relación con el bienestar pasa a ser de menor magnitud (Tabla 2).
África del Sur 3,8 38,2 46,3 24,5 3,12 (0,88) 0,196**
Corea del Sur 1,4 3,2 2,8 6,5 2,65 (0,76) 0,052*
67
SALUD COMUNITARIADESDELAPERSPECTIVADESUS PROTAGONISTAS:LA COMUNIDAD
vemos que la nueva escala, cubre las propiedades teóricas que dan base a los
cuatro factores originales del instrumento. El análisis factorial confirmatorio
legitimó los resultados indicados a través de la exploratoria. Se encontraron
buenos índices de ajuste para el modelo confirmatorio, considerando un CFI
> 0,94, y uníndice de residuos menor que 0,08.
Losanálisis multigrupos indicaronquelos ítems tienenelmismosignifica-
do para niños y niñas, y también que las medias de los factores latentes de los
dos grupos son comparables. Este trabajo puede auxiliar en la comprensión
de la influencia del sentido de comunidad en el bienestar infantil. Programas
y proyectos pueden hacer uso del instrumento como forma de medir desde la
infancia el sentido de pertenencia en contextos comunitarios. Intervenciones
quebusquen promover seguridad yvínculo con la comunidad pueden poten-
cializar el bienestar de los niños.
Tambiénfue utilizado el Personal Wellbeing Index – School Children (PWI-
SC) (CUMMINS; LAU, 2005). Son 7 ítems de satisfacción con diferentes
dominios de la vida:...todas las cosas que usted tiene...su salud;...con las cosas en
las cuales usted quiere ser bueno;...su relacionamiento con las personas en gene-
ral;...sobre cuán seguro usted se siente;...sobre hacer cosas lejos de casa;...sobre lo
que puede pasar con usted en el futuro. El índice de bienestar personal se utilizó
como variable dependiente, mientras que los ítems de los factores del índice
de sentido de comunidad fueron utilizados como variables independientes.
Losresultados demuestran enquemedida lasvariables desentido decomuni-
dad son buenas predictoras del bienestar.
70
CAPÍTULO 3: Jorge Castellá Sarriera
El bienestar yambiente
Al tratar de contextos y de sus impactos en el bienestar, una serie de indi-
cadores ambientales compone la multidimensionalidad del bienestar social.
Los factores ambientales tienen influencia sobre las personas y el estudio de
estos efectos representa una importante área de investigación en la Psicolo-
gía Ambiental, pues está relacionada a las implicaciones sobre la salud y el
comportamiento de los seres humanos (BARRIO; HERRANZ-PASCUAL,
2010). Recientemente la Psicología Ambiental Comunitaria ha ido creciendo
haciendo unainteresante intersección entre la Psicología Ambiental yla Psico-
logía Comunitaria. El ambiente del cual las personas hacen parte es más que
el trasfondo del desarrollo humano, esalgoinseparable del individuo y básico
de su subjetividad e identidad, de modo que ambos se constituyen recípro-
camente (MAIA; BOMFIM, 2009). Características del ambiente influyen en
los estados subjetivos, comportamientos y sentimientos de pertenencia (KU-
HNEN; SILVEIRA, 2008) y, de esta forma son imprescindibles en el estudio
del bienestar social.
Entre lasdimensiones ambientales existen lasqueserefieren alos ambientes
construidos y las que tienen que ver con los ambientes naturales o la naturaleza.
Cuanto a los ambientes construidos, integrados, principalmente, en el medio
urbano, los indicadores se relacionan a los aspectos como luminosidad, venti-
lación, privacidad, ruido, temperatura, olor, densidad poblacional, limpieza,
seguridad, etc. Ya los indicadores referentes a los ambientes naturales general-
mente se relacionan con el contacto con la naturaleza (o conectividad). Otro
frente de investigación que asocia ambiente y bienestar investiga ambientes res-
tauradores – quesonaquellos quepueden restablecer los efectos negativosdela
exposición a situaciones estresantes (GRESSLER; GÜNTHER, 2013).
72
CAPÍTULO 3: Jorge Castellá Sarriera
Estoy satisfecho con la limpieza de mi escuela 0,157 0,025 0,162 6,39 <0,001
74
CAPÍTULO 3: Jorge Castellá Sarriera
Consideraciones finales
El bienestar socio-comunitario se consolida con las contribuciones inicia-
lesde Keyes (1998) y Riff(1989) sobre elbienestarsocial, yavanzaconelde-
sarrollo de otros referenciales teóricos como los de la Psicología Comunitaria
y Ambiental, analizando los determinantes sociales, especialmente la pobreza
y la falta de recursos materiales, vínculos cognitivos-afectivos sobre la iden-
tidad del lugar, sentido de pertenencia a la comunidad y las relaciones entre
persona-ambiente sobretodo el bienestar asociado a la sustentabilidad y a las
dimensiones positivasdelarelación conla naturaleza.
Sin embargo el bienestar no es igual para todos, si consideramos la des-
igualdad de oportunidades y de renta. Las tensiones entre las comunidades y
la sociedad semanifiestan entre los abusos ylascarencias, pudiendo provocar
la naturalización de situaciones sociales de preconcepto y desvalorización. So-
lamente fortaleciendo las capacidades, recursos y las políticas públicas de apo-
yo, será posible presionar el cambio social para condiciones de mayor justicia
e igualdad.
Desde la perspectiva ecológico-contextual la Psicología Comunitaria abor-
da las desigualdades sociales como foco, sin olvidar la dinámica subyacente del
poder que caracterizan las relaciones humanas. Desnaturalizar estas diferen-
cias y transformar la sociedad, es un proceso social a ser alcanzado mediante
75
SALUD COMUNITARIADESDELAPERSPECTIVADESUS PROTAGONISTAS:LA COMUNIDAD
76
CAPÍTULO 3: Jorge Castellá Sarriera
Referencias bibliográficas
CUMMINS, R.; LAU, A. Personal well-being index – School children. 3. ed. Melbour-
ne: Deakin University, 2005.
DIAZ, J.; SÁNCHEZ, M. P.Relaciones entre estilos de personalidad y percepción auto-
percibidas en diferentes áreas vitales. Psicothema, v. 14, p. 100-105, 2002.
DIENER, E.; RYAN, K. Subjective well-being: a general overview. South African Jour-
nal of Psychology, v.39, n. 4, p. 391-406, dez. 2009.
DIENER, E.; SANDVIK, E.; SEIDLITZ, L.; DIENER, M. (1993). The relationship
between income and subjective well-being: relative or absolute? Social Indicators
Research, v.28, p.195-223, mar.1993.
DIENER, E.; NG. W.; HARTER, J.; ARORA, R. Wealth and happiness across the
world: material prosperity predicts life evaluations, while psychosocial prosperity
predicts positive feeling. Journal of Personality and Social Psychology, v. 99, n. 1, p.
52-61, jul. 2010.
EASTERLIN, R. A. Income and happiness: towards a unified theory. Economic Journal,
v. 111, n. 473, p. 465-484, jul. 2000.
ELVAS, S.; MONIZ, M. Sentimento de comunidade, qualidade e satisfação de vida.
Análise Psicológica, v.28, n. 3, p. 451-464, 2010.
EVANS, G. Childdevelopment and the physical environment. Annual Review of Psycho-
logy, v. 57, p. 423-451, 2006.
GALLI, F. A relação das crianças do sul do Brasil com o ambiente e seu impacto no
bem-estar pessoal. Porto Alegre, 2014, 101p. Dissertação de mestrado. Universida-
de Federal do Rio Grande do Sul, 2014.
GALLI, F; BEDIN, L.; BOLZAN, C.; SARRIERA, J. C. Comportamiento proam-
biental enlainfância: unanálisis deniños delsur de Brasil. Revista Latinoamerica-
nade Psicología, v.45(3), 459-471, 2014
GARCÍA MARTIN, M. A. El bienestar subjetivo. Escritos de Psicología, v. 6, p. 18-39,
2002.
GLATZERW.; MOHR H. M. Quality of life: concepts and measurement. Social
Indicators Research 19 (1), p. 15-24,1987.
GOSWAMI, H. Social relationships and children’ssubjective well-being. Social Indica-
tors Research, 107 (3), p. 575-588, 2012.
GRAHAM, C. Happiness around the world: the paradox of happy peasants and
miserable millionaires. Oxford: Oxford University Press, 2008.
GRESSLER, S. C.; GÜNTHER, I. A. Ambientes restauradores: definição, histórico,
abordagens e pesquisas. Estudos de Psicologia (Natal), v.18, n. 3, p. 487-495, jul/
set. 2013.
HELLER, K. The return to community. American Journal of Community Psychology, 17,
p. 1-15, 1989.
HOMEL, R.; BURNS, A. Is this a good place to grow up in? Neighbourhood quality
and children’s evaluations. Landscape and Urban Planning, v. 14, p. 101-116, 1987.
78
CAPÍTULO 3: Jorge Castellá Sarriera
81
SALUD COMUNITARIADESDELAPERSPECTIVADESUS PROTAGONISTAS:LA COMUNIDAD
82
Segunda Parte
Salud Comunitaria
en contextos institucionles
83
SALUD COMUNITARIADESDELAPERSPECTIVADESUS PROTAGONISTAS:LA COMUNIDAD
84
CAPÍTULO 4
Perspectivas en Psicologia y Salud Comunitaria:
Martin de Lellis
Exclusion e institucionalizacion
En el decurso del siglo XVIII surgen los primeros establecimientos donde
se concentraban los sujetos con sufrimiento psíquico junto con otras catego-
rías de sujetos aún no delimitadas con claridad pero cuyo denominador co-
mún era lamarginalidad: mendigos, huérfanos, prostitutas, criminales, gente
sin vivienda y sin hogar (ROSEN, 1974; PORTER, 2003; DORNER, 1974).
Las prácticas deconfinamiento institucional, denunciadas porlos historia-
dores en términos de la crueldad con que se sometía a las personas internadas,
a pesar de constituir una de las más aberrantes modalidades de intervención
prefigurarán no obstante la vertiente asistencial en salud mental. El término
“asistencia” comprenderá entonces un conjunto diversificado de prácticas de
cuidado y atención de nuevas poblaciones, pero todavía basadas principal-
mente en la reclusión y la coerción física.
Hacia fines del siglo XVIII y principios del siglo XIX se consolida una
etapa fundacional en la modalidad de tratamiento del padecimiento mental,
representada por el enfoque humanitario de referentes tales como Pinel en
Francia, Chiaruggi en Italia y Tuke en Inglaterra; quienes pusieron límites
a una era de maltratos y vejaciones sistemáticas y sentaron las bases del mo-
delo asilar. La obra de estos pioneros se proyectó al cabo de unas décadas a
gran parte de América Latina, incluyendo países como Chile, México, Brasil
y Argentina (RIVERA GARZA, 2002; VAN YOUNG, 2005; RUIZ CEBA-
LLOS, 1994; VEZZETTI, 1988).
Dado que el objetivo formalmente declarado era dar protección al precio
de una intensa exclusión, se crearon establecimientos denominados Asilos (que
fueron deviniendo en Colonia productivas tendientes al autoabastecimiento
85
SALUD COMUNITARIADESDELAPERSPECTIVADESUS PROTAGONISTAS:LA COMUNIDAD
social y económico) en los cuales primaba una función más custodial que
terapéutica y cuya modalidad era la de puertas abiertas: libertad de egreso con
permiso de las autoridades, reproducción de la vida social en zonas rurales,
muy apartadas geográficamente de los aglomerados urbanos y, por lo tanto, de
las pautas devidaqueregíanparalasociedad general.
El propio éxito de los asilos promovió una descontrolada internación de
sujetos, muchos de los cuales desbordaban las posibilidades de tratamiento dis-
ponible por entonces, poniendo cada vez más en evidencia el efecto iatrogéni-
co de la institucionalización prolongada, el altísimo costo que representará su
mantenimiento yelaislamiento geográficoycientífico detales instituciones.
Arribamos entonces a la siguiente etapa, asociada con la profunda crisis
que puso en cuestión la misión, el estatuto y la sustentabilidad del modelo
asilar-tutelar, erosionando labasedelegitimidad que había sustentado a estas
instituciones en la etapa de su emergencia y consolidación.
La alianza terapéutica, jurídica y social que encarnó el modelo asistencialis-
ta-tutelar acabó por traicionar los principios éticos fundantes que se aplicaron
al tratamiento de la salud mental: la conducta de profesionales e instituciones
terminó consolidando las situaciones más aberrantes (que, en ocasiones, vio-
laron las reglas del juramento hipocrático), se vulneraron los principios del
derecho fundados en la capacidad dedecisión del sujeto y seafectaron los más
elementales principios de equidad, pues la exclusión de la asistencia sanitaria
se terminó consolidando como la respuesta habitual para las personas con tras-
tornos mentales y en condición de pobreza, reflejando una profunda brecha y
desigualdad en el acceso y calidad dela atención.
En la medida que se profundizó el desplazamiento de los fines originales
de tales instituciones, la reclusión indefinida y sin objetivos terapéuticos de
quienes eran internados por problemas de discapacidad o enfermedad mental
representó una de las características más comunes de las políticas en salud
mental adoptadas durante décadas en Argentina (DE LELLIS, 2006), lo que
terminó porvolverse insostenibles desde elpunto devistasanitario.
87
SALUD COMUNITARIADESDELAPERSPECTIVADESUS PROTAGONISTAS:LA COMUNIDAD
93
SALUD COMUNITARIADESDELAPERSPECTIVADESUS PROTAGONISTAS:LA COMUNIDAD
94
CAPÍTULO 4: Martin de Lellis
Interdisciplina e intersectorialidad
En primer término y como ya hemos señalado anteriormente, la convali-
dación de un objeto epistemológico cuyo estatuto científico es tan poco sólido
(la Salud Mental, desarticulada del concepto general de Salud) ha legitimado
teóricamente la segregación delos pacientes mentales enlos asilos u hospicios
psiquiátricos (los actuales manicomios) desviándose de toda consideración ra-
cional respecto de los recursos asignados, lo que ha terminado concretando la
discriminación a través de la exclusión y el encierro. (DE LELLIS, 2007)
Contrariando este reduccionismo conceptual, la ley nacional propone una
definición del objeto Salud Mental que refleja una perspectiva novedosa, la
cual nos incita a recuperar aproximaciones basadas en el enfoque de la com-
plejidad nutriendo a su vez estrategias interdisciplinarias e intersectoriales
para su abordaje; “Se reconoce a la salud mental como un proceso determinado
por componentes históricos, socioeconómicos, culturales, biológicos y psicológicos,
cuya preservación y mejoramiento implica una dinámica de construcción social
vinculada a la concreción de los derechos humanos y sociales de toda persona”
(LEY NACIONAL DE SALUD MENTAL 26.657, Art. 3º). Por su lado,
en los fundamentos del Plan Nacional se establece que “dichos componentes
son objeto de estudio de diversas disciplinas que a su vez deben interactuar entre
sí para dar cuenta delas complejidades planteadas y derivadas. Ala hora delas
implantaciones y análisis de prácticas y dispositivos, necesitan reunirse conceptual
yartesanalmente” (PLANNACIONALDESALUDMENTAL,págs.24-25).
La referencia a las interacciones disciplinarias y sectoriales pone de relieve
cómo ha primado tradicionalmente una respuesta simple, unidimensional,
carente de flexibilidad y adaptabilidad a las cambiantes y complejas circuns-
tancias que afectaron la respuesta a las problemáticas del campo de la Salud
Mental. Es en este sentido que la ley también aboga por sustituir la denomina-
ción enfermedad mental por la de personas con padecimiento mental, y sustituye
el concepto de tratamiento por el de proceso de atención. “Se hace necesario, en
esta instancia, recordar y comparar con el supuesto ideológico e institucionalizante
de la psiquiatría de lógicas manicomiales, que separa un objeto ficticio –la enfer-
95
SALUD COMUNITARIADESDELAPERSPECTIVADESUS PROTAGONISTAS:LA COMUNIDAD
medad- del tejido histórico en el que advinieron como tales y en el que surgieron
sus problemas” (PLAN NACIONAL DE SALUD MENTAL, pág. 26).
Como respuesta a este problema, se recuperan los aportes basados en la
perspectiva científicamente actual de la complejidad que permiten una res-
puesta en niveles múltiples deintervención (ej: biográfico, del pequeño grupo,
de la red social, de la organización, de la comunidad territorial), a fin de ofre-
cer una respuesta a los complejos determinantes que obran sobre la salud y la
enfermedad. Se integran y enriquecen a esta perspectiva las nuevas respuestas
dela psicología ylasaludcomunitaria, yaqueimplica laparticipación integra-
dademúltiples actores, situaciones y escenarios deintervención.
Peroelreconocimiento delacomplejidad del padecimiento mental plantea
una profunda revisión de las prácticas orientadas a su abordaje, entre los cuales
sobresale la necesidad de revisar la demarcación de los territorios y fronteras
disciplinarias que se consolidaron tradicionalmente durante décadas.
Por ejemplo, uno delos conflictos que más desafía la racionalidad actual en
el campo de la salud mental gira en torno al establecimiento de las incumben-
cias profesionales, que reflejan las pujas de poder mediante los cuales ciertas
profesiones intentaron establecerse como posición hegemónica en la toma de
decisiones, (y, en este caso particular, la psiquiatría) durante un dilatado pe-
ríodo histórico.
La propuesta encarnada en la ley nacional de anteponer al criterio de in-
cumbencia profesional elcriterio deidoneidad hapuesto nuevamente sobre el
tapete el interrogante acerca de cuáles son las fuentes de las que extrae su pre-
minencia y legitimidad científica históricamente la medicina por sobre otros
saberes que concurren al campo de la atención en salud.
La medicina adquirió una posición hegemónica en el concierto de las pro-
fesiones de la salud, pero al precio de reforzar una concepción reduccionista
centrada en lo biomédico (con prescindencia de los aspectos subjetivos) y con
una tendencia a la fragmentación y especialización ilimitada. Esta concepción
mecanicista y reduccionista se aplica con mucha dificultad al campo de la
salud mental, pues gran parte de los malestares y/o dolencias no pueden ser
explicados satisfactoriamente sólo por los procesos psicofisiológico implicados
sino que se trata de la acción de múltiples determinantes (sociales, ambienta-
les, biológicos, culturales) que ocasionan crisis en procesos vitales que los su-
jetos atraviesan en contextos singulares, complejos y dotados de ambigüedad
(DE LELLIS, 2014).
Como señalamos en un anterior trabajo, “la psicología en su vertiente clínica
ha sido durante mucho tiempo subalternizada como una profesión “auxiliar de la
medicina” y, especularmente reflejada en la medicina clínica, no ha podido des-
96
CAPÍTULO 4: Martin de Lellis
Redes
Complejo proviene del latín complexum, “lo que está tejido en conjunto”,
98
CAPÍTULO 4: Martin de Lellis
significado que nos aproxima al otro grantópico que debe ser abordado desde
la psicología comunitaria: el tema de las redes sociocomunitarias de tipo for-
mal einformal.
La metáfora de las redes se ha incorporado plenamente al pensamiento en
salud comunitaria, permitiendo identificar y fortalecer aquellas propiedades
de la/s redes sociales espontáneas que se constituyen en factores protectores
de la salud, tales como los vínculos afectivos informales de apoyo y sostén
más próximos al contexto de vida cotidiana de los sujetos y aquellas otras
quedesignan laspautasdecoordinación y/olosintercambios que efectúan de
forma sistemática las instituciones formales que integran la red asistencial de
servicios de salud.
Cabe destacar que en el marco de la estrategia de APS la finalidad de las
redes institucionales de establecimientos y servicios de salud es la de asegu-
rar a los usuarios la integralidad y continuidad en los procesos asistenciales,
de acuerdo a sus distintas necesidades (tanto de nivel local, como entre los
servicios sanitarios de distinto nivel de complejidad). En tal sentido, y como
instancias de referencia y participación de los sujetos, se destacan especial-
mente aquellas redes informales e institucionales de base territorial que por
la diversidad de actores que involucran (personas, grupos u organizaciones
provenientes de diferentes áreas de la vida social –educación, salud, social,
deportes, recreación, religioso–) y la variedad de satisfactores que intercam-
bian (DABAS, 2010) permiten potenciar las alternativas para dar respuesta a
necesidades y problemáticas compartidas.
Uno de los supuestos principales de la salud comunitaria es tratar de pro-
mover competencias articuladamente entre las redes sociales espontáneas en
vinculación directa con el papel que los servicios de salud tienen en relación
con la comunidad y en las posibles articulaciones con otras organizaciones,
pues la respuesta en red sehaabierto camino como una delasalternativas más
adecuadas para integrar los recursos, las acciones y los objetivos en relación a
problemáticas comunes.
En base al gran cúmulo de evidencias que señala la relación entre la rique-
za de las redes como predictora de la aceleración de los procesos de curación
y el incremento de la sobrevida (SLUZKI, 1995), podemos formular como
hipótesis que el bienestar y la salud mental de una persona y/o comunidad no
podrá sustentarse si no se teje una red social protectora que se constituya en
una alternativa al modelo de exclusión social que se cierne sobre el padeciente
mental, en gran parte porlos procesos de estigmatización queobran negativa-
mente en el logro de su mayor inclusión social.
Enelcasodelasredes informales deapoyoysostén, la leyseñala necesidad
99
SALUD COMUNITARIADESDELAPERSPECTIVADESUS PROTAGONISTAS:LA COMUNIDAD
de que “el proceso de atención debe realizarse preferentemente fuera del ámbito
hospitalario, (…..) y que se orientará al reforzamiento, restitución o promoción
de lazos sociales” (LEY NACIONAL DE SALUD MENTAL 26.657, Art. 9º).
Allí es donde cobra relevancia la participación de las familias u otros vínculos
significativos en el proceso de atención y el aliento a actividades que tales
como la visita periódica a la institución, los procesos de revinculación progre-
siva o bien la posibilidad de una externación asistida al medio familiar.
La importancia de esta dimensión puede observarse si analizamos lo que se
produce habitualmente cuando se cronifica el padecimiento de un sujeto con
padecimiento mental a las recurrentes crisis/emergencias que afectan al sujeto
y el carácter crónico de la dolencia: el progresivo aislamiento y exclusión so-
cial del sujeto conduce a un abandono progresivo de quienes integran su red
social, lo cual encierra al sujeto en un círculo vicioso de difícil resolución, pues
conforme se profundiza el desgaste de las redes se incrementa el aislamiento
de los vínculos más próximos, lo que potencia aún más el abandono y no
permite revertir positivamente el cuadro de sufrimiento del sujeto (SLUZKI,
1997). Así es cómo las escasas respuestas de contención y/o asistenciales de
carácter informal y formal (por ej: instituciones del primer y segundo nivel)
van produciendo el abandono y finalmente la segregación en el monovalente,
lo cual se expresa como un ejemplo de fracaso de todas las instituciones que
componen el sistema de atención.
En aquellas circunstancias en que las redes sociales informales no pueden
generar ese efecto protector aparece la necesidad dedesarrollar una respuesta
deliberada e intencional que suele estar a cargo de las redes formales, cuyo
objetivo es asegurar la ayuda y sostén que de otro modo no se lograría. Esta
respuesta debe efectuarse reconociendo que los propios recursos formales e
institucionales son integrados a las redes sociales informales y que en esa re-
lación pueden articularse los recursos y potenciarse la capacidad de resolver
situaciones problemáticas.
Pero la ley avanza aún más, y jerarquiza a las redes institucionales de esta-
blecimientos y servicios de salud, cuya finalidad debe ser asegurar a los usua-
rios la integralidad y continuidad de cuidados en los procesos asistenciales.
También destaca la relevancia de reestructurar la red de servicios de atención
“Las internaciones de saludmental deben realizarse en hospitales generales. A tal
efecto los hospitales de la red pública deben contar con los recursos necesarios. El
rechazo de la atención de pacientes, ya sea ambulatoria o en internación, por el
solo hecho de tratarse de problemática de salud mental, será considerado acto dis-
criminatorio en los términos de la ley 23.592. (LEY NACIONAL DE SALUD
MENTAL 26.657, Art. 28º).
100
CAPÍTULO 4: Martin de Lellis
101
SALUD COMUNITARIADESDELAPERSPECTIVADESUS PROTAGONISTAS:LA COMUNIDAD
adicional para darle visibilidad y sistematizar las prácticas que las sus-
tentan, tanto parasusintegrantes como para quienes establecen relacio-
nes de intercambio con ella. Por otro lado, ello contribuye a reproducir
y/odifundir las buenas prácticas inspiradas enelmodeloderedes para
quenoqueden confinadas o encriptadas enunámbito institucional y/o
territorial específico, y alcanzar así una dimensión adecuada en térmi-
nos de políticas públicas de carácter regional o nacional.
b) Al dar cuenta de experiencias y resultados de las prácticas en red ello
permite también diferenciar claramente aquellas que generan efectos
protectores o promotores de la salud mental de aquellas que no logran
este fin, e incrementar el sentimiento de eficacia colectiva (GONÇAL-
VES CÁMARA, 2008) que permite a los integrantes de una red per-
cibir que el logro de resultados trasciende a la sumatoria de esfuerzos
desplegados individualmente por cada uno de ellos.
c) Identificar ysuperar lasbarreras uobstáculosqueinterfieren enelinter-
cambios de los satisfactores que proveen la/s redes y promover formas
adecuadas para la resolución pacífica de los conflictos propios de la
convivencia territorial (asociados a un uso distorsivo del poder social), y
evitar así eldesgaste enlasrelaciones interpersonales quepueden ame-
nazar la sustentabilidad de las redes.
d) Analizar el tipo de implicación de los profesionales que, estimulando
un proceso de reflexión sobre las prácticas evite intervenciones distorsi-
vas. Esfundamental aquísostener un proceso decapacitación continua
que incremente el compromiso participativo de los técnicos, profesiona-
les y líderes comunitarios en la construcción de una conciencia crítica y
comprometida con la vida de las personas (QUINTAL DE FREITAS,
2008) y que pueda ayudar a superar barreras a la inclusión de las per-
sonas con padecimiento, ancladas en los prejuicios y los procesos de
estigmatización tanextendidos aúnenlacomunidad.
Participación Comunitaria
Superada la fase más aguda de la/s crisis a las que a menudo deben dar
respuesta las redes informales yformales deatención, resta luegoeldesafío de
crear las condiciones para institucionalizar la participación, de forma tal que
la misma no se conciba como una respuesta reactiva a una situación vivida
como crítica y excepcional sino como una posición proactiva ante los desafíos
yexigencias que plantea larealidad social.
Los analistas coinciden en destacar, como uno de los mayores riesgos que
102
CAPÍTULO 4: Martin de Lellis
103
SALUD COMUNITARIADESDELAPERSPECTIVADESUS PROTAGONISTAS:LA COMUNIDAD
105
SALUD COMUNITARIADESDELAPERSPECTIVADESUS PROTAGONISTAS:LA COMUNIDAD
Referencias bibliográficas
106
CAPÍTULO 4: Martin de Lellis
Normativas
107
SALUD COMUNITARIADESDELAPERSPECTIVADESUS PROTAGONISTAS:LA COMUNIDAD
108
CAPÍTULO 5
Salud Comunitaria y Políticas Públicas de salud:
contribuciones para la construcción de una Salud
Colectiva con compromiso de los trabajadores y
participación de las comunidades.
João Eduardo Coin de Carvalho
dido en todas sus necesidades) y la equidad (ofrecimiento del servicio sin dis-
criminaciones o diferencias de género, raza o etnia, por ejemplo). Además de
esto, nuestra salud pública y universal incluye supuestos organizacionales para
la instalación y manutención del SUS, que aparte de la descentralización de
la gestión y su regionalización, de la jerarquización de los servicios, con dife-
rentes niveles de atención, también busca la participación comunitaria como
condición decisiva para la formulación y acompañamiento de las políticas de
salud (BRASIL, 2003).
En consonancia con la Reforma Psiquiátrica, uno de los valores funda-
mentales asociados a la creación del SUS, y que con mucha lucha viene siendo
incorporado de hecho al sistema, dice respecto a la importancia dada a la
Atención Básica de Salud que, de acuerdo con la Declaración de Alma-Ata
(1978), comprende:
El primer nivel de contacto de los individuos, de la familia y de la
comunidad con el sistema nacional de salud, llevando la atención
a la salud lo más cercano posible del local donde las personas viven
ytrabajan, constituyendo elprimerelementodeunprocesodeaten-
ción continuada a la salud.
Elaumento gradual delacobertura delaasistencia alapoblación, apoyada
en la Atención Básica de Salud se dio con énfasis en la Estrategia Salud de la
Familia (ESF). Su implantación no sucedió de una vez, sino que viene ocu-
rriendo a lo largo de las últimas décadas, demandando la adopción de medi-
das de adecuación para la gestión y el funcionamiento del Sistema (BRASIL,
2012), con incentivos para la expansión y la consolidación de la ESF. Estos
incentivos comprendían un valor financiero por equipo de Agentes Comuni-
tarios de Salud (ACS) o de la ESF, que aumentaría progresivamente, en térmi-
nos absolutos y por equipo, en función de la cobertura poblacional alcanzada
por estos programas, lo que llevó a una expansión de la Atención Básica en
todo el país (LEVCOVITZ, LIMA & MACHADO, 2001). En 1997, 3.100
equipos de Salud de la Familia y 79.700 agentes comunitarios de salud aten-
dían a 10,6 millones de personas. En 2014, son 38.156 equipos, conformados
por más de 262 mil agentes comunitarios, abarcando una población de 127,4
millones de personas en todo el país (BRASIL, 2014).
Históricamente, este programa debe ser entendido como expansión de
otras experiencias estaduales y regionales exitosas. Dentro de estas, debe ser
realizada una especial deferencia al Programa de Agentes Comunitarios de
Salud (PACS), desarrollado en el Estado de Ceará desde 1987. Creado inicial-
mente como estrategia de “frente de trabajo” en una coyuntura de sequía, el
programa estadual fue desarrollado especialmente por mujeres que realizaban
111
SALUD COMUNITARIADESDELAPERSPECTIVADESUS PROTAGONISTAS:LA COMUNIDAD
cidas por los profesionales de salud en la comunidad deben tener como uno
de sus objetivos superar las relaciones muchas veces conflictivas entre comu-
nidad, poder público y políticos, relaciones históricamente marcadas por el
asistencialismo, por el control y por la tutoría de aquellos que son entendidos
como “incapaces” de gestionar sus propias vidas y solucionar sus problemas.
De hecho, estas poblaciones, caracterizadas ideológicamente por su “falta de
preparo”, inevitablemente traen historias de superación, de esperanza y de
lucha diaria con problemas que desafían conceptos como civilización, racio-
nalidad y humanidad inclusive en el campo de la salud. Entendiendo que la
condición de fortalecimiento de la población pasa por el reconocimiento de
su propia competencia y capacidad de trasformar, es decisivo considerar que
la participación efectiva de la población en la política de salud demanda el
desvelamiento desus propias pautas enlainstitución de proyectos colectivos,
algo que no puede ser anticipado por el profesional, pero que debe ser obliga-
toriamente considerado por él (FREITAS, 1998).
Es decisivo reconocer que diversas de las experiencias en salud colectiva
conducidas enlas Unidades Básicas de Saludadministradas por Organizacio-
nes Sociales en los límites de la Ciudad de São Paulo, aunque no puedan ser
tomadas como representativas de todo el sistema, retratan como el sufrimien-
to a que quedan sometidas aquellas poblaciones tiene soporte en una especie
desadismosocial (CARVALHO& ESPOSITO, 2012). Estaspoblaciones en
situacióndealtavulnerabilidad, ademásdetener quelidiarconelsufrimiento,
la inseguridad y la falta de perspectiva, todavía necesitan enfrentar un servicio
desalud quehasido instalado, contradictoriamente, como nodisponible para
oírlas, para escuchar susquejas, percibir la historia pordetrás delasdemandas
de salud, con profesionales que no fueron preparados para reconocer la mi-
seria y el sufrimiento que no están apenas en la enfermedad, que hombres y
mujeres son más que sus cuerpos enfermos, y que la diferencia (pobre, negro,
nordestino) no es un descalificador, pero una marca de existencia.
En estas condiciones, los profesionales de salud son conducidos aquí a
actuar como cuidadores, y realizan acciones restrictivas que no dejan espacio
para iniciativas que objetiven la salud de la comunidad: trabajos en grupos,
educación y salud, empoderamiento de la población, con su participación
activaenla producción deservicios y prácticas quepodrían (deberían) tener la
propia comunidad como agente de la salud. Si la acción de los Agentes Comu-
nitarios de Salud y de otros profesionales puede estar limitada a circunstancias
agudas y emergencias (llevar remedios, atender enfermos graves, “solucionar
problemas”), estas otras acciones parecen fuera del rol de posibilidades del
equipo, sugiriendo la falta de formación específica y de comprometimiento
que la simple práctica no provoca como demanda.
119
SALUD COMUNITARIADESDELAPERSPECTIVADESUS PROTAGONISTAS:LA COMUNIDAD
Concluyendo.
La institución de acciones de conduzcan a la participación popular y al
encuentro necesario para la gestión de la salud colectiva en la dirección del
120
CAPÍTULO 5: João Eduardo Coin de Carvalho
121
SALUD COMUNITARIADESDELAPERSPECTIVADESUS PROTAGONISTAS:LA COMUNIDAD
Referencias bibliográficas
124
CAPÍTULO 6
Psicología y atención básica: posibilidades a partir
126
CAPÍTULO 6: Aline Dias Dornelles y Kátia Bones Rocha
Laspolíticasdeatenciónalasaludenlatrayectoriadeevolucióndel Sis-
tema Únicode Salud(SUS)
El Sistema Único de Salud (SUS) desde su regulación a través de la Ley
Federal 8.080 en 1990, es definido como un conjunto de acciones y servicios
de salud prestados por las instituciones públicas federales, estaduales y muni-
cipales (BRASIL, 1990). A partir de la implementación del SUS, una serie de
cambios fueron propuestos con el fin de organizar las acciones y los servicios
de salud pensando en mejorías, principalmente en relación al acceso de la
población al ámbito de la salud colectiva. La asistencia a la salud es libre a una
iniciativa privada, conforme lo descrito enla Ley 8.080, no obstante deben
ser observados los principios éticos y las normas expedidas por el órgano de
dirección del SUS, por ese motivo es que se puede afirmar que los avances que
el sistema de salud brasilero propone, se extienden a la salud colectiva como
un todo y no solamente a la salud pública.
La descentralización es uno de los principios fundamentales del SUS, en
el intento de “repartir” el poder político-administrativo, aumentar la respon-
sabilidad y la autonomía de los municipios en lo que se refiere a las decisiones
deorganización delasaludlocal. Éstedebeser unmecanismo capaz deayudar
a losgestores estaduales ymunicipales aalcanzar mayor efectividad yeficacia
en las acciones previstas por el SUS. Con eso, conforme a lo descrito en el Art.
8°, las acciones y los servicios deben ser organizados de forma regionalizada y
jerarquizada en niveles de complejidad (BRASIL, 1990). El municipio podrá
organizarse en distritos que contemplen la integralidad, otro delos principios
fundamentales del SUS, a través de la articulación de los recursos, técnicas y
prácticas en salud. De acuerdo con el Art. 35, los recursos destinados a las ac-
ciones y servicios irán a depender de los criterios que tienen en cuenta el perfil
demográfico y epidemiológico, las características locales de la red de salud y
otras cuestiones financieras y de presupuesto.
La autonomía que se pretende, no solo se aplica a los diferentes niveles de
atención enelsistema, sino quetambién asususuarios “...en la defensa desu
integralidad física y moral” conforme con el Art. 7°. El control social a través de
laparticipación delacomunidad también esconsiderado unmarco propuesto
por la Ley 8.080 y que fue reafirmado en la Ley 8.142 que dispone sobre la
participación de la comunidad en la gestión a través de la participación con
representación igualitaria en la Conferencia Nacional y Consejo Municipal de
la Salud (BRASIL, 1990).
En la búsqueda por la consolidación y el perfeccionamiento del SUS en
1997 fue creado el Programa de Agentes Comunitarios en Salud (PACS) y el
Programa de Salud dela Familia(PSF) descritos eneldecreto n° 1886. Una
127
SALUD COMUNITARIADESDELAPERSPECTIVADESUS PROTAGONISTAS:LA COMUNIDAD
nueva institución de salud, el PSF, que se presenta como una alternativa a las
necesidades de menor nivel de complejidad, además de la Unidad Básica de
Salud (UBS). El PSF propone asistencia continua a nivel ambulatorio que es
realizada por un equipo multiprofesional compuesto mínimamente por: un
médico, un enfermero, un auxiliar de enfermería y un agente comunitario
delasalud. Talesprofesionales deben desarrollar acciones de promoción, pre-
vención, diagnóstico, tratamiento y rehabilitación. Aunque sea considerada
la puerta de entrada del usuario en el sistema de atención básica, conforme a
lo dispuesto en el decreto, debe ser capaz de direccionar las demandas de los
usuarios garantizando la referencia y contra-referencia, cuando la situación de
salud exige mayores niveles de complejidad (BRASIL, 1997).
Ese cambio de estrategia y de organización de la demanda presupone que
los usuarios puedan ser atendidos en su comunidad, reservando para los hos-
pitales y centros ambulatorios de especialidades los casos graves de la salud
causados por situaciones agudas que requieren más tecnología, es decir, que
el nivel terciario de atención se pueda ocupar fundamentalmente de las si-
tuaciones de emergencia. Según Mendes (2011), el sistema de atención a la
salud debe ser articulado a partir de las necesidades sociales reflejadas por
la condición demográfica y epidemiológica de la población. Los sistemas de
salud viven actualmente una situación de crisis a nivel mundial, en virtud de
las discrepancias entre las necesidades de actuación en situaciones crónicas y
agudas que provocan discordancias entre los modelos de atención. El sistema
como un todo parece no haber acompañado esa transición que hoy muestra
que las enfermedades crónicas exigen una mayor articulación debido a su sig-
nificativa incidencia (Mendes, 2011). Esta articulación debe ocurrir en todos
los niveles de atención, para así dar cuenta de las enfermedades crónicas a
través de una asistencia longitudinal. Cabe destacar que eso solo será posible
en la medida en que todos los niveles de atención se responsabilicen por la
salud de sus usuarios.
En el caso de la prerrogativas para la operacionalización del PSF y del
PACS, el decreto n° 1886 prevé la adscripción de la población o la territo-
rialización como una alternativa para organizar la demanda a ser atendida. A
partir del decreto n° 648 de marzo de 2006, el PSF pasa a ser visto no solo
como un programa, sino como una estrategia primordial del Ministerio de
la Salud en la reorganización de la Atención Básica. De ese modo, el PSF
pasó a ser denominado Estrategia de la Salud de la Familia (ESF), aunque
algunas veces el termino equipo de Salud de la familia también sea empleado.
La ESF trabaja con un área definida como “territorio de cobertura” en el cual
el equipo de salud de la familia debe ser responsable. Se estima un equipo de
128
CAPÍTULO 6: Aline Dias Dornelles y Kátia Bones Rocha
cobertura para una región de máximo 1.000 (mil) familias o 4.500 (cuatro mil
quinientas) personas. La unidad puede disponer de un equipo doble según la
demanda de su área de cobertura. La definición territorial es la base para el
trabajo del equipo de salud de la familia que debe realizar el registro de las fa-
milias y prestar asistencia domiciliaria. Las visitas domiciliarias hacen parte de
las funciones de los agentes comunitarios de salud que trabajan en la inscrip-
ción de las familias con una ubicación geográfica definida, no debe quedar un
agente responsable de más de 150 familias o 750 personas (BRASIL, 1997).
129
SALUD COMUNITARIADESDELAPERSPECTIVADESUS PROTAGONISTAS:LA COMUNIDAD
(un estado de Brasil) con siete psicólogos, buscó levantar las concepciones
teórico-prácticas y las dificultades en el ejercicio profesional en la atención
primaria. Los resultados revelan que la mayoría de los profesionales consi-
dera insuficiente su formación para el trabajo en la salud pública. La clínica
psicoterapéutica enfocada en el atendimiento individual fue citada como la
actividad que caracteriza al profesional, de acuerdo con la formación, sien-
do que una de las profesionales relató no ejercer la profesión denominándo-
se como consejera. Los autores concluyen la dificultad que los profesionales
de la psicología demuestran en ejercer actividades fuera del ámbito clínico y
que en función de eso, a veces pueden no reconocerse profesionalmente. Las
prácticas de los psicólogos aún giran en torno de las actividades clínicas, lo
que acaba reproduciendo y reforzando el modelo biomédico. La ausencia de
una definición consistente del trabajo del psicólogo en la atención primaria, a
veces aparece en el discurso de los participantes y su actuación, envuelve una
concepción de poca importancia, solo es complementar al del resto del equipo
(RONZANI; RODRIGUES, 2006).
El profesional que se dispone a actuar en la salud colectiva debe tener cla-
ridad, además de las vulnerabilidades de la población y de las deficiencias del
sistema, también necesita tener en mente que el ejercicio de sus actividades
es de extrema complejidad. De acuerdo con Dimenstein (2001) es imprescin-
dible un cambio en el perfil de los psicólogos actuantes en la salud colectiva
teniendo encuenta unverdadero involucramiento eneltrabajo designado por
ésta como “compromiso social”.
La noción de “compromiso social” está fuertemente relacionada a la capa-
cidad de hacer una reflexión contextualizada a partir de un periodo histórico,
cultural, político y económico definido. La autora afirma que el poder público
no ofrece herramientas para la regulación del trabajo siendo que la mayoría
de los psicólogos concibe el servicio público como algo complementario al
consultorio privado. En relación al perfil de los profesionales se evidencian
aúndiferencias entre las remuneraciones y jerarquía encomparación alaclase
médicacomofactores estructurales queinfluyen enelcompromisosocial. Fue
posible percibir que la reflexión crítica sobre las acciones por ellos desarrolla-
das no hace parte de la cotidianidad de los profesionales. Las deficiencias en
la formación y la falta de preparación para la actuación en la salud colectiva
no parecen estar superadas y no contribuyen para una praxis transformadora
a favor de una postura ciudadana que de hecho pueda ayudar a modificar el
escenario actual delasalud en Brasil(DIMENSTEIN, 2001).
Entre las actividades desarrolladas por los profesionales de la psicología
en la salud colectiva, a nivel tanto especializado como primario, está el apoyo
137
SALUD COMUNITARIADESDELAPERSPECTIVADESUS PROTAGONISTAS:LA COMUNIDAD
138
CAPÍTULO 6: Aline Dias Dornelles y Kátia Bones Rocha
139
SALUD COMUNITARIADESDELAPERSPECTIVADESUS PROTAGONISTAS:LA COMUNIDAD
142
CAPÍTULO 6: Aline Dias Dornelles y Kátia Bones Rocha
Consideraciones finales
Buscamos reconstruir históricamente cómo las diferentes políticas de salud
fueron propuestas y vienen siendo implementadas dentro del SUS. Conside-
ramos que para comprender la propuesta e implementación del NASF es ne-
cesario entender cómo todas estas políticas públicas, Programa de Salud de la
Familia/PSF (1997), Centro de Atención Psicosocial/CAPS (2002), Estrategia
de Salud e la Familia/ESF (2006), Núcleo de Apoyo a la Salud de la Familia/
NASF (2008), Política Nacional de Atención Básica/PNAB (2011) y el Pro-
grama de Valorización al profesional de la Atención Básica/PROVAB (2013),
de manera articulada, forman un modelo de atención para los problemas de
salud de la población. Al mismo tiempo en que presentamos estas diferentes
políticas, fuimos problematizando conceptos centrales como territorio, comu-
nidad, prevención y promoción de la salud.
Cabe destacar que el NASF es una política reciente y que está en la fase de
implementación endiferentes regiones delpaís. Consideramos el NASFcomo
un avance del dispositivo del SUS. Avance asociado a la aproximación entre
laatención especializada ylaatención primaria.
La atención primaria es responsable por las actividades de promoción,
prevención y atención en territorio. A través del NASF se abre la posibili-
dad para que los profesionales del nivel especializado, como los psicólogos,
puedan trabajar en el territorio con las comunidades en las que los usuarios
están inmersos, a partir de la lógica de corresponsabilización entre los niveles
de atención. En el modelo anterior, la atención primaria encaminaba para la
atención especializada para los CAPS, loscasosmás“graves” ocomplejos, que
143
SALUD COMUNITARIADESDELAPERSPECTIVADESUS PROTAGONISTAS:LA COMUNIDAD
145
SALUD COMUNITARIADESDELAPERSPECTIVADESUS PROTAGONISTAS:LA COMUNIDAD
Referencias bibliográficas
146
CAPÍTULO 6: Aline Dias Dornelles y Kátia Bones Rocha
148
CAPÍTULO 7
El papel de la Escuela Promotora de la Salud en el
sean actuales y discutidos deforma reflexiva ycritica. Para esto, los profesores
deben ser capacitados con contenidos, metodologías y estímulo para actua-
ren en consonancia con los preceptos de la Escuela Promotora de Salud. Por
ende, es fundamental que las políticas escolares estén articuladas al currículo,
al ambiente escolar (físico y emocional); al desarrollo de habilidades para la
salud y de competencias para la acción; a la articulación de las relaciones de
la escuela con la comunidad; y a los servicios de salud escolar. Ellas necesitan
estar sostenidas en los principios de la equidad, sostenibilidad, participación,
colaboración y asociación y articuladas al área de la salud. La promoción de la
salud en las escuelas tiene como objetivo contribuir para que los jóvenes que
frecuentan la escuela hagan elecciones de vida más saludables y aprendan a
cuidar bien de sí (LEGER, YOUNG, BLANCARD & PERRY, 2012).
Niños y adolescentes viven en el ambiente escolar varias situaciones en las
cuales pueden revisar hábitos y actitudes que están siendo desarrolladas (MS,
2002). Luego, este es el local ideal para desarrollar la reflexión acerca de la
importancia de la salud física y emocional para una vida saludable, ya que es
el periodo en que descubren las potencialidades del cuerpo y las habilidades
para cuidar bien de sí y adquieren las bases de su comportamiento y cono-
cimiento. En sentido de responsabilidad y la capacidad de observar, pensar
y actuar. Inversiones en la promoción de la salud resultan en la creación de
mecanismos de protección a los riesgos al que están expuestos estos grupos y,
por lo tanto, contribuyen para una mejor calidad de vida y para el aumento
de autonomía (SOUZA et al., 2013). Esto es capaz de producir impactos po-
sitivos, mejorando la autoestima, comportamientos y estilos de vida de toda
la comunidad escolar.
En la adolescencia, hay un conjunto de cambios que van ocurriendo y
que deben ser considerados como un espacio importante en el desarrollo de
los jóvenes, pudiendo acarrear en implicaciones serias en sus vidas (PAIVA
& RODRIGUES, 2008). En función a esto, es importante que la escuela
promueva la educación integral, desarrolle habilidades personales, garantice
ambientes saludables y protectores y desarrolle acciones que refuercen el buen
vivir. En este sentido, son necesarias inversiones en el aprendizaje de compor-
tamientos que permitan la protección del medio ambiente; la conservación
de recursos naturales y el involucramiento, cada vez mayor, de la población
en proyectos de promoción de la salud (MS, 2005). Estos proyectos deben
valorar los procesos afectivos e intelectuales; el tiempo de aprender de cada
alumno; la participación de la comunidad escolar en la selección de los temas
a ser trabajados; y la evaluación del proceso enseñanza-aprendizaje (OPAS,
2008). Cuando están articulados a la realidad, teniendo como orientación
150
CAPÍTULO 7: Gehysa Guimarães Alves- Denise Rangel Ganzode Castro Aerts - Sheila Gonçalves Câmara
Estilos devida
Los espacios de vida del sujeto, entre ellos la escuela, son, justamente, los
ámbitos donde se desarrollen los estilos de vida. El tema de los estilos de
vida ha sido abordado históricamente por una serie de disciplinas como la
sociología, la medicina y la psicología. La expresión tiene sus orígenes en el
final del siglo XIX, con la concepción marxista de diferenciación de clases a
partir de las condiciones socioeconómicas. En 1929, Adler trae la concep-
ción psicológica, proponiendo que el estilo de vida consiste en un padrón de
comportamientos y hábitos con los cuales el individuo lucha para alcanzar la
superioridad, en un enfoque centrado en el individuo y en los factores de la
experiencia personal que influencian en el comportamiento (PASTOR, BA-
LAGUER & GARCÍA-MERITÁ, 1999).
En el trascurso del tempo, hasta los días actuales, el concepto fue siendo
consolidado como referente a un padrón de comportamientos relativamente
estables de los individuos o grupos que guardan relación con la salud. Según
Singer (1982), los estilos de vida representan una manera de vivir o compor-
tarse en las actividades diarias. En este sentido, aunque exista una amplia gama
de variaciones posibles, acorde Fusté-Escolano (2004), se puede establecer la
existencia de dos polos en términos de estilos de vida. Uno de ellos sería el
estilo de vida saludable, caracterizado por la sobriedad en términos de compor-
tamientos nocivos
Uno de ellos sería el estilo de vida saludable, caracterizado por la sobriedad
en términos de comportamientos nocivos a la salud, como fumar, beber, co-
mer alimentos no saludables, etc., y la actividad física, que incide en el control
emocional y la manutención del peso. Por otro lado, se puede hablar de un
estilo de vida libre, caracterizado por conductas contrarias a las del estilo de
vida saludable. Los estudios empíricos han abordado tanto las conductas de
riesgo para la salud cuanto los que contribuyen para esta. En términos de las
variables utilizadas para operar los estilos de vida, las cuatro tradicionales co-
rresponden al consumo de alcohol, cigarrillos, hábitos alimentares y actividad
física (PASTOR, BALAGUER & GARCÍA-MERITÁ, 1999).
155
SALUD COMUNITARIADESDELAPERSPECTIVADESUS PROTAGONISTAS:LA COMUNIDAD
157
SALUD COMUNITARIADESDELAPERSPECTIVADESUS PROTAGONISTAS:LA COMUNIDAD
Referencias bibliográficas
160
Tercera Parte
Abordaje de la salud comunitaria en
diferentes problemas de salud
161
SALUD COMUNITARIADESDELAPERSPECTIVADESUS PROTAGONISTAS:LA COMUNIDAD
162
CAPÍTULO 8
La búsqueda del guaraní de Ser Karaí:
169
SALUD COMUNITARIADESDELAPERSPECTIVADESUS PROTAGONISTAS:LA COMUNIDAD
El pensar indígena
Al pensar el pensamiento indígena, no podemos olvidar las dimensiones
entre el nuevo y el viejo, el individual y el colectivo dentro de un contexto
interétnico, ya que los procesos son duplicados en los significados y sentidos
establecidos por las culturas y el modo singular de simbolización, que es rea-
lizado en el lugar del entre, de las fronteras, que nos provoca una mirada y
una investigación de forma más trascendente, sin olvidar algunas dimensiones
desarrolladas tan bien por Kusch (2000).
El autor desarrolla, en el campo de la filosofía amerindia, una reflexión en
la cual nos incita a aceptar el indígena en nuestra formación social, en nues-
tras sociedades y comunidades y pone en evidencia algunas categorías que nos
ayudan a comprender el modo de vida indígena, en el cual está implicada la
concepción de salud. Kusch (2000) habla de la vida indígena como una acu-
mulación de sucesos y no de objetos, como una comunidad que se da aquí y
ahora, en un mero estar, estático, en una visión diferenciada de ser y de pro-
ducir ydentro deunanecesidad demanejar laabundancia yla escasez, a partir
de una vivencia intensa arquetípica y mística, en la cual el indígena recurre al
inconsciente para solucionar los problemas externos.
La comprensión de este pensamiento, a partir de Kusch (200), nos ayuda
a pensar una psicología que asume el indígena en su verdadera constitución,
173
SALUD COMUNITARIADESDELAPERSPECTIVADESUS PROTAGONISTAS:LA COMUNIDAD
174
CAPÍTULO 8: Ana Luisa Teixeira de Menezes
Referencias bibliográficas
CADOGAN, L. Como interpretan los chiripá (avá Guarani) la danza ritual. Revista
de Antropologia v.7,n. 1 e 2. Paraguai. Junho edezembro, 1959.
CAMPBELL, J. O poder do mito. Tradução de Carlos Felipe Moisés. São Paulo: palas
Athena, 1990.
CLASTRES, P.A fala sagrada. Mitos e cantos sagrados dos índios Guarani; tradução
Nícia Adan Bonatti. Campinas, SP: Papirus, 1990.
GÓIS, C. W. L. Saúde comunitária. Pensar e fazer. São Paulo: Aderaldo & Roths-
child, 2008.
HILLMAN, J. O código do ser. Uma busca do caráter e da vocação pessoal. Tradução
Adalgisa Campos da Silva. Rio de Janeiro: objetiva, 2001.
JOHNSON, R.A.& RUHL, J.M. Viver avidanãovivida. Traduçãode Martha Gou-
veia da Cruz. Petrópolis, RJ: Vozes, 2010.
JUNG, C. G. Sincronicidade. Traduçãode Pe. Mateus Ramalho Rocha. Petrópolis:
Vozes, 1990.
. Memórias, sonhos, reflexões. Rio de Janeiro: Nova Fronteira, 2001.
. Os arquétipos e o inconsciente coletivo. ed. 5. Petrópolis: Vozes, 2007.
. Símbolos da transformação. Petrópolis: Vozes, 2011.
.& WILHELM, R. Osegredo daflor deouro.Traduçãode Dora Ferreira
da Silva e Maria Luiza Appy. Petrópolis: Vozes, 2013.
. Aion – estudo sobre o simbolismo do si-mesmo; tradução de Dom Ma-
teus Ramalho Rocha. 10. Ed. Petrópolis, RJ: Vozes,2013.
KUSCH, R. Obras completas. TomoIV.Córdoba: Editorial Fundación Ross, 2000.
MENEZES, A. L. T & BERGAMASCHI, M. A. Educação ameríndia. A dança e a
escola Guarani. Santa cruz do Sul: edunisc, 2009.
MONTERO, M. Uma psicologia clínica-comunitária construída a partir da comu-
nidade: práxis latino-americana.En: Jorge Castellá Sarriera (org). Saúde Comuni-
tária: conhecimentos e experiências na América Latina. Porto Alegre, 2011, p.53-
92.
RODRIGUEZ, J. E. B. Estratégias econômicas, políticas e religiosas na mito-práxis
Mbyá Guarani. Dissertação de mestrado apresentada ao Programa de Pós-Gra-
duação em Antropologia Social no Instituto de Filosofia e Ciências Humanas da
Universidade Federal do Rio Grande do Sul, Porto Alegre: UFRGS/PPGAS, 1999.
SARRIERA, J. C. Desafios atuais na saúde comunitária no Brasil.En: Jorge Castellá
Sarriera (org). Saúde Comunitária: conhecimentos e experiências na América La-
tina. Porto Alegre, 2011, p. 246-257.
175
SALUD COMUNITARIADESDELAPERSPECTIVADESUS PROTAGONISTAS:LA COMUNIDAD
176
CAPÍTULO 9
Determinantes Sociales de la Salud (DSS) en el análisis
de la Salud Comunitaria y sus implicaciones en el
estudio de la pobreza
Los estudios sobre la salud han avanzado hasta considerar que esta no es
solamente la ausencia de enfermedad, sino un estado complejo que envuelve
una serie de factores que se entrelazan en su producción, mantenimiento y
pérdida. De esta forma, una perspectiva que sólo considere la dimensión bio-
lógica se vuelve reduccionista y no colabora con una perspectiva de cuidados
que integren esas dimensiones.
Paraavanzar enlacomprensión delos problemas desaluda partir del para-
digma de la Complejidad (MORIN, 2007) y así construir intervenciones más
eficaces y cercanas a la realidad de la población, es necesario considerar que
esta realidad se ve atravesada por desigualdades sociales, económicas y educa-
cionales. Ante estos desafíos, el temadelos Determinantes Sociales dela Salud
(DSS) gana relevancia enelsentido deincorporar lasdimensiones socioeconó-
micas, culturales y ambientales en el análisis del proceso salud-enfermedad. El
enfoque de la Salud Comunitaria (SAFORCADA, 2010; GÓIS, 2008), que
tiene la comunidad o territorio como foco y que valoriza los saberes populares
con el objetivo de aumentar el fortalecimiento y participación de los sujetos
en la planificación y desarrollo de acciones de salud, posibilita una compre-
sión compleja de la relación salud-enfermedad presente en la realidad de las
comunidades. Se considera la pobreza como un DSS, teniendo en cuenta que
la mayoría de los usuarios de los servicios del Sistema Único de Salud (SUS)
están ensituación depobreza.
El objetivo de este trabajo es poner en relación las discusiones de los DSS
177
SALUD COMUNITARIADESDELAPERSPECTIVADESUS PROTAGONISTAS:LA COMUNIDAD
Salud Comunitaria
Este estudio parte de la Salud Comunitaria, que considera la interrelación
del individuo y la comunidad en los procesos de vida, destacando la impor-
tancia de las particularidades histórico-sociales y económicas en las que el
individuo está inserto. En términos generales, esta área de la salud tiene el
potencial de volverse hacia el desarrollo humano y el cambio socio-político
de una realidad psicosocial caracterizada por relaciones de dominación y de
exclusión, denominada ‘cultura de la pobreza’ (MARTÍN-BARÓ, 1998).
La construcción de la Salud Comunitaria (SAFORCADA, 2010; GÓIS,
2008) se produce a partir de las bases teóricas y metodológicas de la Psicología
Comunitaria, que considera a la comunidad el principal actor. De acuerdo
con Saforcada (2010), el concepto de salud comunitaria surge de las comu-
nidades y no de la academia. Esta comunidad, caracterizada por el pueblo
marginalizado, en general, no separa la mente del cuerpo. Esta perspectiva
todavía no es compartida por muchas prácticas profesionales dirigidas a la
salud. Aúnseobserva unamiradafragmentada hacia elsujeto, quenecesita ser
considerado en su integridad.
A partir de esta afirmación, se trae a la Salud Comunitaria para el diálogo
en el campo de la salud, por considerar la importancia de su visión de salud
unitaria yholística:
La Salud Comunitaria es una concepción de salud y un conjunto
de actividades dirigidas a facilitar/favorecer procesos relativos más
a la salud quea la enfermedad, mása la prevención y promoción
que a la enfermedad. Se propone como alternativa crítica a los
servicios tradicionales y envuelve todas las actividades realizadas
en y con la comunidad en nombre de la salud de los habitantes
(GÓIS, 2008,p.104).
El desarrollo que se pretende construir, a partir de la Salud Comunitaria,
incluye el sujeto comunitario dentro de una propuesta de cambio de la situa-
ción social de una forma libertadora, es decir, con la ruptura de una ideología
caracterizada por la opresión. Esta concepción permite que se establezca una
relación entre la práctica comunitaria yla Salud Comunitaria, en la medida en
178
CAPÍTULO 9:VerônicaM.Ximenes, Kelen G.Ribeiro- Ronaldo R. Pires, Antonio A.V.Cardoso - Bruno H. L.Nobre
sin grandes críticas hasta los años 70 del siglo XX, como modelo de salud
adoptado. En este periodo, se fortalecieron las críticas en cuanto a sus limita-
ciones, destacando las necesidades sociales en la salud, apuntando hacia mo-
delos de salud que considerasen otros conocimientos sobre lo humano y sus
contextos.
La salud continuó siendo considerada como una temática importante en
las discusiones globales y, contemporáneamente, se presenta como una com-
pleja construcción social, con una serie de determinaciones sociales (CAR-
VALHO; BUSS, 2012). La Determinación Social de la Salud gana relevancia
en el contexto de este estudio por transversalizar la Salud Comunitaria (SA-
FORCADA, 2011), en la medida en que esta parte de una visión ampliada de
salud, integrando las redes socio-comunitarias como elementos constitutivos
delasalud.
Latemáticadeladeterminación socialdelasaludsevincula alsurgimiento
del campo teórico de la Salud Colectiva, de la promoción de la salud radical y
del movimiento sanitario brasileiro, todos emergentes en las décadas de 1970
y 1980, período de dictadura en Brasil, y, por tanto, de grandes anhelos nacio-
nales por mejores condiciones de vida, lo que incluye la salud.
El modelo tradicional de explicación biomédico no fue capaz de abarcar la
complejidad del campo delasalud y,a partir de esa insuficiencia, nuevas pers-
pectivas de análisis ganaron espacio en la discusión de los procesos de cons-
trucción de la salud. El Movimiento de la Reforma Sanitaria en Brasil marca
una perspectiva de cambio en este campo, trayendo un conjunto de actos,
en diversos momentos y espacios, que expresaron cambios sociales, políticos,
teóricos e ideológicos paralasalud.
Arouca (1988) trae la Reforma Sanitaria como una bandera específica que
parte de una totalidad de cambios para lograr, de entre otros elementos, la
democratización de la salud. Siguiendo sus ideas, esto implica la elevación de
la conciencia sanitaria sobre la salud y sus determinantes, y el reconocimiento
del derecho a la salud, inherente a la ciudadanía, garantizando el acceso uni-
versal e igualitario al Sistema Único de Salud en Brasil y la participación social
en el establecimiento de políticas y de gestión de la salud.
Para el establecimiento de políticas, el enfoque de los DSS pasó a tener una
importancia central en las discusiones acerca de la salud y de la sociedad, es-
timulado por organizaciones internacionales como la Organización Mundial
de la Salud – OMS (CNDSS, 2008). La referida organización creó, en 2005,
una Comisión sobre Determinantes Sociales de la Salud (Commission on Social
Determinants of Health – CSDH), cuya propuesta fue fomentar una discusión
internacional sobre el tema y poner el foco en las cuestiones sociales del pro-
183
SALUD COMUNITARIADESDELAPERSPECTIVADESUS PROTAGONISTAS:LA COMUNIDAD
Consideraciones finales
Considerar el problema de la pobreza presente en los DSS no se restringe
a la descripción de los impactos objetivos, sino que espera señalar también las
implicaciones psicosociales que esta realidad tiene en la vida de las personas.
Se entiende que en esta perspectiva multidimensional de la pobreza, la reali-
dad económica está entrelazada con los modos de vida y el propio modo de
ser de aquellos que se ven afectados por este problema. De esta forma, no se
puede no tener en cuenta esta realidad al pensar y al realizar acciones relacio-
nadas con la salud de la población.
Más allá de describir estos impactos, se considera importante resaltar que
es necesario y posible intervenir en las realidades donde la pobreza incide a tra-
vés deuna aproximación quetenga encuenta las singularidades decadalugar
y principalmente que contemple la participación y la construcción de estos
procesos de intervención, como recomienda la salud comunitaria. Entende-
mos, por tanto, quelasalud comunitaria se presenta comounsaber/hacer que
orienta hacia la construcción y planificación de acciones comprometidas con
190
CAPÍTULO 9:VerônicaM.Ximenes, Kelen G.Ribeiro- Ronaldo R. Pires, Antonio A.V.Cardoso - Bruno H. L.Nobre
191
SALUD COMUNITARIADESDELAPERSPECTIVADESUS PROTAGONISTAS:LA COMUNIDAD
Referencias bibliográficas
193
SALUD COMUNITARIADESDELAPERSPECTIVADESUS PROTAGONISTAS:LA COMUNIDAD
194
CAPÍTULO 10
Análisis del programa de pobreza Chile solidario desde
Jaime Alfaro I
que ver con las implicancias de estas estrategias sobre la constitución de suje-
to. Las políticas sociales, por medio de la diagramación de la vida cotidiana
que generan, tendrían efectos en la producción de subjetividad, puesto que
condicionan la experiencia social de los beneficiarios y los colocan en lugares
determinados dentro del universo simbólico de la sociedad. De esta manera la
política social afecta la constitución de sujetos en la medida en que ésta “cons-
tituye operaciones discursivas asignando significados a través de una dinámica
de adjudicación-asunción de diferentes lugares en el universo simbólico de
la sociedad que involucra tanto a quienes generan como a quienes reciben el
efecto de estas políticas lo cual incide en las prácticas concretas” (GIORGI,
2005: 278-279).
Como señala Rodríguez (2009) en este mismo sentido, las políticas socia-
les se diferencian tanto en las nociones implícitas y en los discursos de acción
respecto del sujeto, del Estado y de la participación de la sociedad civil como
en relación con el lugar que se le asigna a las organizaciones de la sociedad
civil y a los sujetos destinatarios de las políticas en las intervenciones. Por
eso, para esta autora, el trabajo y el aporte de la Psicología Comunitaria a las
políticas sociales consiste en comprender y develar los procesos que se ponen
en juego a través de estos dispositivos. Desde este punto de vista, la Psicología
Comunitaria puede también intervenir para potenciar el carácter emancipato-
rio y la orientación hacia el cambio social, de los que estas políticas carecen, y
contrarrestar de este modo las tendencias compensatorias y de control social
presentes en ellas.
Por su parte Carvallo y Serrano-García (2008), al estudiar la realidad puer-
torriqueña, consideran también desde el punto de vista de las estrategias que
las políticas sociales contribuyen a la Psicología Comunitaria en la medida en
que conforman un medio efectivo de generación de cambio social, vinculados
básicamente a la calidad de vida de individuos y grupos. No obstante, advier-
ten que esto no siempre ocurre dado que, como las políticas sociales forman
parte del proceso político, muchas veces están guiadas por valores quenoper-
miten que esto se logre e incluso contradicen las necesidades de los diferentes
grupos sociales.
Por otra parte Musitu y Castillo (1992), quienes analizan la realidad espa-
ñola, cuestionan las estrategias desarrolladas en políticas sociales. Para estos
autores, las estrategias deben ser integrales -es decir, considerar el conjunto
de dimensiones económicas, materiales y socio afectivas relacionadas con las
problemáticas que abordan- y no circunscribirse, como ocurre frecuentemen-
te, sólo a la provisión de servicios y acceso a los recursos, dejando de lado la
acción destinada a producir cambios en las dimensiones sociales y relacionales,
198
CAPÍTULO 10:Jaime Alfaro I
201
SALUD COMUNITARIADESDELAPERSPECTIVADESUS PROTAGONISTAS:LA COMUNIDAD
A modo de conclusión
En Psicología Comunitaria está encursoundebatesurgidodesde distintos
colectivos detrabajo yrealidades nacionales, respecto delarelación detensión
o desencuentro entre las orientaciones éticas, de estrategia y definiciones de
referencia propias de este campo disciplinar y las características que en estas
dimensiones presentan las orientaciones de políticas sociales.
206
CAPÍTULO 10:Jaime Alfaro I
207
SALUD COMUNITARIADESDELAPERSPECTIVADESUS PROTAGONISTAS:LA COMUNIDAD
208
CAPÍTULO 10:Jaime Alfaro I
Referencias bibliográficas
210
CAPÍTULO 10:Jaime Alfaro I
211
SALUD COMUNITARIADESDELAPERSPECTIVADESUS PROTAGONISTAS:LA COMUNIDAD
212
CAPÍTULO 11
La importancia de las redes de apoyo en la promoción
216
CAPÍTULO 11: Maria Angela Mattar Yunes- Maria Cristina Carvalho Juliano
217
SALUD COMUNITARIADESDELAPERSPECTIVADESUS PROTAGONISTAS:LA COMUNIDAD
218
CAPÍTULO 11: Maria Angela Mattar Yunes- Maria Cristina Carvalho Juliano
DA, LA JARA & MARQUES, 2007, ROCCA, 2007). Para Ojeda, La Jara
y Marques (2007), las claves explicativas de la resiliencia no se encuentran
en las características individuales, sino que en las condiciones sociales, en las
relaciones grupales, en los aspectos culturales y en los valores de cada sociedad.
Tal aspecto parece ser otro fuerte indicativo de la interface del constructo de
resiliencia comunitaria con la dimensión relacional de la existencia o no de
redes deapoyosocialyafectivo.
Barrientes (1999) expone que la resiliencia de un individuo afecta el grupo
en el cual está inserido, pudiendo generar comportamientos de resiliencia co-
lectiva. Este autor menciona que esto tendría que ver con el liderazgo que ca-
racteriza parte de las personas “resilientes”, como capaces de “infectar” los que
están cerca. Otros autores se refieren a “tutoresde resiliencia” o“tutoresdede-
sarrollo” (CYRULNIK, 2004) para definir estos casos. Barrientes (2003) dice,
igualmente, que los grupos resilientes no son necesariamente conformados
por individuos “resilientes”, pero producen impacto en sus integrantes, quie-
nes aprenden con la resistencia del grupo y se comportan de forma resiliente
luego de la experiencia en la colectividad. Tal como afirma Bronfebrenner
(1979/1996), existe una relación bidireccional o recíproca, siendo la reciproci-
dad una de las más importantes propiedades de las relaciones interpersonales.
Otro pensador de estas cuestiones reitera que“siexisten condiciones internas a
cada persona que hacen posible la construcción de la resiliencia, esta también
puede ocurrir en la colectividad, por la influencia reciproca individuo-colec-
tividad” (VERGARA, 2008, p. 707). Este autor cita ejemplos de grupos y
sociedades que, enla historia dela humanidad, contestaron decolectivamente
a la superación de adversidades y desarrollaron resiliencia comunitaria: Japón,
luego de la Segunda Guerra Mundial; el pueblo judío, en los campos de con-
centración nazistas; y los pueblos de América Central y del Sur. Todos estos
pueblos desarrollaron resiliencia para mantenerse vivos y esto sucedió con el
apoyo deotras personas e instituciones, elementos quecomprueban lanecesi-
dad de relaciones significativas y, siempre que posible, tejidas en una red que
garantice fuerza y eficacia.
Se puede citar otros estudios realizados acerca dela promoción deresilien-
cia en familias y comunidades en respuesta a grandes desastres (LANDAU
& SAUL, 2004). Asimismo, el trabajo precursor de los investigadores aus-
tralianos Sonn y Fisher (1998, p. 6) en comunidades minoritarias, los lleva a
afirmar que:
[...] el resultado para la adaptación de grupos minoritarios que
huyen al patrón, son etiquetas de “desviantes”, lo que contribuye
aldesconocimiento ymalainterpretación delossistemasde coping
220
CAPÍTULO 11: Maria Angela Mattar Yunes- Maria Cristina Carvalho Juliano
Conclusiones
El mundo contemporáneo es conformado de incertidumbres que pueden
venir acompañadas deinseguridad acerca delavidacomunitaria. Por ende, es
necesario fortalecer las maneras que las personas y comunidades encuentran
para sobrevivir y convivir en los momentos de crisis y post crisis. Transitarlas
parece inevitable. La resiliencia es un constructo multifacético y surge en la
Psicología y en otras Ciencias Humanas y Sociales para corregir el pesimismo
acerca del futuro de la humanidad y posibilitar reflexiones más optimistas y
eficaces acerca deformas deintervenciones individuales, familiares y ccomu-
nitarias. Los procesos de resiliencia se moldan a las diversas formas, recursos
y limitaciones de las personas, familias, grupos, culturas y sociedades, bien
como los desafíos psicosociales enfrentados. El enfoque centrado en la resi-
liencia comunitaria procura identificar y señalar ciertos procesos interactivos
fundamentales que permiten suportar los mecanismos disociativos en el cual
emergen elementos restauradores para el desarrollo saludable. Luego, estudiar
comosonenfrentadoslosriesgos psicosociales encomunidades yporlacomu-
226
CAPÍTULO 11: Maria Angela Mattar Yunes- Maria Cristina Carvalho Juliano
nidad puede servir para clarificar teóricamente los indicadores que desenca-
denan estos procesos de resiliencia. Este capítulo buscó demostrar la interface
de la resiliencia con la existencia funcional (o no) de redes de apoyo social, y
quedan sugeridos en este texto algunos elementos esenciales de protección y
cuidadoalotro, especialmente encomunidades.
Es consensuado que ninguno de nosotros está a salvo de problemas en
el trascurso de la vida. Abordajes basados en la resiliencia comunitaria son
particularmente pertinentes en la actualidad, para que la ciencia nos ayude
a comprender el enfrentamiento de grupos delante de las rápidas mudanzas
sociales y a incontrolables y violencias estructurales (MINAYO, 1990) que
acometen personas, familias y comunidades en los días de hoy. Walsh (2005)
propone un abordaje de resiliencia familiar que tiene por objetivo identificar
y fortalecer procesos interactivos fundamentales que permiten a las familias
resistir a los desafíos desorganizadores de la vida y renacer da partir de ellos.
Esteparadigma puede auxiliar profesionales delasalud, servicio socialyedu-
cación, entre otros, en la trasformación de sus percepciones de familias y de
comunidades en situación de riesgo, dicho de otro modo, desconcentrar de
las fallas de estas poblaciones y direccionar la atención para sus éxitos y sus
peculiaridades en transformarse y transformaren sus entornos micro y macro
sistémicos (GARCIA et al., 2013)
En lo que atañe a la resiliencia comunitaria, es importante sopesar que los
factores que promueven la resiliencia comunitaria están siendo fuertemente
subyugados por los actuales modos devida, una vez que estamos inmersos en
una sociedad caracterizada por alteraciones constantes, cuyos cambios nos po-
nen en constante estado de tensión, de aviso, y solicitan que nos ajustemos a
las transformaciones. Si mantenida la tendencia actual, el panorama futuro es
el de un avanzo progresivo del desmoronamiento del tejido social, del afloja-
miento deloslazosafectivos y,consecuentemente, del ingreso degrannúmero
de personas en la categoría de vulnerables. La reflexión de los cinco pilares de
resiliencia comunitaria (solidaridad, autoestima colectiva, identidad cultural,
humor social y honestidad estatal) conduce a pensar que si los mismos no
estuvieren claramente implementados en el funcionamiento de las redes de
apoyo social y afectivo, el impacto de las relaciones difícilmente alcanzará las
metas de dar soporte, cuidado y protección a los usuarios, que no pueden ser
culpabilizados, responsabilizados o revictimizados por ser las propias víctimas
de sistemas sociales inoperantes.
No podemos dejar de citar aún que existe en la actualidad otra tendencia
que, lejos de ser la mayoritaria, privilegia la vía de la cooperación, elemento
que enfatiza puntos comunes en un grupo para generar beneficios mutuos,
227
SALUD COMUNITARIADESDELAPERSPECTIVADESUS PROTAGONISTAS:LA COMUNIDAD
228
CAPÍTULO 11: Maria Angela Mattar Yunes- Maria Cristina Carvalho Juliano
Referencias bibliográficas
230
CAPÍTULO 11: Maria Angela Mattar Yunes- Maria Cristina Carvalho Juliano
WALSH, F. The concept of family resilience: crisis and challenge. Family Process, v.
35, p. 261-281, 1996.
. Strengthening Family Resilience. New York, London, The Guilford Press,
1998.
. Fortalecendo a Resiliência Familiar. São Paulo: Editora Rocca, 2005.
WERNER, E. E. High-risk Children in young adulthood: A longitudinal study from
birth to 32 years. American Journal of Orthopsychiatry, v. 59, p. 72-81, 1989.
YUNES, M. A. M. Aquestão triplamente controvertida da resiliência emfamílias de
baixa renda. 2001. 155f. Tese (Doutorado em Psicologia da Educação). Pontifícia
Universidade Católica de São Paulo, São Paulo, 2001.
. Psicologia positiva e resiliência: O foco no indivíduo e na família. Psicologia
em Estudo, Maringá, v.8,num. esp., p.75-84, set./dez, 2003.
. Panorama conceitual dos discursos sobre resiliência: Implicações para a
educação.In Amotivação emdiferentes cenários. PortoAlegre: EDIPUCRS, p.173
-183, 2010.
YUNES, M. A. M; SZYMANSKY, H. Resiliência: Noção. Conceitos afins e conside-
rações críticas.En: TAVARES, J. (Org.). Resiliência e Educação. São Paulo: Cortez,
2001.
YUNES, M. A. M.; GARCIA, N. M.; ALBUQUERQUE, B. de M. Monoparentali-
dade, pobreza e resiliência: entre as crenças dos profissionais e as possibilidades da
convivência familiar. Psicologia: Reflexão e Crítica, PortoAlegre, v.20, n. 3, 2007.
ZAPPE, J. G.; YUNES, M. A.M.; DELL’AGLIO, D. D. Psicologia dos desastres e
resiliência comunitária: reflexões sobre o incêndio da Boate Kiss em Santa Maria/
RS.En: MORAES, N. A.; LIBÓRIO, R. C. (orgs.) Resiliência [título provisório,
no prelo].
ZAPPE, J. G.; YUNES, M. A.M.; DELL’AGLIO, D. D. Community Resilience in
post-disaster recovery: thecaseof fire inanightclub at Santa Maria/RS/Brazil.En:
9th European Congress of Community Psychology. Naples, Italy,2013.
232
CAPÍTULO 12
Estrategia de salud de la familia
y la psicología comunitaria
236
CAPÍTULO 12: Maria de Fatima Quintal de Freitas
El equipo de trabajo enel PSF o ESF está constituido por diferentes pro-
fesionales, teniendo como básicos al profesional de medicina y enfermería, y
un/a agente comunitario/a de salud (ACS) que debería ser una persona resi-
dente en la comunidad donde la unidad básica de salud está situada y el equi-
po desarrolla sus acciones (LACERDA & SANTIAGO, 2007; QUEIROZ &
LIMA, 2012). En algunos locales hay todavía otros profesionales como el/la
psicólogo/a y el/la trabajador/a social, aunque esto nosea una garantía ouna
obligación, dependiendo de las condiciones existentes de vacantes de trabajo
que hayan sido colmadas.
El Agente Comunitario de Salud, dentro de los equipos de ESF, también
es un actor social importante para fortalecer los vínculos entre la comunidad
ylosservicios desalud, estrechando los principios éticos desolidaridad, parti-
cipación y compromiso social en este campo, siendo una especie de porta-voz
de las necesidades locales. En este aspecto en particular, el ACS congrega en
sí posibilidades para el fortalecimiento de los trabajos en salud, dentro deuna
perspectiva más abarcadora y critica. Entre ellas, puede ser mencionado el rol
que tiene como conocedor de su propia cultura comunitaria y, consecuente-
mente, comotraductordeestos valores ynecesidades quelapoblación presen-
ta como más prioritarias. Otro aspecto se refiere al hecho deconstituirse como
unrepresentante local, dequiense espera quetenga representatividad yreco-
nocimiento en su sector de residencia. Con esto, su participación debería ser
activayendiferentes esferas dediscusión, deproposición dealternativas yde
negociación con los distintos representantes de las políticas sociales y públicas.
Aunque estas dimensiones sean, también, fundamentales en la relación
que se establece entre profesionales en el campo de la educación en salud, va-
rias han sidolasdificultades encontradas porlosequiposdela estrategia salud
de la familia, como indican los estudios realizados en los últimos años (BA-
RALHAS & PEREIRA, 2013; ROECKER, BUDÓ & MARCON, 2012;
FERREIRA, SCHIMITH & CÁCERES, 2010). Una de las dificultades está
en el hecho de aún predominar en la población una visión de que la calidad
de vida depende esencialmente de la cura de la enfermedad y de la medicali-
zación. El cambio de esta visión y la construcción de concepciones vinculadas
a la promoción y preservación en salud implican un proceso largo y difícil. Se
tratadeun proceso enquevariasacciones, individuales ycolectivas, necesitan
ser planificadas conjuntamente ytener apoyonoapenas del equipodetrabajo,
como también de los gestores de las políticas de salud. Se suma aquí también
el hecho de que los profesionales involucrados en este proceso igualmente
necesitan creer en estas posibilidades de mudanza y en los resultados a ser
producidos para la salud de la población, en especial frente a la demora para
obtener tales objetivos (ANDRADEet al, 2013).
238
CAPÍTULO 12: Maria de Fatima Quintal de Freitas
241
SALUD COMUNITARIADESDELAPERSPECTIVADESUS PROTAGONISTAS:LA COMUNIDAD
244
CAPÍTULO 12: Maria de Fatima Quintal de Freitas
Referencias bibliográficas
246
CAPÍTULO 12: Maria de Fatima Quintal de Freitas
247
SALUD COMUNITARIADESDELAPERSPECTIVADESUS PROTAGONISTAS:LA COMUNIDAD
248
Capítulo 13
Consideraciones sobre el sector de la salud
De acuerdo con Dahlberg y Krug (2002), la salud pública tiene como ob-
jetivo la creación decomunidades seguras ysanas, ylaviolencia tiene impacto
negativo significativo en el bienestar de la población. En este sentido, el alcan-
ce de niveles óptimos de salud y bienestar de las comunidades se relaciona
conelabordajede este importante agravioalasalud, querequiere reflexiones y
acciones intersectoriales conjuntas respecto de sus determinantes, reduciendo
vulnerabilidades y promoviendo y fortaleciendo recursos personales, familia-
res y comunitarios.
La violencia doméstica es una de las varias situaciones de violencia que
pueden ser vivenciadas por las comunidades. No obstante, su presentación
es más encubierta y hay una dificultad mayor de entendimiento de que su
enfrentamiento debe ser un compromiso a ser asumido por la comunidad y
por los diversos seguimientos sociales. Ella constituye un problema social cuyo
abordaje ultrapasa fronteras institucionales específicas y exige una organiza-
cióndel sistema, quedesafía las intervenciones tradicionales restringidas a las
acciones puntuales. En este sentido, las intervenciones en lo que concierne a
la violencia doméstica se presentan como un desafío a los diversos sectores de
la sociedad, inclusive paraelsector desalud.
Pesesus consecuencias negativas para la salud de las personas, la incorpo-
ración de hecho del abordaje de la violencia doméstica en el cotidiano de las
acciones y servicios del sector salud es una realidad todavía lejana. El estudio
de las creencias acerca de la violencia doméstica contribuye para la compren-
sión de los procesos y dificultades implicados en la inclusión de este agravio
en la agenda del sector salud y para la formulación de políticas y proyectos de
intervención.
249
SALUD COMUNITARIADESDELAPERSPECTIVADESUS PROTAGONISTAS:LA COMUNIDAD
Definiciones y Caracterización
En lo que hace a la definición del concepto de violencia, una de las cuestio-
nes a ser problematizadas es la diferenciación o no entre las palabras violencia
y agresión. Algunos intentos de diferenciación entre estos conceptos entien-
den que la violencia es una acción más deliberada y la agresión se refiere a una
reacción que algunos autores suponen ser instintiva, mientras otras definicio-
nes suponen una gradación entre estos conceptos, o sea, un acto violento, por
ejemplo, sería más fuerte o dañino que una agresión (STELKO-PEREIRA &
WILLIAMS, 2010).
Sin embargo, las definiciones presentadas para la palabra violencia suelen
emplear los mismos elementos que son utilizados para definir el comporta-
miento agresivo, tales como la intencionalidad del acto y daños y sufrimien-
tos físicos y psicológicos infligidos a las víctimas. Además, como vimos, hay
divergencias entre las propuestas de diferenciación entre violencia y agresión.
Finalmente, cuando nos referimos a estos conceptos en la práctica, ellos no
suelen ser distinguidos. Por ejemplo, parece no haber diferencia si dijéramos
que una persona sufrió una violencia o si dijéramos que sufrió una agresión.
De este modo, consideraremos las expresiones comportamiento agresivo y vio-
lencia como sinónimas. Esta equivalencia entre violencia y agresión también
es adoptada por Stelko-Pereira y Williams (2010).
De acuerdo con la Organización Mundial de la Salud (OMS) (1996, apud
DAHLBERG & KRUG, 2002, p. 5), la violencia puede ser entendida como:
“El uso intencional de la fuerza física o del poder, real o en amenaza, contra
sí mismo, otra persona, o contra un grupo o comunidad, que resulte o tenga
una alta probabilidad de resultar en lesión, muerte, daño psicológico, mal
desarrollo u privación”. En relación a esta definición, Dahlberg y Krug (2002)
llaman la atención para tres aspectos. El primero de ellos es la consideración
de la intencionalidad como requisito para que un comportamiento sea clasifi-
cado como siendo una violencia. O sea, para que la conducta de una persona
pueda ser consideradaunaviolencia, ella necesita actuardemodointencional.
Luego, los accidentes no pueden ser clasificados como violencia al ser eventos
no intencionales. El segundo punto destacado es la consideración del uso del
poder. Con esto, el concepto de violencia gana mayor amplitud, abarcando
también los actos de amenaza, intimidación, omisión y negligencia. El tercer
aspecto destacado es el hecho de la violencia poder involucrar no apenas he-
rimientos y muerte, sino que también una amplia gama de resultados. Estos
resultados puedenser inmediatosolatentes yperdurar pormuchotiempotras
el acto de violencia inicial.
Psicólogos sociales suelen concordar con el supuesto de que la intencio-
250
CAPÍTULO 13: Lélio Moura Lourenço - Gerson Vieirade Paula Junior
254
CAPÍTULO 13: Lélio Moura Lourenço - Gerson Vieirade Paula Junior
al., 2010), ausencia de una red integrada constituida por diferentes áreas (AN-
DRADEet al., 2011; CAVALCANTI& SOUZA, 2010; LIMAet al., 2009;
SILVA& FERRIANI, 2007; SUGG et al., 1999), falta de comprometimiento
y “evasión”/renuncia de la atención (ANDRADE et al., 2011; SAURET et al.,
2011), además de excesiva carga de trabajo (ANDRADE et al., 2011) y redu-
cido número de profesionales, incluyendo trabajadores sociales y profesionales
de salud mental (ANDRADE et al., 2011; LIMA et al., 2009).
Notificación de Violencias
Los secretarios municipales de salud y los coordinadores municipales de
la Estrategia de Salud de la Familia de los municipios de una microrregión
de la Zona de la Mata de Minas Gerais demostraron estar bien informados y
tener actitud positiva enrelación a las notificaciones compulsorias decasos de
sospecha o confirmación de violencia doméstica (PAULA JUNIOR, 2013).
Porlo general, los gestores consideraron que los profesionales de salud de sus
municipios también tienen esta misma apertura y posicionamiento favorable
respecto a las notificaciones, pero reconocieron que el número de notifica-
ciones es pequeño. Para ellos, esta infra notificación se debe a que las vícti-
mas no relatan que sufren violencia. Empero, los análisis sugirieron que los
profesionales de salud de estos municipios, o una buena parte de ellos, quizá
258
CAPÍTULO 13: Lélio Moura Lourenço - Gerson Vieirade Paula Junior
no tengan una actitud así tan positiva en relación a la notificación como los
gestores creen que tengan.
Una investigación realizada en un municipio de mediano porte del Estado
de Rio de Janeiro reveló que los profesionales de la Estrategia de Salud de la
Familia tenían dudas y reparos cuanto a las notificaciones, algunos inclusive
desconocían la existencia del formulario de notificación en la unidad de salud
(LOBATO, MORAES & NASCIMENTO, 2012). Ya en estudio elaborado
con gestores y profesionales de salud de servicios de niveles pre-hospitalario,
hospitalario y de rehabilitación de la capital del mismo Estado, reveló que la
notificación de la violencia doméstica no era una práctica común, que ape-
nas 34,5% de las unidades investigadas realizaban la notificación de forma
sistemática y que apenas 20,7% de ellas tenían formulario de notificación
(RIBEIRO, SOUZA & VALADARES, 2012). Profesionales de salud seña-
laron como principales barreras a la notificación: el hecho de que los casos
sean ocultos (LOBATO. MORAES &NASCIMENTO, 2012), el reparo y el
miedo que los profesionales tienen de hacer la notificación (LOBATO, MO-
RAES & NASCIMENTO, 2012) y la falta de información acerca del tema
(ARAGÃO et al., 2013).
Las notificaciones dan visibilidad al problema de la violencia y ofrecen un
banco dedatosconinformaciones importantes quepueden servir desubsidios
para investigaciones y para la planificación de políticas y acciones locales y
regionales. No obstante, como observado, la notificación de violencia no hace
parte en la práctica de la rutina de profesionales y servicios de salud.
Con el objetivo de ampliar el número de notificaciones de violencias por
las unidades de atención primaria, la Secretaria Municipal de Salud de la ciu-
dad de Rio de Janeiro desarrolló un proceso de Certificación de Reconoci-
miento de la Calidad del Cuidado, denominado de Unidad Promotora de
la Solidaridad y de la Cultura de Paz (CARVALHO et al., 2014). El trabajo
involucró cuatro etapas: postulación de las unidades, preselección, visita de
evaluación y divulgación del resultado. Los autores identificaron aumento en
el número de notificaciones de violencia doméstica, sexual y otras violencias
entre los años de 2011 y 2014.
cia antes de que ella suceda), prevención secundaria (incide en las respuestas
más inmediatas a la violencia) y prevención terciaria (cuidados a largo plazo
en la secuencia de la violencia). En relación al grupo destinatario, las inter-
venciones son divididas en: intervenciones universales (destinadas a grupos
o poblaciones en general, sin considerar el riesgo individual); intervenciones
seleccionadas (direccionadas a las personas en mayor riesgo para la violencia);
intervenciones indicadas (direccionadas a aquellos que demuestran compor-
tamiento violento).
En lo que hace a la intervención, es importante que los profesionales y
gestores consideren los siguientes puntos: planificación, preparación y acom-
pañamiento del equipo; consolidación de colaboraciones; registro/evaluación;
acciones continuas; y apoyo de los gestores. A continuación, discutiremos es-
tos puntos importantes y relataremos una experiencia de intervención realiza-
da en el ámbito de la Atención Básica.
Los profesionales necesitan definir de forma clara el público destinatario,
los objetivos a alcanzar y las acciones a realizar. Para tanto, es importante
visitar la literatura de modo a informarse respecto del tema, intercambiar ex-
periencias con otros profesionales, buscando inspiraciones en experiencias que
estén siendo desarrolladas en otras localidades, conocer su público destinatario
y averiguar los recursos necesarios y disponibles.
Tal como observado anteriormente, los profesionales y gestores pueden
presentar creencias y actitudes que dificultan la adhesión a un proyecto que
abarca la violencia doméstica. Este hecho justifica la realización de un trabajo
de sensibilización del equipo. Además, para intervenir, los profesionales nece-
sitan estar no apenas sensibilizados, como también preparados. Esto amerita
capacitación y entrenamiento. El equipo puede intentar viabilizar capacitacio-
nes junto a la Gerencia Regional de Salud o firmar colaboración con alguna
facultad local. Otra sugerencia es formar un grupo de estudio en la propia
unidad de salud. El contacto con las situaciones de violencia doméstica y los
impases a la conducción de los casos pueden suscitar conflicto y desanimo en
los profesionales. Luego, el servicio de supervisión también es importante.
Esta supervisión puede ser articulada junto al equipo del NASF (Núcleo de
Apoyo a la Salud de la Familia) o a través del apoyo mutuo en reuniones pe-
riódicas del equipo.
Enrelación alascolaboraciones, esimportante quelos profesionales sepan
de quien necesitan y con quien pueden contar. Cabe resaltar que el equipo
debe preocuparse no apenas con la cantidad de colaboradores, como también
con la integración y la articulación entre ellos.
El registro de las acciones puede ser realizado en planillas, tomando nota,
260
CAPÍTULO 13: Lélio Moura Lourenço - Gerson Vieirade Paula Junior
Consideraciones Finales
Desde la década de los 40, la Organización Mundial de la Salud define sa-
lud como bienestar biológico, social y psicológico. Este concepto ya demues-
tra una constatación: para la comprensión del proceso salud/enfermedad, va-
rios aspectos necesitan ser entendidos e investigados, dicho de otro modo, no
podemoslimitarnossolamente aloscomponentes biológicos.
Losaccidentes ylasviolencias configuran un problema desalud pública de
gran magnitud y trascendencia en Brasil, que ha provocado fuerte impacto en
la morbilidad y en la mortalidad de la población. Aunque no contribuya mu-
cho para las causas externas de la mortalidad, la violencia doméstica representa
un problema expresivo, acarreando consecuencias serias y duraderas para los
individuos, las familias y la sociedad. La misma, es un importante problema
de salud pública, en virtud de las graves consecuencias y de su considerable
magnitud.
En este campo, se imponen cuestiones relativas a la identificación y a la no-
tificación deloscasos(FALEIROS, MATIAS& BAZON, 2009). Deacuerdo
con Gebara (2009), pese la relevancia de la violencia familiar en el país y la
obligatoriedad de notificación de casos confirmados o con sospecha por parte
de profesionales de salud y educación, los registros sistemáticos todavía son
escasos (BRITO et al., 2005; CAVALCANTI, 1999; DESLANDES, 1999;
FALEIROS, MATIAS& BAZON, 2009; GOMES et al., 2002; GONÇAL-
VES & FERREIRA, 2002; LOURENÇO et al., 2006; COSTA et al., 2007;
BAZON, 2008). Empero, en tanto no hay estudios actualizados de base na-
cional, es siempre importante distinguir entre notificar el hecho y la realidad
de los hechos. En este sentido, se instala el debate acerca de la importancia
de la notificación y la necesidad de tomarla como apoyo institucional para las
familias. Se estima que la baja notificación en los servicios de salud puede ser
producto deuna crónica falta depreparo delos profesionales para manejar las
situaciones de violencia.
263
SALUD COMUNITARIADESDELAPERSPECTIVADESUS PROTAGONISTAS:LA COMUNIDAD
264
CAPÍTULO 13: Lélio Moura Lourenço - Gerson Vieirade Paula Junior
Referencias bibliográficas
266
CAPÍTULO 13: Lélio Moura Lourenço - Gerson Vieirade Paula Junior
267
SALUD COMUNITARIADESDELAPERSPECTIVADESUS PROTAGONISTAS:LA COMUNIDAD
268
CAPÍTULO 13: Lélio Moura Lourenço - Gerson Vieirade Paula Junior
269
SALUD COMUNITARIADESDELAPERSPECTIVADESUS PROTAGONISTAS:LA COMUNIDAD
270
CAPÍTULO 14
Pensando la formación y actuación en alcohol y otras
lud (SUS) y del Sistema Único de Asistencia Social, actuantes en las políticas
respecto de las drogas. En el año 2013, los centros fueron incluidos en el
Programa “Crack, es posible vencer” – que reúne la mayoría de las acciones
públicas y gubernamentales acerca de la temática en Brasil – siendo también
ampliados para profesionales de otros sectores, como la seguridad pública.
Hoy día, existen alrededor de 45 CRRs en Brasil (OBSERVATÓRIO
CRACK, É POSSÍVEL VENCER, 2014), caracterizándose como la principal
estrategia formativa presencial en la temática, lo quedenota la importancia de
entender mejor estas configuraciones, considerando sus heterogeneidades y las
especificidades de los locales en los cuales se ubican. Pese a toda expectativa
en la formación profesional, ella no puede ser vista desconectada del contexto
deactuación, comprendiendo losaspectos queinfluencian las intervenciones,
como las políticas, los modelos de atención, los recursos, etc., así como el
contexto de vida de las comunidades (KANNO, BELLODI & TESS, 2012).
Asimismo, no existiendo modelos únicos pre-moldados que den cuenta de
abordar efectivamente todas las demandas de la formación, la difusión de re-
latos e intercambios de ideas acerca de los modelos de actuación, propuestas
pedagógicas, entre otros factores, pueden fomentar nuevas formas de accionar
que impacten positivamente en el escenario promotor de salud, preventivo y
asistencial, a los usuarios dealcohol yotras drogas.
Luego, el presente relato delaexperiencia describe el proceso deformación
desarrollado por un CRR, así como su situación en tanto una referencia local
en el área para los profesionales, red de atención a los usuarios de drogas y
también para las políticas, fundamentadas por los referenciales de la psicología
comunitaria ydel paradigma delasaludcomunitaria.
272
CAPÍTULO 14: Pedro Henrique Antunes da Costa - Pollyanna Santos da Silveira - Telmo Mota Ronzani
274
CAPÍTULO 14: Pedro Henrique Antunes da Costa - Pollyanna Santos da Silveira - Telmo Mota Ronzani
Consideraciones finales
El presente relato no tiene la pretensión de presentar un modelo ideal de
CRR o de cursos de capacitación en el área, ni busca restringir acciones de
otros centros. Propone solamente, a partir de la difusión de un ejemplo, am-
pliar horizontes para las posibilidades de actuación de los CRRs y de otras
propuestas formativas en la construcción de un escenario donde la formación
sea capaz de impactar en prácticas que consideren la complejidad y amplitud
delaproblemática.
Se sabe que esta forma de actuar de los CRRs demanda mayor inversión de
tiempo, recursos humanos, entre otros factores. A la vez, no se tiene certeza si
esta inserción política será eficaz para la implementación de nuevas prácticas
fundamentadas en la profundización de la formación profesional. Para tanto,
son necesarios estudios que evalúen el impacto de los CRRs en el cotidiano de
los servicios y redes deatención a los usuarios de drogas. No obstante, debido
283
SALUD COMUNITARIADESDELAPERSPECTIVADESUS PROTAGONISTAS:LA COMUNIDAD
284
CAPÍTULO 14: Pedro Henrique Antunes da Costa - Pollyanna Santos da Silveira - Telmo Mota Ronzani
Referencias bibliográficas
ALVES, V.S. Modelos de atenção à saúde de usuários de álcool e outras drogas: dis-
cursos políticos, saberes e práticas. Cad. Saúde Pública, Rio de Janeiro, v. 25, n.
11, 2009.
BARROS, M. A.; PILLON, S. C. Atitudesdosprofissionais do Programa Saúdeda
Família diante do uso eabuso dedrogas. Esc. Anna Nery, Rio de Janeiro, v.11, n.
4, 2007.
BRASIL. Política de educação e desenvolvimento para o SUS: caminhos para a educação
permanente em saúde: polos de educação permanente em saúde. Brasília: Ministério
da Saúde, 2004.
CAMPOS, R. O. et al. O PET-saúde como instrumento para a articulação da saúde
mental e coletiva: narrativas da formação e do trabalho em saúde. Cad. Bras. Saúde
Mental, Florianópolis, v. 4, n. 8, 2012.
CARRARO, T.E.; RASSOOL, G. H., LUIS, M. A. V.A formação do enfermeiro
eo fenômeno das drogas no sul do Brasil: atitudes ecrenças dos estudantes de
enfermagem sobre o cuidado. Rev Latino-am Enfermagem, São Paulo, v. 13, n.
esp., 2005.
CECCIM, Ricardo Burg. Educação Permanente em Saúde: descentralização e disse-
minação de capacidade pedagógica na saúde. Cien. Saude Colet., Rio de Janeiro,
v. 10, n. 4, 2005.
CECCIM, R. B. Umsentido muito próximoaoquepropõea educação permanente
em saúde. Interface (Botucatu), Botucatu, v. 11, n. 22, 2007.
CORTES, L. F. et al. Atenção a usuários de álcool e outras drogas e os limites da
composição de redes. Revista Eletrônica de Enfermagem, Goiânia, v. 16, n. 1,
2014.
COSTA, P.H. A. da et al. A rede assistencial sobre drogas segundo seus próprios ato-
res. Saúde em Debate, Rio de Janeiro, v. 37, n. esp., 2013a.
et al. Desatando a trama das redes assistenciais sobre drogas: uma revisão
narrativa da literatura. Ciênc. Saude Colet, Rio de Janeiro, v. 20, n. 2, 2015.
DUARTE, M. de L. C. et al. Programa de educação pelo trabalho: relato de expe-
riência sobre a formação de trabalhadores. Cogitare Enferm., Paraná, v. 19, n. 1,
p. 166-9, 2014.
FREIRE, P.Pedagogia do oprimido. Rio de Janeiro: Paz e Terra, 2005.
FUKS, S. I. Como un puente sobre aguas turbulentas. La experiencia del Centro de
Asistencia ala Comunidad de Rosario. En: SAFORCADA, E. T.;SARRIERA, J.
C. (Ed.). Esbozos históricos y aplicaciones de la Psicología Comunitaria en el MER-
COSUR. Buenos Aires: Ed. Koyatun, 2011.
GÓIS, C. W.de L. (2007). Saúde Comunitária. En: GÓIS, C. W.de L. Saúde Comu-
nitária: Pensar e fazer. São Paulo: Hucitec, 2007.
285
SALUD COMUNITARIADESDELAPERSPECTIVADESUS PROTAGONISTAS:LA COMUNIDAD
286
CAPÍTULO 14: Pedro Henrique Antunes da Costa - Pollyanna Santos da Silveira - Telmo Mota Ronzani
SILVEIRA, P.S. da. Estigmatização douso de álcool eoutras drogas entre profissionais de
saúde de Juiz de Fora. Dissertação (Mestrado) - Programa de Pós-Graduação em
Psicologia, Universidade Federal de Juiz de Fora, 2010.
SILVEIRA, P.S. da; RONZANI, T. M. Estigma social e saúde mental: quais as im-
plicações e importância do profissional de saúde? Revista Brasileira de Saúde da
Família, Brasília, v. 28, 2011.
SOUZA, I. C. W.;RONZANI,T.M. Álcooledrogas na atenção primária: avaliando
estratégias de capacitação. Psicol. Estud., Maringá, v. 17, n. 2, 2012.
287
SALUD COMUNITARIADESDELAPERSPECTIVADESUS PROTAGONISTAS:LA COMUNIDAD
288
CAPÍTULO 15
Atención a personas con diagnóstico de esquizofrenia
Etiología
La etiología de la esquizofrenia no es un tema reciente, sin embargo
ninguno de los estudios desarrollados hasta el día de hoy pudo explicar el
trastorno, luego, su origen es aún desconocido. Las contribuciones de estos
estudios serán descritas en adelante, es importante remarcar que, actualmente,
existe un consenso entre los autores de que la enfermedad posee causas
multifactoriales.
Laorganización ensubtítulos fue elegida para quecadaunode ellos pueda
ser explicitado de modo claro, siendo contempladas las diferentes teorías e
hipótesis subsecuentes.
291
SALUD COMUNITARIADESDELAPERSPECTIVADESUS PROTAGONISTAS:LA COMUNIDAD
Teoría psicológica
Inicialmente, la psicología intentaba explicar el trastorno a partir de
relacionamientos familiares y patrones de comunicación inadecuados. Se
sugería queelcomportamiento materno cargadodehostilidadyrechazo era la
causa de la enfermedad (teoría de la madre esquizofrenizante), considerando
que muchas madres de pacientes presentaban estos comportamiento con cierta
frecuencia. Ninguna de estas ideas tiene comprobación científica (SILVA,
2006).
Después de esta primera perspectiva, los estudios se volcaron al análisis
de los aspectos psicosociales involucrados en la enfermedad, no intentando
relacionar directamente los mismos al trastorno, sino demostrar cómo estos
aspectos influenciaban en el surgimiento de los síntomas (SILVA, 2006).
Doscorrientes, específicamente, intentaron hacer esta relación. La primera
trae como clave el concepto de emoción expresiva, que serían “actitudes
hostiles o de exceso de involucramiento emocional por parte de familiares
de esquizofrénicos” (SILVA, 2006, p. 271). Cuando existe un gran número
de estas emociones expresivas en la familia aumenta la posibilidad de recaída
y, en consecuencia, de una internación hospitalaria (SCAZUFCA, 1998). A
su vez, el estudio de los eventos estresores es el objetivo de la segunda teoría,
que demuestra la relación entre la influencia de estos y la enfermedad. Para
esta línea, los síntomas surgirían o serían agravados luego de que el individuo
sufriera este tipo de estrese (SILVA, 2006).
Asimismo, existen modelos que buscan integrar aspectos biológicos
y psicológicos, uno de ellos afirma que el paciente tiene na vulnerabilidad
biológica para desarrollar el trastorno, sin embargo, lo que deflagraría la
enfermedad sería el grado de estrese con el cual el sujeto convive. Este modelo
es llamado de vulnerabilidad versus estrese y demuestra cómo un abordaje
global es imprescindible en trastornos multifactoriales (SILVA, 2006).
Teorías genéticas
Las teorías genéticas gozan de amplia aceptación, una vez que tener un
pariente, principalmente en primer grado, con el trastorno es un riesgo
para que el sujeto también sea afectado por la enfermedad. Los estudios con
mellizos, queposeenlamismacargagenética, demostraroncasosenloscuales
uno de los hermanos desarrollaba la enfermedad y el otro no, reforzando la
idea de un trastorno multifactorial (SILVA, 2006).
Hipótesis de la lateralidad
La teoría más influyente sobre lateralización en la esquizofrenia introduce
la idea de que los síntomas de la enfermedad son determinados por una
diferencia genética, y de esta deviene una alteración en la lateralización cerebral
normal (KNÖCHEL & LINDEN, 2011).
La preferencia por la mano derecha o izquierda es influenciada por la
293
SALUD COMUNITARIADESDELAPERSPECTIVADESUS PROTAGONISTAS:LA COMUNIDAD
genética del individuo. Así, personas con dos genes dominantes o un gene
dominante y otro recesivo serán diestros, mientras aquellos que posean dos
genes recesivos pueden ser diestros, siniestros o ambidiestros. La elección de la
lateralidad influencia el lado del cerebro responsable por el lenguaje, área muy
afectada en el trastorno. Individuos con por lo menos un gene dominante
utilizan el hemisferio izquierdo del cerebro, mientras que personas con genes
predominantemente recesivos pueden utilizar cualquier de los dos hemisferios
cerebrales (izquierdo y derecho) y hasta los dos juntos.
Esta alteración en la lateralización del lenguaje, utilizando el lado derecho
o ambos, es muy común en esquizofrénicos. De acuerdo a Crow(2004), en
investigaciones realizadas “la prevalencia de no diestros fue significativamente
más elevada en pacientes esquizofrénicos cuando comparados con grupos de
controles saludables” (p.129).
Es importante señalar estudios realizados con gemelos para verificar la
validez de la teoría. Fueron hechos testes en gemelos, uno de ellos padeciendo
la enfermedad y el otro no, teniendo como resultado la no separación de
enfermos ysanossegún la lateralización del lenguaje. Elautorsugiere que esta
discordancia provenga de la evolución del sistema nervioso central de cada
individuo, osea, ademásdelalateralidad habría una relación coneldesarrollo
para la predisposición esquizofrénica (CROW, 2004).
Teorías neuroquímicas
Las teorías en esta área entienden que un sistema de neurotransmisores
específicos sería responsable por los síntomas de la enfermedad (LARA et. al.,
2004). Se han realizado estudios para intentar explicar la etiología del trastorno.
Para esta investigación, nos detendremos en los estudios de los receptores
NMDA deglutamato (ácido glutámico) y las alteraciones dopaminérgicas.
Hipótesis glutamatérgica
Por ser el glutamato el mayor neurotransmisor excitatório del sistema
nervioso central, la idea surge de la constatación de que pacientes
diagnosticadosposeenmenosglutamatoenellíquidoencefálico.Talhipótesis
294
CAPÍTULO 15: Giovani Daví Grillo - Alice Maggi
Hipótesis dopaminérgica
Esta hipótesis fundamentase en la idea de que la enfermedad está relacionada
a un estado de hiperactivación de las neuronas dopaminérgicas, siendo este el
sistema más estudiado en relación a la esquizofrenia y manteniéndose como
modelo más aceptado para explicar la enfermedad (BRESSAN & PILOWSKY,
2003; LARA et. al., 2004). Las evidencias que mantienen tal hipótesis se
relacionan al uso de fármacos, principalmente las anfetaminas, que inducen
la liberación de dopamina en el encéfalo y, cuando utilizadas en personas
sanas, llevan al surgimiento de los síntomas positivos de la enfermedad, muy
semejantes a un cuadro de esquizofrenia paranoide, a punto de conducir a
errores diagnósticos. Otra evidencia es el uso terapéutico de medicamentos
para las personas con el trastorno, los antipsicóticos actúan para bloquear los
receptores de dopamina, por ende estas drogas son eficientes para el control
295
SALUD COMUNITARIADESDELAPERSPECTIVADESUS PROTAGONISTAS:LA COMUNIDAD
La lógica asilar y manicomial perduró en Brasil hasta los años 1970, cuan-
do la idea de reforma psiquiátrica comienza a florecer en el país. El movimien-
to surgió debido a la insatisfacción de los pacientes, familiares y profesionales
con el modelo de atención hasta entonces vigente. La reforma estuvo basada
en la reforma conducida en Italia, con los ideales de Franco Basaglia.
La Reforma Psiquiátrica en Brasil fue un proceso político, económico y
social con el objetivo de intervenir en el modelo de atención reinante en aquel
momento. Estuvo compuesta por diferentes fuerzas e influenció diferentes
ámbitos comoelgobierno, elmercadodelasalud, lasuniversidades, los movi-
mientos sociales, y revolvió los territorios dela opinión pública y del imagina-
rio social, buscando construir colectivamente una crítica al saber psiquiátrico
de entonces y al modelo hospitalario. (MINISTÉRIO DA SAÚDE, 2005).
El movimiento creció en la década de 1980 y, específicamente en 1987,
ocurrió, en Río de Janeiro, la I Conferencia Nacional de Salud Mental y, en
Bauru (SP), el II Congreso Nacional del Movimiento de los Trabajadores en
Salud Mental (MTSM). Ambos eventos buscaban la desinstitucionalización
de la locura y nuevas formas de atención. En el año de 1989, el diputado
Paulo Delgado, de Minas Gerais, presenta el proyecto de ley que propone
la reglamentación de los derechos de la persona con trastornos mentales y la
extinción progresiva de los manicomios en el país. Recién en el año 2000 la
ley fue sancionada en el país. No obstante, la ley nº 10.216 es distinta a la pro-
puesta original, la misma reconduce la atención privilegiando el tratamiento
en servicios de base comunitaria, define mecanismos de protección y los dere-
chosdelaspersonas contrastornosmentales, pero noinstituye formasvisibles
para la extinción de los manicomios (MESQUITA, 2008).
La normativa necesitó 12 años para obtener su sanción, pero sus efectos
ya eran visibles antes de que poseyera valor legal. Nuevas modalidades para la
atención del enfermo mental fueron iniciadas en la práctica. La cuestión era
entender la nueva lógica y comprensión de la enfermedad mental, de modo
que la internación no debería ser la única forma de atención, una vez que
las personas diagnosticadas con trastorno mental perdían sus derechos de ir
y venir, muchas veces con internaciones interminables y en diversos casos
apartándose de sus referencias familiares y grupos afectivos (MESQUITA,
2008).
La reforma psiquiátrica hizo con que la lógica manicomial y hospitalaria
dejara de ser la referencia en atención a la salud mental. Esta perspectiva fue
superada y nuevas formas de atendimiento ganaron fuerza.
299
SALUD COMUNITARIADESDELAPERSPECTIVADESUS PROTAGONISTAS:LA COMUNIDAD
familia también debe ser atendida y para esto son realizadas acciones tales como
la denominada psicoeducación, educación o, aún, la orientación familiar. La
misma, es realizada con los familiares con los que la persona diagnosticada
con esquizofrenia convive. Por veces la atención es realizada en instituciones
y en otras en la propia residencia de la familia. Estos encuentros pueden ser
realizados con la presencia de los individuos acometidos por la enfermedad
y sus familiares, no obstante existen casos en donde la orientación es la
realización de encuentros apenas con los familiares (REIS, 2004; VILLARES,
2000). Los atendimientos a familiares tienen por objetivo no sólo dar soporte y
acogida, pero también ofrecer informaciones acerca de la enfermedad, auxiliar
los familiares a tener actitudes más adecuadas, a comunicarse asertivamente y
a disminuir la tensión en el ambiente familiar (REIS, 2004; SHIRAKAWA,
2000; ZANINI, 2000).
Los familiares son orientados cuanto al uso de medicamentos, señales y
síntomas de la enfermedad y sus consecuencias, favoreciendo la percepción
de los cambios y evoluciones de la persona diagnosticada con esquizofrenia.
Se busca colaborar para que el mínimo de discapacidades afecten al paciente
y que los familiares consigan lidiar con los problemas relacionados a la
enfermedad, así como entender los sentimientos y emociones relacionados
con esta interacción (REIS, 2004; SCAZUFCA, 2000; SHIRAKAWA, 2000;
VILLARES, 2000; ZANINI, 2000).
Las actividades de atención en psicoeducación hacen parte del tratamiento
familiar para la esquizofrenia y deben ser integradas a un proyecto individual
deatención. Estetrabajopuedemostrarseconvariasfacetas, porvecesteniendo
aspecto pedagógico cuando son trabajadas cuestiones prácticas acerca de la
forma de actuar en el contacto diario con el paciente. En otros momentos,
la atención se enfoca en modificaciones conductuales en relaciónal paciente,
aproximándose de la terapia familiar (SCAZUFCA, 2000). Es importante
situar que actualmente el abordaje familiar es realizado en los servicios en
forma de sentido común, sin cuestionamiento activo del profesional acerca de
qué esto significa, qué es lo que los parientes de este individuo necesitan y/o
quieren saber y cómo las personas entienden lo que dice él (VILLARES, 2000).
La psicoterapia sigue siendo la actividad más citada en la actuación
profesional de psicología y está fuertemente relacionada a la profesión del
psicólogo. Por supuesto que esta actividad es de extrema importancia para la
profesión, aunque no puede ser la única actividad reconocida por la sociedad
como siendo de responsabilidad del psicólogo.
Otra formadeatención bastante referenciada sonlasactividades engrupo,
desarrolladas por veces con pacientes y por veces con familiares o aún con
304
CAPÍTULO 15: Giovani Daví Grillo - Alice Maggi
Consideraciones finales
Una de las principales conclusiones de este capítulo es que existen
innúmeras prácticas siendo desarrolladas en nuestro país para las personas con
diagnóstico de esquizofrenia, no obstante existen amplios espacios a ocupar,
no apenas por el profesional de la psicología como también por los equipos
multidisciplinares. No hay como atender una demanda como esta de forma
aislada. Así como la causa del trastorno es multifactorial, es una obviedad que
su atención atraviese diferentes áreas del conocimiento humano.
Producciones como estas son borradores y tienen un foco delimitado,
pero pueden suscitar dudas, cuestionamientos e inquietudes, generando
nuevos estudios que seguramente ampliaran las posibilidades de actuación del
psicólogo y contribuirán para una práctica más ciudadana. En el caso de este
estudio, se empieza a pensar en una investigación más amplia, ultrapasando
la limitación de un trabajo teórico y buscando una pesquisa de campo para
recoger informaciones acerca de las actividades de los psicólogos brasileños.
309
SALUD COMUNITARIADESDELAPERSPECTIVADESUS PROTAGONISTAS:LA COMUNIDAD
Referencias bibliográficas
Quevedo, J.; Izquierdo, I. Bases biológicas dos transtornos psiquiátricos. Porto Ale-
gre: Artmed, 2004.
MESQUITA, J. F.Quemdissequelugardeloucoé no hospício? Umestudosobreos
serviços residenciais terapêuticos. En: XVI Encontro Nacional de Estudos Populacio-
nais. Caxambu, 2008.
MINISTÉRIO DA SAÚDE. Abc do SUS doutrinas e princípios. Disponible en:
<http://biblioteca.planejamento.gov.br/biblioteca-tematica-1/textos/saude-epide-
mias-xcampanhas-dados-descobertas/texto-17-abc-do-sus-doutrinas-e principios.
pdf/view>. Acceso en: 20 set. 2012.
MINISTÉRIO DA SAÚDE. Sistema Único de Saúde (SUS): princípios e conquistas.
Disponible en: <http://bvsms.saude.gov.br/bvs/publicacoes/sus_principios.pdf>.
Acceso en: 18 sep. 2012.
MINISTÉRIO DA SAÚDE. Reforma psiquiátrica e política de saúde mental no Bra-
sil. En: Conferência Regional de Reforma dos Serviços de Saúde Mental: 15 Anos
Depoisde Caracas. Brasília, 2005.
MINISTÉRIO DA SAÚDE. Humaniza SUS documento base para gestores e trabalha-
dores do SUS. Disponible en: <http://bvsms.saude.gov.br/bvs/publicacoes/huma-
nizasus_documento_gestores_trabalhadores_sus.pdf.>. Acceso en: 20 sep. 2012.
OLIVEIRA, R. V.Influência do tratamento crônico com cafeína emmodelosanimais
de esquizofrenia: parâmetros cognitivos e comportamentais. Dissertação de mestrado
não-publicada, Programa de Pós-Graduação em Ciência Biológica – Bioquímica
Instituto de Ciências Básicas da Saúde, Universidade Federal do Rio Grande do
Sul. PortoAlegre, 2005.
REIS, F.Intervenção psicoeducativa nas famílias de esquizofrênicos. Revista do Serviço
de Psiquiatria do Hospital Fernando Fonseca, 1 (1), 2004.
SCAZUFCA, M. Avaliação de emoção expressa (EE) em familiares de pacientes psi-
cóticos. Revista de Psiquiatria Clínica, 25 (6), 1998.
SCAZUFCA, M. Abordagem familiar em esquizofrenia. Revista Brasileira de Psiquia-
tria, 22 (1), 2000.
SHIRAKAWA, I. Aspectos gerais do manejo do tratamento de pacientes com esqui-
zofrenia. Revista Brasileira de Psiquiatria, 22(I), 2000.
SILVA, R. C B. Esquizofrenia: uma revisão. Psicologia USP, 17 (4), 2006.
TORRE, E. H. G.; Amarante, P. Protagonismo e subjetividade: a construção coletiva
no campo da saúde mental. Ciência e Saúde Coletiva 6 (1), 2001.
VILLARES, C. C. Adaptação transcultural de intervenções psicossociais na esquizo-
frenia. Revista Brasileira de Psiquiatria, 22 (1), 2000.
ZANINI, M. H. Psicoterapia na esquizofrenia. Revista Brasileira de Psiquiatria, 22
(1), 2000.
311
SALUD COMUNITARIADESDELAPERSPECTIVADESUS PROTAGONISTAS:LA COMUNIDAD
312
Sobre las autoras y los autores
Escuela Promotora dela Salud, Salud del Niño y del Adolescente, Vigi-
lancia de la Salud, Accidentes y Violencias, Salud Ambiental, y del Tra-
bajador. Ministra clases en lasdisciplinas de Promoción y Educación en
Salud, Comunicación y Literatura Médica, Relación Médico-Paciente,
Trabajo de Conclusión de Curso en Medicina. E-mail: daerts.md@
gmail.com
Enrique Teófilo Saforcada: Dr. en Psicología. Profesor Consulto Titular de
Salud Pública y Salud Mental de la Facultad de Psicología de la Univer-
sidad de Buenos Aires, cátedra dela que fue Prof.Titular Regular desde
su inauguración en 1986 hasta julio de 2002. Miembro de la Comisión
de Maestría de la Maestría en Salud Pública dependiente del Conse-
jo Superior de la Universidad de Buenos Aires desde su creación, en
1993, por Resolución CS Nº 4870/93 hasta su pase adependencia de
la Facultad de Medicina de la UBA en 2013. Miembro del Comité de
Ética del Instituto de Investigaciones en Salud Pública de la UBA. In-
vestigador, director de becarios e ivestigadores del CONICET, director
de tesis de maestría y doctorado en psicología, evaluador de proyectos
de investigación y de investigadores en el ámbito del CONICET y de
UBACyT. Ex-Coordinador del Programa de Epidemiología Social y
Psicología Comunitaria (Programa Avellaneda) 1989/1995. Fue fun-
dador y director del Centro de Investigaciones en Psicología Social en
la Universidad Nacional de Córdoba (UNC), en donde con su equipo
de trabajo dieron origen a la Psicología Sanitaria en la década de 1970.
Miembro del GT Saúde Comunitária de la ANPEPP. E-mail: enrique.
saforcada@gmail.com
Francisco Morales Calatayud: Psicólogo cubano, especialista en psicología
de la salud y Doctor en Ciencias de la Salud por la Universidad de
Ciencias Médicas de La Habana, institución en la que desempeñó su
vida académica hasta su jubilación en 2012 y de la cual fue Vicerrector
de Investigaciones y Posgrado por varios años. Fue Profesor Titular y
Consultante de Psicología en la Facultad de Ciencias Médicas “Dr. Mi-
guel Enríquez” de la Universidad de Ciencias Médicas de La Habana
y en la Escuela Nacional de Salud Pública de Cuba. En la actualidad
desarrolla una etapa de trabajo como profesor titular en el Polo de Sa-
lud Comunitaria de Paysandú, dela Universidad dela República (Uru-
guay). Miembro del GT Salud Comunitaria de la ANPEPP. Correo
electrónico. E-mail: fmorales@cup.edu.uy
Gehysa Guimarães Alves: Científica social, psicopedagoga, doctora en Edu-
cación, con énfasis en educación en salud. Actúa como docente de la
314
Universidade Luterana do Brasil - ULBRA en los Cursos de Gradua-
ción en Enfermería y Medicina, Residencia Multiprofesional y en el
Curso de Maestría en Salud Colectiva. Actualmente coordina el Pro-
grama de Posgrado en Promoción de la Salud de la ULBRA. Sus áreas
deinterés son: Promocióndela Saludeinterdisciplinaridad, Educación
en Salud, Salud del Escolar, Escuela Promotora de la Salud, Salud del
Niñoydel Adolescente, Vigilancia dela Salud, Accidentes y Violencias,
Salud Ambiental, y del Trabajador. Ministra clases en las disciplinas de
Promoción y Educación en Salud, Políticas de Salud, Comunicación y
Literatura Médica, Relación Médico-Paciente, Metodología dela Ense-
ñanza Superior. E-mail:gehysa@terra.com.br
Gerson Vieira de Paula Junior: Maestría en Psicología por la UFJF (2013);
Especialización en Dependencia Química por la UFSJ (2010); Espe-
cialización en Aspectos Metodológicos y Conceptuales de Investiga-
ción Científica por la UFJF (2010), Especialización en Psicología del
Desarrollo Humano por la UFJF (2006), Graduación en Psicología por
la UFJF (2002). Experiencia en Atención Primaria a la Salud, Centro
de Referencia en Asistencia Social (CRAS), Comunidad Terapéutica y
psicología clínica (terapia cognitivo conductual). E-mail: gersonvpj@
hotmail.com
Giovani Grillo: Graduación en Psicología por la Universidade de Caxias do
Sul (2014). Actuante en Psicología Clínica en Cooperativa de Servicios
Médicos. E-mail: giovanigrillo@outlook.com
Jaime Alfaro I.: Psicólogo graduado por la Pontifícia Universidade Católica
de Chile. Máster en Intervención Psicosocial en la Universidad de Bar-
celona. Doctor en Ciencias Sociales y Educación de la Universidad de
Girona. Sus trabajos de investigación abordan temáticas relacionadas
con la Psicología Comunitaria y el desarrollo de intervenciones de po-
lítica social, así como el estudio del Bienestar Subjetivo en la infancia
y la adolescencia. Es un investigador de la Facultad de Psicología de la
Universidad del Desarrollo. Miembro del GT Salud Comunitaria de la
ANPEPP.E-mail: alfaro.inzunza@gmail.com
João Eduardo Coin de Carvalho: Doctor en Psicología por la Universidade
de São Paulo. Post-doctor en el Departamento de Antropología de la
Johns Hopkins University, en Baltimore, EEUUAA. Profesor Visitan-
te en la Facultad de Psicología de la Universidad Nacional de Córdo-
ba, Argentina. Profesor Titular y Supervisor del Curso de Psicología y
Coordinador del Grupo de Estudios e Investigaciones en Comunidades
y Políticas Públicas de la Universidade Paulista (UNIP). Profesor cola-
315
SALUD COMUNITARIADESDELAPERSPECTIVADESUS PROTAGONISTAS:LA COMUNIDAD
318