Evolución de la Esquizofrenia en el Siglo XX

Resumen objetivo elaborado

por el Comité de Redacción Científica de SIIC sobre la base del artículo
One Hundred Years of Schizophrenia: A Meta-Analysis of the Outcome Literature
de
Hegarty J, Baldessarini R, Oepen G y colaboradores
integrantes de
Harvard Medical School, Boston, EE.UU.
El artículo original, compuesto por 8 páginas, fue editado por
American Journal of Psychiatry
151(10):1409-1416, Oct 1994

Globalmente, menos de la mitad de los pacientes con diagnóstico de esquizofrenia

presentaron una mejoría clínica sustancial después de un seguimiento promedio
de 6 años. Si bien los índices mejoraron en gran medida en la segunda mitad del
siglo pasado, a partir de la década de 1970 se comprobó una nueva declinación.
Es probable que los cambios temporales reflejen, en parte, las modificaciones
terapéuticas y la aplicación de distintos criterios diagnósticos.

Introducción
La esquizofrenia suele considerarse una enfermedad cró-
nica o progresiva, asociada con un compromiso importante
de la función cognitiva y social. Inicialmente solo se obser-
vaba mejoría clínica durante el seguimiento en no más del
17% de los casos, un hallazgo que motivó la aceptación de
que la evolución desfavorable es casi la regla. Un amplio
estudio de 1912, realizado con 395 enfermos internados,
mostró resultados sumamente desalentadores en cuanto a
la evolución clínica y puso de manifiesto la ineficacia de los
tratamientos utilizados por ese entonces (inyección de adre-
nalina, fiebre inducida y vasectomía). En la década de 1930,
se introdujeron otras opciones terapéuticas, como el coma
insulínico, la terapia convulsiva química y la terapia electro-
convulsiva, las primeras modalidades de terapia asociadas
con efectos positivos y mejoras considerables en el pronós-
tico de los pacientes con trastornos psicóticos. En la década
de los cincuenta, se incorporaron los primeros antipsicóticos,
como la reserpina y la clorpromazina.
En los años setenta se realizaron 2 amplios estudios a
largo plazo que comprobaron mejoras clínicas importantes
en alrededor del 50% de los pacientes con esquizofrenia
10 años después del diagnóstico. La no institucionaliza-
ción y una apreciación clínica distinta, en relación con los
factores psicológicos en los trastornos psicóticos crónicos,
incluidas las relaciones familiares y las emociones expresa-
das, fueron cambios importantes en el abordaje integral
de estos enfermos. En la mayoría de esos estudios se apli-
caron criterios relativamente amplios o transversales, en
vez de las pautas norteamericanas más recientes (Diagnos-
tic and Statistical Manual of Mental Disorders® [DSM] III
y III-R). Por lo tanto, es interesante evaluar las tendencias
históricas en la evolución de la esquizofrenia y conocer las
consecuencias de los cambios en los métodos diagnósticos
y terapéuticos.
Hasta la fecha, ningún trabajo incorporó la información
internacional y los datos en un metanálisis con criterios es-
pecíficos de inclusión y de exclusión. Por lo tanto, en el
presente estudio se aplicó la metodología contemporánea
sugerida para los metanálisis de estudios clínicos, conside-
rando en particular la información vinculada al abordaje
diagnóstico y terapéutico.
Métodos
Se realizó una revisión completa de la bibliografía del siglo
pasado. Los estudios publicados antes de 1966 se identifica-
ron mediante una búsqueda en el Index Medicus o la Current
List of Medical Literature. Los trabajos publicados a partir de
1966 se identificaron mediante una búsqueda en MEDLINE.
La búsqueda completa abarcó el período comprendido entre
1895 y 1991. Se encontraron 821 artículos en total.
Solo se incluyeron los estudios realizados en pacientes con
demencia precoz o esquizofrenia; se excluyeron aquellos
que evaluaron, también, a enfermos con trastorno manía-
co depresivo, trastornos esquizoafectivos u otras formas de
psicosis. La duración promedio del seguimiento debía ser
de, por lo menos, un año, y 15 enfermos, como mínimo,
debían haber completado el seguimiento. Los artículos de-
bían aportar información sobre la evolución. Tanto los estu-
dios experimentales como los naturalísticos debían especificar
los tratamientos utilizados durante el seguimiento.
Trescientos veinte estudios (57.9%) reunieron los criterios
de inclusión para el presente análisis, con 51 800 pacientes
de 368 cohortes y 311 400 personas/años (P/A) de segui-
miento. Se incluyeron artículos publicados en cualquier idio-
ma; 37 (11.6% de la totalidad) se tradujeron al inglés.
Dada la heterogeneidad de los criterios de valoración con-
siderados en los distintos estudios, los datos de cada trabajo
se transformaron en cocientes de medición de mejoría, es
decir, el número de enfermos con mejoría en relación con el
número total de pacientes en la cohorte. Se utilizaron los cri-
terios que sugirieron niveles adecuados de funcionamiento
y ausencia de síntomas psicóticos. Los pacientes con mejoría
fueron aquellos que estuvieron recuperados, en remisión y
sin síntomas residuales o solo con síntomas mínimos o leves,
sin deficiencia funcional, con recuperación social y con posi-
bilidades de vivir o trabajar de manera independiente.
Cuando se definieron criterios diagnósticos específicos,
los estudios se asignaron a los sistemas de Kraepelin (de-
mencia precoz), Langfeldt, Bleuler, Schneider, Leonhard o
Mayer-Gross; a la International Classification of Diseases
(ICD) 8 o ICD-9; al DSM-II®, DSM-III® o DSM-III-R®; a la Pre-
sent State Examination (PSE); a los criterios de Feighner, o a
los Research Diagnostic Criteria (RDC). Estos criterios fueron
posteriormente asignados a una categoría más estrecha (ca-