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DATOS GENERALES
I. FILIACIÓN:
FUNCIONES BIOLÓGICAS
- Hambre: conservado - Deposiciones: conservadas, sin
- Sed: conservado alteraciones
- Orina: características normales, - Sueño: intranquilo
no hay alteraciones
III. ANTECEDENTES PERSONALES
A) PERSONALES GENERALES:
Vivienda: Urbana, 2 habitaciones, viven 5 personas, cuenta con servicios básicos
(agua, desagüe y luz). Cría mascotas: 5 perros, 2 loros y 3 gatos
Alimentación: abundantes frutas y verduras, alimentación balanceada.
Vestimenta: Higiénica y de acuerdo a la estación.
Higiene: frecuente
B) PERSONALES FISIOLÓGICOS
Antecedentes Prenatales: nacida por parto eutócico a término en Hospital, no
tiene conocimiento si culminó esquema de vacunación.
Antecedente Ginecológicos:
o Menarquia: 12 años.
o FUR: 26 de enero 2018
o Régimen Catamenial: 3-5/ 28 Días
o Fórmula Obstétrica: G3 P3003
o Método Anticonceptivo: método hormonal, ampolla de 3 meses.
o Parejas Sexuales: 1
o Inicio de relaciones sexuales: 17 años
o PAP: No se hizo
o CPN: 2 en posta de Fonavi
C) PERSONALES PATOLÓGICOS: Niega
D) ANTECEDENTES FAMILIARES: Niega
A) ECTOSCOPIA:
CABEZA
Centrada, ausencia de movimientos involuntarios.
Cara:
Ojos: regular cantidad de cejas, buena distribución, pestañas de buena
implantación. Escleras blancas. Conjuntivas de color ligeramente pálidas,
pupilas simétricas con reflejo fotomotor, consensual y de acomodación
conservado.
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Nariz: pequeña sin desviación de tabique; Tamaño: proporcional al rostro;
mucosa con color y humedad conservada, fosas nasales permeable en
ambos lados.
Oídos: Pabellones simétricos, buena condición auditiva.
Boca: Mucosas orales húmedas, de color rosado pálido. Lengua de tamaño
normal. Úvula central, labios húmedos.
Dientes: arcadas dentales completos
Cabello negro, de buena implantación, no quebradizo y bien distribuido.
CUELLO
Ausencia de bultos, no adenopatías, simétrico.
TÓRAX:
INSPECCIÓN
- TIPO DE TÓRAX: Normal
- SIMETRÍA: simétrico
- INSPECCIÓN DINÁMICA
- TIPO RESPIRATORIO: torácica
- FRECUENCIA RESPIRATORIA: 16 resp/min
PALPACIÓN
- SENSIBILIDAD: Conservada en ambos hemitorax.
- EXPANSIÓN TORÁCICA: Conservada en ambos hemitorax
- VIBRACIONES VOCALES: Conservada en ambos hemitorax
- FRÉMITOS: No presenta
PERCUSIÓN
Sonoridad en ambos hemitorax
AUSCULTACIÓN
- MURMULLO VESICULAR: Pasa muy bien en ambos campos
pulmonares.
- RUIDOS AGREGADOS: no presenta
- SOPLOS: Ausentes.
- VOZ: Conservada
EXAMEN DE MAMAS
o INSPECCIÓN: simétricas coniforme, areola y pezón hiperpigmentados,
ausencia de retracciones, arañas vasculares, piel de naranja o tumoraciones
o PALPACIÓN: blandas, ausencia de tumoraciones. Cavidad axilar e
infraclavicular sin tumoraciones.
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III. EXAMEN REGIONAL ABDOMEN
URINARIO
Puntos dolorosos anteriores:
- Renoureteral Superior D (-) I (-)
- Renoureteral Medio D (-) I (-)
- Renoureteral Inferior D (+) I (+)
APARATO GENITAL:
1. GENITALES EXTERNOS:
- Desarrollo y trofismo conservados y acorde a su edad
- Pilificación triangular conservada, de buena implantación
2. VAGINA:
- inspección: signo de chadwick
- tacto: elástica, 8 cm de profundidad, amplia, contiene flujo transparente no oloroso
3. CÉRVIX:
- cerrada, central, no lesiones.
4. ÚTERO:
- Palpación: doloroso, globuloso, blando, aumentado de tamaño 15 cm aproximadamente
V. EXAMEN NEUROLÓGICO
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IV. DIAGNOSTICO:
DIAGNÓSTICO SINDRÓMICO:
Síndrome
amenorreico
-FUR:26/01/18
Amenaza de aborto
Desprendimiento prematuro de TRATAMIENTO:
placenta
Embarazo ectópico no complicado - ClNa 9 ‰ 1000 cc (30 gotas x min)
- progesterona 400 mg c/12h v.o
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL - paracetamol 500 mg c/ 8h v.o x 3 dias
- reposo absoluto
Apendicitis aguda
Quiste de ovario torcido - CFV
DIAGNÓSTICO DEFINITIVO
amenaza de aborto
gestación de 18 semanas por FUR
PLAN DE TRABAJO:
•Hemograma completo
•Grupo sanguíneo y factor rh
•Test de ELISA
•Examen bioquímico completo
(urea, creatinina, glicemia en
ayunas, colesterol, triglicéridos,
HDL, LDL).
•Perfil de coagulación (plaquetas,
tiempo de sangría, tiempo de
coagulación)
•Sedimento urinario
•Cultivo del sedimento
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