FACULTAD DE MEDICINA HUMANA “DANIEL ALCIDES CARRION”

HISTORIA CLÍNICA

Hospital : Hospital regional de ica

Fecha 11/04/18
Servicio : ginecología
Cama : 311-A
I. ANAMNESIS
I.1. FILIACION:
 Nombre :María Araujo Cabrera
 Edad :70 años
 Sexo : Femenino
 Estado civil : Soltera (separada)
 Raza : Mestiza
 Ocupación y/o trabajo : Trabaja en fundo (cosecha de maíz y algodón)
 Grado de instrucción : primaria completa
 Religión : Católica
 Idioma : Castellano
 Lugar de nacimiento : Lima
 lugar de procedencia : Santiago- casa blanca
 Fecha de nacimiento :
 Fecha de ingreso : 07/04/18 Hora:1 pm
 Tipo de HC : Directa
 Fecha de historia clínica : 11/04/18

I.2. ENFERMEDAD ACTUAL

 Motivo de consulta :
Prolapso genital
Incontinencia urinaria

 Tiempo de enfermedad : 6 meses

 Forma de inicio : Insidioso
 Curso : Progresivo
Relato de la enfermedad:
Paciente refiere que hace 6 meses presenta episodios de incontinencia urinaria de
urgencia “se le escapaba antes de llegar al baño”. Hace 5 meses, tras regresar de
su trabajo, cosecha de maíz, refiere sensación de bulto en zona genital al orinar,
por lo que se inspecciona y refiere protrusión de carnosidad a través del introito
vaginal, pared anterior, que semeja a un “ojo de vaca” asintomático. Motivo por el
cual acude a Posta Médica de Santiago que refiere a la paciente a este centro
hospitalario. Luego de este episodio, la incontinencia urinaria se hace total, por lo
que la paciente usa pañales permanentemente (más de 12 pañales/ día). Hace 5
días es internada por consultorio externo para tratamiento.

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Funciones Biológicas:

 Hambre : Conservado
 Sed : Conservada.
 Orina : incontinente (> 10 pañales / día)
 Sueño : intranquilo
 Deposiciones : Conservado.

1.3 ANTECEDENTES

 ANTECEDENTES PERSONALES GENERALES

 Vivienda : material noble y adobe, vive con 1 hija, cuenta con servicios
básicos (luz, agua y desagüe)
 Alimentación : Normocalorico normoproteico.
 Vestimenta : Acorde con el sexo y la estación, en buen estado de higiene.
 Crianza de animales:
 Alergia : niega
 Hábitos nocivos : niega

 ANTECEDENTES PERSONALES FISIOLÓGICOS:

 ANTECEDENTES PRENATALES:
oCONTROL PRENATAL: Desarrollo normal.
oCOMPLICACIONES: No refiere.

 ANTECEDENTES NATALES:
oEDAD GESTACIONAL: 9 meses a término
oLUGAR DE PARTO: no refiere
oTIPO DE PARTO: Eutócico.
oPESO AL NACER: no refiere

 ANTECEDENTES POSTNATALES:
oINMUNIZACIONES: Completas.
oDESARROLLO PSICOMOTRIZ: no refiere
oTIPO DE LACTANCIA: Materna exclusiva hasta los 6 meses.

 ANTECEDENTES GINECO OBSTÉTRICOS:

oMENARQUIA: 14años
oREGIMEN CATAMENIAL: 8 días/ 28 días

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oPRIMERA RELACIÓN SEXUAL: 16 años

oN° DE PAREJAS SEXUALE S: 1
oMÉTODOS ANTICONCEPTIVOS: método del ritmo
oFORMULA OBSTETRICA: G6 P4024
 A1 a los 27 años= G1
 A2 a los 34 años = G3
 Promedio de peso al nacer de los hijos: 3.800 kg
oFECHA DE ÚLTIMA REGLA: hasta los 50 años
oEXAMEN DE PAPANICOLAU: hace 1 mes, resultado negativo
oMAMOGRAFIA : no se realiza

 ANTECEDENTES PERSONALES PATOLÓGICOS:

 Enfermedades Congénitas: Niega.
 Enfermedades de Infancia: sarampión.
 Enfermedades de Adultez:
o Infecciones urinarias
o Cálculo vesical
 Enfermedades de la vejez:
o Hipertensión Arterial hace 4 años
o Diabetes Mellitus tipo 2 hace 4 meses
 Hospitalizaciones: por partos y abortos
 Intervenciones quirúrgicas:
o Cirugía por cálculos vesical (3)
 Transfusión sanguínea: Niega

 ANTECEDENTES FAMILIARES:
 Madre:
Murió a los 75 años, hipertensa. Tuvo 3 derrames cerebrales
 Padre:
Murió a los 70 años por bronconeumonía, epiléptico

II. EXAMEN FÍSICO GENERAL

ECTOSCOPIA: Paciente de sexo femenino, que aparenta edad cronológica; lúcida y orientada
en tiempo, espacio y persona; con aparente regular estado general, regular estado de
nutrición, regular estado de hidratación. Proactiva y colaboradora al examen, tipo
constitucional normolinea.
FUNCIONES VITALES:
 PA : 140 / 90 mmHg
 FC : 65 lat./min
 Pulso: 64
 FR : 18 res/min

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 T° : 37.5 °C

SOMATOMETRIA:
 Peso: 58 kg.
 Talla: 1.55 m
 IMC: 23.2
EXAMEN GENERAL:
 Piel: trigueña, regular hidratación , elasticidad conservada, de temperatura
conservada.
 Faneras:
o Cabello: Negro de regular implantación, no desprendible, en regular estado de
higiene, vello axilar conservado, vello pubiano de distribución ginecoide
o Uñas de las manos - pies: llenado capilar > 2 seg, convexas, de buena
implantación, en regular estado de higiene y superficie lisa
 TCSC: Distribución a predominio abdominal. Sin presencia de edema.
 Sistema Muscular: Tono conservado, no tumoraciones.
 Sistema linfático: No se palpan adenopatías inguinales, retro auriculares, pre
auricular, cervical, submaxilar, supraclavicular ni axilar.
 Sistema osteoarticular: Sin alteraciones

III. REGIONAL

CABEZA:
 Cráneo: Normocéfalo, simétrico, sin deformaciones ni abultamientos.
 Cejas: simétricas, de buena implantación y regular cantidad
 Pupilas: simétricas, isocóricas y fotoreactivas.
 Ojos: Apertura ocular y palpebral simétricas, reflejo consensual conservado
 Orejas: de buena implantación, pabellones auriculares simétricos, forma ovalada, no
presencia de tumoraciones.
 Nariz: De posición central, simétrica, fosas nasales permeables.
 Boca: Labios húmedos, mucosa oral regular hidratación.
 Cuello: simétrico, sin rigidez, no dolor a la rotación, no ingurgitación yugular, no se
palpa tiroides y es de posición central.
TÓRAX
I. No se observa tiraje ni retracciones, respiración abdomino-toracica
P. Expansibilidad conservada, VV conservadas. No se palpan tumoraciones.
P. Sonoridad pulmonar conservada.
A. Murmullo vesicular pasa bien en ambos campos pulmonares, no hay presencia
de sibilantes ni estertores en ambos campos pulmonares.

 Examen de Mama:
i. No se realizó

CARDIOVASCULAR
I. No se aprecia choque de punta, no tumoración ni latido epigástrico

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P. No se palpa frote, no se palpa choque de punta. Pulso carotideo, radial, femoral, con
frecuencia normal.
P. Matidez cardiaca conservada
A. Ruidos cardíacos rítmicos, sincrónicos intensidad regular. No desdoblamientos
patológicos. No se auscultan soplos.

ABDOMEN
 INSPECCIÓN
- Abdomen con regular panículo adiposo, simetría conservada, sin presencia de
circulación colateral, ni estigmas hepáticos.

 AUSCULTACIÓN
- Ruidos Hidro-Aéreos normales

 PALPACIÓN
- Superficial : Blando depresible a la palpación superficial.
- Profunda : No doloroso. Ausencia de visceromegalias.

 PERCUSIÓN
- Matidez hepática conservada

GENITO – URINARIO

 Puntos reno ureterales

- Superior (-)
- Medio (-)
- Inferior (-)
 Puntos dolorosos posteriores: puño percusión lumbar (-)

EXAMEN NEUROLÓGICO
 Escala de Glasgow:15/15
 Pares craneales
- I par craneal : Olores con normalidad
- II par craneal : Campos visuales sin alteración
- III, IV, V : Movimientos normales en los dos ojos
- V par craneal : Sensibilidad en facial normal
- VII par craneal : Movimientos faciales conservados.
- VIII par craneal : Percibe sonidos de distintas intensidades en ambos
lados.
- IX y X par craneal : No se realizó
- XI par craneal : Movimiento normal del músculo
esternocleidomastoideo, trapecio, espinal
- XII par craneal : Movimiento de la lengua normales
- Reflejos: Reflejo de Babinski : Ausente
Sensibilidad: Táctil, dolorosa y térmica conservada

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EXAMEN GINECOLÓGICO

1. EXPLORACIÓN DE GENITALES EXTERNOS

 INSPECCIÓN

- Desarrollo y trofismo conservados y acorde a su edad

- Pilificación triangular conservada,de buena implantación
- Sin signos de virilización (clítoris <2cm).
- genitales externos eritematoso, presencia de costras y manchas de sangre

2. VAGINA
Paciente se niega

V.- SIGNOS Y SÍNTOMAS

SÍNTOMAS SIGNOS
 Sensación de alza térmica - leve hinchazón de los miembros
 Irritación alrededor de la entrada de la inferiores
vagina. - Leve hinchazón de los labios
 Picazón en la zona íntima. vaginales.
- Flujo blanco grumoso (similar a un
queso)

VI. - DIAGNOSTICO POR SÍNDROMES

- Síndrome doloroso vulvo - vaginal

- Sindrome infeccioso “vaginitis micótica”
-

VII.- DIAGNOSTICO DIFERENCIAL

 Vaginosis bacteriana
 ITS

VIII.- DIAGNOSTICO FINAL

- Vaginitis micótica

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VII.- PLAN DE TRABAJO

1. Se solicita ecografia transvaginal.

Exámenes auxiliares:
 Hemograma completo
 Grupo sanguíneo y factor
 VDRL, Test de ELISA
 Examen bioquímico completo (urea, creatinina, glicemia en ayunas,
colesterol, triglicéridos, HDL, LDL).
 Sedimento urinario
 Cultivo de la secreción vaginal
 Determinación del PH vaginal <4.5/>4.5
 Microscopía con KOH
 Papanicolau


VII.- TRATAMIENTO

 Dieta completa más líquidos a voluntad

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