oO Tulburari de personalitate importanjei_propriei_persoane si_prints-o_activitate -imaginativa privind. succese nelimitate, puter ire i pretind atentic din i, dar acorda, in schimb, putina.cldura. fi exploateaz’. pe ceilalti si cer fayoruri_pe care ¢i insd.nu le oferd: Cei mai multidin-acest tip-potli-clasificati.ca.avind.tulburari @ personalitajii de tip histrionic. (isteric)..si_aljii_par Sd_se incadreze in, grupul tajilor antisociale. Formele intermediare sint inevitabile tntr-o schema de € 4 personalitatii si pare s4 nu existe un motiv puternic pentru a delimita © categorie aditionala pentru oameni ce prezinta aceste caracteristici. Tulburarea ersonalita ii de tip borderline (Pers jalitate de granija) Jemenul “borderline” a.tost fol psihiatrie cu dou’ sensuri..Primul descrie simptomele si comportamentele, considerate tnrudite genetic cu schizofrenia. Aceste condifir'stnt analizate la pag.231. Al doilea sens se refer Ja_un tip de tulburiri de Personalitate. Pina de curind aceasta tulburare 4 personalitatii_nu a fost definita cu claritate; ideea ‘central a fost ca persoana este “instabild”, dar aceasta instabilitate fost descrisd in mod obignuit in termen sihodinamiici a“finctii slabe ale ego-ului”. Spitzer si colab. (1979) au sugerat eriterii obiective pentru diagnosticul tulburarilor personalitatii de tip borderline si criterii similare au fost Incorporate acum tn DSMIIIR, in care tulburarea personalitatii de tip borderline este caracterizata prin uri, dintre care 5 Sint nécesire peniru_a pune diagnosticul. Acestea sint: relayirinstabile; Conipoi Pear muh, diunator pentru persoana (de ex.:cheltuieli m. nesibuité, jocuri de noroc fark ‘ura, necontrolate, excesé “alimentaré sau hotii), di ‘ficivanta, minié motiv, amenin ri ‘sau te e de suicid repetate, nesiguran(4 asuipra propri identit%{, plictiseala permane i pentru a evita ul abandon real sau imaginar®. Categoria este vast prinzind aspecte multiple de anomalié'a'personalitayii, care pot fi clasificate ta alte moduri Este adevarat, multi dint¥e eet care thtrunesc criteriile din DSMIII intrunesc de asemenea criteriile pentru tulburari ale personalita{ii de tip histrionic, narcisic si antisocial (Pope si colab. 1983). Este deci prea devreme si avem certitudinea et aceasta categorie reprezinta un grup separat in cadrul personalitatilor anormale. Tilburarea personalite ti de tip pasiv-agresiv (Personalitate pasiv-agresiva) Acest ternien este aplicat persoanelor care, ori de cite ori lise cere si indeplineasca ceva in mod adecvat, rispund printr-o forma de qezistent4. pasiva,ca.de pilda : aminarea, pierderea de vreme, incipitinarea, ineficienta. deliberata, pretinsa uitare 0 critica herezonabil a superiorilor, Clasificarea lui Sjébring SjObring a pus ta punct o schema care a fost th mare milsura folosita tn Scandinavia, dar nu si in alta parte. Cititorul poate sa intflneasea aceasta schema in unele din cele mai importante monografii scandinave publicate in limba englezi. Clasificarea foloseste 3 dimensiuni pentru a caracteriza personalitatea, addugind-o pe a 4-a pentru inteligenta (aceasta fiind numita capacitate). Prima din‘ cele 3 dimensiuni este stabilitatea. Aceasta seamiina cu introversie-extraversie, Persoana Superstabild este rece, introvertit’ si cu interes pentru idei, in timp ce persoana substabil este caldi, Sociabild $i activi. A doua dimensiune este soliditatea, Supersolidul este de nadejde, Cumpatat si stipin pe sine, in timp ce subsolidul este inconstant, pripit si subiectiv tn aprecieri, A treia dimensiune este validitatea - supervalidul este un aventuricr, pansiv si cu incredere in sine, in timp ce subvalidul este retras, precaut si seEtiologie 11 nelinigteste repede. Cititorul interesat va gisi o descriere a acestei scheme, in limba englezi, in articolul lui Sjébring (1973). Termeni de evitat Doi termeni frecvent utilizati trebuie evitati; amindoi tind a fi utilizaji atunci cind medicul nu s-a gindit suficient de clar la natura precisa a dificultajilor pacientului. Primul este personalitate inadecvata, un termen adesea folosit in sens peiorativ; in locul acestuia este mai bine sii se specifice modalitatea in care persoana este inadecvata fata de cerintele vieyii. O asemenea precizare va duce la idei mai constructive privind ajutorarea persoanei pentru a se adapta mai bine. Al doilea este personalitate imatura, un termen vag care presupune o discrepant’ nespecifica intre comportamentul pacientului gi virsta sa cronologica. In locul acestui termen, este mai bine si se specifice natura exactd a acestei imaturitati, fie cd se refera la relatiile sociale, controlul emotiilor, dorinta de a-gi asuma responsabilitatea sau in alte situatii, Aceast’ descriere precisi a situatiei pacientului va duce mai probabil la un abord constructiv decit simpla etichetare a personalitajii-ca imatura. Epidemiologie Pina de curind existau putine informatii despre frecventa tulburdrilor de personalitate in populatia generala. Totusi, informa(ii asupra tulburarilor personalitatii de tip antisocial au fost recent dobindite printr-o cercetare pe comunitati largi in trei zone din SUA—Baltimore, Newhaven gsi St. Louis (Robins gi colab. 1984), In fiecare din aceste zone au fost intervievati peste 3000 de oameni, folosind criteriile din DSMIIL Prevalenta pe durata vietii a fost intre 2,1 si 33%. Ratele au fost mai mari la persoanele intre 25 si 44 de ani decit Ia cele peste aceast’ virst. Ar trebui ca populatia in virst si aiba o rat pe durata vietii Ia fel de ridicat’ sau mai ridicati decit aceea a populatici tinere, deoarece ei au parcurs o parte egala sau chiar mai mare din perioada de risc. Constatarile sint astfe} paradoxale. Se poate ca virstnicii si fi fost mai putin dispusi sau mai putin capabili sti-si aminteasc& informatii semnificative. Etiologie intrucit se stie putin despre factorii rispunzdtori de variatiile normale ale personalitatii, nu este surprinzitor faptul ca sint incomplete cunostintcle despre cauzele tulburarilor de personalitate. Cercetarea este ingreunata de intervalul lung intre evenimentele cu potential relevant din prima parte a-vietii i perioada cind tulburarile incep s4 se manifeste la adult. Ne putem astepta ca tulburdrile cele mai accentuate sd aibi si cauzele cele mai evidente. In legituri cu aceastt probabilitate, exist mai multe ‘informatii despre tulburarea personalitatii de tip antisocial decit despre alte tulburiri. Totusi, este mai conyenabil si incepem cu ceea ce se cunoaste despre celelalte tulburari. Cauze generale ale tulburarii de personalitate Cauze genetice Desi exista unele dovezi ci personalitatea normal’ este partial mostenita, sint mai pujine dovezi ale contributiei genetice in tulburarile de personalitate. Investigatii asupra variatiilor normale sint ilustrate in lucrarea lui Shields (1962), care a studiat112 Tulburari de personalitate 44 perechi de gemeni monozigoti, din care unii au fost Separati dup’ nastere. La testele de personalitate, scorurile perechilor crescute separat au fost similare cu cele ale perechilor de gemeni crescuti impreund, sugerind 0 influenta genetic’ substantial. S-a sugerat (de ex. de ciitre Mayer-Gross gi colab. 1969) c& tulburarile de personalitate ar fi doar extreme ale variatiei genetice. Totusi nu existd dovezi directe care si sustinad aceasta i Sa sugerat cA tulburarea personalitayii de tip schizotipal este inrudit’ genetic cu schizofrenia. Kendler gi colab. (1981) au gisit un oarecare suport pentru aceasta idee, studiind copii adoptati: mai multe din rudele biologice ale schizofrenilor adoptati au avut acest tip de personalitate decit rudele martorilor. Totusi, Torgersen (1984), urmirind 44 subiecti cu tulburari ale personalitiyii de tip schizotipal, a cdutat schizofrenia la fratii gemeni ai acestora gi nu a gasit nici un caz. ‘A doua intrebare este daca personalitatea schizotipala are propria sa baz geneticd (fra legitura cu schizofrenia). Existt dovezi mai putine in aceast& problema, dar Torgersen (1984) a gisit un exces de tulburiri ale personalitatii de tip schizotipal printre fratii gemeni ai subiectilor cu tulburari ale personalitayii de tip schizotipal, sugerind 0 contributie genetic’ in etiologic. Tipuri constitutionale (Body build) Ideea conform cireia tipul constitutional este corelat cu temperamentul este ilustrati de observatia ch omul gras este vesel. Kretschmer (1936) a ‘incercat ‘sirstudieze aceasta asociere in mod stiintific. El a descris trei tipuri constitutionale: pienic (indesat si rolunjit), atletic (cu 6 puternice’ dezvoltare a muschilor gi oasclor) si astenic sau leptosom (slab si subtire). Kretschmer a sugerat Ci tipul picni¢ este corelat cu tipul ciclotim al personalitaiii normale si cu tipul cicloid al personalitiii anormale (ciclotimia este dispozitia variabila). Tipul astenic a fost corelat cu tipul schizotim al personalit%tii normale gi cu tipul schizoid al personalitatii anormale (schizotimul este rece, izolat si suficient siesi), Constatirile lui Kretschmer trebuie privite cu rezerva, pentru ci el este subiectiv in judecitile sale despre personalitate si nu foloseste statistici. Sheldon si colab. (1940) au repetat aceste studij folosind mai mult metode cantitative. Pe baza impartirii pe criterii somatice in cele 3 tipuri, el apreciaz’i constitutia in functie de 3 dimensiuni: endomorfia (endomorphy) “predominanta unei rotunjimi moi” (soft roundness); mezomorfia (mesomorphy), “predominan{a muschilor, oasclor gi {esutului conjunctiv” si ectomorfia (ectomorphy), “predominanta subtirimii si fragilitayii”. Dupa masurato: complicate, fiecare persoand a prezentat un scor-care indica pozitia sa fay de cele 3 dimensiuni: astfel 711 indica endomorfia extrema, in timp ce 444 indica media tuturor celor 3 dimensiuni, Sheldon a incercat, de asemenea, sa aprecieze in mod obiectiv personalitatea, dar, din nefericire, a ales dimensiuni care nu mai sint de mult in uzul general. Viscerotonia denotd relaxare si plicerea confortului. Somatotonia denota hotarire si energie, in timp ce cerebrotonia indicd controale inhibitorii puternice gi o tending de a alege expresia simbolica in locul actiunii (Sheldon si colab. 1942). Eforturile lui Sheldon de a realiza misurdtori mai precise nu au dezvaluit vreo relatie direct dintre constitutia corporal gi personalitate. Interesul pentru acest subject a scizut fn ultimii ani, fn orice caz, chiar daci o asemenea asociere ar fi dovedit’, semnificatia sa ar fi dificil de explicat. Cea mai probabil legitura s-ar putea si fie reprezentat de cauzele genetice ale ambelor variabile, Relafia cu bolile psihice Dupa cum s-a mentionat deja, Kretschmer a sugerat 0 asociatie nu numai fntreEtiologie 113 personalitate gi tipul constitutional, ci gi intre personalitate gi boala psihica. Din acest punct de vedere, unele tulburari de personalitate sint expresia parjiala a unui proces - mai probabil genetic - care cauzeazi boala. Personalitatile schizoide sint considerate mai apropiate de schizofrenie, iar personalitatile cicloide de psihoza maniaco-depresivi. Cu toate ci aceasta teorie este fara suport convingitor, se mai pastreazi termenii de cicloid gi schizoid. Ar putea exista unele legituri genetice mai putin specifice intre boala psihica gi tulburarea de personalitate, aceasta fiind sugerata de raportarile privind frecventa crescut’ a diferitelor tipuri de personalitate anormala printre rudele pacienjilor schizofreni (vezi pag.232) si cele ale pacientilor cu tulburare maniaco- depresiva (vezi pag.188). Teorii psihologice Cu toate ci se admite in general ci educatia influenteaz4 dezvoltarea personalitatii normale, se stie putin despre amploarea gi natura acestei influente in formarea personalitatilor anormale, Aceasta lips de informatie a facut loc mai multor teorii rivale in ceea ce priveste procesul dezvoltirii psihologice. Deoarece nici una din acestea nu da o explicare a tulburirilor de personalitate care si fie satisficditoare, se va face o scurt prezentare a doud dintre cele mai folosite scheme gi se vor face referiri la alte citeva teorii. Pentru o informare mai largi asupra acestor teorii, cititorul este trimis la Hall si Lindzey (1980). Teoriile lui Freud: fn aceasta schema, accentul este pus pe evenimentele din primii cinci ani de viat’. S-a presupus cA etapele cruciale ale dezvoltarii (oral, anal si genital) trebuie parcurse cu succes pentru ca dezvoltarea personalitatii st se desfigoare normal (vezi cap.4). S-au fticut anumite presupuneri despre efectele esecului in anumite stadii, de exemplu, existenta unor serioase dificulta{i in etapa anal va avea ca rezultat o tulburare a personalitatii de tip obsesiv. Schema lasi loc unor modificari de personalitate de mai tirziu prin identificarea cu alte persoane decit parinyii, dar acestea sint crezute a fi mai putin importante decit influentele mai timpurii. Schema este destul de cuprinzatoare gi flexibild pentru a: permite clinicienilor si construiasca o explicatie retrospectiva pentru. multe tulburari de personalitate pe care le tntilnesc la pacientii lor. Unii pacienti sint ajutati de o explicatie clara a problemelor lor personale. Cu toate acestea, schema este nesatisficdtoare pentru 0 prezentare stiintifict a personaliti{ii anormale, deoarece aceast4 flexibilitate face imposibila realizarea unor studii obiective hotaritoare asupra ipotezelor. Teoria lui Jung este dificil de inteles, fiindcd ¢l a preferat s-o explice intr-un fel metaforic particular. Totusi, schema sa se aseaminii cu cea a lui Freud, acordind cea mai mare important& evenimentelor psihice interioare si mai putin influentelor sociale. Spre deosebire de Freud, Jung considera dezvoltarea personalitaqii ca un proces ce se intinde de-a lungul intregii vieti. {n fapt, se refer’ 1a evenimentele din prima parte a vietii doar ca la o “indeplinire a obligatiilor” gi aplica acest term pentru ruperea legiturilor cu parintii, gisirea partenerului si intemeierea familiei proprii. Jung era mai preocupat de schimbirile care se produc mai tirziu si care se rezolva doar atunci cind persoana este gata st infrunte moartea. Alte teorii: Adler in psihologia sa respinge ideea dezvoltarii libido-ului gi propune, fn schimb, teoria prin care dezvoltarea personalitatii s-ar datora eforturilor de a compensa sentimentele de inferioritate. Neofreudienii: Fromm, Horney si Sullivan dau important’ factorilor sociali mai mult decit determinarii biologice din schema lui Freud, desi cei trei autori au opinii diferite despre detaliile acestei dezvoltari sociale. Schema lui Erikson a fost esentialmente similar’ celei lui Freud pentru stadiile sale initiale, desi denumirea a fost diferit’. Erikson a acordat mai multi114 Tulburdri de personalitate importan{4 evenimentelor din adolescenta, spresdeosebire de Freud: Nici una din aceste scheme nu di o explicatie convingitoare pentru tulburarile de Personalitate descrise in acest capitol, de aceea nu vor fi tratate pe larg mai departe. Studii ale influentelor din copilarie asupra dezvoltarii pérsonalitatii Chiar gi la copiii mici, pot fi vizute diferente clare in anumite activitati caracteristice, ca tipurile de somn, veghe, abordarea gi retragerea din situatii noi, intensitatea rispunsurilor emotionale gi spectrul atentici.. Desi s-a ariitat. ci aceste diferente persist si tn_anii ulteriori copilariei, ele nu par si fie strins legate de trdsaturile personalit&tii adulte (vezi Berger, 1985). O atentie considerabila s-a acordat perturbarii relatiei parinte-copil, in particular privarii materne, asupra dezvoltarii personalitatii. Desi priyarea matern’ a fost propusi drept cauzi a personalita{ii antisociale (vezi pag.117), nu exist’ dovezi convingatoare ci ar duce gi la alte tipuri de tulburiiri de personalitate. Cauzele personalitatii antisociale Cauze genetice Nu existd studii satisficdtoare pe gemeni, legate direct de transmiterea, personalitatii antisociale,.Unele dovezi indirecte au fost furnizate de Lange (1931), care a studiat 13 perechi de gemeni monozigoti, in care unul din fiecare pereche a comis, un act penal. Dintre, cei 13 co-gemeni, zece comiseserd infractiuni. Mai mult, in una din cele 3 perechi care nu se incadrasera in reguli, probandul comisese o infractiune dupd un traumatism cerebral. Pe de alti parte, dintre 17 perechi de gemeni dizigoti de acelasi sex, in care probandul cra infractor, doar.2 frati comisesera infractiuni. Cum comportamentul infractional nu poate fi mostenit ¢l insusi, rezultatele acestui studiu reflect’, probabil, mostcnirea,anumitor trisdturi de. personalitate, incluzind $i tulburdrile antisociale, Lange.a raportat ca personalitatile gemenilor, monozigoti erau de obicei similare; de ex, amindoi.crau. explozivi si iritabili sau amindoi erau cu -yoinya slaba gi timizi, pe cind dizigotii nu se aseamind asa de mult in. personalit&tile lor. Aceste date impresionante trebuie privite cu. precautic, deoarece studiul are deficiente metodologice. Numirul celor investigati a, fost mic si selectia cazurilor poate si fi fost facut cu subiectivitate, Oricum, concluzii,similare; au regultat si dintr-o. parte a unui studiu. mai cupringitor, efectuat in America de Rosanoff si colab. (1934). Intr-un studiu pe 340, perechi de gemeni, ci, aw identificat pe-cele in care cel pujin.1 a.comis o infractiune in yiaja adultd. Dintre 33 de perechi monozigote, 22 au avut gi al doilea frate cu infractiune comisa, Dintre 23 perechi dizigote, doar 3 au avut un frate, de asemenea, infractor., . Alt sursi de date este studiul, persoanelor. separate de. pirinti-antisociali, prin adoptiune la nastere. S-auobjinut.rezultate controversate, din asemenea inyestigatii, probabil deoarece.critcriul de comportament antisocial (de obicei, condamnari penale) era subiectul mai multor influente, altele decit cele reprezentate de. personalitate, Cadoret (1978 b) a studiat.190 de adoptaticare au fost separatila nastere de parin{ii.ce au prezentat comportament antisocial persistent. El a examinat pe acei adoptati care au fost.crescuti intr-un cdmin stabil.si i-a comparat.cu-un grup martor deadoptati ai clror parinjinu.crauantisociali. Aceste date trebuie privite.cu precautie, deoarece aproximativ 30% -dintre subie{i au_refuzat de a fi, intervieyati,, Dintre descendentii adulti din, parin{i antisociali, 22%. au fost, diagnosticati ca.avind personalitate antisocial, pe cind nici unul dintre descendentii din grupul martor nuCauzele personalitasii antisociale 115 a avut acest diagnostic. Nu avea important’ daci mama sau tata biologic era cel ce demonstrase ‘un comportament antisocial. Oricum, la descenden{i, tulburarea de comportament de tip antisocial a fost diagnosticat& mai frecvent la birbaji decit la femei. (Cadoret a gisit de asemenea o rata crescut’ de isterie la femei gi a sugerat cf aceasta stare poate fi o expresie alternativa a aceleeasi inzestrari genetice.) Aceste date nu par si fie justificate de diferentele in familiile de adoptiune. Oricum, in lotul luatca intreg, numarul de simptome antisociale la descendent era legat de problemele psihiatrice ale pirintilor adoptivi. Doua alte investigatii sustin aceste date, dupa care copiii adoptati din parin{i biologici antisociali au 0 rat crescuté de comportament antisocial (Crowe 1974; Cadoret si colab. 1975). Alte studii au folosit un grup de adoptati care’demonstrasera: comportament antisocial. Aceste studii au aratat un exces de comportament antisocial la: parintii biologici ai adoptatilor, in comparatie cu parintii biologici ai copiilor care nu-erau antisociali (Schulsinger"1982).Oricum, ‘numirul cazurilor’nu esté mare. fn studiul lui Schulsinger pe’57'parinti biologici de adoptati antisociali, doar 4 au manifestat tulburdri de personalitate de tip antisocial. Chiar cind s-a folosit o definitie mai extinsi a tulburdrii de personalitate antisocial, care includea criminalitate, alcoolism si trasituri de personalitate isterica, cifra era totusi doar 14. Anomalii_cromozomiale Acestea au fost sugerate drept 0 cauz’ ocazional’i de comportament deosepit de agresiv, dup’ ce s-a descoperit ci aproximativ 3% din pacientii din spitalul de maxima siguranya (maximum security hospital) aveau cariotip XYY (Jacobs $i colab. 1965). In perioada ce a urmat acestui raport, a devenit cunoscut ci incidenta cariotipului XYY in populatia general’ este mai mare decit se credea in acel moment. Procentul gisit in spitalul special, cu toate ci destul de crescut, este mult mai ‘putin remarcabil decit sa presupus initial. Patologie cerebrala+si maturatie cerebrala Persoanele cu personalitate de tip antisocial par atit de diferite de’ persoancle normale si atit de aseminitoare in comportamentul lor cu unii pacienti care au suferit traumatisme cranio-cerebrale (T.C.C.), incit s-au sugerat) cauze organice. Nu exist dovezi directe convingiitoare care si ateste legitura dinire personalitatea antisocial’ din viata adultd si leziunile cerebrale din copiliirie. Oricum, s-a sugerat ci un comportament antisocial in copilirie poate fi cauzat de grade mici de lezare a creierului (“disfunctie cerebral minima”) gi s-a dovedit Jegitura dintre comportamentul antisocial din copilirie cu personalitatea antisocial din viata adult, Luate impreuni, aceste observatii ar putea oferi dovezi indirecte ale unei asocieri intre leziri cerebrale in copilirie si personalitatea antisocial in viata adultd. Oricum, dovezile ce atest relatia direct dintre tulburtirile de comportament in copiliirie si personalitatea antisocial in viata adultd sint relativ mai puternice (pag602) decit cele privind legitura de cauzalitate dintre disfunctia cerebrala minimi gi tulburirile de comportament in copilirie (pag.603). Un punct de vedere corelat este ck tulburarile personalitatii de tip antisocial pot sa fie rezultatul wnei intirzieri in dezvoltarea creierului. Anormalitati electroencefalografice (EEG) corespunzdtoare fntirzierii de maturare au fost raportate la persoane cu personalitate antisocial. De ex. Hill (1952) a realizat un studiu fara lot martor pe194 de persoane antisociale $i agresive, care nu prezentau epilepsie. S-au gisit 3 tipuri de anomalii, toate putind fi cauzate de defecte de maturatie. Cel mai frecvent a fost excesul bilateral de unde lente (activitate teta) si focare de activilate de 3-5 c/s. in regiunile temporale posterioare, Ambele tipuri de anomalii erau de obicei bilaterale, dar dack erau unilaterale, erau mai frecvent pe dreapta, Anomaliile erau mai putin frecvente la Subiectii mai’ in virsui, Williams|(1969)'a confirmat aceste observalii intr-un studiu pe116 Tulburari de personalitate 333 de barbati condamnati pentru infractiuni violente, dintre care 206 erau agresivi in mod obignuit, iar 127 erau cunoscuti a fi avut doar o singura iesire agresiva, de obicei ca rispuns la provocare. Dupi excluderea subiectilor cu: intelect subnormal, epilepsie sau un T.C.C in antecedente, 57% din grupul agresiv in mod obignuit aveau EEG anormal fatade doar 12%. din grupul:cu reactic agresiva unict. Anomaliile erau gisite cel mai adesea in regiunea temporal anterioara. Williams a speculat ci aceste anomalii pot indica o tulburare primar’ in S.R.A. sau in mecanismele limbice. El a concluzionat ci fiziologia cerebrali dereglat’i era o cauzd predispozanta important a tendingei citre comportament agresiv sever, pe cind izbucnirile unice erau de obicei provocate de factori de mediu. Ideea cA tulburarea cerebrali poate contribui la comportamentul agresiv repetat, in special atunci cind nu exist provocare adevirata, a fost dezvoltata ulterior de Bach-y-Rita si colab, (1971), care au descris un sindrom de dereglare episodici a controlului (episodic dyscontrol syndrome). Ei au socotit aceasta ca o tulburare cu mai multe cauze organice si in seriile lor initiale au inclus unii pacienti cu epilepsie. Intr-un studiu, ulterior, Maletzky (1973) a studiat 22 de birbati, excluzind pe oricine avea semne de epilepsie, intoxicatii patologice, schizofrenie, sau reactii acute la droguri. Toti prezentau tipul de comportament violent episodic, descris de Bach-y-Rita si colab., 14 dintre acestia lezindu-si grav victimele (membri de familie adesea) si 5 comi{ind homicid. S-a descris adesea o secventa de aura, cefalee si somnolenti, iar 12 pacienti au raportat amnezia episodului. Frecventa acestor manifestiri a variat de la una pe zi la cfteva pe an, cu 0 medie de 4 pe luni. Chiar cantititi mici de alcool se pare ci sporeau: probabilitatea aparitiei episoadelor gi autorii au sugerat ci benzodiazepinele pot avea un efect similar. Au fost raportate semne neurologice “fine”, iar anomalii EEG de obicei in regiuni temporale au fost raportate la 14 indivizi. Nu s-a realizat o urmirire pe termen lung, dar, din experienta clinica, autorul a sugerat ci sindromul se poate ameliora cu virsta, Maletzky a raportat de asemenea ameliorari frapante in timpul tratamentului cu fenitoind, dar nu s-au folosit controale placebo, de aceea este greu de evaluat aceasti descoperire. Rimine nesigur daci sindromul de dereglare episodicd a controlului este entitate separatii sau reprezintd pur si simplu un grup mic de pacienti citepilepsie nediagnosticata, cuplat cu 0 personalitate neobignuit de agresiva. Probleme de comportament in copilarie si personalitatea antisocial Au fost gisite asocieri importante intre problemele de comportament in copilirie gi tulburirile personalita{ii de tip antisocial in viata adult. Robins (1966) a urmarit 524 persoane care, in urmi cu 30 ani, - copii fiind - au fost in evidenta unei clinici pentru indrumarea copiilor. Intre cei al ciror comportament in copilairie a fost marcat antisocial, © minoritate semnificativa a avut comportament antisocial persistent in viata adult. Majoritatea adultilor cu tulburari ale personalitatii de tip antisocial au prezentat acest comportament in copilirie (aceasta era in contrast cu prognosticul in general bun al simptomelor nevrotice in copilirie, vezi pag.132). Prognosticul era deosebit de sever daci in copilarie coexistau mai multe tipuri de comportament antisocial si daca actele antisociale erau repetate. Furtul la baieti si delincvenya sexual la fete aveau un prognostic nefavorabil. Efectele educatiei Dou abateri de la modelul normal de crestere a copilului trebuie avute in yedere: separarea de pirinti $i comportamentul dereglat la parinti. In 1944, Bowlby a sugerat, pe baza unui studiu retrospectiv fara lot martor pe 44 de delincvenji tineri, ciCauzele personalitd ii antisociale 117 separarea unui copil mic de mama lui duce la o personalitate caracterizat4 prin comportament antisocial si incapacitate de a stabili relajii strinse. Mai tirziu, aceste idei au fost dezvoltate intr-o carte cunoscut4 “Patruzeci si patru de cazuri de furturi in copilarie” (Bowlby 1946). Aceasti lucrare a stimulat. numeroase cercetiri tn domeniul efectelor imediate si pe termen lung ale separarii copiilor de mamele lor gi concluziile generale ale studiilor se pot gisi la pag. 604. Legat de etiologia tulburirii personalitajii de tip antisocial, se poate spune tn primul rind cd efectele separarii de mami sint mult mai variate decit sugerase initial Bowlby gi ci nu tofi copiii resimt efectele negative. fn al doilea rind, ideile initiale sugerau un proces unitar - privarea materna - dar in realitate efectele separarii depind de multe conditii: virsta copilului, relatia sa anterioar’ cu mama (si cu tatal) si motivele separdrii. Aceste ultime 2 puncte conduc la al doilea tip de abatere de la modelul normal de educatie. Doua tipuri de dovezi atest& indirect importanja comportamentului parintilor cit i aatmosferei de familie drept cauze ale tulburarilor de personalitate de tip antisocial. inti, cercetarile privind separarea au aratat cd atunci cind parintii se despart au fost de obicei luni de tensiune si certuri care puteau, ele tnsele, si afecteze dezvoltarea copilului. A doua serie de dovezi are doud aspecte: primul aspect, comentat intr-un paragraf anterior, leagi tulburdrile de comportament din copilirie de tulburarile personalitatii de tip antisocial din viata de mai tirziu. Al doilea aspect arata ci modul de comportament al pirin{ilor este o cauzi importanta a tulburarilor de comportament din copilarie. De ex. Rutter (1972) a ardtat ca asocierea intre separare gi tulburarea antisociald la descendenti este determinat’ de dizarmonia tn casnicie. Luate impreuni, aceste dovezi indirecte indict destul de convingitor importanja efectelor educationale drept 0 cauzi a tulburarilor de personalitate de tip antisocial. Teoria invatarii (Learning theory) Mai multi autori au sugerat ci personalitatea antisocial’ rezulta dintr-o insuficienya a invayarii sociale, Scott (1960) a propus o schema cuprinzatoare, bazatd mai curind pe consideratii de bun simj, decit pe dovezi experimentale, dar oferd un cadru folositor pentru clinician, El a sugerat patru cdi prin care s-ar putea dezvolta comportamentul antisocial repetat. Prima cale: 0 persoand poate capita un comportament contrar standardelor general acceptate, prin faptul de a fi fost crescutd intr-o familie antisocial’. A doua cale: ea poate si nu fi avut prilejul si invete, deoarece nu i s-au oferit reguli consecvente de comportament in familie. A treia cale: ea poate sa fi Thv4jat comportamentul antisocial drept o cale de depasire a unor probleme emotionale. De exemplu, un tindr care se simte inferior tn relatia cu femeile poate adopta un comportament agresiv pentru a ascunde aceasta. A patra cale: chiar procesul de invaare poate si fi fost anormal. Aceatd ultima idee a fost dezvoltat’ de Eysenck (1970a), care a sugerat ci tulburarea personalitatii de tip antisocial se dezvolt’ mai probabil la persoane care invatd lent si astfel nu reugesc dobindirea comportamentului social normal. Oricum, aceasta explicatie vagi nu are in vedere complexitatea invatarii sociale si nu poate si explice de ce persoanele cu personalitate antisocialé pot invata alte modele comportamentale in mod normal. Prognosticul tulburarilor de personalitate La fel cum mici modificari se produc la personalitatile normale pe masur’ ce inainteaza fn virsta, tot asa personalitiile anormale pot deveni mai putin anormale cu virsta. Exista putine informatii concrete privind modul de evolutie al tulburarilor de personalitate; practic, toate privesc tulburirile antisociale. fn studiul catamnestic118 Tulburdri de personalitate al lui Robins, menjionat anterior, s-au adunat informatii. privind persoanele \cu comportament antisocial persistent in tinerete. In-urmarirea ulterioara, aproximativ 1 din subiecti au prezentat ameliorari, judecind dupa numarulde arestiri si contacte cu serviciile sociale, dar aveau thea probleme din ‘punctul de vedere al relatiilor, manifestate ‘prin ostilitatea fayi de soli $i veeini Ei prezentau, de asemenea, 0 frecvenja ‘crescuti a deceselor prin suicid. In Anglia, cercetirile au ardtut ct, la infractorii cu personalitali antisociale ale caror prime infractiuni erau agresive, infractiunile ulterioare nu erau predominant agresive (Gibbens si colab. 1959). Aceasta concord’ cu impresia general a clinicienilor ci persodnele antisociale de peste 45 ani prezint4 mai pujine manifestari de comportament agresiv, dar continua si aib& probleme tn relajiile personale, Organizarea tratamentului tulburarilor de personalitate Se spune ci oamenii nu pot si-si schimbe firea, tot ce pot face este si-si modifice situatiile. Cu toate cd aceasta se refer’ la personalitatile normale, aproape acelasi lucru se poate spune gi despre tulburarilede personalitate, S-a inregistrat un oarecare progres in gisirea unor cai de a efectua mici modificari in tulburiirile de personalitate, dar terapia const tne’, in mare parte, tn ajutorarea persoanei si piseasc’d un mod de via{i care si creeze mai putine conflicte cu caracterul stu. Este de asemenea adevarat c& personalitatea nu devine definitiva la numeroase persoane pin’ la mijlocul intervalului de virst 20-30 ani. Evaluarea Ca intotdeauna in psihiatrie, evaluarea complet este primul pas in organizarea tratamentului. Informatia cApitati de la persoane independente (apartinatori) si care trebuie avuta tn vedere in fiecare evaluare psihiatrica este in mod deosebit importanta in tulburirile de personalitate, In evaluarea unei tulburiri de personalitate éste mai putin folositor de a atasa © singurd etichet& diagnostica decit de a descrie trasaturile principale ale caracterului. Descrierea ar trebui si se refere la partile bune gi la slabiciunile persoanci, deoarece {ratamentul incearca si intircascd trasdturile favorabile si si le modifice pe cele nefavorabile. Conditiile de viata ale pacientului trebuie sa fie examinate cu tot atita grija, cu o atentie deosebita pentru ceea ce de reguli provoaci un comportament nedorit. Acest ultim pas este adesea omis in detrimentul pacientului. Individul agresiv nu este agresiv in toate circumstaniele, asa cum cel timid si neincrezitor in sine nu Se simte stinjenit tn toate contactele sociale. Pentru a descoperi ceea ce provoacd un comportament nedorit, este necesari observarea amanuntita pe mai multe sdptimini, pentru identificarea anumitor modele comportamentale recurente. Aceast& metoda este adesea utilizata pentru indivizi cu personalitati antisociale, deoarece are valoare practic’, Asifel de cercetari pot si arate c& factori specifici pot agrava un comportament anormal. De exemplu, un om cu 0 personalitate anancasta poate si aibi nevoie si fie incurajat si mearga Ia o slujbi cu mai putind responsabilitate pentru munca altor persoane, cu standarde mai scazute decit ale sale proprii. Un barbat cu o personalitate antisocial’ poate fi infuriat ctnd se simte respins de femei. Uneori, cercetarile Sugereazi ca trebuie acordatd atentie unci probleme care nu_a fost evident initial. De exemplu, omul descris mai sus poate si provoace respingere prin propria saOrganizarea tratamentului tulburitrilor de personalitate 119 grosolinie cu care abordeazi femeia, El ar putea fi ajutat prin sfaturi si educarea aptitudinilor sociale, care ar putea corecta comportarea sa. Masuri generale de tratament Telurile tratamentului - desi modeste - necesit’ suficient timp pentru a le atinge. Medicamentele ocupa un loc restrins in tratamentul tulburarilor de personalitate. Anxioliticele sau tranchilizantele majore pot fi date pe perioade scurte, in situaii stresante neobignuite, dar iu"ar trebui meitinute pentru mult timp, pentru ci beneficiile lor pot si se micgoreze, existind gi riscul de dependenta. Experien{a clinict Sugereazi ci tratamentul cu carbonat dé itil Teduce Variatiile de dispozitie ale unor persoane cu tulburare de personalitate ciclotimict, desi nu exist& suficiente cercetari care si confirme aceasta opinie. Daca se alege folosirea carbonatului de litiu, acesta ar trebui si fie precedat de o lung’ perioada’ de observatie, pentru a fi siguri ct Schimbirile dispozitici nu sint rispunsuri la evenimente de viata care pot fi modificate (vezi pag. 527 pentru sfaturi in plus In ce priveste folosirea carbonatului de litiu). Psihoterapia este mai probabil s&_ajute tinerii clrora le lipseste tncrederea, care au_dificultiti in formarea relatiilor si care sint nesiguri asupra directiéi ‘pe care urmeaza s4_o ia in vial’. Asemenea persoane trebuie s& aibi o motivatie putérnica pentru a se stridui si-si rezolve problemele examinindu-si atitudinile gi emotiile. Psihoterapia este cel mai putin tulburdri ale personalit&tii de tip antisocial, cu toate c4 unii sint ajutai de forme speciale de tratament in grupuri mari, intr-o comunitate terapeutic’. (Aceast’ forma de tratament este descrisi mai departe.) Pentru majoritatea pacientilor cu tulburari de personalitate, psihoterapia nu este indicaté, dar suprayegherea si sustinerea aduc beneficii,. Acestea pot fi facute de un doctor, desi numerosi pacienti pot fi ingrijiti la fel de bine de un asistent social experimentat saude o asistent4 medicala de psihiatrie, Pentru ersonalitati antisociale pot fi_necesari_mai_multi ere, Pentru alte tipuri de tulburiri de personalitate, readaptari folositoare pot fi efectuate adesea pe parcursul a citorva luni, Unele persoane antisociale sint eliberate conditionat dup’ ce comit infractiuni si aceasta poate uneori oferi un control extern folositor, atunci cind motivatia lor pentru tratament este slab la inceput. Oricare ar fi nat ii, planul.de tratament urmiireste si product schimbari limitate fn, condifiile de viata ale, pacientului, astfel incit. si. aib’, mai. putin contact Cu situatiile,care-i proyoact dificult si mai. multe, posibilitati.de,a dezyolta paryile bune ale pe: ale. Este esential.ase-incerca crearea.unei-relatii de incredere, chis. si_si.invete,din. greselile sale. Pacientul va avea cu certitudine perioade de recul si in aceste momente terapeutul va evita si Sugereze nereusita. Adesea, progresul poate fi realizat doar printr-o serie de mici pasi, prin care pacientul se va apropia de © adaptare satisfaicaitoare. Acesti pasi pot fi realizati mai eficient cind se produc reculurile, cici atunci este mai probabil ca pacientul sa fie doritor de a-si infrunta problemele sale reale. Terapeutul va trebui de asemenea sa ajute pacientul in a dezvolta relatii mai satisficitoare, de exemplu sd ia parte la activita{ile ce se pot face in timpul liber, s&- si continue educatia sau Sa practice activitati de club. Cind tulburarea este de tip antisocial, pacientul trebuie si fie vazut de-a lungul unei lungi_perioade, dar nu la intervale scurte, {ntr-adevir, pentru, unii pacienti vizitele frecvente duc doar la.o dependenta de nedorit si'la 0 inrdutatire ulterioara a dificultatilor, Chiar daca progresul este mic, o relatie suportiva gi vigilent’ poate preveni adesea acumularea unor probleme aditionale, pind cind o schimbare fortuit% in viata pacientului va aduce 0 oarecare ameliorate:2 120 Tulburitri de personalitate Trebuie si se recunoasci de asemenea ci nu are rost si se persiste in sedinte “suportive” fuira sfirgit, care nu aduc beneficiu. Oricit de bun este tratamentul, unii pacienti nu vor beneficia de el, ccea ce nu trebuie si descurajeze terapeutul. Psihoterapia in tulburarile de personalitate Principii generale ‘Tratamentul, prin psihotera ie dinamicd este in mare parte identic, in tulburiirile de persouatate qi abroze. Poste fi realizat individual sau in grupuri (vezi cap.18), In tfatamentul individual af tulburarilor de, personalitate, exist4 unele diferenje de accent fatide tratamentul, neyrozelor, Se va insista mai_pujin pe reconstructia evenimentelor trecute si:mai mult pe analiza comporiamentuluiactual, In asa numita amalizi dé caracter, exist’ o examinare detaliata a cdilor prin care 0 persoani stabileste legituri cu alte persoane, face fat dificultatifor exterioure si propriilor sentimente, Abordul este mai direct decit in metodele clasice de analiz’i a simptomelor nevrotice, cu toate ca analiza transferului rimine un element important. Pentru a pune accentul pe.orice discrepan{a intre modalitatile obignuite ale pacientului dea stabili relatii cu ceilal{i si situatia sa reala de viata, terapeutul trebuie sA arate mai mult din el insusi decit obisnuieste in analiza clasica, In acelasi timp, analiza contratransferului (atitudinile emotionale ale terapeutului fai de pacient) pot fi un ghid important pentru reaciiile posibile ale altor persoane fat de pacient, i Tulburarea personalluaiil de, tip. istenie Murphy si Guze (1960) au relatat un studiu interesant al dificult&tilor ce pot apare in tratamentul personalitatilor isterice. Ei descriu revendicari directe gi indirecte pe care pacientii le au fayi de medic. Revendicirile dirécie includ’ solicitari Herézonabile de medicatie, cereri repetate de asigurairi ale unui ajutor continuu, apeluri telefonice EPOFE nepotrivite si invercari dea impune practicabil lé dé"trataiment. Ri ic&rile indirecte includ un comportament de seductic, ameninjiri cu actitni periculoase, cum ar fi supradozajul medicamentos $i comparatii nefavorabile repetate ale tratamentului prezent cu oricare altul primit in trecut. Medicul trebuie sa fie atent la primele semne ale unor asemenea revendicari si va trebui s4 stabileasca clar limitele, indicind cit din comportamentul pacientului este gata sd tolereze. Acest trebuie facut tnainte ca revendicirile pacientului si devina prea mari. Tulburarea personalitafii de tip obsesiv Persoanele cu tulburiri de personalitate de tip obsesiv exprim’_o dorinti vie de a erapeutului. Oricum, acest tip de tulburare de personalitate nu_rispunde intotdeau, rabil la psihoterapie.si un tratament neindeminatic poate duce la o introspectie, morbida excesivi, care poate face mai mult rau decit bine. ulburarea personalitajii de tip»schizoid é Tendinta persoanei schizoide de a evita contactele personale strinse face dificil orice fel de psiboterapie. Un pacient de acest tip va renun{a dupa citeva.sedine. Daci rimine, el tinde s& intelectualizeze_problemele sale sisiintrebe despre_statutul alt i. Terapeutul trebuie si incerce si patrund’d gradat-prin aceste aparari intelectuale:si si ajute pacientul si-gi recunoasca propriile probleme emotionale. Abia dup accea terapeutul va incepe si exploreze cdile dea le face fata. In cel mai bun caz este un proces lent, dar supus.adesea nereusitei.Organizarea tratamentului tulburdrilor de personalitate 121 Tulburarea personalité ii de tip borderline Aceste persoane nu raspund bine la psihoterapia exploratorie, intr-adevar, incercirile de tratament pot inrautati controlul lor emotional si amplifica actiunile lor impulsive. De obicei, este mai bine si se utilizeze tratament suportiv, tndreptind orice incercari de schimbare citre scopuri practice de rezolvare a problemelor cotidiene, Tratamentul psihologic in tulburarea personalitatii de tip antisocial Psihoterapia_individual Majoritatea psihiatrilor sint de acord c& aceasta arbor] alt pacien| lls personal antisociale si ci dirijarea interviurilor este adesea ingreunat’i de comportamentul lor. Schmideberg (1947) este singurul care comunica rezultate bune printr-o forma de psihoterapie in care pacientii sint confruntati in mod repetat gi direct cu probe ale propriului lor comportament anormal. Un asemenea tratament este oarecum eficient, doar cu terapeuti care au personalitate deosebit de puternica si robusta. Terapia in.grup_mic Daca o persoana cu tulburare a personalititii de tip antisocial este inclusd fntr-un grup terapeutic conventional, rareori are un beneficiu pentru el si adesea tulbura tratamentul celorlalti, Pe de alt4 parte, grupuri compuse in intregime din pacienti afitisociali pot uneori fi conduse mai constructiv. Aceasta_necesit’ indeminare si experient’; tn plus, este nécesar de WStibili scopuni limitate gi de a Incuraja membrii @fupului de a imparti responsabilitatea gi de a se intrajutora. Acest tip de tratament nu trebuie efectuat far’ o pregitire special (vezi Whiteley 1975). Comunitatea terapeuticad Principiile comunitatii terapeutice sint prezentate in cap. 18. Metoda a fost utilizati pentru personalitati antisociale, dup’ lucririle lui Jones (1952) la Unitatea de Reabilitare Sociali de la Spitalul Belmont, numit mai tirziu Spitalul Henderson. Intr-o astfel de unitate, pacientii antisociali traiesc gi muncesc impreund gi se intilnesc de mai multe ori pe zi pentru discutii de grup, in care comportamentul $i sentimentele fiecirei persoane sint examinate de ceilalti membri ai grupului. Se incurajeaz discutia deschisa si li se cere pacientilor si-si aprecieze comportamentul gi efectul pe care acesta fl are asupra altor persoane. Aceste discutii au adesea loc cu o puternica expresie emotional, inclusiv minie, Se sper’ ca, prin confruntari repetate cu aceste situatii, pacientii si invete gradat si-si controleze comportamentul antisocial si si adopte cdi mai accesibile de control al sentimentelor si relatiilor. Rapoport (1960) a descris patru modele de tratament, care pot produce importante schimbari: permisiunea de a actiona dup’ propriile sentimente fara constringerile sociale obisnuite, impartirea indatoririlor si responsabilitatilor, luarea de decizii In grup pentru a implica pacientii in crearea de reguli, ca $i in incdlcarea Jor gi confruntarea fiectrei persoane cu efectele pe care actiunile sale le au asypra altora, Nu s-au realizat studii controlate si parerile privind valoarea acestui tratament sint divergente. Studii catamnestice de 1-2 ani au comunicat rate de ameliorare de 40-60%, depinzind de criteriul de ameliorare considerat, care era functionarea sociald generala, incadrarea profesional sau recidiva infractiunii (vezi Taylor 1966). Alte metode de grup in contrast cu comunititile in care pacientilor li se di sansa s& inveje din greseli,