Anamnesis

IDENTIFICACIÓN:

Nombre completo: ………………………………………………………………………….

Fecha de nacimiento: ……………………….. RUT: …………………………………….
Edad: ………………… Procedencia: …………………………………………………….
Curso: ………………. Domicilio: ………………………………………………………….
Comuna: ………………………………………. Fono: ……………………………………
Apoderado:………………………………………………………………………………….

ANTECEDENTES ECOLARES:

Año que ingresa a la escuela: ……………………… Repitencia: Sí…….. NO………

Indicar año que repite:………………… Presenta hábitos de estudio: Sí ……. NO….
¿Cómo estudia?..........................................................................................................
¿Asiste con agrado al colegio?....................... Rendimiento general:………………...

ANTECEDENTES RELEVANTES:

Grupo familiar: legalmente constituido……… Padres separados………….

Convivencia: ……….. Vive con otro familiar ……………

IDENTIFICACIÓN DE LAS PERSONAS QUE COMPONEN EL GRUPO

FAMILIAR

Relación Nombres Edad Ocupación Estudios

Relaciones familiares: Buenas…….. malas ……….. inadecuadas…………

N° de hermanos………………... Lugar que ocupa entre los hermanos………………
El /la estudiante vive con: …………………………………………………………………

OBSERVACIONES DEL PERIODO PRE, PERI Y POST NATAL:

a) Embarazo: Deseado …… No planificado………… de término………

síntomas de pérdida……… sangramiento…………… líquido……..
necesidad de reposo…… operaciones……. Enfermedades infecciosas…….
Convulsiones……. Anemia……. Golpes, caídas……. Intoxicaciones……..
Diabetes…….. exposición a rayos X……… accidentes……… alcoholismo…….
Tabaco…… medicamentos……. Drogas……….

b) Parto: Prematuro….. maduro…. Postmaduro….. rápido….. lento…….

Normal…. Inducido….. fórceps…… cesárea….. placenta previa………
Ruptura previa de bolsa………… presentación normal…… nalgas…….
Transversal…… peso al nacer……………. Talla……………
otras complicaciones…………………………………………………………………..
c) Periodo del recién nacido: (hasta los 3 meses)
incubadora…………… motivo………………….. alimentación………………………..
sueño………………………… movilidad…………………

d) Antecedentes mórbidos: Familiares significativos:

-Epilepsia, convulsiones:…………………………………………………………………..
-Alcoholismo, drogadicción: ………………………………………………………………
-Enfermedades neuropsiquiátricas:………………………………………………………
-Dificultad para hablar: …………………………………………………………………….
-Dificultad para aprender: …………………………………………………………………
-Dificultades motoras: ……………………………………………………………………..
-Discapacidad intelectual: …………………………………………………………………

EVOLUCIÓN DEL LENGUAJE:

Primeras palabras: ……………………. Lenguaje conectado…………………………..

Demostración de expresividad o retraimiento en su comunicación:…………………..
………………………………………………………………………………………………..

EVOLUCIÓN PSICOMOTRIZ

Edad: Afirmó la cabeza……………. Se sentó solo…………… gateó………………

Primeros pasos……………….. caminó………………………….

Control de esfínter: diurno…………………… nocturno……………………………

ADAPTACIÓN SOCIAL:

Relación con la familia:…………………………………………………………………….

Relación con sus pares: …………………………………………………………………..

ANTECEDENTES MÉDICOS:

Problemas de visión: ………………… Cuáles:………………………………………….

Desde cuándo…………………………………….

Problemas de audición: ……………… Cuál: ……………………………………………

Desde cuándo:…………………………………..

Problemas emocionales: ………………………….. cuáles: …………………………….

Desde cuándo: ……………………………………….

ANTECEDENTES RELEVANTES:

Actitud de la familia frente a las dificultades del estudiante:

………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………..

Expectativas sobre los logros del estudiante: …………………………………………

………………………………………………………………………………………………..

El/la Estudiante ha sido diagnosticado en alguna especialidad: ……………………

Motivo: ……………………………………………………………………………………….

Identificación de la persona que responde la anamnesis:

Nombre: ……………………………………………………………………………….
Parentesco: ………………………………………………

Firma apoderado
La Granja, ………….. de ……………. 20