La utilidad clínica de la posturografía

Abstract

La inestabilidad postural y las caídas son características comunes y devastadoras del envejecimiento
y de muchos trastornos neurológicos, visuales, vestibulares u ortopédicos. El manejo actual de estos
problemas se ve obstaculizado por la naturaleza subjetiva y variable de las medidas de equilibrio
clínico disponibles. En esta revisión narrativa, discutimos la utilidad clínica de la posturografía como
una medida más objetiva y cuantitativa del equilibrio y la inestabilidad postural, centrándonos en
varias áreas donde los clínicos experimentan actualmente las mayores dificultades para manejar a
sus pacientes: (a) hacer un diagnóstico diferencial apropiado en pacientes que presentan caídas o
deterioro del equilibrio; (b) para identificar de manera confiable a aquellos sujetos que están en
riesgo de caerse; (c) documentar objetiva y cuantitativamente el resultado de las intervenciones
terapéuticas; y (d) obtener una mejor comprensión fisiopatológica de la inestabilidad postural y las
caídas, como base para el desarrollo de estrategias de tratamiento mejoradas para prevenir caídas.
En cada uno de estos campos, la posturografía ofrece varias ventajas teóricas y, cuando se aplica
correctamente, proporciona una herramienta útil para obtener una mejor comprensión de los
mecanismos fisiopatológicos en pacientes con trastornos del equilibrio, a nivel grupal. Sin embargo,
en base a la evidencia disponible, ninguna de las técnicas existentes actualmente puede influir
significativamente en la toma de decisiones clínicas en pacientes individuales. Revisamos
críticamente las deficiencias de la posturografía tal como se utiliza actualmente, y concluimos con
varias recomendaciones para futuras investigaciones

1. Introducción

El deterioro del equilibrio es común en las personas de edad avanzada y en pacientes con una amplia
gama de trastornos, incluida la patología vestibular, el deterioro visual o oculomotor, las
enfermedades neurológicas y los trastornos musculoesqueléticos ( Tinetti, 2003; Voermans et al.,
2007 ). El impacto de estos trastornos del equilibrio es enorme, tanto para las personas afectadas
como para la sociedad en general. Una de las principales preocupaciones incluye las caídas, que se
asocian con una morbilidad considerable, que incluye traumas, inmovilización y temor a caídas
renovadas ( King y Tinetti, 1995; Cumming et al., 2000; Bloem et al., 2001d; Stel et al., 2004 ) . Como
consecuencia, la calidad de vida de los pacientes con el deterioro del equilibrio y las caídas están
marcadamente disminuidos.

En este contexto, los pacientes con deterioro del equilibrio requieren atención médica óptima, tanto
por razones de diagnóstico como terapéuticas ( Tabla 1 ). Primero, es necesario hacer un diagnóstico
diferencial confiable en pacientes que presentan caídas o deterioro del equilibrio. Esto puede ser
difícil, probablemente porque la enfermedad '' se centró”ojo de un médico con experiencia - aunque
indudablemente sensible para detectar que algo está mal en pacientes con una marcha o equilibrio
inseguros : tiene una precisión relativamente limitada al decidir cómo se ve afectada la regulación
del equilibrio.

Identificar de manera confiable a los sujetos que están en riesgo de caer es otro desafío clínico.
Varias pruebas clínicas, por ejemplo, el ' 'deja de caminar mientras se habla”de prueba, son capaces
de identificar individuos en riesgo de razonable de caídas , pero la proporción de predicciones falsos
negativos re-alimentación alta. Además, la ejecución de la prueba varía considerablemente entre
los diferentes médicos, y la interpretación del resultado es variable debido al sistema de puntuación
subjetiva.

Otro ejemplo de una necesidad clínica es el desarrollo de estrategias de tratamiento mejoradas para
prevenir caídas, adaptadas a las necesidades individuales. Esto requiere una visión de los procesos
patológicos primarios y las estrategias compensatorias secundarias que los pacientes emplean para
reducir las caídas. Lo que los médicos ven en su sala de exploración es el resultado neto de los
procesos de enfermedad primaria, además de lo que el paciente intenta hacer de esto, tanto en
términos de compensación del comportamiento como de plasticidad adaptativa en el sistema
nervioso. Desafortunadamente, las pruebas de equilibrio clínico no pueden separar estos dos
aspectos de manera confiable, a pesar de las posibles implicaciones terapéuticas. Además, sigue
siendo difícil distinguir entre causas (es decir, anormalidades específicas en el control postural) y
efectos (es decir, el desequilibrio resultante.

Finalmente, los médicos requieren una herramienta confiable que se pueda usar para documentar
de forma objetiva y cuantitativa el resultado de las intervenciones terapéuticas. Esto es deseable no
solo en la práctica clínica para evaluar el éxito del tratamiento en pacientes individuales, sino
también en un entorno de investigación para evaluar el resultado en ensayos clínicos.

El manejo actual de los pacientes con inestabilidad postural se ve obstaculizado por la evaluación
intrincada de los trastornos del equilibrio. El estándar actual en la práctica clínica es una
combinación de examen de historia y examen físico, pero ninguno de los enfoques es infalible.
Preguntar acerca de la presencia de caídas previas no es confiable porque los pacientes a menudo
olvidan sus caídas ( Cummings et al., 1988 ). Las pruebas de equilibrio utilizadas clínicamente se ven
obstaculizadas por su ejecución variable y sistema de puntuación subjetiva ( Munhoz et al., 2004;
Jacobs et al., 2006 ) . Como tal, el examen clínico del control postural proporciona solo una
estimación relativamente cruda y subjetiva de anormalidades potenciales en la regulación del
equilibrio, y puede pasar por alto el funcionamiento anormal de elementos selectivos del repertorio
de equilibrio.

En esta revisión narrativa, discutimos la utilidad clínica de la posturográfica, como una medida más
objetiva y cuantitativa del equilibrio y la inestabilidad postural. La "utilidad " se interpreta aquí en
un sentido amplio, es decir, como la respuesta a los desafíos planteados en la Tabla 1 . Esto también
incluye la interpretación más estadística de la utilidad en términos de rendimiento de diagnóstico,
por ejemplo, la sensibilidad, especificidad o capacidad de respuesta de una aplicación de
posturografía en particular.

Esta revisión narrativa no pretende proporcionar una lista completa de todas las publicaciones
disponibles, sino que presenta una sinopsis de las diferentes aplicaciones de la posturografía en la
práctica clínica. Esto se ilustrará utilizando ejemplos clave seleccionados de la literatura. Después
de un breve resumen de las ventajas potenciales de varias técnicas de posturografía, describiremos
varios enfoques principales que están actualmente disponibles para investigar el equilibrio en la
salud y la enfermedad. Luego nos enfocamos en áreas específicas donde los clínicos actualmente
experimentan dificultades para manejar a sus pacientes. Específicamente abordamos la capacidad
de las técnicas existentes para apoyar la toma de decisiones individual por los médicos en estas
áreas. Además, revisaremos críticamente las deficiencias de la posturografía tal como se utiliza
actualmente y brindaremos varias recomendaciones para futuras investigaciones.

2. Ventajas de la posturografía

En esta sección, discutiremos las técnicas de posturografía disponibles, y cómo estas aplicaciones
pueden superar los principales inconvenientes del examen de equilibrio clínico: (a) la variabilidad
en el rendimiento de la prueba (dentro y entre los diferentes examinadores); (b) la naturaleza
subjetiva del sistema de puntuación; y (c) la incapacidad de descifrar detalles de la fisiopatología
subyacente en pacientes individuales. Cuando corresponda, ilustraremos las ventajas de la
posturografía al mostrar una aplicación destacada en una población específica de pacientes.

2.1. Posturografía estática y dinámica

El término posturografía se refiere , literalmente , a la descripción de la postura, que interpretamos

como la posición relativa más bien estática de diferentes partes del cuerpo con respecto el uno al
otro. Con mayor frecuencia, sin embargo, las técnicas de posturografía se utilizan para investigar la
regulación activa y pasiva del equilibrio en una variedad de condiciones. Los elementos esenciales
de la mayoría de las técnicas de posturografía incluyen la capacidad de manipular activamente la
postura o el equilibrio, y evaluar la respuesta del sujeto a tales intervenciones. Las técnicas de
posurografía disponibles y las posibles aplicaciones se han revisado recientemente de forma extensa
( Bloem et al., 2003 ). Ahora vamos a discutir varios principios importantes detrás de las técnicas de
posturografía.

Es una práctica común asignar una técnica de posturografía particular a una de las dos categorías
principales: posturografía estática o posturografía dinámica ( Furman et al., 1993 ). En posturogía
estática, el control postural se evalúa mientras los sujetos mantienen la postura en un estado
relativamente imperturbado (por lo general, postura tranquila sobre una superficie de soporte fija).
Sin embargo, incluso la postura imperturbable está lejos de ser estática debido a la influencia
combinada de la gravedad y pequeños movimientos correctivos autoiniciados ( Kuo et al., 1998;
Creath et al., 2002 ) .

La posturografía dinámica implica el uso de perturbaciones de equilibrio experimentalmente

inducidas ( Tabla 2 ). Una variante común es el uso de una superficie de soporte móvil sobre la cual
los sujetos están parados. Las plataformas generalmente se pueden mover en una sola dirección,
pero las versiones más recientes permiten perturbaciones en múltiples direcciones ( Henry et al.,
1998; Allum et al., 2002 ) . El equilibrio puede ser perturbado cuando la superficie de soporte hace
repentinas traducciones horizontales, rotaciones, desplazamientos verticales o una combinación de
los mismos ( Bloem et al., 2003 ) . La mayoría de los investigadores usan perturbaciones rápidas y
breves con el fin de estudiar las reacciones posturales defensivas inmediatas, pero los movimientos
lentos y oscilatorios se han utilizado para investigar la adaptación, la anticipación del estímulo y los
mecanismos de control postural de avance ( Diener et al., 1982; Dietz et al., 1993 ). Un enfoque
alternativo es aplicar perturbaciones externas dirigidas directamente a los segmentos de la parte
superior del cuerpo, por ejemplo empujando y tirando del tronco, el hombro o la pelvis ( Wolfson
et al., 1986; Rietdyk et al., 1999 ).

En el resto de esta revisión, discutiremos los estudios de posturografía estáticos y dinámicos juntos,
porque muchos estudios usan ambas técnicas simultáneamente para abordar un tema
determinado.

2.2. Perturbaciones posturales estandarizadas

A diferencia de las pruebas clínicas, el experimentador puede controlar los parámetros específicos
de la distorsión de equilibrio utilizada en la posturografía computarizada, por ejemplo, la aceleración
máxima y pico a pico, la velocidad máxima o la amplitud de los desplazamientos de la superficie de
soporte. Cada una de estas variables puede afectar el control postural.Una ventaja teórica es que la
mayoría de los motores las plataformas son independientes de las variaciones entre sujetos en la
masa corporal o la distribución en masa, a diferencia de muchas pruebas de equilibrio clínico.

2.3. Manipulando elementos específicos del control postural

Se pueden introducir varias manipulaciones para hacer que la postura o la tarea de equilibrio sean
más desafiantes, por ejemplo reduciendo el tamaño de la base de soporte (p. Ej. Asumiendo una
postura en tándem), disminuyendo la retroalimentación visual (por ejemplo, cierre de ojos) o
disminuyendo la retroalimentación propioceptiva (p. Ej. de pie sobre una superficie dócil). También
es posible utilice " perturbaciones sensoriales " para manipular selectivamente uno o más
elementos específicos del control postural, y esto puede proporcionar una mejor comprensión de
los principios mecanísticos, fisiológicos y fisiopatológicos. Los ejemplos incluyen movimientos de la
escena visual ( Soechting y Berthoz, 1979 ), estimulación vestibular galvánica ( Fitz- patrick et al.,
1996 ) o vibración del tendón ( Polonyova y Hlavacka, 2001 ) . Una manipulación inusual fue poner
a prueba a los sujetos mientras estaban de pie bajo el agua, y esto ayudó a revelar la presencia de
graviception como una posible cuarta fuente de información aferente para el control postural ( Dietz
et al., 1992 ). Discutiremos con cierto detalle las lecciones clínicas aprendidas del uso de dos
manipulaciones comúnmente utilizadas: cambios en el pesaje sensorial y cambios en la carga
cognitiva.

2.3.1. Nuevo pesaje sensorial

Estudios basados clínicamente en pacientes con ' '“lesiones focales tenían al-listo señaló la
importancia de los tres sistemas principales aferentes sensoriales para mantener el control postural
- visual, vestibular y propioceptivo - pero tardó controlan cuidadosamente los estudios de
posturografía para revelar cómo la información de éstos diferentes sistemas se pesaron y
procesaron centralmente ( Peterka, 2002; Oie et al., 2002 ) . El punto de partida en tales estudios es
que las perturbaciones sensoriales proporcionan señales poco confiables sobre el balanceo y la
velocidad del cuerpo. Bajo circunstancias ideales, el flujo sensorial de dicho sistema sensorial
perturbado debe ser ignorado ya que no sirve para estabilizar la posición, sino que tiene un efecto
desestabilizador. Como tal, las perturbaciones sensoriales aclaran cómo cada sistema aferente
sensorial contribuye al equilibrio, y qué tan bien los sujetos pueden volver a pesar la información
sensorial disponible para mantener el equilibrio.

Una aplicación disponible comercialmente en este campo es la prueba de organización sensorial

(SOT) o Equitest (NeuroCom International, Clackamas, Oregon). En el SOT, las modalidades
sensoriales pueden estar ausentes (visual) o ser conflictivas (visual, propioceptiva) al vendar los ojos
y mover el entorno visual y / o la plataforma acoplados al dominio del cuerpo. Esto crea condiciones
donde la retroalimentación visual, la retroalimentación propioceptiva o ambas se minimizan,
forzando a los canales sensoriales no perturbados a compensar. Esta capacidad compensatoria se
compara con los datos normativos. El SOT se usa comúnmente en la búsqueda clínica. Por ejemplo,
se ha identificado una capacidad reducida para pesar diferentes entradas sensoriales dependiendo
de los cambios en el medio ambiente en poblaciones con diferentes déficit de equilibrio, que
incluyen, por ejemplo, pacientes con enfermedad de Parkinson (EP) ( Colnat-Coulbois et al., 2005 ),
déficits vestibulares periféricos ( Peterka, 2002 ), periférico neuropatía ( Di Nardo et al., 1999; Reid
et al., 2002 ) o accidente cerebrovascular ( Marigold et al., 2004 ). Una observación recurrente (y
aparentemente una que es independiente del trastorno específico que se está estudiando) es que
los pacientes no pueden mantener el equilibrio en las condiciones más difíciles de SOT,
especialmente cuando se ven obligados a depender solo de la entrada vestibular. Un enfoque
positivo es que tales hallazgos identifican las deficiencias en el nuevo peso e integración de la
información aferente como contribuyentes importantes y comunes a la inestabilidad postural y las
caídas. Una interpretación más crítica es que se trata de un hallazgo muy específico, que muestra
simplemente que los pacientes con deterioro del equilibrio se vuelven extra inestables cuando sus
mecanismos de defensa postural se estresan hasta el límite. De hecho, se ha cuestionado en qué
medida el SOT realmente aborda la función vestibuloespinal ( Evans y Krebs, 1999 ): en pacientes
con pérdida vestibular bilateral, los puntajes SOT se correlacionan pobremente con medidas clínicas
de control del equilibrio y rendimiento dinámico de la marcha.

2.3.2. Manipulación cognitiva

Otra forma de manipulación implica la aplicación de tareas secundarias o terciarias mientras los
sujetos mantienen su equilibrio. Un ' 'doble tarea”o multitareas paradigma proporciona información
detallada sobre el tema 'tal capacidad de procesar simultáneamente las tareas de complejidad
creciente, y qué estrategias se emplean para hacer frente a estas tareas complejas de equilibrio s.
Cuando la tarea secundaria se basa en recursos cognitivos o exige atención, este paradigma también
revela hasta qué punto la tarea principal, es decir, mantener el equilibrio, está bajo control
cognitivo. Al agregar una tarea cognitiva secundaria durante el equilibrio, muchos investigadores
han encontrado un deterioro de la tarea del equilibrio primario en las personas normales, en
particular cuando los sujetos eran viejos (véase, por ejemplo, Brown et al., 1999; Bloem et al.,
2001c). ) aunque este no fue un hallazgo consistente ( Bootsma-van der et al., 2003 ) . Tales
inconsistencias entre los estudios probablemente se explican por las diferencias en el diseño
experimental, incluyendo la dificultad de la tarea primaria (postural), la naturaleza y complejidad de
las tareas secundarias, y en particular por las instrucciones específicas dadas a los sujetos, como
esto determina dónde colocan sus prioridades (y dónde están dispuestos a aceptar sanciones).

El paradigma de doble tarea también se presta bien para los estudios de pacientes con deterioro del
equilibrio, y teóricamente ayuda a desentrañar las contribuciones motoras y cognitivas a la
inestabilidad postural. Aunque los matices se pueden encontrar en la literatura, la conclusión
general es que tanto las tareas motoras secundarias como las secundarias cognitivas afectan
negativamente el rendimiento postural en una amplia gama de poblaciones de pacientes, más allá
del efecto observado en los controles emparejados ( Bloem et al. , 2006 ). Las tareas más complejas
tienen un efecto mayor que las simples tareas secundarias ( Bond y Morris, 2000; Bloem et al., 2001b
) . Estos efectos se observan no solo en pacientes con trastornos predominantemente cognitivos
(como la enfermedad de Alzheimer ) ( Alexander et al., 1995; Camicioli et al., 1997 ) sino también
en pacientes con trastornos predominantemente motores (como pacientes que se recuperan). de
una cirugía para salvar una extremidad) ( De Visser et al., 2001 ).

2.4. Medidas de resultado objetivas y cuantitativas

La posturografía permite un análisis detallado y objetivo de las respuestas posturales, utilizando un

rango de medidas cuantificables de control postural ( Tabla 3 ). Esto incluye medidas cinéticas (las
causas del movimiento, relacionadas con el momento, la inercia, la masa, el peso y la fuerza),
medidas cinemáticas (movimientos reales de los segmentos del cuerpo) o medidas de actividad
muscular como la electromiografía (EMG). Las combinaciones son preferibles ya que las diferentes
medidas de resultado proporcionan información complementaria ( " posturografía multimodal ").

2.4.1. Cinética

La información cinética incluye grabaciones del centro de presión (pie) (COP), pares de torsión
reactivos y fuerzas de corte aplicadas al superficie de apoyo, como una función del tiempo. En los
experimentos de posturografía estática, se pueden derivar varias medidas descriptivas a partir de la
información de COP para caracterizar el dominio postural humano, ya sea en el dominio del tiempo
o en el dominio de la frecuencia ( Prieto et al., 1996 ). Este enfoque se ha utilizado con éxito
razonable para demostrar, a nivel grupal, las anomalías del sistema de control postural en diversas
poblaciones de pacientes. Los ejemplos incluyen una mayor velocidad media en los movimientos de
COP debido al envejecimiento ( Prieto et al., 1996 ); balanceo excesivo expresado por un cuadrado
de raíz más grande de Velocidades de COP en supervivientes de accidente cerebrovascular ( Haart
et al., 2004 ); un mayor desplazamiento de COP y la velocidad media después de la cirugía de ahorro
de extremidades en ciertas condiciones de doble tarea con los ojos cerrados ( De Visser et al., 2001
); y un mayor desplazamiento de COP en pacientes con pérdida vestibular, particularmente en las
condiciones más desafiantes del SOT ( Negro et al., 1988 ) . El efecto del tratamiento también se ha
evaluado por ejemplo, al mostrar que el dominio excesivo en los sobrevivientes de accidentes
cerebrovasculares mejora durante el curso de la rehabilitación ( Haart et al., 2004 ), o que una
oscilación de balanceo del cuerpo de 1 Hz - asociada con oscilación anormal COP grande y rápida -
en pacientes con EP desaparece con tratamiento con levodopa y estimulación cerebral profunda del
núcleo subtalámico ( Maurer et al., 2004 ).

2.4.2. Cinemática

La cinemática del cuerpo puede medirse utilizando sensores de movimiento livianos unidos al
cuerpo o utilizando sistemas ópticos de análisis de movimiento ( Bloem et al., 2003 ). El último
enfoque interfiere menos con el movimiento corporal natural, pero es más costoso y complejo. La
información cinemática se puede utilizar para estimar las coordenadas tridimensionales del centro
de masa (COM) ( Invierno et al., 2003 ) o para proporcionar una idea de las estrategias posturales.
Este enfoque se ha utilizado para documentar objetivamente la magnitud de la inestabilidad
postural (es decir, la cantidad de desplazamiento COM en respuesta a una perturbación postural)
en poblaciones específicas de pacientes con deterioro del equilibrio ( Bloem et al., 2001c )

Además, los estudios detallados de los desplazamientos del segmento corporal individual han
ayudado a desentrañar la fisiopatología de la inestabilidad postural en trastornos específicos, a
veces revelando anormalidades que no se evidenciaron clínicamente de inmediato.
Proporcionaremos dos ejemplos. El primero es un estudio dinámico de posturografía de pacientes
con ataxia cerebelosa que, inesperadamente, se les endurecieron las rodillas en respuesta a
inclinaciones repentinas de la plataforma ( Bakker et al., 2006 ). Esta estrategia de rigidez interfiere
con los movimientos de rodilla compensadores rápidos normales que se necesitan para minimizar
el balanceo del cuerpo. El segundo ejemplo implica el uso de análisis cinemáticos para estudiar la
regulación de los movimientos protectores del brazo ( Bateni et al., 2004 ), y sus cambios con, por
ejemplo, envejecimiento o enfermedad neurológica ( Allum et al., 2002; Carpenter et al., 2004a ).

2.4.3. Electromiografía

La respuesta muscular a las perturbaciones posturales también se puede cuantificar, generalmente

con técnicas EMG superficiales. Otras técnicas incluyen la aguja EMG para registrar desde músculos
muy específicos y profundamente ubicados ( Cresswell et al., 1994 ), y la tecnología de ultrasonido
para rastrear los movimientos musculares ( Loram et al., 2004 ). Los cambios en las respuestas
posturales pueden identificarse midiendo las latencias de inicio, las amplitudes de respuesta o las
estrategias posturales (el patrón de activación entre los diferentes músculos trabajando en
conjunto). Diferentes técnicas para medir EMG en experimentos de posturografía han sido
exhaustivamente revisadas en otra parte ( Bloem et al., 2003 ). Los estudios de EMG han ayudado a
aclarar la naturaleza de los déficits de equilibrio en muchos trastornos diferentes, por ejemplo,
mostrando respuestas musculares retrasadas (pero a escala apropiada) en pacientes con pérdida
propioceptiva de la parte inferior de la pierna ( Bloem et al., 2000 ); o respuestas que están
apropiadamente sincronizadas, pero con amplitud excesiva o insuficiente, como en pacientes con
pérdida vestibular bilateral ( Carpenter et al., 2001a ); o una mala coordinación de respuestas entre
diferentes grupos musculares,resultando en co-contracción, como en pacientes con PD ( Carpenter
et al., 2004a ) .

A nivel de grupo, algunos de estos cambios en las respuestas posturales son bastante específicos
para ciertas afecciones patológicas, aunque esto puede no ser obvio para el ojo clínico. Por ejemplo,
un estudio clínico clásico sugirió que los déficits de equilibrio causados por la EP y la pérdida ves-
tibular podrían tener orígenes similares ( Martin, 1965 ). Esta afirmación se basó en la inspección de
datos videográficos simples que para ambos grupos revelaron un patrón de caída similar en
respuesta a las inclinaciones de la superficie de soporte. Fue necesario un análisis detallado de la
posturografía para identificar que los pacientes con EP y los pacientes con pérdida vestibular en
realidad tienen patrones neuromusculares distintos, a pesar de las similitudes en los patrones de
inestabilidad. Por lo tanto, los pacientes con pérdida vestibular tienen amplitudes significativamente
disminuidas de las respuestas posturales de latencia prolongada, seguidas de una activación
compensatoria excesiva de los músculos ( Carpenter et al., 2001a ) . En contraste, PD se asocia con
aumenta en la amplitud de las respuestas de latencia media y larga en ambos grupos de músculos
agonistas y antagonistas, lo que resulta en co-contracción ( Schieppati y Nardone, 1991; Dimitrova
et al., 2004 ; Carpenter et al., 2004a ) . El efecto neto en el equilibrio es idéntico, es decir, una caída
" como un tronco " en la dirección de la perturbación impuesta, pero la fisiopatología es distinta:
caídas hipotónicas en pacientes con pérdida vestibular y caídas rígidas en pacientes con EP.

2.4.4. Modelado biomecánico

Además de los datos reales derivados de sujetos humanos, los modelos biomecánicos inversos se
pueden usar para calcular pares de torsión que se pueden alimentar en un modelo biomecánico
directo para cuantificar cuántos de los movimientos son causados por las acciones netas de los
músculos y ligamentos que cruzan una articulación. Esta técnica también puede calcular el efecto
de la gravedad, la centrifugación y las perturbaciones externas en los movimientos del cuerpo. Este
tipo de análisis mostró que en los estudios de plataforma móvil, la desaceleración contrarresta los
efectos de la aceleración, y que el tiempo entre la aceleración y la desaceleración es tan breve que
solo se puede estudiar la primera parte de la respuesta , y no el respuesta completa a la aceleración
( van Asseldonk et al., 2007 ) . Esta técnica hasta ahora no ha sido utilizada en pacientes

2.4.5. Técnicas de identificación del sistema

Es difícil distinguir entre causa y efecto en pacientes con trastornos de equilibrio. Las técnicas de
identificación del sistema pueden ofrecer ventajas aquí, ya que esta técnica aplica un estímulo
externo y por lo tanto 'abre el ciclo ' de un sistema en el que la variable controlada (balanceo del
cuerpo) se retroalimenta a la variable de control (activaciones musculares) ( Fitzpatrick et al. , 1996
). Al abrir el círculo en el control del equilibrio humano, es posible desenredar los diferentes
mecanismos estabilizadores neurales y musculares de la dinámica inestable del cuerpo. Sin
perturbaciones, es imposible determinar si, por ejemplo, los cambios en la actividad EMG producen
cambios en la fuerza muscular que afectarán el balanceo del cuerpo, o lo contrario, es decir, los
cambios en el ángulo de balanceo del cuerpo son detectados por sensores y transmitidos al sistema
nervioso que excita los grupos musculares reflejados en los cambios EMG ( Van der Kooij et al., 2005
). Por ejemplo, las técnicas de identificación del sistema se han aplicado para evaluar las asimetrías
en la contribución de las articulaciones del tobillo de cada pierna de pacientes con accidente
cerebrovascular hemisférico ( van Asseldonk et al., 2006 ) y PD ( Van der Kooij et al., 2007 ), que no
pudo ser reconocido con el desnudo ojo clínico.

3. Uso clínico actual de la posturografía

En la sección anterior, la posturografía se ha discutido como una herramienta para evaluar objetiva
y cuantitativamente el equilibrio de manera estandarizada y para comprender la fisiología y la
fisiopatología de control postural, mediante el estudio de grupos de sujetos sanos o pacientes. La
utilidad clínica de la posturografía, sin embargo, radica en el apoyo de la toma de decisiones en
pacientes individuales . Demostraremos que incluso la presencia de diferencias claras a nivel de
grupo no implica automáticamente que una determinada prueba de posturografía también sea útil
en el manejo de pacientes individuales.

3.1. Utilidad de diagnóstico

Varios estudios han intentado utilizar la posturografía como un complemento o incluso un sustituto
de las pruebas clínicas que podrían ayudar a los clınicos a establecer el diagnóstico correcto. Se han
estudiado muchas técnicas en una amplia variedad de entidades de enfermedad ( Tabla 4 ). La
mayoría de los estudios evaluaron la influencia usando grabaciones COP o usaron el SOT disponible
comercialmente. Los resultados de estos estudios fueron inconsistentes, y con frecuencia el
rendimiento diagnóstico no fue satisfactorio. Sin embargo, algunas pruebas de la utilidad clínica de
la posturografía se han acumulado en áreas selectivas, y varios desarrollos recientes son
prometedores, como se ilustrará a continuación.

3.1.1. Utilidad de diagnóstico basada en diferencias grupales

Varios estudios examinaron si la posturografía podría ayudar en el diagnóstico diferencial de los

trastornos del equilibrio al comparar las diferencias entre los grupos. Por ejemplo, el análisis del
desplazamiento de COP durante la postura silenciosa se ha utilizado para discriminar entre 41
pacientes con diferentes tipos de patología cerebelosa y 20 controles ( Diener et al., 1984a ). Aunque
hasta el 86% de todos los pacientes mostraron resultados patológicos, solo la atrofia del lóbulo
cerebeloso anterior podría diferenciarse de otras patologías cerebelosas, y algunas lesiones
cerebelosas no se pudieron diferenciar de los controles. En otro estudio, el análisis de las
grabaciones de COP bajo condiciones estáticas y dinámicas no pudo discriminar bien entre pacientes
con pérdida vestibular bilateral, pacientes con atrofia cerebelosa y controles sanos ( Baloh et al.,
1998 ). Estos ejemplos ilustran que las diferencias grupales no implican automáticamente un buen
valor discriminatorio.
3.1.2. Utilidad diagnóstica basada en anomalías específicas de la enfermedad Otro enfoque se
centra en identificar anomalías posturales que son patognomónicos para trastornos específicos. Por
ejemplo, un balanceo postural de 3 Hz es un hallazgo posturográfico característico en la atrofia del
cerebelo del lóbulo anterior ( Diener et al., 1984a ). Sin embargo, su valor clínico es limitado ya que
el temblor es claramente visible en la cabecera ( Baloh et al., 1998 ) . Otro ejemplo se relaciona con
los pacientes con temblor ortostático, que manifiesta un aumento característico en la actividad de
balanceo en bandas de frecuencia de espectros de mayor potencia, con un pico típico entre 12 y 19
Hz ( Yarrow et al., 2001; Fung et al., 2001 ) . Esta frecuencia de balanceo se correlaciona muy bien
con la frecuencia del temblor que generalmente no es discernible para el ojo clínico desnudo, pero
que puede detectarse mediante el registro del temblor con EMG de superficie en sujetos estables (
Piboolnurak et al., 2005 ). Este hallazgo es quizás la anomalía más específica y mejor definida que
se puede identificar mediante la posturografía. Sin embargo, la aplicación en la práctica clínica es
prácticamente obviada por la disponibilidad de registro de temblor simple con EMG, que es menos
complejo y mucho más económico.

3.1.3. Utilidad de diagnóstico caracterizada por sensibilidad y especificidad Solo unos pocos estudios
han probado la sensibilidad y especificidad de técnicas de posturografía, y mucho menos valores
predictivos positivos o negativos. Los resultados variaban ampliamente, a menudo eran
incompletos, o las definiciones operacionales de sensibilidad y especificidad eran inadecuadas o
deficientes ( Di Fabio, 1995 ). Además, la mayoría de los estudios se basan en datos clínicos
evaluados retrospectivamente, y solo algunos estudios proporcionar la validación del valor
diagnóstico potencial en la nueva búsqueda prospectiva (por ejemplo, Buatois et al., 2006 ).
Discutiremos algunos ejemplos. Un estudio encontró que los registros de COP durante la postura
silenciosa tenían una sensibilidad del 77% y una especificidad del 71% para la diferenciación entre
el vértigo simulado y el vértigo agudo debido a la neuritis vestibular ( Uimonen et al., 1995 ). Otro
estudio utilizó el SOT antes mencionado e investigó varios criterios por los cuales los simuladores
(voluntarios) podían diferenciarse tanto de los pacientes con un trastorno del equilibrio genital
como de los controles sanos: la sensibilidad oscilaba entre 57% y 89%, y la especificidad entre 88%
y 100%, según los criterios utilizados. ( Goebel et al., 1997 ) En PD, la presencia de respuestas
posturales anormales en la parte inferior de las piernas (es decir, respuestas de latencia media
mejoradas, respuestas de latencia largas reducidas o ambas) identificó correctamente pacientes con
una sensibilidad del 65% y una especificidad del 75% ( Bloem et al. ., 1992 ). Este rendimiento
diagnóstico bastante pobre se explicó por la superposición marcada entre los pacientes y los
controles ( Fig. 1 ). De hecho, las claras diferencias grupales en este estudio se explicaron casi
exclusivamente por la presencia de respuestas posturales anormales en pacientes gravemente
afectados , donde una herramienta de detección para la DP sería inútil. Se obtuvieron mejores
resultados cuando el SOT se usó para diferenciar la PD de la parálisis supranuclear progresiva (PSP)
( Ondo et al., 2000). ) Para los pacientes en etapas tempranas de la enfermedad, este diagnóstico
diferencial puede ser difícil. Los resultados de SOT mostraron que la inestabilidad postural ocurrió
más temprano en el curso de la enfermedad y fue más pronunciada en la PSP en comparación con
la EP. El mejor valor discriminativo se encontró para la condición SOT con entrada visual y
propioceptiva imprecisa (sensibilidad 95%, especificidad 85%), y para una tarea inclinada donde los
sujetos controlaron activamente su COP (sensibilidad 100%, especificidad 95%). Sin embargo, la
duración promedio de la enfermedad en estos pacientes fue de aproximadamente cuatro años - un
momento en que el diagnóstico por lo general se puede hacer sobre la base de motivos clínicos. Un
último ejemplo es un estudio que tuvo como objetivo diferenciar la pérdida vestibular periférica
bilateral, los déficits propioceptivos debidos a la neuropatía sensorial y los controles sanos,
utilizando diferentes tipos de perturbaciones de plataforma ( Allum et al., 2001b ). Las medidas que
proporcionaron la mayor utilidad diagnóstica fueron la amplitud de la velocidad angular del tronco,
la amplitud de las respuestas paraespinales que corrigieron el equilibrio y la amplitud de la
estabilización del trapecio.

Fig. 1. Medios grupales (con intervalo de confianza del 95%)

y valores individuales para la amplitud normalizada de las
respuestas de corrección del balance de latencia media
después de una perturbación de punta de la plataforma de
soporte en 23 pacientes con EP con diversos grados de
gravedad de la enfermedad ( Bloem et al. ., 1992 ). Aunque
los pacientes con EP tenían una amplitud de ML
significativamente mayor (a la izquierda), hubo una
superposición marcada entre los pacientes y los controles
(a la derecha). Además, las claras diferencias grupales en
este estudio se explicaron por la presencia de respuestas
posturales anormales en solo unos pocos pacientes
severamente afectados (es decir, aquellos por encima del
umbral de 95% de normalidad). Modificado de Bloem et al.
(1992) , con el permiso de los autores. esponjas, para
rotaciones sencillas en condiciones de ojos cerrados.
Aunque se logró una clasificación precisa en 71 a 100% (es
decir, sensibilidad), los resultados deben interpretarse con
precaución debido al pequeño número de sujetos (5 en
cada grupo de pacientes, 15 controles) y la falta de medidas
de especificidad.
Tomados en conjunto, la sensibilidad y especificidad de las técnicas de posturografía informadas
hasta ahora eran, en el mejor de los casos, modestas. Esto se ilustra mediante dos metanálisis
(realizados hace más de una década), que mostraron una sensibilidad y especificidad generales de
solo el 50% para la posturografía estática y dinámica ( Di Fabio, 1995; Di Fabio, 1996 ) . Tenga en
cuenta, sin embargo, que estos metanálisis se limitaron a la función vestibular, utilizando pruebas
de función vestibular como la electro-nistagmografía como criterio estándar. Por lo tanto, estas
cifras pueden no aplicarse a otros campos de interés. Además, es necesario realizar nuevos
metaanálisis para incorporar los últimos hallazgos de la investigación.

Los intentos de mejorar la sensibilidad de la posturografía dinámica incluyeron condiciones

experimentales modificadas, por ejemplo, la introducción de una inclinación lateral de la cabeza de
45 grados durante las pruebas para diagnosticar la pérdida vestibular periférica , una técnica
prometedora a nivel grupal ( Barin et al., 1992 ) . Sin embargo, otro estudio no pudo extender el
resultado de este grupo al nivel individual: la sensibilidad de identificar sujetos con pruebas calóricas
anormales, pruebas de silla rotatoria, o ambas, fue solo del 24% , aunque la especificidad fue del
90% ( Chandra y Shepard, 1996 ) . El valor adicional de la inclinación lateral de la cabeza en
comparación con el estándar No se informaron pruebas estándar, es decir, una comparación entre
análisis con y sin inclinación lateral de la cabeza.

El uso de técnicas de redes neuronales artificiales es un enfoque prometedor que aparentemente

produce una sensibilidad y especificidad bastante buenas para distinguir entre diferentes entidades
patológicas. Por ejemplo, los patrones de balanceo postural se han utilizado para discriminar entre
sujetos normales, vértigo fóbico postural, atrofia del cerebelo del lóbulo anterior, temblor
ortostático primario y neuritis vestibular unilateral aguda ( Krafczyk et al., 2006 ). Las medidas de
balance se derivaron de las grabaciones de COP durante la postura vertical. Los datos de 10
condiciones de prueba (p. Ej. De pie sobre un soporte firme para el pie o sobre espuma) se
alimentaron a una red neuronal estándar de tres capas de retroajuste y propagación, que clasificó
correctamente los controles y cuatro grupos de pacientes con una sensibilidad general y
especificidad de 0.93 - con los controles y el temblor ortostático se diferencian mejor de las otras
condiciones. La investigación adicional obviamente está justificada para establecer aún más la
utilidad clínica de las técnicas de redes neurales artificiales.

3.2. Predecir el riesgo de caerse

Solo unos pocos estudios específicamente dirigidos a predecir caídas, principalmente en personas
mayores. Una medida de resultado que se consideró prometedora fue la velocidad de balanceo ,
particularmente en la dirección antero-posterior , porque es mayor en los grupos de sujetos
mayores que en los más jóvenes ( Baloh et al., 1994 ). El trabajo posterior mostró que la velocidad
de balanceo es más alta en sujetos con desequilibrio subjetivo en comparación con controles de la
misma edad que consideraron que su equilibrio era normal ( Baloh et al., 1995 ). Sin embargo, la
velocidad de balanceo durante las condiciones estáticas y dinámicas no se correlacionó con la
frecuencia de caídas en el año anterior ( Baloh et al., 1994 ) . Además, el miedo a la caída
autoinformado fue inconsistente correlacionado con la velocidad de balanceo en estos estudios.
Tenga en cuenta que posturog-grafía no es el único culpable de estas correlaciones pobres: un
inconveniente general es que muchos estudios comprobados cae Retrospec-tivamente basada en
el autoinforme, pero este método no es fiable ( cum . Mings y otros, 1988 ) .
Un metanálisis reciente (que incluye los estudios mencionados anteriormente) investigó si las
mediciones de la posturografía pueden predecir caídas en las personas mayores ( Piirtola y Era, 2006
). Asociaciones entre caídas y ciertos parámetros influyentes (obtenidos de COP grabaciones) se
encontraron en solo cinco de nueve estudios prospectivos. Los hallazgos clave fueron los siguientes.
En primer lugar, particularmente los indicadores del control del equilibrio lateral podrían predecir
caídas posteriores. Segundo, las medidas derivadas de las pruebas de posturografía dinámica no
fueron predictivas de caídas futuras. Desafortunadamente, este análisis no informó medidas de
sensibilidad y especificidad, lo que hace que los resultados sean difíciles de interpretar en términos
de utilidad clínica.

Los estudios que abordan el riesgo de caer en poblaciones específicas de pacientes arrojaron
resultados similarmente inconsistentes. Por ejemplo, un estudio entre pacientes con EP no encontró
correlación entre las medidas de balanceo y las caídas en el año anterior ( Blaszczyk et al., 2007 ).
Un ejemplo de un estudio (retrospectivo) que tuvo como objetivo estimar el riesgo de caídas en
pacientes individuales incluyó 100 pacientes con trastornos vestibulares no especificados, lo que
demuestra que el puntaje de equilibrio SOT compuesto se asoció con caídas recurrentes ( Whitney
et al., 2006 ) . En este estudio, el análisis de características operativas del receptor indicó una
sensibilidad bastante insatisfactoria del 53% y una especificidad del 87% - indicando que alrededor
de la mitad de los recurrentes fallers se perderán solo por la posturografía dinámica. Otro estudio
prospectivo demostró que la pérdida de equilibrio en la prueba SOT más exigente con insumos
somatosensoriales y visuales inadecuados (es decir, con plataforma de apoyo referenciada y
entorno visual) predecirían caídas recurrentes dentro de los próximos 16 meses en voluntarios
sanos mayores de 65 años, con una probabilidad -ratio de 3.6 ( Buatois et al., 2006 ) . En este estudio,
sin embargo, otros tipos de medidas derivadas de COP no se asociaron con caídas, y no se dieron
sensibilidad y especificidad.

3.3. Evaluar el efecto de las intervenciones terapéuticas

Varios estudios de posturografía investigaron los efectos de estrategias de tratamiento específicas

sobre el equilibrio y el control postural , generalmente a nivel grupal. Un área que recibió
considerable atención es el posible efecto de la estimulación cerebral profunda bilateral sobre el
control postural en la EP. Los resultados de la posturografía estática fueron inconsistentes: se
informó que el efecto de la estimulación con STN disminuye ( Rocchi et al., 2002; Colnat-Coulbois et
al., 2005 ) o aumenta las amplitudes de balanceo ( Maurer et al. 2003 ) Esta inconsistencia puede
explicarse por las diferencias en la selección del paciente, en particular, la gravedad de las discinesias
concurrentes. Se ha informado que ciertos aspectos del SOT mejoran con la estimulación bilateral
de STN (pero no con la medicación antiparkinsoniana) en un subgrupo de pacientes que se
desempeñaron mal antes de la cirugía, lo que sugiere una mejor integración sensorial-motora (
Shivitz et al., 2006 ). Otro estudio no encontró una mejora general en la estabilidad por encima de
la medicación óptima, aunque los sujetos individuales parecían beneficiarse sustancialmente (
Visser et al., 2008 ) . Esto también se ha demostrado para la pallidotomía en la EP ( Melnick et al.,
1999 ), y está en línea con la experiencia clínica en la mayoría de los estudios ( Bakker et al., 2004).
)
El efecto del entrenamiento de equilibrio también se ha investigado en diferentes poblaciones de
enfermedades, generalmente con el TOS como principal resultado. En PD, el entrenamiento de
equilibrio y resistencia mejoró el rendimiento en el SOT, particularmente para las condiciones más
difíciles ( Hirsch et al., 2003 ). Además, el número de caídas durante las pruebas disminuyó y la
duración de la postura sin alargarse. Mejoras similares se han reportado en pacientes con accidente
cerebrovascular ( Boman et al., 2004 ), sujetos ancianos con disfunción del sistema nervioso central
no especificada ( Kammerlind et al., 2001 ), niños con pérdida vestibular bilateral ( Rine et al. 2004
) y mujeres osteoporóticas ( Sinaki y Lynn, 2002 )

Dichos estudios ilustran el papel potencial de la posturografía en la evaluación del efecto del
tratamiento sobre el control postural, pero aún queda por determinar si la posturografía
proporciona una herramienta útil además del juicio clínico. Un estudio sugirió que este podría no
ser el caso: entre 37 sujetos con hipofunción vesicular periférica que fueron evaluados antes y
después de un episodio vestibular programa de rehabilitación, las mejoras en SOT no fueron
predictivas de cambios en una batería de pruebas de rendimiento clínico y funcional ( O 'Neill et al.,
1998 ).

4. Desventajas de la posturografía actual

Las secciones anteriores demuestran la utilidad clínica limitada de la posturografía, particularmente

en pacientes individuales. En la siguiente sección, discutimos varios dilemas conmovedores que
pueden explicar esta conclusión ( Tabla 5 ), y proponemos varias recomendaciones para futuras
investigaciones.

4.1. Selección de sujeto

4.1.1. Variabilidad inter e intra-sujeto

La pobre capacidad discriminativa (entre la salud y la enfermedad, o entre diferentes enfermedades)

de las medidas de la posturografía puede estar relacionada con la variabilidad sustancial entre
sujetos e intraindividuales ( figura 2 ). Incluso los sujetos sanos sin deterioro postural pueden
mostrar una considerable variabilidad en sus respuestas posturales ( Geurts) et al., 1993; Chandra y
Shepard, 1996 ) . Esta variabilidad afectará negativamente la confiabilidad test-retest de la
posturografía, pero solo unos pocos estudios la han examinado específicamente , y los informes no
son concluyentes ( Geurts et al., 1993; Benvenuti et al., 1999; Helbostad et al., 2004 ) . Parece que
la fiabilidad test-retest de las medidas posturográficas depende en gran medida del tipo de medida;
edad y condiciones de la enfermedad de los sujetos; y la dificultad de la tarea de equilibrio
involucrada. Para reducir la variabilidad entre sujetos, es importante seleccionar grupos
homogéneos. Por ejemplo, incluir sujetos que difieren ampliamente en edad puede presentar
variabilidad adicional porque las reacciones de equilibrio cambian sustancialmente con el
envejecimiento ( Ledin et al., 1990; Baloh et al., 1994; Uimonen et al., 1995; Allum et al., 2002 ). .

4.1.2. Enfermedades simples o múltiples

La variabilidad adicional puede ser causada por la acumulación de diferentes condiciones en un "
grupo de enfermedad ", porque las anormalidades específicas de la enfermedad podrían crear
inconsistencia en las medidas de resultado. La naturaleza exacta de la enfermedad es a veces
insuficientemente especificado, por ejemplo ' 'trastornos vestibulares ”o ' 'perturbaciones en el
sistema nervioso ”. Se introduce otra fuente de heterogeneidad cuando los sistemas afectados por
la enfermedad difieren entre los sujetos, como en la esclerosis múltiple o el accidente
cerebrovascular. Del mismo modo, las intervenciones se deben aplicar de manera uniforme entre
los sujetos para reducir la variabilidad en el resultado. Y, por razones obvias, los grupos de estudio
deben combinarse cuidadosamente por edad.

4.1.3. Gravedad de la enfermedad

En comparación con los controles, las desviaciones estándar suelen ser mayores en las poblaciones
de pacientes, por varias razones. En primer lugar, las anomalías pueden depender de la gravedad
de la enfermedad, y los pacientes en diversas etapas de la enfermedad generalmente se incluyen
en los estudios de posturografía. Además, incluso los pacientes con enfermedad muy avanzada
tienden a ser muy inestables y fatigarse fácilmente, y esto puede afectar negativamente la calidad
de los datos. Los pacientes con enfermedad en etapa tardía también son propensos a desarrollar
complicaciones secundarias de la enfermedad, por ejemplo, disquinesias inducidas por fármacos en
la enfermedad de Parkinson avanzada o deformaciones articulares en polineuropatía avanzada, y
esto aumenta aún más la variabilidad en los datos. Finalmente, los pacientes a menudo tienen
condiciones comórbidas que son independientes de la enfermedad en estudio, pero que deben
controlarse cuidadosamente para reducir la variabilidad.

4.1.4. Sesgo de selección

El sesgo de selección puede ser introducido cuando los estudios que se enfocan en la utilidad clínica
de la posturografía usan los resultados de la posturografía de referencia para definir los grupos (es
decir, la posturografía inicial se usa para definir los criterios de inclusión). Por ejemplo, esto ocurre
cuando se requiere que los sujetos tengan pruebas normales de posturografía para ser incluidos en
el grupo de control ( Chandra y Shepard, 1996; Goebel et al., 1997 ) .

4.2. Recopilación de datos

4.2.1. Duración del muestreo

Un factor que afecta significativamente las medidas de posturografía es la duración y la frecuencia

del muestreo. A través y dentro de los estudios de posturografía estática, la duración del muestreo
ha variado de varios segundos a 30 minutos. Varios estudios han demostrado que la duración del
muestreo afecta significativamente las medidas descriptivas tanto en el dominio del tiempo como
en el de la frecuencia ( Le Clair y Riach, 1996; Carpenter et al., 2001c ) . Períodos extendidos de pie
pueden revelar aspectos de oscilación posi- tiva que no son observables durante periodos de
muestreo más cortos ( Duarte y Zatsiorsky, 2000 ), debido a que las duraciones de muestra más
largas permiten la gran amplitud y componentes de baja frecuencia de la señal COP. estar
adecuadamente representado en medidas descriptivas ( Carpenter et al., 2001c )

4.2.2. Efecto de la desaceleración de la plataforma

En los estudios de posturografía dinámica que utilizan una plataforma móvil, la aceleración de la
superficie de soporte representa la verdadera perturbación mecánica , no el desplazamiento o la
velocidad de la plataforma. Lo que a menudo se olvida es que la superficie de soporte, después de
la aceleración inicial, por necesidad también necesita desacelerarse cuando se ha alcanzado la
excursión máxima. Es importante destacar que esta desaceleración de los movimientos de la
plataforma de soporte puede ser otra fuente potencial de mala interpretación de los datos de la
posturografía. Debido a que el trazo de la plataforma está limitado a unos pocos decímetros en la
mayoría de las labores, el intervalo de aceleración- desaceleración es corto, por lo que las respuestas
posturales reactivas provocadas por la aceleración de plataforma podrían mezclarse e interferir con
las respuestas desencadenadas por desaceleración ( McIlroy y Maki, 1994 ) . Esto es especialmente
cierto para el COP medido, el torso de la articulación y el balanceo del cuerpo. Además, los
mecanismos anticipatorios podrían usarse para ajustar la respuesta inicial y utilizar los pares no-
musculares generados por la desaceleración de la plataforma ( Bothner y Jensen, 2001 ) . Como se
muestra en Fig. 3 , las traducciones de superficie de soporte con un largo intervalo de aceleración-
desaceleración (es decir, 2 s) en comparación con un intervalo corto (es decir, 100 ms) inducen
desplazamientos de tronco mayores y también requieren respuestas de EMG de amplitud más
grande. Durante las perturbaciones con un corto intervalo de aceleración- desaceleración, la
actividad en algunos músculos antagonistas se asoció con la desaceleración y no con la aceleración
inicial de la superficie de soporte ( Carpenter et al., 2005 ) . Finalmente, la desaceleración también
puede ayudar a estabilizar la postura hacia arriba al contrarrestar mecánicamente el efecto de la
aceleración anterior, lo que posiblemente oscurezca las dificultades de equilibrio más pronunciadas
( van Asseldonk et al., 2007). ) Esta limitación inherente se aplica a la gran mayoría de los sistemas
de plataformas móviles actualmente disponibles, y limita la validez ecológica de los hallazgos
obtenidos.

4.2.3. Procesamiento de EMG

Muchos problemas relacionados con el procesamiento de EMG no han sido estandarizados. La

inconsistencia metodológica resultante en todos los laboratorios dificulta la comparación entre
diferentes estudios. Los ejemplos incluyen las muchas variantes que están disponibles para corregir
la influencia de las variaciones en la actividad muscular de fondo ( Bloem et al., 1993 ), o para
normalizar los datos de EMG. Sería deseable llegar a un consenso sobre estos temas.

4.2.4. Habituación y ' 'primer ensayo ” efectos

Para reducir la alta variabilidad de las respuestas posturales humanas, la mayoría de los
investigadores promedia sus datos en múltiples ensayos. Sin embargo, las respuestas posturales
típicamente se habitúan, es decir, la magnitud de respuesta disminuye cuando los sujetos están
expuestos en serie a perturbaciones de equilibrio, especialmente si los estímulos son idénticos (por
ejemplo, la misma dirección y tamaño de perturbación) ( Keshner et al. 1987; Hansen y otros, 1988;
Bloem et al., 1998 ) . La respuesta al primer ensayo totalmente no practicado generalmente se
excluye de:

Fig. 3. El promedio de sujeto único del desplazamiento angular troncal registrado por un adulto
mayor resalta el desafío incrementado inducido por las traducciones de superficie de soporte con
una LONG (2000 ms = líneas continuas) en comparación con una aceleración CORTA (100 ms = líneas
punteadas) -deceleración intervalo (carpintero, datos no publicados). análisis adicionales, porque
esta respuesta parece ser muy diferente de las reacciones observadas en ensayos posteriores (
Hansen et al., 1988 ) . Esta ' ' primera reacción de prueba ' ' a veces se conoce como respuesta de
asombro, aunque la relación con el sobresalto propiamente dicho.
- como lo evocan los fuertes estímulos acústicos - sigue sin estar claro. Un inconveniente de este
procedimiento de promediado es la pérdida potencial de información valiosa que solo estuvo
presente en los primeros ensayos. Específicamente, la primera reacción de prueba puede
proporcionar información útil sobre los mecanismos asociados con caídas verdaderamente
inesperadas y, por lo tanto, proporcionar información ecológica sobre caídas en la vida cotidiana
donde las perturbaciones también son singulares (es decir , "el primero ") y eventos impredecibles.

4.2.5. Influencia de factores cognitivos y emocionales

Otro factor relevante es la contribución de factores cognitivos y emocionales. El miedo a las caídas
es común en los adultos mayores ( Yardley y Smith, 2002 ) y es particularmente pronunciado en
pacientes con trastornos del equilibrio ( Bloem et al., 2001a; Watanabe, 2005 ). El miedo a caer
puede, por derecho propio, afectar el rendimiento postural. Por ejemplo, las personas mayores que
tienen miedo a caer tienen desplazamientos espontáneos de COP significativamente mayores en
comparación con los ancianos no temerosos ( Maki et al., 1991 ). Del mismo modo, los pacientes
con vértigo postural fóbico tienen componentes de frecuencia significativamente más altos de
desplazamientos de COP en comparación con los controles ( Krafczyk et al., 1999). ) Cada vez hay
más evidencia para apoyar un vínculo directo entre el miedo o la ansiedad y el "desempeño postural
". Se han observado cambios significativos en la amplitud y frecuencia de los desplazamientos de
COP cuando se requiere que los sujetos permanezcan en condiciones de mayor amenaza postural,
por ejemplo, de pie en el borde de una superficie alta ( Carpenter et al., 2001b ) o cuando se les
presentan imágenes diseñadas para obtener respuestas emocionales negativas ( Facchinetti et al.,
2006 ). Además, las amplitudes de las respuestas musculares de latencia prolongada a las rotaciones
inesperadas de la superficie de apoyo aumentan cuando los sujetos se mantienen en alto en
comparación con las alturas superficiales bajas ( Carpenter et al., 2004b ). Con base en estos
hallazgos, el miedo y la ansiedad se deben considerar como una variable de confusión potencial que
debe controlarse, o al menos medirse. En particular, las comparaciones del rendimiento postural en
grupos que pueden tener diferentes niveles de miedo o ansiedad pueden enmascarar o imitar las
diferencias fisiológicas. Además, el estado emocional puede cambiar con el tiempo, o al
familiarizarse cada vez más con las condiciones de la prueba, y así influir en los resultados que se
basan en mediciones dependientes del tiempo.

4.2.6. Influencia de la postura previa al estímulo

Un factor que a menudo se descuida es la posición de pre-estímulo y la posición COP de línea base
de los sujetos. Los sujetos pueden ajustar intencionalmente su postura de preimio con el fin de
prepararse contra las perturbaciones ascendentes. Esta inclinación postural anticipatoria es común
cuando los sujetos tienen información previa sobre la dirección de una perturbación próxima. Por
ejemplo, los sujetos que están expuestos a una serie predecible de desplazamientos idénticos de
plataforma giratoria de pie gradualmente asumen una postura encorvada ( Maki y White- law, 1993;
Tarantola et al., 1997 ) . Además, postura de prestímulo puede ser anormal en pacientes con
trastornos neurológicos, por ejemplo, la postura encorvada en la EP o la postura asimétrica en
pacientes con accidente cerebrovascular. Tales cambios en la postura inicial pueden, a su vez,
afectar las latencias y amplitudes en el escenario de las respuestas posturales de la parte inferior de
la pierna ( Bloem et al., 1999 ). Curiosamente, de pie tranquila también está asociada con continuos
' 'espontáneos cambios”en COM y COP, e incluso estos cambios sutiles son suficientes para influir
en las reacciones posturales a las perturbaciones impredecibles. Por ejemplo, tanto la latencia de
inicio como la amplitud de las respuestas musculares posturales a las traducciones de superficie de
soporte están significativamente influenciadas por fluctuaciones espontáneas en la posición del COP
en el momento del inicio de la perturbación ( Tok- uno et al., 2006 ) . Por lo tanto, la postura inicial
debe controlarse y supervisarse cuidadosamente, por ejemplo, proporcionando a los sujetos
retroalimentación visual sobre su propia postura inicial y bloqueando el experimento mientras la
postura inicial está fuera de los intervalos aceptables predefinidos ( Bakker et al., 2006; Visser et al.
, 2008 ). Cualquier diferencia residual en la posición inicial podría ingresarse en el análisis estadístico
como covariable.

4.2.7. Presencia de soporte externo

Un factor ambiental relevante es la presencia y las características de cualquier soporte externo para
reducir el riesgo de caídas, por ejemplo, equipando sujetos con arneses de seguridad,
proporcionando pasamanos o colocando asistentes de investigación cerca del sujeto examinado.
Aunque es comprensible por razones éticas, el uso de tales medidas de protección puede aumentar
falsamente la confianza del sujeto en el equilibrio y reducir su miedo a caerse, y de ese modo
cambiar involuntariamente el desempeño postural del experimentado por el paciente en la vida
cotidiana. Un más - teórico - La desventaja del arnés de seguridad es que proporciona a los sujetos
retroalimentación táctil o sensible a la presión sobre la cantidad de balanceo y, por lo tanto, puede
afectar el rendimiento postural. De hecho, incluso pequeñas cantidades de retroalimentación
propioceptiva (un dedo tocando ligeramente un marco externo) pueden afectar marcadamente las
respuestas posturales ( Dickstein et al., 2001 ). A pesar de esta preocupación, los pocos estudios que
han estudiado formalmente la influencia de los arneses de seguridad, niegan que un arnés de
seguridad altere significativamente las respuestas de equilibrio a las perturbaciones externas (
Freitas et al., 2005 ) o se balanceen durante el reposo silencioso ( Hill et al. ., 1994 ) Sin embargo, se
ha demostrado que los pasamanos pueden influir en las subsiguientes respuestas posturales, y esto
aparentemente depende de su proximidad con los sujetos y las instrucciones previas ( Bateni et al.,
2004; Maki y McIlroy, 2006 ) .

4.3. Análisis e interpretación de datos

4.3.1. Elección de medidas descriptivas para el control postural Las comparaciones entre los
estudios de posturografía son difíciles de realizar causa de la gran cantidad de medidas descriptivas
utilizadas para caracterizar el equilibrio. Actualmente no hay acuerdo dentro del campo sobre qué
parámetros se deben considerar estándar o cuáles son mejores para describir el control del
equilibrio. Una de las razones de esta falta de acuerdo con respecto a la elección de las medidas de
resultado en los experimentos posturograficos es probablemente la ausencia de una amplia
aceptación estándar de oro para el equilibrio, es decir, una prueba definitiva que podría servir como
referencia para la evaluación de variables y pruebas de posturografía. Una medida de resultado
popular es el registro de COP, que a menudo se equipara con el "dominio del cuerpo ". Sin embargo,
esto solo es correcto si el cuerpo se mueve como un péndulo rígido , que a menudo no es el caso -
y solo cuando los ángulos de balanceo y las fuerzas de inercia son pequeños. Tampoco se sabe cómo
se describe de manera óptima la señal COP. Dependiendo de la causa específica, la inestabilidad
postural se puede identificar mejor utilizando medidas de balanceo relacionadas con la velocidad
en comparación con las medidas de balanceo relacionadas con el desplazamiento. Esto se demostró
para PD ( Rocchi et al., 2002; Maurer et al., 2003 ), neuropatía periférica ( Uccioli et al., 1995 ) y
envejecimiento ( Prieto et al., 1996 ) .

4.3.2. Significado de influir

Sway se interpreta como el reflejo del ruido y la actividad reguladora dentro de los bucles de control
postural. Sin embargo, se desconoce por qué se produce la influencia postural durante la postura y
qué características potenciales de un cambio en el comportamiento de balanceo representan una
deficiencia de equilibrio. De hecho, hay poco acuerdo científico sobre qué influencia realmente
representa. En términos biomecánicos, el desplazamiento de COP es la variable de control, que
refleja las respuestas neuromusculares netas generadas por el SNC para mantener el control sobre
el COM, la variable controlada ( Winter et al., 2003 ). En esta vista, el desplazamiento de COM es un
efecto no deseado, que necesita ser minimizado por el CNS a través de ajustes en COP, ya sea a
través de feedforward ( Gatev et al., 1999 ) o de retroalimentación ( Johansson et al., 1988 )
mecanismos. Sin embargo, las razones por las que el COM se mueve continuamente siguen siendo
desconocidas, y no hay consenso sobre si el influjo es beneficioso o no. En consecuencia, no queda
claro cómo separar ' 'buenas ”de ' 'mala ” influencia.

4.3.3. Problemas estadísticos

Dadas las muchas incertidumbres, muchos investigadores vuelven a conectar una amplia gama de
parámetros diferentes. Tales ' 'multimodales evaluaciones”pueden ser ventajosos en ser exhaustiva,
pero la interpretación de un hallazgo significativo deben ser hechos con cuidado las causas medidas
individuales pueden estar relacionados entre sí ( Maurer y Peter- ka, 2005 ) . Se requieren análisis
multivariados, con corrección estadística para comparaciones múltiples. Puede ser útil aumentar la
fuerza de las estadísticas mediante la reducción de datos, por ejemplo, mediante la fusión de
variables en una sola variable. Por ejemplo, en un estudio que determinó el efecto de la estimulación
cerebral profunda de STN sobre el control del equilibrio en la enfermedad de Parkinson, todos los
datos cinéticos derivados ópticamente de 11 segmentos corporales se congregaron en una sola
variable: la longitud vectorial del desplazamiento COM tridimensional ( Visser et al., 2008 ). Y, para
demostrar la utilidad clínica, por ejemplo, para diagnosticar pacientes individuales, las pruebas
deben caracterizarse por sensibilidad y especificidad , como se mencionó anteriormente.

4.3.4. Validez ecológica

Una preocupación primordial es la falta de validez ecológica en experimentos post-turografía. Esto

comienza con el simple hecho de que los sujetos saben que su equilibrio está a punto de ser
probado, en condiciones altamente artificiales donde los sujetos están equipados con múltiples
electrodos EMG o LED, y tal vez están siendo vistos por un conjunto de cámaras. Las perturbaciones
posturales son generalmente muy antinaturales; ya aludimos al efecto de confusión de las
desaceleraciones en los experimentos de plataforma móvil que están ausentes en la vida cotidiana.
Otro problema es la necesidad de someter a prueba a los sujetos repetidamente para separar mejor
las señales del ruido, pero esto lleva a efectos de habituación que no ocurren cuando los sujetos
súbitamente caen en la vida cotidiana. Finalmente, la mayoría de los estudios limitan el número de
estrategias de respuesta disponibles, es decir, al restringir a los sujetos a responder con respuestas
de pies en el lugar, a pesar de la tendencia a otros "cambios en las reacciones de soporte ", como
pasos y respuestas ser empleado durante caídas sin restricciones (ver para revisión: Maki y McIlroy,
2006 ).

Un último inconveniente de las técnicas actuales de posturografía es que generalmente se dirigen a

un pequeño subconjunto del balance real reper-toire. Prácticamente todos los estudios se centran
en la posición erguida, mientras que en la vida diaria se requieren habilidades de equilibrio más
dinámicas , que implican una coordinación compleja, por ejemplo, pararse de pie, alcanzar o recoger
objetos, aturdir y girar. Es importante destacar que las caídas en la vida diaria ocurren
principalmente durante esas habilidades más complejas. Así que tal vez estamos viendo los aspectos
incorrectos , o muy pocos , del equilibrio cotidiano.

5. Conclusiones y recomendaciones futuras

Mediante el uso de condiciones experimentales cuidadosamente controladas, con un control cal-

ibrated del medio ambiente, perturbaciones corporales estandarizadas y el uso de un conjunto
integral de medidas de resultado cuantitativas, la posurografía ha permitido un análisis detallado
de la fisiopatología compleja de los trastornos del equilibrio en grupos de pa -los clientes
Relativamente pocos estudios han abordado la utilidad clínica en pacientes individuales , y a pesar
de algunos hallazgos iniciales prometedores, los resultados no han demostrado convincentemente
superioridad sobre los parámetros clínicamente disponibles. La falta de un protocolo estandarizado
para la posturografía cuantitativa hace que sea difícil comparar los resultados de diferentes
estudios, y esto dificulta la fácil implementación en la práctica clínica. Una preocupación importante
es la falta de validez ecológica, y esto puede explicar por qué las medidas de posturografía
disponibles actualmente se correlacionan mal con el rendimiento clínico y la propensión a caer en
la vida cotidiana. Los altos costos y la dependencia de la experiencia técnica también hacen que la
posturografía sea menos atractiva para los médicos. En conjunto, todavía es demasiado pronto para
que la posturografía , tal como se usa actualmente , se aplique en la práctica clínica actual e influya
en el manejo cotidiano de pacientes individuales.

Se necesita más trabajo para mejorar la utilidad clínica de la posturográfica, y nos gustaría
proponer algunas sugerencias. En primer lugar, los estudios futuros deberían incluir grupos de
pacientes homogéneos, en términos de, por ejemplo, el diagnóstico y el estadio de la enfermedad.
En segundo lugar, existe una clara necesidad de protocolos estandarizados si la interpretación y las
comparaciones significativas se derivan de los experimentos de posturografía en diferentes
laboratorios. La confiabilidad test-retest de tales protocolos debe ser determinada. En tercer
lugar, cuando los estudios pretenden probar la utilidad clínica de un determinado abordaje
posurográfico, los resultados deben caracterizarse en términos de sensibilidad y especificidad, y
preferiblemente también el valor predictivo positivo y negativo.
Los detalles metodológicos insuficientes que se encuentran en trabajos que evalúan la utilidad
clínica de una medida no son exclusivos del campo de la investigación posturográfica ( Reid et al.,
1995 ). Como una guía para futuras re-búsquedas, los investigadores podrían seguir los Estándares
para Informes de Criterios de Diagnóstico (STARD) - una declaración de consenso publicada
íntegramente en varias revistas líderes en 2003, acerca de cómo realizar e informar estudios de
pruebas médicas ( Bossuyt et al. al., 2003 ).

También se necesita más trabajo para mejorar la validez ecológica de la posturografía. Un

desarrollo interesante es el uso de plataformas móviles capaces de producir perturbaciones con
demoras en la desaceleración, ya que esto se acerca a las condiciones de la vida real, como las
experimentadas en un autobús o metro ( De Graaf y Van Weperen, 1997 ) . Otros están trabajando
para incorporar superficies de soporte móviles en ambientes naturales como una sala de estar.

La rentabilidad es otro aspecto que merece más atención en estudios futuros, porque este es un
factor importante en la evaluación de la utilidad clínica diaria de la posturografía. Sin embargo,
este aspecto no se ha abordado sistemáticamente. Aunque la posturografía se ha considerado una
de las pruebas más rentables para diagnosticar el vértigo en un estudio retrospectivo ( Stewart et
al., 1999 ), los experimentos de posturografía suelen requerir bastante trabajo y suelen requerir
un equipo costoso. El procesamiento e interpretación de datos también puede llevar mucho
tiempo, aunque algunos procedimientos estandarizados y automatizados están disponibles para
equipos disponibles comercialmente.

Finalmente, una pregunta , y tal vez la más importante , permanece sin respuesta: ¿cuál es el "
valor último " de la posturografía, en particular para mejorar la atención clínica , por ejemplo, al
permitir un tratamiento más apropiado debido a un mejor diagnóstico, o un resultado mejorado
en un entorno terapéutico. Hasta que estos resultados estén disponibles, la posturografía sigue
siendo una herramienta científica útil para desentrañar la compleja fisiopatología de los trastornos
del equilibrio.