Enfermería disciplinada, poder pastoral y racionalidad

medicalizadora

Disciplined nursing, pastoral power and medicalizated

rationality

Xabier Irigibel-Uriz1

Diplomado en Enfermería por Nafarroako Unibertsitate Publikoa, estudiante de la

1

Maestría en Ciencias de Enfermería de la Universidad de Costa Rica

Dirección para correspondencia

RESUMEN

Mirada Foucaultiana al silencio de la guerra que vive enfermería, en donde la

racionalidad medicalizadora permite articular el poder pastoral y el control social
ansiados por los Estados. La docilidad enfermera, su poder ante los individuos y
colectividades, así como el peso que ostenta en los sistemas sanitarios hegemónicos,
dibuja una utilidad centrada en la construcción de la subjetividad heterónoma en salud
de las personas y colectividades, distanciando a la disciplina de sus principios éticos
fundamentales y de su fin ideal.

Palabras clave: Enfermería, Foucault M, Medicalización, Derechos Humanos.

ABSTRACT

A foucalist view at the silence of the war that nursing lives, where the medicalized
rationality lef's articulate the pastoral power and the social control anxiated by the
stated. The nursing docility, it's power in frot of individuals and collectivities, as well as
the weight it ostents in the hegemonic sanitary systems. Draws an utility centralized in
the construction of the heteronomous subjectivity in the peoples and collectivities
health, distancing the discipline from it’ s own fundamental ethical principles an from
it’ s final ideal.

Key words: Nursing, Foucault M, Medicalization, Human rights.

Introducción

El 7 de enero de 1976, desde la cátedra que impartía en el Collège de France, Michael

Foucault se refirió al saber enfermero, como uno de los muchos saberes sometidos. Por
un lado diferenció los sometidos por enterramiento,esto es, los que hacen referencia a
aquellos que no califican en la historia, saberes que son escondidos u olvidados; y por
otro se refirió a los descalificados jerárquicamente, aquellos que a pesar de
considerarse, son descalificados y rechazados.1

El saber enfermero, enterrado o descalificado, fue o es sometido en función de la

hegemonía de otro saber, seguramente un saber médico. Las relaciones de poder
desde la perspectiva foucaultiana, incluso la de los saberes enfermeros, tienen un
punto de anclaje, una cierta relación de fuerza en un momento histórico dado. Un
punto de anclaje que no podría concebirse como una coyuntura contractual en la que
se pacta el peso de cada saber en la disciplina enfermera; sino que debe analizarse en
términos de enfrentamiento, combate y guerra. Una guerra que el poder político tiende
a “ reinscribir perpetuamente… por medio de una guerra silenciosa” .1 Una paz civil
que pareciera vivir la enfermería y que como secuela de una guerra, consigue invertir
la proposición de Clausewitz: “ La política es la continuación de la guerra por otros
medios” .1

Al analizar el desarrollo de la teoría de enfermería, Meleis refiere que el conocimiento

se ha caracterizado por ser silencioso y lo describe como el saber que se da cuando se
deja de abstraer y sistematizar todo el conocimiento que cada día miles de enfermeras
producen pero que no llegan a sistematizar y mucho menos a publicar.2

Un conocimiento silencioso o silenciado que se traduce en una necesidad y

dependencia, o en una obligación, de adquirir conocimiento de otras disciplinas. Un
silencio que a efectos del desarrollo de la disciplina incide en el anquilosamiento del
conocimiento de enfermería en el modelo biomédico positivista imperante, que dicho
sea de paso, se alimenta del círculo vicioso de opresión y hegemonía biomédica a la
que pareciera sometida la disciplina enfermera: ejercicio profesional
heterónomo,3 construcción histórica de la enfermería en clave de sometimiento,
encasillamiento de la disciplina en la rigidez de los sistemas sanitarios hegemónicos 4 y
desarrollo intelectual subordinado.2

Sin embargo, no es fácil asumir que la enfermería pudiera estar sumida en una guerra
y no es fácil comprenderla desde su silencio. La obra de Foucault esboza una serie de
elementos conceptuales que nos permiten comprender el marco de dominación y el
marco de las relaciones de poder desde donde la enfermería pareciera estar
sometiéndose al conocimiento biomédico. Un marco teórico desde donde se facilita la
comprensión del tenue hilo de dominación que de forma dialéctica, pareciera enlazar la
construcción del conocimiento en enfermería, su existencia y su ejercicio profesional
desde el desarrollo de un contexto socio-político determinado.

El desarrollo de los mecanismos de control social, vivió durante los Siglos XVII y XVIII,
un crecimiento en la economización de la fuerza y en el aumento de la utilidad de sus
efectos. Hasta entonces, la represión restauraba la justicia del imperio y el honor del
soberano ultrajados por el delincuente. Sus mecanismos, centrados en ejemplarizantes
castigos, acontecían sobre los cuerpos de los delincuentes a través de las torturas,
suplicios y castigos públicos. Las confesiones desempeñaban el papel de verdad viva;
la ejecución pública de los castigos, situaba al delincuente como pregonero de su
propia condena; incrustando la severidad de las penas y las consecuencias de
transgredir el orden del soberano en el corazón del pueblo.5

La economización del poder y la necesidad de moderar y calcular los efectos de

rechazo del castigo y sus consecuencias sobre el orden soberano, requirió a partir del
Siglo XVIII la humanización de los suplicios. El derecho de castigo se trasladó de
la “ venganza del soberano” a la voluntad de “ defender la sociedad” por medio de
la socialización de cadenas de representaciones que procuraban la no trasgresión del
orden social.1 La economía calculada del poder trasladó el objeto del castigo del
cuerpo, al alma, desarrollando una tecnología de poder sutil, eficaz y económica “ que
corrige a lo largo de todo el sistema social, que actuará en cada uno de sus puntos y
acabará por no ser ya percibido como poder” .5 Un poder que procura la “ sumisión de
los cuerpos por el control de las ideas” .5 Un poder que mejora su eficacia al extender,
institucionalizar y silenciar la guerra.

Una guerra que amplía los campos de batalla y que silencia el ruido de sus armas. Una
guerra que defiende la sociedad a través de métodos políticos coercitivos que
contribuyen a la formación de un individuo (enfermeras) tanto más obediente cuanto
más útil, y al revés. Unas tecnologías disciplinarias que “ permiten el control minucioso
de las operaciones del cuerpo, que garantizan la sujeción constante de sus fuerzas y
les imponen una relación de docilidad – utilidad” .5 Una guerra que se invisibiliza y que
permite construir desde la pseudo paz social, la enfermería que mejor sirve a los
sistemas productivos. Una enfermería sometida que asume el conocimiento y la
dirección del ejercicio profesional que se le impone, construyendo su utilidad a través
de su obediencia y su obediencia, a través de su utilidad.

Ahora: ¿Cuál es el marco de sometimiento desde donde se impone el conocimiento

biomédico? ¿Cuál es la utilidad de la dócil enfermería sometida?

Desarrollo

En el renacimiento que dio paso a la época moderna, la iglesia perdió su papel

hegemónico. La Reforma trajo consigo una serie de revoluciones a nivel político,
económico, científico e industrial. En el ámbito de la atención sanitaria, la salida de los
estamentos religiosos y el personal caritativo de los hospitales, la enfermería de
aquella época, provocó un caos y un desorden que los Estados debieron asumir. Los
Estados, a través del poder civil que impusieron en los hospitales, reclutaron las
mujeres que pasaron a brindar el cuidado de los enfermos “ entre antiguas pacientes,
presas y los estratos más bajos de la sociedad” .6 La profesión vivió el
denominado “ periodo oscuro de la enfermería” : “ Las mujeres perdieron el control
de la enfermería. Ciertamente, éste fue uno de los periodos de la historia de la
enfermería en que la supremacía masculina fue más absoluta y generalizada” .6

Hasta esta época de declive enfermero, el ámbito de trabajo de la medicina estaba

delimitado por la demanda de las personas enfermas y dolientes. El Estado, que
requería solucionar los problemas de salud y aumentar el control social ante la
expansión de las ciudades, el comercio y la industrialización, otorgó autoridad a los
médicos para tomar decisiones sobre la ciudad y las instituciones. La medicina vivió un
despegue técnico y epistemológico que le dotó de “ un poder autoritario con funciones
normalizadoras que van más allá de la asistencia de las enfermedades y de la
demanda del enfermo” .7 El hospital se constituyó en un aparato de medicalización
colectiva, más allá de su hasta entonces función de asistencia y exclusión de pobres y
moribundos. La medicina centrada en una visión clínica de atención individualizada a
las personas de más recursos, se transformó en la medicina social desde donde
emergieron los actuales sistemas sanitarios donde hoy, mayoritariamente se
desempeña la enfermería.

Foucault diferencia tres etapas en la formación de la medicina social, 7 la medicina del

estado, la medicina urbana y la medicina de la fuerza laboral: La medicina del
estado nace a comienzos del siglo XVIII como una estrategia del Estado para mantener
el correcto funcionamiento de su maquinaria política, mediante una serie de
procedimientos y conocimientos en los que cabría contextualizar la “ policía médica” .
Esta policía, subordinada a un poder administrativo superior, se preocupa de la salud
de las personas en función de las necesidades políticas y económicas del Estado. En
este contexto aparecen los primeros sistemas de vigilancia epidemiológica y da
comienzo un proceso de normalización en el ámbito de la salud que se inicia con la
normalización de la enseñanza médica y el control estatal de los programas de
enseñanza.

La medicina urbana nació en Francia a finales del siglo XVIII como consecuencia del
proceso de urbanización. Con el nacimiento y crecimiento de las ciudades surgió la
necesidad de organizar el poder urbano debido a razones económicas, políticas y al
miedo generalizado derivado de problemas como el hacinamiento de la población, las
epidemias urbanas y las cloacas. Inicia el control de elementos como el agua y el aire,
las distribuciones de las fuentes y las cloacas y el análisis de espacios y lugares que
pudieran constituir causas de morbilidad. La medicina inicia contactos con ciencias
afines como la química que introducen a la disciplina en el saber científico.

Los pobres, que en la etapa de la medicina urbana jugaban un rol necesario como
mensajeros o barrenderos, amenazan la estabilidad social al constituirse como una
fuerza política capaz de revelarse. Su pérdida de utilidad, los disturbios que
comenzaron a generar y el miedo a las epidemias como la del cólera, provocó un
miedo generalizado a los pobres que dio origen a la medicina de la fuerza
laboral: “ Aparece en el siglo XIX y sobre todo en Inglaterra una medicina que
consistía esencialmente en un control de la salud y del cuerpo de las clases más
necesitadas, para que fueran más aptas al trabajo y menos peligrosas para las clases
adineradas” .7

Esta etapa fue la de mayor éxito y la que perdura en el tiempo porque es capaz de
vincular tres aspectos diferentes: medicina para los pobres, control de la fuerza laboral
y de la salud pública y permitir tres sistemas de atención médica: medicina asistencial
para los pobres, medicina administrativa y medicina privada para quien puede
costeársela.

El marco de la medicina de la fuerza laboral que permite hacer efectiva las tres
vertientes de atención sanitaria da paso en 1942 al Plan Beveridge, modelo desde
donde se construyen los sistemas de salud occidentales a partir de la Segunda Guerra
Mundial. Este modelo, determinado por el desarrollo tecnológico médico, por el
nacimiento de los grandes sistemas de seguro social y por el recién constituido
derecho a la salud y derecho a enfermarse; termina de articular el poder pastoral en el
gobierno de los otros, la inclusión de la salud en la lógica del mercado y la extensión
de la autoridad médica; a través de la medicalización de la vida.7 Entendiendo por
poder pastoral la relación que se constituye entre el pastor (el Estado) que dirige a su
fiel rebaño de creyentes (la sociedad): “ poder político, individualizador y totalizante,
presente en la estructura del Estado” .8

El concepto de la medicalización de la vida fue acuñado por primera vez en 1975

cuando Ivan Illich escribió el controvertido libro “ Némesis médica: la expropiación de
la salud” ,9 texto en el que da cuenta del carácter patógeno de la medicina
institucionalizada: productora de daños clínicos superiores a sus beneficios, tendiente a
expropiar el poder de autocuración y de modificación del entorno de las personas y
además, enmascara las condiciones políticas que minan la salud de la sociedad
creando en última instancia una dependencia hacia los sistemas sanitarios
industrializados.

Un año más tarde, en 1976, V. Navarro, escribió el libro “ La medicina bajo el

capitalismo” en el que critica a Illich por describir los síntomas patógenos de los
sistemas sanitarios industrializados sin llegar al trasfondo de los mismos: “ En
desacuerdo con Illich, opino que la manipulación de la adicción y el consumo por parte
de las burocracias (incluyendo la de la asistencia médica) no es la causa, como él
postula, sino el síntoma de las necesidades básicas de las instituciones sociales y
económicas” .10

Para este autor, la medicalización de la vida es una estrategia de reproducción del

sistema capitalista y sus relaciones de producción y consumo. En su análisis enfatiza
que la construcción de la heteronomía en salud inicia cuando los profesionales de la
salud dejan de controlar la naturaleza, las condiciones y el producto de su trabajo: “ la
pérdida de autonomía del ciudadano no empieza en el campo del consumo, sino en el
mundo de la producción” .

Sus planteamientos críticos con los abordajes anátomo patocéntricos, coinciden con los
de otros pensadores como Virchow, que promueven abordajes políticos de la
construcción de la salud, enfatizando en factores como la libertad, la educación, la
inequidad o la justicia social.11 La ausencia de estos abordajes y el trasfondo de la
comprensión de la medicalización de la vida, apuntan hacia el sistema capitalista y el
control social que procuran: “ Illich se equivoca al ver en la burocracia médica el
“ enemigo principal” , ya que estas burocracias no son más que las servidoras de una
categoría superior de poder que yo definiría como la clase dominante” .10

Por su parte, Foucault refiere que la conciencia de que la medicina mata es muy
anterior a Illich. Hasta entonces, las iatrogénesis se relacionaban con la ignorancia
médica y añade que lo importante no es ya la iatrogenia producto de los errores
médicos, sino la iatrogenia producto del saber científico: “ Los efectos médicamente
nocivos no a errores de diagnóstico ni a la ingestión accidental de medicamentos, sino
a la propia acción de la intervención médica en lo que tiene de fundamento racional” .7

Una racionalidad medicalizadora que construye el control social que subyace al poder
pastoral, al constituir y socializar una subjetividad heterónoma de la salud y al
introducir la salud en el campo de la macroeconomía, introduciendo el cuerpo humano
en el mercado como cuerpo asalariado y como consumidor de salud. Una racionalidad
que permite hacer efectiva la somatocracia desde donde “ el cuerpo del individuo se
convierte en uno de los objetivos principales de la intervención del
Estado” .7 Respondiendo a la necesidad del auge del capitalismo que demandaba un
control social que no debía limitarse a la conciencia y que requería trascender al propio
cuerpo de la fuerza laboral, la somatocracia configura el Estado que se hace
responsable de la salud de los ciudadanos, trasformando hasta los entonces Estados
salvadores de almas en Estados salvadores de cuerpos.

Un control social aplicado al cuerpo que se hace efectivo a través del Biopoder y
concretamente, a través de dos dispositivos: La Anatomopolítica, se refiere a la
concepción de la disciplina como tecnología del cuerpo resultado de las concepciones
mecanicistas de la época. Concepción esta que provocó “ un desplazamiento
epistemológico y clínico de la medicina moderna de un arte de curar individuos
enfermos a una disciplina de las enfermedades” .12 El segundo dispositivo corresponde
a la concepción del cuerpo como soporte de los procesos biológicos: procrear, nacer,
morir y envejecer; constituyendo una Biopolítica centrada en la población y capaz de
obtener estados globales de equilibrio y regularidad. “ Una técnica que es disciplinaria:
está centrada en el cuerpo, produce efectos individualizadores, manipula el cuerpo
como foco de fuerzas que hay que hacer útiles y dóciles a la vez. Y, por otro lado,
tenemos una tecnología que no se centra en el cuerpo sino en la vida; una tecnología
que reagrupa los efectos de masas propios de la población” .1

Es en este modelo de atención sanitaria y en esta racionalidad medicalizadora

somatocrática en donde estamos inmersos en la actualidad y en donde la Enfermería
desarrolla su quehacer. Un quehacer que en principio se presenta con una misión
puramente social, construir respuestas a las necesidades y los problemas asociados a
la salud de la población,13 pero que desde el contexto del poder pastoral y la
medicalización de la vida, pareciera articularse con los objetivos de control social
ansiados por el Estado. Una articulación que se hace posible a través de la
construcción de una disciplina dócil y cuya utilidad radica en las necesidades de los
médicos y los sistemas sanitarios hegemónicos; 14 constituyéndose la enfermería en un
instrumento para la ideología dominante.3

Reflexiones finales

Las profesionales de enfermería representan el gremio más importante en los sistemas

de salud occidentales. Depositarias de casi la totalidad de la información que se genera
en el hospital, mantienen las normas y organizan la asistencia. Lunardi Filho refuerza
las tesis de Leopardi y afirma que la naturaleza de la enfermería en el ámbito
hospitalario añade al cuidado, la administración de los recursos y el mantenimiento de
las condiciones de trabajo que aseguran el ejercicio de la medicina y la enfermería
misma.14 Los aportes del conocimiento y el trabajo de enfermería, son y han sido
fundamentales en la construcción de los sistemas de salud, en su administración y su
correcto funcionamiento. Paradójicamente y a pesar de considerarse como “ la
columna vertebral” de los centros de atención sanitaria, los profesionales de
enfermería se sienten discriminados y no reconocidos socialmente. 15

Perron, Fluet y Holmes refieren que ante el fundamental papel que desempeñan las
profesionales de enfermería en los sistemas de salud, la retórica de la carencia de
poder del gremio responde a la mirada que (des)liga el acto de cuidar con cualquier
implicación política.16 Gestaldo afirma que más que carencia de poder, la enfermería lo
que vive es una anorexia de poder donde lastimosamente, “ el potencial para la acción
se utiliza cotidianamente sobre todo para mantener el status quo” .17 Perron, Fluet y
Holmes refieren que más que “ columna vertebral” , la enfermería es el “ corazón del
biopoder” , entendido como el conjunto de dispositivos anatomopolíticos y
biopolíticos.16

La posición estratégica de la enfermería le constituye como excelente instrumento de

gobierno al servicio de la ideología del Estado. Su cercanía con las personas, su papel
de conciliador y su docilidad histórica, facilitan el poder pastoral. La necesidad y la
vulnerabilidad de las personas y comunidades que requieren cuidados, el poder y la
confianza que inspiran el saber científico que ostentan los profesionales de enfermería,
justifica la fe ciega del rebaño de las enfermeras y los Estados, haciendo honor a su
propio nombre: pacientes.

La ética de la compasión se impone a la ética de los Derechos

Humanos,18 constituyendo la enfermería(des)politizada que reproduce el abordaje de la
salud desde los parámetros biomédico positivistas. Lejos de cualquier abordaje de los
determinantes socio-políticos que construyen incluso, la realidad física del ser humano;
la profesión de enfermería articula la subjetividad heterónoma de la salud facilitando el
gobierno de los ciudadanos, consumando el control social ansiado por los Estados y
renunciando a uno de sus principios éticos constitutivos fundamentales: la abogacía y
defensa de los derechos del ser humano.19

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