Fonomicrocirugía

(Extracto: Cobeta, I. (2013) Patología de la Voz.)

Máximas y consejos

• El objetivo de la fonomicrocirugía es mejorar la función vocal basándose en los principios de la

fisiología de la vibración de las cuerdas vocales.

• La fonomicrocirugía utiliza un instrumental muy delicado y se lleva a cabo en condiciones de

máximo control, con un microscopio quirúrgico.

• La resección conservadora en la patología submucosa, con la máxima preservación del epitelio y

de la lámina propia de las cuerdas, permite la cicatrización por primera intención y obtener una
calidad vocal postoperatoria óptima.

Indicaciones y contraindicaciones de la fonomicrocirugía

La fonomicrocirugía es un procedimiento electivo y, por ello, no hay que presionar al paciente para
que decida intervenirse. Se le deben explicar los riesgos y los beneficios que se esperan de la
operación, después de realizar una completa evaluación de sus limitaciones y habilidades vocales.
Cuando se considera que todas las opciones terapéuticas no quirúrgicas están agotadas y continúa
habiendo una limitación vocal, es el momento de pensar en la cirugía.

Antes de la fonomicrocirugía deben tomarse algunas medidas:

 Evitar el ácido acetilsalicílico y cualquier otro fármaco antiinflamatorio no

esteroideo, así como los anticoagulantes.
 Evitar el abuso y el mal uso de la voz en los días previos.
 Puede ser conveniente evitar la cirugía en el periodo premenstrual, debido al
ligero edema y la mayor fragilidad de la microvasculatura de las cuerdas.

La terapia vocal preoperatoria (una o dos sesiones) es útil para el paciente por las siguientes razones:

 Se trabaja en la preparación psicológica con vistas a la intervención.

 Se instruye al paciente para el reposo de voz postoperatorio y la reanudación de
la fonación.
 Se inician la modificación y la mejora de los hábitos de fonación y habla
inadecuados.
 Se prepara la terapia vocal postoperatoria desde el punto de vista psicológico y
de comportamiento.

El consentimiento informado para la fonomicrocirugía debería especificar los riesgos de la anestesia

general, los daños a la articulación temporomandibular y dentales, y la lesión del nervio lingual; esta
última suele ser temporal y mejora entre dos semanas y un mes después de la intervención. En este
sentido, la Sociedad Española de Otorrinolaringología dispone de un excelente documento de
consentimiento informado para microcirugía laríngea.

Es importante que el cirujano explique lo que puede esperarse en cuanto a la calidad vocal
postoperatoria, y sobre todo la posibilidad, pequeña pero real, de no obtener una mejoría vocal (1-
2 % de incidencia), o incluso de que pueda producirse una reducción de la función o de la calidad de
la voz (1-2 % de incidencia).

Instrumental

Laringoscopio: con este término genérico se designa al instrumento que permite la exposición
endoscópica de la laringe, y después pueden especificarse otras denominaciones para distintos
laringoscopios según el sitio anatómico que pretenden exponer. El laringoscopio-glotiscopio tiene
una conformación adaptada a la forma de la glotis, en forma de un triángulo isósceles (figura 1). La
distensión interna de los tejidos supraglóticos que se consigue con este instrumento facilita la
máxima exposición de la superficie superior de las cuerdas vocales.3 Idealmente, el laringoscopio
debe colocase intercalado entre el tubo endotraqueal y el pie de la epiglotis en sentido
anteroposterior, y entre las bandas ventriculares en el lateral, para lograr una completa distensión
interna de las estructuras supraglóticas (figura 2).

Instrumental de disección de tejidos: las sucesivas mejoras del instrumental han permitido la
microdisección y los microcolgajos. Numerosos fabricantes de material quirúrgico han
manufacturado distintos juegos de instrumental de precisión diseñado por prominentes
fonocirujanos, como Bouchayer, Sataloff, Kleinsasser, Ossof, Healy y Shapshay.

Ante esta abundante oferta, el laringólogo ha de revisar y asesorarse con otros colegas antes de
seleccionar la dotación de instrumental. Por lo general, el mejor equipo de instrumentos para la
microcirugía se logra escogiendo material de distintos fabricantes para evitar una compra
redundante en esta era de limitados recursos. El equipo básico debe incluir microelevadores,
fórceps en copa, microtijeras, cocodrilos curvos y aspiradores finos. Adicionalmente, conviene
disponer de instrumentos especiales para el diseño y la manipulación de los microcolgajos, como
los fórceps triangulares de Bouchayer. Los instrumentos clave para llevar a cabo la fonomicrocirugía
son:

– Microelevadores romos (figura 3): pueden tener distintas angulaciones y tamaños para permitir al
cirujano trabajar en diferentes posiciones al disecar lesiones o levantar microcolgajos.
– Fórceps de copa o cazoleta (figura 4): tienen un borde cortante muy preciso, y los hay de distintas
angulaciones para trabajar en una u otra cuerda, así como en la comisura anterior.

– Fórceps microovoides: esenciales para quitar pequeños fragmentos de mucosa patológica y

papilomas.

– Microtijeras (figura 5): las más usadas presentan una curvatura a la derecha o a la izquierda, y
también las hay rectas y anguladas. Exigentes en su mantenimiento, este instrumento ha de estar
muy bien afilado con el fin de lograr un perfecto y preciso corte.

– Fórceps de cocodrilo curvos o micropinzas (figura 6): muy útiles para la manipulación de los bordes
de las incisiones y los microcolgajos sin que se arranquen las zonas de tracción.

– Fórceps triangulares de Bouchayer (figura 7): diseñados para retraer el microcolgajo con el fin de
permitir la inspección y la disección minimizando el traumatismo. También se emplean para
traccionar de lesiones y cortar a ras, sin indentar el epitelio. Se fabrican en diferentes tamaños.

– Bisturí lanceolado (figura 8): para una precisa incisión de cordotomía se necesita que esté muy
afilado, por lo que se requiere un meticuloso mantenimiento o utilizar bisturís desechables. Hay que
transportarlo bien sujeto o con la punta cubierta para que no se despunte con los golpes en la caja.

– Microdebrider: es un instrumento motorizado que realiza simultáneamente corte y aspiración. Se

usa para la extirpación rápida de lesiones exofíticas, como los papilomas de la papilomatosis
recidivante. Tiene grandes ventajas: es más barato que el láser, hay menos dolor postoperatorio y
menor lesión térmica, y se minimiza el paso de partículas virales al aire.
El instrumental convencional (también denominado «frío» en contraposición al láser) permite la
propiocepción táctil durante la microdisección delicada. No hay una receta exacta para seleccionar
el láser o el instrumental frío; la decisión se toma en función de la habilidad y las preferencias del
cirujano. En general, la disección tangencial más precisa se logra con el instrumental frío, que facilita
la máxima preservación de la microestructura de las cuerdas vocales. El láser de CO2 es el que suele
utilizarse para la cirugía de las cuerdas vocales, y puede emplearse junto con el instrumental frío en
lesiones con abundante vascularización o demasiado voluminosas. La precisión para la cirugía vocal
se logra utilizando un microspot de 0,3 mm con rangos de potencia de 1,75 a 3 W. El modo pulsado,
que puede ajustarse desde intervalos de 0,1 segundos, permite que los tejidos se enfríen para
producir una menor lesión térmica en los tejidos circundantes.

Brazos de suspensión (vástago): este instrumento permite la suspensión del laringoscopio

introducido en la laringe hacia arriba y adelante, con el fin de estabilizar el campo y permitir la
manipulación bimanual. Es especialmente importante el correcto ajuste de este brazo, cuidando las
piezas dentarias, la mandíbula y los puntos de apoyo donde se ejerce presión. La utilización de un
protector dental es muy recomendable para evitar el frecuente traumatismo dental durante este
procedimiento.

Microscopio quirúrgico: debe ser de gran calidad y que pueda orientarse con diferentes
angulaciones. Puede ser el mismo que se utiliza para la cirugía de precisión otológica, como la
estapedectomía, cambiando la lente de 200 mm por otra de 400 mm para la fonomicrocirugía. Para
un correcto desarrollo de la intervención hay que tener una adecuada visión binocular, así como
una gran magnificación del campo. Esto exige ajustes menores de la posición del microscopio y del
laringoscopio, para asegurar que la línea de visión del primero es perfectamente coaxial con el
segundo.

Procedimientos, técnicas y métodos

En la década de 1990 se realizaron importantes avances en la microcirugía laríngea, con

innovaciones que fueron el resultado de una mejor comprensión de los principios fisiológicos de la
producción acústica de la laringe y del uso del estroboscopio como método de análisis de la
oscilación vocal. Derivado del término «fonocirugía», acuñado en 1962 por Von Leden, en 1994 se
introdujo el de «fonomicrocirugía». La fonomicrocirugía es el medio que permite la máxima
preservación de la microestructura estratificada de las cuerdas vocales (epitelio y lámina propia), al
permitir y priorizar la máxima precisión en los distintos gestos quirúrgicos.
Este término no incluye los procedimientos cervicales abiertos.

Anestesia: es esencial una buena coordinación entre el cirujano y el anestesista, basada en el

respeto mutuo, la comunicación y el trabajo en equipo. La fonomicrocirugía requiere una anestesia
general que asegure una completa relajación muscular del paciente, desde la inducción hasta
finalizarla. La colocación del tubo endotraqueal es extremadamente importante, pues una
incorrecta o traumática intubación puede dificultar o incluso obligar a cancelar la fonocirugía.
Durante el proceso de extubación debe procurarse minimizar el reflejo tusígeno. Las opciones de
ventilación incluyen la intubación endotraqueal y la ventilación mediante jet.

Posición del paciente: en decúbito supino, con flexión cervical y

extensión de la cabeza con respecto al cuello (articulación
atloaxoidea) para exponer la endolaringe (figura 9). El típico rodete
colocado bajo los hombros del paciente causa una posición
subóptima (extensión cervical) y no debe usarse; es el error más
frecuente, que se transmite de promoción a promoción de médicos
residentes y que debe ser desterrado de nuestras prácticas. Una vez
se ha colocado al paciente, se procede a poner una adecuada
protección dental.

Colocación del laringoscopio: es un paso crucial para el éxito de la

fonomicrocirugía y puede ser dificultoso para el cirujano
principiante. Conviene invertir tiempo y paciencia en este
procedimiento, cuyo objetivo final es lograr situar el laringoscopio de mayor diámetro posible en la
endolaringe. La posición del cuello y de la cabeza es de suma importancia, tal como ya se ha descrito.
Según se introduce el laringoscopio en la boca del paciente, deben retraerse los labios y la lengua
con la mano no dominante para evitar su lesión. Se desliza el laringoscopio a lo largo de la superficie
ventral de la lengua hacia su base y hacia la pared posterior de la faringe. Una vez en este punto, se
«calza» la epiglotis, que ha de ser apartada hacia delante sin que se pliegue, con lo cual no se
traumatiza y se llega a la endolaringe.

Dispositivo de suspensión (vástago): los brazos de suspensión fijan el laringoscopio en una posición
que facilita la visión óptima de la endolaringe y permite el trabajo bimanual del cirujano. Hay que
tener mucho cuidado al colocarlo, por la importante fuerza que se aplica en el reborde alveolar del
maxilar superior. El apoyo del dispositivo de suspensión debe hacerse sobre una plataforma que se
fija a la mesa quirúrgica, no sobre el tórax del paciente.

Contrapresión externa: para lograr esta presión puede colocarse una banda de velcro o un
esparadrapo sobre la laringe y bajo el cabezal, que ejerza una fuerza anteroposterior para mejorar
la exposición de la endolaringe. La dirección y la localización de la fuerza deben ser determinadas
por el cirujano mientras observa la endolaringe por el laringoscopio.
Cuidados Postoperatorios

Todos los procedimientos fonomicroquirúrgicos se siguen de un periodo de reposo de la voz, que es

variable entre un par de días y dos semanas, dependiendo de la naturaleza de la cirugía, del
cumplimiento por parte del paciente, de la filosofía del cirujano y de la experiencia.

Adicionalmente se recomienda una correcta hidratación del paciente y seguir las pautas que eviten
el reflujo faringolaríngeo, incluyendo el tratamiento con inhibidores de la bomba de protones si se
considera necesario.

Tras el periodo de reposo es conveniente realizar una estroboscopia con el fin de determinar el

estado de la mucosa vocal y asesorar al paciente para reanudar la fonación suavemente durante
siete a diez días, evitando los ataques de glotis duros y restringiendo en determinados casos la
fonación a cinco a diez minutos por hora durante este periodo de transición entre el reposo absoluto
y la fonación normal.

Complicaciones

No se han descrito complicaciones que pongan en peligro la vida ni mortalidad asociada al

procedimiento, por lo que la laringoscopia directa puede ser considerada una técnica segura.

• Lesiones de las mucosas: en el 75 % de los pacientes se produce una lesión mucosa leve y que
cura de forma espontánea en los labios, la cavidad oral, la orofaringe o la hipofaringe. La mayoría
de las lesiones labiales afectan al labio inferior, si el cirujano no se percata de que éste queda
atrapado entre los dientes y el laringoscopio. Es importante impregnar bien los labios con vaselina
antes de introducir el laringoscopio. De la misma manera puede verse afectada la lengua, con un
hematoma que causa molestias al paciente durante semanas. Estas lesiones son evitables.

• Lesiones dentales: se producen en el 6,5 % de los pacientes, en contraste con el 1 % de incidencia

descrita asociada a la intubación orotraqueal. Estas lesiones se relacionan con el estado de salud
periodontal previo del paciente, por lo que deben protegerse las piezas dentarias
convenientemente, o bien proceder a su extracción si se encuentran en mal estado. En los pacientes
con una dentadura sana no se producen lesiones.

• Lesiones nerviosas: se ha descrito una incidencia del 2,6 % de lesión del nervio lingual, que se
mantiene sintomática durante unas cuatro semanas, y del 1,1 % del nervio hipogloso, con una
duración de ocho semanas. Aunque estas lesiones suelen ser temporales, es conveniente informar
al paciente de su posible aparición.

• Disfonía postoperatoria: el paciente que presenta una disfonía persistente o recurrente tras una
fonomicrocirugía representa un desafío diagnóstico y terapéutico. Por una parte, el paciente percibe
que sus expectativas de lograr una mejoría duradera de la voz no se han alcanzado, y por otra el
cirujano se enfrenta a una situación en la cual el traumatismo quirúrgico puede haber complicado
el problema que causaba la lesión original. En una serie de casos de disfonía postoperatoria se
observaron, en la exploración endoscópica, signos de hiperfunción en la mitad de los casos (se
explica que es un comportamiento que intenta compensar una deficiente vibración vocal). El
hallazgo más frecuente es la rigidez del borde libre de las cuerdas vocales, seguido por la presencia
de una inflamación residual con un eritema difuso que puede interpretarse como un proceso de
comorbilidad (alergia, sinusitis, reflujo, abuso vocal) que contribuye a la disfonía persistente, y
finalmente por la presencia de una lesión residual por resección incompleta durante la
fonomicrocirugía previa. El tratamiento recomendado, aparte de la extirpación de las lesiones
residuales, consiste en la rehabilitación logopédica dirigida a eliminar los hábitos de hiperfunción y
el tratamiento médico de la comorbilidad que produzca el edema descrito.