NUTRICION EN CIRUGIA

Desnutrición:
 Desnutrición crónica: o desnutrición energética o tipo marasmatica
 Desnutrición aguda: o Kwashiorkor o desnutrición proteica
 Desnutrición mixta: representa ambos tipos de desnutrición

Desnutrición Sobre- Pre Obesidad

NORMAL
severa moderada leve peso obesidad grado I grado II grado III
17 – 18.5 –
<16 16 – 16-9 >25 25 – 29.9 30 – 34.9 35 – 39.9 >40
18.4 24.9

Calculo del peso ideal: IMC promedio normal X talla (m2)

IMC: (18.5 + 24.9)/2 = 21.7
21.7 X talla 2
Ej. Paciente con 1.70 m: 1.70 2 = 2.48
Peso ideal: 21.7 X 2.48 = 62.7

Parámetros laboratoriales de la desnutrición:

1) Hemoglobina
2) Hematocrito
3) Proteínas totales: por medio de electroforesis de proteínas
4) Nivel de Albumina
5) Transferrina: VN: debajo de 220 mg/dL
6) Valores absolutos (no en %) de linfocitos

Nutrientes que dan energía:

 Carbohidratos: metabolismo energético
 Lípidos: formación de membrana celular
 Proteínas

Calculo de requerimiento basal:

Del 100% de Kcal.: Hidratos de carbono: 60%, Lípidos: 30%, Proteínas: 10%

Gasto energético basal:Formula de Harris Benedict:

Varones: 66.4 + 13.7 X peso (Kg) + 5 X talla (cm) – 6.7 X edad (años)
Mujeres: 65.5 + 9.6 X peso (Kg) + 1.8 X talla (cm) – 4.7 X edad (años)

Nutrición artificial:
Nutrición enteral:
 A través de sonda nasogástrica o naso yeyunal
 A través de gastrostomía o yeyunostomia
Nutrición parenteral
La nutrición en el paciente quirúrgico es importante porque nos ayuda en distintas situaciones, se
estima que el 40% de pacientes internados en servicio de cirugía presentaran un tipo de alteración
de la nutrición especialmente desnutrición

La importancia de la nutrición es:

 Paciente con adecuada nutrición disminuye el riesgo de infección

 Paciente adecuadamente nutrido disminuye complicaciones quirúrgicas
 Paciente adecuadamente nutrido los fenómenos de reparación y regeneración se llevan de
forma habitual
 Paciente con buena nutrición reduce su estancia hospitalaria

La desnutrición es prevalente en las salas o pabellones quirúrgicos

Desnutrición:
Es la consecuencia del aporte escaso y prolongado de nutrientes

Trae como consecuencia un trastorno en la composición corporal, este trastorno está referido
básicamente a un acumulo de agua en el espacio extracelular, además de una disminución de las
concentraciones plasmáticas del K sérico, y una disminución de la masa muscular y del tejido graso

El incremento del agua extracelular trae como consecuencia edema, por lo tanto el desnutrido
generalmente esta edematizado porque faltan proteínas, por lo tanto disminuye la presión
coloidal y se incrementa la presión hidrostática

Clasificación de la desnutrición: se clasifica en 3 tipos

 Desnutrición crónica: o desnutrición energética o tipo marasmatica

 Desnutrición aguda: o Kwashiorkor o desnutrición proteica
 Desnutrición mixta: representa ambos tipos de desnutrición

En el paciente quirúrgico es más frecuente la desnutrición de tipo Kwashiorkor

Desnutrición Marasmatica:

Se caracteriza por la privación prolongada total o parcial de nutrientes, se caracteriza con pérdida
de peso y disminución del tejido muscular
Puede haber un edema pero es mucho menos evidente como en la desnutrición de tipo
Kwasiorkor donde es predominante
Este tipo de desnutrición la presentan pacientes crónicos como en la TBC, cáncer o patologías
neoplásicas, pacientes ancianos, toxico maniacos, los que consumen bebidas alcohólicas, etc.
En pacientes hospitalizados puede presentarse en pacientes crónicos, con estenosis en algún
segmento del intestino, pacientes con algún tipo de anorexia (nerviosa o paraneoplasica)
Desnutrición Aguda:

Es el que se presenta en el paciente quirúrgico, por los motivos que se ha visto en la respuesta
metabólica al trauma, porque incrementa la gluconeogénesis para formar glucosa

Se dice Kwasihorkor, porque tiene un origen africano que significa pelo rojizo, es en este tipo de
desnutrición donde los niños tenían el pelo de color rojo, combinado con el color negro, por eso
también se dijo que era el signo de la bandera

Entonces puede ser producto de:

 Una cirugía compleja o mayor
 En complicaciones quirúrgicas o sea con post operatorio complicado
 El paciente gran quemado
 En infecciones graves como una septicemia
 Pacientes poli traumatizados

Entonces es diferente de la marasmatica, en esta desnutrición aguda disminuye la proteína

muscular, la visceral y como consecuencia tenemos un incremento del agua extracelular
principalmente a nivel del espacio intersticial cuya característica es el edema

Desnutrición mixta:

Es el paciente que presenta los 2 tipos de desnutrición, se presenta en el paciente con

desnutrición crónica como base y se le añade la desnutrición proteica, es como una reagudización
de una enfermedad

Consecuencias de la desnutrición: especialmente en el paciente quirúrgico

Pérdida de peso, el peso es un marcador muy sensitivo del estado nutricional del pacientes, tanto
que si existe una pérdida de peso mayor al 5% en un mes, o una pérdida de peso mayor al 10% en
6 meses significa que ese paciente tiene un grave trastorno funcional, por lo tanto tiene
disfuncionalidad de su estado nutricional

Ante una perdida súbita de peso pensamos primero en alguna neoplasia como cáncer
Sin embargo puede haber otras causas como amputaciones quirúrgicas, cirugías de extrema
complejidad, infecciones graves; el paciente por su estado catabólico consume proteína muscular
y visceral

Parámetro para valorar el peso: IMC = peso/talla 2

Según la sociedad americana de nutrición: este índice es válido para personas de edad mayor o
igual a 18 años, en niños la valoración es con tablas denominadas percentiles

IMC:
 VN: 18.5 – 24.9
 Desnutrición leve: 17 – 18.4
 Desnutrición moderada: 16 – 16-9
 Desnutrición severa: menor a 16
  IMC menor a 13 en varones y 11 en mujeres es incompatible con la vida
 Sobrepeso: mayor igual a 25
 Pre obesidad: 25 – 29.9
 Obesidad grado I: 30 – 34.9
 Obesidad grado II: 35 – 39.9
 Obesidad grado III o mórbida: mayor o igual a 40

Entonces el peso es el parámetro más sensible para determinar el estado nutricional del paciente,
ya sea por sobrepeso o desnutrición

Calculo del peso ideal:

IMC promedio normal X talla (m2)

IMC: (18.5 + 24.9)/2 = 21.7

21.7 X talla 2

Ej. Paciente con 1.70 m: 1.70 2 = 2.48

Peso ideal: 21.7 X 2.48 = 62.7

El estado de desnutrición puede afectar a diferentes órganos:

 Fibra miocárdica, por la pérdida de proteína muscular, entonces si se pierde la masa muscular
la fuerza contráctil es menor, y el gasto cardiaco disminuye por lo tanto también la perfusión,
el corazón disminuye de tamaño y peso con menor fuerza contráctil
 Producto del mecanismo anterior el paciente tiene tendencia de hacer insuficiencia renal, por
baja perfusión, bajo filtrado glomerular y falla renal
 A nivel pulmonar el paciente desnutrido tiene el triple de posibilidad de hacer infecciones
respiratorias de vías bajas o sea de neumonías
 Estado inmunológico está deprimido porque las Ig, complemento, etc. toman como materia
prima las proteínas
 Alteración de la mucosa intestinal, primero se altera la secreción de mucina (moco), se altera
la flora microbiana y se altera el sistema inmunológico de la mucosa intestinal. Hay un sistema
inmunológico intestinal formado por el tejido linfoide localizado en el íleon, se produce
además en las secreciones la Ig A y alteración de ganglios linfáticos intestinales, todo este
conjunto esta alterado, por lo tanto esta barrera alterada puede producir Translocaciones
Bacterianas

Parámetros laboratoriales de la desnutrición:

1. Hemoglobina
2. Hematocrito
3. Proteínas totales: por medio de electroforesis de proteínas
4. Nivel de Albumina
 La albumina es un marcador de proteína visceral, se sintetiza principalmente a nivel
hepático
Niveles entre 2.8 - 3.5 gr / dL, decimos que hay deplesion leve de proteínas visceral,
entonces hay una desnutrición leve
2.1 – 2.7 es desnutrición moderada
Menor a 2.1: desnutrición grave

Entonces ante sospecha de desnutrición solicitamos albumina

5. Transferrina: VN: debajo de 220 mg/dL

Un dato más sensible para determinar anemia es la Trasnferrina, es más sensible que la Hb y
Hcto

6. Valores absolutos (no en %) de linfocitos

Al solicitar el hemograma dan una formula leucocitaria, debemos buscar los valores absolutos,
cuando el recuento de linfocitos es menos de 1500 o menores es por estado de desnutrición,
mientras más bajos los valores más severa será la desnutrición

Nutrientes que dan energía:

 Carbohidratos: metabolismo energetico
 Lípidos: formación de membrana celular
 Proteínas

Son los 3 sustratos energéticos, un paciente con los 3 componentes no sufre de desnutrición
Ante la falta de aporte de alguno de estos sustratos se presenta algún tipo de desnutrición
Todos los alimentos presentan estos 3 elementos, y estos son necesarios para subsistir, debemos
tener los 3 sustratos

En un paciente con desnutrición se debe iniciar una nutrición artificial, por lo tanto determinamos
que el nutriente más importante serían los hidratos de carbono

Hidratos de carbono: el más importante es la glucosa, los otros tipos son transformados por el
organismo en glucosa, si no hay glucosa no hay metabolismo celular por lo tanto puede producirse
hipoglicemia con falla multiorganica

En los alimentos hay fructosa, manosa, sacarosa, etc., hay ciertos hidratos de carbono que no
sirven al organismo como la fructosa y se usan en regímenes dietéticos, que se absorben pero no
pasan al metabolismo celular porque no es glucosa, por esto es que no se almacena

Para subsistir necesitamos de glucosa, cuando las células del organismo ya están con soporte de
glucosa y damos más cantidad el organismo la almacena en forma de glucógeno hepático o
muscular, si se llenan estos almacenes entonces se almacena en forma de lípidos

En la respuesta metabólica al trauma se consumen por ejemplo primero las reservas, luego la
lipolisis y se produce la gluconeogénesis con consumo de proteínas
Entonces para bajar de peso se debe privar de HC, almidones, harinas. Entonces comienza la
lipolisis y con esta el adelgazamiento

Hay endulzantes como estevia, fructosa, sacarosa, que no entra al metabolismo y no se almacena
y no engorda

Todos los sustratos energéticos HC, P, Lípidos, producen energía que se traduce en calorías y
actualmente se usa la unidad de kilocalorías

Calculo de requerimiento basal:

Del 100% de Kcal.:
 Hidratos de carbono: 60%
 Lípidos: 30%
 Proteínas: 10%

Puede haber modificaciones

Gasto energético basal:

Formula de Harris Benedict: es completa porque toma en cuenta sexo, edad, talla, peso

Gasto energético basal para 24 hr:

Varones: 66.4 + 13.7 X peso (Kg) + 5 X talla (cm) – 6.7 X edad (años)

Mujeres: 65.5 + 9.6 X peso (Kg) + 1.8 X talla (cm) – 4.7 X edad (años)

Ej. Paciente varón con 60 Kg, 1,70m; 33 años

faltaaaa

Calcular cuantas Kcal se debe dar: 3.4

1 gr lípidos: da 9 Kcal
1 gr proteínas: da 4Kcal

En función a los porcentajes se calcula cuanto se debe dar

Hay 2 formas de alimentar a un paciente con necesidad de nutrición artificial:

 Nutrición enteral: a través del intestno

 Nutrición parenteral

Nutrición enteral: tenemos 2 opciones:

 A través de sonda nasogástrica o naso yeyunal: se usa la sonda de Miller abot que tiene
una hebilla metálica u oliva que se debe alojar en el duodeno o en el Angulo de treitz, se
confirma con la Rx, la sonda es radiopaca y dibuja el tracto gástrico, a través de esta se
hace la alimentación
  A través de gastrostomía o yeyunostomia: gastrostomía es realizar una incisión, abrir el
estómago colocar una sonda, hacer una jareta entonces la alimentación es directamente
al estómago, igual en el yeyuno, se hace cuando la VO es imposible de usarse, por ejemplo
en traumatismo facial, cirugías reconstructivas, estenosis, divertículos esofágicos, porque
el paciente está en coma y no se puede alimentar

Nutrición parenteral: se hace a través de un catéter venoso central (la condición es que la punta
del catéter este ubicado en la vena cava superior)
Para llegar a la vena cava superior llegamos a través de una vía subclavia, o vía femoral en esta
última hacemos que el catéter llegue a la vena cava inferior
Por esta vía damos soluciones parenterales que sirven para nutrición
Entonces los Hc se da en soluciones glucosadas, se puede diluir ampollas, se debe controlar para
no producir hiperglicemia
Las proteínas se dan como aminoácidos, una proteína está hecha de AA (mayor a 100), entonces
hay un preparado llamado aminoplasmal que tiene los AA esenciales y no esenciales, el organismo
recibe estos AA para fabricar proteínas (viene en frascos de vidrio que no se puede exponer al sol)
Los lípidos vienen en soluciones llamado concentrados de lípido, en el mercado está el lipofundil,
es como leche, contiene los ácidos grasos esenciales (linoleico, linolenico) están en el maní, palta

Nota: la albumina es coloide con vida media corta, no se puede administrar como forma de
alimentación

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Percentiles para valorar el estado nutricional del niño: entonces esta talla, peso, edad, ante
valores determinados debe estar dentro de la curva o percentiles, por encima de la curva
sobrepeso y visceversa
Translocación Bacteriana
Dieta hiperproteica: clara de huevo

Aminoplasmal
lipofundil
acidos grasos esenciales, no forman LDL