HERNII

E. Târcoveanu
In mod obişnuit, prin hernie se înţelege ieşirea parţială sau totală a unui viscer din cavitatea
abdomino-pelvină printr-un orificiu sau traiect anatomic preexistent, denumit şi punct slab al
peretelui abdominal. În sensul larg al cuvântului, prin hernie se înţelege ieşirea parţială sau totală a
unui organ din cavitatea conţinătoare sau învelişul său, notându-se hernii cerebrale, pulmonare,
musculare.
Herniile trebuie deosebite de eventraţii (hernii incizionale care constau în ieşirea viscerelor din
cavitatea abdominală printr-o zonă herniară care apare postoperator) şi evisceraţii (viscerele ies din
cavitatea abdominală printr-o plagă operatorie sau accidentală recentă).
Un tip special de hernie abdominală îl reprezintă herniile interne, în care un organ din
cavitatea abdominală se angajează în diferite fosete sau orificii peritoneale: paraduodenale (Th.
Ionescu), pericecale, transmezenterice, mezosigmoidiene, orificiul Winslow. În acest caz, termenul de
hernie este impropriu deoarece viscerele nu părăsesc cavitatea abdominală.
Herniile abdominale sunt herniile propriu-zise, care apar în zonele slabe ale peretelui
abdominal: inghinale, crurale, ombilicale, ale liniei albe, lombare, perineale. Un alt grup de hernii îl
constituie herniile diafragmatice.
Herniile pot fi clasificate după:
- etiologie – congenitale şi dobândite
- evoluţie
o simple, reductibile
o complicate
- localizare – intra- sau extraabdominală
o externe
o interne
Herniile abdominale prezintă o serie de elemente anatomoclinice comune, dar şi particularităţi
topografice care impun studierea lor în funcţie de zona topografică în care se formează.
HERNIILE SIMPLE (NECOMPLICATE)
Epidemiologie
Incidenţa globală a herniilor este de 5%. Herniile inghinale sunt de 5 ori mai frecvente decât
celelalte hernii şi reprezintă 80% din totalul herniilor. Sunt urmate de herniile ombilicale (14%) şi cele
crurale (5%). Herniile sunt mai frecvente la bărbat (raport bărbaţi/femei - 3/1) şi pot apare la orice
vârstă. Bărbaţii prezintă de 7 ori mai frecvent hernii inghinale în raport cu femeile, iar femeile dezvoltă
de două ori mai multe hernii femurale şi ombilicale decât bărbaţii. Herniile congenitale sunt mai
frecvente în primii ani de viaţă, iar cele dobândite au frecvenţă mai mare la vârstnici.
Etiopatogenie
Etiologia herniilor este multifactorială; factorii congenitali (persistenţa unui traiect sau canal
de migrare a unor organe abdominale – canalul peritoneo-vaginal) intervin în producerea herniilor
congenitale. Tot în această categorie pot fi introduse şi variantele musculo-aponevrotice ale structurilor
care formează peretele posterior al traiectului inghinal. Al doilea factor important în apariţia herniilor
este afectarea calităţii colagenului prin scăderea sintezei acestuia. Ca factori metabolici pot fi
enumeraţi sindroamele hipoanabolice, care alterează metabolismul colagenului (neoplaziile,
tuberculoza, caşexia).
Creşterea presiunii intraabdominale şi, mai ales, relaţia dintre presiunea abdominală crescută şi
rezistenţa peretelui abdominal din cauza eforturilor intense sau mici şi repetate reprezintă al treilea
factor principal. Creşterea presiunii intraabdominale se înregistrează şi în ascită, tumori abdominale
voluminoase, situaţii în care herniile sunt considerate secundare.

1
 La purtătorii de hernii trebuie căutate afecţiunile care măresc presiunea intraabdominală prin
efortul de tuse (afecţiuni bronşice cronice), micţiune (adenomul periuretral) şi defecaţie (constipaţie).
Anatomie patologică
Din punct de vedere morfologic se disting trei elemente:
- traiectul anatomic (defect parietal),
- învelişurile herniare,
- conţinutul herniei.
Traiectul poate fi un simplu orificiu musculo-aponevrotic (hernii ombilicale, herniile liniei
albe), un inel aponevrotic (herniile crurale) sau un veritabil canal cu două orificii (profund şi
superficial), reprezentat de traiectul inghinal (herniile inghinale). După gradul de coborâre în traiectul
inghinal se disting trei varietaţi: punctul herniar, herniile interstitiale si herniile complete.
Învelişurile herniei sunt formate din sacul herniar şi straturile externe. Sacul este un diverticul
peritoneal care trece prin defectul parietal şi conţine viscerele herniate. Sacul lipseşte în herniile
embrionare (ombilicale), când peritoneul nu era format, în herniile prin „alunecare” a unui viscer retro-
sau subperitoneal (colon, vezică urinară) şi în hernia diafragmatică traumatică. Piriform, sacul prezintă
un segment îngustat la nivelul defectului parietal, numit gât, un corp şi o porţiune terminală, fundul
sacului. La nivelul gâtului, în herniile vechi, sacul se îngroaşă, devine scleros, rigid şi inextensibil,
constituind un factor de strangulare. Sacul poate fi multidiverticular, poate adera la viscerele conţinute
şi poate conţine chisturi saculare. Învelişurile externe ale herniei sunt constituite din ţesuturile
anatomice ale regiunii respective: grăsimea properitoneală din care se formează lipoamele preherniare,
fascia superficialis, ţesutul celular subcutanat, tegumente.
Conţinutul herniei este reprezentat, cel mai frecvent, de epiploon (epiploonocel), intestin
subţire (enterocel), segmentele mobile ale colonului. Prezenţa diverticulului Meckel în sacul herniar
este denumită hernia Littre, iar a apendicelui hernie Amyand. Cu excepţia duodenului şi a
pancreasului, orice organ al cavităţii abdominale se poate găsi într-un sac herniar.
Diagnostic clinic
În hernia necomplicată, semnele funcţionale sunt reprezentate de senzaţia de greutate,
provocată de herniile mari. În herniile mici (herniile liniei albe, crurale) apare durerea locală,
accentuată la efort, ortostatism prelungit.
Examenul local este elementul important al diagnosticului herniilor. Examinarea bolnavului cu
hernie se face iniţial în ortostatism, apoi în decubit dorsal. Uneori, hernia este vizibilă doar daca
bolnavul este pus să tuşească.
La inspecţie se constată o formaţiune tumorală într-o zonă herniară a peretelui abdominal, care
poate prezenta un pedicul, este reductibilă şi creşte în dimensiuni în ortostatism şi după efort.
Tegumentele suprajacente sunt normale.
Palparea permite aprecierea conţinutului herniei (elastică în enterocel, neregulată în
epiploocel). Prin palparea se constată reductibilitatea herniei prin defectul parietal în cavitatea
abdominală şi tendinţa la reexteriorizare în timpul efortului de tuse. După reducere se apreciază
defectul parietal în sensul direcţiei acestuia (perpendicular sau oblic), dimensiunile şi consistenţa
marginilor.
Prin percuţie se poate constata sonoritate (intestin) sau matitate (epiploon).
Examenul radiologic prin tranzit sau clismă baritată poate oferi date asupra conţinutului
herniilor voluminoase.
Diagnosticul pozitiv este relativ uşor, pe baza elementelor caracteristice: formaţiune tumorală
localizată într-o zonă herniară, pedicul, reductibilitate, impulsiune şi expansiune la tuse.
Examenul clinic general poate depista afecţiunile care au condus la apariţia herniei şi poate
evidenţia o serie de afecţiuni care contraindică tratamentul chirurgical (ciroză decompensată,
pneumopatii acute, neoplazii avansate).
Uneori, diagnosticul este dificil la bolnavii cu hernii mici, la obezi.
2
 Diagnosticul diferenţial variază în funcţie de topografia herniei şi este discutat la formele
topografice.
Evoluţie
Vindecarea spontană a herniilor este foarte rară (herniile ombilicale mici ale copilului.
Majoritatea herniilor cresc progresiv în volum dând naştere la complicaţii, unele cu risc vital.
HERNIILE COMPLICATE
În evoluţia unei hernii se pot înregistra complicaţii frecvente:
- strangularea,
- ireductibilitatea,
- accidente similare strangulării (subocluzia şi peritonita herniară),
- complicaţii rare (traumatismele herniilor, tuberculoza şi tumorile sacului herniar, corpi
străini intrasaculari).
1.HERNIA STRANGULATĂ
Strangularea reprezintă complicaţia acută cea mai frecventă şi mai gravă a herniilor şi
constă în constricţia strânsă şi permanentă instalată brutal a conţinutului în interiorul sacului
herniar. Organul strangulat este, cel mai adesea, intestinul subţire din cauza lungimii şi mobilităţii
acestuia. Clinic, pacientul prezintă durere la nivelul pediculului herniei, care devine ireductibilă, şi este
însoţită de semne şi simptome de ocluzie intestinală.
În hernia strangulată irigaţia sangvină a conţinutului herniar este întreruptă, fapt ce poate
conduce frecvent la gangrena conţinutului herniar. Din cauza mecanismului vascular leziunile
ischemice progresează dacă lanţul evenimentelor care au declanşat strangularea nu este întrerupt în
primele 6 ore de la debut. În hernia strangulată intervenţia chirurgicală se impune în urgenţă
imediată, ca în orice ocluzie intestinală mecanică, cu mecanism vascular, pentru a salva intestinul.
Hernia strangulată se diferenţiază de încarcerare sau ireductibilitate, prin absenţa
mecanismului vascular. Hernia încarcerată este o hernie externă ireductibilă care poate ajunge la
strangulare prin multiplele bride intrasaculare. Herniile ireductibile (complicaţie cronică) sunt acele
hernii în care viscerele nu mai pot fi reduse în cavitatea abdominală, prin pierderea dreptului la
domiciliu sau aderenţe, dar în care irigaţia sangvină nu este întreruptă.
Strangularea herniară continuă să aibă o mortalitate apreciabilă şi în prezent fiind principala
cauză de abdomen acut chirurgical la vârstnici.
Incidenţa este apreciată la 5-15 cazuri %oooo. Strangularea apare la toate herniile, fiind
complicaţia cea mai frecventă.
Deşi poate apare la toate vârstele, strangularea se înregistrează mai frecvent la adult.
Strangularea apare cel mai adesea în decadele a 5-a şi a 8-a de viaţă, vârsta medie a pacienţilor fiind de
65 ani în majoritatea seriilor publicate. Copiii reprezintă 5-10% din cazuri, mai ales înaintea vârstei de
2 ani (deseori înainte de 6 luni).
Hernia strangulată se întâlneşte mai frecvent la femei (2/3 din cazuri), fapt explicat de
incidenţa mai crescută la femei a herniilor femurale, cu mare tendinţă la strangulare. Pe cele mai multe
serii comunicate raportul bărbaţi:femei este de aproximativ 9:1; herniile femurale au un raport 1:4, cele
ombilicale 1:3, eventraţii 1:6.
Herniile inghinale sunt mult mai frecvente pe partea dreaptă, la ambele sexe. Frecvenţa
strangulării este în legătură cu distribuţia herniilor în populaţia generală. La copii, cele mai multe
hernii strangulate sunt inghinale (peste 95%), în timp ce la adulţi sunt mai frecvent întâlnite hernia
crurală şi ombilicală strangulate.
Herniile externe se pot strangula în 6% din cazuri, dar frecvenţa este variabilă în raport cu
variantele topografice: 25-30% în herniile femurale, 3-5% în herniile ombilicale, 2-4% în herniile
inghinale. Din totalul herniilor strangulate, herniile inghinale reprezintă 40-50%, herniile femurale 30-
35%, iar cele ombilicale 10-15%.

3
 Cel mai mare risc de strangulare îl au herniile femurale, fapt explicat prin particularităţile
anatomice (marginea dură a arcadei crurale şi bandeleta ilio-pectinee). Alte tipuri de hernii (obturatorii,
lombare, sciatice) sunt foarte rare în seriile de hernii strangulate externe comunicate.
Eventraţiile strangulate sunt mai frecvente la femei decât la bărbaţi. Cele mai multe cazuri
apar în decadele a 7-a şi a 8-a de viaţă.
Etiologie
Instalarea strangulării în raport cu vechimea herniei se poate face:
- odată cu apariţia acesteia – strangularea prim simptom, eventualitate rară (în herniile femurale şi
inghinale congenitale), de dimensiuni mici, cu inel fibros, inextensibil;
- în herniile vechi, voluminoase, cu inel larg, prin strangulări intrasaculare (hernii ombilicale, hernii
inghino-scrotale mari).
Cauzele care intervin în procesul strangulării sunt determinante şi predispozante. Factorul
determinant esenţial este efortul (violent, la adult, sau minim, la vârstnici – tuse, defecaţie), la care se
adaugă doi factori anatomici – inelul fibros şi gâtul sacului.
Inelul intervine în hernia crurală, în care strangularea se produce pe ligamentul lui Gimbernat,
inelul crural fiind inextensibil.
Gâtul sacului are rol principal în herniile inghinale dobândite, odată cu strangularea sa
fibroasă. Strangularea intrasaculară, întâlnită în herniile ombilicale sau inghino-scrotale mari ale
adultului, este dată de diafragmele care compartimentează sacul multidiverticular, bridele aderenţiale,
aderenţe apărute în urma unor procese inflamatorii cronice. Cel mai important factor pare a fi
rigiditatea peretelui prin care se exteriorizează sacul herniar şi intestinul. În herniile inghinale,
obstrucţiile sunt în 80% din cazuri la nivelul gâtului sacului şi în 20% din cazuri la nivelul inelului
extern.
Ca factori favorizanţi se pot cita: vechimea herniei (herniile vechi), volumul herniei (herniile
mici), sediul acestora.
Strangularea se produce mai frecvent pe partea dreaptă (de 3 ori mai frecvent în herniile
inghinale şi de două ori mai frecvent în herniile femurale). Aceasta este explicată de dispunerea
intestinului subţire de-a lungul mezenterului, ataşat oblic la peretele abdominal posterior, de la
cadranul superior stâng spre cadranul inferior drept. Colonul, rar implicat în strangularea herniară, este
ataşat la peretele posterior, cu excepţia segmentului sigmoid care rareori se poate angaja într-o hernie.
Patogenie
Mecanismul strangulării poate fi asemănat cu introducerea forţată a unui deget într-un inel,
acesta nemaiputând fi scos din cauza edemului. Un efort de intensitate variabilă introduce în sac o ansă
mai voluminoasă care, suferind o constricţie moderată la nivelul gâtului sacului, antrenează o jenă
importantă în circulaţia venoasă de întoarcere. Edemul care rezultă din această stază măreşte
constricţia, ceea ce accentuează staza instalându-se un cerc vicios care suprimă şi circulaţia arterială
conducând la leziuni viscerale ireversibile (gangrenă).
După producerea obstrucţiei, evoluţia este spre oprirea totală a fluxului sangvin şi infarctizarea
intestinală. O ischemie de 6-7 ore determină edem interstiţial şi modificări mucoase care dispar dacă
factorul cauzator se corectează (la nivelul segmentului afectat mucoasa se regenerează, cu ţesut minim
de granulaţie). În ischemia de 7-12 ore apare şi hemoragie, iar ţesutul de granulaţie este mai bogat şi
cicatricele sunt definitive. Dacă ischemia se menţine, apar perforaţii şi abcese. Peste 12 ore, apare
autoliza completă şi ireversibilă a ansei intestinale după suprimarea obstacolului. Dacă se instalează
gangrena intestinală, evoluţia se agravează, putând apărea sepsisul, hipovolemia şi bolnavul decedează
dacă nu se intervine chirurgical de urgenţă.
În herniile inghinale strangularea se produce la nivelul orificiului inghinal profund, mai rar la
nivelul orificiului subcutanat extern şi extrem de rar la nivelul inelelor lui Ramonede. În herniile
femurale strangularea se produce la nivelul marginii inferioare dure a arcadei crurale şi al bandeletei

4
ilio-pectinee, în timp ce în herniile ombilicale şi în eventraţii strangularea este cauzată de constricţia
prin inelul fibros al peretelui abdominal şi prin peritoneul îngroşat şi fibrozat.
Mai rar, în interiorul sacului se pot găsi bride, aderenţe, cuduri ale anselor care pătrund printr-
un orificiu îngust într-un diverticul al sacului, ceea ce s-ar traduce iniţial printr-o strangulare în acest
diverticul, iar ulterior, edemul şi dilatarea anselor intestinale pot evolua către strangularea herniară.
Edemul anselor şi creşterea presiunii în sacul de hernie provoacă durere şi sensibilitate la
palpare. În evoluţie, apar semnele de ocluzie intestinală, cu excepţia herniilor Richter sau cînd în sac
este prins numai epiploonul.
Fiziopatologie
Herniile conţin în 70-80% din cazuri un segment intestinal, iar în 15% este prins doar marele
epiploon. Mai rar, sacul poate conţine apendicele cecal, cecul, vezica urinară, diverticulul Meckel
(hernie Littre) organele genitale interne la femei.
Strangularea producându-se cel mai adesea pe intestin, aceasta va determina o suprimare
brutală a tranzitului intestinal cu tot ansamblul dezechilibrelor hidroelectrolitice de gravitate
progresivă, care caracterizează ocluzia intestinală şi, apoi, peritonita acută.
Dacă s-a produs doar suprimarea circulaţiei venoase, peretele intestinal dobândeşte o nuanţă
albastru închis care evoluează spre roşu-violaceu. Uneori, la inspecţia abdominală intraoperatorie, se
poate descoperi un segment intestinal de culoare întunecată, necrozat, cu miros fetid.
Anatomie patologică
Leziunile produse în strangularea herniară privesc sacul şi conţinutul acestuia.
Sacul herniar are culoare roşietică sau albastru-violacee, este intens congestionat, sub
tensiune. Gâtul sacului poate fi dur, fibros, inextensibil. Poate prezenta aderenţe cu structurile
anatomice din jur sau între viscerele conţinute şi pereţii sacului. În mod particular, în herniile
ombilicale şi în eventraţiile voluminoase sacul poate prezenta aderenţe şi diverticuli.
Conţinutul sacului
Lichidul are aspect variabil în funcţie de timpul scurs de la producerea strangulării, dar în toate
situaţiile este septic. Iniţial este serocitrin, apoi devine purulent, fetid în gangrena intestinală (flegmon
piostercoral). Rar, sacul herniar poate fi lipsit de lichid, astfel încât viscerele vin în contact direct cu
pereţii sacului şi există riscul lezării lor în momentul deschiderii acestuia.
Viscerele ce pot pătrunde în interiorul sacului sunt:
- intestinul subţire, cel mai frecvent implicat în herniile strangulate externe (90% din herniile
inghinale, 80% din herniile femurale, 60% din herniile ombilicale), cu sau fără epiploon; poate fi liber
sau acolat (bride) în sac;
- epiploonul (17% din herniile femurale, 8% din herniile inghinale, 8% din herniile ombilicale);
- colonul, mai frecvent interesat în herniile ombilicale sau eventraţii; mecanismul de producere este
prin alunecarea colonului în sac.
Evoluţia leziunile intestinului din sac impune tactica operatorie ce va fi aleasă în funcţie de
stadiul evolutiv:
- stadiul I –de congestie - intestin viabil – ansa intestinală apare edemaţiată, de culoare roşiatică,
congestivă, cu peretele îngroşat, cu luciu păstrat; mezenterul este edemaţiat, cu artere pulsatile; lichidul
intrasacular are aspect serocitrin sau uşor hemoragic; dacă mecanismul cauzator al strangulării este
îndepărtat la acest moment, ansa revine rapid la aspectul normal şi îşi reia mişcările peristaltice;
- stadiul II – de echimoză - intestin la limită, cel mai adesea neviabil – pe peretele intestinal apar
zone de infarctizări hemoragice, secundare trombozării circulaţiei venoase sau ischemiei arteriale; ansa
intestinală apare destinsă, de culoare brună, cu apariţia de false membrane pe seroase şi infiltrate
hemoragice difuze; necroza este mai avansată la nivelul inelulului de strangulare sau pe marginea
antimezenterică; mezenterul este friabil, infiltrat, cu zone hemoragice; lichidul intrasacular este închis
la culoare şi urât mirositor; leziunile sunt ireversibile, după îndepărtarea cauzei de strangulare ansa nu
îşi reia aspectul normal şi peristaltica, fapt ce impune rezecţia;
5
- stadiul III – gangrena intestinală – ansa intestinală are aspect de frunză vestejită, cu perete friabil,
subţiat; lichidul din sac are culoare verzuie şi miros fetid.
Leziunile intestinului din abdomen – sunt caracteristice ocluziei intestinale.
Forme particulare de hernii strangulate:
- hernia Richter – pensarea laterală – reprezintă strangularea numai a unei părţi din marginea
antimezenterică a ansei intestinale, lumenul intestinal rămânând parţial permeabil; apare în circa 15%
din herniile femurale strangulate şi în doar 5% din celelalte tipuri de hernii; bolnavul are tranzit
intestinal sau chiar scaune diareice, fapt ce poate întârzia diagnosticul;
- hernia Maydl, în „W” – strangularea retrogradă – în care în sacul herniar se află două anse viabile,
iar ansa strangulată este de obicei în abdomen; foarte rar pot fi strangulate şi ansele din sac.
Diagnostic pozitiv
Clinic
În 10-20% din cazuri strangularea este prima manifestare clinică a unei hernii, mai ales în
herniile femurale. În majoritatea cazurilor herniile sunt vechi de peste un an. Strangularea apare
frecvent în herniile ireductibile (10% în herniile inghinale, 20-25% în herniile femurale).
Examenul clinic evidenţiază o hernie ireductibilă, dureroasă (durere survenită brusc), însoţită
de semne de ocluzie intestinală.
La examenul local inspecţia descoperă o formaţiune tumorală, localizată într-o zonă herniară,
de consistenţă dură sau renitentă, sub tensiune, ireductibilă, dureroasă la palpare, fără impulsiune la
tuse.
La percuţie se percep iniţial zgomote timpanice, apoi matitate (din cauza lichidului acumulat în
sacul herniar).
În cazurile prezentate mai tardiv la consultaţie examenul poate evidenţia deja flegmonul
piostercoral sau aspectul congestionat, edemaţiat al ţesuturilor din jurul sacului.
Semnele de ocluzie intestinală sunt de intensitate variabilă în funcţie de viscerul strangulat şi de
intervalul de timp trecut de la momentul strangulării. Simptomatologia poate varia de la greţuri,
vărsături, dureri abdominale colicative determinate de hiperperistaltismul intestinal, până la vărsături
fecaloide, distensie abdominală importantă, hipotensiune arterială, anurie.
Dacă este interesat doar epiploonul semnele sunt de mai mică intensitate, iar tranzitul intestinal
este prezent. Dacă strangularea interesează jejunul apar semne de ocluzie intestinală înaltă. Dacă este
strangulat colonul, simptomatologia este mai ştearsă şi intermitentă.
Semnele generale apar în evoluţia tardivă şi sunt reprezentate de febră, tahicardie, hipotensiune
arterială, semne de deshidratare, oligurie.
Herniile inghinale, femurale şi ombilicale strangulate determină durere la locul hernierii; la
pacienţii vârstnici şi la obezi, rareori, durerea poate lipsi. Ocluzia intestinală se asociază cu dureri
abdominale colicative, vărsături şi oprirea tranzitului. Examenul clinic se face cu pacientul în
ortostatism. Examinarea poate fi mai dificilă la vârstnici şi la obezi (herniile mici, nedureroase pot
scăpa examinării). O hernie femurală coborâtă de-a lungul ligamentului inghinal poate fi confundată cu
o hernie inghinală. Dacă examinarea este mai tardivă, apar semne inflamatorii, cum ar fi febra,
tahicardia, hipotensiunea, alterarea stării generale.
De obicei există o relaţie între severitatea aspectelor clinice şi prognosticul de viabilitate al
ansei intestinale conţinute în sacul herniar; distensia, sărăcia zgomotelor intestinale, oliguria,
deshidratarea sugerează obstrucţia intestinală şi sechestrarea lichidului intravascular în segmentul
intestinal strangulat.
Sunt situaţii rare care pot înşela medicul practician. În 1% din cazuri, într-o reducere în masă a
herniei, semnele exterioare ale herniei dispar, dar sacul peritoneal redus forţat poate continua să
stranguleze conţinutul.
În herniile în W se poate reduce numai o parte a conţinutului intestinal, cel din sac, iar restul
continuă să se stranguleze.
6
 Strangularea parţială a peretelui intestinal (hernia Richter), apărută în 2-10% din herniile
inghinale, poate fi urmată de consecinţe nedorite dacă reducerea nu s-a efectuat corect. Din acest
motiv, pare mai corect să nu se practice taxisul, iar dacă s-a încercat reducerea unei hernii încarcerate
sau posibil strangulate să se intervină chirurgical pentru a evita strangularea, infarctizarea intestinală
sau recidiva herniară.
Diagnosticul paraclinic
Datele de laborator nu au un aport deosebit în diagnostic. Analizele de rutină pot evidenţia
deshidratarea (tulburări hidroelectrolitice) sau inflamaţia atunci când pacientul se prezintă tardiv.
Leucocitoza poate fi prezentă, dar nu este sugestivă pentru infarctul intestinomezenteric.
Examenul radiologic abdominal pe gol poate arăta nivele hidroaerice pe intestinul subţire în
ocluzia intestinală. Rareori, se poate observa o ansă destinsă cu aer dispusă de-a lungul ramului
pubian.
Ecografia are rol în diagnosticul herniei Spigel încarcerate sau strangulate, care apare ca o
masă tumorală moale în peretele abdominal anterior.
Diagnosticul diferenţial
Asocierea herniei ireductibile cu o ocluzie intestinală de altă cauză, caz în care hernia nu este
dureroasă, poate crea confuzii diagnostice, situaţie care apare şi atunci când hernia este reductibilă, dar
nu ea este cauza ocluziei.
Dacă încarcerarea a survenit secundar unei afecţiuni abdominale acute, deci semnele
abdominale (durere, apărare) s-au instalat înaintea celor de la locul herniei, chirurgul este nevoit să
intervină operator pentru a stabili diagnosticul.
Herniile retrograde în W pot crea confuzii cu o ocluzie intestinală sau alte afecţiuni abdominale
acute.
Hernia inghinală strangulată trebuie diferenţiată de: hernia femurală strangulată, adenopatia
inghinală inflamatorie sau tumorală, hidrocel suprainfectat, torsiunea de testicul ectopic, abcesul
scrotal, tumori ale ţesuturilor moi din regiunea inghinală, chistul de canal Nuck la femei.
În hernia femurală strangulată diagnosticul diferenţial se face cu hernia inghinală strangulată,
hernia obturatorie strangulată, adenopatie inghinală inflamatorie sau tumorală, tromboflebita crosei
safenei interne, abcesul psoasului, tumori ale ţesuturilor moi din această zonă.
Forme clinice
În afară de formă tipică, clasică, descrisă mai sus, întâlnită cel mai frecvent în practica
chirurgicală, s-au mai descris şi alte forme rare:
- forma supraacută – semnalată în herniile mici, ca herniile crurale, cu semne clinice grave (vărsături,
rapid fecaloide, diaree, oligoanurie, deshidratare);
- forma subacută – înregistrată în herniile voluminoase, la care strangularea este intrasaculară, prin
bride sau aderenţe;
- forma latentă, care poate apare la bătrâni, taraţi, la care semnele funcţionale sunt şterse, iar cele de
ocluzie estompate.
Complicaţii
Ocluzia intestinală este prezentă, în general, în toate herniile strangulate. Mai rar poate fi
incompletă (hernia Richter) sau poate lipsi (în sac se găseşte doar epiploon).
Peritonita este secundară pătrunderii lichidului septic din sacul herniei în cavitatea peritoneală
sau perforaţiei unei anse intestinale gangrenoase.
Flegmonul piostercoral apare prin infectarea prin conţinutul intestinal septic a lichidului din
sac, a sacului şi a tegumentelor. Deschiderea sa la exterior duce la apariţia unei fistule intestinale
externe.
Stenozele intestinale tardive pot apare în evoluţia ischemiei la nivelul unei anse reintegrate.
Pacientul vârstnic mai poate prezenta complicaţii pulmonare (bronhopneumonie, embolie
pulmonară, pneumonie de aspiraţie) sau renale (insuficienţă renală).
7
 Tratamentul chirurgical de urgenţă este obligatoriu în toate herniile strangulate.
Taxisul trebuie evitat în hernia strangulată. Riscurile taxisului sunt reducerea în masă a
conţinutului herniar, reducerea unei anse intestinale neviabile, reducerea parţială cu persistenţa
strangulării, ruptura sacului herniar, ruptura intestinului şi a mezenterului, volvularea intraabdominală
a ansei intestinale reduse.
Bolnavul trebuie reechilibrat înainte de a interveni chirurgical. Durata pregătirii preoperatorii
este de maxim 1-2 ore. De obicei, pregătirile preoperatorii se fac concomitent cu operaţia. Pacienţii
fără afecţiuni asociate pot fi operaţi imediat. La pacienţii cu semne de ocluzie intestinală, vârstnici,
deshidrataţi, cu tare asociate vor fi mai întâi reechilibraţi şi monitorizaţi la terapie intensivă. Se
recomandă antibioprofilaxia preoperatorie cu un preparat care să acopere spectrul bacterian aerob şi
anaerob intestinal.
Pregătirea preoperatorie vizează corectarea hipovolemiei (Dextran, plasmă, proteine) şi a
tulburările hidroelectrolitice specifice ocluziei intestinale. Se face aspiraţie gastrică, se trece o sondă
urinară şi se plasează un cateter venos.
Tipul de anestezie se va stabili de comun acord cu anestezistul şi poate fi generală cu intubaţie
orotraheală, regională (epidurală, spinală) sau locală la vârstnici şi la taraţi.
Abordul este centrat pe zona herniară. Abordul herniilor ombilicale şi ventrale se face printr-o
incizie mediană sau paramediană. Incizia se alege în funcţie de tipul de hernie. Se poate practica direct
pe hernie sau în vecinătatea acesteia.
Se secţionează pielea şi ţesutul celular subcutanat şi se evidenţiază sacul herniar, care este
deschis după ce este fixat prin două pense, cu grijă pentru a nu leza intestinul. Se evacuează lichidul
din sac evitând ca acesta să pătrundă în cavitatea abdominală sau să contamineze marginile plăgii. Se
trimite lichid pentru examen bacteriologic. Cu un foarfece se incizează sacul herniar până la nivelul
inelului de strangulare (cu atenţie la ansele intestinale care pot veni în contact cu acesta) şi se expune
conţinutul. Intestinul strangulat din sac va fi izolat într-o compresă umedă şi va fi menţinut la exterior.
Se poate folosi o sondă canelată pe care, cu un bisturiu sau un foarfece, se va inciza inelul cu
minuţiozitate până când strangularea este îndepărtată şi intestinul poate fi exteriorizat. Se examinează
intestinul proximal şi distal de nivelul de strangulare. Se acoperă intestinul cu o compresă umedă şi
caldă, se infiltrează mezoul cu novocaină şi se apreciază viabilitatea intestinului după 5-10 minute.
Rareori, se poate rezeca sacul herniar şi conţinutul său în bloc, adică se eliberează inelul fibros în jurul
sacului, ansele intestinale şi sacul pentru a evita contaminarea câmpului operator cu ansa intestinală
gangrenoasă conţinută în sacul herniar. După ce mecanismul obstructiv este îndepărtat, ansa intestinală
trebuie să revină la culoarea normală, roz (posibilă în 80-90% din cazuri).
În unele situaţii, aprecierea viabilităţii ansei intestinale este dificilă. Se poate folosi ecografia
Doppler intraoperatorie. Examinarea intraoperatorie macroscopică, în care chirurgul urmăreşte
culoarea, pulsaţiile venoase, prezenţa peristaltismului în ansa/ansele suspecte este esenţială. Dacă
există cel mai mic dubiu privind viabilitatea, atunci ansa trebuie rezecată.
Dacă intestinul este viabil se introduce în cavitatea intestinală. Pentru a facilita reintroducerea
în abdomen într-o hernie voluminoasă se recomandă plasarea mesei de operaţie în Trendelenburg,
ridicarea păturii musculoaponevrotice a peretelui abdominal şi golirea blândă a conţinutului anselor
către ansa distală sau, la nevoie, herniolaparotomia.
Dacă intestinul nu este viabil se indică rezecţia până în zona sănătoasă, la aproximativ 10 cm
distanţă de nivelul strangulării, urmată de o anastomoză termino-terminală sau latero-laterală. Rezecţia
este indicată şi când se constată o leziune ireversibilă pe marginea antimezenterică sau la nivelul
inelului de strangulare.
Se goleşte ansa prin compresiune manuală şi se plasează două pense atraumatice coprostatice
cu un unghi de 75º faţă de ansa sănătoasă. Se excizează ansa gangrenată cu o pensă Kocher şi se scoate
din câmpul operator cu grijă pentru a evita contaminarea cavităţii peritoneale prin conţinutul ansei. În
hernia Richter se recomandă rezecţia şi anastomoza primară. Se efectuează anastomoza între capetele
8
intestinale normale. Dacă există o nepotrivire între lumenul proximal şi cel distal care trebuie
anastomozate se poate recurge la o serie de tehnici, cum ar fi plasarea în unghi a penselor înaintea
rezecţiei.
Rezecţiile sunt rareori necesare în herniile inghinale, dar sunt necesare mai frecvent în herniile
femurale sau în herniile inghinale recidivate. În herniile ombilicale şi incizionale închiderea se face cu
fir monofilament neresorbabil, între marginile sănătoase ale fasciei. Câmpul operator va fi spălat
abundent cu o soluţie betadinată conţinând antibiotic.
În cazul flegmonului piostercoral se intervine în doi timpi:
- timpul abdominal – se practică o laparotomie mediană subombilicală, se identifică ansa herniată, se
rezecă ansa aferentă şi eferentă la distanţă de orificiul herniar, apoi se leagă capetele ansei herniate şi
se efectuează o anastomoză latero-laterală sau termino-terminală, urmată de închiderea abdomenului;
- timpul herniar – se deschide sacul herniar, după izolarea plăgii, se evacuează lichidul din interior, se
secţionează inelul de strangulare şi se extrage ansa strangulată; se suturează peritoneul şi se instilează o
soluţie de antibiotic; marginile plăgii se apropie prin câteva fire care vor fi desfăcute în caz de
supuraţie parietală.
Dacă flegmonul piostercoral este observat după deschiderea sacului, chirurgul îşi va schimba
mănuşile şi instrumentarul, va efectua timpul abdominal şi apoi va termina timpul herniar.
Dacă în sac se găseşte epiploon strangulat, se verifică dacă nu aderă la organele din vecinătate,
apoi se rezecă. Se închide tranşa de secţiune cu fire transfixiante, se verifică hemostaza şi se
reintegrează epiploonul în abdomen.
Dacă, mai rar, în sac se află apendicele strangulat sau inflamat se recomandă apendicectomie.
De asemenea rar, în sac se poate găsi un diverticul al vezicii urinare strangulat care, după
secţionarea inelului de strangulare, poate reveni la culoarea normală sau nu, situaţie în care se indică
excizia acestuia şi sutura extramucoasă a peretelui vezical în două planuri cu fir lent resorbabil şi
sondă vezicală.
În cazuri rare, în sac se mai pot găsi un ovar sau o trompă uterină strangulate (reintegrare dacă
sunt viabile sau extirpare în caz contrar), un diverticul Meckel (hernia Littre, rezolvată prin
diverticulectomie sau rezecţie intestinală dacă intestinul de vecinătate nu este viabil).
Următorul timp este disecţia, ligatura şi excizia sacului herniar. Peretele abdominal se reface
după o tehnică adaptată tipului de hernie. Rareori se plasează un tub de dren în plagă. Folosirea
protezelor trebuie evitată din cauza riscului de infecţie.
Complicaţiile postoperatorii imediate includ: supuraţia plăgii; melenă precoce – în primele
2-3 zile prin ulceraţii la nivelul mucoasei intestinului reintegrat în cavitatea abdominală; melenă
tardivă (ziua a 8-a – a 15 postoperator, prin alunecarea unei escare intestinale); infarct
intestinomezenteric secundar trombozei venelor mezenterice; ocluzie intestinală precoce secundară
torsionării ansei reintroduse în cavitatea abdominală; peritonită secundară dezunirii anastomozei sau
căderii escarelor intestinale.
Complicaţiile postoperatorii tardive sunt reprezentate de:
- recidiva herniei (6,5% din cazuri);
- ocluzia intestinală secundară formării de aderenţe sau stenozării ansei intestinale reintegrate în
cavitatea abdominală.
Supuraţiile parietale sunt posibile atunci când a fost necesară practicarea unei enterectomii.
Febra, hipotensiunea, tulburările de hemodinamică cardiovasculară pot sugera prezenţa unei abces
intraabdominal sau a unui infarct intestinomezenteric. Explorarea CT poate orienta diagnosticul şi
stabili tratamentul. În 7% cazuri pot apare complicaţii postoperatorii generale pulmonare, infecţii
urinare.
Prognostic
Mortalitatea în herniile strangulate rămâne în continuare crescută, cu toate progresele tehnicii
chirurgicale, ale anesteziei-reanimării şi ale antibioterapiei şi are drept cauze sepsisul şi complicaţiile
9
cardiopulmonare. Procentele variază în funcţie de vârsta pacienţilor, momentul prezentării la medic,
momentul diagnosticului şi al terapiei, calitatea pregătirii preoperatorii. Mortalitatea este variabilă şi cu
localizarea strangulării; este scăzută în herniile inghinale, dar mai crescută în herniile femurale,
ventrale şi în cele recidivate. Mortalitatea se dublează în herniile strangulate cu gangrenă intestinală.
În concluzie, este importantă recunoaşterea la timp a unei hernii a peretelui abdominal şi
repararea ei precoce pentru a evita strangularea, una din cele mai severe complicaţii, care ameninţă atât
integritatea intestinală, cât şi viaţa pacientului.
Herniile interne strangulate
Herniile interne reprezintă pătrunderea unor viscerelor abdominale în fosetele, orificiile sau
defectele congenitale ori dobândite ale cavităţii peritoneale. Sunt rare în practica medicală, dar frecvent
se pot strangula.
Etiologie
Cele mai multe hernii interne sunt congenitale, secundare unui defect de rotare a intestinului în
perioada embrionară, cu pătrunderea unui segment din acesta prin fosetele paraduodenale, paracecale
sau intersigmoidiene. Herniile prin aceste fosete, ca şi cele prin hiatusul Winslow, sunt hernii
adevărate, cu sac herniar format din peritoneul din fosetă. De asemenea congenitale sunt şi herniile
formate prin orificii anormale din mezenter, mezocolon şi marele epiploon, mai puţin în situaţia în care
aceste orificii au apărut printr-o ruptură la nivelul mezoului într-o zonă cu anomalii vasculare.
Herniile interne dobândite se pot forma prin defecte ale cavităţii abdominale survenite
postoperator (rezecţie gastrică, rezecţie de intestin subţire sau colon, anus iliac). Aceste hernii nu au
sac herniar.
Cauzele care determină strangularea herniilor interne sunt creşterea presiunii intraabdominale,
aderenţe, anomalii vasculare.
Din punct de vedere anatomoclinic herniile pot fi:
Congenitale: -intraperitoneale (paraduodenale, paracecale, intersigmoidiene),
-prin orificii anormale (transmezenterice, transmezocolice, prin ligamentul larg,
transomentale),
-prin orificii normale (hiatusul Winslow).
Dobândite -postoperatorii.
Diagnosticul clinic este rareori posibil.
Herniile interne strangulate se comportă clinic ca o ocluzie intestinală gravă, cu evoluţie rapidă,
fără o simptomatologie anterioară.
În herniile paracecale voluminoase, la palpare se poate evidenţia o formaţiune tumorală
dureroasă în fosa iliacă dreaptă.
În herniile prin hiatusul Winslow, examenul radiologic pe gol arată anse intestinale destinse în
bursa omentală.
Tomodensitometria poate aduce date utile pentru diagnostic. Diagnosticul se stabileşte, de
obicei, intraoperator.
Tratament
După aspirare gastrică şi reechilibrare hidroelectrolitică, se intervine chirurgical de urgenţă,
prin laparotomie mediană supra- şi subombilicală, care se poate prelungi cranial sau caudal în funcţie
de localizare. Spre deosebire de herniile externe, în herniile interne inelul de strangulare nu poate fi
secţionat deoarece conţine structuri vasculare importante (pediculul hepatic în herniile prin hiatusul
Winslow, vasele mezenterice superioare în herniile paraduodenale drepte, vasele mezenterice
inferioare în herniile paraduodenale stângi). Prin mişcări blânde se reduc ansele intestinale din sacul
herniar trăgând de ansa colabată şi comprimând ansele din sac. În herniile prin hiatusul Winslow se
poate folosi abordul prin ligamentul gastro-hepatic sau gastro-colic.
Reducerea herniilor paracecale, intersigmoidiene, transmezenterice, transmezocolice,
transomentale sau prin ligamentul larg presupune secţionarea atentă a bridelor de la nivelul inelului de
10
strangulare, după verificarea structurilor de la nivelul acestuia. Se verifică viabilitatea intestinului şi se
rezecă ansele neviabile sau gangrenate.
Se închide defectul peritoneal prin care s-a format hernia, cu atenţie pentru a evita lezarea
vaselor mari adiacente.
Mortalitatea în herniile interne strangulate poate ajunge până la 5%.
2. IREDUCTIBILITATEA
Se produce prin pierderea dreptului la domiciliu şi prin aderenţe.
Pierderea dreptului la domiciliu este complicaţia herniilor gigante vechi. Clinic,
ireductibilitatea se manifestă prin imposibilitatea reducerii în totalitate a viscerelor conţinute într-un
sac voluminos în cavitatea peritoneală. Chiar daca reducerea se realizează cu dificultate, ea determină
tulburări cardiorespiratorii prin creşterea bruscă a presiunii intraabdominale, iar menţinerea viscerelor
în peritoneu este imposibilă deoarece în momentul reducerii unele anse intră, iar altele ies. Herniile
ireductibile prin pierderea dreptului la domiciliu pun probleme terapeutice deosebite necesitând o
pregătire adecvată prin obişnuirea bolnavului cu o presiune abdominală crescută prin pneumoperitoneu
repetat. Dacă se obţin ameliorările scontate, tratamentul chirurgical apelează la proteze pentru
refacerea defectelor parietale importante.
Aderenţele care determină ireductibilitatea herniară pot fi naturale în herniile care conţin colon
sau inflamatorii, prezente în herniile vechi şi voluminoase.
3. ACCIDENTELE SIMILARE STRANGULĂRII sunt subocluzia şi peritonita herniară.
SUBOCLUZIA se întâlneşte în ocluziile colice vechi, care determină subocluzie intestinală
prin acumularea de materii fecale în colonul conţinut în sac. Accidentul se poate rezolva printr-o
clismă evacuatorie, dar evoluţia spre ocluzie este posibilă.
PERITONITA HERNIARĂ este o peritonită localizată la nivelul sacului herniar printr-un
proces septic al organului herniat (apendicită acută, diverticulită Meckel) sau prin perforaţia
intestinului strangulat. Această complicaţie impune tratament chirurgical de urgenţă pentru a evita
contaminarea marii cavităţi peritoneale.
4. COMPLICAŢIILE RARE cuprind traumatismele herniilor, tuberculoza herniei, tumorile
herniare şi corpii străini intrasaculari.
TRAUMATISMELE HERNIILOR sunt reprezentate de contuziile herniilor voluminoase care
conţin intestin, ale căror leziuni sunt variabile de la simpla contuzie până la ruptura
intestinomezenterică, care impune intervenţie chirurgicală de urgenţă.
TUBERCULOZA HERNIARĂ este, de fapt, tuberculoza primitivă a sacului herniar şi este
foarte rară şi se întâlneşte în cazul tuberculozei herniare.
TUMORILE HERNIARE sunt, practic, tumori ale organelor herniate şi, mai rar, tumori ale
învelişurilor herniare.
CORPII STRĂINI INTRASACULARI provin, în general, din lumenul intestinal şi sunt
reprezentaţi de fragmente osoase, sâmburi etc.

HERNIA INGHINALĂ A ADULTULUI

G. Dimofte
Tratamentul herniei inghinale este vechi cât istoria medicinei. Primele dovezi referitoare la
tratamentul acestei afecţiuni sunt din perioada Egiptului şi Greciei antice, perioadă în care s-au
dezvoltat tehnicile de contenţie, dar şi primele gesturi chirurgicale. Tratamentul bolii herniare includea
de regulă excizia testiculului şi închiderea plăgii prin granulare, asociată frecvent cu infecţii grave şi
rezultate dezastruoase la cei care supravieţuiau.
Primii paşi spre o chirurgie logică au fost determinaţi de cunoaşterea şi înţelegerea anatomiei
zonei inghinale prin disecţii anatomice în secolul 18 şi începutul secolului 19. Diversele structuri
anatomice ale zonei poartă nume de celebri anatomişti (Cooper, Hasselbach, Scarpa, etc). Ne aflăm în
plină perioadă tisulară, în care structurile anatomice erau folosite pentru refacerea în tensiune a
11
defectului parietal. Perioada de maximă dezvoltare a acestor tehnici a fost generată de Bassini, care a
propus un procedeu cu refacere în planuri multiple. Această tehnică, precum şi variante ale acestei
tehnici, sunt folosite şi azi relativ frecvent, dar ar trebui să rămînă tehnici de rezervă la pacienţii la care
se contraindică o proteză.
Următorul mare pas a fost înţelegerea noţiunii de „tension-free repair” care a permis folosirea
materialelor sintetice pentru întărirea peretelui posterior al canalului inghinal. Tehnica propusă de
Lichtenstein abordează canalul inghinal pe cale anterioară şi a generat rezultate net superioare faţă de
tehnicile tisulare. Pentru o bună perioadă această tehnică şi variante mai complicate ale ei (Stoppa,
Rives) au reprezentat „gold standard”-ul faţă de care s-au raportat celelalte tehnici nou apărute.
Tehnicile de chirurgie minim invazivă au adus ultimul rafinament tehnic disponibil astăzi prin
adaptarea tehnicilor „tension-free repair” cu abordarea zonei inghinale pe faţa posterioară. S-au
dezvoltat proceduri intraperitoneale, transperitoneale (TAPP) şi properitoneale (TEP), iar accelerarea
folosirii plaselor sintetice a demarat un avânt tehnologic ce a produs plase din materiale şi cu structuri
ingenioase.
Epidemiologie
Hernia inghinală este o boală foarte frecventă ajungând la o prevalenţă calculată pe întreaga
viaţă de 47%, la pacienţii de peste 45 de ani. Deşi considerată o leziune unilaterală în majoritatea
cazurilor, studiile laparoscopice demonstrează o incidenţă mare (peste 20%) a herniilor oculte
contralaterale.
Hernia inghinală este cea mai frecventă formă de hernie, reprezentând 75% din total. Este mult
mai frecventă la bărbaţi decât la femei, numărul herniilor operate fiind în raport de 9/1.
Recidiva herniară, deşi o formă de eventraţie, este considerată o formă particulară de hernie,
datorită complexităţii anatomice a zonei şi a modalităţii de rezolvare chirurgicală, asemănătoare cu
procedeele pentru herniile de novo.
Anatomie
Regiunea inghinală este o zona slabă a peretelui abdominal antero-lateral, apărută ca urmare a
adoptării poziţiei bipede. Ca în toate cazurile de hernie, şi in cazul herniei inghinale este vorba de
protruzia unui sac peritoneal printr-un defect parietal.
Canalul inghinal poate fi didactic descris ca fiind format dintr-un conduct cu patru pereţi, două
orificii şi un conţinut ce diferă la bărbat faţă de femeie. Peretele anterior al canalului inghinal este
format din aponevroza muşchiului mare oblic, peste care se suprapun structurile superficiale şi
tegumentul. Peretele posterior (adevărata zonă slabă a regiunii) este format din fascia transversalis,
care prezintă două structuri de întărire: ligamentul lui Henle şi ligamentul lui Hasselbach. Peretele
superior este format din tendonul conjunct care este, în general, muscular în porţiunea laterală şi
devine ligamentar medial. Acesta este format prin fuziunea fibrelor fasciale ale muşchilor micul
oblicului şi transversul abdominal. În timpul contracţiei abdominale această structură este responsabilă
cu închiderea orificiului ce există în peretele posterior. Peretele inferior este format de ligamentul
inghinal, prelungire a aponevrozei marelui oblic. Este de notat aspectul în jgheab, de care trebuie să
ţinem cont în tehnicile chirurgicale de herniorafie.
Orificiul inghinal superficial şi profund delimitează canalul inghinal şi trebuie recunoscute în
examinarea clinică şi tehnicile reconstructive. În mod particular orificiul profund este evidenţiat în
abordul laparoscopic (posterior), dar şi în procedeele clasice la care se impune recalibrarea acestui
orificiu. Orificiul superficial (medial) nu reprezintă o structură de forţă, dar este necesar să fie
identificat în tehnicile prin abord anterior.
Conţinutul canalului inghinal diferă la cele două sexe. Dacă la femei conţinutul este format
doar din ligamentul rotund, filete nervoase şi vase adiacente, la bărbat este mult mai complex şi
conţine canalul deferent, vasele spermatice, vasele deferenţiale, precum şi resturi embrionare formate
după migrarea testiculară. Protejarea acestora în timpul chirurgiei previne atrofia testiculară şi un mare
procent de complicaţii postoperatorii. La ambele sexe se descriu două filete nervoase importante a
12
căror secţiune este responsabilă de hipoestezii sau anestezii regionale, dar riscul major este cel de
prindere într-o ligatură sau în clipuri metalice (în abordul posterior) generând dureri postoperatorii
greu de abordat terapeutic.
O ultimă remarcă se referă la schimbarea percepţiei anatomice asupra regiunii în cazul
abordului posterior (transperitoneal sau properitoneal). Chiar dacă anatomia la care facem referire este
aceeaşi, percepţia este complet schimbată şi privirea asupra elementelor anatomice se inversează.
Etiologie
Mecansimele de producere a defectului parietal sunt multifactoriale. Persistenţa canalului
peritoneo-vaginal la nou-născut, dincolo de perioada normală de obturare, generează o hernie de tip
congenital. Prezenţa unui fund de sac peritoneo-vaginal reprezintă un factor ce poate duce la
dezvoltarea unei hernii inghinale.
Un factor important în geneza herniilor inghinale este dezechilibrul dintre presiunea intra-
abdominală şi rezistenţa peretelui inghinal. Astfel sunt recunoscuţi ca factori de risc pentru hernia
inghinală afecţiuni sau condiţii care cresc presiunea intra-abdominală pe termen lung (afecţiuni cronice
pulmonare, constipaţia cronică, afecţiunile cronice ale prostatei, obezitatea, graviditatea, ascita,
anumite discipline sportive, meseriile care implică suflarea cu presiune, etc).
O componentă importantă legată de etiologia plurifactorială a herniei inghinale este structura
tisulară. Prezenţa antecedentelor heredocolaterale de hernie inghinală duce la o creştere de 8 ori a
riscului pentru descendenţi. Structura colagenică pare a deţine un rol important. Astfel herniile sunt
asociate cu o scădere a proporţiei de colagen tip I in structurile normale tegumentare (care asigură forţa
tensilă a structurilor), dar şi cu boli determinate de tulburări în structura colagenului (de exemplu
osteogeneza impefecta, sindromul Ehler-Danlos, sindromul Marfan şi multe altele).
Clasificare
Clasic herniile inghinale sunt împărţite în hernii inghinale oblice externe (dezvoltate în afara
arterei epigastrice inferioare), hernii oblice interne (foarte rare) situate intern de ligamentul ombilical şi
hernii inghinale directe, dezvoltate între cele două repere anatomice. Dacă din punct de vedere
descriptiv cele trei entităţi sunt relativ uşor de diferenţiat, impactul asupra abordului terapeutic este
limitat. Cu toate acestea este cea mai folosită clasificare şi permite o încadrare nosologica uşoară.
În practică se mai foloseşte clasificarea evolutivă a herniilor oblice externe în funcţie de
progresia lor în spaţiul inghinal. Astfel o hernie debutează ca punct herniar (de regulă greu de depistat
clinic, dar vizibilă la explorarea laparoscopică); urmează etapa de hernie interstiţială (între structurile
care delimitează canalul inghinal); etapa următoare este pubonocelul (cînd hernia se exteriorizează
lateral de simfiza pubiană, subcutanat) şi progresia continuă până la forma de hernie inghino-scrotală,
când sacul se dezvoltă la nivelul scrotului.
Existenţa a numeroase clasificări denotă o lipsă de consens şi mai ales dificultăţi în alegerea
unei alternative terapeutice. Clasificarea propusa de Nyhus ia în calcul nu numai localizarea şi
dimensiunea defectului ci şi integritatea anatomică a peretului posterior inghinal şi a orificiului
inghinal profund, fiind astfel utilă în aprecierea deciziei terapeutice.
Clasificarea herniilor inghinale (Nyhus)
Tipul I. Hernii indirecte cu orificiu inghinal profund normal
(denumite anterior hernii oblice externe de tip congenital - apar la nou-născuţi,
copii, adulţi tineri)
Tipul II. Hernii indirecte cu orificiu inghinal profund destins, fără
afectarea peretelui posterior inghinal; nu coboară în scrot
Tipul IIIa. Hernii inghinale directe
Tipul IIIb. Hernii indirecte care destind peretele
posterior al canalului inghinal; hernii inghinale oblice care se extind in scrot
(hernii inghino-scrotale) pentru că asociază frecvent o distensie a peretelui
posterior
13
 Tipul IIIc. Herniile femurale (noi le tratăm ca entitate distinctă în
această lucrare)
Tipul IV. Herniile recidivate postoperator
Simptomatologie
Herniile inghinale necomplicate au o simptomatologie frustă. Pacienţii se pot prezenta pentru
acuze vagi (discomfort sau senzaţie de compresiune) localizate inghinal sau cu iradiere scrotală. De
cele mai multe ori însă pacienţii descriu formaţiunea herniară cu caractere evidente, care permit un
diagnostic anamnestic. Complicaţiile herniare au acceaşi prezentare ca şi în alte localizări.
Examenul clinic - diagnostic
Este esenţial ca examenul clinic general să includă şi zona inghinală. Prezervarea pudorii
pacientului, sau în unele cazuri a doctorului, poate eluda acest diagnostic şi poate întârzia diagnosticul,
ducând la complicaţii foarte serioase. Examinarea trebuie făcută cu pacientul în decubit şi în
ortostatism, asociată cu efort de tuse, cu scopul de a reface o hernie care este redusă în repaus.
Examenul clinic constă în inspecţia şi palparea regiunilor inghinale şi a zonelor adiacente (de
exemplu scrotul sau regiunea labială în cazul herniilor cu dezvoltare în această direcţie). Semnele
clinice de hernie sunt aceleaşi ca în orice lozalizare.
Inspecţia permite evidenţierea formaţiunii herniare înainte de a fi redusă sau după un efort care
o reface. Între elementele de diagnostic se notează:
- prezenţa unei formaţiuni pseudotumorale într-o zonă slabă (zona inghinală) sau o
formaţiune care deformează zona şi, eventual, hemiscrotul adiacent (cazul herniilor
inghino-scrotale)
- caracterul fluctuant al volumului formaţiunii descrise anterior în funcţie de poziţie
(ortostatism vs clinostatism) sau efort ce implică o creştere a presiunii intra-abdominale
- posibilitatea reducerii în abdomen (de către pacient sau medic) în cazul herniilor
necomplicate
- tegumente de acoperire nemodificate (hernia necomplicată)
Palparea confirmă prezenţa şi caracterul formaţiunii cu toate caracterele care atestă diagnosticul
de hernie. Particular în examenul herniei inghinale este abordul peretelui posterior al canalului inghinal
prin coafarea (invaginarea) bazei scrotului, pentru evaluarea digitală a peretelui posterior al canalului
inghinal, precum şi examinarea zonei labiale şi respectiv scrotale în cazul herniilor inghinale oblice
externe cu dezvoltare descendentă. Examenul digital al canalului inghinal se poate face doar atunci
când orificiul inghinal superficial permite acest lucru. În aceste condiţii se pot distinge 4 elemente
clinic esenţiale:
- expansiunea formaţiunii herniare odată cu creşterea presiunii intra-abdominale, urmând
degetul examinator
- impulsiunea la tuse – senzaţia de lovire în degetul examinator
- poziţia relativă a coletului faţă de artera epigastrică – permite evaluarea preoperatorie a
variantei de hernie inghinală (cu importanţă minoră în practica chirurgicală – cura herniară
nu ţine cont de această varietate)
- evaluarea peretelui posterior al canalului inghinal în ce priveşte structura şi defectele
parietale
Dificultăţi mari de examinare, şi implicit de diagnostic, apar la pacienţii cu obezităţi morbide,
maladie cu care ne confruntăm din ce în ce mai des. Paniculul adipos extrem face evaluarea foarte
dificilă şi herniile de dimensiuni mici pot scăpa examenului clinic, iar dificultăţile nu se opresc la etapa
de diagnostic.
Diagnostic diferenţial
Diagnosticul diferenţial trebuie făcut în funcţie de simptomatologie. Astfel:
- Durerea inghinală: poate fi de origine musculo-scheletală sau prin hernie de disc, dar cel
mai frecvent trebuie exclusă o afecţiune reno-ureterală (litiază renală, infecţie urinară joasă)
14
 - Hernia necomplicată trebuie diferenţiată în primul rând de hernia crurală. Diferenţierea este
facilă atunci când se poate evidenţia linia lui Malgaigne (proiecţia ligamentului inghinal),
herniile inghinale având coletul situat deasupra acestei linii. Trebuie de exclus un testicol
ectopic sau necoborât congenital, un chist de canal peritoneo-vaginal, varicozităţi ale
safenei interne, anevrism de arteră femurală, abces rece fuzat anterior
- Hernia inghino-scrotală trebuie diferenţiată de hidrocel, varicocel, tumori testiculare,
tumori sau inflamaţii ale epididimului
- Hernia complicată trebuie diferenţiată de adenomegalii şi adenopatiii inflamatorii sau
tumorale, torsiuni sau inflamaţii testiculare, chist sebaceu simplu sau suprainfectat, abces
de psoas fuzat anterior, hematom, hidrosadenită inghinală.
Trebuie de menţionat că enumerarea unei liste de diagnostice diferenţiale nu reflectă atât
dificultatea diagnosticului pozitiv de hernie, cât mai ales complexitatea manifestărilor clinice în funcţie
de stadiul evolutiv şi apariţia complicaţiilor.
Explorări paraclinice
Imagistica nu joacă un rol esenţial în diagnosticul herniei inghinale necomplicate. Există însă
câteva situaţii în care examenul echografic sau imagistica CT sau RMN pot deveni necesare pentru
precizarea diagnosticului. Este cazul pacienţilor obezi, a herniilor foarte mici sau care nu se
expansionează în timpul examenului clinic, precum şi a recidivelor herniare.
Laparoscopia poate fi considerată o cale de explorare a zonei inghinale. Evident nu se pune
problema diagnosticului laparoscopic în cazurile tipice, dar în timpul explorării pentru cura
laparoscopică a herniei inghinale se realizează şi explorarea zonei inghinale controlaterale, punând în
evidenţa hernii asimptomatice într-o proporţie semnificativă.
Evoluţie, complicaţii
Sunt asemănătoare tuturor herniilor şi pot pune în pericol viaţa bolnavului. Toate creează cel
puţin un discomfort semnificativ, motiv pentru care indicaţia terapeutică trebuie pusă rapid.
Tratament
Indicaţia de tratament chirurgical este aproape universală. Puţinele contraindicaţii sunt doar
pentru cazurile la care riscul operator este prea mare, caz în care beneficiile operaţiei (prin scăderea
riscurilor complicaţiilor herniare) sunt contrabalansate de riscul operator. În această categorie de cazuri
excepţionale se poate practica un tratament ortopedic, care foloseşte centuri de contenţie.
Marea majoritate a cazurilor beneficiază de tratament chirurgical, folosindu-se fie anestezie
generală (obligatorie în tehnicile laparoscopice), fie anestezie regională sau locală, fiecare cu
beneficiile şi riscurile sale. Ca modalitate de abordare, tehnicile chirurgicale se pot împărţi în tehnici
cu abord clasic (deschis) şi tehnici minim invazive.
Abordul clasic: aceste procedee accesează peretele posterior pe cale anterioară, după
secţionarea aponevrozei marelui oblic, identificarea şi tratarea herniei (conform principiilor detaliate
anterior). Problema defectului peretelui posterior poate fi rezolvată în două modalităţi: fie folosind
structurile musculo-aponevrotice din zona care se aduce în contact (tehnici tisulare), fie folosind plase
artificiale care se plasează între ţesuturi pentru a întări peretele posterior (tehnici tension-free).
Tehnicile tisulare (deşi folosite încă pe scară largă) tind să fie eliminate din ghidurile de
practică, datorită ratei mari de recidivă. Problema conceptuală este punerea structurilor în contact –în
tensiune -folosind fire de sutură. Din marea varietate de tehnici de refacere tisulară cele mai folosite
sunt:
- tehnica Bassini – cu numeroase variaţii - închide defectul din peretele posterior prin sutura
tendonului conjunct şi părţi din muşchiul oblic intern şi transvers la arcada inghinală. Deşi
simplă, tehnica suturează structuri în tensiune şi este asociată cu o mare frecvenţă a
recidivelor
- tehnica Shouldice – aduce ca noutate sutura folosind planuri succesive (plicaturarea fasciei
transversalis, planul muscoloaponevrotic, planul fascial) folosind o sutură cu fir continuu în
15
 surjet. Avantajul major al tehnicii este disiparea tensiunilor pe întreaga tranşă de sutură,
transformând o tehnică tisulară într-o tehnică tension-free, cu rezultate mult mai bune
- tehnica McVay-derivă din tehnica Bassini cu care seamană mult, dar refacerea porţiunii
mediale foloseşte ligamentul lui Cooper. Prin acest procedeu este închis nu doar peretele
posterior al canalului inghinal, dar şi orificiul femural.
Tehnicile protetice tension-free folosesc plase din materiale în general neresorbabile care se
aplică fie posterior (in spaţiul properitoneal), fie între structurile musculo-aponevrotice. Cele mai
folosite plase sunt stucturate din monofilamente de polipropilenă, având o toleranţă foarte bună în
ţesuturi. Tehnicile folosite frecvent la acest moment sunt:
- tehnica Read-Rives –se aplică o plasă de mari dimensiuni care acoperă întreg peretele
posterior al canalului inghinal, dar şi orificiul crural, folosind un abord anterior.
- tehnica Stoppa – foloseşte o plasă de mari dimensiuni, plasată properitoneal, prin abord
anterior, cu incizie pe linia mediană. Tehnica este dificilă şi necesită crearea de incizii în
plasă, care să permită pasajul cordoanelor spermatice.
- tehnica Lichtenstein – cea mai folosită tehnică, un standard faţă de care se compară alte
tehnici. Plasa este fixată la arcada crurală şi este ancorată în spaţiul dinte marele şi micul
oblic. În plasă se crează un sliţ prin care trece cordonul spermatic, lateral de care ea trebuie
refacută. Tehnica este ideală pentru chirurgia de o zi şi se pretează la anestezie locală.
Exista numeroase alte tehnici, unele foarte uzitate, care folosesc diverse tipuri constructive de
proteze. Toate însă respectă aceleaşi principii: abord anterior, transcutanat, plasă plasată interstiţial, de
o parte sau de ambele părţi ale defectului parietal, realizând o refacere tension-free.
Abordul minim-invaziv: a inversat abordul regiunii inghinale, determinând chirurgul să îşi
schimbe complet perspectiva asupra anatomiei. Principalele modalităţi de abord minim-invaziv sunt:
- tehnica transabdominală properitoneală - TAPP (transabdominal properitoneal procedure)–
cu abord transperitoneal ce implică pneumoperitoneu şi necesită secţionarea peritoneului
parietal şi disecţia sacului în spaţiul properitoneal. Plasa se poziţionează properitoneal şi se
acoperă cu peritoneul parietal. Are avanatjul evaluării bilaterale şi permite tratamentul în
aceeaşi şedinţă a herniilor bilatarale. Dezavantajul este reprezentat de abordul
transperitoneal, cu complicaţiile legate de acesta
- tehnica cu abord properitoneal -TEP (totally extraperitoneal procedure) în care disecţia se
face prin pătrunderea direct în spaţiul properitoneal în care se face disecţia şi poziţionarea
protezei. Spaţiul de lucru este creat prin disecţia pneumatică sau digitală a spaţiului Retzius,
dar individualizarea structurilor este ceva mai dificilă. Are avantajul de a nu traversa spaţiul
peritoneal, iar proteza este fixată prin simpla dispariţie a spaţiului de lucru la terminarea
operaţiei.
- tehnica cu proteză intraperitoneală - IOPM (intraperitoneal onlay mesh) evită disecţia
sacului herniar, iar orificiile de hernie sunt acoperite prin plasarea unei proteze ce acoperă
aceste defecte. Proteza se află intraperitoneal, astfel încât sunt necesare proteze din
materiale compozite, care să permită contactul cu viscerele abdominale.

HERNIA FEMURALĂ (CRURALĂ)

V. Filip, R. Moldovanu
Hernia femurala (crurala) reprezinta exteriorizarea unor viscere intr-un sac peritoneal la nivelul
regiunii inghino-femurale prin inelul femural sau alte puncte slabe ale acesteia.
Regiunea inghino –femurala este spatiul situat intre arcada crurala (ligamentul inghinal) si
marginea anterioara a crestei iliace. Clinic regiunea se gaseste sub linia lui Malgaigne (linia care
uneste spina ilaca antero-superioara cu pubisul). Arcul ileopectineu imparte aceasta regiune in doua
lacune: lacuna musculara situata lateral care contine muschiul iliopsoas si lacuna vasculara situata
medial (delimitata anterior de ligamentul inghinal, posterior de ligamentul pectineal a lui Cooper,
16
lateral arcul ileopectineu iar medial ligamentul lui Gimbernat) si care contine artera femurala, vena
femurala si limfaticele profunde inghinale (ganglionul limfatic al lui Cloquet si Rossenmuller).
Canalul femural cuprinde 3 loje: loja laterala unde se afla artera femurala, loja mijlocie, unde se
gaseste vena femurala si loja mediala care contine limfaticele inghinale; la nivelul ultimei loje se afla
septul femural, circumscris de inelul femural si reprezinta locul prin care apar herniile femurale.
Anterior inelului femural se gaseste fascia cribriformis, subtire si cu numeroase orificii, unul dintre ele
situat mai inferior fiind reprezentat de hiatul venei safene interne, a carei crosa se varsa in vena
femurala.
Etiopatogenie
Ocupa locul doi ca frecventa dupa herniile inghinale si se intalneste mai des la femei cu varsta peste 45
de ani, fiind considerate hernii de slabiciune. Etiopatogenia este comuna celorlalte hernii, dar forma
particulara a bazinului la femei si prezenta sarcinilor multiple predispune pt acest tip de hernie.
Anatomie patologica
Loja limfatica este zona cea mai putin rezistenta si prin ea apar herniile femurale. Exista si
hernii femurale rare a carui sac se poate dezvolta prin lacuna vasculara sau chiar musculara.
Dupa locul anatomic de exteriorizare al sacului, se clasifica astfel:
1.Hernii ale lacunei musculare (rare)
2.Hernii ale lacunei vasculare:
a) in afara tecii vasculare
b) in teaca vasculara
c) ale lojei limfatice (hernia femurala comuna)
Hernia dezvoltata intre fibrele ligamentului Gimbernat se numeste hernie Laugier. Poate exista
de asemenea asocierea herniei femurale cu hernia inghinala, prin distensia stinghiei (hernia Berger).
Extrem de rar din punct de vedere anatomic putem intalni si hernia pectineala.
Organul herniat (mai frecvent epiploon sau intestin) strabate peretele abdominal angajand in
traiectul sau si peritoneul parietal din care se va forma sacul herniar. Inelul herniar este reprezentat de
bresa musculoaponevrotica aparuta la nivel parietal in conditiile prezentate anterior.
Clinic
Debutul afectiunii poate fi insiduos printr-o simpla jena resimtita de bolnav, urmata de aparitia
tumefactiei mai tarziu sau brusc, in contextul unui efort fizic, bolnavul acuzand o durere vie la nivelul
plicii inghinale.
Examenul clinic obiectiv se efectueaza in orto- si clinostatism.La inspectie, sub linia lui Malgaigne se
constata prezenta unei formatiuni pseudotumorale, de forma rotunda sau ovalara, care creste in
dimensiuni la efortul de tuse (expansiune). La persoanele obeze identificarea formatiunii este mai
dificila. Palparea evidentiaza consistenta elastica, caracterul dureros sau nu, reductibilitatea herniei la
manevra de taxis sau schimbarea pozitiei, impulsiunea la tuse. Percutia poate pune in evidenta
sonoritate daca in sac se afla intestin sau matitate daca exista epiploon.
Diagnosticul pozitiv al formatiunii trebuie sa stabileasca initial caracterul herniar, topografia
sa (sub arcada crurala-linia lui Malgaigne) cu palparea arterei femurale de obicei lateral de ea.
Diagnosticul diferential
A.Cu alte tipuri de hernii:
1.Hernia inghinala-orificiul inghinal superficial este de dimensiuni normale, iar la examinarea
canalului inghinal nu se constata prezenta formatiunii
2.Hernia obturatorie-dureri pe fata anterointerna a coapsei datorita compresiei nervului obturator;
frecvent diagnosticul se pune intraoperator în timpul intervenţiilor pentru un sindrom ocluziv.
B.Cu alte afectiuni (in cazul acestora lipsesc caracteristicile herniare):
3.Dilatatia crosei venei safene interne-anevrismul venos se umple imediat dupa palpare
4.Adenopatiile inghinale-context infectios, existenta fenomenelor inflamatorii
5.Abcesul rece-fluctuenta prezenta, nu are pedicul
17
 6.Testicul ectopic-absenta sa in bursa scrotala
Evolutie
Hernia femurala este o afectiune care nu se vindeca spontan sau conservator datorita
complicatiilor care pot aparea:
1.Ireductibilitatea partiala sau totala determinata de prezenta aderentelor care se pot dezvolta
intre organul herniat si sacul sau.
2.Strangularea este o complicatie grava, frecvent intalnita totusi in hernia
femurala datorita inelului foarte stramt si rigiditatii sale, de aceea mai des ea este
partiala (pensarea laterala Richter-ansa intestinala este strangulata partial iar cu
toate ca fenomenele locale sunt intense, tranzitul intestinal poate fi pastrat sau se
poate instala chiar diareea, ceea ce poate conduce la un diagnostic tardiv).
Durerea devine foarte intensa si se poate asocia si sindromul ocluziv daca in sacul herniar este
ansa intestinala, ansa care poate suferi modificari de la congestie pana la necroza intestinala,
responsabila si de aparitia unui flegmon piostercoral sau peritonitei ulterior.
In afara unor contraindicatii majore (bolnav varstnic, cu multe tare asociate, neoplazici)
tratamentul chirurgical se impune in fata acestor hernii.
Tratament
Tratamentul chirurgical vizeaza disectia sacului herniar, deschiderea sa, explorarea si tratarea
continutului, urmata de ligatura si rezectia sacului cat mai sus cu refacerea defectului parietal.
Abordul in hernia femurala poate fi pe cale clasica sau laparoscopica.
Clasic exista mai multe modalitati de abordare a unei hernii femurale: calea femurala, cea
inghinala, inghinofemurala sau chiar abdominala, cea mai frecvent folosita fiind cea inghinala, pentru
ca ofera un abord mai bun si un camp vizual mai larg. Pe calea inghinala sacul herniar este luxat din
canalul femural deasupra ligamentului inghinal iar cand aceasta manevra nu este posibila se poate
sectiona arcada inghinala.
Refacerea peretelui trebuie sa tina cont de prinderea in sutura a ligamentului Cooper. Se poate
practica un procedeu anatomic cu sutura aponevrozei transversului si a fasciei tranversalis la
ligamentul Cooper si teaca vasculara sau protetic prin aplicarea unei plase de polipropilena, care ar
trebui sa respecte principiul “tension free”.
Laparoscopic hernia femurala poate fi abordata prin tehnica transabdominala preperitoneala
(incizia peritoneului) sau extraperitoneala (disectia spatiului properitoneal). In ambele tehnici
laparoscopice trebuie evidentiate foarte bine elementele anatomice (pubisul, ligamentul lui Cooper,
vasele iliace) si constau dupa disectia sacului herniar in fixarea unei proteze properitoneale la nivelul
defectului parietal, ce se va fixa la pubis, ligamentul lui Cooper si peretele abdominal anterior.
Oricare ar fi tratamentul ales trebuie evitate incidentele intraoperatorii legate in special de
leziunile vasculare (vasele femurale, corona mortis-anastomoza dintre artera obturatorie si artera
epigastrica).
Complicatiile postoperatorii pot fi generale oricarei interventii chirurgicale (cardiac,
tromboembolism pulmonar, etc.) sau locale (hematom, hemoragie sau supuratie).

HERNIA EPIGASTRICA
V. Filip, N. Vlad
Hernia epigastrica reprezinta hernia care apare la nivelul liniei albe, intre apendicele xifoid si
ombilic; hernierea se produce prin punctele slabe reprezentate de orificiile prin care trec vasele si
nervii. Linia alba este un rafeu tendinos situat pe linia mediana a peretelui abdominal anterior, de la
apendicele xifoid pana la pubis. Ea rezulta din incrucisarea pe linia mediana a fibrelor aponevrotice ale
muschilor oblici si transvers. Cicatricea ombilicala o imparte in doua portiuni: 1. portiunea superioara
(intre xifoid si ombilic) are o latime de 2 cm si prezinta mai multe orificii prin care trec pediculii
vasculo-nervosi intercostali; aceste orificii sunt punctele slabe pe unde pot aparea herniile epigastrice,
18
2. portiunea inferioara (intre ombilic si pubis) se ingusteaza progresiv in sens caudal. Sub linia alba se
gaseste peritoneul parietal de care este despartit prin tesut celulo-grasos.
Etiopatogenie
Herniile epigastrice reprezinta 2% din totalul herniilor si este mai frecventa la barbati. Exista o
asociere intre herniile epigastrice si diverse afectiuni digestive, gastroduodenale si biliare in special,
care prin puseele dureroase pot creste presiunea intraabdominala, favorizand astfel aparitia herniei.
Anatomie patologica
Aceasta hernie nu are intotdeauna sac herniar, prin orificiul sau exteriorizandu-se in acest caz
grasime properitoneala sau ligamentul rotund al ficatului. Atunci cand prezinta sac herniar, in interiorul
sau se afla franj de epiploon, ligament rotund sau chiar viscere (stomac, colon) daca defectul parietal
este mare. Topografic la nivelul liniei albe se pot intalni alaturi de hernia epigastrica, hernia
juxtaombilicala, ombilicala si subombilicala.
Clinic
Hernia epigastrica se poate manifesta clinic sub doua aspecte:
1. Forma nedureroasa in care bolnavul sesizeaza la nivelul epigastrului aparitia unei formatiuni
tumorale. La examenul clinic se constata impulsiunea la tuse, expansiunea la efort si reductibilitatea.
Uneori aceste caractere nu pot fi evidentiate daca hernia nu are sac.
2. Forma dureroasa in care pacientul descrie o durere importanta la nivel epigastric, unde se
poate evidentia prezenta herniei, care poate avea dimensiuni mici. Durerea poate fi asociata si cu alte
simptome digestive determinate de coexistenta si a altor patologii. Daca in hernie se gaseste ligamentul
rotund al ficatului, aceasta durere poate fi explicata de iritatia terminatiilor nervoase de la acest nivel.
Diagnosticul pozitiv este dificil de pus in cazul herniilor epigastrice mici care nu sunt bine
evidente clinic, mai ales daca nu prezinta sac herniar si nu se regasesc caracterele herniare, dar ar
trebui luata in considerare aceasta patologie atunci cand explorarile paraclinice nu deceleaza alta cauza
a suferintei bolnavului.
Diagnosticul diferential
1. Hernia Spiegel - aceasta apare la nivelul liniei semilunare a lui Spiegel, situata la nivelul marginii
laterale a muschiului drept abdominal
2. Eventratiile epigastrice - existenta in antecedente a laparotomiei si a cicatricii postoperatorii
3. Diastazisul de drepti abdominali - defectul parietal este pe toata lungimea liniei albe si nu exista inel
herniar
4. Lipoame - nu sunt dureroase si sunt tumori benigne ce se dezvolta in tesutul celulo-grasos
subcutanat
5. Abcese parietale - prezinta fenomene inflamatorii si exista context infectios
Evolutie
Herniile epigastrice pot fi ireductibile, mai ales daca herniaza grasimea properitoneala si se pot
strangula in mod exceptional.
Tratament
Tratamentul consta in rezectia lipomului si a sacului daca exista, explorarea organelor supramezocolice
daca bolnavul prezinta si simptomatologie asociata si refacerea peretelui abdominal.
Refacerea peretelui se poate face pe cale clasica sau chiar laparoscopica.
Clasic, daca defectul parietal este mic il putem inchide prin sutura simpla anatomica cu fire
nerezorbabile trecute prin aponevroza, iar daca defectul este mai mare si aponevroza este slab
reprezentata este necesara sutura “in redingota” cu fire in “U” sau aplicarea unei proteze sintetice de
polipropilena.
Cura laparoscopica consta in aplicarea unei proteze endoperitoneale antiaderentiale si are
avantajul de a permite explorarea celorlalte puncte slabe ale peretelui abdominal.

19
 BIBLIOGRAFIE
1.Angelescu N., Tratat de patologie chirurgicala , vol I, 2003, 1303-1317
2.Caloghera C., Chirurgia peretelui abdominal, 1987, 117-123
3.Lazar C. , Juvara I, Herniile in patologia chirurgicala, vol VI, sub redactia E. Proca, 1986,13-47
4.Gavrilas F., Oprea V., Elemente de chirurgie in hernia inghino-femurala, 107-115
5.Patrut M., Herniile abdominal, 1989, 195-206
6.Leroy J, Callari C, Marescaux J. Multi-recurrent right inguinal hernia: advantages of the laparoscopic TAPP approach.
Epublication: WeBSurg.com, Feb 2010;10(2). URL: http://www.websurg.com/ref/doi-vd01en2862.htm
7.Leroy J. Anatomical landmarks and TAPP approach for right inguinal hernia. Epublication: WeBSurg.com, Sept
2007;7(9). URL: http://www.websurg.com/ref/doi-vd01en2175.htm
8.Dallemagne B, Marescaux J. Laparoscopic TEP repair for right direct inguinal hernia. Epublication: WeBSurg.com, Jan
2009;9(1). URL: http://www.websurg.com/ref/doi-vd01en2531htm

HERNIILE OMBILICALE
D. Vintilă
După momentul apariţiei, herniile ombilicale se clasifică în: hernia congenitală sau omfalocelul
şi hernia dobândită.
Omfalocelul apare prin oprirea dezvoltării peretelui anterior abdominal, iar viscerele rămân în
poziţie ectopică.
Hernia ombilicală la copil se operează după vârsta de 2-3 ani şi numai atunci când defectul
parietal este peste 2 cm în diametru
Incidenţa
Herniile ombilicale ale adultului constituie circa 10% din totalul herniilor şi se plasează ca
frecvenţă după hernia inghinală şi cea crurală.
Apare mai frecvent la femei datorită involuţiei peretelui
abdominal, în urma sarcinilor repetate.
Anatomie
Orificiul ombilical reprezintă o relicvă a circulaţiei
materno-fetale şi este format dintr-un inel fibros de 3 mm în
diametru. Inelul ombilical este acoperit de ţesut preperitoneal,
fascia ombilicală, peritoneu şi aderă la piele.
Canalul ombilical este format din inelul ombilical şi
faţa profundă a fasciei ombilicale (Richet). Sacul herniar este
subţire, iar conţinutul vine în contact cu pielea. Gâtul aderă la
inelul inextensibil reprezentând un factor de risc pentru
strangularea herniei. Conţinutul sacului este format din anse
subţiri şi, mai ales, epiploon, câteodată colon transvers şi mai
rar stomac (Fig. 1). Conţinutul stabileşte rapid aderenţe cu sacul Fig. 1: Hernia ombilicală
herniar, fapt ce determină ireductibilitatea şi eventual
strangularea.
Tablou clinic
Semnele clinice sunt frecvent nesemnificative. Durerile abdominale şi tulburările digestive pot
apare uneori în herniile mici. Examenul local evidenţiază o formaţiune frecvent voluminoasă, însoţită
de tulburări mecanice, cu o piele subţire, violacee. Uneori reducerea nu se poate realiza datorită
aderenţelor şi epiploitei. Formaţiunea prezintă la palpare un contur neregulat şi o consistenţă inegală.
Complicaţia cea mai frecventă este ştrangularea care impune tratamentul chirurgical de
urgenţă.
Tratament
Tratamentul herniei ombilicale este eminamente chirurgical şi constă în suprimarea sacului
herniar după tratamentul conţinutului şi refacerea solidă a peretelui abdominal.

20
 În herniile mici se poate conserva cicatricea ombilicală pentru estetică, în herniile mari se
practică omfalectomia printr-o incizie eliptică, iar hernia recidivată impune folosirea unei plase sau
proteze.
Contraindicaţiile tratamentului chirurgical sunt reprezentate de starea generală alterată şi de
patologii asociate ale bolnavului (neoplasme în stadii terminale, ascită, patologie bronho-pulmonară cu
tuse cronică).
BIBLIOGRAFIE
1. Abrahamson J. – Hernias în „Maignot’s Abdominal operations” - Yinner M.J., Schwartz S.I., Ellis H.
Tenth Edition, Vol. 1 Prentice Hall International, Inc., 1997, pg 529-537;
2. Lazăr C. – Herniile în „Tratat de patologie chirurgicală” sub redacţia E. Proca, Vol VI – Patologia
chirrugicală a abdomenului, Ed. Medicală, Bucureşti, 1986, pg. 33-34;
3. Premont M., Clotteau J. E. – hernie ombilicale de l’adulte în „Encyclopedie Medico-Chirurgicale.
Techniques chirurgicales – Appareil digestif” (Paris, France), 40145, 11-1989, 9p;
4. Rădulescu D., Beluşică L. –Caiete de chirugie practică, Vol. 1, Ed. Medicală, Bucureşti, 1995, pg 63-67;
5. Sabău D., Oprescu S. – Elemente de chirurgie a defectelor parietale abdominale, Ed. Medicală, Bucureşti,
1989, pg. 91-104;
6. Sabiston D.C., Gordon R.G. – „Atlas of General Surgery”, W. B. Saunders Companz, 1994, pg. 148-157;
7. Scott D.J., Jones D.B. – Hernias and Abdominal Wall Defects în „Surgery – Basic Science and Clinical
Evidence” sub redacţia J. Norton, Ed. Springer, 2000, pg. 814-823;
8. Târcoveanu E. Tehnici chirurgicale. Ed. Polirom, Iaşi, 2003:57-63
9. White J.J., Golladay E.S. – Congenital Defects of the Abdominal Wall în „Surgery of the Alimentary
Tract” sub redacţia Zuidema G.D., Vol. V, Forth Edition, W.B. Saunders Company, 1996, pg. 212-226;
10. Zollinger&Zollinger – Atlas of Surgical Operations, Seventh Edition, McGraw – Hill, New York, 1993,
pg. 422-423;

HERNII RARE
E. Târcoveanu

Se produc în alte puncte slabe ale pereţilor abdominali, inclusiv planşeul pelvin şi trebuie
cunoscute deoarece, în faţa unui sindrom ocluziv, este obligatorie căutarea insistentă a acestora.
Se includ în herniile rare: herniile ventrale Spiegel, herniile obturatorii, herniile lombare,
herniile ischiatice şi herniile perineale. Unii autori (Fl. Gavrilaş) încadrează în herniile rare şi hernia
Richter (pensarea laterală a intestinului subţire care poate evolua cu tranzit prezent), hernia Amyand
(hernia peretelui abdominal care conţine în sac apendicele cecal inflamat), hernia interstiţială (hernie
cu sac migrat în musculatura abdominală parietală), hernia Littre (strangularea unui diverticul Meckel
în orice formă de hernie a peretelui abdominal).
1. Hernia Spiegel
Hernia Spiegel anterolaterală a abdomenului este o varietate rară de hernie dezvoltată într-un
punct slab al şanţului aponevrotic care separă muşchii largi de solida teacă a drepţilor. Hernia apare la
nivelul liniei semilunare a lui Spiegel situată între masa musculară a muşchiului transvers abdominal
(lateral) şi aponevroza sa de inserţie, care participă la teaca dreptului. Linia lui Spiegel este, de fapt, o
linie aponevrotică situată între marginea laterală a dreptului şi masa cărnoasă a muşchilor largi
abdominali. În partea superioară ea este îngustă şi solidă, dar în partea inferioară se lărgeşte progresiv
etalându-se. Punctul slab al acestui şanţ se găseşte la încrucişarea liniei lui Mondor (spino-ombilicală)
cu marginea dreptului şi corespunde arcadei lui Douglas, la nivelul căreia peritoneul intră în contact cu
spaţiul interstiţial al aponevrozei transversului sau chiar cu spaţiul dintre micul oblic şi transvers. La
acest nivel, fibrele celor doi muşchi largi profunzi sunt paralele şi nu se încrucişează pentru a da
rezistenţă peretelui. Prezenţa lipoamelor preperitoneale, care disociază fibrele micului oblic au rol
favorizant. Orificiul mic, fibros şi inextensibil al herniei Spiegel duce la strangulare.
Se descriu hernii Spiegel înalte, situate în apropierea arcadei Douglas şi hernii Spigeliene joase
care pot fi confundate cu herniile inghinale.

21
 Este o hernie dobândită, de obicei unilaterală, poate conţine epiploon, intestin sau colon.
Examenul clinic depistează caracterul parietal al formaţiunii, care prezintă caracteristicile unei
hernii (durere, ireductibilitate, expansiune, impulsiune la tuse). Hernia se exteriorizează rar sub piele,
cel mai frecvent rămânând între planurile muşchilor largi ai abdomenului. Deşi reprezintă mai puţin de
2% din herniile peretelui, multe cazuri sunt subdiagnosticate sau confundate cu herniile inghinale sau
paraombilicale. Metodele imagistice (ecografie, CT, IRM) aduc date utile pentru precizarea
diagnosticului.
Odată diagnosticate, se impune tratamentul chirurgical (strangulările fiind frecvente) care
constă în rezecţia sacului şi suprimarea orificiului inghinal. În herniile mari, defectul parietal este
protezat cu o plasă. Abordul chirurgical poate fi clasic, pe cale directă, sau laparoscopic.
2. Hernia obturatorie
Herniile obturatorii se produc prin canalul obturator situat între membrana obturatorie şi
ramura orizontală a pubisului, canal prin care trece pachetul obturator dinspre bazin spre coapsă. Sacul
herniar se angajează în acest canal şi, în funcţie de progresiunea sa, se descriu trei forme anatomo-
clinice:
- hernia interstiţială, în care sacul şi conţinutul nu depăşesc canalul obturator;
- hernia retropectineală, în care fundul sacului a depăşit canalul şi ajunge la coapsă sub
muşchiul pectineu;
- hernia prepectineală, în care sacul ajunge superficial şi ajunge prepectineal sub fascia
cribiformis.
Sacul este subţire şi poate conţine intestin, epiploon, trompă sau ovar.
Hernia obturatorie apare mai frecvent la femeia vârstnică, caşectică, cu modificări ale bazinului
osos.
Clinic, hernia obturatorie se poate manifesta prin dureri localizate pe faţa internă a coapsei şi
genunchiului din cauza compresiunii nervului obturator (semnul Romberg). Când hernia a depăşit
canalul obturator se poate palpa o formaţiune tumorală la rădăcina coapsei, nereductibilă, nedureroasă,
situată în vecinătatea canalului obturator.
De cele mai multe ori, diagnosticul de hernie obturatorie se pune intraoperator, când se
intervine pentru o ocluzie intestinală mecanică de cauză necunoscută.
Tratamentul este chirurgical, efectuat în urgenţă în caz de hernie strangulată. Abordul poate fi
transperitoneal (în formele complicate prin ocluzie), femural sau inghineal properitoneal. Cura herniei
constă în descoperirea sacului, deschiderea sa, reducerea conţinutului viabil sau rezecţie în caz de
ocluzie cu necroză şi închiderea defectului, care se poate realiza şi cu plasă.
3. Hernia lombară
Apar în spaţiul cuprins între ultima coastă, marginea externă a masei sacro-lombare şi creasta
iliacă, regiuni în care se descriu două puncte slabe ale peretelui abdominal:
- lombar inferior – J.L. Petit, delimitat de muşchii mari – marele dorsal, marele oblic şi
creasta iliacă;
- patrulaterul lui Grynfelt sau tetragonul lui Krause – delimitat de coasta XII, muşchiul mic
oblic, marginea externă a masei sacro-lombare, micul dinţat posterior şi inferior.
Dintre acestea, numai patrulaterul lui Grynfelt apare ca un punct slab deoarece din cei trei
muşchi care formează peretele anterolateral al abdomenului, doi reprezintă marginile defectului, iar
aponevroza transversului este planşeul defectului anatomic.
Herniile lombare pot fi congenitale (20%) şi dobândite (posttraumatice sau secundare abceselor
lombare, chirurgiei urologice sau a coloanei vertebrale).
Herniile lombare sunt rare, în literatură fiind publicate aproximativ 300 cazuri.
Pot fi extraperitoneale (fără sac), intraperitoneale (cu sac) sau prin alunecare (hernii
paraperitoneale). Cele intraperitoneale pot conţine rinichi, splină, intestin, colon, epiploon.

22
 O varietate de hernie este hernia prin denervare sau relaxare lombo-abdominală, care reprezintă
o paralizie parietală iatrogenă a muşchilor oblici după intervenţii urologice care interesează ultimii doi
intercostali.
Examenul clinic pune în evidenţă la bolnavul în ortostatism o formaţiune dureroasă reductibilă
în regiunea lombară, cu impulsiune şi expansiune la tuse.
Evoluţia naturală se face spre creşterea progresivă în dimensiuni, riscul de strangulare
întâlnindu-se între 8 şi 18% din cazuri.
Diagnosticul diferenţial se face cu lipoamele sau alte tumori ale regiunii şi cu abcesele
osifluente ale regiunii.
Diagnosticul clinic poate fi confirmat prin explorări imagistice (ecografie, CT, IRM).
Tratamentul este chirurgical şi constă în incizie centrată pe formaţiune, descoperirea şi
tratamentul sacului, cu reintegrarea conţinutului şi refacerea peretelui abdominal. În herniile mici,
sutura musculoaponevrotică simplă poate închide defectul parietal. În herniile mai mari este necesar să
se apeleze la protezarea defectului cu plasă poziţionată preperitoneal.
4. Hernii perineale
Sunt hernii rare, care se produc prin defecte parietale ale planşeului pelvin. Sunt mai frecvente
la femei. Pot fi mediane şi laterale. Herniile mediane sunt, de obicei, congenitale, determinate de
persistenţa fundului de sac Douglas primitiv. Lipsa de coalescenţă a acestui fund de sac peritoneal,
asociată cu tonicitatea redusă a planşeului musculo-aponevrotic perineal la femeie, favorizează
exteriorizarea Douglas-ului prin peretele posterior vaginal şi poartă numele de „elitrocel” (se poate
însoţi de prolaps genital) sau se poate exterioriza prin peretele anterior al rectului, la ambele sexe,
formă numită „hedrocel” (se poate însoţi de prolaps rectal). Tuşeul vaginal şi/sau rectal pune în
evidenţă o formaţiune moale, reductibilă, cu impulsiune la tuse.
Herniile perineale bilaterale sunt situate în perineul anterior numai la femeie şi în cel posterior
la ambele sexe.
Hernia laterală anterioară străbate planşeul pelvin la femeie şi se exteriorizează la nivelul
labiilor, iar cele laterale posterioare străbat ridicătorii anali şi ajung sub muşchii fesieri ca şi herniile
ischiatice.
Diagnosticul este suspectat clinic şi confirmat prin examen tomodensitometric.
Tratamentul este chirurgical şi constă în identificarea şi tratamentul sacului şi refacerea
peretelui prin abord transperitoneal pentru herniile mediane, abord perineal sau mixt.
5. Herniile ischiatice
Sunt excepţional de rare şi se produc prin defecte parietale localizate la nivelul incizurilor
ischiatice, între muşchii şi formaţiunile ligamentare de la acest nivel.
Se descriu trei forme anatomoclinice de hernii ischiatice: suprapiramidale (cele mai frecvente),
subpiramidale (ambele supraspinoase) şi subspinoase (care se dezvoltă între micul şi marele ligament
sacro-sciatic). Posterior de aceste spaţii se găsesc muşchii fesieri, de aceea aceste hernii sunt
interstiţiale, nu ajung sub piele.
Diagnosticul este dificil şi se stabileşte, de obicei, cu ocazia strangulării, când bolnavul prezintă
dureri pe traiectul nervului sciatic şi semne de ocluzie intestinală. Tratamentul este chirurgical şi se
realizează prin abord transperitoneal sau fesier.
BIBLIOGRAFIE
1. Bordoş D, Pantea S: Hernii şi eventraţii strangulate. În „Chirurgie de urgenţă” (sub red. C. Caloghera). Ed. Antib,
Timişoara, 1993, p. 356-74
2. Spânu A: Hernia strangulată. În „Chirurgie generală şi semiologie chirurgicală” (sub red. A. Spânu). Ed. Medicina,
Chişinău, 2008, p. 510-4
3. Pollack R: Strangulating External Hernia. In „Hernia” (sub red. Nyhus L, Condon R). Third Edition, Ed. J B
Lippincott Company, 1989, p. 273-84
4. Ciurea M: Herniile abdominale. În „Tratat de patologie chirurgicală”, Vol. 1 (sub red. N. Angelescu). Ed.
Medicală, 2001, p.1307-09

23
 5. Popa Fl: Semiologie şi practică chirurgicală elementară. Ed. Universitară „Carol Davila”, Bucureşti 2008, p.457-8
6. Pătraşcu Tr: Patologie chirurgicală. Vol. 1. Ed. Tehnoplast, Bucureşti 2001, p. 190-3
7. Lazăr C: Herniile. În „Tratat de patologie chirurgicală” Vol. VI (sub red. E. Proca, I. Juvara). Ed. Medicală
Bucureşti 1986, p. 17-23
8. Vasilescu C: Herniile. În „Cursuri de chirurgie generală” (sub red. A. Popovici). Ed. Celsius Bucureşti 1997, p.17-
9
9. Deveney K: Hernias and other lesions of the abdominal wall. In „Current Surgical Diagnosis and Treatment” (sub
red. Doherty G, Way L). Ed. Lange, Ed. 12, 2006, p. 765-8
10. Zollinger RM Sr, Zollinger RM Jr: Atlas de tehnici chirurgicale (tradus Cucu A). Ed. Ştiinţelor Medicale, 2003,
p.406-22
11. Scott DJ, Jones DB: Hernias and Abdominal Wall Defects. In „Surgery – Basic Science and Clinical Evidence.
(sub red. Norton JA. Ed. Springer 2000, p.787-824
12. Gavrilaş F, Oprea V Chirurgia peretelui abdominal. Vol. I Hernii primare, Cluj-Napoca, Ed. Medicală Universitară
”I. Haţeganu”, 2006

HERNIILE ŞI EVENTRAŢIILE DIAFRAGMATICE

C. N. Neacşu, D. Vintilă
Pătrunderea viscerelor din cavitatea abdominală printr-un orificiu normal sau patologic al
diafragmului defineşte o hernie diafragmatică. Ele pot fi netraumatice şi traumatice.
Herniile netraumatice cuprind herniile congenitale şi herniile hiatale. Herniile congenitale,
rezultate din anomalii de dezvoltare a diafragmului, sunt embrionare şi fetale.
Din punct de vedere structural, diafragmului i se descriu două porţiuni: una tendinoasă, situată
central şi una musculară situată periferic. În porţiunea tendinoasă (centrul frenic) se află orificiul
venei cave inferioare, ce nu prezintă implicaţii directe în patologie. În schimb, porţiunea musculară
prezintă mai multe orificii destinate pasajului unor structuri anatomice ce fac legătura dintre torace şi
abdomen, unele orificii constituind adevărate „puncte slabe” anatomice prin care se pot produce hernii
diafragmatice.
Porţiunea musculară a diafragmului are trei segmente: lombar, costal şi sternal.
Partea lombară a porţiunii musculare a diafragmului este reprezentată de doi pilieri, drept şi stâng,
care împreună cu coloana vertebrală delimitează un jgheab în care se află aorta. Anterior de aortă,
fibrele musculare provenite din aceşti pilieri se unesc, delimitând hiatusul aortic (Fig. 1), prin care
trece aorta descendentă, iar posterior de aceasta, canalul toracic. Anterior de hiatusul aortic se află
hiatusul esofagian, fibrele musculare care îl delimitează provenind tot din pilieri, acestea inserându-se
anterior pe porţiunea tendinoasă. Prin hiatusul esofagian trec esofagul, nervii vagi şi limfaticele
periesofagiene. Prin acest orificiu se produc în anumite condiţii herniile hiatale.
Partea costală a porţiunii musculare se inseră pe faţa internă a ultimelor şase coaste şi se termină pe
marginile laterale şi anterioară ale porţiunii tendinoase. În zona dintre segmentul lombar şi cel costal al
porţiunii musculare se identifică nişte orificii de formă triunghiulară – trigonurile lombo-costale
Bochdalek (Fig. 1) – prin care se pot produce herniile cu acelaşi nume, dar constituie în acelaşi timp şi
puncte de comunicare dintre grăsimea pararenală Gerota şi ţesutul celulo-grăsos subpleural, explicând
astfel propagarea unor infecţii dinspre loja renală spre torace şi invers.
Partea sternală se inseră pe faţa posterioară a apendicelui xifoid, paramedian, prin fascicule
musculare scurte ce se termină pe marginea anterioară a porţiunii tendinoase. Între aceste fibre
musculare poate apărea un orificiu prin care spaţiul retrosternal comunică cu cel properitoneal, fiind
uneori sediul unor hernieri ale conţinutului abdominal în torace – herniile Morgagni.
HERNIILE DIAFRAGMATICE ANTERIOARE (MORGAGNI)
Herniile diafragmatice anterioare reprezintă trecerea organelor abdominale în torace prin
spaţiile dintre inserţiile părţii costale şi celei sternale ale diafragmului (trigonurile Larrey-Morgagni).
Extrem de rar, prin aceste orificii, se poate produce şi o herniere a organelor intratoracice (de exemplu
inima) în abdomen.

24
 Această hernie este de regulă congenitală, prin existenţa unor fante Larrey largi sau, mai rar, a
unei comunicări peritoneo-pericardice cauzate de un defect de dezvoltare a celomului. Herniile
câştigate sunt consecinţa hiperpresiunii abdominale determinate de diferiţi factori (Fig. 3), combinate
cu presiunea negativă intratoracică, astfel încât un organ abdominal se angajează prin trigonul sterno-
costal, împingând înaintea sa grăsimea interpleuroperitoneală, uneori doar acest lipom fiind singura
manifestare a herniei. Persistenţa factorilor favorizanţi va conduce la lărgirea progresivă a orificiului,
cu pătrunderea viscerului abdominal în torace, sacul peritoneal fiind constituit.
Hernierea se produce mai frecvent pe partea dreaptă decât pe stânga, foarte rar fiind un orificiu
anterior total. Are o formă ovalară cu marele ax transversal (ajungând uneori până la 10 cm), fiind
delimitat anterior de rebordul condro-costal, iar posterior de marginea anterioară a diafragmului (Fig.
4). Hernia Morgagni are un sac peritoneal adevărat, ce reprezintă invaginaţia peritoneului spre
mediastinul anterior, având rapoarte strânse cu pleura de care aderă frecvent. În herniile stângi, sacul
are raport intim cu pericardul fapt ce-l face mai dificil de tratat, deoarece în apropiere se află vasele
mari de la baza inimii. Uneori poate ajunge până la nivelul coastei a II-a. Cel mai frecvent herniază
colonul transvers şi marele epiploon. De asemenea, se poate angaja şi stomacul în special prin
porţiunea sa antrală, realizându-se un volvulus; în plus, au fost raportate şi cazuri în care intrasacular s-
a găsit ficatul. De obicei, viscerele nu sunt aderente la sac reducerea lor fiind facilă, dar sunt aderente
între ele. În herniile congenitale s-au constatat malformaţii viscerale colice (dolicocolon, deficienţe de
acolare, mezenter comun); de asemenea pacienţii pot avea şi alte malformaţii somatice ca: tetralogie
Fallot, condroame branhiale, alte hernii congenitale.
Cele mai multe hernii anterioare sunt asimptomatice fiind descoperite întâmplător cu ocazia
unei radiografii toracice. Simptomatologia este nespecifică: durere epigastrică, uneori cu iradiere
scapulară dreaptă, cu ameliorare în clinostatism; greţuri şi vărsături (prin mecanism reflex sau
consecinţa unor episoade ocluzive); constipaţie (prin interesarea colonului). Uneori tabloul clinic este
dominat de un sindrom de insuficienţă respiratorie cauzat de o hernie voluminoasă ce comprimă
plămânul, putând fi confundată radiologic cu un revărsat pleural.
Radiografia toracică (postero-anterioară şi profil) evidenţiază o opacitate localizată în unghiul
cardio-frenic. Pentru diagnosticul herniei şi implicit a organului herniat sunt necesare: CT, RMN,
radiografii cu bariu (gastro-duodenale, clismă baritată).
Diagnosticul pozitiv se bazează pe date furnizate de explorările imagistice ce obiectivează
existenţa herniei şi organele interesate. Pentru diagnosticul diferenţial se iau în discuţie: chistul
pleuro-pericardic, disembrioamele mediastinale, afecţiunile pleuro-pulmonare.
Complicaţii
Acestea depind de organul herniat. Vărsăturile repetate (secundare volvulusului gastric sau
unor pusee ocluzive) pot conduce la dezechilibre hidro-electrolitice majore. Ca în orice hernie, există
riscul strangulării ce impune tratamentul chirurgical de urgenţă.
Tratament
Au indicaţie de tratament chirurgical herniile simptomatice şi cele complicate. Principiile
intervenţiei sunt: reducerea herniei, rezecţia sacului şi închiderea orificiului. Când diagnosticul este
cert calea de abord este abdominală, în herniile voluminoase sau în caz de dubiu impunându-se şi
abordul toracic. Actualmente aceste tipuri de hernii se rezolvă şi pe cale laparoscopică, cu sau fără
asistare toracoscopică.
HERNIILE BOCHDALEK
Hernia Bochdalek reprezintă trecerea unui viscer abdominal în torace prin trigonul lombocostal
al diafragmului.
Este o varietate rară de hernie, cel mai frecvent congenitală, prin persistenţa unei comunicări
pleuro-peritoneale la nivelul limitei dintre partea lombară şi cea costală a diafragmului, pentru această
etiologie pledând şi asocierea cu alte malformaţii ca hipoplazia hepatică, duplicaţia esofagiană chistică
sau polisplenia. La adult pot fi incriminaţi şi alţi factori care cresc presiunea intraabdominală (Fig. 3),
25
fără a putea afirma însă că există hernii dobândite, ci mai degrabă hernii ce au trecut neobservate în
perioada copilăriei.
Orificiul herniar are formă triunghiulară cu vârful superior, localizat mai frecvent pe stânga
deoarece pe dreapta ficatul închide acest spaţiu. Dimensiunile variază de la 1-2 cm până la agenezii
majore ale diafragmului. Când sunt mici, nu există sac herniar. În herniile mari, peritoneul nu acoperă
întotdeauna organele herniate. Cel mai frecvent prin orificiu se angajează ţesutul grăsos, dar sunt citate
şi hernieri ale stomacului, colonului, şi intestinului subţire.
Aceste hernii pot evolua mult timp asimptomatic. Când devin manifeste clinic,
simptomatologia este nespecifică şi determinată de organul herniat. Uneori sunt vizibile pe radiografia
toracică (postero-anterioară şi profil), dar se pretează la probleme dificile de diagnostic diferenţial. Cea
mai fiabilă explorare este CT dar şi aceasta necesită un examinator avizat. În cazurile complicate,
diagnosticul se stabileşte intraoperator. Pentru diagnosticul diferenţial se iau în discuţie posibile
formaţiuni abdominale, toracice sau retroperitoneale.
Complicaţia redutabilă a herniiilor Bochdalek este strangularea, aceasta fiind deseori prima
manifestare a bolii ce impune tratamentul chirurgical de urgenţă.
Tratamentul este chirurgical, însă indicaţia se pune pentru un abdomen acut chirurgical de
etiologie neprecizabilă preoperator şi mai rar pentru hernia diagnosticată preoperator. Principiile sunt
aceleaşi: reducerea şi închiderea orificiului, intervenţia practicându-se pe cale abdominală, clasic sau
laparoscopic, cu sau fără asistare toracoscopică. Uneori închiderea orificiului este dificilă, fiind
necesare proteze (prolen).
HERNIA HIATALĂ LA ADULT
Hernia hiatală (HH) se defineşte prin pătrunderea în torace a unei porţiuni din stomac, prin
hiatusul esofagian al diafragmului.
Sunt propuse mai multe clasificări ale HH, dar cea mai des întâlnită în literatură şi utilizată în
practica curentă este clasificarea Sweet (1952), conform căreia se descriu patru tipuri de hernii hiatale,
criteriul definitoriu fiind poziţia cardiei:
- HH tip I sau HH prin alunecare este tipul cel mai frecvent întâlnit (85-90% din totalul HH), în care
cardia este în torace, cu esofagul implantat în porţiunea cea mai înaltă a stomacului herniat (Fig. 2);
- HH tip II sau HH paraesofagiană (sinonime: HH prin rulare, HH prin rostogolire) este mai rară (5-
10% din HH), cardia rămânând în abdomen, în timp ce fornixul gastric este herniat în torace (Fig. 2);
- HH tip III sau HH mixtă, ce reprezintă o combinaţie a primelor două tipuri, cardia fiind în torace, dar
esofagul nu se implantează în porţiunea cea mai înaltă a pungii gastrice herniate;
- HH tip IV sau HH cu brahiesofag, în care esofagul scurtat din diferite cauze, tracţionează cardia şi
stomacul în torace; acest tip de hernie are o etiopatogenie distinctă de primele trei tipuri, fiind de fapt o
manifestare a unei patologii esofagiene, motiv pentru care nu va fi tratată pe larg în acest capitol.
În etiopatogenia primelor trei tipuri de HH un rol determinant îl are integritatea elementelor
anatomice de fixare ale esofagului abdominal şi joncţiunii esogastrice. Acestea sunt: membrana freno-
esofagiană Laimer-Bertelli, ligamentul gastrofrenic, mezoesofagul abdominal, crosa arterei gastrice
stângi, pars condensa a ligamentului gastro-hepatic şi nervii vagi. Efectul combinat dintre presiunea
pozitivă abdominală şi cea negativă intratoracică, conduce la o tendinţă permanentă de herniere către
torace a esofagului abdominal, cardiei şi polului superior gastric prin hiatusul esofagian. Prin urmare,
ruperea echilibrului dintre integritatea structurilor anatomice de fixare şi presiunea intraabdominală
constituie elementul determinant al apariţiei HH (Fig. 3).
Rolul esenţial în patogenia HH prin alunecare îl are afectarea membranei freno-esofagiene
Laimer-Bertelli, iar pe lângă alţi factori ce pot creşte presiunea abdominală, se mai adaugă şi tendinţa
permanentă a esofagului de a se retracta în torace sub acţiunea musculaturii longitudinale, astfel cardia
ajungând în torace. În HH prin rostogolire, sunt implicate două elemente patogenice distincte:
afectarea ligamentului gastrofrenic şi integritatea mijloacelor de fixare ale esofagului abdominal,

26
acestea din urmă menţinând cardia în abdomen. În etiopatogenia HH mixte se combină toţi factorii
menţionaţi anterior.

Ca şi în alte hernii abdominale, în HH se descriu trei elemente: orificiul herniar, sacul şi

conţinutul.
HH tip I
Orificiul herniar este hiatusul esofagian lărgit, ce permite introducerea a cel puţin trei degete. În
HH prin alunecare nu există un sac herniar propriu-zis, ci doar un manşon peritoneal ce acoperă
stomacul herniat, un sac veritabil întâlnind doar în HH tip I foarte voluminoase. Conţinutul herniei este
constituit din marea tuberozitate gastrică sau chiar de întreg stomacul, cardia fiind în torace. Uneori
ajung intratoracic splina şi/sau colonul transvers. În general, hernia se reduce uşor spontan sau prin
tracţiunea în cursul intervenţiei chirurgicale, dar în cazurile neglijate devine fixă, situaţie în care
mucoasa gastrică corespunzătoare inelului hiatal se poate ulcera provocând hemoragii. Când există
reflux gastro-esofagian, apar leziuni de esofagită care în timp pot ajunge la stadiul de stenoză peptică
ce retractează ireversibil esofagul, transformând HH tip I într-o HH cu brahiesofag. În plus, în astfel de
cazuri apar aderenţe între esofag şi pleura mediastinală care complică şi mai mult evoluţia şi cura

a b c
Fig. 2. Tipuri de hernii hiatale (clasificarea Sweet):
a) HH tip I (prin alunecare); b) HH tip II (prin rostogolire); c) HH tip III (mixtă)

chirurgicală.

HH tip II
Diametrul orificiului herniar poate fi mic, de unde riscul major de strangulare, sau dimpotrivă
poate fi larg, caz în care pe lângă stomac pot hernia în torace şi alte viscere intraabdominale. În acest
tip de HH există un veritabil sac herniar. În cazurile surprinse precoce nu există aderenţe între stomac
şi sac, dar evoluţia îndelungată poate conduce la apariţia unui ulcer la nivelul peretelui gastric
corespunzător orificiului herniei, care pe lângă apariţia aderenţelor fibroase dintre peritoneul sacular şi
stomac, poate determina şi hemoragie digestivă. Staza de la nivelul pungii gastrice herniate conduce în
timp la leziuni mucoase ce corespund unei veritabile „gastrite a fornixului”.
Fiziopatologie
Refluxul gastroesofagian (RGE) survine când presiunea sfincterului esofagian inferior (SEI)
scade sub 12 mmHg. HH tip I este un factor favorizant pentru apariţia RGE, asocierea fiind frecventă,
dar există şi HH tip I fără reflux. În HH tip II, aşa-numita barieră anatomică antireflux nu este afectată,
RGE fiind excepţional. Boala de reflux a fost semnalată însă la unii bolnavi cu HH tip III. O hernie
voluminoasă determină compresiune cardiacă şi pulmonară, conducând la un tablou clinic caracteristic.

27
 În HH se descriu două tipuri de simptome: digestive şi secundare volumului herniei.
Simptomele apar de regulă postprandial şi pot fi provocate sau agravate de anumite poziţii:
clinostatism, aplecat înainte („semnul şiretului”), poziţie Trendelenburg sau decubit lateral stâng.
În HH tip I întâlnim frecvent simptomele RGE: pirozis, eructaţii, odinofagie, durere toracică,
gust acru/amar. Când hernia este mică, iar SEI competent, HH prin alunecare poate evolua
asimptomatic. În HH tip II se constată uneori durerea epigastrică survenită postprandial, cu caracter de
torsiune, constricţie şi iradiere scapulară sau brahială stângă, aspecte ce pot conduce la confuzia cu
durerea din angina pectorală. În acest tip de HH, eructaţiile dureroase marchează de obicei finalul
episodului algic. În HH mixtă simptomele descrise anterior se pot intrica. În HH tip IV, tabloul clinic
este dominat de sindromul esofagian secundar stenozei peptice.
Compresiunea cardiacă determină crize anginoase, tulburări de ritm, mergând uneori până la
scăderea bruscă a debitului cardiac cu sincopă. Compresiunea pulmonară conduce la fenomene de
insuficienţă respiratorie restrictivă cu dispnee inspiratorie, cianoză, tuse. Compresiunea pe nervul
frenic stâng provoacă sughiţul (singultus).
Simptomele descrise pot fi provocate sau agravate de anumite condiţii: postprandial, clinostatism,
aplecat înainte („semnul şiretului”), poziţie Trendelenburg sau decubit lateral stâng.
În funcţie de asocierea cu alte afecţiuni sunt descrise: (1) HH+litiază veziculară+diverticuloză
colică (triada Saint); (2) HH+litiază veziculară; (3) HH+ulcer gastroduodenal; (4) HH+cardiopatie
ischemică; (5) HH+diverticul esofagian epifrenic.
Explorări paraclinice cu scop diagnostic
În herniile voluminoase radiografia toracică evidenţiază uneori un nivel hidroaeric
retrocardiac. Examenul radiologic eso-gastro-duodenal cu bariu, efectuat în ortostatism şi
Trendelenburg, relevă cu exactitate existenţa herniei, tipul, volumul, reductibilitatea şi eventualele
modificări de la nivelul pungii gastrice intratoracice.
Endoscopia evidenţiază cu uşurinţă prezenţa unei HH tip I, pentru tipul II impunându-se un
endoscopist cu experienţă. Deşi nu are acurateţea diagnostică a examenului radiologic baritat,
endoscopia oferă informaţii preţioase asupra eventualelor leziuni de esofagită (secundare RGE din
unele hernii prin alunecare) sau modificări ale mucoasei gastrice aferente porţiunii herniate.
Documentarea unui RGE prin manometrie şi/sau pH-metrie esofagiană este indicată în
contextul unui tablou clinic sugestiv. Asocierea relativ frecventă a litiazei veziculare impune efectuarea
de rutină a unei echografii abdominale. Tomografia computerizată (CT) sau imagistica prin rezonanţă
magnetică (IRM) sunt necesare doar în cazuri speciale, în care se suspectează şi alte leziuni complexe
asociate.
Diagnosticul diferenţial realizat pe baza semnelor clinice exclude prin explorări complementare
adecvate următoarele afecţiuni:
- Boli esofagiene (majoritatea pot coexista cu o hernie hiatală): achalazia cardiei, diverticulii esofagieni,
spasmul esofagian difuz, stenozele esofagiene, şi cancerul esofagian.
- Afecţiuni gastro-duodenale, în special boala ulceroasă cu sau fără complicaţii, examenul radiologic
baritat fiind sugestiv;
- Colecistopatii litiazice sau nelitiazice.
- Angina pectorală (testul Bernstein);
- Cu alte boli cardio-respiratorii atunci când simptomatologia impune luarea acestora în discuţie.
Pe baza examenului radiologic se vor urmări:
- Diagnosticul diferenţial al tipului de hernie hiatală;
- Excluderea unei eventraţii diafragmatice stângi (în HH voluminoase);
- Un diverticul esofagian epifrenic poate da o falsă imagine de HH, endoscopia clarificând situaţia;
Uneori se pot avea în vedere diverse tumori mediastinale chistice, în cazurile neclare impunându-se
CT.
Indiferent de tipul de HH, poate apărea un ulcer la nivelul coletului herniar sau în porţiunea de
stomac herniată. Acest ulcer gastric poate evolua spre complicaţii acute (hemoragie, perforaţie) sau
28
cronice (penetrarea în ţesuturile adiacente, malignizare). În HH tip I asociată cu RGE, esofagita poate
evolua către esofag Barrett (risc de apariţie a unui adenocarcinom), hemoragii sau stenoze peptice,
acestea din urmă conducând deseori la brahiesofag. Complicaţia specifică redutabilă a HH tip II este
strangularea ce impune intervenţia chirurgicală de urgenţă.
Tratamentul conservator se ia în discuţie doar în HH prin alunecare, având ca obiective
combaterea factorilor etiopatogenici şi a eventualului RGE. Slăbirea (în caz de obezitate), naşterea,
tratarea constipaţiei, tusei sau a afecţiunilor gastroduodenale asociate (gastroduodenite, ulcer, etc.),
medicaţia prokinetică de creştere a tonusului SEI (domperidona, cisaprid, etc.) determină uneori
remisiunea simptomelor RGE, permiţând evitarea intervenţiei chirurgicale în HH mici fără fenomene
de compresiune.
Tratamentul chirurgical are indicaţie absolută în: HH tip II, III şi IV, herniile voluminoase,
herniile complicate şi cele recidivate. În HH tip I o altă indicaţie este eşecul tratamentului medical. În
HH tip I, obiectivele intervenţiei sunt: reducerea stomacului, recalibrarea hiatusului esofagian şi
prevenirea RGE. În HH tip II se urmăreşte reducerea stomacului herniat, închiderea orificiului herniar
şi fixarea stomacului în abdomen (gastropexie). Intervenţiile pot fi efectuate pe cale abdominală sau
toracică, prin abord clasic sau minim-invaziv (laparoscopic sau toracosopic), acesta din urmă căpătând
tot mai mult teren în practica curentă.
HERNII DIAFRAGMATICE TRAUMATICE
Sunt consecinţa leziunilor diafragmatice traumatice produse prin plăgi toraco-abdominale
(arme albe şi arme de foc) sau contuzii grave toraco-abdominale cu rupturi ale diafragmului. Plăgile
prin arme albe sunt de mici dimensiuni şi interesează, de obicei, periferia diafragmului, iar cele prin
arme de foc sunt mai mari, neregulate şi pot interesa orice zonă a diafragmului. Rupturile
diafragmatice prin contuzii se întâlnesc mai frecvent pe hemidiafragmul stâng, sunt radiare pornind de
la hiatusul esofagian spre inserţa costală. O hernie diafragmatică se poate însoţ de fracturi costale
ducând la ruptura diafragmului marginal şi a spaţului intercostal vecin (hernie intercostală).
În rupturile mari, hernia diafragmatică apare imediat posttraumatic, iar în cele mici, hernia
diafragmatică posttraumatică se descoperă în a treia etapă, cu ocazia strangulării. În etapa acută
posttraumatică pacientul prezintă durere în hipocondrul stâng cu iradiere în umărul stâng, tulburări
cardiorespiratorii şi semne de iritaţe peritoneală sau hemoragie internă în funcţe de organele interesate.
Examenele imagistice şi explorarea chirurgicală efectuate în urgenţă pot descoperi şi rezolva ruptura
diafragmului.
Sunt cazuri în care leziunea diafragmatică trece neobservată în prima fază urmând o etapă
cronică (luni – ani), de obicei oligosimptomatică, în care explorarea imagistică poate depista prezenţa
unor viscere abdominale în torace.
Alte cazuri sunt descoperite cu ocazia strangulării în care bolnavul prezintă semne de ocluzie
intestinală mecanică, cu abdomen plat, cu semne de compresiune cardiorespiratorie.
Herniile diafragmatice posttraumatice se caracterizează prin absenţa sacului herniar, viscerele
herniate (stomac, splină, epiploon, colon transvers, intestin subţre, lob stâng hepatic) venind direct în
contact cu marginile breşei diafragmatice, la care pot adera şi cu viscerele intratoracice.
Diagnosticul herniilor diafragmatice posttraumatice se face prin metode imagistice: radiografie
toracoabdominală, tranzit digestiv baritat, tomodensitometrie.
Odată pus diagnosticul de hernie diafragmatică, indicaţa chirurgicală este absolută din cauza
frecvenţei şi gravităţi complicaţilor. Abordul este, de obicei, toracoabdominal. Ruptura diafragmului se
suturează cu fire neresorbabile. Când defectul diafragmatic este mare se folosesc proteze composite
care nu aderă la viscerele.
EVENTRAŢIILE DIAFRAGMATICE
După Quénu, eventraţia diafragmatică este ascensionarea permanentă a unei părţi a
diafragmului, fără soluţie de continuitate, inserţiile musculare fiind normale, cu cele două feţe
acoperite de pleură, respectiv peritoneu.
29
 Pot fi congenitale sau dobândite. Cele dobândite sunt mai frecvente la bărbaţi decât la femei şi
se dezvoltă mai ales pe stânga. Factorii generali combinaţi cu cei care cresc presiunea
intraabdominală par a avea un rol important (Fig. 3). Lezarea nervului frenic (patologică, traumatică
sau chirurgicală) constituie o cauză frecventă. Traumatismele sunt de asemenea incriminate, dar ele
conduc de regulă la hernii diafragmatice şi mai puţin la eventraţii.
Eventraţiile diafragmatice pot fi: totale (interesează întreaga cupolă), parţiale (cele mai
frecvente, cu implicarea unui hemidiafragm) şi strict localizate (rare). În zona de eventraţie, structura
tendinoasă a centrului frenic dispare, fiind înlocuită de un ţesut format din fibre de colagen, numeroase
capilare cu infiltrat leucocitar în jurul lor şi plaje mucoide; de asemenea, fibrele musculare striate
adiacente leziunii prezintă degenerescenţă. Nervul frenic prezintă degenerescenţă şi transformare
fibroasă. În eventraţiile diafragmatice stângi se descrie triada lui Fatou: dextrocardie (mecanică, prin
împingerea inimii de către conţinutul eventraţiei) + aplazie pulmonară (prin compresiune) +
modificări ale viscerelor abdominale (stomac, colon, pancreas etc.). În eventraţia diafragmatică
dreaptă inima este deviată la stânga, plămânul este de asemenea hipoplazic, iar dintre viscerele
abdominale, cel mai frecvent este implicat ficatul. Colonul se poate interpune între diafragm şi ficat ca
într-un sindrom Chilaiditi.
Clinic se întâlnesc: un sindrom de insuficienţă respiratorie, fenomene cardiace (palpitaţii, crize
anginoase, insuficienţă cardiacă), tulburări digestive corelate cu organele interesate. Radiografia
toracică evidenţiază ascensionarea diafragmului (poate ajunge până la spaţiile intercostale II-III) şi
modificările cardio-pulmonare determinate de compresiune. Pentru precizarea viscerelor abdominale
implicate se recomandă examene baritate, echografie (pentru ficat, rinichi), CT etc. Diagnosticul
diferenţial se face cu herniile diafragmatice, în special cu cele traumatice, pentru acestea pledând
instalarea brutală a simptomatologiei după acţiunea unui agent vulnerant. Formele localizate sunt mai
dificil de diagnosticat, luându-se în discuţie pentru diferenţiere toate formaţiunile ce se pot dezvolta în
regiunea toracoabdominală şi mediastinală.
Tratamentul chirurgical se indică în formele simptomatice şi/sau complicate (insuficienţă
cardiacă-respiratorie severă). Formele asimptomatice, cu eventraţii de dimensiuni mai mici, bine
tolerate, pot fi doar supravegheate. Principiile intervenţiei sunt: reducerea conţinutului, fixarea în
abdomen a organelor herniate (deoarece există o alungire a mijloacelor anatomice de fixare ale
acestora) şi refacerea diafragmului (sutură sau protezare).
BIBLIOGRAFIE
1. Bordoş D. Hernia hiatală, în Chirurgia peretelui abdominal, sub red. C. Caloghera, Ed. Academiei R.S.R., 1987:127-
162
2. Coman C, Coman B. Patologia chirurgicală a diafragmului. În Tratat de patologie chirurgicală vol. V partea a III-a sub
red. E. Proca, Ed. Medicală, Bucureşti, 1991:386-404
3. Grigorescu Sido F. Anatomia clinică a diafragmei, Ed. Dacia, Cluj-Napoca, 1990
4. Neacşu CN. Patologia chirurgicală a diafragmului. În Chirurgie generală vol. II, ed. I sub red. C. Pleşa, Ed. Timpul
(Iaşi), 2002:497-524
5. Pătruţ M. Herniile abdominale, Ed. Militară, Bucureşti, 1989, 49-64
6. Perrotin J, Moreaux J.: Chirurgie du diaphragme, Masson et CIE , Paris, 1965

EVENTRAŢII. EVISCERAŢI
N. Dănilă, A. Vasilescu
EVENTRAŢIILE
Reprezintă ieşirea unui viscer abdominal sub tegumente, într-o zonă a peretelui abdominal cu
rezistenţa stratului musculo-aponevrotic diminuată sau dispărută. Ele apar cel mai frecvent
postoperator (hernii incizionale) şi mai rar posttraumatic, secundare unei contuzii abdominale cu
ruptura subcutanată a stratului musculo-aponevrotic.
În etiopatogenia eventraţilor sunt incriminate două categorii de factori, una care ţne de actul
chirurgical sau natura agentului vulnerant şi alta de terenul biologic al bolnavului.
30
 Factori dependenţ de actul chirurgical
Eventraţiile (hernii incizionale) pot să apară după orice incizie abdominală, dar mai frecvent, se
găsesc pe inciziile mediane sau paramediane. Se mai întâlnesc după apendicectomie, incizii subcostale
pentru colecistectomie, închiderea colostomiilor sau ca hernii epigastrice după inciziile sternale pentru
abord cardiac.
Eventraţiile au dimensiuni variabile, uneori putând să apară pe întreaga lungime a cicatricei (în
special cele apărute recent) şi variază ca număr, întâlnindu-se eventraţii multiple pe aceeaşi incizie.
Uneori, pot atinge dimensiuni importante creând serioase probleme chirurgicale.
Frecvenţa eventraţiilor postoperatorii este de minim 10% din totalul operaţiilor abdominale. O
treime din acestea apar în primii 5 ani şi cel puţin încă o treime apar după 5-10 ani postoperator.
Există unele operaţii care au o tendinţă mai ridicată de a produce eventraţii: laparotomia pentru
peritonite, ulcer perforat, apendicite, diverticulite, pancreatite acute, operaţiile oncologice,
laparotomiile iterative pe aceeaşi incizie la un interval mai mic de 6 luni.
S-au descris mai mulţi factori care, singuri sau în variate combinaţii, pot conduce la apariţia
unei eventraţii. Cel mai frecvent sunt incriminate defectele de tehnică şi infecţia.
În cadrul defectelor de tehnică menţonăm: inciziile neanatomice, în special cele verticale
pararectale care secţionează nervii şi circulaţia ţesuturilor mediale inciziei (cele mai bune incizii sunt
cele mediane sau transversale); închiderea planurilor în mai multe straturi favorizează eventraţiile mai
mult decât închiderea într-un singur plan; materiale de sutură inadecvate; suturile sunt responsabile de
integritatea plăgilor pentru primele 6 luni postoperatorii, de aceea se recomandă utilizarea materialelor
neresorbabile, în special firul monofilament de monoamidă sau polipropilen; un număr mare de suturi
strânse, apropiate între ele şi care iau fiecare o cantitate mică de ţesut favorizează apariţia eventraţiilor
mai mult decât cele distanţate, suficient de relaxate şi care conţin o cantitate mică de ţesut; în cazul
inciziilor întinse, verticale, mediane, aceste suturi strânse, apropiate şi cu un conţinut tisular mic, prin
tracţiunea pe fibrele aponevrotice, rup adesea ţesutul şi eliberează peretele din sutură cauzând
dehiscenţa; suturile mici şi foarte strânse provoacă ischemie şi necroza ţesutului muscular de ambele
părţi ale inciziei; când sunt foarte apropiate, aceste arii de necroză devin continue una cu cealaltă de la
un capăt până la celălalt al inciziei, conducând la dehiscenţa întregii plăgi; închiderea strânsă a plăgii
în tensiune provoacă “necroza de presiune”, principala cauza a dehiscenţei plăgilor; tuburile de dren
scoase prin plagă favorizează dehiscenţa.
Evisceraţiile, chiar cele resuturate, sunt cauze importante de eventraţie.
Sepsisul este a doua cauză principală a dehiscenţei şi se întâlneşte în peste 50% din eventraţiile
care apar în primul an. Anatomoclinic, infecţia are aspecte variate, de la celulita acută cu fasceită şi
necroză până la sepsisul cronic care apare în jurul suturilor sau se manifestă prin menţinerea
germenilor cantonaţi în fire sau noduri, fapt ce cauzează inflamaţie şi edem al ţesutului, care devine
friabil permiţând dehiscenţa sub presiunea intraabdominală.
Obezitatea creşte de trei ori incidenţa eventraţiilor şi recurenţa acestora. Excesul important de
ţesut grăsos intra- şi extraabdominal nu permite menţinerea suturilor prin tensiunile mari care se
acumulează în ligaturi. În plus, obezii dezvoltă complicaţii postoperatorii (ileus paralitic, atelectazii,
pneumonii şi tromboze venoase profunde), factori care favorizează dezvoltarea eventraţiilor. Unii
chirurgi nu practică reintervenţiile pentru cura eventraţiilor până când pacientul nu pierde excesul
ponderal.
Complicaţiile postoperatorii cresc incidenţa eventraţiilor datorită ileusului paralitic
postoperator, ocluziilor intestinale cu distensie abdominală, complicaţiilor pulmonare (boală
obstructivă pulmonară, emfizem, astm, bronhopneumonie).
Factori care ţn de terenul biologic
Condiţiile generale ale pacientului influenţează, de asemenea, rata apariţiei eventraţiilor. Se
citează vârsta, malnutriţia, hipoproteinemia (hipoalbuminemia), avitaminozele (avitaminoza C), bolile

31
maligne, anemia, icterul, diabetul zaharat, insuficienţa renală cronică, ascita, corticoterapia prelungită,
insuficienţa hepatică, terapia imunosupresivă şi alcolismul.
Se consideră ca incidenţa apariţiei eventraţiilor pe o incizie corect cicatrizată, adesea la 5-10
ani sau chiar mai mult de la operaţie, s-ar datora unor modificări dobândite în structura colagenului,
cauza diminuării rezistenţei fasciei transversale şi a ţesutului cicatriceal. Totodată, cu vârsta apar şi
factorii favorizanţi ai creşterii presiunii intraabdominale (tusea cronică, prostatismul şi constipaţia).
Ca şi herniile, din punct de vedere anatomopatologic, eventraţile prezintă aceleaşi elemente
constitutive: traiect, învelişuri, conţnut. Orificiul poate varia în număr şi dimensiuni şi se găseşte
aponevrotic pe linia cicatricei cutanate. Sacul de eventraţe poate fi unic sau multidiverticular; este
format din peritoneul parietal îngroşat, fibrozat; se găseşte cel mai frecvent subtegumentar sau în
straturile musculo-aponevrotice. Pe tegumentul suprajacent se găseşte cicatricea postoperatorie şi poate
prezenta modificări inflamatorii, fistule viscero-cutanate în caz de complicaţi, escoriaţi, eczeme care
pun probleme de tactică chirurgicală.
Herniile incizionale ale peretelui abdominal se clasifică după: localizare (mediană, transversală,
oblică şi combinate), dimensiuni (mici < 5 cm, medii 10-15 cm şi mari 15 cm), după recidivă,
reductibilitate şi simptome.
Clinic se vor aprecia: mărimea eventraţiei (apreciată prin punerea în contracţe a musculaturii
abdominale); dimensiunile inelului de eventraţie; aspectul anatomo-patologic al marginilor şi
structurilor musculo-aponevrotice de vecinătate; aderenţele parieto-viscerale la nivelul coletului sau la
sacul de eventraţie; reductibilitatea acestuia (completă, partială sau ireductibilă); durerea; prezenţa
tulburarilor de tranzit; tulburările cardio-respiratorii.
Este important de a identifica şi trata bolile asociate: obezitate, cardiovasculare, diabet zaharat,
varice membre inferioare, respiratorii şi genito-urinare.
Eventraţile cresc treptat in dimensiuni, devin clinic manifeste, se pot complica (ireductibilitate,
ştrangulare), ultima impunând tratamentul chirurgical de urgenţă.
Examenul clinic aduce suficiente date pentru diagnostic confirmate de explorările imagistice
(ecografie, tomodensitometrie etc.)
Tratamentul de elecţe al eventraţilor este chirurgical.
Obiectivul intervenţiei îl constituie tratamentul conţinutului sacului de eventraţie, rezecţia
sacului şi plastia peretelui abdominal.
Eventraţiile postoperatorii au, spre deosebire de hernii, o serie de particularităţi care impun
respectarea unor principii de tratament:
 momentul operator se va alege după amendarea modificărilor inflamatorii ale cicatricei
parietale, după minim 5-6 luni de la intervenţia iniţială; dacă există granuloame de fir, se vor
extrage aşteptând cicatrizarea; se adaugă şi antibioterapie; bolnavii cu exces ponderal vor fi
amânaţi şi supuşi unei diete de slăbire;
 se va exciza cicatricea cheloidă, surplusul de piele şi ţesutul grăsos subcutanat; secţiunea
grăsimii subcutanate se face prudent pentru a nu deschide sacul, adesea aderent la piele şi cu
multipli diverticuli;
 disecţia sacului se va face complet; sacul trebuie să rămână aderent numai la marginile
defectului musculo-aponevrotic, iar aponevroza va fi eliberată pe o distanţă de cel puţin 5 cm,
în toate direcţiile;
 conţinutul eventraţiei va fi tratat ca la hernii; dacă eventraţia este strangulată se va deschide
sacul cu prudenţă, la distanţă de marginile defectului parietal şi va fi tratat intestinul astfel încât
lichidul din sac sau eventualele leziuni intestinale să nu contamineze cavitatea peritoneală;
 după rezolvarea conţinutului, sacul va fi rezecat la rasul peritoneului, împreună cu toate
repliurile sale, apoi se vor controla atent prin abdomen eventualele defecte parietale mici fără

32
 sac, adesea multiple şi distanţate, care impun secţiunea aponevrozei pe toată lungimea
cicatricei;
 eventraţiile mici pot fi reparate fără plasă; în eventraţiile laterale, unde există planuri
musculare, aponevrotice sau cicatriceale, plastia se face în planuri separate; în eventraţiile
mediane, refacerea într-un singur plan, care cuprinde şi peritoneul, este mai rezistentă;
 în eventraţiile mari, recidivate, cu un conţinut abdominal voluminos, se preferă plastia cu plasă,
care se aşează deasupra peritoneului; plasa va fi tivită, apoi se trec fire separate la 10-15 mm,
care vor sutura plasa fără a o pune în tensiune,
 se vor desfiinţa spaţiile moarte subcutanate prin capitonajul regiunii subcutanate şi, mai ales,
prin instalarea unui drenaj aspirativ.
Odată cu dezvoltarea materialului sintetic neresorbabil de sutură, s-au dezvoltat trei tehnici de
bază în repararea eventraţiilor: resuturarea clasică, sutura „în şiret de pantof” şi utilizarea plaselor
sintetice neresorbabile, devenit astăzi procedeul standard. Metoda aleasă depinde, în primul rând, de
dimensiunea defectului parietal.
Plasa ideală trebuie să fie indestructibilă şi să fie rapid fixată şi încorporată de către organism.
Trebuie să fie inertă şi să nu determine reacţie de rejet. Plasa din polipropilen (Prolene, Marlex) este
cea mai utilizată. Este fabricată dintr-un fir monofilament din polipropilen, ţesut într-o manieră fină.
Nu stimulează reacţia imună sau rejetul, fiind rapid încorporată de fibroblaşti şi ţesut de granulaţie care
trece cu uşurinţă şi umple spaţiile dintre noduri. Firul fiind foarte fin, posibilităţile bacteriilor de a
coloniza sunt mici şi infecţiile excepţionale. Se acoperă rapid de ţesut de granulaţie. Al doilea tip de
plasă folosit este cel din fir multifilament de poliester (Dacron, mersilene). Avantajele principale sunt
acelea că este suplă, fină, moale, rezistentă şi elastică. Se poate adapta la toate formele şi suprafeţele.
Suprafaţa firului său este fin granulară, exercitând un răspuns inflamator tisular mai mare decât al
plasei de propilen. Un alt material, deşi mai puţin folosit, este politetrafluoroetilene (PTFE, Teflon,
Gore-Tex). Acest material este foarte rezistent, moale, neted, pliabil şi alunecos la atingere. Materialul
este biologic inert, determinând un răspuns minim din partea gazdei, fără tendinţa de a fi rejetat. Are
avantajul slabelor aderenţe pe care le stabileşte cu organele abdominale atunci când vine în contact, dar
este scumpă.
Sunt citate anumite complicaţii determinate de plasa situată intraperitoneal sau extraperitoneal
dacă vine în contact cu organele intraabdominale. Acestea sunt: ocluzii intestinale, eroziuni ale
intestinului cu formarea fistulelor entero-cutanate sau eroziuni ale vezicii urinare. Aceste complicaţii
nu sunt comune, dar majoritatea autorilor arată că nu este indicată aşezarea plaselor intraperitoneal în
contact cu ansele intestinale. Dacă acest lucru este imposibil, este bine să se aplice pe un pat creat din
marele epiploon fixat la marginile breşei parietale.
Întotdeauna, aceste plase vor fi suturate tot cu materiale neresorbabile, de preferinţă din acelaşi
material din care este realizată plasa.
Eventraţiile parastomale se produc prin inciziile de exteriorizare ale intestinului (ileon sau
colon). Incidenţa lor este cuprinsă între 5% şi 10% din cazurile de ileostomie sau colostomie şi este
mai scăzută când stoma corespunde muşchilor drepţi abdominali.
Există trei procedee care se folosesc în cura eventraţiilor parastomale: sutura simplă, reparaţia
cu plasă şi repararea subcutană. Sutura simplă se realizează prin disecţie în jurul stomiei şi sutura
muşchilor, procedeu asociat cu o rată mare de recidive. Cura cu plasă se poate realiza prin procedeele
subcutanat, extraperitoneal sau intramuscular. Procedeul extraperitoneal cu plasă este mai dificil de
realizat, dar are rezultate mai bune.
Repoziţionarea stomiei este necesară atunci când eventraţia nu poate fi reparată, dacă poziţia ei
nu mai este adecvată sau dacă stomia însăşi ridică unele probleme. Aceasta se poate realiza prin abord
direct prin cicatricea vechii stomii sau prin laparotomie pe vechea cicatrice operatorie. Ansa se
eliberează şi se repoziţionează, iar vechea plagă stomală se închide.

33
 EVISCERAŢI
Evisceraţia este definită ca protruzia viscerelor abdominale, fără sac peritoneal, prin plaga
operatorie necicatrizată, cu sau fără interesarea pielii. Apar precoce postoperator şi se caracterizează
prin dehiscenţa tuturor straturilor parietale. Pot să apară şi după plăgile abdominale penetrante. Pot fi
complete (peritoneo-musculo-aponevrotico-cutanate) sau incomplete (peritoneo-musculo-
aponevrotice).
Din punct de vedere anatomo-clinic se disting:
 evisceraţia incompletă (subcutanată), apare în prima săptămână postoperator şi se manifestă
prin apariţia printre firele de sutură a unei secreţii sero-sangvinolente, urmată de apariţia
protruziei viscerelor până la nivelul pielii; clinic, se manifestă prin ileus dinamic, vărsături,
meteorism abdominal, apariţia unei tumori subcutanate formate din viscerele exteriorizate;
 evisceraţia completă, liberă, suprategumentară, care constă în dezunirea tuturor straturilor
parietale, cu exteriorizarea totală sau parţială a viscerelor în plagă, în funcţie de interesarea
integrală sau parţială a plăgii operatorii; tabloul clinic este zgomotos cu sughiţ, ileus dinamic,
pansament infiltrat serosangvinolent şi exteriorizarea printre firele de sutură a epiploonului şi a
anselor intestinale care nu mai pot fi menţinute de pansament; este cauzată de creşterea bruscă
a presiunii abdominale şi un defect de tehnică operatorie;
 evisceraţia blocată sau fixată, apărută după prima săptămână, în care conţinutul visceral se
exteriorizează, dar rămâne fixat printr-un proces de peritonită plastică; formaţiunea
pseudotumorală, acoperită de fibrină, poate fi menţinută de pansament; în circa 3 săptămâni
ansele se fixează la marginile defectului parietal, iar plaga îşi reduce diametrul prin
epidermizare marginală; este cauzată de infecţia profundă a plăgii.
În apariţia evisceraţiilor sunt incriminaţi mai mulţi factori, care ţin de chirurg (defecte de
tehnică) şi, mai ales, de terenul bolnavilor.
Factorii determinanţi sunt reprezentaţi de presiunea intraabdominală crescută şi cicatrizarea
deficitară. Factorii favorizanţi sunt reprezentaţi de afecţiuni respiratorii, prostatice, ileus dinamic
postoperator, efort de ridicare precoce.
Terenul bolnavului este cel mai important; vârsta înaintată, denutriţia, hipoproteinemia,
neoplaziile, anemia severă, obezitatea, icterul, diabetul zaharat, insuficienţa renală, insuficienţa
respiratorie, alcoolismul, tratamentul cu imunosupresive predispun la apariţia evisceraţiilor.
Factorii locali sunt reprezentaţi de: inciziile neanatomice verticale paramediane sau chiar
mediane; sutura în mai multe straturi, cu fire dese care necrozează ţesutul; sutura în tensiune la
persoanele obeze are rol favorizant; material şi tehnică de sutură inadecvate; traumatism tisular parietal
important; infecţii ale plăgii.
Clinic, evisceraţiile se manifestă prin tulburări respiratorii sau cardiovasculare, uneori cu stare
de şoc datorită durerii, pierderilor lichidiene de la nivelul anselor eviscerate, tracţiunii pe mezouri;
tranzitul poate fi păstrat sau absent.
Dintre cele trei tipuri de evisceraţii, cea completă survine precoce, celelalte două tipuri apărând
mai târziu, la 7-10 zile postoperator; sunt precedate de o serie de semne (nelinişte, durere la nivelul
plăgii operatorii, senzaţie de plenitudine, vărsături, secreţie la nivelul plăgii). Cu ocazia unui efort,
bolnavul percepe o durere vie, cu senzaţie de ruptură la nivelul plăgii. La examenul local se constată
fie dehiscenţa tuturor straturilor parietale, cu anse exteriorizate sub pansament, fie dehiscenţa peretelui
cu respectarea tegumentului, cu deformarea plăgii prin migrarea intestinului subcutanat. În evisceraţia
blocată, buzele plăgii operatorii sunt atone, cu fire de sutură relaxate, care taie peretele şi cu secreţie
purulentă la nivelul plăgii.
Obiectivul principal al curei chirurgicale a evisceraţiilor libere este reducerea rapidă, în urgenţă,
a anselor în cavitatea peritoneală şi refacerea peretelui abdominal.

34
 Pentru evisceraţiile blocate, intervenţia chirurgicală se poate amâna, acestea transformându-se,
de fapt, în eventraţii. Dacă apar fenomene ocluzive sau subocluzive, intervenţia chirurgicală devine
necesară şi în aceste cazuri.
Ca principiu, după reducerea anselor în cavitatea peritoneală se recomandă închiderea peretelui
în plan total, cu fire armate.
Cea mai importantă este profilaxia evisceraţiei care trebuie realizată: preoperator (corectarea
deficitelor proteice, vitaminice, lichidiene, hiperalimentaţie per os sau parenterală); intraoperator
(tehnică îngrijită, hemostază minuţioasă, sutură corectă, drenaj la distanţă prin contraincizie);
postoperator (bandaje strânse, calmarea tusei, vacuitate vezicală continuă prin sondă Foley, stimularea
peristalticii intestinale).
Evisceraţiile libere şi cele subcutanate care apar imediat postoperator au indicaţie chirurgicală
absolută. Evisceraţiile blocate au indicaţie chirurgicală relativă sau, în cazurile în care starea generală a
bolnavului este foarte gravă, intervenţia chirurgicală este contraindicată, numai dacă nu există
fenomene ocluzive sau subocluzive.
În cazul evisceraţiilor blocate, tratamentul este conservator şi constă în toaletă locală,
antibioterapie locală şi sistemică, apropierea buzelor plăgii, drenaj aspirativ. Pentru evisceraţiile
blocate cu supuraţia peretelui se poate utiliza, până la asanarea plăgii, un sistem de irigare cu soluţie de
cloramină.
În celelalte cazuri, tratamentul chirurgical are caracter de urgenţă absolută şi constă în toaleta
plăgii şi a peritoneului şi refacerea peretelui abdominal.
Primul timp este toaleta plăgii şi a peritoneului: se desface plaga în totalitate; se rezolvă
abcesele parietale, se lizează cu blândeţe aderenţele viscero-viscerale şi viscero-parietale; se spală
ansele şi cavitatea peritoneală cu ser fiziologic cald, soluţie antiseptică şi soluţie cu antibiotice; se
reintegrează ansele în cavitatea peritoneală.
Al doilea timp constă în refacerea peretelui abdominal se îndepărtează sfacelurile şi zonele
necrotice parietale excizând ţesuturile moarte până în ţesut sănătos; se suturează peretele în plan total,
cu fire armate (fire speciale sau fir metalic trecut printr-un tub subţire de plastic de la perfuzor), care
prind şi planul muscular.
Postoperator se urmăreşte îmbunătăţirea stării generale şi stării de nutriţie a bolnavului,
combaterea infecţiei şi a dezechilibrelor hidroelectrolitice
Prognosticul depinde de terenul bolnavului, de afecţiunea pentru care s-a intervenit iniţial şi de
complexitatea intervenţiei primare.
BIBLIOGRAFIE
1. Abrahamson J. – Hernias in „Maingot´s Abdominal Operations” - Zinner M. J., Schwartz S. I., Ellis H. Tenth
Edition, Vol. 1. Prentice Hall International, Inc., 1997, p. 548-580.
2. Detrie Ph. – Nouveau traite de tehnique Chirurgicale (sub red. Patel J., Leger L.), Tome IX. Ed. Masson, 1967, p.
180 - 201
3. Rives J., Pire J. C., Flament J. B., Convers G. – Traitement des eventrations in „Encyclopedie Medico-Chirurgicale.
Techniques chirurgicales - Appareil digestif” (Paris, France), 1987, 40165-170
4. Rădulescu D., Beluşică L. – Caiete de chirurgie practică, Vol. I. Ed. Medicală, Bucureşti, 1995, p. 67-74
5. Sabău D., Oprescu S. – Elemente de chirurgie a defectelor parietale abdominale. Ed. Medicală, Bucureşti, 1989
6. Scott D. J., Jones D. B. – Hernias and Abdominal Wall Defects in „Surgery – Basic Science and Clinical Evidence”
sub red. J. Norton. Ed. Springer, 2000, p. 787-813
7. Korenkov M, Paul A, Sauerland S, Neugebauer E, Arndt M, Chevrel JP, Corcione F, Fingerhut A, Flament JB, Kux
M, Matzinger A, Myrvold HE, Rath AM, Simmermacher RK. Classification and surgical treatment of incisional
hernia. Results of an experts' meeting. Langenbecks Arch Surg. 2001;386(1):65-73.
8. Caloghera C. – Chirurgie de urgenţă. Ed. Antib, Timişoara, 1993, p. 480-487.
9. Ciurea M. Patologia chirurgicală a peretelui abdominal In Angelescu N. editor, Tratat de patologie chirurgicală,
Bucureşti, vol. I, Ed. Medicală, 2001, p.1303-1321
10. Târcoveanu E. Tehnici chirurgicale, Iaşi, Ed. Polirom, 2003, p. 64-78

35