FACULDADE BRASILEIRA

CURSO DE GRADUAÇÃO EM ENGENHARIA CIVIL

ANDRÉ AIMBERÊ MORAES E SILVA - 1411665

BERNARDO PORTO PIGATTI - 1412360
ELENILDA GOMES CARVALHO - 101566
FREDERICO RODRIGUES CAVALCANTE - 1312024
GEORGE ALVES SANTOS JUNIOR - 1615966
THAIS DALBEM SIQUEIRA - 1410987

TESTE DOS 5 PORQUÊS

VITÓRIA – ES
2018
1. INTRODUÇÃO

Com a demanda de produtos, bens e serviços em expansão, torna-se necessária a

utilização de ferramentas administrativas que auxiliem no aumento do rendimento da
equipe e ou material disponível. Geralmente, o aumento do rendimento depende da
identificação e resolução de problemas. Chegar à causa raiz de um problema pode
envolver variáveis diversas, de difícil sistematização e soluções, por vezes, não
otimizadas. O conhecido teste dos 5 PORQUÊS surge como uma forma de
aproximar a visualização do verdadeiro cenário situacional com a ideologia do “Ir e
ver” desenvolvida por Sakichi Toyoda.

Essa ferramenta é muito usada na área de qualidade, mas na prática se aplica em

qualquer área, inclusive pode ser muito útil no dia a dia das pessoas. É uma
ferramenta simples para resolução de problemas que foi desenvolvida por Taiichi
Ono, pai do Sistema de Produção Toyota e consiste em formular a pergunta “Por
quê” cinco vezes ou mais para compreender o que aconteceu (a causa raiz).

Nada impede, porém, que mais (ou menos) do que 5 perguntas sejam feitas. O
número 5 vem da observação de Ono de que esse número costuma ser suficiente
para se chegar a causa raiz. Mas, também podemos chamar de Relatório dos 5
Princípios Básicos. Isso devido aos 5 passos que devem ser identificados,
analisados e concluídos para alcançar a causa raiz e, com isso, tomar as
contramedidas necessárias para a solução do problema e eliminar sua recorrência.

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2. O TESTE DOS 5 PORQUÊS

O método dos 5 porquês tem esse nome porque baseia-se em uma técnica
japonesa de solução de problemas que busca diagnosticar suas causas em 5
diferentes níveis, através da repetição da pergunta “Por quê?” (em japonês なぜ、な
ぜ – adv., pronuncia-se “nazê, nazê”). É basicamente estar diante de um problema e
literalmente confrontá-lo questionando sua causa; questionando posteriormente a
causa de sua causa e assim sucessivamente, por até 5 níveis, até que se encontre a
causa raiz do problema enfrentado.
Durante a revolução industrial japonesa, a Toyoda desenvolveu o teste dos 5
porquês em sua indústria. Somente em meados de 1970 essa técnica popularizou-
se. Sua motivação está em, quando definido exatamente o problema, aplicar
contramedidas derivadas de cinco perguntas sucessivas envolvendo indagações
simples e objetivas, respondidas por aqueles que possuem experiência prática no
processo avaliado e que, normalmente, evitam que o problema aconteça
novamente. Cada solução é definida objetivamente para a causa daquele sintoma.

Segundo Weiss (2011), mais detalhadamente, existem cinco passos para aplicar o
método:

1 – Inicie a análise com a afirmação da situação que se deseja entender – ou seja,

deve-se iniciar com o problema;
2 – Pergunte por que a afirmação anterior é verdadeira;
3 – Para a razão descrita que explica por quê a afirmação anterior é verdadeira,
pergunte por quê novamente;
4 – Continue perguntando por quê até que não se possa mais perguntar mais por
quês;
5 – Ao cessar as respostas dos “por quês”, significa que a causa raiz foi identificada.

A técnica apresentada pode ser considerada como brilhante face à sua simplicidade,
principalmente à época da idealização. Todavia, considerando seus resultados, cabe
propor melhorias à aplicação da técnica, visto que cada país, organização, setor,
pessoa, problema e causa são absolutamente variantes no tempo e no espaço.
Assim, propõe-se aqui um filtro idealizado pelo grupo como suficiente para garantir
robustez à ferramenta:
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1 – Encontrar mais de uma resposta para cada porquê;
2 – Entrevistar pessoas que tenham condições reais de responder;
3 – As respostas são hipóteses ainda frágeis;
4 – Valide cada hipótese;
5 – Seja objetivo, mas não displicente.

2.1 INSERÇÃO DA FERRAMENTA NUMA SITUAÇÃO

Ao partir do princípio de que toda empresa, organização ou mesmo a vivência de

cada um é falha, ou seja, por diversos desvios diversos de comportamento de um
sistema e por qualquer motivo que seja, as coisas nem sempre saem do jeito que
deveriam. Uma máquina pode parar, o funcionário pode deixar de fazer algo que
deveria ou um fornecedor pode não entregar o material na data nem na
conformidade planejada. De todas as formas, o problema sempre afetará
negativamente todo um processo e acarretará prejuízos diversos.

Suponha uma situação de acidente de trabalho com afastamento ou morte de um

trabalhador de obra civil. Nesse caso, ter informações sobre o acidente, analisar as
causas, tomar ações corretivas que mitiguem os riscos posteriores e, de certa forma,
aprender com o que aconteceu, além de determinar a causa principal do acidente é
objeto de desejo do Serviço Especializado em Engenharia de Segurança do
Trabalho (SESMT), regulamentado através da NR-4, produzida pelo Ministério do
Trabalho. A avaliação do acidente de trabalho se dá, inicialmente, com as causas
imediatas, que são aqueles sintomas que já nos levam a sugerir possíveis causas.
Todavia, as aparências às vezes enganam, quando na verdade foram condições
propícias que levaram ao desvio de comportamento esperado de um ou outro,
capazes de gerar determinado acidente.

Define-se causa raiz aquelas condições iniciadoras que possibilitam o surgimento de

todos os outros fatores relacionados ao evento adverso.

2.2 APLICAÇÃO EM UM ACIDENTE DE TRÂNSITO

Para análise de aplicação da referida técnica, supõe-se um acidente por colisão de

veículo em um poste onde o motorista morreu. Ao chegar ao local, o responsável
pela investigação do caso deve fazer laudo do tipo de morte provável e por quais

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motivos o acidente veio acontecer. Imagens cedidas na internet ilustrarão o caso
irreal aqui apresentado.

Na imagem acima, observa-se que o carro foi completamente queimado e, por outro
ângulo, que o motorista se encontra parcialmente fora do carro mas em óbito
comprovado com carbonização do corpo.

O motorista aparenta ter tentado sair do veículo após a colisão.

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Com o impacto, um dos cabos se soltou do isolador tocando a estrutura metálica do
poste.

A tabela abaixo ilustra o sequenciamento das indagações que podem ser feitas a fim
de chegar a causa raiz.

2º por quê 4º por quê 5º por quê

3º por quê
Causa 1º por quê achou que não não
pegou
aparente saiu? estava desligou a sensibili-
fogo?
seguro? energia? zou?
O circuito
Acreditou
Não A estrutura A corrente era
Tentou estar em
haviam levou o não preparado
descer do condições
condutores potencial sensibilizou para altas
veículo de
caídos. ao veículo. a proteção. correntes
segurança.
de curto.

Aqui, observa-se que já não faz mais sentido realizar outra pergunta, pois chegou-se
ao fundamento da causa da morte, dispensados, é claro, laudos periciais, que foi o
não desligamento da rede elétrica por não sensibilização da proteção do sistema.

2.3 FRAGILIDADES DA FERRAMENTA

É importante, porém, entender que essa ferramenta pode ser um pouco limitada,
visto que 5 porquês podem não bastar para definir a causa raiz, ou mesmo, pessoas
ou equipes diferentes podem chegar à finais diferentes com perguntas diferentes,

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também, a causa de um problema pode não ser única e as vezes exigir o uso de
outras ferramentas.

2. 4 CONTORNO DAS LIMITAÇÕES

O ideal é que seja reunido um grupo de análise do problema e que as perguntas

sejam feitas para e por todo o grupo, assim, como em um brainstorm, surgirão ideias
contrárias, mas ainda sim importantes, que irão aproximar os avaliadores da real
causa. Também é interessante que um especialista receba as análises feitas em
grupo e faça suas considerações e, em seguida, retorne para o grupo submetendo a
investigação a novos testes e reconstituições, para que assim a equipe esteja firme
e convencida da causa intrinsecamente real do problema apresentado.

2.5 A INSERÇÃO DA FERRAMENTA COMO ELEMENTO DE GESTÃO

Um sistema de gerenciamento é considerado robusto quando abrange,

concomitantemente, o maior número de conjuntos de problemas e soluções
possíveis, assim não basta uma única técnica, é preciso lançar mão de outros
meios. O próprio método dos 5 porquês propõe a visualização e gestão das
respostas através do diagrama de ISHIKAWA, onde a situação assemelha-se à uma
espinha de peixe.

Mapas mentais também podem ser utilizados como forma alternativa de descrição.

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2.6 ESTUDO DE CASO: DIAGRAMA DE ISHIKAWA E MÉTODO DOS “5 POR
QUÊS” PARA IOGURTE MOFADO

Este estudo de caso é um exemplo de como aplicar ferramentas da qualidade para

resolução de problemas na área de segurança alimentar. O SAC de uma empresa
de produtos lácteos recebeu em uma única semana 7 reclamações referentes ao
mesmo lote (L34657) de iogurte de morango, fabricado em Agosto de 2014. A
queixa dos clientes era de que o produto estava mofado, mesmo estando todos
dentro da validade.

O setor de gestão da qualidade procedeu com as avaliações das causas para a

tomada de ações corretivas visando prevenir recorrências do problema. Por meio do
diagrama de Ishikawa, a análise das causas foi realizada em reunião com a equipe
de ação corretiva (figura 2).

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Constatação de três causas mais prováveis: 1) Falha na selagem da embalagem;
2) Caminhoneiro desliga a refrigeração, quebrando a cadeia do frio; 3) Varejistas
desligam os refrigeradores à noite.

A investigação prosseguiu com a aplicação do teste dos “5 por quês”. Foi constatado
que a “falha na selagem da embalagem” foi a causa mais provável do efeito causado
(iogurte mofado). A figura a segui ilustra a aplicação do teste dos “5 por quês” para
encontrar a causa raiz.

Causa raiz: Introdução de um novo selo de vedação no processo produtivo e

ausência de testes do novo material na fábrica. Os gerentes da fábrica de iogurte
acreditavam na redução das despesas operacionais através da troca do fornecedor
dos selos. Porém, essa troca foi súbita, o que impossibilitou o desenvolvimento de
testes com essa nova embalagem. A incompatibilidade da seladora com o novo
material gerou uma selagem inapropriada, permitindo a troca de ar com o ambiente
e o desenvolvimento de fungos.

Plano de ação ou ação corretiva (para evitar a reincidência de falhas na

selagem): Ajuste das seladoras na temperatura adequada para o novo selo,
incluindo o treinamento dos operadores quanto a esta alteração no processo de
selagem; inclusão no controle de processo da fabricação do iogurte a temperatura
ideal de trabalho do novo selo. O operador deverá registrar a temperatura da
máquina a cada turno; Introdução no procedimento de avaliação de fornecedores
de testes requeridos para aprovação de novos materiais/fornecedores, ou seja,
somente após aprovação nos testes e ajustes no processo é realizada a
homologação do fornecedor.

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2.7 PROPOSTA DE APLICAÇÃO

O Teste dos 5 Porquês é altamente aplicável ao gerenciamento de projetos, por

proporcionar um método simples dê identificação e resolução de problemas. Assim,
no âmbito da Engenharia Civil, podemos aplicar tal técnica ao planejamento de
obras e resolução de conflitos encontrados no canteiro de obras.

Um exemplo de questionamento possível dentro da área da Engenharia Civil seria:

Por que algumas etapas da obra frequentemente sofrem atrasos de cronograma?
Sendo identificado problema na qualidade de determinado insumo, por exemplo,
podemos indagar o porquê desse insumo ter tais problemas, e continuar
questionando porque tal insumo é transportado dessa maneira, ou porque é
armazenado inadequadamente e assim consequentemente, alcançando uma
resposta que nos leve à raiz do problema e torne mais fácil e assertiva a sua
correção.

Assim, o teste dos 5 porquês pode ser um diferencial para que o Engenheiro Civil
solucione desde seus mais cotidianos aos mais esporádicos problemas de forma
simples e direta, facilitando o papel de gestor que é intrínseco ao engenheiro e que
tem como missão resolver os mais diversos problemas com a maior simplicidade
possível, semelhante ao proposto pela técnica estudada neste trabalho.

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3. CONCLUSÕES

Após o estudo do método de determinação de causa raiz dos 5 porquês, fica claro o
entendimento de que se trata de uma ferramenta simples e para situações
relativamente simples, o que não retira o prestígio de seu uso, uma vez que a maior
parte dos problemas são simples ou complexos mas de fácil solução. Para sistemas
um pouco mais complexos, podemos utilizar ferramentas adicionais como diagrama
de ISHIKAWA ou mapa mental os quais acrescentam confiabilidade ao processo.

Podemos concluir também que é preciso ter cuidado com sua aplicação para não
alimentar soluções equivocadas ou mesmo superdimensionadas de um problema,
pois esse foi o ponto de discordância do grupo, onde alguns defendiam que a
ferramenta levava frequentemente a conclusões enganosas, enquanto a maioria
acreditava que, se a análise fosse corretamente realizada, os erros seriam
exceções.

O tema desenvolvido no trabalho guarda grande correspondência com os conceitos

apreendidos da disciplina de Gestão da Qualidade, pois traz uma simples e
importante ferramenta de solução de problemas que garante a gestão de atividades
promovendo a qualidade necessária aos projetos.

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REFERENCIAL BIBLIOGRÁFICO

BRASIL. Ministério do Trabalho e Emprego. SERVIÇOS ESPECIALIZADOS EM

ENGENHARIA DE SEGURANÇA E EM MEDICINA DO TRABALHO. Brasília (DF):
Ministério do Trabalho e Emprego, 2016. 30 p. (Portaria MTPS n.º 510, de 29 de
abril de 2016). Disponível em:
<http://trabalho.gov.br/images/Documentos/SST/NR/NR4.pdf>. Acesso em: 03 jun.
2018.

WEISS, A.E. Key business solutions: essential problem-solving tools and

techniques that every manager needs to know. Grã-Bretanha: Pearson Education
Limited, 2011.
AGUIAR, M. C. Análise de causa raiz: levantamento dos métodos e exemplificação.
Dissertação (mestrado) – Pontifícia Universidade Católica do Rio de Janeiro,
Departamento de Engenharia Industrial, 2014.

VEYRAT, P. O método dos 5 porquê em busca da qualidade. Venki, Disponível em:

<http://www.venki.com.br/blog/metodo-5-porque/>. Acesso em: 30 de maio de 2018.

NAZE, In: Dict.com. Dicionários Lingea. Disponível em:

<https://www.dict.com/japones-portugues/naze,%20naze>. Acesso em: 08 de jun. de
2018.

ISHIKAWA, K. Controle de qualidade total: à maneira japonesa. Rio de Janeiro:

Campos, 1990.

DOIMO, Adriana, et all. Food Safety Brazil. Estudo de caso: Diagrama de Ishikawa
e método dos “5 por quês” para iogurte mofado. Trabalho da disciplina de
Ferramentas da Qualidade para Gerenciamento dos processos. (especialização em
Qualidade e Segurança dos Alimentos), FEA, Unicamp. Disponível em:
<https://foodsafetybrazil.org/estudo-de-caso-diagrama-de-ishikawa-e-metodo-dos-5-
por-ques-para-iogurte-mofado/>. Acesso em: 07 de jun. de 2018.

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