Documente Academic
Documente Profesional
Documente Cultură
NIVEL 5
COORDONATOR/ÎNDRUMĂTOR:
MĂGUREANU MIRELA
ABSOLVENT:
NICU DIANA-MARIA
CONSTANŢA
2017
MINISTERUL EDUCAŢIEI NAŢIONALE
NIVEL 5
COORDONATOR/ÎNDRUMĂTOR:
MĂGUREANU MIRELA
ABSOLVENT:
NICU DIANA-MARIA
PROMOŢIA
2017
Motto:
-Dr.Vasile Bonat
MOTIVAŢIA:
Complexitatea cauzelor sale, conglomeratul de factori de risc la care sunt supuse cele mai
multe dintre victimele sale, fac din accidentul vascular cerebral a treia cea mai frecventă
cauză de deces în ţările industrializate.Consecinţele unui AVC sunt adesea devastatoare
chiar în absenţa fatalităţii, transformând persoana bolnavă într-o persoană fără autonomie
personală, ce nu se poate îngriji nici în cele mai elemenare nevoi ale sale.Acest lucru face ca
tema îngrijirii bolnavului suferind în urma unui AVC, să fie mereu de cea mai mare
actualitate.
1.Sistemul nervos............................................................................................................................6
1.1 Sistemul nervos central........................................................................................................7
1.1.1 Encefalul..................................................................................................................7
1.1.2 Măduva spinării.......................................................................................................9
1.2 Sistemul nervos periferic...................................................................................................10
1.2.1 Sistemul nervos somatic........................................................................................11
1.2.2 Sistemul nervos vegetativ(autonom)......................................................................12
1.2.2.1 Sistemul nervos simpatic
1.2.2.2 Sistemul nervos parasimpatic
2. Nervii cranieni...........................................................................................................................15
Bibliografia
Capitolul 1 – Anatomie şi fiziologie
Sistemul nervos (latină- Systema nervosum ) al unui animal (incluzând omul) coordonează
activitatea mușchilor, monitorizează organele, primește și prelucrează informațiile primite prin
organele de simț și inițiază acțiuni. Cu alte cuvinte sistemul nervos este responsabil pentru
menținerea homeostaziei (echilibrul intern al corpului). Elementele principale ale sistemului
nervos sunt neuronii și celulele gliale (cu rol de susținere și de protecție). Cu cât urcăm pe scara
de evoluție a organismelor, sistemul nervos devine tot mai complex, iar posibilitățile lui de a
recepționa, interpreta și reacționa corespunzător informațiilor din mediul înconjurător sunt tot
mai perfecționate. Elementul principal al sistemului nervos este țesutul nervos, format din
neuroni interconectați prin axoni și dendrite. La organisme mai evoluate (de exemplu, omul)se
întâlnesc și celule gliale, care susțin activitatea neuronilor fără a participa direct în prelucrarea de
informații.
6
Sistemul nervos este format din:
1.1 Sistemul nervos central (numit şi nevrax) se ocupă cu prelucrarea informaţiilor venite de la
receptori şi generarea de răspunsuri.SNC este format din encefal(care cuprinde:creierul mare,
creierul mic şi trunchiul cerebral) şi măduva spinării. SNC constituie în ansamblul său
împreună cu sistemul nervos vegetativ (SNV) deține controlul neuroendocrin asupra
organismului, posedând o dublă calitate de control involuntar cât și voluntar. Protecția
mecanică a sistemului nervos central se realizează prin existența unui înveliș protector format
din meninge și lichidul cefalorahidian.
Măduva spinării
1.1.1 Encefalul (creierul) este localizat în cutia craniană și are aproximativ 1500 g. Este legat de
corp prin 12 perechi de nervi cranieni din care 10 perechi își au originea în trunchiul cerebral.
Nervii sunt:
Encefalul este alcătuit din trunchiul cerebral, cerebel, diencefal și emisferele cerebrale.
7
Trunchiul cerebral
Localizare:
Cuprinde:
Cerebelul
Emisferele cerebrale
8
1.1.2 Măduva spinării
Măduva spinării are formă de cordon cilindric uşor turtit în sens antero-posterior(sagital),
astfel că diametrul transversal depăşeşte cu puţin diametrul antero-posterior. Sr găseşte situată în
canalul vertebral, format din suprapunerea orificiilor vertebrale,pe care însă nu-l ocupă în
întregime. Lungimea măduvei este de 43 – 45 cm cu variaţii individuale. Limita superioară a
măduvei corespunde găurii occipitale prin care canalul vertebral comunică în sus cu cavitatea
craniană sau emergenţei primului nerv spinal(C1), iar limita inferioară se află în dreptul vertebrei
L2.
Sub vertebra L2, măduva se prelungeşte cu conul medular, iar acesta cu filum terminale,
care ajunge la coccis pe faţa posterioară a celei de-a doua vertebre coccigiene. De o parte şi de
alta a conului medular şi a filumului terminale, nervii lombari şi sacral, cu direcţie verticală,
formează „coada de cal”.
9
STRUCTURA MĂDUVEI SPINĂRII
Măduva este formată din substanţă cenuşie dispusă în centru, având aspectul literei ”H”, şi
substanţă albă, la periferie, sub formă de cordoane (funicule).
Substanţa cenuşie este constituită din corpul neuronilor. Bara transversală a ”H”-ului formează
comisura cenuşie a măduvei, iar porţiunile laterale ale „H”-ului sunt subdivizate în coarne:
anterioare, laterale şi posterioare.
Substanţa albă se află la periferia măduvei şi este dispusă sub formă de cordoane (funicule) în
care găsim fascicule ascendente situate, în general, periferic, descendente, situate profund faţă de
precedentele, şi fascicule de asociaţie, situate cel mai profund, în imediata vecinătate a substanţei
cenuşii. Între fisura mediană şi coarnele anterioare se află cordoanele anterioare; între septul
median posterior, iar între coarnele anterioare şi posterioare se află cordoanele laterale. În aceste
cordoane se află fibre nervoase grupate în fascicule ascendente ale sensibilităţii, descendente ale
motricităţii şi fascicule de asociaţie.
În cordoanele posterioare se află fasciculul gracilis (Goll) şi, lateral de acesta, fasciculul
cuneat (Burdach), acesta din urmă existând numai în măduva toracală superioară şi cervicală.
Fasciculul cuneat este despărţit de gracilis printr-un sept intermediar. Ambele fascicule sunt
formate din axoni lungi ai Ι neuron (protoneuronul) cu sediul în ganglionul spinal.În cordoanele
posterioare întâlnim, de asemenea, şi fascicule de asociaţie, care leagă între ele diferite segmente
ale măduvei.
Sistemul nervos periferic (SNP) conţine prelungirile neuronilor care constituie nervii pe
traiectul cărora se pot găsi şi ganglioni (aglomerări de corpi neuronali situaţi în afara sistemului
nervos central; cei senzitivi sunt aşezaţi pe rădăcina posterioară a nervilor spinali şi pe traiectul
unor nervi cranieni şi sunt alcătuiţi din neuroni senzitivi; cei vegetativi se află de o parte şi de
10
alta a coloanei vertebrale în apropiere de viscere sau în peretele acestora şi sunt alcătuiţi din
neuroni vegetativi). Prelungirile axonilor sunt: axonul (prin care influxul nervos pleacă de la
celulă) şi dendritele (prin care influxul vine la celulă). Corpii neuronali formează substanţa
cenuşie a sistemului nervos, iar prelungirile acestora formează substanţa albă.
Nervii periferici sunt fascicule de nervi individuali care sunt fie senzitivi, fie motori sau
micşti. Din nervii periferici fac parte nervii cranieni în număr de 12 perechi.
Sistemul nervos somatic este implicat în controlul voluntar al mișcărilor corpului prin acționarea
mușchilor scheletici și recepția stimulilor externi. Din punct de vedere funcțional, sistemul
nervos poate fi clasificat în vegetativ și somatic.
Mecanism:
neuronii din cortexul motor, localizat în girusul precentral(aria Brodman 4) din creier.
Acest neuron face sinapsă în cornul ventral măduvei spinării pe un alt neuron. Aici se
descarcă acetilcolină care acționeaza pe receptori nicotinici.
acest al doilea neuron trimite impulsul nervos prin axonul sau până la joncțiunea
neuromusculară. Aici se descarcă acetilcolină pe receptori nicotinici, ceea ce rezultă în
contracția muschiului.
11
Nervi aferenti externi , care conduc informatia de la organele de simt spre sistemul
nervos central;
Nervi eferenti somatici, prin care impulsul nervos de la sistemul nervos central vine spre
muschii scheletici.
Sistemul nervos vegetativ sau sistemul nervos autonom reglează activitatea organelor
interne, (viscerelor) la vertebrate.
Împreună cu sistemul nervos somatic, care cuprinde toate structurile nervoase dedicate
interacțiunii cu mediul exterior, asigură echilibrul organismului cu condițiile variabile de mediu
și mobilitatea mușchilor, alcătuiește sistemul nervos.
Acest sistem nervos controlează funcțiile importante vieții organismului (funcțiile vitale), ca
de exemplu: activitatea cardiacă, presiunea sanguină, procesul de digestie și procesul de
schimburi între organism și mediu. De asemenea, acest sistem nervos mai poate coordona alte
organe ca organele sexuale sau mușchii globului ocular. Sistemul nervos vegetativ mai poate
influența sistemul nervos central și sistemul nervos periferic.
Sistemul nervos simpatic are rol în situații de stres cu toate aspectele unei secreții crescute de
adrenalină (vasodilatație periferică, mușchii scheletici sunt mai bine alimentați cu sânge în
detrimentul organelor interne și digestiei, organismul fiind într-o stare de alarmă, pupila ochiului
mărită — midriază); un rol antagonist de echilibrare a acestor procese îl are sistemul nervos
parasimpatic.
12
somatică, pentru că inervează musculatura mimicii, dar are și o funcție vegetativă, prin controlul
funcției glandei lacrimale și a glandelor salivare sublinguală și submandibulară.
Sistemul nervos simpatic face parte din sistemul nervos vegetativ. El este responsabil de așa
numita reacție fight or flight adică reactia de fugă sau luptă în cazul unui pericol.
Funcție
Reacția de fugă sau luptă mai este cunoscută și sub numele de răspunsul simpato-adrenal. In
cazul activării se secretă acetilcolină care activează secreția de adrenalină(epinefrină) și
13
noradrenalină(norepinefrină). Acestea sunt eliberate in sânge. Sistemul nervos simpatic
acționeaza autonom, fară control conștient, și pregătește corpul pentru acțiuni în situații
periculoase:
Descriere
Receptorii și mediatorii
Primele sinapse sunt mediate de receptori nicotinici, care sunt activați de acetilcolină. Sinapsa
finală este mediată de receptori adrenergici, pe care acționeaza fie epinefrină fie norepinefrină.
Glandele sudoripare(responsabile pentru transpirație) prezintă receptori muscarinici, care în mod
normal sunt caracteristici pentru sistemul nervos parasimpatic.
Sistemul nervos parasimpatic face parte din sistemul nervos vegetativ împreună cu sistemul
nervos simpatic. Se mai numește si sistemul nervos pentru odihnă și digestie. Se poate spune,
într-un mod foarte simplificat, că sistemul nervos parasimpatic funcționează invers față de
sistemul simpatic. Totuși, în unele țesuturi funcționează mai degraba împreuna.
Acțiuni
conservarea energiei
14
constricția pupilei
încetinirea ritmului cardiac
creșterea activității intestinale
creșterea activității glandelor
relaxarea mușchilor din tractul intestinal
Mediatori
receptorul muscarinic M1
receptorul muscarinic M2 , care se află în inimă
receptorul muscarinic M3, care se află în mușchii netezi, vase sangvine, plămâni, glande.
Aceștia determină vasoconstricție și bronhiconstricție.
2. Nervii cranieni
Nervii cranieni reprezintă componenta craniană a sistemului nervos periferic, fiind nervi cu
origine la nivelul encefalului. Sunt în număr de 12 perechi şi se deosebesc de nervii spinali prin
aceea că nu au o dispoziţie metamerică şi nu au două rădăcini (dorsală şi ventrală), cum au nervii
spinali. Nervii cranieni asigură inervația senzitivo-motorie a extremității cefalice și de asemenea
importante funcții senzoriale. Numerotarea lor elaborată de Samuel Thomas von Sommering si
Felix Vicq D'Asyr îi ierarhizează în raport cu nivelul originilor și amplasamentul la baza
craniului (fosa cerebrală anterioară, mijlocie si posterioară).
15
Amplasare
16
retinei optic
Innervează mușchiul
ridicător al pleoapei,
mușchiul drept superior,
Nucleul
mușchiul drept medial,
oculomotor,
Nervul mușchiul drept inferior și
III Motor Mezencefal Nucleul Edinger-
oculomotor mușchiul oblic inferior,
Westphal (calota
care împreună participă la
mezencefalică)
mișcarea ochiului; situat
in fisura orbitală
superioară
Asigură sensibilitatea
Nucleul trigemen teritoriilor cutanate și
senzitiv principal, mucoase ale extremității
Nucleul trigemen cefalice; controlează
Nervul Senzitivo- Puntea lui spinal, Nucleul
V ridicarea, coborârea,
trigemen motor (mixt) Varolio trigemen proiecția înainte și înapoi
mezencefalic, a mandibulei, precum și
Nucleul trigemen producerea lacrimilor;
motor situat in fisura orbitală
superioară (Nervul
17
oftalmic - V1), foramen
rotundum (Nervul maxilar
- V2), șo foramen ovale
(Nervul mandibular - V3)
Inervarea motorie a
mușchilor faciali, precum
și a gâtului, și permit
închiderea ochilor și a
gurii. Inervarea senzitivă
a mușchiul digastric și
scăriță, a două treimi
Nucleul facial,
anterioare a limbii,
Senzitivo- Puntea lui Nucleul solitar,
VII Nervul facial precum si inervarea
motor Varolio Nucleul superior
secretomotorie a glandei
salivar
salivare (cu exceptia
glandei parotide) șand
thei a glandei lacrimale;
situat în canalul acustic
intern până la canalul
facial si iese prin
foramenul stilomastoid
18
Nervul auditiv este format
din doi nervi care merg
alăturat unul de altul,
Nervul cohlear și Nervul
vestibular.
Nervul
Nucleul Nervul cohlear (auditiv
acustico- Puntea lui
VIII Senzitiv vestibular, acustic) transmite
vestibular (sau Varolio
Nucleul cohlear creierului sunetele
Nervul auditiv)
percepute de ureche, iar
nervul vestibular conduce
informatiile destinate
mentinerii echilibrului;
situat in canalul acustic
intern
Inervarea motorie a
treimii posterioare a
limbii, inervare
secretomorie a glandei
parotide, precum și a
Nucleul ambiguu,
mușchiului stilofaringian.
Nervul Senzitivo- Bulbul Nucleul salivar
IX Fibrele senzitive
glosofaringian motor (mixt) rahidian inferior, Nucleul
inervează loja
solitar
amigdaliană, mucoasa
laringelui, trompa lui
Eustachio și casa
timpanului. Situat în
foramenul jugular
19
Nervul motor (mixt) rahidian Nucleul dorsal mușchilor faringeali și
pneumogastric) motor vagal, laringeali (cu excepția
Nucleul solitar mușchiului stilofaringian,
inervat de Nervul
glosofaringean). Este
nervul principal al
sistemului nervos
vegetativ care comanda
viscerele: sursă a fibrelor
nervoase parasimpatice
pentru toate organele
interne toracale și
abdominale până la
splenic flexure;
controlează parțial
epiglota. O funcție
importantă: controlează
mușchii vocii. Situat în
foramenul jugular
Controlează mușchiul
sternocleido-mastoidian
(înclinarea capului de
aceeași parte și rotirea
Nucleul ambiguu,
Nervul Bulbul spre partea opusă)ă și
XI Motor Nucleul spinal
spinal/accesori rahidian mușchiul trapez (ridicarea
accesoriu
mușchiului), având unele
funcții suprapuse cu cele
ale nervului vag. Situat in
foramenul jugular
20
Inervare motorie a
mușchilor limbii (cu
excepția mușchiului
palatoglossus, inervat de
Bulbul
XII Nervul hipoglos Motor Nucleul hipoglos Nervul vag), precum și
rahidian
alți mușchi glosali. Rol în
înghițire și vorbirea
articulată. Situat in
canalul hipoglos
21
Capitolul 2 – A.V.C.
22
1.2 Clasificare
23
1.3 Simptome
Semnele sau simptomele apar de regulă rapid, dar există situaţii când pot să apara după câteva
ore sau chiar după câteva zile.
1. Senzaţie de slăbiciune
2. Paralizie
3. Amorţeală la nivelul feţei, membrelor
4. Confuzie
5. Probleme de vorbire
6. Probleme legate de întelegerea cuvintelor
7. Probleme respiratorii
8. Pierderea echilibrului
9. Durere severă de cap
10. Pierderea conştienţei
Mini-AVC-ul are aceleasi simptome precum AVC-ul obisnuit, dar dureaza aproximativ 2 ore si
se poate intampla o singura data in viata sau poate avea loc de mai multe ori.
Principalul factor de risc al atacului cerebral este hipertensiunea arterială. Alți factori de
risc includ, printre altele, fumatul de tutun, obezitatea, nivelul ridicat al colesterolului, afecţiuni
cardiace- fibrilaţia atrială este o cauză majoră pentru AVC-ul hemoragic embolic, diabetul
necontrolat, anevrisme, AIT anterior și ateroscleroza- duce la formarea plăcilor de aterom; ele au
riscul de a se desprinde de pe vasele de sânge şi sunt purtate de fluxul sangvin până la nivelul
creierului. Vasele sangvine cerebrale sunt fine şi foarte mici, ceea ce conduce la blocajul lor
atunci când plăcile ajung la nivelul lor. Un accident vascular ischemic este, de obicei, cauzat de
un blocaj al unui vas de sânge. Un accident vascular hemoragic este cauzat de sângerare, fie
direct în creier, fie în spațiul ce împrejmuiește creierul. Sângerarea poate apărea din cauza unui
anevrism cerebral. Diagnosticarea se face, de regulă, prin imagistică medicală precum o scanare
CT sau scanare RMN alături de o examinare fizică. Alte teste precum electrocardiograma (EKG)
24
și testele sangvine sunt efectuate pentru a determina factorii de risc și pentru a elimina alte
posibile cauze. Nivelul mic de zahăr din sânge poate cauza simptome similare.
Persoanele cu risc crescut sunt cele peste 55 de ani, femeile fiind mai predispuse decât
bărbaţii, dar mai ales cei care au istoric familial, adică cei care au în familie cazuri de AVC.
Prevenția include scăderea factorilor de risc precum și posibil aspirina, statinele, operație
chirurgicală pentru a deschide arterele creierului la persoanele ce prezintă strâmtorare și
warfarina (cunoscută ştiinţific sub numele de 4-hidroxicumarină este o substanţă
medicamentoasă cu efect anticoagulant care este utilizată pentru prevenirea trombozei şi
tromboemboliei) la persoanele cu fibrilație atrială. Un accident vascular necesită adesea ajutor de
urgență. Un atac vascular ischemic, dacă este detectat până la între trei și patru ore și jumătate
poate fi tratat cu o medicație ce poate rupe cheagul. Aspirina poate fi utilizată. Unele accidente
vasculare hemoragice beneficiază de chirurgie.
Se pot administra medicamente care dizolvă cheagurile de sânge (de exemplu: activatorul
de plasminogen tisular). Acest medicament trebuie administrat în mai puţin de 4 ore de la
debutul accidentului vascular. Se mai pot administra anticoagulante (aşa cum le spune şi numele
au rolul de a împiedica sângele să coaguleze excesiv) sau există medicamente care împiedică
trombii deja existenţi să se lărgească (aspirina sau clopidogrel).
Anticoagulantele nu se folosesc în tratamentul accidentului vascular de natură hemoragică pentru
că ar face ca hemoragia să devină şi mai abundentă.
Tromboliza intra-arterială este o procedură care presupune inserarea unui cateter intra-
arterial la limita dintre abdomen şi membrul inferior. Acesta este filetat până la nivelul aterelor
cerebrale. Prin intermediul lui se pot administra medicamente şi apoi se poate extrage cheagul de
sânge.
În cazul AVC-ului hemoragic, este necesar să fie indentificată mai întâi sursa hemoragiei
şi apoi tratamentul este de natură chirurgicală. Intervenţia chirurgicală poate să fie reprezentată
de: clipsarea unui anevrism sau reparaţii la nivelul arterelor cerebrale pentru a preveni ulterioare
hemoragii.
25
1.6 Epidemiologie
26
Recuperarea după un accident vascular cerebral
AVC-ul vine la pachet de multe ori, din nefericire, cu numeroase complicaţii şi urmări severe, în
urma cărora recuperearea se face dificil sau nu se mai poate realiza pe deplin. Printre cele mai
frecvente consecinţe se numără:
Timpul de recuperare după un astfel de eveniment variază de la câteva săptămâni, la câteva luni
sau chiar ani de zile. Un stil de viaţă sănătos ajută la recuperarea după un AVC.
Terapia medicamentoasă cu anticoagulante (în cazul AVC-ului ischemic) este de lungă durată,
dar trebuie avut în vedere faptul că acestea pot provoca hemoragii. De aceea tratamentul trebuie
urmat cu stricteţe după cum este prescris de medic şi la orice semnal, adică la orice sângerare
care apare (în scaun, în urină, epistaxis, hematemeză) trebuie să vă adresaţi de urgenţă unui
medic.
Recuperearea poate fi legată de problemele de vorbire, dar şi de cele care privesc dificultăţile de
înghiţire, astfel poate fi necesar ajutorul unui logoped. Recuperarea fizică, mişcarea, exerciţiile
fizice, ajută musculatura să îşi revină. Nu în ultimul rând suportul psihologic este un necesar
absolut în această condiţie. Recuperarea este de cele mai multe ori anevoioasă, iar sprijinul
familial poate face acest drum mai uşor de suportat pentru pacient.
27
SPITAL: CLINIC JUDEŢEAN CONSTANŢA BOLNAV: B. M.
SECTIA: NEUROLOGIE DIAGNOSTIC: AVC ISCHEMIC
Plan de îngrijire
15.07.2017
28
DIAGNOSTIC DE OBIECTIV INTERVENŢII EVALUARE
NURSING
Deficit de Pacientul să fie - învăţ pacientul să utilizeze 15.07.2017
mijloacele auxiliare în vederea
autoîngrijire, din capabil să-şi - pacientul a fost
efectuării unor mişcări, cu
cauza deficitului satisfacă parţial ajutorul unor agăţătoare sau faşe alimentat pasiv
legate de marginea patului, să se
motor, manifestat nevoile de în prima zi
ridice uşor, ţinându-se cu mâna
prin: autoîngrijire, de a stângă de acestea, de 3-4 ori pe
zi
- incapacitatea de a se spăla, de a se 17.07.2017
- ajut pacientul să se ridice la
se spăla îmbrăca…, în marginea patului, progresiv, de - pacientul
la câteva secunde la câteva
- incapacitatea de a decurs de trei zile. foloseşte mâna
minute, apoi după 3-4 zile îl
se îmbrăca sprijin în efectuarea câtorva paşi stângă pentru a
- felicit pacientul pentru orice
- dificultatea de a se se alimenta, a se
progres efectuat
alimenta - antrenez pacientul în efectuarea îmbrăca, a se
autoîngrijirilor
- incapacitatea de a spăla pe faţa, pe
- evaluez cu domnul M ce poate
se deplasa la toaletă. să facă singur (acţiuni parţial mâini
independente) şi ce nu poate,
legat de îngrijirile de igienă:
se spală pe faţă cu mâna 18.07.2017
stângă
- pacientul
se spală pe dinţi
nu-şi poate face toaleta încearcă în
intimă permanenţă să
- mă îngrijesc să îi fie asigurate
îngrijirile de igienă personală ale exerseze mişcări
pacientului (izolându-l cu cu mâna dreaptă
paravan) şi o igienă riguroasă a
cavităţii bucale ( implic soţia şi
fiul)
- după fiecare toaletă, efectuez
fricţiuni ale spatelui, toracelui şi
a membrelor, cu alcool mentolat
şi pudră de talc
- îl ajut în alimentaţie,
încurajându-l să se alimenteze cu
mâna stângă şi să exerseze cu
mâna dreaptă
- ajut pacientul să se îmbrace, să
se dezbrace, încuranjându-l să se
folosească de mâna stângă
29
DIAGNOSTIC DE OBIECTIV INTERVENŢII EVALUARE
NURSING
Incontinenţa urinară Pacientul: - îi explic pacientului care este 16.07.2017
cauza incontinenţei sale şi că
legată de perturbarea - să prezinte
- pacientul
diminuarea este o situaţie remediabilă (deşi suportă sonda à
sfincteriană (lipsa este afazic, mă înţelege) demeure
episoadelor de
- îi explic necesitatea sondajului
controlului nervos), incontinenţă vezical/instituirea sondei à 18.07.2017
manifestată prin: - să demeure pentru o perioadă de - după scoaterea
redobândească timp sondei,
- emisie involuntară
parţial - efectuez sondaj vezical la episoadele de
de urină. continenţa indicaţia medicului incontinenţă sunt
urinară în decurs - spun pacientului să mă cheme mai rare
când are nevoie, fără nici o jena - pacientul poate
de o săptămână-
- după scoaterea sondei, stabilesc să prindă
10 zile. cu dl. M şi soţia sa, un program urinarul cu mâna
de eliminare din 2 în 2 ore cu stângă si să-l
creşteri progresive a intervalelor folosească
- urmăresc diureza zilnică - respectă
programul
stabilit
Risc de alterare a Pacientul să pre- - mă îngrijesc să-i fie asigurate Nu prezintă
integrităţii zinte tegumente intervenţiile de la diagnosticele escare, nici
tegumentelor legat intacte pe toată anterioare (igiena personală, roşeaţă în
de imobilizarea la perioada schimbarea poziţiei…etc) regiunile expuse
pat. imobilizării. - masez regiunile expuse la
escare de 3 ori pe zi, le protejez
cu colaci de vată
- schimb lenjeria de pat şi de
corp de câte ori este nevoie
- explic pacientului importanţa
consumului de lichide pentru a
preveni deshidratarea
30
DIAGNOSTIC DE OBIECTIV INTERVENŢII EVALUARE
NURSING
Risc de alterare a Pacientul: - evaluez în permanenţă 16.07.2017
- să-şi menţină capacitatea de deglutiţie:
nutriţiei prin deficit - domnul M nu
starea de nutriţie ridic capul domnului M şi
legat de tulburările asigur rotaţia pe partea prezintă semn de
prezentă, să fie
sănătoasă, în timp ce el
de deglutiţie şi alimentat şi deshidratare
mănâncă
refuzul de a mânca. hidratat - încerc administrarea orală de
corespunzător alimente, lichide(lapte, sucuri de
17.07.2017
cantitativ şi fructe, ceaiuri), semisolide
calitativ pe toată (pireuri, legume pasate, spumă - bea din cana cu
de măr), prin administrarea de
perioada cioc şi cu paiul
cantităţi mici la intervale mici de
spitalizării, 25
timp - se pot
cal/kg corp/zi - manifest răbdare în alimentarea
(are 70 kg administra pe
pacienului
necesar 1750 - institui, la indicaţia medicului, cale orală
cal) perfuzii zilnice, supraveghez
alimente lichide
- să se hidrateze perfuzia instituită, îi explic
utilizând cana cu pacientului că este necesară, în cantitate de
având în vedere aportul
cioc şi paiul. 1500 ml/zi şi
alimentar mic pe cale orală
- educ soţia pacientului referitor semilichide
la modul în care trebuie să-l
alimenteze
- realizăm împreuna cu soţia 18.07.2017
meniul (prin regim hiposodat şi
- pacientul este
hipolipidic) , în funcţie de
preferinţele pacientului: hidratat
mic dejun: cereale corespunzător.
înmuiate în lapte
prânz: supă de pui cu De perseverat.
legume pasate, piure de
cartofi, spumă de măr
cină: mămăliguţă cu
brânză
- efectuez bilanţul lichidian
intrări - ieşiri
31
DIAGNOSTIC DE OBIECTIV INTERVENŢII EVALUARE
NURSING
Incapacitatea de a Pacientul să-şi - formulez întrebări simple la 17.07.2017
comunica, legată de poată exprima care poate să-mi răspundă - pacientul
afirmativ sau negativ prin
prezenţa afaziei. nevoile utilizând utilizează
mişcări ale capului, ale mâinii
comunicarea sănătoase mijloace
non-verbală prin - manifest foarte multă răbdare şi eficiente de
înţelegere
gesturi, scris cu comunicare non-
- vorbesc cu pacientul ţinându-l
mâna stângă. de mână, încercând să obţin din verbală prin
partea lui un gest, o strângere de mişcări ale
mână
capului, prin
- stabilesc cu domnul M un cod
al semnelor, în prezenţa soţiei: scris cu mâna
pentru DA – aprobare cu stângă, prin
capul gesturi
pentru NU – negare cu capul
doresc bazinetul – o mişcare
a mâinii stângi spre zona 18.07.2017
genitală - idem.
mi-e sete/ foame – o mişcare
a mâinii stângi spre gură
aş dori să mi se citească
ziarul – o mişcare cu mână
stângă spre ochi
aş dori să ascult radioul – o
mişcare cu mâna stângă spre
ureche
- stabilesc, împreuna cu
pacientul, un program zilnic de
exerciţii de vorbire
- aduc familia să manifeste
aceaşi înţelegere, să-l mângâie,
să-i vorbească
32
DIAGNOSTIC DE OBIECTIV INTERVENŢII EVALUARE
NURSING
Alterarea imaginii Pacientul să-şi Intervenţiile expuse anterior 18.07.2017
ajută pacientul la depăşirea
de sine din cauza accepte - având în vedere
situaţiei.
hemiplegiei, afaziei, modificarea - îl ajut printr-o comunicare evoluţia
permanentă să se adapteze la
manifestată prin imaginii favorabilă,
noua situaţie, convingându-l că
agitaţie, nelinişte, corporale aceasta este tranzitorie, insistând pacientul este
asupra probabilităţii
anxietate, refuzul de (tranzitorie). mai liniştit, mai
reversibilităţii totale a
a fi ajutat de soţie. fenomenelor optimist şi
- explic pacientului că foarte
încrezător.
mult contează voinţa lui de a se
face bine, pentru a depăşi aceasta Încearcă să se
fază grea
adapteze la noua
- sfătuiesc aparţinătorii să nu
situaţie.
plângă în preajma pacientului,
deoarece efectul poate fi negativ
pentru el
Notă:
33
SPITAL: CLINIC JUDEŢEAN CONSTANŢA MEDIC: N.D.
SECTIA: NEUROLOGIE
Dosar de îngrijire
Date de identitate
NUME: M. PRENUME: B.
VARSTA: 52 ani SEXUL: M DOMICILIUL-LOC.: BUCUREŞTI
STRADA:LALELELOR NR.: 5 BL.: F1 SC.: A ET.: I AP. 5
JUDETUL: BUCUREŞTI
Diagnostic medical:
Accident Vascular Cerebral Ischemic cu hemiplegie dreaptă,
predominant brahială, afazie motorie.
34
Persoane cu care se ia legătura
Nume: M. Prenume: A.
Adresă: Str. Lalelelor nr.5 bl. F1 sc. A ap.5 Telefon: 0745 554 555
Nume: Prenume:
Adresă: Telefon:
Antecedente
Heredo-colaterale:
neagă
Personale-fiziologice:
neagă
Prsonale-patologice:
neagă
Factori de risc legaţi de modul de viaţă:
fumat excesiv (aproximativ 2 pachete de ţigări pe zi)
consum de cafea în exces (3-4 cafele zilnic)
alimentaţie bogată în grăsimi
35
Prescripţii medicale la internare
Tratament:
3000-5000 unităţi heparină I.V. urmat de perfuzie I.V. cu 600-1000
unităţi pe oră cu monitorizare continuă astfel încât timpul de
tromboplastină parţial activată să fie >2N.
Când INR ( rata normalizată internaţională) ajunge la 3, heparina se
întrerupe şi se trece pe warfarină cu administrare orală pe termen
lung.
Examinări:
Examen obiectiv neurologic
Regimul:
hiposodat
hipolipidic
hidric
Observarea iniţială
Nevoi fundamentale
01. A respira:
Respiraţie normală.
36
03. A elimina:
Suferă de incontinenţă urinară în urma AVC. Are nevoie de ajutor pentru folosirea
bazinetului, pentru a se deplasa la toaletă.
10. A comunica:
Pacientul prezintă incapacitatea de a comunica, dar este receptiv şi cooperant.
11. A te recreea:
Pacientului i se citeşte ziarul sau ascultă radioul.
37
12. A se realiza:
Sentiment de inutilitate prezent din cauza bolii.
13. A învăţa:
Pacientul prezintă un intelect ridicat. Îi place să ştie tot ce este legat de boala sa.
Alergic la:
- Nu este alergic la niciun medicament.
Aspecte psihologice
Comportament: Pacientul este neliniştit, agitat, anxios. În curs de adaptare la rolul de bolnav.
Acceptă îngrijirile medicale şi tratamentul. Este cooperant şi receptiv.
Aspecte sociologice
38
Ocupaţii (hobby): - excursiile
- cititul
Particularităţi: NU
Interpretarea datelor
39
Posibilităţi de evoluţie
Deces: NU
Pacientul :
- să efectueze mişcări active cu membrul inferior şi superior drept
- să se deplaseze cu ajutor, câţiva paşi, în termen de 3-4 zile, apoi până la toaletă, în termen de
o săptămână – 10 zile
- să atingă un grad de autonomie maxim de deplasare, în termen de două săptămâni.
- să fie capabil să-şi satisfacă parţial nevoile de autoîngrijire, de a se spăla, de a se îmbrăca…,
în decurs de trei zile
- să prezinte diminuarea episoadelor de incontinenţă
- să redobândească parţial continenţa urinară în decurs de o săptămână- 10 zile
- să prezinte tegumente intacte pe toată perioada imobilizării.
- să-şi poată exprima nevoile utilizând comunicarea non-verbală prin gesturi, scris cu mâna
stângă
- să-şi accepte modificarea imaginii corporale (tranzitorie).
Să se remită simptomele pentru care s-a internat în primele zile de tratament. Pe durata
spitalizării pacientul să dobândească cunoştinte şi deprinderi necesare pentru promovarea
sănătăţii şi evitarea recurenţei episodului de AVC, precum şi pentru mărirea eficienţei
tratamentului afecţiunilor cronice.
40
Momente importante ale spitalizării
Obiectivul global
41
NUME: M. SECTIA: NEUROLOGIE
PRENUME: B. DIAGNOSTIC: AVC ISCHEMIC
ALIMENTE PERMISE: ceaiuri şi compoturi fără zahăr, lapte neîndulcit, carne slabă,
peşte, piure de cartofi, spumă de măr, supă de pui cu legume pasate
ALIMENTE INTERZISE: grasimi, condimente, afumaturi, sare, bauturi acide
Alimentaţia
42
NUME: M. SECTIA: NEUROLOGIE
PRENUME: B. DIAGNOSTIC: AVC ISCHEMIC
Tratament
26.07.2017 Externat
43
NUME: M. SECTIA: NEUROLOGIE
PRENUME: B. DIAGNOSTIC: AVC ISCHEMIC
Formula leucocitară:
Neutrofile = 75%
Eozinofile = 4%
Bazofile = 0,9%
44
NUME: M. SECTIA: NEUROLOGIE
PRENUME: B. DIAGNOSTIC: AVC ISCHEMIC
Examene paraclinice
45
NUME: M. SECTIA: NEUROLOGIE
PRENUME: B. DIAGNOSTIC: AVC ISCHEMIC
Parametrii fiziologici
46
Observaţii/ Evoluţii
Concluzii generale
Soţia pacientului afirmă că în dimineaţa respectivă, când s-a trezit, a observat că soţul
dânsei nu poate să vorbească, nu-şi poate mişca braţul drept şi membrul inferior drept.
Aceasta a chemat salvarea şi l-a adus la clinică. Soţia spune că nu a suferit de alte boli.
La internare, pacientul prezintă stare accentuată de dependenţă, având multiple dintre
nevoile fundamentale afectate, principala cauză fiind hemipareza rezultată în urma AVC.
Pacientul s-a prezentat dependent în nevoia de a se mişca, a mânca, a bea, a elimina, a se
odihni, a fi curat şi a-şi proteja tegumentele, a evita pericolele, a se recreea, a fi util.
În urma analizelor cerute şi a ex. Paraclinice, diagnosticul de AVC ischemic a fost
confirmat, pacientul primind îngrijiri de specialitate.
Evolutia generală a fost favorabilă cu remisia simptomelor de cefalee şi greaţă sub
tratament.
Mobilizarea pacientului şi tratamentul medical a dus la apariţia rezultatelor în privinţa
47
mobilizării segmentelor afectate. Pacientul a recăpătat o parte din autonomie în satisfacerea
nevoilor fundamentale afectate, fiind capabil să se hranească singur şi să se deplaseze cu ajutorul
unui baston la data externării.
Evoluţia favorabilă a stării pacientului a diminuat impactul psihologic negativ pe care
evenimentul l-a avut asupra sa şi în urma îngrijirilor primite, precum şi a tehnicilor învăţate
însoţite de informaţii pentru acasă.
Pacientul a prezentat la externare un tonus psihic ridicat şi aşteptări pozitive pentru
evoluţia bolii.
Recomandări la externare
-explicarea acestora
Observaţii la externare
48
Fişa tehnică
SCOPUL terapeutic
reechilibrarea hidroionică și volemică,
hidratarea și mineralizarea organismului,
administrarea medicamentelor la care se urmarește un efect
prelungit,
alimentarea pe cale parenterală.
LOCUL DE ELECȚIE:
venele mari, groase de la plica cotului: și M venos, locul
unde se anastomozează vena cefalică cu vena bazilică.
MATERIALE NECESARE:
soluția de perfuzat la temperatura corpului,
trusa de perfuzie sterilă,
garou,
materiale de dezinfecție,
taviță renală pentru deșeuri,
stativ prevăzut cu brățări și cleme pentru fixarea flacoanelor,
1-2 seringi de 5-10 ml cu ace pentru puncție venoasă,
romplast,
foarfecă,
vată,
alcool medicinal,
branule.
49
ETAPE DE EXECUȚIE TIMPI DE EXECUȚIE MOTIVAREA
GESTURILOR
1. Pregătirea materialelor și a 1.1 se pregătesc toate Pentru eficiența muncii.
instrumentarului necesar. materialele necesare pe o
taviță renală, sau o măsuță
rulantă.
1.2. se transportă la patul
bolnavei.
1.3. se aduce stativul langa
patul bolnavului.
2. Pregătirea psihică și fizică 2.1. se anunță bolnava, Pentru a obține acceptarea și
a bolnavei. exolicându-i necesitatea și colaborarea bolnavei.
importanța tehnicii.
2.2. se invită bolnava să-și
golească vezica.
2.3. se poziționează bolnava Poziționarea corectă a
în pat în decubit dorsal, cât bolnavei, ajută la reușita
mai comod, cu antebrațul în tehnicii și prevenirea
extensie pronație și accidentelor.
supinație.
2.4. sub brațul ales se așează
o pernă tare, acoperită cu
mușama și un câmp steril.
3. Pregătirea perfuziei 3.1. se desface trusa de
perfuzie și se montează la
punga cu soluție (după ce s-a
dezinfectat dopul pungii).
3.2. se evacuează aerul din Se previne embolia gazoasă.
tubul de perfuzie.
3.3. se ridică picurătorul în
poziție verticală și se închide
prestubul, aparatul ramânând
în stativ.
4. Eectuarea perfuziei 4.1. spălarea pe mâini cu apă Pentru prevenirea infecțiilor
curentă și săpun. nozocomiale.
4.2. se aplică garoul de Pentru flacon este necesar
cauciuc la nivelul brațului. acul sau trocarul pentru aer.
4.3. se dezinfectează plica Se elimină aerul pentru a nu
cotului cu alcool. produce embolie gazoasă.
4.4. se puncționează vena Se puncționează de obicei
aleasă. venele superficiale de la
plica cotului, evitându-se
4.5. se verifică poziția acului venele dureroase la palpare.
în venă, se îndepărtează
garoul de cauciuc și se
adaptează amboul aparatului
50
de perfuzie la branulă. Se
fixează branula cu romplast.
4.6. se deschide imediat
prestubul pentru a favoriza Pentru soluțiile cristaloide,
scurgerea lichidului de ritmul de curgere este de
perfuzat, cu ajutorul aproximativ 60 picături/min.
prestubului: 60 picături/min.
5. Supravegherea perfuziei 5.1. se supraveghează Sângele din venă refulează și
permanent starea bolnavului se coagulează în lumenul
și modul de funcționare al acului, în caz de obstacol.
aparatului.
5.2. se pregătește cea de-a Starea și calitatea veneor
doua pungă cu substanță trebuie să fie bună.
medicamentoasă, încalzind-o
la temperatura corpului.
5.3. înainte ca punga să se Dacă vena se sparge, soluția
golească se închide curge paravenos și tumefiază
prestubul, se schimbă regiunea.
trocarul la cea de-a doua
pungă de soluție.
5.4. se dă drumul la prestub
5.5. se supraveghează ritmul
de scurgere și locul
puncționat.
5.6. se supraveghează
faciesul și comportamentul
bolnavei.
5.7. se controlează dacă
scurgerea lichidului este
continuă.
5.8. la sfârșitul perfuziei se
închide prestubul, se exercită
o presiune asupra venei
puncționate cu un tampon,
îmbibat în soluție
dezinfectantă și printr-o
mișcare bruscă în direcția
axului vasului, se extrage
branula (acul) din venă.
6. Reorganizarea locului de 6.1.după terminarea Materialele folosite se pun în
muncă perfuzării întregii cantități de cutii speciale de colectare a
soluție, se scoate perfuzia. deșeurilor, pentru respectarea
6.2. se strâng materialele normelor de protecție a
consumate în cutii speciale, muncii și normelor de
sau în saci pentru incinerare. asepsie.
6.3. spălarea mâinilor cu apă
51
și săpun.
6.4. se notează în foaia de
temperatură, data, cantitatea
de lichid perfuzat și cine a
efectuat perfuzia.
OBSERVAȚII:
Nu s-au înregistrat accidente sau incidente.
52
Bibliografia:
1. http://www.romedic.ro/avc-ischemic-ischemia-cerebrala-
2. https://ro.wikipedia.org/wiki/Sistemul_nervos_central
3. https://ro.wikipedia.org/wiki/Sistem_nervos
4. https://ro.wikipedia.org/wiki/Sistem_nervos_vegetativ
5. https://ro.wikipedia.org/wiki/Sistem_nervos_periferic
6. Lucreţia Titircă. Îngrijiri speciale acordate pacienţilor de către asistenţii medicali. Ediţia a
7. https://ro.wikipedia.org/wiki/Accident_vascular_cerebral
8. https://ro.wikipedia.org/wiki/Nerv_cranian
9. https://ro.wikipedia.org/wiki/Sistem_nervos_simpatic
10. https://ro.wikipedia.org/wiki/Sistem_nervos_parasimpatic
11. http://www.creeaza.com/familie/medicina/LUCRARE-DE-DIPLOMA-Rolul-
asist897.php
53