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ANÁLISIS DE LA SITUACIÓN DE SALUD

Por el Lic. Mario Virgolini ()

Contenidos
 Introducción al análisis estratégico en salud
 Preparando la práctica en terreno
 La identificación de problemas
 Definiendo prioridades
 Descripción de problemas
 Identificando grupos de riesgo
 Análisis explicativo del problema
 Analizando las respuestas sociales
 Guía de evaluación
 Bibliografía

Introducción al análisis estratégico en salud

Competencias

 Comprender el enfoque estratégico de la atención de la salud comunitaria.


 Identificar los momentos de la planificación estratégica
 Identificar los principales determinantes sociales de la salud

El Módulo está destinado a brindar herramientas conceptuales y metodológicas para la


gestión de acciones de salud al nivel de poblaciones locales. En esta primera parte
vamos a considerar el enfoque conceptual del mismo.
Atender la salud de una población no es lo mismo que atender a los individuos, aquella
actividad a la que suelen estar mejor preparados los trabajadores de la salud.
Encontramos ciertas similitudes, especialmente en el hecho de que debemos conocer
la situación de salud de esa población para poder intervenir eficazmente. Esto equivale
a hacer un diagnóstico en los pacientes que permita evaluar y seleccionar las mejores
alternativas de atención. Pero al trabajar
con poblaciones, los enfoques y métodos
de abordaje son algo diferentes. nacional
comunitario
Cabe considerar que desde el nivel
individual al poblacional, las
conceptualizaciones sobre la salud toman grupal
en cuenta distintos niveles de agregación,
que corresponden a procesos de gestión familiar
diferentes, desde las decisiones clínicas
individual
sobre un individuo a la decisión y aplicación
de políticas nacionales e internacionales.
En este trabajo vamos a referirnos a aquellos métodos adecuados para la planificación
de acciones de salud a nivel local, es decir, de un municipio, localidad, barrio o área

Profesor Adjunto de Salud y Medicina Comunitaria, Facultad de Ciencias Médicas, UNLP.

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programática de un centro de salud. Aunque muchas consideraciones se aplican a
otros niveles, este será el nivel de análisis de nuestro trabajo.
Las comunidades, como también los grupos o una nación, son muchísimo más que la
suma de los individuos. Las complejas relaciones sociales entre los individuos y
grupos, la trama de significados culturales que rigen sus acciones, los modos de vida,
incluyendo valores, representaciones, medios de subsistencia, organizaciones, etc.
constituyen el material esencial de nuestro trabajo.
No vamos aquí a desarrollar métodos para estudiar las comunidades. Vamos a
plantear estrategias y metodologías para intervenir en las comunidades. El análisis a
realizar tiene propósitos de acción, y en nuestro caso será de acciones de salud
colectiva.
Muchas acciones se realizan por la salud de las poblaciones, pero ¿cuáles y cómo
pueden ser efectivas? Es decir: buscamos resultados en salud, no mero conocimiento.
Tampoco queremos seguir la inercia de repetir lo que se suele hacer, sin reconocer si
alcanza o no a producir los cambios buscados. Muchas acciones son una pérdida de
tiempo y de recursos. Hoy tenemos bastantes evidencias de intervenciones efectivas
en el nivel clínico. También estamos empezando a reunir evidencias de efectividad en
las intervenciones comunitarias.
Debemos ser capaces de alcanzar resultados en el ámbito comunitario, como los
tenemos en parte en el nivel clínico. Ello no puede realizarse simplemente por
introducir métodos probados en otros ámbitos. Requiere de una inteligencia y
reconocimiento de los factores claves para aprovechar las oportunidades para la
acción.
Por esta razón, hemos de introducirnos en el enfoque estratégico, que nos aporta un
pensamiento y método de abordaje e intervención apropiados para nuestra labor.

El enfoque estratégico

Durante los años 70 varios pensadores1 introdujeron en América Latina, los conceptos
y enfoques de la planificación estratégica al campo de la salud. Movidos por el fracaso
de los métodos de la llamada planificación normativa, intentaron desarrollar un
pensamiento y una metodología de planificación acorde con las nuevas corrientes de
pensamiento que imperaban entonces, y que produjeron también una renovación en el
campo de la administración de empresas.
Una de los aspectos que estaba prácticamente ausente en los modos de hacer
planificación y gerencia entonces, es la variable política. Lo político se consideraba
separado de lo técnico, constituyendo dos racionalidades que difícilmente se
encontraban. Los planes terminaban por ser más un documento acerca de lo que
debía hacerse, que un instrumento útil para quienes debían gobernar el presente. A
veces se decía que determinado plan era bueno, pero que no había tenido el apoyo
suficiente de los políticos. El plan dejaba a un lado estas cuestiones de la política.
La esencia de cualquier proceso de planificación es la de fijar objetivos y desarrollar
los medios más adecuados para obtener el resultado buscado. Y tanto una cosa como
otra dependen sustancialmente de las variables relacionadas con el poder. Planificar
no consiste en escribir buenos documentos sino en aplicar herramientas para
transformar una realidad, y para eso se necesita fundamentalmente poder, esta es la
dimensión política que se incorpora en el llamado enfoque estratégico, y que
desarrollaremos más adelante.
Por otra parte el propio actor que elabora su plan, no puede considerarse ajeno del
sistema que está analizando, sino que pertenece a él. Sus percepciones están
condicionadas por la posición que ocupa en ese sistema, por sus propios intereses,
1
Carlos Matus, Mario Testa, Barrenechea Trujillo.

2
valores y objetivos. De modo que no hay un diagnóstico objetivo de la realidad
sanitaria y social, por fuera de ella, sino que los actores pertenecen a esa realidad y la
analizan desde donde están con algún propósito definido.
Otra cuestión que ha sido destacada por diversos autores en estos años 2, es la
cuestión del predominio de la incertidumbre. Es decir, no tenemos certeza acerca de
los problemas que enfrentamos, de cómo los podremos resolver, ni de lo que pasará
en un futuro cercano.
A menudo, se opera ingenuamente sobre la realidad. Se piensa que ésta es como un
sistema y que si introduzco un cambio en una parte de esa realidad, por las
propiedades de totalidad y no sumatividad de los sistemas, se producirán cambios en
las demás partes del sistema y en el sistema como totalidad, siendo estos cambios
predecibles por “leyes” que imperan en el campo social. Pero sucede que la realidad
no se “comporta” como nosotros la predecimos, no sigue “leyes” o no sabemos cuáles
son esas “leyes”. La realidad social, que es el campo de la salud pública y de la
medicina comunitaria, en cualquier nivel que la tratemos, tiene actores, es decir,
sujetos que piensan, toman decisiones, actúan, transforman, oponen resistencia,
capaces de modificar la situación que consideramos. Y estos actores se desenvuelven
según diversos intereses cambiantes relacionados unos con otros. De modo que hay,
por empezar, un complejo juego de actores que vuelven incierto nuestro conocimiento
de la realidad.
Además de ello, no conocemos muy bien por qué se producen y reproducen los
problemas ni por qué es más efectiva una intervención sanitaria. 3 Las intervenciones
exitosas en algunos países no suelen serlo en otros, por características locales que no
conocemos bien. La complejidad de las tramas sociales, valores, percepciones
culturales, intereses políticos y económicos, etc. están en la base de la mayoría de los
problemas significativos en el campo sanitario. Si pensamos un poco en problemas
como las adicciones, la violencia, los accidentes laborales, la desnutrición, la
tuberculosis, las enfermedades cardiovasculares, etc., podremos dar cabal cuenta de
estas complejidades.
Finalmente, un aspecto más que genera incertidumbre es la acelerada dinámica de
cambios que enfrentan las sociedades actuales, en los distintos planos: económicos,
sociales, tecnológicos, políticos, ideológicos. Ello ha dado lugar a que se considera el
tiempo actual como un tiempo de bisagra y, carentes de modelos de futuros posibles –
no sabe lo que vendrá-, se habla de la indeterminación como imagen de futuro.
El análisis de situación es el estudio por parte de un actor, de aquello que es relevante
para la acción. No se trata entonces que describamos una realidad con los datos
disponibles, sino de identificar los aspectos que son importantes para desarrollar con
éxito nuestras acciones. Y entre esos aspectos la identificación y el análisis de los
problemas, así como de los factores y fuerzas que los condicionan, son de mucho
valor para los objetivos que persigue el actor.
La perspectiva sectorial que predomina en los viejos modelos de planificación, es
limitativa en su enfoque y que, por el contrario, la perspectiva situacional, centrada en
el problema que enfrenta el actor, es coherente con las necesidades que enfrentan los
decisores. De allí que las nociones de problema y de situación serán centrales en este
enfoque.

Actor social
Antes de seguir con el desarrollo metodológico que se deriva de este enfoque,
debemos considerar el concepto de actor social.
2
Alvin Toffler, Ilya Prigogine y otros.
3
En los últimos años se están haciendo esfuerzos por sistematizar información y conformar bases de
datos sobre estudios de efectividad en este campo, de modo de configurar el capítulo de salud pública
basada en la evidencia.

3
Actor es toda persona, grupo o institución que controla recursos de poder. Ello
significa que el actor tiene capacidad para tomar decisiones. También puede decirse
que es un actor, en tanto lo que diga o haga –o lo que deje de decir o hacer- tenga
significación social, en otras palabras, que sea tomado en cuenta por el entorno social.
Somos actores en algunas situaciones y en otras no, en algunas se nos presta
atención y contamos con algún recurso para ejercer poder, mientras que en otras, en
las que nuestra presencia o actuación no modifica la situación, no somos actores.
Planificar, gestionar en el campo de la salud, como en cualquier otro campo, es tomar
decisiones, y sólo tiene sentido si tenemos cierto poder para hacerlo, o si podemos
acumular el poder necesario.
El enfoque estratégico apunta justamente a considerar la dimensión política, a valorar
la presencia de diversidad de actores con distintos intereses y capacidades de ejercer
poder, de modo que podamos pensar estratégicamente cómo obtener apoyos y sortear
los obstáculos para alcanzar los objetivos sanitarios buscados. La estrategia supone
construir un camino en medio de un juego de actores y en un territorio incierto donde
las variables del entorno pueden cambiar drásticamente la situación.
Si no pensamos y actuamos estratégicamente, sólo queda resignarnos a depender de
las variables del medio y de las estrategias de otros actores. La idea de la estrategia
es ganar espacios para alcanzar resultados, y tales espacios deben ser conquistados.

Identificar los momentos de la planificación:

Son cuatro momentos en un proceso sin principio ni término definido. Estos son:

Momento Momento
descriptivo- normativo
explicativo (debe ser)
(es)

Momento
Momento
táctico
estratégico
operacional
(puede ser)
(hacer)

La presente guía se circunscribe al momento descriptivo-explicativo, pero no deja de


tener en cuenta los demás, a los cuales sirve y de los cuales no puede separarse sin
perjuicio de la pertinencia, propósito y utilidad de este momento.

Principales determinantes de la situación local de salud

En el nivel local, la situación de salud de una población depende de múltiples factores


que, en forma simple, y a efectos de presentar un cuadro general, pueden ser
categorizados de la siguiente manera:

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Macro-estructuras

Condiciones
Estructura social materiales de Valores y
local vida estilos de vida

El esquema precedente presenta algunas vinculaciones generales en el sistema social


relacionadas con la producción
Estructura de social de la salud
Perfil y la enfermedad
de salud-enfermedad de la en el nivelEstructura
local. No
obstante el análisis situacional
poder local que vamos a desarrollar
población estará centrado en problemas
demográfica
específicos de salud y en el análisis de estas vinculaciones respecto de dichos
problemas particulares.

Estructura Respuestas Ambiente físico


Preparando la práctica
económica local en terreno
institucionales

Competencias

 Posicionarse con enfoque estratégico en el ámbito de práctica comunitaria


 Identificar las variables que son claves para la situación que enfrenta el practicante
 Identificar las principales técnicas de relevamiento de datos
 Efectuar una programación de las prácticas a realizar en la comunidad

Ubicarse estratégicamente en el terreno donde se va a hacer la práctica, significa en


primera instancia:
1. Tener en mente cuál es la misión o propósito asignado para cumplir en ese lugar
2. Con quienes se realizará la experiencia, los profesionales a cargo, el personal de
la institución, y los compañeros de práctica
3. Quiénes son los destinatarios de la práctica, es decir, los que resultarán
beneficiarios de nuestra actividad y hacia quienes debemos orientar nuestros
esfuerzos
4. Quiénes son los que evaluarán la experiencia y con qué criterios harán esta
evaluación
5. Cuál es el tiempo total asignado y los espacios de tiempo periódicos y mejores
horarios para realizar la tarea
6. Cuáles son nuestras limitaciones y cómo superarlas o aprovecharlas.

Es importante reconocer el medio en el cual se inserta esta práctica, que incluye


patrones diferentes de conducta y representaciones de la realidad, tanto de los
distintos grupos sociales como de la propia institución desde donde se realiza la
práctica (Centro de salud, Escuela, etc.). Tener una actitud abierta para interpretar
dichos códigos culturales es un recurso necesario de una práctica eficaz. Otra actitud
complementaria a desarrollar es la de tolerancia a las diferencias y una cierta
flexibilidad para acomodar nuestros objetivos y modos de actuar a las necesidades y
valoraciones de la población y a las circunstancias cambiantes del medio en que nos
desenvolvemos.

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Entre los principales objetivos a alcanzar en una primera aproximación al campo, cabe
mencionar los siguientes:

 Identificar los principales actores sociales


 Caracterizar la población en tamaño y composición según variables claves de la
situación
 Caracterizar aspectos claves del ambiente físico
 Reconocer características principales de las instituciones en (o con) las que se
realizarán las prácticas

Población Objetivo

Es el conjunto de personas al que se destina una política o programa, como


beneficiarios directos.

Dada la distribución en la población del problema que se quiere atacar y de las causas
o factores de riesgo, pueden identificarse diferentes grupos de población objetivo con
factores y niveles de riesgo diferentes, para cada uno de los cuales conviene destinar
acciones específicas. Es importante destacar que en promoción de la salud las
acciones no se orientan solamente a quienes tienen el factor de riesgo o son más
susceptibles de tenerlo, sino también a la población más amplia que puede desarrollar
actitudes y conductas saludables, así como líderes de opinión o grupos de influencia
que faciliten la prevención y la adquisición de comportamientos apropiados.

Técnicas de relevamiento

Describiremos a continuación en forma sucinta las principales técnicas de recolección


de datos, considerando que cada una de ellas puede utilizarse solas o combinadas en
distinto grado con relación a las diferentes instancias del proceso de análisis y
planificación situacional. En esta parte presentamos un menú de las mismas que
permitan ayudar a un proceso de selección de la técnica a emplear en cada caso.

 Observación
 Observación participativa
 Entrevista
 Entrevista abierta
 Encuesta
 Cuestionario
 Técnicas grupales y de consenso
 Grupo focal
 Tormenta de ideas
 Foro comunitario

Descripción de las técnicas:

Las técnicas de relevamiento son las modalidades prácticas de abordar el objeto de


conocimiento y pueden clasificarse de la siguiente manera:

Cuantitativas / Cualitativas
Participativas / No participativas

En relación con la mayor o menor sistematización del ambiente configurado en cada


tipo de técnica y vinculando ello con el tipo de actos que se quieren observar y

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registrar, podemos clasificar las técnicas de recolección de datos de la siguiente
manera:

Ambientes Actos no verbales Actos verbales Actos verbales


orales escritos
Informales Observación simple Conversaciones Recopilación
Observación Entrevista abierta documental: cartas,
participativa artículos, etc.
Formales no Observación Entrevista cerrada con Cuestionario con
estructurados sistemática preguntas abiertas preguntas abiertas
Formales Técnicas Entrevista Cuestionario
estructurados experimentales precodificada estructurado

 Observación

Consiste en “ver” y “oir” hechos y fenómenos que se desean estudiar. La observación


se convierte en técnica científica en la medida que: 1) sirve a un objeto ya formulado
de investigación; 2) es planificada sistemáticamente; 3) es controlada
sistemáticamente y relacionada con proposiciones más generales; y 4) está sujeta a
comprobaciones y controles de validez y fiabilidad.

La observación puede adoptar diferentes modalidades:


 Según los medios utilizados: sistemática / simple
 Según la participación del observador: participante / no participante
 Según el lugar donde se realiza: de campo / en laboratorio

Las características físicas del ambiente y de las personas, así como rituales y ciertos
patrones de conducta, pueden ser apreciados a través de la observación. Mediante
esta técnica, los hechos se estudian sin la intermediación del informante que da su
propia percepción y posición sobre la realidad, aunque ello no descarta la propia
subjetividad del observador. Es necesario que éste distinga claramente entre los
hechos observados y la interpretación de los mismos. La observación debe ser
exhaustiva, sin descuidar los detalles, al tiempo que seleccionar los aspectos
relevantes conforme al propósito del estudio, y todo ello requiere entrenamiento. El
registro de los datos se realiza en diferentes medios: diario, cuaderno de notas,
cuadros de trabajo (que sirven a la vez como guías de observación), mapas y
dispositivos audiovisuales como cámaras y grabadoras.

Observación participativa

La técnica denominada más apropiadamente observación por medio de la


participación, consiste en captar la realidad mediante la inclusión del investigador en el
medio social objeto de estudio.

Malinowski, quien primero sistematizó esta técnica en sus estudios en las islas del
Pacífico, decía: “La meta es llegar a captar el punto de vista del indígena, su posición
ante la vida, comprender su visión de su mundo”. Ello implica contactos reales, no
pasajeros, participar de la vida comunitaria observando todo lo que ocurre en la vida
comunitaria y en sí mismo. Requiere actuar de modo que su presencia no aumente la
distancia social que necesariamente existe entre el investigador y los investigados,
procurando con su esfuerzo y actividad que los canales comunicativos sean lo
suficientemente fluidos, veraces y operativos. Debe alcanzar algo como una
asimilación intelectual a la cultura que no le es familiar, logrando por este proceso de

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empatía una familiaridad con la sociedad que estudia, hasta penetrar en el alma del
otro “y a través de sus ojos mirar el mundo exterior y sentirnos a nosotros mismos
como él debe sentirse a sí mismo”.

 Entrevista

El contenido de muchas manifestaciones externas de la cultura sólo puede ser


comprendida mediante las declaraciones de los miembros de la comunidad, como
también es difícil obtener de otro modo los valores y la cosmovisión. Se trata de saber
no sólo el qué y el cómo, sino el por qué ocurren tales hechos.

La entrevista es una técnica de investigación social en la que una persona


(entrevistador) solicita información a otra (informante o sujeto entrevistado), para
obtener datos sobre un problema determinado. Presupone la interacción verbal de dos
personas y comprende desde la conversación libre a la interrogación estandarizada.

Entrevista abierta

La entrevista abierta consiste en el establecimiento de una comunicación entre el


entrevistador y el o los sujetos entrevistados, en la que se necesita hacer compatible la
obtención de los aspectos objeto de interés por parte del investigador, con la no
alteración de las circunstancias “normales” en las que puede discurrir cualquier
conversación en la vida cotidiana.

En este tipo de entrevista, el entrevistador tiene amplia libertad para las preguntas o
para sus intervenciones, pero dando lugar a que el entrevistado configure el campo de
la entrevista. La entrevista intenta, más que extraer información verbal, el estudio del
comportamiento total del sujeto en el curso de la relación establecida; por ello implica
escuchar, vivenciar y observar (Bleger).

Con esta técnica se busca comprender el objeto de conocimiento a través de las


categorías de pensamiento y percepción propias del entrevistado. También se busca
profundizar en el conocimiento de un problema en particular, que puede ser indagado
y analizado en el curso de la entrevista.

Cuando la entrevista es libre o no dirigida, el entrevistador debe crear una atmósfera


facilitadora en la cual el sujeto se halle con libertad para expresarse a sí mismo sin
miedo, o expresiones de desacuerdo, admiración, disputa o consejo alguno por parte
del entrevistador, el cual solo debe animarlo a hablar de un determinado tema.

La entrevista abierta puede ser focalizada (también llamada entrevista dirigida). En


este caso, el entrevistador tiene una lista de cuestiones a investigar derivadas del
problema general que quiere estudiar. Estos son los tópicos en los que se orienta la
entrevista, bajo la propia discreción del entrevistador, que podrá sondear
explicaciones, motivos, etc. pero sin sujetarse a una estructura formalizada.

Informantes clave: Son aquellas personas que, por su inserción y el rol que
desempeñan en la comunidad, manejan información de mucho valor para el estudio.
Existen distintos tipos de informantes clave, que suelen tener un conocimiento
profundo pero parcial del objeto de estudio, por ejemplo maestros, porteros de
establecimientos, choferes, peluqueros, policías, sacerdotes, enfermeros, etc. Dichas
personas previamente seleccionadas, son contactadas para aplicar la técnica de la
entrevista abierta, aunque también pueden aplicarse otras técnicas.

Encuesta

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La encuesta es una entrevista cerrada que se aplica a una muestra de personas con el
propósito de cuantificar los datos obtenidos. Tiene la forma de un interrogatorio en el
cual las preguntas se plantean siempre en el mismo orden y se formulan en los
mismos términos, sobre la base de un formulario previamente preparado y
estrictamente normalizado.

En general, puede decirse que las preguntas deben ser estrictamente las necesarias y
pertinentes para medir las variables del estudio, no deben sugerir ni direccionar las
respuestas; el vocabulario debe ser usual y directo, el orden de las preguntas debe
evitar la contaminación por influencia de las preguntas anteriores, etc. La técnica de
diseño del instrumento requiere de un considerable entrenamiento que requiere a
menudo la comparación con otros instrumentos similares, la consulta de expertos, y
diversas pruebas de validación y confiabilidad.

 Cuestionario

El cuestionario es una técnica en la que el formulario de encuesta es autorespondente,


de modo que no requiere de un entrevistador. Es muy útil en el estudio de problemas
que generan resistencia a ser conversados o que exponen al individuo a revelar
aspectos de su intimidad y en los que éste se siente más libre de volcarlos
anónimamente en un formulario.

 Técnicas grupales y de consenso

Existen diversas técnicas de recolección de datos que se aplican a grupos de


personas y no a individuos aislados, o bien a individuos que interaccionan de alguna
forma hasta construirse un cierto consenso sobre el tema en estudio..

Grupo focal

Es una modalidad de entrevista que se aplica a varias personas a la vez, todas ellas
deben ser similares en sus características con respecto a la índole de la investigación.
En un grupo focal el moderador propicia una discusión que estimule a los participantes
a compartir sus percepciones e ideas sobre un determinado tópico. Las sesiones
hacen posible intercambios personales y discusiones sobre sentimientos, actitudes,
creencias, experiencias y comportamientos, generando así información a fondo sobre
el tópico en cuestión.

Tormenta de ideas

En la tormenta de ideas o brainstorming el animador da la consigna de emitir el mayor


número posible de ideas, sin tener en cuenta en una primera etapa, la aceptabilidad o
valor de las ideas emitidas, ni criticar las ideas emitidas, forzando así a los
participantes a sobrepasar el nivel de las ideas convencionales para llegar a las ideas
originales y nuevas. A ello se añade en una sesión posterior la propuesta de valorar,
combinar y refinar en lo posible las ideas emitidas.

Foro comunitario

Es una asamblea abierta a todos los miembros de una comunidad determinada. Cada
miembro de la comunidad es animado a expresarse públicamente sobre un tema
determinado, procurando el mayor número de opiniones sobre el mismo. Se trata de
una técnica participativa, considerando que se respetan las opiniones y decisiones que

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sean consensuadas, aunque debe asegurarse para ello una amplia representatividad
de los distintos grupos de una comunidad.

Programación de las tareas:

En primer término debemos tener claridad en cuanto a los objetivos a cumplir. Estos
dependen de nuestra misión y de la situación en que nos encontramos en este
momento. Por ejemplo, puede ocurrir que haya pocas certezas acerca de los
principales problemas de la población, y sea necesario dedicar un tiempo significativo
a esta parte, o, por el contrario, que ya haya sido definida una preocupación central y
que, en consecuencia, nos toca hacer un análisis focalizado en algún problema o en
un grupo de población determinado.

Con estas bases, podemos elaborar una programación provisoria, que incluirá una
serie de actividades generales, que iremos luego especificando en tareas concretas, a
medida que tengamos mayores certezas de las tareas requeridas. Un diagrama de
Gantt puede sernos de utilidad para comenzar esta programación.

Tiempo Mes Mes Mes Mes Mes Mes Mes

Actividad Semana Semana Semana Semana Semana Semana Semana


s s s s s s s

La identificación de problemas

Competencias

 Identificar problemas percibidos por la población y los actores sociales


 Seleccionar técnicas para la identificación de problemas a partir de otras fuentes

Como señalamos antes, la identificación y posicionamiento del actor que desarrolla el


plan determina sus valoraciones, percepciones, los problemas que enfrenta y objetivos
a alcanzar. Por ello es necesario tener conciencia clara de cuál es la misión del actor o
de la institución responsable de las acciones de salud que se están planificando.
La misión es la razón de ser de la institución, definida por su actividad principal y el
cuerpo de valores que la orienta y que diferencian esa institución de otras. Es el
“quiénes somos” y “para qué estamos” de la organización. Tener claridad en la misión
nos ayuda a definir el tipo de problemas que debemos abordar.
Siguiendo a Carlos Matus, un problema comprende cuatro elementos:

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 Es una realidad insatisfactoria
 Definida por un actor social
 Posible de cambiar
 Que desafía a la acción
El primer aspecto que define un problema es la existencia de una brecha o separación
entre la realidad que percibimos y las expectativas, ideales o normas que
consideramos adecuadas para esa realidad.
El segundo aspecto nos indica que son los actores los que definen los problemas, de
modo que las percepciones de la realidad y las expectativas mencionadas en el
párrafo anterior son propias del actor en cuestión y no necesariamente compartida por
todos. En otras palabras, lo que para un actor es un problema, para otro tal vez no lo
sea. Del mismo modo, algunos problemas son legitimados o enfatizados por ciertos
actores sociales, mientras que son disminuidos o relegados por otros. Los esfuerzos
por aumentar o disminuir esas brechas en la opinión pública, representa el esfuerzo de
los actores por imponer o buscar el apoyo a sus propias percepciones y expectativas.
Lograr la resolución de un problema comienza porque el problema sea reconocido
como tal por los actores sociales. De lo contrario, quedará relegado o en el olvido.
El tercer y cuarto aspecto nos pone frente a la cuestión de que los verdaderos
problemas del actor son aquellos que pueden en alguna medida modificarse y que
constituyen un desafío para su intervención. Una realidad que resulte inevitable o
inmodificable para el actor, será una variante que escapa al poder del actor y, por lo
tanto, a sus objetivos de acción.
Podemos distinguir en el campo sanitario básicamente dos tipos de problemas:
1. Problemas de la población
2. Problemas del sistema de salud
Siendo los primeros la razón de existencia del sistema de salud, que es la respuesta
social organizada para enfrentarlos, constituyen los problemas de la población la base
de nuestro modelo de planificación.

¿Cuáles son los principales problemas de salud de una población? ¿Cómo los
identifico?
Para la identificación de problemas pueden utilizarse y combinarse técnicas
cuantitativas y cualitativas.
Entre las técnicas cuantitativas, puede utilizarse la consulta y análisis de fuentes
escritas: estadísticas oficiales de mortalidad y de morbilidad, registros de internación y
de consulta de servicios locales, la aplicación de encuestas o cuestionarios de
percepción de salud, etc.
Entre las técnicas cualitativas, la entrevista a informantes calificados es un instrumento
muy útil y rápido, teniendo el cuidado de cruzar la información aportada por distintos
informantes ubicados en posiciones diferentes en la red social local. Esta técnica
puede combinarse con técnicas grupales, sea a través de talleres o foros comunitarios,
por medio de grupos focales o a través de técnicas de consenso. Las técnicas
grupales permiten validar las opiniones individuales a través del juicio grupal.
Entre las técnicas grupales, las técnicas participativas son aquellas en las cuales los
participantes no sólo opinan sino que deciden las prioridades y los cursos de acción a
seguir.
Finalmente la propia observación es un buen instrumento para combinar con los
anteriores en la identificación de los problemas.

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Definiendo Prioridades

Competencias

 Reconocer criterios para el establecimiento de prioridades


 Aplicar técnicas grupales, de consenso y participativas para la definición de
prioridades
 Seleccionar problemas para su abordaje durante la práctica en comunidad

Dado que las necesidades y demandas sociales son muy amplias y los recursos son
escasos por definición, algunos problemas deben ser atendidos preferentemente y
otros serán relegados o postergados. A tal efecto deben preverse criterios y métodos
de discusión técnico-política a fin de obtener el consenso necesario para definir
prioridades.
La valoración de la importancia de un problema, en términos de percepciones y
expectativas, puede realizarse a través de técnicas de priorización.

Criterios para definir prioridades


La definición de prioridades es un proceso de valoración técnico-política que está
sujeto a ciertos criterios alguno de los cuales tiene más importancia que los otros.
Magnitud: cantidad de personas afectadas por el problema en términos absolutos y
relativos y su tendencia.
Gravedad: efectos sanitarios y sociales que produce el problema, lo que implica
valorar la importancia de los daños en términos de secuela y muertes.
Una forma combinada de medir magnitud y gravedad es a través de indicadores como
AVPP4 y AVISA.5
Vulnerabilidad: la eficacia y efectividad de las medidas de prevención y tratamiento
disponibles.
Viabilidad: se puede medir en función de la magnitud de los recursos políticos
económicos, e institucionales, para enfrentar el problema y la disponibilidad de los
mismos.
Sinergia. Relación con los otros problemas: en políticas de prevención y promoción,
las consideraciones sobre impacto social de las intervenciones constituyen un aspecto
central en la definición de prioridades. En ese sentido cobran relevancia algunos
factores de riesgo que son comunes a varios problemas y en cuyo caso su
modificación tiene un impacto sanitario de más amplio espectro.

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Los años de vida potencialmente perdidos (AVPP) permiten medir necesidades de salud sobre la base de
la mortalidad, expresada en unidades de tiempo. Contabiliza las muertes prematuras, que se definen como
la diferencia entre la edad real al momento de morir y la esperanza de vida a esa edad en una población de
baja mortalidad.
5
AVISA es un indicador diseñado por el Banco Mundial y la OMS que contabiliza los años de vida
saludables que se pierden debido a muertes prematuras y a discapacidad. En dicho estudio el indicador se
denominó AVAD: Años de vida ajustados en función de la discapacidad (Banco Mundial, 1993). Permite
evaluar la carga que la pérdida de la salud representa para la sociedad. Mide el impacto, expresado en
unidades de tiempo, de distintas enfermedades y traumatismos y tiene la ventaja de ofrecer una métrica
común para las pérdidas de salud por todas las causas y a todas las edades. Los AVISA son útiles para
medir las necesidades de salud de una población, evaluar la efectividad de las intervenciones, establecer
prioridades de investigación y de atención, y a medir la eficiencia técnica en la producción de servicios.

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Este criterio se mide según que el problema en cuestión esté vinculado causalmente
con otros problemas relevantes o cuya solución tenga efectos sinérgicos impactando
en la modificación de los mismos.
Percepción y valoración por la comunidad: visibilidad e interés que presenta el
problema para la población y los actores relevantes, por ejemplo los medios de
comunicación. La percepción de los riesgos por la comunidad, los referentes
científicos, el gobierno y los medios de comunicación, influye enormemente en la
decisión sobre las prioridades y alcances de las intervenciones a realizar.
Costo/efectividad: compara los costos de las intervenciones con los beneficios
resultantes y se relaciona parcialmente con alguno de los criterios anteriores
(vulnerabilidad y viabilidad económica).
El análisis costo/efectividad permite definir prioridades entre problemas pues supone
construir un indicador de efectividad común a varios problemas, por ejemplo AVISA
midiendo en consecuencia el costo requerido por las intervenciones necesarias para
ganar un año de vida saludable.
Los problemas que puedan ser sujetos a intervenciones de mejor relación
costo/efectividad serán prioritarios, según este criterio.

Mecanismos para la definición de prioridades


La definición de prioridades involucra la selección de los actores a participar y el modo
en que se hará efectiva esa participación.
Existen diferentes modelos de discusión de prioridades, algunos con una amplia
participación de la población, como el caso de la experiencia de Oregon en USA. En
tales casos se han empleado técnicas de relevamiento y de búsqueda de consenso,
como por ejemplo: encuestas, método Delphi, etc. Al nivel local, en el marco de un
programa provincial dirigido a los municipios de la Provincia de Buenos Aires, se utilizó
un instrumento en talleres de planificación local participativa (PLP) integrados por
miembros de los Consejos Municipales de Salud, el cual se presenta en el cuadro
siguiente:

Modelo de priorización6

N° Pregunta Escala
1 ¿Qué cantidad de población (de ese grupo social) a-La mayoría (más del 60%)................8
es afectada por el problema? b-La mitad (40 al 60%)........................6
c-Menos de la mitad(20 al 39%).........4
d-Pocos (5 al 19%)...............................2
e-Muy pocos (menos del 5%).............0
2 Respecto a la cantidad de población afectada: qué a-Altamente creciente.........................4
tendencia se prevé para el próximo año (teniendo b-Levemente creciente....................... 3
en cuenta los últimos 5 años y las oscilaciones c-Inestable............................................2
periódicas de alguna enfermedad) d-Estable...............................................1
e-Decreciente....................................... 0
3 ¿Qué probabilidad tiene este problema de a-Muy alta..........................................8
ocasionar daños importantes? (biológicos, b-Alta..................................................6

6
PRACILIO, H.O y VIRGOLINI, MARIO: La planificación local participativa aplicada al desarrollo de
sistemas municipales de salud. El programa Pro-salud en la provincia de Buenos Aires. Dirección General de
Planificación –Ministerio de Salud, Pcia. de Buenos Aires, Argentina. Trabajo presentado en el Seminario sobre
Planificación Estratégica en los Sistemas Locales de Salud. Santiago de Chili, 7 al 11 de octubre de 1991.6

13
psicológicos y sociales) c-Media..............................................4
d-Baja.................................................2
e-Ninguna..........................................0
4 ¿Qué posibilidades existen de realizar acciones a-Muy altas...................................... .4
de prevención primaria que eviten la aparición de b-Altas...............................................3
este problema? c-Medias............................................2
d-Bajas...............................................1
e-Muy bajas.......................................0
5 ¿Qué posibilidades se solución existen desde el Institucional
punto de vista institucional y financiero (sumar a-Muy altas.........................................4
el puntaje asignado a ambos aspectos) b-Altas................................................3
c-Medias.............................................2
d-Baja..................................................1
e-Muy bajas........................................0

Financiera
a-Bajo costo........................................ ..4
b-Mediano costo...................................3
c-Alto costo...........................................2
d-Muy alto costo...................................1
e-No existen recurso............................0
6 ¿Qué grado de interés tienen los participantes, de a-Muy altas.............................................8
la comunidad, en la resolución del problema? b-Alto......................................................6
c-Medio...................................................4
d-Bajo......................................................2
e-Ninguna...............................................0

Descripción de problemas

Competencias

 Definir adecuadamente el/los problema/s a abordar durante la práctica


 Construir indicadores para medir el problema

Definición del problema.


Ello implica enunciar el problema objeto de estudio y definir los términos del mismo.
Descripción del problema:
Este ítem contribuye a precisar el problema considerado, definiendo los indicadores
que conforman la línea de base para la evaluación de las intervenciones, a visualizar
su distribución en la población, y a justificar su importancia.
La descripción del problema se puede realizar considerando los siguientes aspectos:
1. Indicadores.
Los indicadores son instrumentos que sirven para describir una situación sanitaria,
colaboran en la medición de los cambios de una situación dada y en esbozar algunas
tendencias. Se trata de instrumentos para el seguimiento y evaluación de los efectos
de una actividad, mediante el uso de estadísticas elementales en un sistema complejo
de relación, que facilita una información concisa y comprensiva sobre un aspecto de la
realidad social. Por ejemplo: tasa de mortalidad infantil, tasa de niños con bajo peso,
etc.
La construcción y uso de indicadores, tienen como requisitos:
 Estadísticas de base disponibles y fidedignas

14
 Fidelidad de los indicadores en relación con lo que se analiza
 Que los indicadores sean significativos, puesto que un indicador en sí mismo tiene
un significado ambiguo y este significado depende de un contexto teórico -
conceptual.
2. Distribución del problema y línea de base
Se entiende como línea de base, la medición y descripción objetivas realizadas sobre
un estado existente de la realidad, antes de tomar una decisión para modificarlo. La
línea de base sirve como punto de referencia conforme al cual se puede medir lo
logrado.
Se expresa por los valores que alcanzan los indicadores del problema en la situación
inicial. Medir la importancia del problema exige contrastar los valores de estos
indicadores de base con normas o estándares de comparación.
Los valores suelen distribuirse diferencialmente en la población y en este caso es
necesario identificar las variables relacionadas con estas diferencias y sus valores
correspondientes. Por ejemplo, tasas diferentes según sexo y edad, o tipo de vivienda,
etc.
Para la descripción del problema pueden resultar útiles las cinco preguntas
epidemiológicas, siempre referidas a la población objetivo: Cuáles, Cuántos, Cuándo,
Dónde y A quién?, es decir, utilizando las variables de magnitud, tiempo, lugar y
persona en la caracterización del problema.
Dada una distribución en la población del problema y de las causas o factores de
riesgo, pueden identificarse diferentes grupos de población objetivo, con factores y
niveles de riesgo diferentes, para cada uno de los cuales conviene destinar acciones
específicas. La población objetivo es el conjunto de personas al que se destina la
acción o intervención de salud, o sea sus beneficiarios directos.
3. Tendencia, prospectiva
Tendencia es la evolución del valor de una variable en el tiempo y su proyección
futura. La prospectiva se diferencia de las proyecciones, en que el futuro al que hace
referencia, es considerado más allá de lo que puede estimarse como simple
extrapolación de tendencias hecha a partir de los datos conocidos del presente. Las
estimaciones prospectivas se basan habitualmente en juicios de expertos.
La cuestión en este punto es si es posible marcar tendencias y anticipar situaciones
futuras del problema.

Identificando grupos de riesgo

Competencias

 Utilizar el enfoque de riesgo en el análisis de situación


 Identificar grupos con distintos niveles de riesgo en relación con los problemas
seleccionados

Riesgo

En epidemiología, el riesgo describe la susceptibilidad de un individuo o grupo de


personas a la presentación de algún episodio o dolencia previsibles, que pueden dar
lugar a una pérdida, una limitación o un precario estado de salud.

El riesgo es la probabilidad de que un hecho ocurra.

15
Grupos de riesgo

Se entiende por grupo de riesgo, en el ámbito de la prevención de la enfermedad, al


grupo de personas que en virtud de su condición biológica, social o económica, de su
conducta o ambiente, son más susceptibles a determinadas enfermedades o al
desarrollo de un estado de salud deficiente, con respecto al resto de la población.

Es importante destacar que en el campo de la promoción de la salud las acciones no


se orientan solamente a quienes presentan el factor de riesgo o son más susceptibles
a los daños, sino también a la población más amplia que puede presentar una menor
exposición a los riesgos, así como a los líderes de opinión o grupos de influencia que
faciliten la prevención y la adquisición de comportamientos apropiados.

Muchos riesgos para la salud están ampliamente distribuidos en la población; los


individuos difieren en cuanto a la magnitud del riesgo que corren, más que en si están
expuestos al riesgo o no. Por esta razón, la categorización binaria en «expuesto» y
«no expuesto» no permite reflejar en muchos casos las relaciones continuas entre
factores de riesgo y enfermedad.

Un gran número de personas expuestas a un riesgo pequeño puede dar lugar a


muchos más casos que un número pequeño de personas expuestas a un alto riesgo.
Rose señaló que, dondequiera que se aplique este axioma, una estrategia de
prevención centrada en los individuos de alto riesgo solamente se ocupará de una
parte mínima del problema y no tendrá impacto alguno en la gran proporción de la
enfermedad que se produce en una mayoría de personas expuestas a un riesgo
moderado.

En cambio, mediante estrategias basadas en la población orientadas a modificar toda


la distribución de los factores de riesgo es posible controlar la incidencia en el conjunto
de la población. Esas estrategias aspiran a convertir los comportamientos saludables y
la reducción de la exposición en normas sociales, para reducir así el riesgo en toda la
población. Los beneficios potenciales son considerables, pero los problemas
inherentes también lo son: una medida preventiva muy beneficiosa para la comunidad
parece ofrecer poco a sus miembros individualmente. Esto puede influir negativamente
en la motivación de la población en general (la llamada «paradoja de la prevención»).

Enfoque de riesgo

El enfoque de riesgo es un método que se emplea para medir la necesidad de


atención por parte de grupos específicos. Ayuda a determinar prioridades de salud y
es también una herramienta para definir las necesidades de reorganización de los
servicios de salud.

Es un enfoque no igualitario: discrimina a favor de quienes tienen una mayor


necesidad de atención.

Factor de riesgo

Un factor de riesgo es una característica o circunstancia detectable en individuos o en


grupos, asociada con una probabilidad incrementada de experimentar un daño a la
salud. Los factores de riesgo pueden ser tanto indicadores de riesgo como causas de
daño a la salud.

16
Evaluación del riesgo

Se puede definir la evaluación del riesgo como un método sistemático para estimar y
comparar la carga de morbilidad y traumatismos debida a diferentes riesgos. En la
evaluación de riesgos se estima la carga de morbilidad atribuible a distintos factores
de riesgo, y cada uno de ellos puede ser modificado por muchas estrategias
diferentes.

Hay diferentes maneras de medir la relación entre factores de riesgo y daños a la


salud.

 El riesgo absoluto es la incidencia del daño en la población total.

 El riesgo relativo es una comparación de la frecuencia con que ocurre el daño en


los individuos que tienen el atributo o factor de riesgo con la frecuencia con que
acontece en aquellos que no tienen el factor de riesgo.

 El riesgo atribuible es una medida útil para mostrar la proporción en que el daño
podría ser reducido si los factores de riesgo causales desaparecieran de la
población total.

Principales factores de riesgo

Siguiendo el Informe Mundial de la OMS del 2002, unos pocos factores son los
responsables de la mayor carga de enfermedad de países como la Argentina: la
hipertensión arterial, el tabaco, el alcohol, el bajo peso, el sobrepeso, el colesterol y el
bajo consumo de frutas y verduras. Nuestro país, típico de una población en transición
epidemiológica, presenta una población mal alimentada pero con consecuencias
opuestas: desnutrición por una parte y sobrepeso por la otra.

Las enfermedades no transmisibles representan en Argentina aproximadamente el


62% de la carga de enfermedad y el 50% de los AVPP. Las enfermedades
cardiovasculares representan el 35% de las muertes totales, los tumores ocupan el
segundo lugar en frecuencia con un 20% y las lesiones representan el 7% del total,
pero equivalen al 20% de los AVPP.

Entre las variables que determinan la adopción de políticas tendientes al control de los
factores de riesgo, cabe considerar la percepción social de los mismos, los niveles de
consenso e incertidumbre científica, los aspectos económicos y políticos ligados a los
factores causales, así como los actores involucrados.

Así por ejemplo hoy tenemos certeza y abrumador consenso científico sobre el daño
que produce el tabaco, tanto en fumadores activos como pasivos, a pesar de que la
industria subsidiaba investigadores que intentaron disminuir o poner en duda tales
afirmaciones. También tenemos evidencias y amplio consenso internacional sobre las
medidas más efectivas para el control de la epidemia de tabaquismo 7, conforme fueron
acordadas por 192 países de la OMS que adhirieron al Convenio Marco para el
Control del Tabaco, que es el primer tratado mundial de salud pública.

Otros de los factores claves en la morbimortalidad mundial es la alimentación y la


actividad física, que está relacionada con la mayoría de los factores de riesgo
prioritarios mencionados del Informe Mundial 2002. Ello ha determinado que la OMS
desarrollara la construcción de consensos internacionales para discutir en la Asamblea
7
La epidemia de tabaquismo hoy produce más de 5 millones de muertes anuales en el mundo y se
duplicará en los próximos 20 años con predominancia de un 70% en los países subdesarrollados.

17
Mundial 2004 una estrategia internacional de alimentación saludable y vida activa. La
misma tiene como eje la sustitución y reducción de algunos alimentos como sal
(sodio), azúcares, grasas saturadas y trans, principales responsables de las
enfermedades cardiovasculares (primera causa de muerte en Argentina y en muchos
otros países), determinando con ello un considerable impacto en la industria
alimentaria, principalmente de alimentos elaborados.

Factores protectores

No todos los factores que influyen en el riesgo de enfermedad o traumatismo son


perjudiciales. Es indudable que el concepto de factor de riesgo tiene una connotación
negativa, pero la evaluación de riesgos debería incluir no solo los factores de peligor
sino también los de protección.

Según la OMS, un conjunto cada vez mayor de datos de distintas culturas indica que
hay diversos factores psicológicos, sociales y conductuales que protegen la salud. Esa
protección facilita la resistencia a las enfermedades, reduce al mínimo las
discapacidades o retrasa su aparición y promueve una recuperación más rápida de la
persona enferma. Los factores de protección promueven comportamientos positivos e
inhiben los comportamientos de riesgo, mitigando con ello los efectos de la exposición
al riesgo.

Se reconoce hoy por ejemplo que la calidad de las relaciones sociales en el hogar
(relaciones padres/hijos y lazos conyugales) y en el lugar de trabajo (relaciones
empleador/empleado y lazos entre colegas de trabajo) influye de manera decisiva en
la salud física y mental. Cada vez son más los datos publicados que destacan los
beneficios para la salud que entrañan las relaciones sociales sistemáticamente
positivas y gratificantes desde el punto de vista afectivo.

Por otra parte, existen evidencias del efecto protector de la ingestión de frutas y
verduras y de la actividad física, estudiando a personas con bajos niveles de esos
factores, en relación a diversas enfermedades no transmisibles, como las
cardiovasculares y algunos tipos de tumores. Otro ejemplo es la lactancia materna
como factor protector contra las enfermedades diarreicas.

Principales pasos en un estudio de riesgo

Los estudios que emplean el enfoque de riesgo, comprenden una serie de pasos:
1. Revisión sistemática de la información disponible
2. La investigación epidemiológica
3. La revisión de la estructura y el funcionamiento del sistema de atención de salud
4. El desarrollo y la prueba de la nueva estrategia
5. La evaluación de la nueva estrategia

La Gestión de riesgos

En todos los países existen grandes riesgos sanitarios que son conocidos, están
definidos y van en aumento, a veces sin freno alguno. Contra ellos existen
intervenciones costoeficaces que no se aplican en la medida apropiada. Una vez
determinados los principales riesgos sanitarios, el reto fundamental es intensificar la
adopción de intervenciones conocidas y costoeficaces.

La gestión de riesgos es un proceso iterativo, que incluye cuatro momentos:


1. Vigilancia de los riesgos
2. Evaluación de los riesgos

18
3. Comunicación de los riegos
4. Decisión sobre riesgos
Evaluación de los riesgos
Vigilancia de los riesgos - identificación de los
- intervenciones de control factores de riesgo
- vigilancia de riesgos y - distribución y niveles de
resultados exposición
- retroinformación para la - probabilidad de
gestión de los riesgos acontecimientos adversos

Comunicación sobre los Decisión sobre riesgos


riesgos - comprensión de la
- comunicación de la percepción de los riesgos
estrategia de prevención - relación costo-eficacia de
- consultas con las partes las intervenciones
interesadas - adopción de decisiones
- fomento de la confianza y políticas
el debate

Actividad:

Según el tipo de problema seleccionado, identificar aquellos grupos de la población


objetivo que se espera tienen mayor o menor riesgo de padecer el problema, según sus
características o factores biológicos, psicológicos, culturales o de comportamiento,
socioeconómicos y /o ambientales.

Análisis explicativo del problema

Competencias

 Utilizar herramientas conceptuales y metodológicas para identificar las causas y


relaciones causales en los problemas de salud

La identificación de las causas del problema y sus relaciones constituyen una base
indispensable para el diseño de las acciones.
Los riesgos para la salud no actúan de forma aislada. La cadena de acontecimientos
que llevan a un resultado sanitario adverso comprende causas tanto inmediatas como
lejanas: los factores inmediatos actúan directa o casi directamente en la causación de
enfermedades, y las causas lejanas se encuentran al comienzo de la cadena causal y
actúan a través de varias causas intermedias. Los factores que hacen que una
persona caiga enferma en un momento dado probablemente tengan su origen en una
compleja cadena de incidentes ambientales que pueden haber comenzado años atrás
y que a su vez estaban sometidos a la influencia de determinantes socioeconómicos
más generales. Por ejemplo, la sociedad y la cultura propician determinadas pautas de
consumo de alcohol, que a su vez influyen en resultados como la cardiopatía coronaria
a través de procesos fisiológicos como la agregación plaquetaria.
Los factores de riesgo también pueden estar separados temporalmente de los
resultados, en ocasiones con muchos decenios de diferencia. Por ejemplo, la

19
insuficiencia ponderal al nacer va asociada a tasas mayores de cardiopatía coronaria,
accidente cerebrovascular, hipertensión y diabetes no insulinodependiente.

Aquí se describen algunas técnicas de identificación de causas y/o factores de riesgo,


como son: Árbol de Problemas, Diagrama Causa – Efecto y Flujograma Situacional.

1. Árbol de Problemas

CONSECUENCIAS
El Árbol de Problemas es una técnica
que puede ser aplicada para:
 Analizar una situación dada con
relación a un problema
 Identificar los principales problemas
en un contexto determinado
 Definir el problema central de una
situación dada
El Árbol de Problemas en su diseño PROBLEMA
permite visualizar las relaciones entre
el problema, sus causas y efectos.
Para elaborar el Árbol de Problemas se

CAUSAS
deben seguir los siguientes pasos:
a) Identificar los principales problemas
de la situación que se está
analizando
b) Formular en pocas palabras el
problema central, el que debe ser
expresado como estado negativo.
c) Anotar las causas del problema
d) Anotar los efectos o consecuencias provocados por el problema central
e) Elaborar un esquema que muestre las relaciones de causa a efecto en forma de un
árbol de problemas
f) Revisar el esquema completo y verificar su validez e integridad
Para analizar el problema se debe:
 Formular el problema como un estado negativo
 Escribir un solo problema por tarjeta
 Identificar problemas existentes (no los posibles, ficticios o futuros)
 Un problema no es la ausencia de una solución, sino un estado existente negativo

2. Diagrama de causa – efecto


Lo desarrolló el Dr. K. Ishikawa en 1960 en Japón, al darse cuenta que el resultado de
un proceso no era predecible a menos que se considerara los factores causales de
este proceso y como interaccionaban. Identificando las variables o causas que
intervenían en el proceso, se podía comprender el efecto que podría resultar de
modificar algunos de estos factores o
causas. CAUSAS
El diagrama tiene dos secciones:
En la primera sección se ordenan
todos los factores causales que
PROBLEMA

influyen en un determinado efecto.

20
Está constituida por una flecha principal horizontal hacia la que convergen otras
flechas en forma diagonal, como ramas del tronco principal. Sobre estas convergen
otras flechas más pequeñas, o subramas. Para agrupar en ciertas categorías los
grupos de causas o factores principales, se coloca el nombre en el comienzo de las
flechas diagonales que llegan a la flecha central.
Para comenzar a identificar los factores causales para formar este diagrama, hay que
tener claro el problema y es frecuente que los participantes del equipo que van a
emplear esta herramienta, comiencen con una sesión de brainstorming (lluvia de
ideas), para identificar el problema, y después otra sección que les sirve para anotar
los diferentes factores causales del problema.
Una vez identificadas las causas, hay que agruparlas por categorías, empleando la 6
flechas diagonales, las que pueden ampliarse o modificarse, según sea necesario.
Hay que asegurarse que todos los participantes comprenden cada causa en el
momento en que se apuntaba en el diagrama. Es bueno utilizar las seis preguntas
básicas: ¿Por qué?, ¿Qué?, ¿Dónde?, ¿Cuándo?, ¿Quién?, ¿Cómo?
Si una categoría de causas empieza a predominar, sería preferible presentarla como
un diagrama de causa – efecto separado.

3. Flujograma situacional
Consiste en elaborar una red causal del problema, cuyos diferentes nudos
explicativos, se ubican en distintos planos de la realidad.
El problema se describe en términos de sus principales indicadores que se ubican
dentro de la columna correspondiente.
El plano causal más inmediato al problema es el de los hechos condicionantes o de las
causas fácticas, que son aquellas circunstancias que pertenecen al devenir de los
hechos y que contribuyen a producir el problema.
Por detrás de este plano fáctico, hay un plano de causas estructurales manifiestas ,
observables por el analista.
Dicho plano comprende los recursos físicos, institucionales, valores, creencias,
costumbres, normas y otras estructuras que condicionan el devenir de los hechos y
que tienen mayor estabilidad que éstos en la sociedad.
Por último existe un plano de estructuras latentes o estructuras básicas o fundantes de
la organización social, que determinan las características del plano de las estructuras
manifiestas anteriormente mencionadas.
A medida que se pasa de los hechos a las estructuras manifiestas y de éstas a las
latentes, avanzamos hacia causas de mayor complejidad y rigidez y por tanto más
difíciles de modificar.
Por otro lado, las modificaciones en el plano de los hechos son en general más fáciles
de lograr, pero su duración es efímera en tanto se mantengan las estructuras que los
condicionan.
Ejemplo: Problema: Elevada morbimortalidad por diarrea en niños de la localidad x.
Actor: Jefe del Centro de Salud de x. Sólo se mencionan algunas posibles relaciones
causales como ejemplo.

Estructuras Estructuras Hechos Descripción del


Básicas Manifiestas Condicionantes Problema

21
Falta de red de agua Consumo de agua y Elevado número de
Exclusión social potable alimentos consultas al hospital
Falta de desagües contaminados por diarreas
cloacales
Terrenos inundables Elevado porcentaje
Baja utilización del de consultas tardías
Escasa motivación Centro de Salud Tasa de mortalidad
Modelo infantil por diarrea
del personal Atención en el
hospitalocéntrico del x %o
centro limitada a la
demanda
espontánea

La identificación de causas permite seleccionar variables de estudio de valor para el


formulador de políticas y relacionadas con su posición como actor. Los pasos que
siguen son:
 Ponderación del peso de las causas y su potencial modificación (cuali o
cuantitativo)
 Distribución de las causas. Ello, si corresponde, permite la diferenciación de la
población objetivo o grupos meta.

Ponderación del peso de las causas y de su potencial modificación.


Se pueden aplicar metodologías que permitan identificar los nudos críticos o sea las
causas más importantes de una red causal y analizar su potencial modificación.
Una forma de evaluar el peso de las causas es a través de la medición del riesgo
relativo y riesgo atribuible.
Pueden también efectuarse ponderaciones cualitativas a través del juicio de expertos.
Es importante destacar, si la causa en cuestión afecta a su vez a otros problemas, de
modo que su resolución tendrá efectos sinérgicos. Por ejemplo si se trabaja sobre las
causas de la enfermedad coronaria, el factor de riesgo tabaquismo, es causa a su vez
de otros problemas como el cáncer de pulmón, otras enfermedades pulmonares,
adicción, rechazo social, etc.
En cuanto a la potencial modificación de la causa se considera de utilidad analizar, no
sólo la viabilidad técnica, es decir la existencia de intervenciones eficaces y efectivas,
sino también la viabilidad económica, cultural, política, etc.
En este sentido la posibilidad de modificarlo se refiere al actor que lleva adelante este
plan y eventualmente su capacidad para convocar otros actores.

Distribución de las causas.


Es muy importante describir como se distribuyen las causas en la población o en
sectores de la sociedad a efectos de identificar distintos grupos meta o población
objetivo, como vimos anteriormente.

22
Analizando las respuestas sociales

Competencias

 Reconocer las instancias formales y no formales de prevención y de resolución del


problema.
 Analizar las fortalezas y debilidades de esas respuestas.

Variables de estudio:

Los actores relacionados con el problema son las personas o instituciones, cuya
acción o inacción afecta el problema en el ámbito local.

Las opciones son las distintas formas de respuesta social frente al problema a las que
tienen acceso la población en estudio.

Las opciones pueden separarse entre aquellas destinadas a la prevención primaria, la


detección temprana y las propias del tratamiento o recuperación de la salud. Al mismo
tiempo, dichas opciones pueden provenir del sistema formal de atención médica como
del sistema informal (medicina popular y otras prácticas no oficiales).

El propósito es identificar y caracterizar las opciones más importantes o más


frecuentemente utilizadas por la comunidad local cuando trata de resolver o de evitar
el problema objeto de este trabajo.

Veamos en el siguiente cuadro un ejemplo:

Problema: Malnutrición infantil Población: Niños de 3 a 5 años del Jardín N° #

NIVEL OPCIONES SISTEMA FORMAL OPCIONES SISTEMA INFORMAL


 Comedor escolar  Pautas alimentarias de la
Prevención  Alimentos entregados por el población
Primaria Plan xx

 Consulta médica por alguna  Percepción del estado físico


Detección patología en el centro de salud por el entorno familiar y social
temprana o en el hospital x

 Consulta médica en centro de  Ayuda solidaria con alimentos


Diagnóstico y salud u hospital x.
Tratamiento  Derivación al Plan xx para
otorgar o reforzar el
complemento alimentario

Las opciones pueden incluir también, según el caso, la atención ambulatoria por
médicos de Obra Social, la automedicación, los servicios que puede ofrecer una ONG
o grupo de autoayuda, etc.

23
Una vez identificadas las opciones, debe hacerse una caracterización de las más
importantes o frecuentes, y señalar, de acuerdo a la información disponible, las
fortalezas y debilidades que ofrecen estas respuestas al problema. El análisis de
fortalezas y debilidades puede efectuarse tomando en cuenta alguno de los principios
éticos de los sistemas: accesibilidad, calidad, eficacia, efectividad, personalización,
continuidad, etc.

El análisis puede expresarse en un cuadro como el siguiente:

Opciones Fortalezas Debilidades

Este análisis de fortalezas y debilidades puede ayudarnos a construir nuevas opciones


de respuesta local, que aprovechen las fortalezas y superen las debilidades, tomando
en consideración las características que presenta el entorno. Pero esto ya pertenece al
momento normativo o de la elaboración del plan.

Actividades
A los efectos de estudiar en el campo las respuestas sociales al problema, puede
prepararse:
 Una lista de los posibles actores relacionados con el problema
 Un bosquejo de las opciones posibles
 Una guía de entrevista para informantes claves respecto de:
 la identificación de actores
 la identificación de opciones,
 la evaluación de una o más de esas ofertas.

Conclusión

Obtenidos y analizados los datos, finalmente se espera la obtención y formulación de


conclusiones de todo el trabajo realizado, que sirvan de base a la comunicación y
discusión de las prioridades de intervención y a la elección de las opciones más
adecuadas para mejorar la situación local de salud.

Bibliografía
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The Pathfinder Fund. Mass., 1987
2. Castellanos, Pedro Luis: 1987
3. Creswell y Godelier: Útiles de encuesta y análisis antropológico. Ed. Fundamentos.
4. Cohen, Ernesto y Franco, Rolando: Evaluación de proyectos sociales. GEL, 1988.
5. Labourdette, Sergio: Estrategia y Política. EUNLP, 1999.
6. Matus, Carlos: Planificación, Libertad y Conflicto. Ed. IVEPLAN, Venezuela, 1985
7. Matus, Carlos: Política, Planificación y Gobierno. OPS

24
8. OMS: Informe de Salud Mundial 2002.
9. O.P.S.: La Administración Estratégica. HSD/SILOS-2, Wash., 1992.
10. OPS: Lineamientos Metodológicos para la realización de análisis sectoriales en
salud. OPS, Plan Regional de Inversiones en Ambiente y Salud (PIAS), Serie
Informes Técnicos N° 6
11. Pineault y Develuy: La planificación sanitaria. Masson, 1989.
12. Pracilio, H. y Virgolini, M.: "La Planificación Local Participativa aplicada al
desarrollo de Sistemas Municipales de Salud". Seminario sobre Planificación
Estratégica en los SILOS, O.P.S. Santiago de Chile, octubre 1991.
13. Sallenave, Jean Paul: Gerencia y Planeación Estratégica. Ed. Norma, 1990.
14. Virgolini, Mario: “Acerca de la participación en acciones de salud”. En: “El hospital
en la reforma”. Ediciones Isalud. Bs. As., 1998.
15. Virgolini, Mario: “La Participación Social en los Servicios de Salud: Los Hospitales
Descentralizados de la Provincia de Buenos Aires”. Documentos de Isalud N° 2.
Buenos Aires, 1995.

25