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Patología 9
Hoy vamos a hablar acerca de los desórdenes potencialmente malignos lo cual es la antesala al cáncer
oral. Esto viene en concordancia con las clases anteriores: lesiones blancas, lesiones rojas y por lo tanto
ya está más menos acorde para poder ver qué ocurre cuando yo ya he descartado todas las lesiones de
origen infeccioso, traumático, malformación, etc. y no sé lo que es, esto es lo que tiene que aparecer en la
mente.
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DESÓRDENES POTECIALMENTE MALIGNOS
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usted sepa la mayoría de los canceres orales se diagnostican en estadio 3 o 4 a pasar de que la cavidad oral
es un sector del cuerpo que está muy expuesto, porque no estamos hablando de por ejemplo cáncer de
páncreas donde lo puedo tener escondido haciéndome daño y que se diagnostique tarde ¿Cuál es el
problema? Que la gente en general, los pacientes consultan poco en el dentista cuando no les duele un
diente, no existe en nuestra cultura el tema de ir al dentista a controles periódicos y también es culpa
nuestra, de hecho, es culpa nuestra porque nosotros somos los educadores, los promotores en el área de la
salud, nosotros somos los que le tenemos que enseñar a los pacientes que tienen que ir a consultar o ir a
evaluarse ojalá periódicamente mínimo una vez al año. Les estoy hablando de esto porque la mortabilidad
y la morbilidad disminuyen mientras antes se pesquisen este tipo de patologías, si el cáncer está en un
estadio tipo 1 probablemente ese paciente va a tener una taza de sobrevida mayor al 90% en 5 años lo cual
es un éxito en el tratamiento y obviamente que las tazas de sobrevida disminuyen mientras más tarde se
diagnostique el cáncer.
Por lo tanto, a modo de adelanto, porque esto ese verá en detalle en la clase de cáncer para que usted sepa:
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• Epidemiología nacional
ü No dista mucho de lo que ocurre en Occidente o en Norteamérica, en Chile los
estudios que se han hecho hablan de que el cáncer oral faríngeo corresponde al
1,6 % del total de cánceres un poco menos de lo que ocurre a nivel americano.
ü Tasa de mortalidad cercana al 1%, es decir, de todas las tasas y estadísticas que
hay de muerte por cáncer el 1% corresponde a muerte por cáncer oral.
ü Relación hombre mujer en Chile H:M es de 2.3-1. Esto en los años 50, la taza
de la relación era 6:1 y hoy en día se ha equiparado, porque antiguamente el
hombre fumaba más, la mujer menos y hoy en día se ha equiparado el tema del
hábito tabáquico. Yo les estoy nombrando algunos de los factores de riesgo
como son el tabaco y el alcohol, pero lo van a ir viendo en la próxima clase que
hoy en día se está viendo cual es el rol de por ejemplo el virus del papiloma
humano en el desarrollo del cáncer oral, la radiación actínica en el desarrollo
del cáncer de labio, por lo tanto, hay otros factores relevantes.
ü 55-65 años es la edad más prevalente, pero también hoy en día se ha visto que
la edad está disminuyendo, es decir, se está presentando en gente más joven
sobre todo en hombres y en lengua de los 40 a 45 años para arriba hoy en día
se habla de cáncer oral.
ü Lamentablemente siempre es diagnosticado en estadios 3 o 4 donde la
morbilidad (daño o consecuencia que sufre el paciente producto del
tratamiento), entonces cáncer oral si pensamos en las fotos que vimos
anteriormente si pensamos que el paciente sobreviva su calidad de vida se ve
afectada con creces, imaginen que dije que la operación es la glosectomía total,
o sea, ¿cómo reemplazo la lengua? y ¿cómo puede vivir un paciente así? Piense
en un cáncer en piso de boca donde tengo que quitar el piso de la boca, hoy en
día existen los colgajos y al paciente le ponen colgajos de muslo en el piso de
la boca, pero imagine la calidad de vida de ese paciente, por lo tanto
cuál es el desafío que se plantea: DIAGNOSTICAR A TIEMPO.
A nosotros como especialistas en patología nos llega siempre el paciente tipo, que relata que tiene un
motivo de consulta que lo aqueja hace meses o mínimo un año pero ese motivo de consulta nosotros lo
tenemos netamente de lo que él nos cuenta a que voy yo: tenía una ampoa, tenía una pelotita, tenía algo
que me picaba me dijeron que era herpes y generalmente ese paciente consultó con algún colega fue a
consultorio, fue a consulta particular le dieron tratamiento: relatan que les dieron antibióticos,
generalmente les dan antivirales porque se diagnostica como herpes de repente de las Kalmafta entonces
el paciente viene contándole que ya recibió 4 tratamientos distintos y ninguno hizo efecto, pasó por 3
dentistas distintos, pasó por un médico y cuando ya llega a nosotros presenta una lesión de este tipo
(imagen siguiente)
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Por lo tanto, ¿qué son los desórdenes potencialmente malignos? y acá es donde está el gran desafío
diagnóstico, acá es donde apunta lo que usted tiene que hacer el día de mañana para poder tener alguna
injerencia en la calidad de vida del paciente.
Mirado una línea de tiempo uno se da cuenta de que a nivel conceptual estos diagnósticos/términos han
ido cambiando. La OMS (Organización Mundial de la Salud):
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En el año 78 cuando hablaban de lesión y condición este grupo de expertos, finalmente la clasificación
de la OMS que van sacando cada cierta cantidad de años es un grupo de expertos en un área que se
juntan hacen una especie de workshop y discuten para luego decidir sobre el tema, en esta época
decían que la lesión se refería puntualmente a un tejido morfológicamente alterado que tenía
mayor predisposición a transformarse en algo malo, un tejido, un área que yo clínicamente puedo
ver como alterada, y la condición premaligna o precancerosa hacía alusión a un estado sistémico
del paciente, un estado general que lo predisponía a un mayor riesgo de cáncer. Si usted se
acuerda del año pasado en patología cuando vieron neoplasias existen ciertos síndromes o ciertas
condiciones genéticas en donde el paciente puede tener por ejemplo mutaciones en los genes que por
ejemplo reparan el DNA o mutaciones en los genes que inhiben la proliferación celular y eso se traduce
en mayor predisposición a muchos tipos de cáncer.
Luego en el año 2005 se hablaba de lesiones epiteliales precursoras y al ponerle el concepto epitelial
estoy hablando de que estas lesiones precursoras netamente hacen alusión a lo que se va a transformar
posteriormente en un carcinoma dejando fuera los sarcomas, los otros tipos de cánceres que hay.
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de que todas estas sean efectivamente potencialmente maligno y ahí aparece por ejemplo el liquen
plano, el lupus eritematoso, etc. Con asterisco está la Leucoplasia Verrucosa/Vellosa proliferativa que
también la vamos a ver también ya que es una pequeña variante de la Leucoplasia pero que destaca y
vale la pena mencionarla por separado porque tiene mayor taza de transformación maligna, es más
agresiva, y tiene una alta taza de recidiva.
Pero si hablamos en que se basa este concepto, porque se dice que estos desórdenes son potencialmente
malignos y esto se basa en estudios obviamente que se han hecho, estudios longitudinales respectivos
en donde se ha visto que muchas de estas lesiones, tipo eritroplasia o leucoplasia se han transformado
finalmente en carcinoma espinocelular; también se ha visto que algunas de estas alteraciones que se
conocen como eritroplasia y leucoplasia que clínicamente son parches rojos o placas blancas
coexisten en los márgenes de una carcinoma espinocelular y se ha visto también que estas alteraciones
comparten ciertos rasgos morfológicos observados en el carcinoma espinocelular pero sin una franca
invasión al corion que ustedes el año pasado vieron el patología el concepto de displasia epitelial,
vieron que se refiere a una especie de desdiferenciación del epitelio en donde este sufre ciertos
cambios citológicos y arquitecturales pero sin invadir el corion subyacente, pero también se ha visto
que algunas de estas alteraciones comparten mutaciones o alteraciones genéticas cromosómicas o
epigenéticas incluso con las que son observadas en los CECO, por lo tanto en esto se basa el concepto
de desórdenes potencialmente malignos, todo esto se basa en estudios que son de largo aliento o sea
de muchos años y obviamente esto todavía se está estudiando porque hay algunos términos en
particular que hoy en día no hay una unificación de criterios.
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Sin duda alguna cuando se habla de desórdenes potencialmente malignos los más comunes o
prevalentes son las leucoplasias y las eritroplasias ambos son diagnósticos por exclusión.
Leucoplasia, placa blanca de riesgo cuestionable que se nombra cuando uno ya como clínico he
excluido todas las otras entidades que tienen aspecto clínico similar, es decir aspecto blanco, pero en
donde no tengo una causa pesquisable probablemente.
Eritroplasia, parche rojo que no puede ser caracterizado ni clínica ni patológicamente como otra
entidad conocida.
Por lo tanto, ambos son diagnósticos descriptivos, clínicos netamente y por exclusión, sin
embargo, tienen que tener en cuenta que app. El 50% de los CECO pueden surgir de una mucosa con
aspecto clínico normal, por lo tanto, ahí la importancia del diagnóstico a tiempo y de los controles
periódicos.
Entendiendo tanto que estos conceptos de Leucoplasia y Eritroplasia muchas veces pueden tener un
factor causal asociado que generalmente es el tabaco, se propone en la literatura otros factores
pesquisables, pero hay que tener en cuenta que muchas veces son idiopáticos e incluso se dice que
cuando son idiopáticos el potencial de transformación maligna es aún mayor porque no tengo ningún
factor pesquisable o manejable.
Haciendo alusión a la etiología, muchas veces estos desórdenes potencialmente malignos no tienen
una causa pesquisable porque el paciente probablemente no tiene enfermedades sistémicas no fuma,
no toma, no bebe alcohol, no tiene ningún hábito fuera de lo común, etc., pero hay otras ocasiones
donde si puede encontrar un factor pesquisable como por ejemplo en las leucoplasias y en las
eritroplasias el alcohol y el tabaco son de los factores causales más comúnmente pesquisables
sobretodo el tabaco, pero dependiendo del estudio que uno vea, dependiendo de las costumbres del
grupo estudiado. Puede aparecer consumo de esta nuez Betel por ejemplo que como les dije es una
nuez con ciertas características estimulantes, entonces en algunas áreas de Oriente y algunos países
del sur de Asia la utilizan bastante; y también se propone incluso el virus papiloma humano, pero
todavía no está del todo comprobado se propone como un posible factor etiológico.
Respuesta; Podría ser, existen estos también como les dije y por eso anteriormente en las
clasificaciones existían estas condiciones precancerosas en donde hay pacientes que tienen ciertos
síndromes hereditarios o predisposiciones genéticas donde puede tener mayor predisposición a hacer
ciertos cánceres orales, de labio o cáncer en otras partes del cuerpo porque tienen mutados o
alterados los genes que codifican las proteínas que reparan el DNA que son antiapoptoticos, etc. y si
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Pero que les quede claro chiquillos, que estas son las causas que no siempre son pesquisable, muchas
de ellas son idiopáticas, estas son las que nosotros vamos a ver en la clase de hoy, si hablamos de
epidemiologia… (la interrumpen)
Pregun: ¿en el cuadro de arriba, donde dice tabaco, alcohol, vph que es? (no se entiende mas)
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Respuesta: …. Bueno no se consumen en nuestra idiosincrasia, sino que, en países más asiáticos,
consumen esto y no es más que un carcinogénico químico, actúa como esto. Esta más que
comprobado, de hecho, por eso en esos países tienen una alta incidencia de cáncer, en comparación
con nuestra realidad.
Y con respecto al género, todos coinciden en que tanto las leucoplasias como las eritroplasias, son más
comunes en HOMBRES. Vamos a ver si, que la leucoplasia verrucosa proliferativa particularmente,
se ha visto más en MUJERES.
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A modo de recordatorio, el epitelio oral, si usted de acuerda de histología, es un epitelio de tipo plano,
estratificado, que puede ser no queratinizados o queratinizados dependiendo, de la guía topográfica de
la cavidad oral. Las lesiones blancas que usted ha visto hasta el momento, se describen por presentar
cambio en el epitelio, estos cambios pueden ser por ejemplo la imbibición acuosa del epitelio, como
la fotito que está viendo a mano derecho, o también cambios epiteliales asociados al mayor o menor
grado de queratinización que eso es lo que me da el aspecto de lesión blanca, por lo tanto con lo que
usted ya ha tenido en clínica hasta ahora, conoce el aspecto de lo que es una mucosa normal , de una
cara interna de mejilla, de una mucosa masticatoria, etc., y como puede cambiar el aspecto de una
mucosa dependiendo si ese epitelio tiene mayor o menor grado de imbibición acuosa, como ocurre en
el leucoedema ,que deja un aspecto blanco grisáceo, o como
ocurre en las queratosis fricciónales , cuando tengo una
gruesa capa de queratina, la queratina opaca, por lo tanto me
da un color blanco opaco.
Las queratosis fricciónales, tengo que tener la historia de trauma pesquisable, una o que me la relate
el pcte, o dos que usted mismo se dé cuenta mediante el examen clínico cuando lo realiza, y además
lo importante es que DESAPARECE al remover la causa, y ahí está lo importancia de controlar al pcte
no basta con que usted quite el factor causal y lo mande para la casa y que nunca más lo vea. Si no
usted no va a saber si esa lesión blanca desapareció o no, si no desaparece significa la biopsia sobre
todo si el pcte es FUMADOR, porque puedo estar presente ante una posible leucoplasia.
Las quemaduras químicas, pero al igual que las candidiasis pseudomembranosa, son
pseudomembranas desprendibles al raspado, donde yo tengo, en el caso de la quemadura química, el
factor XII asociado a la aplicación de algún fármaco tópico, etc. La candidiasis pseudomembranosa
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generalmente aparece después de que el pcte estuvo sometido quizás a un tratamiento de antibióticos,
a un tratamiento con corticoides, o ya un pcte inmunodeprimido,
El leucoedema al igual que el nevo blanco esponjoso tiene un carácter familiar, generalmente que
afecta cara interna de mejillas, es bilateral y el pcte relata tenerlo seguido. Se ve mucho más en pctes
afroamericanos y también al ser una imbibición acuosa del epitelio, tiende a desaparecer cuando usted
distiende la mucosa de la mejilla.
Dentro del liquen plano, el liquen plano más sospechoso seria el liquen plano en PLACA, donde usted
siempre recuerde el liquen plano DEBEN estar en RETICULO, aunque sea un retículo pequeñito,
irradiado entorno a la placa, debo buscarlo, y si tengo dudas de biopsia.
La estomatitis nicotínica, que suele afectar el paladar en pctes fumadores, donde veo un paladar
HIPERQUERATINIZADO, con puntitos rojos que sería la hiperplasia de estos ductos excretores de
las glándulas salivales menores, tampoco nos indica la biopsia, porque el diagnóstico es bastante
sencillo.
El lupus eritematoso es bien inespecífico en la boca, pero suele presentarse como áreas rojas con
estrías blanquecinas que irradia entorno a un área central eritematosa. y bueno la biopsia se indica en
caso de dudas, y tiene que ser consistente a LUPUS, es decir infiltrado inflamatorio crónico
perivascular profundo en la submucosa, le puedo pedir un hemograma al pcte, generalmente en
mujeres en edades fértiles.
Y finalmente la leucoplasia vellosa, que no se si todavía lo vio, pero este cuadro asociado a pctes
inmunodeprimidos, es una lesión blanca, bilateral entorno a los bordes laterales de la lengua,
generalmente a la altura donde están las papilas foliadas, y también estaría asociado a
inmunosupresiones severas, vinculado al virus eipsten bar.
Acá chiquillos la verdad es que la idea es que usted no se tenga que preparar a ser un experto en tratar
de achuntarle clínicamente a las lesiones, para eso están las biopsias, y ahí distingo entre un liquen o
un lupus. Aun cuando muchas veces histopatológicamente aun es complicado el diagnostico, porque
en el lupus igual puedo ver de repente un infiltrado inflamatorio tipo (no se entiende). Ya pero ahí no
está mal pedir la biopsia, TIENE que pedirla, es un examen complementario del cual usted tiene que
hacer uso.
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Pero bueno esto es más o menos lo que usted debiese descartar al momento de ver una lesión blanca,
sino coincide con nada de esto, usted habla de LEUCOPLASIA, esto no es llegar y decirlo a la primera
solo porque me pareció que era una
leucoplasia, es un diagnostico por exclusión.
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¿Si a mí como patóloga me llega esta lesión acá y yo le digo al clínico “no hay displasia”, se queda
tranquilo el clínico? No debiese quedarse tranquilo el clínico, porque esto no necesariamente va a ser
representativo con lo que ocurra al otro lado, por lo tanto, en esta señora nosotros tomamos dos o tres
biopsias con PUNCH, y fue una QUERATOSIS FRICCIONAL, pero no pecamos de exagerados, está
bien, esa es la conducta que hay que seguir. Por lo tanto, fue queratosis friccional peor igual hay que tener
en cuenta y seguir a esta pcte, el tema acá es que ella no usaba prótesis, entonces ella literalmente
comprimía los alimentos con los rebordes, eso pasa mucho en los pctes que no usan prótesis, los rebordes
edentulo suelen tenerlos hiperqueratinizados, entonces muchas veces uno habla de leucoplasias y son
queratosis fricciónales afortunadamente. Pero esa es la conducta a seguir.
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Yo hice el ejercicio diagnostico también en mi mente, y dije “cabra joven, 23 años, no desprendible al
raspado, así que no es una candidiasis pseudomembranosa, mujer en edad fértil, bueno no será un tipo de
lupus, o algo por ese lado”, entonces yo ya estaba empezando a pedirle una seria de exámenes de
anticuerpos, que se yo, cuestionas de exámenes que son caros, una batería más o menos cotota. ¿Entonces
ahí dice “ah, están estudiando por tiroides, por qué? ¿Que síntomas tienes?”, y ahí ella me dijo que estaba
cansada, que le dolían las articulaciones, los músculos, hay días en que me paro de la cama y me tiene que
sostener porque yo no tengo fuerzas para mantenerme en pie, entonces con mayor razón yo dije “debe ser
una enfermedad autoinmune que le está afectando etc. etc.” resulta que había bajado 20 kilos en un mes,
así que me pareció muy sospechoso y mis preguntas se empezaron a ir por otro lado. Por ejemplo, le
pregunte si se sentía pelotitas en el cuerpo (ganglios), y me dijo que si, asi que le empecé a tocar el cuello
y tenía ganglios cervicales positivos bilaterales por todos lados, y también le pregunte que otro cambio
tenia este último tiempo. Y me dijo que en enero de ese año ella sufrió una ALOPECIA, entonces a ella
recién le estaba creciendo el pelo, tuvo una alopecia tan severa que prácticamente se había quedado
“pelada”.
Entonces tomando en cuenta todos estos antecedentes, las preguntas ya fueron para otro lado y me fui por
el tema de conductas sexuales, y le pregunte si había tenido alguna ULCERA, bueno antes le pregunte si
se había protegido, bla bla. Y le pregunte si había tenido alguna herida ya sea a nivel genital o en la boca,
y me comento que hace unos 6 meses atrás había tenido una ulcera a nivel genital. ¿Vio algo de eso? ¿Sabe
a lo que me refiero? SIFILIS SECUNDARIA, el estadio secundario de la sífilis suele presentar a través
de parches o placas blancas, este era el caso de esta pcte y se le pidieron ciertos exámenes de sangre y que
confirmara la presencia de la bacteria.
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Para que vean placas blancas por causa pesquisable, una mujer joven. Por lo tanto, cuando ya descarté e
hicimos todo este ejercicio clínico, de todo lo blanco conocido, desprendible y no desprendible, llegamos
al diagnóstico de LEUCOPLASIA, que es un término netamente clínico, porque amerita obviamente una
biopsia y ver cuáles son las opciones diagnósticas, y niveles histopatológicos.
1) Leucoplasia homogéneas
2) Leucoplasia no homogéneas
3) Leucoplasia verrucosa
proliferativa
Y dentro de las no homogéneas, tengo 3 mini variedades donde tengo la leucoplasia moteada o
también se le llama LEUCOERITROPLASIA, a que se refiere esto, a que tengo áreas mixtas, rojas y
blancas. La leucoplasia VERRUCOSA, que suele tener una superficie más corrugada, como con
pliegues. Y la leucoplasia NODULAR, donde tengo crecimientos poliploides, pequeñas proyecciones,
generalmente blancos, pero puedo tenerlos eritematosos.
Lo importante es que la leucoplasia no homogénea al tener esta mixtura de áreas rojas y blancas, ya
está más que comprobado que tiene una mayor tasa de MALINIZACION. Y ahí ojo con las áreas
rojas.
Y finalmente la leucoplasia verrucosa proliferativa, que es esta variante rara, de mucho menos
prevalencia de la leucoplasia, suele darse más en mujeres, al contrario de lo que ocurre en las
leucoplasias a secas, alrededor de la 6ta década y NO suele asociarse al habito del tabaco, pero
obviamente puedo encontrarlo en un pcte que fuma. Tiene una particularidad, como lo dice su nombre
PROLIFERATIVO, quiere decir que no afecta tan solo una parte, sino que suele ser difusa, y va de a
poco creciendo y comprometiendo distintas áreas de la mucosa oral, puede afectar por ejemplo, partir
afectando un reborde edentulo, y de ahí comienza a comprometes el fondo del vestíbulo, la cara
interna de la mejilla, hacia el otro lado, puede empezar a comprometer el piso de la boca, el vientre de
la lengua, etc., y así se va haciendo difusa y proliferativa. Y de superficie verrucosa. Suele recidivar,
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esta es media pesadita, tiene una alta tasa de recidiva, después de que se opera, independiente de la
forma en la que se opere, esta vuelve. Vuelve a los 6,8 meses o al año.
Y al igual que la leucoplasia no homogénea tiene una mayor posibilidad de MALIGNIZACION. Por
lo tanto, dentro de estas 3 variedades, la leucoplasia homogénea es la que suele comportarse de manera
más tranquila, la verdad es que las mayorías de las leucoplasias homogéneas cuando se estudian
histopatológicamente, afortunadamente muchas son hiperqueratosis y nada más,
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Que es lo importante que ustedes deber tener en cuenta, cuando usted va a describir una leucoplasia,
obviamente para clasificarla; el color y la superficie, el tamaño, los limites, la ubicación, porque no es
lo mismo una leucoplasia en el piso de la boca que en la cara interna de la mejilla. Los hábitos del
pcte, y a nivel histopatológico ver si presenta o no displasia.
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Y acá el panorama cambia, cuando veo estas áreas rojas, con áreas blancas y también en ciertas
ubicaciones que son más
sospechosas que otras, el cáncer
oral suele afectar piso de boca,
vientre de lengua, bordes laterales
de lengua, por lo tanto, debo
ponerle ojo a estas lesiones que
tienen este aspecto clínico sin
causa pesquisable en pleno vientre
de lengua, es un área donde la tasa
de transformación maligna puede
ser más alta.
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La tasa de transformación maligna varía según la tasa de población estudiada, hábitos y localización
de la lesión, ya que es distinto tener una leucoplasia en piso de boca o cara interna de mejilla. Un
paciente que fuma, le puedo decir que deje de fumar ya que se puede transformar en cáncer, pero que
hago cuando algunos no tienen una causa pesquisable, es un poco más peligroso.
Algunos autores proponen que la tasa de transformación varia y el rango puede ser bastante amplio
porque si es homogénea la tasa va a ser muy baja, en comparación a cuando no es homogénea. En
general es alrededor del 1%, sin embargo, el mayor predictor es la presencia de displasia en el epitelio,
existen marcadores moleculares, genéticos, etc., pero todavía no existen criterios unificados y estudios
contundentes que digan que tal marcador es suficiencia para decir que hay transformación.
Hasta hoy nosotros nos basamos en la presencia de displasia observada con hematoxilina eosina,
lamentablemente, esto tiene una gran variabilidad entre otros y el mismo patólogo, por eso se habla
que existe una variabilidad intra e inter observador.
Autores proponen algunos factores que son importantes en tomar en cuenta para predecir la
transformación maligna de una leucoplasia, dentro de ellos está el género masculino, la erosión y la
data de la lesión, la apariencia no homogénea (leucoeritroplasias son más peligrosas), ubicación en
lengua, piso de boca o paladar blando, sobre todo las lesiones más rojas, tamaños superiores a 200
milímetros cuadrados y la presencia histologíca de displasia (factor más potente).
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Todos los cambios histológicos asociado a displasia deberían saberlo de pato de 2do.
Las eritroplasias son parches o placas rojas que pueden ser lisos o aterciopelados, se diagnostica por
exclusión, por lo tanto, debo tener en cuenta todas las lesiones rojas que se puede desarrollar.
Cada vez que veo algo rojo me tengo que imaginar que está sucediendo un cambio en el epitelio que
puede ser atrofia o también tengo algún grado de inflamación con vasos sanguíneos hiperhemicos y
dilatados
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Lesiones rojas:
Múltiples áreas de
atrofia o de erosión
epitelial de la
lengua que va
cambiando, no
solamente afecta a
la lengua, pero
suele hacerlo:
tenemos lengua geográfica, la pregunta claves son, si son únicas o múltiples, agudas o crónicas o si
van cambiando.
Áreas de depapilacion lingual más o menos difusas, tenemos la glositis romboidal media, los estados
carenciales, en donde tengo que sospechar también dé estados dé anemia en donde puedo solicitar
exámenes complementarios.
Lesiones rojas en las comisuras, acá probablemente tenemos a la queilitis angular, candidiasis crónicas
eritematosas.
Lesiones rojas asociadas a ares reticulares como liquen plano erosivo y ulcerativo, gingivitis
descamativas que tiene un aspecto de gingiva atrófica no asociada a la acumulación placa, típico de
lesiones inmunológicas.
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Cuando yo ya he hecho todo este ejercicio diferencial viene el diagnostico de eritroplasia, esta puede
ser homogénea, granular o puede estar con áreas blancas asociadas y ahí se habla de leucoeritoplasia.
Histológicamente las leucoeritroplasias son un poco más severas, ya que el diagnostico mínimo va por
una displasia severa o carcinoma in situ, como también me puedo encontrar altiro con un carcinoma
espino celular, por lo tanto, hay que tener cuidado con las áreas rojas sin causa conocida.
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Finalmente, dentro de los desórdenes potencialmente malignos, existe la queilitis actínica, en donde
la palabra queilitis se asocia a un proceso inflamatorio del labio (generalmente el inferior, casi en un
95%), asociado a la radiación ultravioleta. Esta lesión afecta al bermellón y se puede extender hasta la
piel del labio, suele afectar a hombres entre la 4ta y 8va década, de piel clara y que trabajan expuestos
al sol.
De ahora en adelante a todos los pacientes que vea en la clínica, analícele el labio, tiene que tener claro
como se ve un labio sano vs uno patológico.
Generalmente los pacientes que presentan esta condición aparte de estar expuestos al sol, son pacientes
fumadores. cuál es la evolución? Se ha visto que algunos pacientes pueden tener una regresión
espontanea, pero entre el 1 y 3% puede progresar a carcinoma espino celular.
Este es el aspecto de una queilitis actínica y se describe semiológicamente en donde el límite entre la
piel del labio y el bermellón se pierde, es decir ya no tengo claro el límite de lo que se rojo con el
bermellón de la piel. También se vuelve más rígido, cuando el paciente sonríe o uno lo manipula, se
observa una grieta inmediata. Suelen ser también bermellones secos, con áreas blancas o rojas.
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Hay estudios donde se vio la prevalencia en 151 trabajadores de la construcción, en donde un 17%
presento queilitis actínica, la mayoría de ellos hombres y fumadores que trabajan al sol, con una edad
entre 50 y 59 años. Los signo y síntomas más comunes fueron la sequedad del labio que la presentaba
en un 100%, luego la esfumación del borde del bermellón y la piel, seguido por algo inflamación,
pliegues labiales marcados, escamas, etc.
Orto estudio hecho en pescadores de Valdivia en donde se analizaron 180 pescadores y la prevalencia
fue de un 40% que
presentaba queilitis actínica.
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Si uno tiene un paciente con algún grado de queilitis actínica lo ideal sería darle medidas de protección
como bálsamos labiales con protector y que se lo apliquen 2 o 3 veces al día. Lo ideal también es
controlarlo para esperar una mejoría del labio, ya que si sigue las instrucciones el paciente debiese
estar mejor. Si no mejora con el tratamiento que uno está dando la biopsia se puede inmediatamente,
no esperar más de 15 días.
Cuando hablamos de leucoplasia o eritroplasias el manejo es muy complicado, por qué no existen
estudios sistemáticos o validados en donde se unifiquen los criterios.
Cuando yo tengo una eritroplasia primero debo eliminar cualquier agente causal (como candidiasis,
lesión traumática, inmunológica, etc.), control en 2 a 4 semanas para observar resultados o de lleno si
uno no tiene una causa pesquisable se queda uno con el diagnostico de eritroplasia en donde se solicita
algún examen complementario para llegar al diagnóstico (hemograma, frotis). Si no responde a los
exámenes complementarios ni al tratamiento provisional pido biopsia o derivo. Por el contrario, si
tiene una respuesta favorable se maneja de acuerdo al tratamiento provisional que le deje.
En el caso de las leucoplasias pasa algo parecido, se descarta el agente causal como traumático,
infeccioso, etc. Si no responde al tratamiento en 1 o 2 semanas solicito una biopsia.
Si el examen histopatológico mostro que no hay displasia, se controla cada 6 meses al paciente, pero
si la lesión presenta displasia, el control debe ser más seguido, pero depende del caso, ya que puede
ser displasia leve o severa.
Lo que se quiere evitar es que el paciente pierda tiempo con tratamientos que no son efectivos y lo que
debemos hacer como clínicos es la educación, promoción al paciente para venga al control a pesar de
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que no le duela ningún diente. También tengo que derivar oportunamente al especialista para disminuir
las incidencias y aumentar las tasas de sobrevivencias de los pacientes.
Hoy en día existen las campañas para prevenir el cáncer oral promoviendo el auto cuidado y auto
examen del paciente. También se busca eliminar los hábitos como el cigarro, alcohol, etc.
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