TRANSCRIÇÃO: CIRURGIA GERAL

DOENÇA DIVERTICULAR DOS CÓLONS

Doença diverticular é uma doença importante, que tem uma prevalência

uma pouco mais alta. Em algum momento de sua vida médica, vocês vão se
deparar com pacientes com doença diverticular, tem que saber diferenciar
doença denticular, da diverticulite que é uma complicação. Doença diverticular é
definida como uma protrusão sacular na parede do colo, uma herniação
adquirida, através de pontos onde há uma baixa resistência, especificamente
onde passam os vasos, produzindo divertículos da mucosa. Então são
herniações adquiridas, uma protrusão sacular na parede do colo.
A maioria dos casos de doença diverticular são pacientes assintomática a
partir do momento que o paciente vai ficando mais velho ele pode ou não
apresentar complicações, sintomas no decorrer de sua vida. E aparentemente
essa doença diverticular está mais relacionado com a dieta ocidental que é uma
dieta com muito carboidrato, pobre em fibras, são aqueles pacientes que tem por
exemplo, as fezes mais endurecidas. Então essa dieta tende a forma paciente
com essa doença, levar uma predisposição.
Nós temos a forma não complicado, o paciente pode ter uma dor, uma
alteração do habito intestinal, flatulência. E as formas complicadas que é a
diverticulite (inflamação), pode ter uma macro ou micro perfuração, formação de
abscesso, fistula, obstrução, sangramento, até peritonite e morte. Pode ter uma
fistula enterovesical, um divertículo daquele perfurou e entra em contato com a
bexiga, formou uma fístula enterovesical. Como é que a gente vai saber? Pelos
sinais, por exemplo pneumaturia o paciente vai urinar fica saindo gases na urina,
infecções urinarias de repetição, as vezes sai até conteúdo fecal daquela fistula.

Então, como falei para vocês é uma doença do ocidente, por ser a dieta
ocidental pobre em fibras. Ocorre em pacientes mais velhos dois terços na quinta
e sétima década, e um terço em pacientes de 40-50 anos. Homens e mulheres
afetados igualmente. Ao longo dos anos vai se formando um divertículo na
parede colônica, em pontos de menor resistência (penetração de vasos
sanguíneos nos espaços intertênias). As vezes o fecalito ele entra aqui dentro,
obstrui, produz um processo inflamatório infecioso e aí que forma a diverticulite
(inflamação de um divertículo).
 Então os pseudo-divertículos aparece na mucosa e serosa, emergem
próximos aos apêndices epiplóicos e tem relação com a entrada dos vasos, ou
seja, local de menor resistência, maior fraqueza da parede e aí ocorre um
espessamento da camada muscular. Onde o divertículo o é mais comum? No
sigmoide.

 60% ocorre no sigmoide;

 30% ocorre no sigmoide e outro segmento,
 7% ocorre no colo direito e cego.
 No reto é raro

Então, a maioria dos pacientes que tem, por exemplo, diverticulite o

paciente tem dor onde? No lado esquerdo, na fossa ilíaca esquerda. Tamanho
do divertículo é variado, poucos milímetros até a vários centímetros - em geral 1
cm. Isso é uma peça cirúrgica com vários divertículos:

Aqui é uma Colonoscopia:

Quando o paciente tem uma diverticulite é conta indicado a realização de

uma colonoscopia ou exame contrastado do intestino porquê? Nesta fase tem
risco de desbloquear o processo inflamatório ou mesmo causar perfuração,
então é contraindicado na suspeita de diverticulite pelo risco de extravasar por
microperfurações e causar reações graves de corpo estranho extracolônicas e
pode ainda consolidar acima do processo infeccioso e causar obstrução
intestinal.
 O áudio está péssimo, mais o que deu para entender foi que o diagnóstico
de doença diverticular é baseado pela história clínica e exame físico. Os exames
de imagem que se pode pedir são Colonoscopia, Raio-X contrastado de intestino
(Enema Opaco), Tomografia e Ultrassonografia. Nos casos de inflamação
(diverticulite), a Tomografia (principalmente) ou ultrassonografia são os exames
de escolha, sendo contraindicada a Colonoscopia e Raio-X contrastado de
intestino grosso em processos com inflamação e infecção. Quando o paciente
tiver outras complicações como fistula enterovesical, pode ser fazer o uso de
uma urografia excretora, uma cistoscopia para fazer o diagnóstico dessa fistula.

QUADRO CLINICO:

É como falei para vocês, a maioria dos pacientes é assintomático, com

certeza algum parente de vocês, deve ter doença diverticular, sem sequer saber
ser portadora dessa doença. Infelizmente a maioria da alimentação da gente não
é uma alimentação adequada, o que predispõe a formação da doença. Então a
maioria dos casos é assintomático, sintomas de pouca importância, desconforto
abdominal, flatulência, discreta alteração do hábito intestinal, dor abdominal
intermitente.

ETIOLOGIA:

Doença diverticular hipertônica: O fator causador da doença

Diverticular hipertônica é o aumento da pressão. Ocorre em indivíduos mais
jovens com 50 anos em média, portadores invariavelmente de constipação
intestinal. A baixa ingesta de líquidos e fibras na dieta levam a formação de bolos
fecais pouco volumosos, exigindo do cólon contrações hipertônicas para o
deslocamento de fezes para o reto (princípio do processo de evacuação). Nestas
zonas de aumento de pressão surgem os divertículos de pulsão. Estes
divertículos ocorrem mais comumente no cólon sigmóide, possuem base estreita
e complicam na maioria das vezes com inflamação ( diverticulite).

Aqui é um Raio x contrastado do intestino cheio de sacos, de divertículos.

Doença diverticular forma hipotônica: Ocorre na maioria da população,

com formação de divertículos em todo cólon. Acometem pacientes mais idosos,
em torno de 60 a 80 anos. É uma patologia natural decorrente da degeneração,
da fraqueza e hipotonicidade que se instala nos tecidos musculares corporais.
São estruturas que possuem base larga, oscilando de 0,5 a 2,0 cm de diâmetro.
A complicação mais frequente é a hemorragia digestiva baixa.

COMPLICAÇÕES:

Então são as complicações que a gente tem que temer, tem que ter
cuidado. O paciente pode ter: Obstrução, Hemorragia digestiva baixa,
Diverticulite, Fístula, Perfuração.

DIVERTICULITE SINAIS E SINTOMAS

Inflamação e perfuração ( ou microperfuração ).Extravasamento de

conteúdo entérico na cavidade peritoneal é um perigo. Quando tem
extravasamento de conteúdo entérico o paciente vai sentir dor abdominal, você
pode palpar um plastrão naquela localização. Que exame você vai pedir para
aquele paciente? Exames laboratoriais, vai pedir exames de imagem. 10-25%
dos doentes com doença diverticular evoluem para diverticulite. Na fase Inicial,
inflamação do divertículo com micro-perfuração, dor abdominal, febre, anorexia,
náuseas e vômitos, obstipação, dor à palpação abdominal na fossa ilíaca
esquerda. Vou vai ter que operar o paciente nessa fase inicial? Não. Nessa fase
que está com micro-perfuração o tratamento vai ser com antibióticos.

Quando essa diverticulite progride com um processo não limitado à

parede do colo. O paciente vai ter um estado geralmente mais comprometido.
Plastrão ou massa palpável tem abscesso-rigidez de parede abdominal, vai ter
indicação de cirurgia. Naquela fase inicial você vai fazer observação clínica e
tratar com antibióticos. Se o paciente está melhorando nos consultórios, melhora
a dor, vai ter mais fome, a gente sabe que esse paciente vai ter evolução
favorável, agora o paciente vai piorando, a dor vai piorando, a gente sabe que
pode acontecer perfuração, ter abscesso. A Perfuração livre, o quadro clinico é
bem mais exuberante, pode ter peritonite, dor abdominal a descompressão,
leucocitose, indicação de laparotomia.

FISTULAS ENTEROVESICAL

Como falei para vocês na Bexiga, vai ter pneumatúria, fecalúria e infecção
urinária. Pode ter infecção da raiz da coxa, osteomielite da cabeça do fêmur,
abscesso de músculo psoas. Apendicite faz diagnostico diferencial nos casos de
diverticulite de colo D.

ESTENOSES

Ao cicatrizar, um intestino previamente inflamado pode diminuir seu

espaço interno (luz). Esta diminuição da luz impede que as fezes passem,
causando o que chamamos de estenose e subestenose intestinais (fechamento
completo e parcial). A fibrose recorrente progressiva e/ou estreitamento do cólon
podem desencadear uma obstrução completa ou de alto grau (é importante,
distinguir entre uma estenose induzida por divertículo de uma neoplasia).
DIVERTICULITE EXAMES

 Hemograma; Leucocitose com desvio à esquerda.

 Rx simples de Abdome, sempre que eu tenho o paciente com abdome
agudo é obrigatório o raio x do abdome porquê? Vocês vão ver
pneumoperitônio. Então no raio x do abdome vou ver: pneumoperitônio,
distensão abdominal, ar fora de alças – abscesso.
 Enema e Colonoscopia: São contraindicados na urgência, pelo risco de
perfuração ou desbloqueio, aí faço o diagnóstico com o que? Com
tomografia.
 Tomografia de Abdome: Exame de escolha, alta sensibilidade e
especificidade, baixo índice de falso-positivo. Valor preditivo positivo;
divertículo de sigmóide 73%, inflamação pericólica - 88%, espessamento
de parede de 7 a 10 mm- 85%, espessamento de parede > 10mm-100%.
Na tomografia posso ver presença de divertículos, espessamento da
parede do colo, coleções líquidas e abscessos. Uma fístula colo-vesical
as vezes dá para ver outras vezes não. Com a tomografia posso fazer
uma avaliação do tratamento clínico do doente, posso ver se aquela
inflamação está melhorando.

TRATAMENTO DA DIVERTICULITE

 Diverticulite não complicada: Avaliação clínica global como falei para

vocês. Ambulatorial ou Hospitalar, depende do quadro clinico daquele
paciente. Jejum ou Dieta líquida. Hidratação adequada, antibioticoterapia,
que antibiótico posso usar? clindamicina para bactéria gram positivas
anaeróbicas e Ciprofloxacino para gram negativas. Uso de analgésicos
para aliviar a dor. Orienta paciente fazer uma dieta rica em fibras. Uso de
anti-inflamatórios intestinais Mezalassina ou sulfa.

 Diverticulite complicada: Opa aqui é hospitalização obrigatória, porque

pode ser um caso cirúrgico, quando eu penso que posso precisar
operar, tem que deixar o paciente internado. Pedir TC seriadas para o
controle da evolução exames laboratoriais séricos.

DOENÇA DIVERTICULAR — TRATAMENTO

A doença diverticular é diferente da diverticulite como falei para vocês, na

diverticulite tem infecção e inflamação de um divertículo.

Tratamento clínico: Ambulatorial com orientação na dieta, dieta rica em fibras.

Vai internar quando o paciente tiver peritonite localizada e alterações sistémicas.

Tratamento Cirúrgico: Quando o paciente tem 2 episódios agudos (> 50 anos)

,1 episódios agudo (< 50 anos). Quanto paciente tem sinais de perfuração livre,
peritonite fecal, estenose, abscesso, obstrução, fistula, são indicações de
cirurgia. Então, tratamento cirúrgico na doença diverticular eu posso fazer,
quando o paciente tem diverticulitis recorrentes. Posso fazer uma
hemicolectomia eletiva com preparo intestinal adequado, fazer uma colostomia.
Quando o paciente tem algum abscesso é importante a drenagem, daquele
abscesso. É importante a radiologia Intervencionista. Essa drenagem de
abscessos por exames de imagem tem o objetivo de controlar a sepse, evitar
cirurgias em várias etapas, colostomias, múltiplas operações e avaliação do
tamanho dos abscessos.

Quando tenho que operar? Estou tratando o paciente clinicamente, 3 dias

e o cara não melhora. Paciente está com inflamação, está com leucocitose ou
então o cara tem uma piora do quadro durante o tratamento clínico, aí faço
cirurgia. Diverticulite perfurada, faço cirurgia. Pneumoperitônio, tem indicação
absoluta. Peritonite generalizada não preciso nem falar que tem indicação
cirúrgica. Abscessos que não possam ser drenados por via percutânea, aí vou
ter que fazer cirurgia. Então existe alguns tipos de cirurgia, em 1, 2 e 3 tempos.

CIRURGIA EM 3 TEMPO

Cirurgia em 3 tempo tem uma baixa mortalidade pelo controle da sepse

abdominal. Então o cirurgião abre o paciente, faz a colostomia e drena aquele
excesso, se eu fazer a colostomia o que que vai acontecer pessoal? Não vai
entrar conteúdo entérico naquela alça que está perfurada, aí espero passar
aquele processo inflamatório infecioso, paciente melhora clinicamente, vai para
a segunda cirurgia a colectomia, matem está colostomia, depois de 2 ou 3
meses, o paciente está bem, aí que vamos fechar essa colostomia.

Quais são as críticas em relação a esse tipo de conduto, porque na

perfuração eu vou deixar os focos sépticos na cavidade, uma coluna de fezes no
colo esquerdo, vai ficar fezes ali no colo esquerdo, pode complicar e também
tem o estresse do paciente que vai ficar uns 3 meses no hospital.

Então em um primeiro momento, você faz a colostomia, deixa o segmento

lá. Na segunda você resseca o segmento (colectomia) e depois você fecha a
colostomia.
CIRURGIA EM 2 TEMPOS

Cirurgia em 2 tempos, é a mais usada pelos cirurgiões. Faço uma

laparotomia exploradora, resseco aquele colo comprometido, faço uma
colostomia terminal fechando o coto retal, em 2 a 3 meses se reconstrói o
trânsito. Essa reconstrução do transito é fácil é pessoal? Eu acho complexo.
Cirurgia em 2 tempo, a gente controla o foco séptico no abdome e na circulação
com a ressecção daquele segmento infecionado. Evita-se anastomose em
doentes de alto risco. Ai a gente fica se perguntando, professor porque não faço
a colectomia e o fecho logo em 1 tempo só. Porque quando eu falo a colectomia
eletiva eu preparo o intestino para diminuir o numero de bactérias ali no intestino.
Além do mais, aquele intestino está com processo infecioso purulento, quando
faço sutura em lugar que tem pus, isso é tiro e queda para ocorrer perfuração, o
paciente já está ruim vai piorar ainda mais. Evita-se anastomose em doentes de
alto risco, naquele intestino inflamado infecionado. Cirurgia em 2 tempo é o
procedimento de escolha na peritonite purulenta e fecal.

Colostomia e fechamento do coto retal, mesmo cuidado de uma

anastomose. Colostomia não pode ser submetida sob tensão, fazer uma
irrigação adequada para que não fique conteúdo fecal ali. Ter cuidado para não
haver deiscência do coto retal e ter peritonite severa e morte do paciente.

CLASSIFICAÇÃO

A diverticulite a gente pode classificar, a classificação mais usada é de Hichey:

 Grau l- Abscesso pericólico, intramural ou intra-mesentérico

 Grau II - Abscesso intra-abdominal ou pélvico bloqueado

 Grau III - Peritonite Purulenta Generalizada, paciente está grave

 Gnu IV- Peritonite Fecal Generalizada, quando você abre o paciente tem
fezes em tudo quanto é cavidade.
.

DIVERTICULITE

Graus I e II. Pode usar ressecção e anastomose primária, com colostomia

protetora para que daquela anastomose não passe conteúdo fecal, e não tenha
o aumento ali no local da anastomose.

Graus III e IV. Cirurgia em 2 tempos de Hartmann

CRÍTICA RESSECÇÃO EM PROSSEÇO AGUDO PRIMARIO

Aquela inflamação pode estar em cima do vaso, está em cima da bexiga,

então você pode ter uma fistula com risco de lesão de órgão, pode estar encima
do ureter. Então pode ter uma lesão de órgãos, do ureter e bexiga quando tiver
ressecando, soltando aquele colón. Tem que ser o mais rápido possível, se for
uma cirurgia muito prolongada o paciente já está grave, isso é ruim para o
paciente. Posso ter colostomias de modo permanente, dependendo do grau do
intestino, do tamanho do intestino.

CRÍTICA RECONSTRUÇÃO DO TRÂNSITO APÓS HARTMANN

Reconstrução do trânsito após Hartmann pode ter sério problema, porque

tem índices de mortalidade um pouco alta, de 9% a 15%.

CRITICAS RESSECÇÃO E ANASTOMOSE PRIMÁRIA

A crítica quando faço anastomose em colo não preparado, processo inflamatório

eu tenho uma chance maior de ter o que? Deiscência de anastomose. Evita uma
colostomia, mais o paciente vai ter um risco maior. Eu particularmente, se for
parente meu, ressecção e anastomose primária em uma mãe minha, de jeito
nenhum, faço uma ressecção, fecho o colo distal ali, faço colostomia. Nessa
anastomose o preparo intra-operatório as vezes não é bem feito.
 Essa aqui é um estudo comparando a anastomose primaria com
procedimento de Hartmann para pacientes com peritonite diverticular. Uma
revisão sistemática, de 1957-203 com 98 estudos, comparação de cirurgia 1 x 2
tempo em pacientes com diverticulite perfurada com peritonite. Hartmann foi feito
em 1051 doentes - 54 estudos com mortalidade de 19%, complicações do
estoma com mortalidade de 10%. Anastomose primária foi feita em 569 casos
em 50 estudos com mortalidade 9,9% e deiscência anastomose 13,9%. Então
vou fazer anastomose primaria em todo mundo, porque a mortalidade menor,
nem sempre, porque aqueles pacientes que fizeram anastomose tinha um
processo infecioso bem menor do que os fizeram Hartmann. Então geralmente
que decidiu fazer um Hartmann é porque aquele abscesso está muito grande,
aquela perfuração estava muito grande. Então isso explica porque a mortalidade
é maior no Hartmann.