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aula de Clínica Cirúrgica 2 – Parte 1

Professor: Arteiro Menezes
Transcrito por: A pessoa mais doce da UEA

NÓDULO PULMONAR SOLITÁRIO

 DEFINIÇÃO: Opacidade (lesão) pulmonar com diâmetro ≤ 3cm, circundada

por tecido pulmonar normal e não associada a adenopatia ou atelectasia.
Então quando vocês virem uma lesão muito grande no raio-Xde tórax ou na
tomografia, maior que 3 cm, já sabem que não é mais um nódulo e sim uma massa
pulmonar. Para considerarmos como NÓDULO, tem que ter no máximo 3cm de
diâmetro no seu maior raio. Outra característica importante é que ele tem que ser
SOLITÁRIO ´-´ , não pode haver nenhuma outra lesão associada com ele, deve estar
circundado por tecido pulmonar normal, ou seja, não está associado à condensação, nem
a atelectasia, nem qualquer outra alteração. É aquele nódulo pulmonar que você
identifica na radiografia localizado num lóbulo, isolado, sozinho, sem nenhuma outra
lesão ao redor – podemos ter esse achado tanto na radiografia quanto na tomografia. O
grande desafio do nódulo pulmonar é exatamente saber qual o seu diagnóstico, pois
precisamos lembrar que todo câncer de pulmão começa como um nódulo, sendo assim:
Qual o potencial daquele nódulo se transformar em câncer de pulmão? – é aí que está a
grande questão. Porque, por exemplo, se uma mulher tem um nódulo na mama,
ninguém fica pensando muito se opera ou se não opera, pois é muito simples fazer
umaincisão de 2 cm na mama, tirar o nódulo e pronto! No entanto, para retirar um
nódulo do parênquima pulmonar, a situação já é mais complicada, o médico tem que
avaliar bem o risco x benefício nessa situação. Para se tirar um nódulo do parênquima
pulmonar é óbvio que o risco é muito maior do que você tirar um nódulo da mama. Aí
se tem a grande discussão: até que ponto você vai acompanhar aquele nódulo?; Você vai
tomar a decisão de operar logo mesmo correndo o risco de ser uma lesão benigna que
nunca faria mal para aquele paciente? De repente você pode fazer mais mal do que bem,
ou seja, se você tivesse deixado aquele nódulo lá o paciente estava bem. A partir do
momento que você submete o paciente a um procedimento cirúrgico, o paciente pode ter
complicações do procedimento cirúrgico, dor torácica e outras intercorrências, inclusive
óbito.

 INCIDÊNCIA
o 1 a 2% de todos os Raio-X de tórax
o Malignidade: 79% associados à fumante e > 65a
Não é tão raro, se pegássemos 100 alunos dessa faculdade para fazer raio-X, ia
aparecer 1 ou 2 com nódulo pulmonar. Em relação à malignidade desses nódulos, 79%
dos nódulos malignos estão associados a pessoas fumantes e acima de 65 anos. A partir
disso já começamos a abordar alguns aspectos que tem que ser observados para ver se
vamos intervir naquele nódulo ou se vamos tomar uma conduta mais conservadora
  ETIOLOGIA
O que pode ser uma imagem opaca no raio-X de tórax? Quais são os diagnósticos
diferencias (hipóteses diagnósticas) para um nódulo pulmonar? Pode ser qualquer um
desses do quadro abaixo, ou seja, “Dá pra pedir na prova: cite 30 diagnósticos
diferenciais para nódulo pulmonar solitário. Só 30, não precisam nem de 50.”
Em primeiro lugar temos que pensar nas lesões neoplásicas, que podem ser
malignas e benignas. Depois podem vir as lesões não neoplásicas e outros tipos de
lesões.
o Neoplasias malignas:a principal lesão que preocupa é o carcinoma broncogênico,
mas ainda vamos vários tipos de outras lesões malignas que podem se apresentar
como nódulo pulmonar solário, desde tumor carcinoide até metástases de outros
lugares podem se apresentar às vezes como lesões nodulares únicas. Mas carcinoma
broncogênico é o diagnóstico que mais preocupa (lembrem-se disso).

o Lesões Neoplásicas Benignas: o hamartomas é a principal lesão benigna que faz

diagnóstico diferencial com nódulo pulmonar (Isso é pra anotar porque vai cair na
prova - questão nº 1 da prova hehehe). Existem outros tumores pulmonares primários
benignos, são vários: adenoma alveolar, tumor de células claras, condroma, adenoma
de células claras, fibroma, fibromixoma, leiomioma, lipoma... Tem muitos tipos
histológicos que podem fazer esse diagnóstico diferencial. Daí o grande desafio do
 nódulo pulmonar: pode ser um monte de coisa. Inclusive vocês verão mais a frente
que pode até não ser nada.

o Lesões Não-neoplásicas Benignas: em relação a estas, nós nos deparamos com as

lesões infecciosas e esse é o grande ‘calcanhar’ dos países sul americanos, incluindo
o Brasil, pois no nosso país nós temos uma incidência muito alta de lesões
infecciosas fúngicas e por outros patógenos, e que vão fazer diagnóstico diferencial
com nódulo pulmonar solitário. Nesse meio vamos ter as histoplasmoses,
tuberculoses, coccidioidomicose, criptococose, blastomicose e aspergilose. Esse é o
grande desafio para os exames de imagem, inclusive o PET SCAN, pois essas lesões
são capitadas no PET SCAN e não são lesões neoplásicas malignas.

o Outras lesões: podemos ter abscesso – abcessos únicos do parênquima pulmonar, má

formações arteriovenosas, cistos broncogênicos, trombose pulmonar, pode ser um
linfonodo no meio do parênquima pulmonar, pode ser um linfonodo intracissural – e
este pode ser facilmente confundido no raio-X com um nódulo pulmonar/lesão
neoplásica, “Daí você vai abrir o tórax do paciente pra tirar um linfonodo lá de
dentro? Olha a agressividade desnecessária que você causou...!” – É aquele
princípio de Hipócrates: “Antes de tudo, não faça o mal.”
“Então nós temos que evitar fazer o mal .” (2016- Menezes, Arteiro) (É aquele
ditado né: “Quem samonóis pra atacá o próximo?” – Desculpa, Arteiro, só entendo
Inês Brasil.)

o Lesões múltiplas que usualmente podem ser solitárias: nódulo amiloide, de

organização, endometriose, granuloma eosinofílico, impactação mucoide (catarro no
brônquio) [Quer dizer, até uma secreção impactada dentro de um pequeno brônquio
pode fazer uma opacificação no parênquima pulmonar e ser confundida com um
 nódulo pulmonar, imagina agora você fazer uma toracotomia num paciente pra tirar
catarro???];nódulo reumatoide, sarcoidose, êmbolos sépticos, silicose,
Granulomatose de Wegener.
Temos que lembrar que nódulo pulmonar é baste comum, mas uma boa parte das
doenças, principalmente doenças metastáticas elas são na sua maioria nódulos
múltiplos. Essas aqui são algumas doenças que podem apresentar nódulos múltiplos,
mas que também podem se manifestar apenas como nódulos solitários.

o Densidades extrapulmonares confundidas com nódulos pulmonar solitários na

radiografia simples: vasos sanguíneos dilatados da pele, ilhas ósseas [Por exemplo, a
lesão pode ser uma lesão de costela que no raio-X dá impressão de ser uma lesão
pulmonar, mas na verdade é uma ilhota óssea], lesões de parede torácica, entidades
extracorpóreas [Por exemplo, eletrodos de ECG – muito comum, segundo o
professor em pacientes que vão pra casa e ficam com medo de tirar aquele adesivo
com eletrodo], mamilo [muitas vezes pode ter um mamilo com calcificação ou um
mamilo protuberante que na radiografia pode deixar proeminência/opacificação e ser
confundido com nódulo pulmonar]. Nesses casos o raio-X em 2 incidências PA e
Perfil, ajuda a fazer o diagnóstico diferencial. No AP ou PA pode até parecer que
aquela opacificação é intraparenquimatosa, mas no perfil logo vai aparecer que é
extratorácico, extrapulmonar. “Eu já vi paciente rodar semanas e semanas de hospital
em hospital e o que ele tinha era um cisto sebáceo no dorso.”
Nódulo pulmonar é uma situação que você tem que atentar bastante, pois existem até
lesões extratorácicas (não são nem pulmonares) que na radiografia podem ser
confundidas com nódulo pulmonar. Podem ter lesões de pele que façam opacificação
quando você faz o raio-X e esse lesão pode projetar-se em cima do parênquima
pulmonar e pode ser confundida com um nódulo.
Não achei na internet o quadro que o professor colocou, mas descrevi quase todos que
estavam naquele quadro e todos que leu/mencionou e coloquei os cortes em inglês,
segue abaixo um quadro bem parecido que pode guiar os estudos de todos.
  CARACTERÍSTICAS DOS NÓDULOS
O que nós precisamos abordar quando identificamos na radiografia uma lesão
nodular/opacificação solitária? Porque como já comentamos (muitas vezes, aliás), a
grande questão é saber se aquela lesão tem um potencial de malignidade, será que o
paciente pode passar o resto da vida com aquela ‘imagem’ que nunca vai acontecer nada
com ele? Lembrando que câncer de pulmão a sobrevida em 5 anos é só 14%. Diferente
de ca de próstata que é 90% - ca de pulmão é o câncer que mais mata e a possibilidade
de sucesso da terapêutica é o diagnóstico precoce, e todo câncer começa como nódulo
pulmonar.

Pergunta: De todos aqueles diagnósticos diferenciais, qual é o mais prevalente?

Resposta: Das lesões malignas é o câncer de pulmão; das lesões neoplásicas benignas é
o hamartomas; e pra nós (BRASIL) histoplasmose, criptococose, blastomicose,
paracoccidioidomicose e por aí vai.

Então o que devemos atentar em relação às características é:

o Tempo de duplicação tumoral – tempo de crescimento desse nódulo

Devemos saber que uma lesão neoplásica maligna cresce diferente de uma lesão
benigna ou de uma lesão por fungo, e cresce diferente de uma lesão inflamatória.

o Padrão de calcificação
No geral sabemos que nódulos pulmonaresque têm calcificação normalmente são
benignos, porque a calcificação sugere processo antigo, algo residual no parênquima
pulmonar (Anota aí – questão 2 da prova). Mas isso não é absoluto, podem haver lesões
pulmonares malignas que podem se apresentar calcificadas.

o Forma do nódulo
Devemos imaginar que nódulos pulmonares benignos têm uma borda certinha,
arredondada, bem circunscrita. Ao passo que lesões neoplásicas malignas, como a
própria natureza delas é de invasão, vão ter aspecto infiltrativo, radiado,
comprometendo o parênquima ao redor – são lesões que já preocupam.

Esses são aos 3 aspectos principais.

o TEMPO DE DUPLICAÇÃO TUMORAL

O ideal para saber se aquele nódulo pulmonar está crescendo é acompanhar o
crescimento desse nódulo tendo um exame inicial e um exame de referência, senão não
tem como saber. Se o paciente chega pela primeira vez no seu consultório trazendo em
mãos uma radiografia de tórax e você olha aquele nódulo de 2.2cm, mas você não sabe
a quanto tempo aquele nódulo está ali. Daí a primeira pergunta a se fazer é: Tem um
raio-X antigo? Tem uma tomografia antiga? Algum exame de imagem de 1 ano atrás?
Tem algum exame guardado debaixo do colchão? Se o paciente tiver um exame antigo,
um exame de 6 meses a 1 ano atrás já serve como referência, porque se o paciente te
trouxe hoje um raio-X com uma lesão opacificada, solitária e há 6 meses atrás ele não
tinha essa lesão, isso já dá uma ideia de velocidade de crescimento. Se o paciente não
tiver um exame de imagem anterior, você vai passar a acompanhar aquele nódulo a
partir daquele momento – isso naquelas lesões que não tem aspectopotencialmente
maligno, lesões com aspecto não circunscritas, irradiadas, infiltrativas, sem calcificação.
[ficou meio confusa essa parte, mas transcrevi exatamente o que ele disse, acredito que
ele quis dizer que devemos fazer isso quando temos lesões com aspecto não maligno,
pois se fosse as com aspecto maligno como ele descreveu teríamos que tomar uma
conduta mais intervencionista]
No geral nos protocolos se pede uma reavaliação radiológica ou tomográfica dentro
de 3 meses. No geral dentro de 3 meses não pede outra radiografia, mas sim uma
tomografia.

1
Alguém fez uma pergunta que eu realmente não pude compreender, mas o professor
comentou o seguinte: Nódulos calcificados se forem totalmente preenchidos, totalmente
calcificados normalmente não se acompanha. Mas dependendo da calcificação, se tiver
uma calcificação periférica ou se só tem uma calcificação central aí tem que
acompanhar. Mas no geral um nódulo que é puro cálcio não se acompanha.

Analisando o tempo de crescimento desses nódulos chegou-se a alguns pontos de corte,

até pela própria patologia e fisiopatologia desses nódulos. No geral:

- Nódulos malignos: duplicam de tamanho entre 20 e 400 dias

Ou seja, se forem malignos, nem duplicam de tamanho muito rápido abaixo de
20 dias, nem demoram demais para duplicar de tamanho.

- Benignidade: duplicam de tamanho num tempo inferior a 20 dias e superior a

400 dias
Quem duplica de tamanho muito rápido são as lesões benignas, que aí vamos
ter a histoplasmose, criptococose, lesões fúngicas e lesões inflamatórias – que
estão em um processo bem ativo. Tem também outras lesões benignas
normalmente neoplasias que são muito indolentes, muito lentas, então elas vão
duplicar de tamanho com mais de 400 dias.

Isso aqui é interessante para acompanhamento nesse tempo de

duplicação. [Isso também pode cair na prova, vão anotando.]

o PADRÕES DE CALCIFICAÇÃO
É aquilo que já comentamos. No geral, lesão calcificada vai sugerir um processo de
benignidade. É muito comum pacientes que tiverem tuberculose terem nódulos
calcificados, assim como pacientes que tiveram paracoccidioidomicose pneumonia
terem nódulo pulmonar calcificado.

- Presença de calcificação -> sugere benignidade

o FORMA DO NÓDULO

- Benignidade: bordas circunscritas

Bordas arredondadas
Limites bem circunscritos

São características sugestivas de nódulos pulmonares benignos, diferente das

lesões malignas que:
- Malignidade: bordas infiltrativas
bordas lobuladas
bordas espiculadas
Que têm essas características justamente pela patologia infiltrativa do tecido
pulmonar circunjacente.

Imagem: Esse é o tipo do nódulo altamente assustador, que não tem limites
circunscritos, tem aspecto infiltrativo do parênquima pulmonar ao redor. Então se você
tem um nódulo desse num paciente acima de 65 anos e tabagista, é o paciente que você
não acompanha, é o paciente que você indica ressecção do nódulo.

 DIAGNÓSTICO
No geral, o diagnóstico de nódulo pulmonar começa coma radiografia, e é
extremante comum o achado casual de nódulos pulmonares. Paciente vai fazer
radiografia como um exame admissional, por exemplo, vai lá e acha um nódulo.
Paciente que resolve fazer um check up, exame de rotina anual, vai lá e encontra o
nódulo. É muito comum também paciente que vai fazer tomografia computadorizada de
tórax para ver outra coisa e acaba encontrando um nódulo. O grande problema que nós
temos hoje em relação a nódulos pulmonares, é que sabemos que a tecnologia avança
cada vez mais. E os tomógrafos hoje acham tudo que tem. Antes tinha uma limitação de
tamanho, o tomógrafo só achava nódulo até 2cm, depois caiu para 1cm, agora já se acha
nódulo de até 1mm. Imagina só, o paciente fica louco quando ele abre o exame e resolve
ler o laudo e está lá: nódulo pulmonar solitário. Aí ele vai lá pra internet e lê ‘câncer de
pulmão’ e entra em pânico. Essas situações são muito comuns.
 No geral é pela radiografia que temos o achado do nódulo. A TC já é usada mais
para análise mais apurada do aspecto topográfico e de densidade desse nódulo, o que é
importantíssimo porque esses nódulos podem ser lesões císticas e se são lesões císticas
não são lesões neoplásicas malignas. Temos ainda a tomografia com emissão de
pósitrons que vamos falar mais à frente, que é o PET SCAN. Vamos ver o papel da
Broncofibroscopia, que tem um rendimento baixo, porque esse exame não permite
detectar um nódulo de 0,5-a,6cm. Temos ainda a punção aspirativa percutânea,
Videotoracoscopia e toracotomia. Esses são os meios que você tem pra chegar no
diagnóstico desse nódulo pulmonar.

A partir de agora vamos ver cada um separadamente.

o Radiografia de tórax
- Achado eventual
- Visibilidade: malignos - 0,8 a 1 cm; benignos – 0,5 a 0,6cm
*radiografia prévia
Como já discutimos na radiografia esses nódulos são achados eventuais. Em relação
à visibilidade, nódulos malignos são observados na radiografia simples quando têm
entre 0,8 e 1cm, ao passo que lesões benignas normalmente são observadas mais
precocemente com 0,5 a 0,6cm pois elas tem calcificação, então elas ficam mais
visíveis. Lembrar sobre a questão que falamos em relação a como se avalia o
crescimento do nódulo, é importantíssima a questão da radiografia prévia para que se
tenha uma referência do tempo de crescimento desse nódulo.

IMAGEM: aqui temos um nódulo que está quase virando uma massa, bem
circunscrito no lobo inferior direto.

o Tomografia computadorizada
Outros nódulos: 40% (radiografia)
Alta resolução
Densidades – saber pra prova (questão 3, rs)
Contraste venoso: muita vascularização – suspeito de malignidade
 Em relação à tomografia computadorizada, como já falamos, os tomógrafos estão
cada vez detectando mais. Antes nós tínhamos a tomografia, mas agora nós temos a
tomografia helicoidal, antes nós tínhamos tomógrafos de 12 e 24 canais, agora já
estamos no tomógrafo de 24 canais.
Quando nós achamos 1 nódulo no raio-X pedimos uma tomografia e quando o
paciente volta ele está cheio de nódulo na tomografia, muito mais do que aquele único
visto na tomografia, 40% vai achar mais nódulo do que tinha na radiografia. Aí já deixa
de pensar em nódulo pulmonar solitário e parte para outra investigação.
Quando se encontra um nódulo é interessante fazer uma tomografia de alta resolução,
que dá cortes de 0,1 a 0,5mm e consegue fazer uma avaliação muito melhor desse
nódulo, diferente da tomografia padrão que dá cortes de até 1cm. É claro que pra você
pedir uma tomografia de alta resolução você já tem que saber que o paciente tem um
nódulo, não dá pra pedir TC de alta resolução pra todo mundo, porque uma tomografia
simples cabe em 24-25 cortes de 1cm, mas uma tomografia em alta resolução dar 200,
300 cortes. Mas no geral isso hoje com os tomógrafosmultislice, multicanais em que
você faz esses exames todos e coloca em CD.
Outro aspecto a ser observado na tomografia é a questão da densidade, que é a
constituição daquele nódulo, se ele é muito ou pouco denso, quanto menos denso mais
para líquido e quanto mais denso mais para sólido. As densidades líquidas estão em
torno de 15, 20, 25; ao passo que as lesões neoplásicas estão em torno de 70, 80 a 95
unidades Hounsfield que é a escala que mede a densidade na tomografia. Essa questão
da densidade você identificar e saber (ou seja, vai cair na prova).
Outra coisa a se falar na tomografia é o contraste venoso. Quando se injeta contraste
venoso no paciente e faz a tomografia, isso ajuda a identificar onde tem mais
vascularização, sendo assim, se o nódulo for muito vascularizado o contraste vai
circular naquele nódulo e isso sugere malignidade, sugere que o nódulo está com o
metabolismo exacerbado, porque se ele tem metabolismo exacerbado ele precisa de
combustível e quem leva o combustível para ele é o sangue. Então nódulos bem
vascularizados são mais propensos a ser malignos, daí a importância da administração
do contraste.

IMAGEM: Aqui vemos uma lesão bem infiltrante, bem irradiada, de bordas mal
definidas, que leva a pensar em uma lesão maligna.
IMAGEM: Aqui vemos o aspecto da densidade, um nódulo bem solitário, vemos que
ele não é denso, não é calcificado, é um nódulo que preocupa.
Agora imagina como é difícil dizer só com a tomografia qual o diagnóstico desse
nódulo.

IMAGEM: Aqui um exemplo que nós falamos de nódulo pulmonar com calcificação,
mas essa calcificação não total é uma calcificação bem periférica, querendo ser
periférica, meio central [foi exatamente o que ele disse, achei confuso], mas que não
afasta malignidade.

o Tomografia com emissão de pósitrons – PET SCAN

- Concentração de glicose
- FDG – análogo da glicose
- Malignidade: sensibilidade 95%; especificidade 80%

Essa modalidade de tomografia já existe mais ou menos há uma década e meia,

depois foi transformada em PET SCAN CT, quando se associou a tomografia com
emissão de pósitrons à tomografia computadorizada. O princípio básico da tomografia
com emissão de pósitrons é que toda célula com metabolismo exacerbado, em
catabolismo, em processo de divisão precisa de um combustível, quem leva esse
combustível é o sangue e esse combustível é a glicose, então pensou-se em administrar
a glicose na veia desse paciente pra ver se essa lesão capta essa glicose, e se captar,
sugere que essa lesão tem metabolismo exacerbado. Então se criou um análogo da
glicose que é o FDG – que é a fluodesoxiglicose, que é administrada no paciente e
depois coloca o paciente no aparelho de tomografia por emissão de pósitrons. Tem uma
sensibilidade de 95% por lesões malignas, porém a especificidade é de 80%. A
especificidade é mais baixa porque infecções também são doenças que gostam de
glicose (tuberculose, criptococose, histoplasmose), então as lesões inflamatórias e
infecciosas também vão consumir glicose. Pra Europa e para os EUA o PET é
inquestionável como auxílio diagnóstico, mas para países que tem essas infecções
fúngicas e doenças inflamatórias como endêmicas, principalmente a tuberculose, o PET
já não traz tanto auxílio.
O PET vai ajudar bastante quando a lesão não captar nada, porque isso acontecer a
gente já sabe que nem é câncer nem é tuberculose, aí tira o paciente da fila de cirurgia.
Mas quando não capta nada, não quer dizer que a lesão é maligna.
Hoje já está se trabalhando com o que chamamos de SUV - “standard uptakevalue” ,
que é avaliar o grau de capitação dessa glicose no nódulo, quanto maior esse SUV,
acima de 2.5, maior a probabilidade de malignidade. Considerando que lesões
inflamatórias e infecciosas vão capitar bem menos glicose. Mas mesmo esse ponto de
corte de 2.5 ainda não é a “salvação da pátria”.
Quando você pede o PET SCAN ele não vai só o pulmão, ao administrar a FDG vai
circular pelo corpo todo e ele vai escanear o corpo inteiro, se tiver lesão em outro sítio
vai ser detectado.

IMAGEM: essa foto é da tomografia com emissão de pósitrons, você vê que ela não
tem uma qualidade muito boa, por isso que ela foi associada à TC – para melhorar a
qualidade das imagens.

Pergunta do Polêmico: Paciente que tem um nódulo pulmonar qual o médico que o
acompanha?Resposta: Normalmente o pneumologista, quando ele acha que tem que ser
cirúrgico ele manda para cirurgião torácico. Depende muito também de quem o paciente
vai procurar primeiro.
o Broncofibroscopia
- Maiores que 2cm – sensibilidade 55%
- Menor que 2cm – sensibilidade 11%
- Periféricos
- Fluoroscopia
- Biópsia
- Lavado broncoalveolar
- Escovado brônquico

Em relação à Broncofibroscopia o papel dela no nódulo pulmonar não tem tanta

especificidade, porque os nódulos pulmonares são lesões pequenas para se chegar com o
broncoscópio. Em lesões maiores a sensibilidade é de 55%, mas em nódulos menores
que 2 cm essa sensibilidade cai.
Quanto mais periférico o nódulo pior para a identificação na broncoscopia pois
sabemos que o pulmão é um monte de cano que levam o ar pro alvéolo e esse canos vão
afinando já o broncoscópio tem um tamanho certo de 5 ou 6mm, logo, só se consegue
chegar nos brônquios que tenham até esse diâmetro (5 a 6mm), daí pra frente não
consegue ir mais.
Podemos lançar mão da fluoroscoscopia que é a radiografia dinâmica durante a
broncoscopia.
Quando não se consegue acessar o nódulo, você pode fazer o lavado broncoalveolar
daquele segmento onde está o nódulo e nesse lavado que é o líquido que você pode
pesquisar se tem células malignas. Se for possível identificar o nódulo você faz a
biópsia.
Outra possibilidade para se fazer naquele segmento onde está o nódulo é fazer um
escovado brônquico: é uma pinça com uma escovinha na ponta que você introduz
dentro do brônquio e fica escovando para ver se sai alguma célula.
Mas geralmente, na broncoscopia dos nódulos pulmonares, só conseguimos fazer
lavado broncoalveolar.
A broncoscopia é sempre importante porque ela tem papel de estadiamento. Porque
na tomografia conseguimos ver muito bem o parênquima pulmonar, mas não
conseguimos ver traqueia, carina e brônquios fontes. No entanto quando se faz uma
broncoscopia você já está estudando traqueia, carina e brônquio fonte para ver se fora
aquele nódulo pulmonar o paciente tem alguma outra lesão, e isso já entra no
estadiamento do prognóstico daquele paciente.

Pergunta: No escovado brônquico, ao passar a escovinha não vamos espalhar células

cancerígenas no caso das lesões malignas?
Resposta: Sim, estamos. Mas o importante é chegar no diagnóstico para tratar.
Porque você vai tratar o paciente, o ruim é se você deixar a lesão espalhar e não fizer
nada.
 Pergunta: Depois do raio-X e tomografia pede o PET SCAN?
Resposta: Quem falou que depois do raio-X e tomografia pede o PET SCAN? Isso
aqui não é um fluxograma, não necessariamenteteremos que seguir essa ordem.
Primeiro que o PET SCAN custa R$4.000, não está disponível no SUS. E ainda tem a
questão que discutimos, se você pega um nódulo pulmonar solitário, analisa, se o
paciente não é tabagista, se o paciente é jovem, paciente que não tem história familiar
de patologia maligna... todos são aspectos que você precisa procurar. Aqui nós não
costumamos pedir muito PET SCAN para acompanhar esses nódulos, o nosso maior uso
é para estadiamento de câncer de pulmão, isto é, quando já se tem o diagnóstico
estabelecido e quer saber se o paciente tem lesão em outros sítios. Ele é um exame
muito bom, mas a gente só usa quando chegamos no limite e quer saber se opera ou não
opera, aí pede o PET SCAN, se der negativo não opera; mas se der positivo você
continua com o mesmo problema ou pode tomar a decisão de já operar mesmo com
dúvida. MAS ISSO NÃO É UM FLUXOGRAMA.

o Punção Aspirativa Percutânea

É outra possibilidade nesses nódulos pulmonares. É quando se tem uma lesão
pulmonar e você consegue puncionar esses nódulos para evitar levar o paciente para o
tratamento cirúrgico, principalmente aqueles pacientes com comorbidades: paciente
idoso, DPOC, paciente cardiopata, nefropata, hepatopata – que você vai ter morbidade
maior do procedimento cirúrgico.
Então essa é uma possibilidade, mas é claro que esses nódulos não são fáceis de
puncionar e a PRINCIPAL COMPLICAÇÃO É O PNEUMOTÓRAX, por isso que o
ideal é puncionar nódulos periféricos em que você possa fazer a punção sem atravessar
parênquima pulmonar. Porque se você enfiar uma agulha dessas no parênquima
pulmonar com certeza você vai causar um pneumotórax.
  TRATAMENTO

o Videotoracoscopia
- Sem diagnóstico
- Subpleural
- Baixa morbidade
- Curta internação
- Pacientes de alto risco

Uma coisa que ajudou muito na condução desses nódulos foi a diminuição da
agressividade cirúrgica que é o caso da microcirurgia, antes só tinha a toracotomia,
agora com o surgimento da Videotoracoscopia e com a possibilidade de tirar esses
nódulos por vídeo, se faz mini acessos, entra com uma ótica, entra com um grampeador,
vai lá e tira o nódulo, como diminuiu a agressividade cirúrgica, o risco X benefício
começa a se inverter. Cada vez mais pacientes que você tem dúvida, você leva para
Videotoracoscopia a diferença da Videotoracoscopia para a toracotomia é
principalmente o custo, para você conseguir rafiar parênquima pulmonar por um orifício
de 1.2cm, você precisa de um equipamento que consiga entrar, grampear e rafiar o
parênquima pulmonar, é claro que isso não é barato, em média uma carga dessa é
R$1.500,00 e um grampeador custa por volta de R$2.500 a 3.000, fora que você não usa
só uma carga. Então tem a questão do acesso a essa possibilidade de procedimento.
Quanto mais Subpleural o nódulo melhor, porque uma das grandes diferenças entre
a videotoracoscopia e a toracotomia é a PALPAÇÃO. Na toracotomia a gente “enfia a
mão” e palpa o pulmão, já por um orifício de 1,5cm como é que você vai palpar o
pulmão? Isso é uma das dificuldades que tem na videotoracoscopia, por isso que os
nódulos que vão para videotoracoscopia são o nódulos periféricos ou subpleurais em
que você consegue enfiar o dedo pela incisão e sentir o nódulo. Se você tiver
dificuldade de localização do nódulo, como é que você vai resseca-lo?
A morbidade é mais baixa, claro. A internação é curta e tem aquela questão que já
falamos em relação a pacientes com risco maior.
A videotoracoscopia foi uma grande ajuda na condução desses nódulos pulmonares.

o Toracotomia
- Sem diagnóstico
- Intraparenquimatoso

Quando não se consegue fazer diagnóstico nem uma videotoracoscopia, só o que

sobra é a toracotomia – uma incisão da caixa torácica para fazer a retirada desse nódulo.
Isso geralmente é que acontece quando se tem nódulos intraparenquimatosos, são
nódulos bem no meio do parênquima que você não vai conseguir tirar por
videotoracoscopia, aí só a toracotomia. Aqui entra a grande questão que tem que pesar
bem: vale a pena fazer uma toracotomia nesse paciente? Aí tem que levar em conta os
critérios como forma do nódulo, se esse nódulo tem calcificação ou não, o tempo de
crescimento desse nódulo, idade do paciente e tabagismo. Então você vê que soa vários
 fatores que tem que levar em consideração para indicar uma toracotomia, uma
intervenção cirúrgica nesse paciente para tirar um nódulo pulmonar.

Aqui é um fluxograma para dar mais ou menos uma ideia para a gente:

NÓDULO PULMONAR
RX e TC TÓRAX

Sem calcificação ou Padrão de Calcificação

indeterminado Benigna

RX ou TC de RX TÓRAX de 6/6 meses

Tórax prévios por 2 anos

Crescimento Sem crescimento > 2 anos

TD > 18 meses 20 dias > TD < 18 meses

ALTA

RX Tórax de 6/6 meses TORACOTOMIA

Por 2 anos

RX ou TC de
Tórax prévios

INDETERMINADO

TC de alta resolução

INDETERMINADO Padrão de calcificação benigno

Nódulo subpleural Nódulo intraparenquimatoso

RESSECÇÃO VÍDEO- TORACOTOMIA

TORACOSCÓPICA
Identificação do nódulo pulmonar no raio-X ou TC de tórax Não tem calcificação ou
é indeterminado  ver se tem raio-X ou TC prévia para ver o tempo de crescimento do
nódulo  se o pct tiver raio-X ou TC prévia  avalia o crescimento  teve
crescimento? Tempo de duplicação tumoral > 18 meses? (sinal de benignidade)
acompanhar com raio-X de 6 em 6 meses
Se tiver crescimento dentro da faixa entre 20 dias e <18 meses  intervir no nódulo
Se não tiver nenhum crescimento > 2 anos  benignidade  sem conduta, nem
acompanhamento
Padrão de calcificação benigno  acompanhamento de 6/6 meses  até a alta
Se não houver nem raio-x nem acompanhamento prévio para ver o tempo de
acompanhamento desse nódulo  nódulo indeterminado  TC de alta resolução  TC
sem conclusão? Indeterminado? é Subpleural ou acessíveo à toracoscopia?
Toracoscopia Nódulo intraparenquimatoso?  Toracotomia

 FATORES DE RISCO PARA MALIGNIDADE

- Idade> 65a – é uma idade que preocupa
- Tabagismo
- Tamanho do nódulo – quanto maior o nódulo, maior a possibilidade de malignidade
- História prévia de malignidade – lembrando sempre das lesões metastáticas,
perguntar do paciente se ele já teve algum câncer em outro sítio pois o pulmão é o
principal órgão de metástase de neoplasias de outros órgãos, pela própria anatomia e
vascularização, o pulmão é um grande filtro de todo o sangue que vem do organismo.

Nódulo pulmonar é sempre uma preocupação, então tem sempre que buscar essas
características para a decisão da conduta terapêutica.

Tem que lembrar sempre dessas características (ou seja, vai cair na prova)

Alguma pergunta?

Só isso. Bons estudos!