Asigurari Si Asistenta Sociala - Conf DR Adela Cojan PDF

Curs Master – “Management Sanitar”– “Asigurările sociale şi asistenţa socială”
Sisteme de sănătate: descriere, analiză comparată şi modalităţi de finantare a

serviciilor de sănătate
1. Definiţii
Societatea ca sistem
Societatea este un tip particular de colectivitate umană care oferă membrilor ei
posibilitatea de a-şi satisface trebuinţele individuale şi colective.
În cadrul modelului sistemist de analiză a societăţii au fost identificate următoarele
elemente (după C.Bocancea, G.Neamţu – Elemente de asistenţă socială, Ed.Polirom, 1999):
a. Structurile economice – care au funcţii vizând producţia şi circulaţia bunurilor
de consum, a serviciilor şi a forţei de muncă;
b. Structurile politice – care definesc obiectivele colective şi acţionează pentru
îndeplinirea lor;
c. Structurile normative – corespund ansamblului de instituţii, de norme, reguli
juridice, clase sociale şi grupuri care au drept funcţie stabilirea şi menţinerea
solidarităţii pe care o societate le poate pretinde între membrii ei. Această
comunitate este în acelaşi timp un loc de presiune, de control social, un loc de
adeziune la un consens colectiv şi un loc de manifestare a solidarităţii;
d. Structurile de socializare – familia, şcoala, asociaţiile culturale, sindicatele,
biserica, partidele politice, mass-media etc. - transmit membrilor unei comunităţi o
anumită cultură şi anumite valori morale, politice, culturale.
Cele patru subsisteme interacţionează permanent, existând între ele mecanisme de
adaptare şi ajustare reciprocă. Mijloacele de acţiune ale acestor patru subsisteme
sunt descrise astfel:
 Moneda (specifică subsistemului economic) – mijloc de reglare a circulaţiei

bunurilor, mijloc de presiune şi disciplinare de obţinere a ataşamentului faţă
de un sistem social;
 Puterea (capacitatea de a-i obliga pe membrii unei societăţi să acţioneze în
vederea îndeplinirii obiectivelor comunitare generale) este instrumentul
subsistemului politic; puterea politică instituţionalizată (statul) deţine
monopolul utilizării forţei legitime, a coerciţiei;
 Influenţa – mijloc al subsistemului normativ, de integrare – este capacitatea
de a obţine adeziunea cetăţenilor prin persuasiune;
 Angajamentele generalizate faţă de valorile şi normele unei societăţi date,
constau în mecanisme ideologice care justifică ordinea socială, modul de
viaţă şi obişnuinţele comportamentale, făcând din ele singurele valori
acceptabile. În orice societate pot opera la un moment dat, două tipuri de
angajamente: pro-atitudinale şi contra-atitudinale. Angajamentul pro-
atitudinal constă în implicarea persoanei sau a grupului într-un
comportament non-problematic sau conform atitudinilor sale, pe când
angajamentul contra-atitudinal presupune acceptarea unor comportamente
ce contrazic moralitatea sau convingerile individuale, dar care sunt absolut
necesare adaptării la exigenţele comunitare.
Sistemul de sănătate poate fi considerat ca “un ansamblu coerent, compus din

elemente necesare atât sectoriale cât şi intersectoriale legate între ele şi de aceeaşi
comunitate, care au contingenţă cu starea de sănătate a populaţiei
(B.M.Kleckowski). Autenticitatea unui sistem de sănătate este conturată de
ierarhizarea valorilor şi a obiectivelor sale de bază.
Sistemul de sănătate (după Dan Enăchescu) este ansamblul organizaţiilor,
instituţiilor şi resurselor destinate să propună acţiuni sanitare. Acţiunea sanitară
reprezintă efortul de îngrijiri de sănătate individuale, servicii de sănătate publică,

iniţiative intersectoriale, cu scopul îmbunătăţirii sănătăţii.
Sistemul social reprezintă “totalitatea domeniilor vieţii sociale, structurată ca un
ansamblu de nivele de organizare a relaţiilor sociale dispuse ierarhic şi corelate
cauzal şi funcţional”.
2. Funcţiile sistemelor de sănătate
Pentru proiectarea echilibrată a organizării serviciilor de sănătate trebuie să se ţină
cont de următoarele funcţii ale sistemelor de sănătate:
 Producerea şi dezvoltarea resurselor sanitare – necesită
participarea mai multor sisteme de la nivelul societăţii şi se referă la:
 Resursele umane (forţa de lucru): medici, asistente, personal
auxiliar etc.
 Facilităţile sanitare: spitale de diferite tipuri, centre de
sănătate, de diagnostic şi tratament, cabinete medicale,
farmacii, laboratoare etc.
 Bunurile sanitare: materiale, echipamente diagnostice şi
terapeutice, medicamente.
 Elaborarea de programe – reprezintă una dintre componentele unde
este implicată sănătatea publică şi constă în identificarea şi
ierarhizarea problemelor de sănătate ale comunităţii, urmată de
formularea şi organizarea măsurilor necesar a fi întreprinse pentru
rezolvarea sau ameliorarea acestor probleme. Această etapă se
concretizează prin organizarea resurselor sanitare în diferite relaţii
funcţionale şi transformarea lor în activităţi orientate spre o anumită
finalitate.
Finanţarea programelor poate fi făcută de către:
 guvern, autorităţile sanitare naţionale
 programe publice de asigurări sociale de sănătate

 alte organisme guvernamentale şi non-guvernamentale
(organizaţii voluntare “non-profit”)
 sectorul privat independent
Proporţiile între aceste moduri de finanţare vor determina natura
generală a sistemului de sănătate.
 Finanţarea sau sprijinul economic. Pentru dezvoltarea şi organizarea
resurselor pentru sănătate în programe este nevoie de surse de finanţare
ale sistemului de sănătate, în fiecare ţară existând mai mult decât o
singură sursă (ex.: surse publice, ale întreprinderilor sau colectivităţilor
locale, asigurări private, plata directă, sprijin internaţional, alte surse
financiare – ex.timbrul sanitar, cotă parte din loteria de stat etc.)
 Managementul – rolul managementului administrativ în funcţionarea
eficace şi eficientă a sistemului de sănătate, include mecanisme variabile
prin care se mobilizează şi se folosesc resursele în vederea realizării unor
scopuri clar formulate şi cuprinde:
 planificarea
 administrarea
 reglementarea
 evaluarea
 Prestarea serviciilor de sănătate – reprezintă rezultatul funcţionării
celor patru componente descrise anterior şi include toate formele de
servicii de sănătate: servicii preventive, promovarea sănătăţii, servicii
terapeutice, de îngrijiri, de recuperare, servicii primare, secundare,
terţiare.
3. Determinanţii şi caracteristicile sistemelor de sănătate.
În lume nu există două sisteme de sănătate identice, determinanţii care fac

posibilă această individualizare, fiind următorii:
 evoluţia istorică a fiecărei ţări
 nivelul economic al fiecărei ţări
 ideoplogia politică
 factori culturali şi de mediu diferiţi pentru diverse ţări
Organizaţia Mondială a Sănătăţii (OMS) a descris caracteristicile naţionale ale
sistemelor de sănătate în funcţie de specificitatea şi valoarea bogăţiei ţărilor, ca
rezultantă a stadiului dezvoltării economice şi socio-politice.
Definiţia (OMS) a sănătăţii: “starea de bine din punct de vedere fizic, mintal şi
social, ea nu înseamnă numai absenţa bolii sau a infirmităţii”. Expresia de
măsurare economică a stării de bine a individului poate fi relevată prin cota de
bogaţie naţională ce revine pentru un membru al societăţii (produsul intern brut pe
cap de locuitor).
Sistemele de sănătate fac parte din structura socio-politică a fiecărei ţări, conţinând
următoarele determinante de caracterizare:
 Valoarea atribuită sănătăţii din partea societăţii.
 Echilibrul între colectivism şi individualism (echilibrul ponderii pentru
serviciile de sănătate pentru societate în ansamblul ei, faţă de considerarea
bolii şi serviciilor ca probleme ale individului).
 Responsabilitatea distributivă (apare în situaţia în care toţi indivizii posedă
dreptul la acelaşi nivel de servicii, fără constrângeri de accesibilitate,
incapacitate de plată etc., şi este scăzută atunci când statul nu-şi menţine
ponderea directă în repartizarea serviciilor şi resurselor)
Realizarea celor trei comandamente de către societate determină un sistem de

sănătate cu o organizare superioară.
OMS descrie o serie de variante ale organizării sistemelor de sănătate structurate
pe ţări. Una din clasificările emise evidenţiază legătura între specificitatea
sistemelor, nivelul bogăţiei ţărilor şi stadiul de organizare al acestora. Astfel, au
fost descrise:
 ţări bogate economic şi cu stadii de organizare a sistemelor de sănătate
ce pot fi de nivel mediu, modest sau înalt.
 ţări aflate în tranziţie economică şi cu stadii de organizare modestă,
medie şi înaltă a sistemelor de sănătate.
 ţări sarace şi cu stadii de organizare modeste, înalte sau de nivel
superior, a sistemelor de sănătate
Maxwell defineşte crieteriile de caracterizare pentru sistemele de sănătate:
 Acoperirea populatiei prin servicii cu caracter general
 Accesibilitatea populaţiei la serviciile de sănătate
 Pertinenţa serviciilor de sănătate faţă de nevoile populaţiei
 Echitate în acordarea serviciilor de sănătate
 Respectarea principiului liberei alegeri a serviciilor
 Eficacitate în realizarea scopurilor programelor de sănătate
 Eficienţa medicală şi economică de vârf
 Acceptabilitate socială deschisă
 Nivelele de responsabilitate ale statului
Sistemele de sănătate ca şi societăţile în general, se caracterizează printr-o continuă
evoluţie spre mai bine, o continuă reformare şi reorientare a serviciilor. Obiectivele
definite de OMS pentru abordarea descrierii evoluţiei sistemelor de sănătate se
referă la:
 Definirea problemelor prioritare ale sistemului de sănătate
 Concordanţa dintre serviciile de sănătate şi nevoile prioritare de

sănătate
 Reorganizarea tipurilor de servicii, integrarea acestora, analiza
echilibrului spaţial al deservirii şi a conceptului de dotare tehnico-
materială
 Formarea personalului medico-sanitar
 Îmbunătăţirea gestiunii serviciilor (din punct de vedere logistic,
financiar etc.)
 Creşterea participării comunitare
 Studiul problemelor parteneriatului pentru sănătate
 Studiul asistenţei complementare private
În schimbarea (reforma) serviciilor de sănătate Dan Rendorf evidenţiază un
set de elemente importante de care trebuie să se ţină cont în stabilirea unor modele
de orientare: “societatea în intregul ei evoluează antrenând evoluţia socială; în
societate au loc permanent conflicte sociale; în intregul lor, elementele constitutive
ale societăţii contribuie la evoluţia sa, societatea în ansamblul ei se confruntă cu
constrâgeri din partea unor membri ai săi faţă de alţii”.
Sistemele de sănătate au menirea de a satisface nevoile de sănătate ale
populaţiei la modul global, cu acordarea unei mari atenţii pentru echitatea
cuprinderii inclusiv a zonelor periferice, componentele de sistem fiind integrate,
interdependente şi interactive. Evoluţia în timp a unui sistem de sănătate se
bazează pe comandamentele de echitate, armonie, de demnitate şi de calitate.
Cerinţele unei politici a sănătăţii înglobează o participare a întregii
comunităţi pe bază de echitate, cuprinzând o reală dimensiune socială naţională.
Un sistem de sănătate este o componentă a structurii sociale şi administrativ-
politice specifice, iar societatea are în definiţia ei responsabilitatea sănătăţii (Bon
Stafleu Van Loghum).
Între sănătate şi securitate socială există nu numai elelemente de legătură, ci

şi de interpătrundere de sisteme: securitatea înseamnă ansamblul prestaţiilor de
care beneficiază cu drept deplin anumiţi indivizi “protejaţi”, serviciile de sănătate
“înglobând promovarea sănătăţii, prevenţia maladiilor la toate nivelurile,
diagnosticul şi tratamentul precoce al maladiilor şi readaptarea bolnavilor.
Educaţia pentru sănătate este parte integrantă la toate nivelurile”
Interesul politicienilor pentru sistemele de sănătate a apărut relativ târziu. În
multe cazuri rolul guvernului s-a limitat numai la coordonarea învăţamântului
medical superior, sănătate publică şi eventual controlul calităţii.
Politicile de sănătate reprezintă de fapt stabilirea direcţiilor principale de
urmat.
Odată cu creşterea numărului personalului şi în special a numărului de
îngrijiri instituţionalizate, sporirea numărului de unităţi spitaliceşti cu paturi,
dezvoltarea şi achiziţionarea de tehnologii moderne, apariţia pieţei serviciilor de
sănătate, s-a resimţit nevoia organizării, structurării şi planificării mai adecvate,
mai eficiente şi mai armonioase a serviciilor de sănătate, nu numai pentru controlul
costurilor sistemului, dar în primul rând pentru a răspunde optim nevoilor de
sănătate ale populaţiei.
4. Clasificarea sistemelor de sănătate

În literatura de specialitate au fost descrise o serie de sisteme de sănătate cu
anumite caracteristici organizatorice şi de finanţare, luându-se în calcul modul de
colectare a fondurilor, plata medicilor şi plata spitalelor.
În Europa de Vest sistemele de sănătate din Comunitatea Europeană şi Asociaţia
Europeană a Liberului Comerţ, sunt de două tipuri: Sistemul de Sănătate tip
“Beveridge” şi cel de tip “Bismark”. În ţările Europei Centrale şi de Est sistemele
de sănătate au fost inspirate după ideile lui Semaşko datând din anii ’20. În
prezent, cele mai multe ţări din fostul bloc socialist sunt în perioada de tranziţie
spre sisteme de sănătate alternative. Un alt model de sisteme de sănătate este cel
care funcţionează în SUA, fiind bazat pe asigurări private voluntare.
4.1. Sistemul Naţional de Sănătate tip Beveridge (SNS)
Sistemele de sănătate tip Beveridge sau Sistemele Naţionale de Sănătate au fost
inspirate de Raportul din 1942 al lui Beveridge care oficializa organizarea adoptată
de Suedia în anii ’30. Întreaga Europă de Vest (Danemarca, Finlanda, Irlanda,
Norvegia, Suedia, Marea Britanie) a adoptat sau menţinut acest model după cel de-
al doilea Război Mondial. Sudul Europei (Grecia, Italia, Portugalia, Spania) s-a
alăturat acestui grup în anii ’80, iar Canada în anii ’70.
Sarcinile SNS sunt în general următoarele:
- elaborarea politicii sanitare
- emiterea de îndrumări ale autorităţilor pentru probleme de sănătate
- alocarea resurselor
- monitorizarea performanţelor autorităţilor din subordine
Modul de colectare a fondurilor (finanţarea) se face prin următoarele metode:
- impozite generale controlate de Parlament (circa 85% din suma fondurilor
pentru serviciile de sănătate)
- bugete de stat
- taxe generale
- asigurări cu contribuţie variabilă în funcţie de salariu (de la 0%, 2%, 3,85%,
până la 10% din salariu; de exemplu în Marea Britanie sunt scutite de la
contribuţie persoanele cu un salariu mai mic de 3224 lire sterline/an)
- sume platite de pacienţi pentru diverse medicamente sau unele prestaţii
(stomatologice, oftalmologice etc), aproximativ 2,5%
- asigurări private – într-o proporţie foarte mică 5-6%
- o altă sursă de fonduri băneşti o constituie finanţarea mixtă – este vorba

despre unele proiecte sanitare şi sociale comune care sunt finanţate de
administraţia sănătăţii cu condiţia ca responsabilitatea acestei finanţări să
treacă după un timp la autoritatea sanitară locală.
Sistemul este controlat de Guvern care reprezintă terţul plătitor şi dispune de un
buget de stat stabilit prin vot şi controlat de Parlament.
Plata medicilor.
Medicii generalişti sunt plătiţi per capita, în funcţie de numărul de pacienţi înscrişi
pe listă, care poate cuprinde până la 2500 de pacienţi. Într-o mai mică măsură plata
se poate face şi per servciu la care se adaugă diferite prime în funcţie de numărul
de imunizări active sau proporţia de screening-uri. În Marea Britanie există un
buget de practică necesar funcţionării cabinetului. De asemenea, există şi medici
generalişti, aşa numiţi “deţinători de fonduri” care posedă un fond complet pentru
pacienţii lor, fond care include şi eventualele servicii de specialitate pe care
pacienţii le pot primi în spitale.
Medicii specialişti din spitale sunt plătiţi prin salariu de bază la care se adaugă
diferite sporuri (pentru calificare, vechime, grad de periculozitate etc.).
Într-o anumită măsură se practică şi co-plata reprezentând o anumită parte din
prestaţia medicală efectuată.
Plata spitalelor. Spitalele primesc un buget general sau “limita cash”, în urma
încheierii de contracte cu autorităţile sanitare. În unele cazuri spitalele pot avea şi
fonduri proprii.
Cheltuielile de sănătate sunt diferite de la o ţară la alta. De exemplu, Sistemul
National de Sănătate din Marea Britanie foloseşte 6% din PIB, spre deosebire de
alte ţări ca Franţa (9%), SUA(11%).
Eficienţa crescută a sistemului de sănătate britanic se datorează în principal rolului

de filtru al medicilor generalişti precum şi dezvoltării reţelei de asistenţă primară
de sănătate.
Avantajele Sistemelor Naţionale de Sănătate:
 accesibilitate liberă şi gratuită pentru toţi cetăţenii
 acoperirea cu servicii de sănătate este generală
 impactul asupra stării de sănatate este pozitiv (speranţa de viaţă la naştere este de
78 de ani, mortalitatea infantilă este de 6%)
 o mai mare echitate a accesului la serviciile de sănătate
 controlul cheltuielilor, SNS fiind considerat unul dintre cele mai ieftine sisteme
de sănătate
 eficienţa crescută se datorează în cea mai mare parte medicilor generalişti care au
rol de filtru şi care asigură un înalt grad de continuitate a îngrijirilor de sănătate
(pacientul este urmărit de acelaşi medic generalist de la naştere şi în toată
evoluţia sa ulterioară).
Dezavantajele Sistemului Naţional de Sănătate:
 listele de aşteptare pentru tratamente de specialitate (în special chirurgicale) sunt
eşalonate pe lungi perioade de timp. Sistemul a căutat să regleze acest dezavantaj
modificând responsabilitatea în întocmirea acestor liste. Dacă în anii 1991-1992
lista de aşteptare pentru tratamentele de specialitate era întocmită de medicul
specialist, iar perioada de aşteptare era de până la 2 ani, din 1994, întocmirea
acestor liste a intrat în sarcina medicului generalist care avansează lista cu
pacienţii care necesită tratamentele respective pe perioada unui an, el fiind acela
care stabileşte şi numărul de ordine, ţinând cont de starea generală, afecţiuni
asociate, vârsta etc. În acest fel, perioada de aşteptare s-a redus la câteva luni.
 salarizarea medicului indiferent de numărul de pacienţi asistaţi este un alt

dezavantaj al sistemului. În prezent se încearcă compensarea medicilor cu un
număr mai mare de înscrişi prin acordarea de prime.
 doza relativ crescută de birocraţie.
În Marea Britanie conducerea Sistemului Naţional de Sănătate (National Health
System – NHS) este în responsabilitatea Departamentului Sănătăţii. Nivelul
următor de organizare este Administraţia Regională de Sănătate. În Anglia există
14 Administraţii Regionale de Sănătate – Birouri Regionale care se ocupă de
controlul şi furnizarea de resurse Administraţiilor locale de sănătate, în număr de
189, precum şi administraţiilor serviciilor “Sănătatea Familială” – grupurile de
îngrijire primară de sănătate. În prezent sistemul serviciilor de sănătate este în curs
de reorganizare, cu modificarea atribuţiilor fiecărui element organizatoric şi
trecerea de la un sistem managerial ierarhizat, la unul de piaţă.
Obligatiile Administraţiei Regionale de Sănătate:
- planificarea dezvoltării serviciilor în acord cu liniile directoare naţionale
- alocarea resurselor către autorităţile subordonate
- monitorizarea performanţei autorităţilor din subordine
- dezvoltarea unui plan strategic de furnizare a cadrului necesar achizitorilor
de prestaţii medicale
Rolul Administraţiilor Locale de Sănătate:
- evaluarea nevoilor de îngrijiri medicale ale populaţiei la nivel local
- elaborarea strategiilor pentru dezvoltarea unui program de imbunătăţire a
sănătăţii
- conducerea activităţii unităţilor rămase sub control (spitale mai mari sau mai
mici, servicii comunitare ori de sănătate mintală). Unele unităţi au rămas sub
directa conducere a Administraţiei Locale de Sănătate, în timp ce altele,
cunoscute sub numele de trusturi, au optat pentru ieşirea de sub tutela

acestora.
- stabilirea obiectivelor şi standardelor asistenţei medicale eficiente şi de
calitate
- cumpararea serviciilor de sănătate în numele populaţiei asistate din teritoriul
respectiv
- negocierea contractelor pentru furnizarea servciilor medicale cu unităţile din
subordine sau cu trusturile/spitalele private
- sprijinirea dezvoltării grupurilor de îngrijire primară, alocarea acestora de
resurse necesare şi ajutarea acestora în gestionarea fondurilor.
Rolul Administraţiilor Serviciilor de “Sănătate Familială”/grupurilor de
îngrijiri primare de sănătate este:
- de a elabora programe de îmbunătăţire a sănătăţii
- de a promova sănătatea la nivelul populaţiei locale
- de a monitoriza performanţele activităţii medicale locale
- de a dezvolta reţeaua de asistenţă medicală primară
- de a organiza servicii furnizate de medicii generalişti, dentişti, farmacişti,
opticieni, asistenţi sociali, prin încheierea de contracte cu aceştia
- de a evalua nevoile de îngrijiri medicale şi de a planifica serviciile de
sănătate pentru a veni în întâmpinarea acestor nevoi
- de a organiza fondurile de dezvoltare ale asistenţei primare.
Îngrijirile de sănătate sunt gratuite. Cea mai mare parte a finanţării sistemului
este suportată de stat.
Sursa fondurilor pentru servicii de sănătate este următoarea:
- 85% din impozite directe
- 10% din asigurarea privată
- 5% din plata de către pacient
Din bugetul pentru sănătate:

- 70% revin spitalelor şi îngrijirilor de sănătate comunitare
- 20% asistenţei primare
- 10% altor servicii (de exemplu, serviciului de ambulanţă)
De la nivel central fondurile sunt împărţite Autorităţilor Regionale după o
formulă bazată după numărul, vârsta şi starea de sănătate a populaţiei din
regiunea respectivă.
În sistemul de piaţă banii se deplasează odată cu pacientul. De exemplu, dacă o
persoană care locuieşte într-o localitate, se deplasează în altă localitate pentru a
primi servicii de sănătate, cheltuielile vor fi suportate de acea administraţie de
sănătate unde respectiva persoană îşi are reşedinţa.
Un alt aspect al sistemului de sănătate britanic este acela că anumiţi medici
generalişti dispun de câte un fond cu care plătesc asistenţa primită de pacienţii
lor în spitale. Ei sunt numiţi medici generalişti “deţinători de fonduri”. Este un
mod de a stimula competiţia între furnizori în scopul de a ameliora calitatea
prestaţiilor medicale şi totodată, o cale de a promova o mai bună integrare a
asistenţei primare cu cea secundară.
Spitalele sunt de trei tipuri: trusturi – subordonate direct Ministerului Sănătăţii,
unitati conduse direct sau autoconduse – subordonate Administraţiilor
Sanitare Districtuale şi spitale private.
În Portugalia politica de sănătate este elaborată de Ministerul Sănătăţii,
organele centrale şi regionale se ocupă de funcţionarea, organizarea şi
gestionarea Sistemului Naţional de Sănătate care cuprinde centrele de sănătate
şi spitalele. Administraţiile sanitare regionale sunt organizate în principalele
regiuni ale ţării. Domeniul lor de activitate este districtul. Sarcinile lor sunt:
punerea în practică a politicilor sanitare, înregistrarea datelor, efectuarea
analizelor epidemiologice, controlul asupra exercitării profesiunii, planificarea
şi evaluarea serviciilor medicale, formarea personalului şi cercetarea şiinţifică,

încheierea de contracte la nivel regional cu unităţile neintegrate în SNS. La
nivel local funcţionează centrele de sănătate – unităţi integrate, polivalente şi
dinamice, cu rol în asigurarea asistenţei medicale primare, promovarea
sănătăţii, prevenirea, diagnosticarea şi tratarea bolilor. Spitalele furnizează
asistenţă medicală de specialitate, curativă şi de recuperare.
Finanţarea se realizează printr-un sistem de asigurări sociale care acoperă
îngrijirile de sănătate şi pensiile de invaliditate. Asistenţa medicală a
persoanelor active şi a familiilor acestora este subvenţionată de stat de la
bugetul general. Sistemul este finanţat printr-un buget format din taxe generale.
În paralel există şi instituţii medicale subvenţionate de sectoare profesionale sau
publice, care funcţionează după propriile reguli.. Există şi co-plată bazată pe
capacitatea de a plăti sau pe venitul declarat. Finanţarea spitalelor se face prin
alocare de la bugetul general, după ce Ministerul Sănătăţii a aprobat bugetele
propuse de unităţile spitaliceşti. În prezent s-a trecut la o finanţare bazată pe
analiza de cost. Unele servicii (de exemplu asistenţa la domiciliu) sunt bugetate
separat. Înfiinţarea unor noi servicii sau departamente, fac obiectul unor alocaţii
speciale. Pe lângă buget, spitalele au şi venituri proprii. S-a acţionat şi se
acţionează în continuare în sensul subordonării sectorului spitalicesc şi
dezvoltării sistemului de asistenţă primară, prioritară fiind sănătatea
comunităţii. Controlul financiar este efectuat de specialişti care verifică
exactitatea, temeiul şi eficienţa încasărilor făcute de unităţile sanitare.
4.2. Sistemul de Sănătate bazat pe asigurări publice obligatorii (de tip
Bismark).
Sistemele de Sănătate de tip Bismark au fost inspirate de legislaţia socială germană
din 1883. Aceste sisteme au existat între cele două războaie mondiale şi au fost
dezvoltate în continuare după cel de-al doilea Război Mondial.
Acest tip de sistem de sănătate funcţionează în prezent în următoarele ţări: Austria,

Germania, Belgia, Olanda, Franţa, Japonia, Australia, Brazilia, Egipt etc.
4.2.1. Principiile care stau la baza acestui sistem sunt:
- orice cetăţean trebuie să fie în mod obligatoriu protejat de o casă de asigurări
pentru boală
- piaţa singură nu poate asigura o protecţie sanitară corespunzătoare, ea
trebuie organizată şi reglementată
- statul trebuie să acţioneze direct sau indirect pentru a controla costurile şi a
ameliora eficacitatea
- cetăţenii trebuie să contribuie la plata asistenţei medicale în funcţie de
capacitatea lor financiară, dar trebuie să aibă acces la îngrijirile medicale în
funcţie de nevoile lor.
Finanţarea se face prin cotribuţii sociale bazate pe salarii, aceste fonduri nefiind
votate sau controlate de Parlament. Contribuţia individuală este împărţită între
patron şi angajat, fiind în general obligatorie. Fondurile merg la organisme sau
agenţii statutare neguvernamentale (“fonduri”) fiind gestionate de reprezentanţi ai
populaţiei asigurate. Fondurile încheie contracte cu spitalele şi medicii de
familie/medici generalişti, pentru stabilirea serviciilor medicale care vor fi
acordate. Aceste contracte sunt bazate pe “buget“ sau muncă platită cu taxă pe
servicii. Cetăţenii care nu au acces la asemenea fonduri sunt acoperiţi prin
impozitare sau scheme de asigurări particulare. Asistenţa medicală acordată de aşa
numiţii practicieni liber profesionişti este platită pe baza unor taxe pe servicii.
Plata medicilor.
Medicii privaţi sunt remuneraţi prin plata per serviciu (onorariu)
Medicii din spital sunt salarizaţi.
Plata spitalelor se face prin buget global.
Avantajele sistemelor de asigurări sociale de sănătate:
 rezultatele sunt bune cu un impact pozitiv asupra stării de sănătate a

populaţiei
 servicii de calitate şi diverse
 grad înalt de acoperire a populaţiei cu servicii medicale
 trasparenţă mai mare a contribuţiilor şi beneficiilor sistemului, pentru cetăţean
 independenţa finanţării faţă de schimbarea priorităţilor politice
Dezavantajele sistemelor de asigurări sociale de sănătate:
 o parte din costuri este suportată de asigurat prin plată directă
 cu toate că per ansamblu performanţele sistemului sunt înalte, costurile
administrării sistemului sunt mari
 deşi acoperirea este largă, acolo unde asigurarea nu este obligatorie, rămân
categorii de populaţie fără acces la beneficiile sistemului
În Franţa contribuţiile sunt vărsate în proporţie de ¾ de către patroni şi ¼ de către
salariat, acoperindu-se astfel 75% din cheltuielile de sănătate. Restul este suportat
de agenţii care presupun riscuri specifice: intreprinderi care poluează, fumători dar
şi de către bolnavii care finanţează direct sau prin mutualitatea asigurării private.
Întreaga populaţie a Franţei este asigurată social în mod obligatoriu prin
intermediul a trei fonduri de asigurare. Onorariile medicilor sunt stabilite prin
contract cu casele de asigurări, în cadrul unui sistem de tarife, iar pacienţilor li se
prezintă o notă de onorarii, care este ulterior rambursată din fondul de asigurări.
Co-plăţile care se pot face din asigurări cumpărate separat, totdeauna disponibile,
reprezintă 20-25% din totalul onorariilor. Spitalele particulare sunt plătite pe bază
de contract, în timp ce spitalele publice funcţionează pe baza unui buget global.
Una din tendinţele actuale este folosirea bugetului global prospectiv. Din baza de
date a OECD, sursa fondurilor pentru servicii de sănătate în Franţa este
următoarea:
- 10% impozite
- 60% asigurări sociale

- 10% asigurări private
- 20% plata de către pacient
4.2.2. Sistemul German de Securitate Socială (dupa F.Jeszenszky, I.T.Macrea)
Istoric
Elemente rudimentare de întrajutorare se consemnează pe actualul teritoriu german
încă din Evul Mediu. Primele “azile” pentru bolnavi şi săraci au funcţionat sub
patronatul mânăstirilor şi a ordinelor călugăreşti. Mai târziu, când au aparut
breslele, acestea şi-au organizat case de ajutor reciproc pentru membrii lor. Frăţiile
muncitorilor care lucrau în mine s-au transformat până la urmă în adevarate
asociaţii de susţinere în caz de boală sau deces.
Pasul decisiv în dezvoltarea sistemului de securitate socială actual din Germania a
fost fără îndoială MAGNA CHARTA elaborată de împăratul Wilhelm I la 17
noiembrie 1881, în care se spunea că muncitorii trebuie să fie asiguraţi. Muncitorii
au dobândit dreptul de a beneficia de serviciile asigurate; o altă prevedere esenţială
a Chartei a fost faptul că societăţile de asigurare trebuiau să funcţioneze sub
protecţia statului, dar pe principiul autogestionării corporative (“pentru că resursele
statului nu ajung singure să facă faţă în aceeaşi măsură, acestor sarcini”)
Pornind de la această Chartă, prin efortul energic al lui Bismarck s-a
legiferat la 15 iunie 1883, LEGEA ASIGURĂRILOR DE BOALĂ A
MUNICITORILOR, aceasta fiind data de naştere a asigurărilor sociale de astăzi.
F. Jeszenszky spune că “este desigur semnificativ şi, în special pentru ţările trăind
neliniştile tranziţiei, că Bismarck şi-a conceput Legea de asigurări de boală nu din
cine stie ce idealuri nobile, ci fiindcă a urmărit stabilitatea păcii sociale, pentru a
lua “apa de la moara” mişcării socialiste, atingându-şi cu această lege ambele
ţeluri”.
Prin elaborarea altor legi esenţiale care au întregit siguranţa socială a

populaţiei, sistemul asigurărilor sociale germane s-a dezvoltat şi a evoluat până în
zilele noastre, fiind garantul şi baza atât a progresului social, cât şi a celui
economic:
- Legea asigurărilor de accidente de muncă
- Legea asigurărilor de pensie
- Legea asigurărilor de şomaj
- Legea asigurărilor de îngrijire
În 1911 s-a finalizat structurarea şi organizarea legislaţiei de asigurări sociale într-o
singură carte care a înglobat complementaritatea legilor şi conceptele de bază care
o caracterizeză. Este vorba de celebra REICHS VERSICHERUNGS ORDNUNG
(RVO)“ordonarea asigurărilor imperiale” care, cu toate că a fost de multe ori
refomulată, şi-a păstrat însă nealterate până în ziua de azi, principiile de bază
stabilite de Wilhelm I. RVO avea următoarele şase cărţi:
Cartea 1: Dispoziţii generale comune
Cartea 2: Asigurările de boală
Cartea 3: Asigurarea pentru accidente
Cartea 4: Asigurarea pentru pensii a muncitorilor
Cartea 5: Relaţiile de drept între asiguratori
Cartea 6: Proceduri
Legile au fost elaborate pe rând, locul fiecărei legi şi angrenajul cu celelalte fiind
bine stabilit şi determinat de conceptul general al sistemului de securitate socială.
Dacă ponderea cheltuielilor pentru securitatea socială se ridica în anul 1960 la
22,% din produsul intern brut, aceasta a crescut în anul 1982 la 33,3%, pentru ca în
1990 să se reducă la 29,3%, iar în 1993, ca urmare a reunificării Germaniei să
crească din nou la 34%. Aceste ponderi de cheltuieli sunt aproximativ la fel de
ridicate (cca.30%) în ţări cu economie dezvoltată ca Franţa, sau Olanda, dar sunt
mai scăzute în ţări ca Portugalia, Grecia – unde cota cheltuielilor de securitate

socială reprezintă 17-19% din produsul intern brut.
Cheltuielile sociale (în procente din produsul intern brut):

ŢARA % din PIB alocat
pt.cheltuieli
sociale
Portugalia 17,6
Grecia 19,3
Irlanda 21,6
Spania 22,5
Media europeană 27,7
Anglia 27,7
Germania (vechile landuri) 27,3
Belgia 27,8
Luxemburg 28,0
Franţa 29,2
Danemarca 31,4
Olanda 33,00
Sistemul german de securitate socială a fost creat şi s-a consolidat de-a lungul a
peste 11 decenii de existenţă bazându-se pe principii solide care şi-au dovedit din
plin valoarea, deoarece au fost practicabile în diferite orânduiri sociale, carora le-
au supravieţuit. Aceste principii sunt:
o Principiul angrenării dintre încadrarea legislativă prin competenţa
statului şi autogestionarea componentelor sistemului de asigurări.
o Pluralitatea organizatorică şi de structură, în sensul că din sistem

fac parte atât servicii acoperite prin sistemul de asigurări, cât şi
servicii subvenţionate de la bugetul de stat. Valoarea serviciilor de
asigurări reprezintă cca.80% din fondurile cheltuite pentru securitatea
socială.
o Principiul asigurării, ceea ce înseamnă că asiguraţii, prin plata
contribuţiilor îşi câştigă dreptul la serviciile asigurate.
o Principiul subsidiarităţii, adică al eşalonării răspunderii. Numai ceea
ce depăşeşte puterile unui individ trebuie suportat de comunitate. De
exemplu, în caz de îmbolnăvire trebuie mai întâi stabilit dacă nu
cumva metode mai puţin costisitoare ar putea preveni spitalizarea; în
acest context se pot lua în considerare, posibilităţile de întrajutorare.
Pe scurt, individul este responsabilizat asupra propriei sănătăţi, este
obligat să se îngrijească în primul rând el insuşi de interesele sale, în a
doua linie intervin asigurările şi abia la urmă, când persoana în cauză
este lipsită de orice ajutor, este rândul statului să intervină direct, de
exemplu prin ajutor social.
Rolul statului în sistemul german de securitate socială.

Statul are îndatorirea să creeze condiţiile necesare (prin legislaţie) pentru
realizarea unei securităţi sociale optime pentru cetăţenii săi. Aceasta nu înseamnă
că statul trebuie să creeze şi să întreţină singur tot sistemul. În ţările în care statul a
încercat acest lucru, nu s-a reuşit decât să se confirme ceea ce a spus Wilhelm I în
urmă cu mai mult de o sută de ani: “resursele statului singure, nu ajung să facă faţă
tuturor sarcinilor”. Experienţa istorică a confirmat că delegarea de către stat spre
corporaţii de drept public, în vederea punerii în practică a atribuţiilor sale privind
securitatea socială a cetăţenilor săi, a apropiat sistemul de cei pentru care a fost
gândit, de contribuabili, stimulând creativitatea lor şi voinţa de performanţă şi de

eficienţă, dând posibilitatea statului de a se ocupa mai intensiv de alte atribuţii ale
sale.
Această filozofie organizatorică nu înseamnă câtuşi de puţin că statul german nu se
implică în sistem, lăsându-l în voia raporturilor de forţe interioare. Dimpotrivă,
însă implicarea sa este definită prin însăşi legislatia pe care şi-a dezvoltat-o statul
singur şi anume de supraveghere şi de intervenţie în caz de nelegalitate. În acest
sens, instituţiile statului (de exemplu ministerele de resort) au obligaţia şi
competenţa să garanteze activităţile din sistem astfel încât :
- să se desfăşoare în concordanţă cu legea
- să respecte criteriile de economicitate şi eficienţă
- să se desfăşoare urmărind scopurile prevăzute de lege
Măsura după care se orientează implicarea statului în sistemul de asigurări sociale
este mărimea şi importanţa sistemului, precum şi gradul de subvenţie din bugetul
de stat. În Germania, statul exercită cea mai mică influenţă în domeniul
asigurărilor pentru accidente de muncă, iar cea mai mare influenţă a statului se
exercită în sistemul asigurărilor obligatorii de pensii şi în asigurările pentru şomaj.
Pe lângă activitatea legislativă şi de supraveghere a corporaţiilor şi societăţilor
private de asigurări sociale, statul mai are şi atribuţii de a participa direct şi
nemijlocit în buna desfăşurare a sistemului de securitate socială, prin:
- finanţarea de la buget a ajutoarelor sociale, a ajutoarelor pentru victime de
război, catastrofe, violenţă etc. În condiţii strict definite de lege intervine în
plata ajutorului social de şomaj (ajutoarele pe care le primesc şomerii după
expirarea perioadei de plată a indemnizaţiei de şomaj); statul mai poate
interveni prin finanţarea de la buget a unor investiţii din spitale sau pentru
anumite scutiri de impozite etc.
- Crearea şi garantarea jurisdicţiei sociale pentru rezolvarea eficientă a

litigiilor legate de aplicarea legislaţiei referitoare la securitatea socială. În
acest sens funcţionează în Germania un număr important (peste 80) de
Judecătorii sociale.
În interiorul cadrului legislativ stabilit de stat, sistemul german de asigurări sociale
se bazează pe autonomia de administrare, adică pe competenţele corporaţiilor care
îl compun de a lua decizii admninistrative fără amestec politic (guvern, parlament
etc.)
Care sunt atributele autogestionarii?
 Administrare directă de către cei interesaţi, de către participanţii la sistem –
acest lucru apropie asigurările de asiguraţi.
 Împărţirea şi controlul puterii – prin aplicarea legilor democraţiei şi în acest
sector important al vieţii sociale, întărind prin aceasta conştiinţa democratică
a cetăţenilor.
 Promovarea şi întărirea păcii sociale – prin aducerea cu regularitate a
partenerilor sociali la masa tratativelor, precum şi în condiţii de criză.
Care sunt organele autogestionării?
 organele corporaţiilor se desemnează în urma alegerilor sociale care au loc
cu regularitate. Listele cu candidaţi se înaintează în mod paritar, de către
organizaţiile patronatului pe de o parte, iar pe de altă parte, de către cele ale
asiguraţilor (de exemplu, sindicatele).
 atribuţiile organelor de autogestionare sunt stabilite de legile de asigurare
corespunzătoare şi prin regulamente de funcţionare interioară. În procesul
legislativ au loc cu regularitate consultări între legiuitor şi organele de
conducere ale corporaţiilor (parlamentul german se bazează pe competenţă
profesională şi experienţa dovedită a specialiştilor de asigurări).
În partea generală a cartei asigurărilor sunt enumerate drepturile sociale ale

cetăţenilor:
 dreptul la şcolarizare, calificare în muncă şi dreptul la siguranţa economică
în caz de şomaj;
 ajutorări sociale în caz de alterare a sănătăţii din cauze pentru care statul este
răspunzător;
 reducerea sarcinilor economice ale familiilor cu copii;
 sprijin financiar pentru o locuinţă corespunzătoare;
 ajutoare pentru copii şi tineri;
 ajutoare sociale;
 reîncadrarea socială a persoanelor cu handicap.
Enumerarea drepturilor nu atrage după sine, în mod automat şi satisfacerea
pretenţiilor rezultate din ele, ci satisfacerea lor numai în limita şi în condiţiile care
reglementează strict aceste drepturi.
În secţiunea a doua a acestei legi sunt definite serviciile sistemului social, precum
şi baza legală de realizare a acestora. Se evidenţiază dreptul cetăţenilor la
informare, la consultaţii şi sfaturi sociale, precizându-se că activitatea de acordare
a serviciilor din sistemul social trebuie să fie precedată de înaintarea unei solicitări
în acest sens. De asemenea, legea specifică faptul că prestatorii de servicii au
obligaţia să acorde aceste servicii în mod prompt şi cuprinzător.
Care sunt serviciile sistemului social definite de lege?
o servicii pentru şcolarizare şi calificare (Legea învăţamântului);
o servicii de promovare a muncii (Legea muncii);
o servicii în perioada pre-pensionării (cum ar fi ajutoare pentru plata
contribuţiilor sociale, instituţiile competente pentru aceste servicii
sunt Oficiile de muncă);
o servicii pentru perioada de trecere de la şomaj la pensie, pentru

salariaţii vârstnici. Aceste servicii intră în competenţa Oficiilor de
muncă;
o servicii suplimentare pentru handicapaţii grav, conform dreptului în
vigoare, aceste servicii se acordă de către Oficiile de muncă şi Oficiile
de ajutor social;
o servicii de asigurări de boală;
o servicii de asigurări de accidente de muncă şi boli profesionale;
o servicii de asigurări obligatorii pentru pensii;
o ajutoare în caz de alterare a sănătăţii. Aceste ajutoare se obţin de la
Oficiile de ajutor social, în caz de tratament medical sau cure
terapeutice, participând la finanţare şi casele de asigurări de boală;
o indemnizaţiile pentru creşterea copiilor (prestaţiile se realizează prin
Oficiile de muncă);
o indemnizaţii pentru locuinţe – acestea se acordă de către oficiile de
ajutor social;
o ajutor social – acesta este reglementat prin Legea ajutorului social şi
este acordat de Oficiile de ajutor social regionale şi comunale.
o reîncadrarea socială a persoanelor cu handicap – este deasemenea
reglementată legal, răspunzătoare fiind după caz, oricare dintre
instituţiile şi oficiile menţionate.
În secţiunea a treia sunt precizate prevederile comune pentru toate prestaţiile
sociale reglementate de Cartea legilor sociale, cum ar fi:
 interzicerea contractelor private care ar fi în contradicţie cu prevederile
sociale în vigoare
 secretul social – reglementare amănunţită ce se găseşte în Cartea legilor
sociale şi care conţine precizări cu privire la confidenţialitatea datelor
 prestaţia provizorie – reglementează situaţiile în care oficiile sau instituţiile

prestatoare de servicii sociale sunt în litigiu asupra acordării de servicii, în
acest caz fiind răspunzător provizoriu, acel prestator la care solicitantul s-a
adresat iniţial. Ulterior, după rezolvarea litigiului, sarcina este preluată
definitiv de către prestatorul abilitat. Această reglementare împiedică
apariţia de situaţii în care cei indreptăţiţi la servicii sociale, să fie purtaţi de
la o instituţie la alta, rămânând cu situaţia nerezolvată. În susţinerea
articolului de mai sus şi pentru apărarea drepturilor cetăţenilor, mai este
prevăzută obligaţia prestatorului de a plăti dobândă în cazul neacordarii
drepturilor solicitantului timp de şapte luni. Tot aici este reglementată
obligativitatea ca solicitantul să colaboreze la rezolvarea cazului său, cât şi
limitele acestei obligativităţi. După principiile statului de drept sunt necesare
anumite îngrădiri, în cazul în care un solicitant doreşte să facă abuz de
prestaţii finanţate de colectivitate.
Reglemetările pentru asigurarea socială cuprind:
a. Principiile de bază şi terminologia asigurărilor sociale
Această secţiune cuprinde prevederi ce se răsfrâng asupra asigurărilor
obligatorii de boală, de bătrâneţe, de accidente de muncă, precum şi de îngrijire.
Asigurările de şomaj sunt reglementate de Legea promovării muncii. Mai sunt
definite următoarele aspecte ale asigurărilor sociale:
- persoane asigurate
- teritoriul de valabilitate al legilor asigurarilor sociale. Acest teritoriu este în
principiu teritoriul german, dar legea precizează în ce condiţii asigurările
germane sunt valabile şi pe teritoriu străin sau în ce condiţii asiguraţii din
alte ţări sunt recunoscute pe teritoriul german.
- locul de desfăşurare al activităţilor
- remuneraţia muncii, câştigul prin muncă (câştigul rămas după ce s-au scăzut
cheltuielile)
- defineşte “câştigul de referinţă” pe baza căruia se stabileşte mărimea pensiei.
Tot aici sunt precizate criteriile de definire a veniturilor, precum şi
necesitatea ca asiguraţii să aibă un număr de asigurare (un cod)
b. Serviciile sociale şi contribuţiile
În această secţiune sunt stabilite principiile generale de calculare a contribuţiilor,
termenele de plată, penalizări de întârziere, modalităţi de prescriere. Se specifică
faptul că finanţarea asigurărilor sociale se face prin contribuţii ale asiguraţilor, ale
angajatorilor, indemnizaţii de stat şi alte venituri.
c. Obligaţiile angajatorului
Angajatorii au obligaţia de a declara angajaţii la societăţile de asigurări.
Angajatorul este obligat să transfere întreaga sumă a contribuţiilor sociale, adică
atât partea angajatului cât şi cea a angajatorului, pentru asigurările de boală, şomaj,
pensii şi de îngrijire – la casa de asigurare de boală a angajaţilor. Aceasta trimite
sumele cuvenite mai departe, la asigurările sociale ale fiecăruia. Legea defineşte
mijloacele şi modalităţile de control al datelor furnizate de angajaţi şi angajatori.
d. Prestatorii de servicii si asigurări sociale
Prestatorii de servicii de asigurări sociale sunt corporaţii de drept public, cu
autogestionare. Autogestionarea se realizează de către asiguraţi şi angajatori.
Prestatorii de servicii de asigurări sociale îşi îndeplinesc atribuţiile de sine stătător,
în cadrul legii şi al altor prevederi de drept specifice. Legea prevede şi
reglementează alegerile sociale, organele de conducere ale corporaţiilor, precum
şi atribuţiile lor. Activităţile în cadrul consiliilor de conducere ale societăţilor de
asigurări sociale sunt activităţi onorifice. Cheltuielile cauzate de aceste activităţi se
rambursează de obicei pauşal. Regulamentul alegerilor este stabilit prin ordonanţă
ministerială de către Ministerul muncii, cu aprobarea Consiliului landurilor. Durata
unei perioade legislative este de şase ani, fiind posibilă realegerea. Bugetele
anuale ale prestatorilor de asigurări sociale, precum şi principiile de
administrare a lor sunt pregătite de Consiliul de conducere şi sunt depuse spre
luare la cunoştinţă, organelor abilitate de supraveghere, înainte de începutul anului
pentru care sunt prevazute, dacă aceste organe cer aceasta. Cheltuielile neprevăzute
necesită aprobarea consiliului de conducere şi încunoştiinţarea Ministerului
muncii, care informează Ministerul de finanţe. Prin lege este reglementat modul în
care se realizează controlul de către executiv (bugetarea în asigurări sociale,
sisteme de plăţi, contabilizarea notelor de plăţi etc.). Există deasemenea obligaţia
ca Ministerul muncii şi al prevederilor sociale să publice anual, în funcţie de
informaţiile primite, o statistică generală a bugetului de asigurări sociale a anului
anterior.
Asiguratorii sociali sunt obligaţi să aibă permanent la dispoziţie mijloace de plată
cu care pot compensa variaţiile încasărilor şi plăţilor. Mărimea sumelor disponibile
este stabilită de fiecare lege de asigurare în parte:
 Asigurările de accidente de muncă trebuie să aibă un fond disponibil,
care însă nu poate depăşi dublul cheltuielilor anului bugetar trecut
 Asigurările obligatorii de pensii – economiile şi rezerva de lichidităţi
poate reprezenta cheltuielile pe un an
 Casele de asigurări obligatorii de boală – lichiditatea de rezervă este
stabilită la volumul cheltuielilor necesare pentru o lună şi jumătate.
Asiguratorii sociali sunt obligaţi să-şi formeze rezerve de capital cu care să poată
compensa la nevoie, necesităţile financiare care depăşesc lichidităţile prevăzute
prin lege, aceste rezerve fiind stabilite în felul următor:
 Casele de asigurări de boală pot avea rezerve conform regulamentului
intern al fiecărei case, între 25-100% din încasările unei luni
 Casele de asigurări pentru accidente de muncă pot acumula până la de

trei ori cheltuielile de pensii din cauză de accidente de muncă
 Casele de asigurări obligatorii de pensii – rezerva este cuprinsă în
lichidităţi şi poate fi folosită numai pentru plasamente de până la un an.
Felul în care se pot investi rezervele este reglementat de lege, precizându-
se ce fel de investiţii din capitalul de rezervă trebuie aprobate de organele
de control. Participarea organelor statului la deciziile financiare are
menirea să garanteze soliditatea financiară a societăţilor de asigurare
socială.
e. Modalităţi de control şi supraveghere
Asiguratorii sunt supuşi suprevegherii şi controlului statului. Acest control se
referă la respectarea legii şi a altor prevederi care reglementează activitatea
asiguratorilor. Organele de supraveghere şi control sunt: ministerele de resort
(Ministerul muncii, Ministerul sănătăţii) precum şi Oficiul naţional de asigurări
f. Clauze referitoare la asiguraţi
Legea asigurărilor sociale prevede şi reglementează modul de înregistrare a
asiguraţilor (carnete de asigurări sociale); deasemenea sunt definite o serie de
prevederi organizatorice comune tuturor asigurărilor sociale, drepturile şi
obligaţiile asiguraţilor, contravenţii şi amenzi, colaborararea cu alte instituţii.
Politica asigurărilor obligatorii de boală din Germania

Scopul politicilor de sănătate şi implicit al legislaţiilor din Germania, constă în
păstrarea unui sistem de sănătate la nivel calitativ înalt şi în acelaşi timp posibil de
susţinut financiar. Aceasta înseamnă accesibilitatea garantată pentru prestaţiile de
servicii de sănătate, necesară pentru orice cetăţean pentru a rămâne sau a redeveni
sănătos şi pentru a se integra în sistemul social german, independent de situaţia lui
financiară, de locul unde se află, sau de rangul lui în societate. În acest context
asigurările obligatorii de boală joacă un rol primordial, atât din punct de vedere
istoric (prima asigurare socială în Germania a fost cea de boală), cât şi din punct de
vedere actual-financiar (cca.90% din locuitorii Germaniei sunt asiguraţi la casele
de asigurări obligatorii de boală).
Promulgată de Bismarck în anul 1883 şi codificată împreună cu legea asigurărilor
pentru accidente de muncă şi legea de asigurare pentru pensii în anul 1991, legea
asigurărilor de boală rămâne valabilă şi astăzi, neschimbată în ceea ce privesc
principiile ei de bază:
 finanţarea prin contribuţii
 principiul solidarităţii
 autogestionarea
 prestaţii directe de servicii medicale
 multitudinea asiguratorilor
În ultimul timp, pentru creşterea eficienţei sistemului de asigurări de boală s-au
mai introdus elemente noi:
o redefinirea solidarităţii
o întărirea simţului de responsabilitate al asiguraţilor
o creşterea economicităţii prestaţiilor de servicii sanitare
o modernizarea structurilor
o principiul stabilităţii contribuţiilor
o controale financiare
o mai mare transparenţă a prestării serviciilor medicale şi rambursării
acestora
Innoirile structurale în sistemul german de sănătate constau în:
 Bugetarea celor mai importante prestaţii de servcii. Aceasta înseamnă că
pentru aceste sectoare de activitate medicală s-a stabilit un buget maxim care
nu are voie să crească decât în limita creşterii veniturilor care au la bază
contribuţiile de asigurări sociale. Aceasta prevedere se răsfrânge asupra

următorelor domenii de activitate medicală:
 îngrijiri medicale ambulatorii
 tratamentul în spitale
 tratamentul stomatologic
 tratamente balneare
Aceste domenii de activitate medicală reprezintă cca.70% din volumul de cheltuieli
al caselor de asigurări de boală. Limitarea bugetară nu înseamnă anularea
autogestionării, aceasta rămâne neatinsă pe mai departe, iar ceea ce s-a urmărit prin
lege este doar stabilirea graniţelor superioare de buget. Bugetarea aceasta este
prevăzută a fi numai un instrument provizoriu, până ce acţionează celelalte
mecanisme structurale.
 Schimbări de structură în sectorul spitalicesc:
- începând cu anul 1993 volumul bugetar al fiecărui spital nu se mai calculează pe
baza rambursării cheltuielilor anului precedent şi al cheltuielilor prevăzute pentru
anul următor, ci pe baza combinării de taxe pe zi de spitalizare şi taxe pe cazuri
rezolvate
- abilitarea spitalelor de a acorda anumite tratamente înainte şi după internare
- posibilitatea spitalelor de a efectua anumite operaţii în regim ambulatoriu
- trecerea de la sistemul dual de investitii (buget de stat + case de asigurări) la
sistemul monistic (toate investiţiile se fac de către case)
 Schimbări în structura sectorului de ambulatoriu:
- limitarea numărului de medici acreditaţi prin planificarea numărului necesar de
medici şi prin limitarea vârstei de pensionare
- promovarea treptată a principiului medicului de familie ca şi garant al limitării
costurilor, dar şi al creşterii calităţii îngrijirii medicale ambulatorii
- micşorarea valorii punctului pentru onorarea serviciilor stomatologice cu 10% şi

al tehnicii dentare cu 5%
 Schimbări în structura aprovizionării cu medicamente:
- volumul general de prescripţii medicale a fost “îngheţat” la nivelul anului 1991,
în caz de depăşire a bugetului, medicii fiind obligaţi să finanţeze aceste costuri
suplimentare din propriul buget de onorarii
- alcătuirea unei liste “pozitive” de medicamente care se decontează de către casele
de asigurări
- introducerea unei co-plăţi la medicamente în funcţie de preţul lor şi de mărimea
ambalajului
 Schimbări în structura organizatorică a caselor de asigurări obligatorii
- începând din anul 1996, asiguraţii îşi pot alege liber casa de asigurări de
sănătate la care să subscrie (până atunci, prin tradiţie istorică, fără o cauză
organizatorică anume, anumite branşe sau meserii erau legate de anumite
case de asigurare. Astfel a crescut concurenţa între asiguratorii de boală;
- între casele de asigurări de boală se aplică sistemul echilibrării reciproce de
risc;
- facilitarea fuziunii benevole a caselor mai mici în unităţi mai mari; în acelaşi
timp guvernele landurilor sunt abilitate ca prin ordonanţe să dispună
fuzionarea caselor mai mici, dacă ele nu se pot decide singure la aceasta.
Din multitudinea problemelor de finanţare a sistemului de menţinere a sănătăţii şi
combatere a apariţiei bolilor şi sistemul german se confruntă cu aceleaşi provocări
valabile oriunde în statele civilizate, şi anume:
- creşterea cheltuielilor în sănătate, datorate în primul rând cheltuielilor din
spitale. Aceste cheltuieli crescute din spitale s-au datorat în special sporirii
numărului cadrelor sanitare din aceste instituţii, în special al cadrelor
sanitare ne-medicale, datorită precvederilor unor legi noi cum au fost:
“Ordonanţa personalului de îngrijire” şi “Ordonanţa personalului de

psihiatrie”, ultima ducând la sporuri substanţiale a numărului angajaţilor
tuturor spitalelor de psihiatrie (medici, asistente, psihologi, lucrători sociali,
ergoterapeuţi, fizioterapeuţi).
- în prezent se pune accent pe eficienţă şi economicitate în sectorul spitalicesc,
ceea ce va duce desigur, la reducerea numărului de paturi de spital,
considerat a fi prea mare faţă de necesar. Problemea aceasta nu este nouă
nici în Germania, nici în alte ţări.
- evoluţia demografică este caracterizată prin îmbătrânirea populaţiei, ceea ce
duce la scăderea contribuţiilor şi la creşterea cheltuielilor.
- progresul tehnologic în medicină a dus la creşterea numărului de bolnavi
cronici care în lipsa acestor achiziţii ar fi decedat.
- progresul tehnicii medicale şi prin aceasta lărgirea posibilităţilor de
tratament duce la creşterea pretenţiilor şi aşteptărilor asiguraţilor
- la acestea se vor adăuga efectele procesului de unificare europeană asupra
serviciilor şi costurilor: sistemele bogate vor profita de sistemele sărace, va
începe migrarea medicilor deja formaţi spre ţările dezvoltate, în timp ce
sistemele sărace pot oferi servicii de aceeaşi calitate, dar cu mână de lucru
ieftină.
Din aceste probleme au rezultat întrebări la care se caută în continuare răspunsuri:
o Care sunt graniţele acceptate etic, în cadrul cărora anumite servicii medicale
să nu mai fie finanţate de comunitatea asiguraţilor?
o Care riscuri trebuie să fie asigurate pe răspundere proprie?
o Ce mecanisme de cointeresare de a nu abuza de sistemul solidarităţii aduc, în
ultimă instanţă, mai multă eficienţă economiei în general?
Prea multă “economie” la cheltuielile de sănătate poate înrăutaţi starea de sănătate

a populaţiei, cu efecte dăunătoare pentru economia naţională, care pot fi mai mari
decât “economisirile” din sistemul de sănătate.
Legea asigurărilor obligatorii de boală din Germania are următoarele
componente:
a. Prevederi generale
Acest capitol este de importanţă capitală, deoarece aici sunt definite principiile de
bază ale acestei legi. Aceste principii de bază reprezintă elementul stabil în
asigurările germane de boală, neschimbate de la începuturile ei, neatinse de nici o
reformă până acum. Schimbările aduse de diverse reforme ale sistemului sanitar au
avut ca ţel perfecţionarea mecanismelor de creştere a eficienţei şi de reducere a
costurilor. Formularea din lege referitoare la acest obiectiv este: “casele de
asigurări de boală, prestatorii de servicii şi asiguraţii trebuie să se preocupe ca
serviciile să fie furnizate în mod eficient, economic şi numai în măsura
necesarului”. În rest, sistemul actual este comandat respectându-se aceleaşi
principii neschimbate ale legii:
 Finanţarea solidară, prin contribuţii, care se calculează în funcţie de venitul
contribuabilului, iar angajatorul plăteşte jumătate din aceste contribuţii;
 Casele de asigurări de boală sunt corporaţii de drept public,
autogestionate;
 Asiguraţii primesc direct serviciile medicale;
 În alegerea ofertelor de servicii medicale trebuie să se aibă în vedere
multitudinea prestatorilor de servicii.
b. Categorii de asiguraţi
Persoanele asigurate sunt împărţite în patru categorii:
- asiguraţii obligatoriu
- membrii de familie îndreptăţiţi să fie asiguraţi
- asiguraţii benevol
- persoanele scutite de asigurare obligatorie
c. Serviciile/presţatiile asigurărilor de boală
Asiguraţii au dreptul să primească în condiţiile prevăzute de lege, următoarele
servicii cuprinse în asigurare:
- servicii pentru promovarea şi menţinerea sănătăţii
- servicii de profilaxie
- servicii de depistare precoce a bolilor
- servicii legate de tratamentul bolilor şi ajutoare financiare de boală
- ajutoare în caz de deces
- servicii de îngrijire la domiciliu în caz de boală (îngrijirea în cazul
persoanelor cu handicap sau neajutorare irecuperabilă – fac obiectul unei
alte legi)
- servicii de recuperare medicală (dacă recuperarea serveşte în primul rând
pentru recăştigarea capacităţii de muncă, acest serviciu este finanţat de
asigurarea de pensii)
- servicii legate de graviditate
- plata cheltuielilor ocazionate de internarea în caz de indicaţie medicală, a
unei persoane aparţinătoare bolnavului
Nu sunt cuprinse în catalogul serviciilor asigurărilor de boală prestaţiile medicale
necesare şi efectuate în urma accidentelor de muncă sau bolilor profesionale.
Prestaţiile medicale în caz de boală reprezintă partea cea mai importantă a
asigurărilor de boală şi sunt definite astfel:
 tratament medical – bolnavii având libertatea de a-şi alege medicul,
chiar şi direct fără trimitere de la medicul de familie
 tratament stomatologic - în cazul protezelor dentare, casa de asigurari
suportă 50% din costuri, la care se poate adauga un bonus de 10-15% în
cazul în care se face dovada efectuării regulate a examenelor de

stomatologie preventivă.
 medicamenete şi materiale ajutătoare. Pentru medicamente se percepe
o co-plată care creşte în funcţie de mărimea (conţinutul) cutiei. În afara
de aceasta, casele de asigurări nu acceptă decontarea decât pentru un
nivel stabilit pentru fiecare substanţă, iar în cazul în care asiguratul
doreşte un medicament mai scump (de exemplu produs de o altă firmă)
trebuie să plătească diferenţa.
 tratament spitalicesc – în cazul internării asiguratul plăteşte pe zi o
sumă fixă, pentru maximum 14 zile pe an.
 ajutor de boală - conform legislaţiei, angajatorul plăteşte angajatului în
caz de boală, salariul pe primele şase săptămâni, începând cu a şaptea
săptămână, casa de asigurare plăteşte 80% din salariul net, în cazul că
acest salarriu este supus reglementărilor de calculare a contribuţiei.
Ajutorul pentru boală se acordă cel mult 78 de săptămâni în 3 ani, după 3
ani asiguratul poate din nou să primească ajutor pentru aceeaşi boală
numai dacă între timp a lucrat cel puţin 6 luni.
 transportul bolnavilor – se decontează într-o nouă formulare a legii
mult mai restrictiv şi numai pentru sume ce depăşesc un anumit plafon.
d. Relaţiile caselor de asigurări de boală cu furnizorii de servicii medicale
 Acest capitol reglementează relaţiile caselor de asigurări cu medicii,
stomatologii, spitalele, farmaciile, precum şi cu alţi furnizori de
servicii. Scopul acestei conlucrări constă în asigurarea unor servicii de
calitate, eficiente, economice.
 Relaţiile se definesc pe bază de contracte care se depun la organele de
control; dacă în decurs de două luni organele de control nu sesizează
eventuale nereguli, atunci contractele se consideră legale.
 Tot acest capitol oferă baza legală prin care organizaţiile corporatiste
autogestionate ale medicilor şi medicilor stomatologi acţionează
împreună cu casele de asigurări de boală pentru garantarea îngrijirilor
medicale şi stomatologice de către medici acreditaţi.
 Sunt reglementate criteriile de acreditare, criteriile pentru stabilirea
necesarului de medici, modalităţile de arbitraj, precum şi garantarea
liberei alegeri a medicului de către pacienţi, fiind reglementate
totodată modalităţile de organizare a asociaţiilor medicilor acreditaţi
ca şi corporaţii autogestionate de drept public.
 Legea defineşte modul de organizare a structurilor medicale –
cabinete, ambulatorii, spitale, instituţii de recuperare, furnizori de
materiale sanitare etc., precum şi modalităţile de a încheia contracte
de furnizare de servicii medicale cu ele.
e. Acţiuni comune în sistemul de sănătate – acest capitol oferă baza legală prin
care se constituie comisiile de experţi care analizează propunerile de soluţionare a
anumitor probleme globale ale sistemului.
f. Organizarea caselor de asigurări de boală
În Germania există mai multe case de asigurări de boală, ale caror carcteristici sunt
de provenienţă istorică şi specifică ţării. Caracteristicile generale ale caselor de
asigurări sunt aceleaşi: corporaţii de drept public, autogestionarea, finanţarea prin
contribuţii, organele de conducere se aleg de către membrii din sistem.
g. Asociaţii ale caselor de asigurare de boală
Există multe fonduri de asigurări, acestea fiind în competiţie pentru a obţine
înrolarea unui număr cât mai mare de asiguraţi. Fiind un stat federal, în Germania
există o separare a puterilor între Guvernul Federal şi Guvernele landurilor.
Landurile sunt răspunzătoare de prestarea serviciilor, în timp ce Guvernul Federal
asigură o funcţionare a tuturor serviciilor din ladurile respective pentru beneficiile

tuturor cetăţenilor.
Între casele de asigurări de boală se aplică sistemul echilibrării reciproce de risc.
Legea conţine prevederi care înlesnesc fuziunea benevolă a caselor mai mici în
unităţi mai mari.
h. Finanţarea
Principiul de bază al finanţării caselor de asigurări de boală este enunţat astfel:
“mijloacele financiare ale asigurărilor de boală se obţin prin contribuţii şi alte
incasări. Contribuţiile vor fi astfel stabilite, încât acestea împreună cu celelalte
încasări să acopere cheltuielile prevăzute în buget precum şi să asigure acoperirea
rezervelor prevăzute de lege”. În acest paragraf se prevede şi modalitatea de a
ridica valoarea contribuţiei când cheltuielile depăşesc încasările sau de a o micşora,
când cheltuielile sunt mai mici decât încasările, iar rezervele legale sunt pline.
Ambele proceduri sunt de competenţa caselor de asigurări şi se decid prin votul
adunării reprezentanţilor – constituite paritar din reprezentanţii patronilor şi
salariaţilor, astfel încât nici o decizie de schimbare nu poate fi luată împotriva
intereselor vitale a unei grupe. În caz de imposibilitate de decizie, rata contribuţiei
este stabilită de organul legal de control – Ministerul Sănătăţii.
Cu exceptia subvenţionării unei părţi din contribuţiile agricultorilor, bugetul
caselor de asigurări de boală este lipsit de orice subvenţie de la bugetul de stat.
Calcularea contribuţiei se face în funcţie de căştigul brut, adică aşa numitul “venit
relevant pentru contribuţiile de asigurări sociale” care nu este acelaşi cu venitul
impozabil ce se calculează după anumite criterii (de exemplu, cheltuielile pentru
investiţii pot reduce impozitul, dar nu şi suma contribuţiilor sociale). În cazul
pensionarilor suma contribuţiei de asigurare de boală se calculează în funcţie de
pensie, procentul este unic pe ţară şi se stabileşte de către Ministerul Sănătăţii
(ex.13,5%). Din această sumă, jumătate este plătită de pensionar, iar cealaltă
jumătate este plătită de Oficiul de pensii.
Valoarea maximă a contribuţiei pentru asigurări de boală obligatorii este dată nu
numai de procentul de calculare, ci şi de venitul maxim de referinţă. Din venitul
brut, până la limita maximă stabilită se calculează cota contribuţiei pentru
asigurarea obligatorie de sănătate pe baza procentului stabilit de casa de asigurare;
acest procent este în jur de 13% (vezi tabelul de mai jos). Din suma astfel rezultată,
jumătate plateşte asiguratul, iar cealaltă jumătate patronul.
Evoluţia procentelor de contribuţie pentru asigurările sociale din
Germania:
AN 1970 1980 1990 1994 2004
Asigurări
Sociale
asigurări de boală 8,2% 11,4% 12,8% 13,4% 13,4%
asigurări de pensii 17% 18% 18,7% 19,2% 19,2%
asigurări de şomaj 1,3% 3% 4,3% 6,5% 6,5%
TOTAL 26,5% 32,4% 35,8% 39,1% 39,1%
i. Serviciul medical – sau serviciul consultativ al casei are atribuţii de consiliere şi

expertiză în special în cazuri problemă, când se pune întrebarea dacă prestaţiile de
servicii medicale finanţate sunt necesare şi eficiente.
j. Date informative privind asigurările şi prestaţiile de servicii. Protecţia
datelor – modul de colectare şi de protecţie a datelor este amănunţit reglementat;
este stabilit felul în care sunt admise, prelucrate şi înregistrate datele sociale
individuale
k. Contravenţii şi amenzi – se aplică în cazul inducerilor în eroare a asiguratorilor

sau în cazul transmiterii de informaţii false.
În Germania contribuţia întreprinderilor şi a salariaţilor este în proporţie egală şi
ea acoperă 90% din cheltuielile de sănătate, restul fiind acoperit de bolnav.
Beneficiarii unor venituri peste o anumită limită trebuie să subscrie la o asigurare
privată. În Germania se face o distincţie strictă din punct de vedere legal, între
sistemele de îngrijiri ambulatorii şi cele instituţionale, spitalelor fiindu-le interzise
activităţile serviciilor ambulatorii. Aceasta înseamnă că medicii care au cabinete
locale sunt în general specialişti şi oferă comunităţii servicii ambulatorii de
specialitate, asigurând populaţiei un acces direct la servicii de specialitate.
Deoarece 50% din medicii locali sunt specialişti are loc o creştere a costului de
îngrijiri de sănătate. Situaţia este şi mai dificilă din cauza sistemului de
rambursare, bazat pe principiul onorariu pentru servicii şi nu per capita. Pentru a
limita costurile îngrijirilor de sănătate, există un buget global fix pentru onorariile
medicilor.
Sursa de fonduri de sănătate în Germania este următoarea:
- 10% prin impozite
- 60% prin asigurări sociale
- 10% prin asigurări private
- 20% prin plata de către pacient
4.3. Sistemul de sănătate bazat pe asigurări private
Este caracteristic Statelor Unite ale Americii. Responsabilitatea formulării şi

implementării politicii sanitare este împărţită între autorităţile federale statale şi
locale. Cheltuielile pentru sănătate reprezintă 11% din PIB şi sunt în continuă
creştere.
Finanţarea sistemului se face prin:

- asigurări private de sănătate – 31%
- plata directă a pacienţilor – 25%
- programul Medicare care se ocupă de asistenţa vârstnicilor peste 65 de ani şi
a handicapaţilor – 17%
- alte surse guvernamentale – 14%
- Programul MedicAid care suportă asistenţa săracilor – 10%
- resurse private şi organisme filantropice – 3%
Analizând sistemul de finanţare american se constată că:
- mai mult de trei sferturi din cheltuielile naţionale pentru sănătate sunt
canalizate de terţii plătitori
- majoritatea cheltuielilor sunt destinate îngrijirii pacienţilor
- 12% din cheltuieli sunt destinate cercetării, construcţiilor, administraţiei şi
activităţilor publice guvernamentale pentru sănătate.
Destinaţia acestor fonduri este următoarea:
- 39% pentru îngrijiri de spital
- 21% pentru plata personalului nemedical
- 20% pentru medicii generalişti
- 12% alte cheltuieli (administraţie, construcţii, cercetare, educaţie sanitară
- 8% pentru nursing la domiciliu
La aceste sisteme se asigură în prezent circa 15% din populaţia SUA, în unele
state procentul depăşind 40%. Cei rămaşi neacoperiţi de programele Medicare
şi MedicAid au responsabilitatea să subscrie sau nu la o asigurare privată mai
mult sau mai puţin completă. O parte subscriu la o asigurare prin intermediul
intreprinderii la care lucrează, alţii o fac cu titlu personal. Cu toate acestea, o
mare parte din populaţie rămâne neacoperită. Astfel, în 1987, 15% din populaţie
nu avea nici o formă de protecţie financiară împotriva îmbolnăvirilor.
Plata medicilor se face per serviciu, preţul fiind stabilit de furnizorul îngrijitor.
Plata spitalelor se face prospectiv pe o formulă bazată pe sarcina de lucru.
Avantajele sistemului de asigurări private de sănătate:
 acordarea de stimulente pentru promovarea eficienţei
 oferirea unei game largi de servicii de calitate înaltă
 pacientul beneficiază de alegere liberă
Dezavantajele sistemului de asigurări private de sănătate:
 accesibilitatea în special cea economică este scăzută
 continuitatea scăzută a îngrijirilor
 costul ridicat al sistemului în ansamblu
4.4. Sistemul de sănătate centralizat de stat (de tip Semaşko)

Este caracteristic ţărilor din Europa Centrală şi de Răsărit, foste comuniste, care
în prezent se află în diferite etape ale reformei sanitare.
Finanţarea se face de la bugetul de stat prin sistemul planificării centralizate.
Statul deţine monopolul asupra serviciilor de sănătate care sunt proprietatea sa,
neexistând un sector privat. Plata medicilor şi a întregului personal se face prin
salariu.
Avantajele sistemului de sănătate de tip centralizat:
 accesul general al populaţiei la serviciile de sănătate
 acoperirea largă a populaţiei, totuşi cu un deficit în sectorul sanitar rural
 sistem de sănătate ieftin (dar în condiţiile financiare precare în care s-au aflat
şi se află în continuare ţările respective)
Dezavantajele sistemului de sănătate de tip centralizat:
 insuficienţa fondurilor
 luarea în mod centralizat a deciziilor strategice, tactice şi operaţionale
 totala lipsă de motivaţie a medicilor şi personalului medical
 performanţe reduse
 prioritate scăzută, fiind considerat un sistem “neproductiv”.
Modelele de sisteme de îngrijiri de sănătate pot fi privite ca puncte diferite aflate

pe o linie continuă naţională.
(A) (B) (C) (D)
COMANDĂ PLANIFICAT/ PIAŢĂ PIAŢĂ

ŞI CONDUS REGLEMENTATĂ NEOCLASICĂ
CONTROL
Modelul „Comandă şi control” (A) şi modelul „Pieţei neoclasice” (D) sunt ambele
modele distincte şi clar definite. În primul caz este vorba despre modelul de sistem
de sănătate în care se pune accentul pe planificarea de tip normativ -centralizat, în
timp ce modelul neoclasic este bazat în măsura posibilităţilor pe o piaţă liberă în
asistenţa medicală. Modelele „Planificat/condus” (B) şi „Piaţa reglementată” (C)
reprezintă hibride care combină elemente din (A) şi (D). Pentru sistemele de
sănătate aflate în tranziţie, sisteme care se reformează, nu sunt adecvate nici unul
dintre modelele (A) sau (D). Principiul călăuzitor al reformei ar trebui să fie
realizarea unei tranziţii către un sistem de sănătate care să combine câteva
elemente majore de planificare, conducere şi reglementare, cu o concurenţă
crescândă şi cu stimulente care ar decurge din introducerea unor elemente ale
economiei de piaţă în sistemul de distribuire a resurselor pentru sănătate. Baza de
valori care ar reprezenta forţa motrice pentru alegerea priorităţilor aflate în
competiţie este reprezentată de:
- accesul tuturor la servicii de sănătate

- cea mai largă sferă de alegere a furnizorului de servicii medicale
- spirit întreprinzător, şanse şi recompense
- calitatea serviciilor de sănătate şi respectarea standardelor.
La acestea se adaugă criterii şi valori ca echitate (echilibrarea resurselor astfel încât
să poată satisface nevoile reale), eficacitate (efectuarea lucrurilor corecte) sau
eficienţă (valorificarea la maximum a resurselor).
* *
*
Caracteristicile pieţei şi ale competiţiei in sănătate, metode şi tehnici de

evaluare economică, asigurări de sănătate publice şi private
1.Definirea nevoilor umane
Asigurările sociale au apărut în legătură cu necesitatea satisfacerii anumitor

trebuinţe (nevoi) umane, care trebuie identificate şi evaluate în vederea identificării
mijloacelor de operaţionalizare a intervenţiilor sociale.
Nevoile oamenilor constau în doleanţe, resimţiri, aspiraţii şi aşteptări de a-şi
insuşi bunuri, toate devenind nevoi reale, în funcţie de dezvoltarea economică a
societăţii la un moment dat, precum şi de nivelul de cultură şi de civilizaţie al
popoarelor şi indivizilor.
Nevoia este un concept foarte des utilizat dar uneori nu este foarte bine înţeles.
Aşa cum arăta şi Karin Lawson în lucrarea „Economia pentru clinicieni” mai
mulţi economişti au abordat acest subiect, în special Culyer (1976) şi Mooney
(1986), acesta din urmă întocmind o listă de probleme care trebuie luate în
considerare atunci când se vorbeşte despre nevoi:
1. În primul rând există confuzie şi uneori o gândire deformată (chiar
deliberat), cu scopul de a împiedica dezbaterea conceptului de nevoie.
2. Nevoia ar trebui să nu fie determinată fără considerarea rezultatului final şi a
mijloacelor de atingere a scopurilor nevoii respective.
3. Ignorarea posibilităţii de aflare a nevoilor este echivalentă cu ineficienţa.
4. Aproape întotdeauna, indiferent de definirea nevoii, se îmbrăţişează ideea
implicării unei a treia părţi în procesul de evaluare a nevoilor.
5. Se ridică problema care este a treia parte implicată (între evaluat şi

evaluator) în depistarea nevoilor, şi care sunt deciziile cheie care sunt luate
în dezbaterea noţiunii de nevoie.
6. Nevoia nu este absolută.
7. Nevoile ar trebui evaluate din punct de vedere financiar.
8. Contribuţia economiştilor în „cercetarea nevoilor” derivă din aceea că
nivelul de aflare a oricărei nevoi date, va depinde de costurile şi beneficiile
aduse de satisfacerea nevoii.
În funcţie de cele trei dimensiuni ale fiinţei umane, nevoile se grupează în:
1.Nevoi individuale, fiziologice, somatice.
2.Nevoi de grup, resimţite de oameni ca participanţi la diferite grupuri sociale,
fiind satisfacute doar prin acţiunea conjugată a membrilor grupurilor respective.
3.Nevoi spiritual-psihologice care presupun raţionalitate şi gândire elevată şi care
apar pe măsura acumulării de cunoştinţe şi a progresului în educaţie.
În funcţie de gradul de dezvoltare economică şi de nivelul cultural, pot fi:

- Nevoi de bază – inferioare
- Nevoi complexe - superioare
Bazându-se pe elementele comportamentului uman, A.H.Maslow (1943) a
clasificat nevoile umane în cinci mari grupe, în ordinea importanţei şi priorităţilor,
obţinând o „piramidă a nevoilor umane”:
Împlinire Atingerea scopurilor propuse în

viaţă prin folosirea la maximum
a capacităţilor personale.
Stima de sine şi stima din partea

Stimă
celorlalţi
Inserţie Afilierea la un grup social

socială
Siguranţa existenţei (sănătate,
Securitate (fizică şi mediu stabil: locuinţă, familie,
psihică) slujbă etc.
Apa, aer, hrană, somn etc.

Fiziologice (de bază)
Piramida nevoilor umane a lui Maslow
Caracteristicile nevoilor:
 Sunt nelimitate ca număr
 Sunt limitate în capacitatea de satisfacere: satisfacerea unei nevoi
presupune consumarea unei cantităţi date dintr-un bun material sau
serviciu. Cu cât nevoia este primară, cu atât limita superioară de
satisfacere este mai rigidă. Trecând la nevoi complexe (sociale,
raţionale, morale), limita superioară de satisfacere a acestora este mai
elastică.
 Nevoile sunt complementare (de exemplu, nevoia utilizării unui
calculator va naşte nevoia achiziţionării unui birou de suport şi a unei
imprimante etc.)
 Nevoile sunt concurente (unele nevoi pot înlocui alte nevoi) – acest
lucru se întâmplă în special în cazul nevoilor-aspiraţie.
 Orice nevoie se stinge momentan prin satisfacerea ei, însă nevoile

satisfăcute renasc în timp.
Nevoile umane reprezintă motorul întregii activităţi social-economice.
Transformate în mobiluri ale activităţii sociale, nevoile devin interese economice.
Ele reprezintă acele nevoi umane înţelese (conştientizate) şi devenite mobiluri
(directe sau indirecte, imediate sau îndepărtate) ale luptei oamenilor pentru
existenţă, ale confruntării şi cooperării lor în vederea dobândirii bunurilor necesare
satisfacerii nevoilor.
Nevoia - explicaţia semantică - reprezintă o stare dorită care necesită să fie
satisfăcută.
Nevoia tradusă în termeni operaţionali reprezintă ceea ce trebuie făcut pentru ca
situaţia problematică (starea actuală de sănătate) să ajungă într-o situaţie dorită sau
stare de sănătate ţintă.
Nevoile de sănătate
Nevoile de sănătate exprimă voinţa de a se soluţiona în întregime sau parţial,
problema de sănătate observată.
Exemplu: se doreşte aducerea ratei de mortalitate infantilă de la 25‰ la pragul
acceptabil de 14‰.
Nevoia de sănătate - exprimă diferenţa între starea normală sau optimală de
sănătate şi starea de sănătate reală sau prezentă.
Nevoia de sănătate la rândul său naşte o nevoie de servicii de sănătate.
Nevoile la rândul lor generează obiective ale proiectelor de sănătate:
RELAŢIA NEVOI - OBIECTIVE

(PINEAULT,R., DAVELUY,C., "La planification de la sante", 1986)
NEVOI DE SĂNĂTATE OBIECTIVE DE SĂNĂTATE
NEVOI DE SERVICII OBIECTIVE DE SERVICII
NEVOI DE RESURSE OBIECTIVE DE RESURSE
Exemple de nevoi de sănătate:

 nevoia de a îmbunătăţi calitatea vieţii pentru populaţia vârstei a treia
 nevoia de a eradica tuberculoza în populaţia "X"
Exemple de nevoi de servicii:
 nevoia de a crea facilităţi pentru populaţia vârstnică de a participa într-un
program de profilaxie a bolilor cardiovasculare
 nevoia de a înfiinţa servicii de asistenţă socială pentru populaţia
vârstnică.
Exemple de nevoi de resurse:
 nevoia de a forma surse pentru acordarea de servicii sociale (nevoia de
resurse umane)
Nevoile de sănătate exprimă voinţa de a se soluţiona problemele de sănătate
observate. Soluţionarea tuturor problemelor de sănătate identificate, nu este
posibilă întotdeauna, în primul rând din raţiuni economice. Pentru aceasta este
necesară ierarhizarea problemelor de sănătate, tocmai pentru a mobiliza ansamblul
de intervenţii către problema de sănătate prioritară.
 După Hogart - nevoia de sănătate reprezintă deficienţa sau absenţa sănătăţii în
funcţie de anumite criterii biologice şi epidemiologice.
 După Brown - nevoia de sănătate reprezintă starea de boală percepută de individ
şi definită de către medic.
 După Donabedian - nevoia de sănătate este determinată de perturbarea sănătăţii
şi a stării de bine.
Sintetizând aceste trei definiţii putem spune că deficienţa sau absenţa sănătăţii,
starea de boală şi/sau perturbarea stării de bine se pot constitui în probleme care la
rândul lor generează nevoi care vor trebui să fie satisfăcute.
2.Tipuri de nevoi. Clasificare.
a. Nevoia normativă
 este aceea definită de către expert, profesionist, administrator, în raport cu o
anumită normă dorită sau optimă
 nevoia normativă poate fi definită de experţi după ce aceştia compară spre
exemplu indicatorii de boală sau de sănătate dintr-o regiune/judeţ cu valoarea
medie a indicatorilor pe ţară. De exemnplu, dacă după standardizare,
mortalitatea infantilă prin boli diareice acute este mai mare cu 50‰ în regiunea
"X" faţă de valoarea medie a acestui indicator pe ţară, atunci aceasta constituie o
problemă de sănătate publică care necesită planificarea strategică şi operaţională
a unui program de profilaxie şi combatere a bolii diareice acute la copii 0-1ani
din regiunea "X"
b. Nevoia resimţită
 se referă la percepţiile oamenilor asupra problemelor de sănătate sau asupra
serviciilor de sănătate.
 nevoile resimţite sunt echivalente cu dorinţele.
 atunci când se evaluează nevoia pentru un anumit serviciu medical, populaţia
consumatoare este întrebată dacă resimte această nevoie.
 dacă populaţia resimte perturbarea stării de sănătate, poate să se exprime
recurgând la servicii.
c. Nevoia exprimată
 nevoile sau dorinţele exprimate sunt acele nevoi resimţite care se transformă în
acţiuni.
 nevoia exprimată reprezintă nevoia resimţită care sfârşeşte prin recurgerea la
servicii, fiind echivalentă nevoii de cerere de sănătate sau de servicii.
 termenul de nevoi exprimate este utilizat în serviciile de sănătate unde listele de
aşteptare sunt luate ca unităţi de măsură a nevoilor. Listele de aşteptare
sunt în general o definiţie a “nevoilor reale”, în general pentru cazurile
preclinice, presimptomatice.
d. Nevoia comparativă
 nevoia comparativă reprezintă nevoia pe care un individ sau un grup
populaţional ar trebui s-o aibă pentru că el prezintă aceleaşi caracteristici cu un
alt individ sau grup populaţional pentru care s-a identificat deja o nevoie.
 exemplu ipotetic: judeţele "X" şi "Y" au populaţii identice ca structură pe sexe,
grupe de vârstă, categorii socio-profesionale, rasă, religie, etc., dar în judeţul
"X" se observă o prevalenţă a diabetului zaharat de două ori mai mare decât în
judeţul "Y". Nevoia de sănătate rezultată din această comparaţie ne face să ne
gândim că este necesar să implementăm un program de prevenţie a diabetului
zaharat în judeţul "X", iar pentru aceasta trebuie să luăm în considerare cele
patru mari categorii de determinanţi ai stării de sănătate ai unei polulaţii:
 factorul biologic sau genetic
 stilul de viaţă sau comportamentul uman
 mediul social, economic, cultural, politic
 serviciile de sănătate
Se pune întrebarea: oare factorul genetic, stilul de viaţă sau serviciile de sănătate
sunt responsabile pentru prevalenţa mai mare a DZ în judeţul "X" comparativ cu
judeţul "Y"?
3. Interrelaţii între nevoi, cerere şi ofertă pe piaţa serviciilor de sănătate
În domeniul sănătăţii nevoile pot fi în general definite ca fiind abilitatea populaţiei

de a beneficia de îngrijirile de sănătate. Beneficiile de pe urma satisfacerii nevoilor
pot fi: diagnosticele stabilite, tratamentele curative sau preventive, îngrijirile
suportive. Beneficiarii pot fi persoanele cărora li s-au satisfacut nevoile de îngrijiri
de sănătate, persoanele care se ocupă de îngrijirea unui pacient, precum şi acele
persoane (terţi) care au beneficiat de reducerea riscului de îmbolnăvire prin
măsurile luate asupra altor persoane (de exemplu, indivizii dintr-o comunitate nu
vor mai avea riscul de a se îmbolnăvi de o boală transmisibilă dacă persoanele din
comunitate au fost imunizate pentru acea afecţiune).
Satisfacerea nevoii de îngrijiri de sănătate depinde de potenţialul serviciilor
preventive şi curative de a remedia problemele de sănătate care apar în populaţie.
Aceste probleme de sănătate pot fi: factori de risc, boli, disfunctionalităţi sau
handicapuri.
După Stevens şi Raftery, abilitatea populaţiei de a beneficia de îngrijirile de

sănătate echivalează cu totalitatea abilităţilor individului de a beneficia de îngrijiri.
Pentru majoritatea problemelor de sănătate, acest lucru poate fi dedus
din studierea datelor epidemiologice care sunt mai utile decât documentele
medicale.
Abilitatea de a beneficia nu înseamnă că rezultatul obţinut va fi favorabil, ci mai
degrabă că nevoia implică un potenţial beneficiu, care de regulă este efectiv.
Beneficiul nu este doar o problemă de statut al sănătăţii, ci poate include
încurajare, îngrijire suportivă, ajutorare. Multe probleme de sănătate ale unui
individ, în special bolile infecţioase şi disabilităţile pe termen lung au un impact
social şi asupra familiei individului sau îngrijitorilor. De aceea, lista beneficiarilor
de pe urma satisfacerii nevoilor, include nu numai pacientul, ci şi familia acestuia,
precum şi persoanele care se ocupă de îngrijirea lui. Îngrijirea de sănătate include
nu numai tratamentul, dar şi prevenţia, diagnosticul, îngrijirea continuă,
reabilitarea, îngrijirea paleativă.
Evaluarea nevoilor de îngrijiri de sănătate a populaţiei include atât incidenţa
diferitelor grade de severitate ale unei afecţiuni şi prevalenţa efectelor sau
complicaţiilor respectivei afecţiuni, cât şi eficacitatea şi efectivitatea serviciilor de
sănătate.
Incidenţa = numărul cazurilor noi de boală sau a condiţiilor care apar într-o
perioadă dată de timp
Prevalenţa = numărul total de cazuri de boală sau de condiţii care există la un
moment dat în timp
Eficacitatea = beneficiul adus de o activitate în condiţii ideale
Efectivitatea = beneficiul adus de o activitate deja desfăşurată
Serviciile ineficace şi acele servicii inefective pentru care nu există potenţiali
utilizatori, nu pot satisface nevoile. Pe lângă aceste elemente care ajută la evaluarea
nevoilor de îngrijiri de sănătate, este necesar să se obţină informaţii privind

serviciile medicale existente. De ce este necesar să ne interesăm asupra acestor
servicii? Deoarece putem să decidem care dintre servicii trebuie schimbate şi
totodată să cunoaştem de ce resurse avem nevoie pentru a efectua aceste schimbări.
Incidenţa şi/sau prevalenţa, efectivitatea, analiza cost/efectivitate şi serviciile
existente formează trepiedul cu ajutorul căruia prestatorii de servicii de sănătate
pot stabili politicile corespunzătoare de acţiune atunci când se recurge la evaluarea
Incidenţa Efectivitate şi
şi/sau analiza
“Triunghiul”
prevalenţa evaluarii nevoilor cost/efectivitate
de îngrijiri de
sănătate
Servicii existente
Ciclul evaluării serviciilor de sănătate
O problemă deosebită este aceea de a diferenţia nevoile de sănătate ale populaţiei

de nevoile pentru îngrijiri de sănătate. Unii autori au sugerat că, pentru a nu se crea
confuzie între aceşti termeni, ar fi util să se eticheteze nevoile de îngrijiri de
sănătate ca „cerinţe de îngrijiri de sănătate”, această nouă formulare incluzând şi
acceptabilitatea serviciilor de către utilizatori, precum şi nevoia relativă.
Nevoia de îngrijiri medicale există atunci când un individ are o afecţiune sau
disabilitate pentru care există un tratament sau îngrijire efectivă şi acceptabilă.
Din punctul de vedere al clinicienilor, nevoia unui pacient pentru îngrijiri este
văzută ca acea situaţie în care se încearcă să se facă tot ceea ce este posibil pentru
acel pacient cu anumite particularităţi clinice. Totuşi, în această abordare nu sunt
incluşi şi pacienţii care nu se prezintă la clinică pentru a primi asistenţă medicală.
De asemenea, acest punct de vedere nu ia în calcul de exemplu, costul
tratamentelor aplicate; unele resurse care sunt valabile, par pentru clinician că vin
de la sine; serviciile care au o eficienţă dubioasă sunt totuşi folosite. Pentru
clinicieni tratarea tuturor solicitanţilor până la câştigarea la maximum a sănătăţii
poate duce la cheltuieli mari ale bugetului. Există însă şi aspectul etic, astfel, la
nivel individual decizia de a trata sau nu un pacient este adesea luată fără a se ţine
cont de costul de oportunitate al tratamentului acordat acelui pacient în detrimentul
altui pacient. La nivel populaţional, aceste costuri de oportunitate trebuie
minimizate dacă sănătatea populaţiei este maximizată. Una din sarcinile evaluării
nevoilor şi producerii de servicii este de a face o strânsă legătură între sănătatea
câştigată la nivel populaţional şi practica medicală la nivel de individ.
Nevoia de îngrijiri medicale este o noţiune distinctă de cererea şi oferta de servicii
medicale. Atât cererea cât şi oferta sunt bazate pe paradigma microeconomiei prin
care indivizii cumpară/cer produse, pentru a le maximiza utilitatatea, în timp ce
furnizorii, vând/asigură produse în aşa fel încât să-şi maximizeze profitul.
Cererea de îngrijiri medicale există atunci când un individ consideră că are o
nevoie medicală şi doreşte să primească îngrijiri medicale. Cu alte cuvinte, cererea
este ceea ce consumatorul ar fi dispus să plătească sau ce ar dori să folosescă din
gama de servicii medicale furnizate. Oferta este ceea ce este de fapt furnizat de
către producătorii de servicii medicale. Utilizarea unui serviciu medical apare
atunci când un individ foloseşte într-adevăr acel serviciu.
Economiştii din domeniul sanitar au încercat să integreze nevoia cu cererea şi
oferta de servicii de sănătate şi au subliniat faptul că insuficienţa resurselor
influenţează raţionamentul economic, întrucât, după cum se ştie, nevoile nu sunt

absolute. Unele nevoi sunt mai mari decât altele şi este posibilă o cuantificare a
diferenţei de nevoi, sub aspectul utilităţii acestora. Un argument care pledează în
favoarea acestei aserţiuni l-a reprezentat introducerea unităţii de evaluare „ani de
viaţă câştigaţi ajustaţi calitativ” („quality adjusted life years” – QALY’s), precum
şi a altor scale de evaluare a beneficiului relativ. Totuşi, o aplicare a teoriei micro-
economiei referitoare la costul marginal şi beneficii nu pare să fie de mare ajutor în
domeniul sănătăţii, datorită dificultăţii de a stabili o definiţie clară a acestor
noţiuni.
Nevoia nu este exprimată neaparat ca cerere, iar cererea nu este neaparat marcată
de utilizare, în timp ce, pe de altă parte, poate exista cerere şi utilizare fără o nevoie
reală pentru un anumit tip de serviciu de sănătate. Nevoia există atâta timp cât
productivitatea marginală a unui tratatament este pozitivă. Când eficienţa unui
tratament este nulă, nevoia dispare; oamenii rămân în continuare bolnavi, dar dacă
nu putem face nimic pentru ei (adică nu le putem oferi nici un tip de serviciu
medical pentru afecţiunea de care suferă), rezultatul este că nu mai există nevoie.
Nevoile de îngrijiri medicale se modifică în timp. Spre exemplu, dacă în perioada
postbelică se considera că urmarirea dezvoltării somatice a copiilor este o sarcină
clinică prioritară, în prezent această sarcină tinde să fie atribuită exclusiv părinţilor.
Un alt exemplu îl constituie modificarea atitudinii faţă de endarterectomia
carotidiană. Dacă în trecut aceasta era considerată ca o soluţie de preferat în
prevenirea accidentelor vasculare cerebrale, astăzi, în urma unor studii
epidemiologice amănunţite, această procedură chirurgicală îşi păstrează indicaţia
doar în cazurile care au avut în antecedente un accident ischemic tranzitor, precum
şi la cazurile la care obstrucţia carotidiană, demonstrată angiografic, depăşeşte
70%. Nevoia este influenţată de determinanţii culturali, etici, precum şi de
rezultatele cercetării medicale curente.
Cererea pentru îngrijiri de sănătate este o cerere derivată, bazată pe dorinţa de a fi

sănătos, dar fără ca legătura dintre sănătate şi servicii de îngrijire a sănătăţii să fie
bine înţeleasă. Cererea exprimată de pacient este influenţată nu numai de factori
sociali, culturali, educaţionali, informaţionali (mass-media), cât şi de medici, care
acţionează ca „agenţi” pentru pacienţii lor, transformând nevoile în cereri.
Oferta de servicii de sănătate, adesea chiar nesatisfăcătoare pentru nevoile
indivizilor, poate fi influenţată de presiunea exercitată de medici care funcţionează
ca arbitrii ai nevoilor, cererii şi ofertei de servicii medicale; la rândul ei, populaţia
poate considera că este nevoie de mult mai multe servicii de sănătate. De
asemenea, oferta poate fi influenţată de factori politici, publici, inerţie, patternuri
istorice. Relaţia dintre dorinţe, cereri şi nevoi a fost descrisă de Cooper şi Culyer în
1973 şi reactualizată de către Mooney în 1986, astfel:
Nevoia poate fi:
- nevoie cerută şi dorită
- nevoie necerută dar dorită
- nevoie necerută şi nedorită
NEVOI
CERERI
Nevoi cerute si dorite
Cereri dorite
DORINTE Nevoi necerute dar dorite
Cereri nedorite
Nevoi necerute si nedorite
Relaţia dorinţe-cereri-nevoi (după Mooney)

De exemplu, în cazul ipotetic al unei paciente de sex feminin diagnosticată cu

cancer de col uterin, există trei alternative de opţiune:
1. Dacă nu conştientizează că este bolnavă, nevoia de tratament este necerută şi
nedorită.
2. Dacă doreşte un tratament, dar nu cere sfatul medicului curant decât atunci
când este suficient de îngrijorată pentru starea ei de sănătate, atunci nevoia
de tratament este dorită dar necerută.
3. Dacă persoana doreşte un tratament, cere sfatul medicului şi primeşte o
schemă terapeutică corespunzătoare, atunci nevoia este dorită şi cerută.
Legăturile de intercondiţionare între nevoile sanitare sunt redate în figura de mai
jos.
Comportamentul pacientului
NEVOI influenţat de boală
RECUNOSCUTE
Cererea de servicii medicale
Judecata clinică
Nevoi definite de medic
NEVOI NEVOI
SATISFĂCUTE Raţionalizare NESATISFĂCUTE
Interrelaţii între nevoile de sănătate

Există şi posibilitatea în care un tratament poate fi cerut şi dorit dar nu este socotit
a fi necesar (de exemplu, unele tipuri de tratamente în chirurgia estetică). În cazul
în care profesioniştii de sănătate nu consideră ca fiind necesare unele tratamente,

atunci acestea nu vor fi furnizate de către serviciile de sănătate. Acest lucru nu se
poate întâmplă în cazul unei pieţe în care consumatorul este cel care este suveran
în luarea deciziilor.Prin urmare, pe piaţa serviciilor de sănătate nevoile diferă în
funcţie de persoana care le defineşte: producătorul (medicul) sau consumatorul
(pacientul) care nu posedă informaţiile specifice şi cunoştiinţele medicale. Cererea
în serviciile de sănătate este finalizată în realitate prin realizarea unui compromis
între nevoile resimţite şi/sau exprimate de populaţie, nevoile exprimate de furnizori
şi posibilităţile de satisfacere.Dacă simbolizăm grafic nevoia, cererea şi oferta de
servicii de sănătate, apar şapte situaţii diferite, aşa cum se observă în schema de
mai jos:
 Determinanţi culturali şi etici

 Cunoaşterea comunităţii (probleme de sănătate)
 Cecetări medicale

1
 Mass-media
NEVOI  Influenţa medicală
 Nivel social şi
educaţional al populaţiei
C B
A
3 2
D
OFERTA CERERE
 Participarea
 Patternuri istorice, inerţie populaţiei la
 Presiuni publice şi politice luarea deciziei
 Servicii realizabile efectiv
Suprapunerea nevoilor, cererii şi ofertei de servicii de sănătate

(modificată după Stevens şi Rattery)
În urma intersectării celor trei zone de interes rezultă următoarele arii de

suprapunere utile de analizat atunci când se doreşte informarea asupra folosirii
serviciilor de sănătate:
Zona 1: există nevoi, dar fără cerere şi ofertă (de exemplu recuperarea şi
reabilitarea după un infarct miocardic acut sau accident vascular cerebral – sunt
servicii de care este nevoie dar care într-un anumit teritoriu, la un moment dat, nu
sunt cerute sau oferite)
Zona 2: există cerere dar fără nevoi sau oferte (de exemplu, chirurgia estetică sau
reeducarea fonatorie a pacienţilor laringectomizati)
Zona 3: există ofertă, dar fără nevoi sau cerere (de exemplu, operaţia cezariană la
gravidele care au născut anterior tot prin intervenţie chirurgicală)
Zona A: convergenţa dintre nevoi, cerinţe şi oferte de servicii (situaţia ideală).
Convergenţa este influenţată de tipul problemelor existente, situaţia socială,
regiune, participarea populaţiei etc.
Zona B: nevoi existente, cerinţe exprimate, lipsa serviciilor care va conduce la
nemulţumirea populaţiei. Motivele nesatisfacerii nevoilor reale sunt diferite: lipsa
de resurse, nivel scăzut de acceptabilitate, accesibilitate redusă etc.
Zona C: nevoi existente, servicii disponibile, lipsa cererii exprimate. Unele servicii
oferite de furnizori (medici), nu sunt solicitate de consumatori (pacienţi): servicii
de imunoprofilaxie, examene de screening, examene medicale în masă etc.
Zona D: cerinţe exprimate, servicii existente, lipsa nevoii reale; în acest caz se
ajunge la ineficacitate şi risipirea resurselor.
Nevoile de sănătate exprimă voinţa de a se soluţiona problemele de sănătate
observate. Soluţionarea tuturor problemelor de sănătate identificate, nu este
posibilă întotdeauna, în primul rând din raţiuni economice. Pentru aceasta este
necesară ierarhizarea problemelor de sănătate, tocmai pentru a mobiliza ansamblul
de intervenţii către problema de sănătate prioritară.
Caracteristicile competiţiei pe piaţa serviciilor de sănătate
1. Particularităţile pieţei serviciilor de sănătate
Prin încorporarea sectorului medical în economia de piaţă a crescut consumul de

bunuri şi servicii de sănătate, ceea ce a dus la dezvoltarea medicinei ca ştiinţă şi
tehnologie, a industriei farmaceutice, a asigurărilor de boală.
Necesităţile sistemului de producţie devin prioritare în raport cu necesităţile
populaţiei. De exemplu, creşterea incidenţei afectiunilor neoplazice în populaţie
poate fi modificată prin promovarea politicii preventive la nivelul producţiei de
substanţe cancerigene şi nu prin creşterea numărului de unităţi medicale cu profil
oncologic, acestea fiind mari consumatoare de fonduri financiare.
 Domeniul legat de producţia serviciilor de sănătate studiază tipurile de
resurse şi repartizarea judicioasa a acestora, respectandu-se principiul echităţii.
Resursele necesare pe piaţa serviciilor de sănătate sunt:
a. Resurse umane – corpul medical, personalul mediu şi auxiliar, alţi
profesionişti de sănătate, personalul administrativ etc. Factorul de producţie
– munca – este limitat de numărul de persoane angajate în sistemul sanitar,
de nivelul cunoştinţelor, de deprinderi (abilităţi) practice.
b. Resurse materiale: aprovizionarea cu apă, energie electrică, termică,
alimente, acestea fiind limitate natural dar şi financiar.
c. Facilităţi sanitare: centre de sănătate, dispensare, policlinici, spitale, centre
de diagnsotic şi tratament, laboratoare clinice, farmacii etc.
d. Bunuri sanitare (resurse tehnologice): echipament medico-sanitar,

medicamente etc.
e. Resurse informaţionale, ca mijloace de comunicare în cadrul pieţei
f. Capitalul financiar (bugetul alocat de către autorităţi serviciilor de
sănătate) este limitat de productivitatea altor sectoare economice.
Cheltuielile pentru sănătate nu se decid decat în cadrul confruntării între
interesele utilizatorilor (beneficiarilor), patronatului, profesiunilor medicale
(medici), statului, securităţii sociale, colectivităţilor locale.
Există riscul ca piaţa serviciilor de sănătate să se focalizeze asupra calităţii şi
cantităţii resurselor. Este cazul, spre exemplu, unor spitale care caută doar să-şi
ridice calitatea activităţii unor departamente (ex.: laboratoare clinice, explorări
funcţionale şi imagistice), decât să se orienteze asupra creşterii calităţii
îngrijirilor medicale de care beneficiază populaţia.
Într-un sistem de sănătate finanţat predominant de stat, deciziile sunt luate la
nivelul cumpărătorului şi furnizorului. Pentru analiza resurselor necesare
serviciilor de sănătate, Lowson a propus un algoritm decizional alcătuit din
răspunsurile la urmatoarele întrebări:
- Care sunt nevoile de sănătate ale poulaţiei?
- Care sunt resursele necesare?
- Cum se vor repartiza aceste resurse?Care sunt priorităţile?
- Cum vor fi utilizate aceste resurse?
- Pentru cine se folosesc resursele puse la dipoziţie?
- Care este necesarul viitor de resurse?
Teoria de baza a economiei este aceea ca resursele sunt întotdeauna şi
pretutindeni rare, lucru valabil şi în economia serviciilor de sănătate. De aceea
este necesară alegerea şi stabilirea priorităţilor privind alocarea de resurse.
 Bunurile sunt rezultatul utilizării resurselor. Exista o categorie de bunuri pe

care piaţa perfectă şi imperfectă nu le produce în cantitate suficientă. Ele se
numesc bunuri publice şi au următoarele caracteristici: au beneficii externe
mari faţă de cele private; sunt dezirabile social dar neprofitabile în regim
privat; odata furnizate, nimeni nu poate fi exclus de la utlizarea lor. Un
exemplu de bun public este imunizarea împotriva bolilor infecţioase care va
duce la scăderea şansei ca un individ să contacteze o astfel de boală.
Deoarece economia se referă la alegere, se pune întrebarea “Cine alege ?”. Intr-
o piaţă perfectă, persoana care alege este consumatorul, sau, pe scară largă,
societatea. Altfel spus, valorile societăţii trebuie luate în considerare atunci
când se stabilesc priorităţi şi se fac alegeri. Acest principiu este mai dificil de
respectat pe piaţa servicilor de sănătate. Din punct de vedere al
comportamentului consumatorului, există mari diferenţe între piaţa
convenţională şi cea a serviciilor de sănătate.
Existând o diferenţă între profesioniştii de sănătate (ofertanţi) şi pacienţi
(consumatori) nu putem spune că piaţa îngrijirilor de sănătate este o piaţă
perfectă, Abilitatea consumatorului de a lua decizii este slabă; consumatorii
sunt dependenţi de ofertanţi şi, de asemenea, de multe ori nu sunt informaţi
asupra calităţii serviciilor, alternativelor sau preţurilor acestor servicii de
sănătate.
Consumatorii sunt ignoranţi în ceea ce priveşte starea lor prezentă sau viitoare
de sănătate sau boală. De multe ori consumatorii nu cunosc gama de tratamente
valabile şi nici eficacitatea acestora.
Intr-o piaţă în care consumatorii au bogate cunostinţe şi sunt bine informaţi
asupra caracteristicilor pieţei, ramân suverane regulile impuse de către aceştia.
Intr-o piaţă cu o imperfectă informare şi cu un slab proces de luare a deciziilor
de către consumatori, asa cum se întamplă pe piaţa serviciilor de sănătate,

produsul este cunoscut ca “bun de merit”. Profesioniştii iau decizii
bazate pe înţelegerea nevoilor populaţiei. Deciziile legate de cerere şi ofertă
sunt în conflict cu cele bazate pe “suveranitatea consumatorilor”.
2. Cererea pe piaţa serviciilor de sănătate

Cererea de servicii de sănătate este influenţată de o serie de factori:
a) Nevoia individului de a căuta sănătatea şi nu îngrijiri medicale
b) Sănătatea nu are valoare monetară şi este durabilă în timp
c) Factori demografici:
- vârsta: odată cu înaintarea în varstă, prin scăderea rezistenţei organismului
creşte frecvenţa de apariţie a bolilor. Prin urmare, cererea de îngrijiri
medicale va creste, iar consumatorii vor aloca din ce în ce mai multe sume
pentru sănătate, în ciuda scăderii veniturilor personale odata cu înaintarea în
vârstă.
- Sexul: s-a observat că cererea de servicii medicale este mai mare în rândul
populaţiei de sex feminin.
- Numărul consumatorilor: cererea pentru un anumit serviciu/bun va fi mai
mare în acea zonă în care numărul populaţiei este mai mare.
d) Nivelul educaţional al consumatorilor: indivizii cu un nivel educaţional
mai ridicat sunt preocupaţi pentru sănătatea lor, cererea de servicii de
sănătate crescând.
e) Veniturile consumatorilor sunt corelate la randul lor cu vârsta indivizilor,
educaţia şi nivelul social al acestora. Pe măsură ce veniturile personale
cresc, cererea de servicii de sănătate va creşte. Distribuţia veniturilor în
populaţie poate influenţa cererea: o distribuţie inegală (grupuri
populaţionale restrânse cu venituri mari şi grupuri populaţionale largi cu
venituri medii sau mici) va duce per ansamblu (la nivel comunitar) la
scăderea cererii şi consumului de servicii de sănătate.
f) Asigurările de sănătate influenţeaza cererea în sensul creşterii acesteia,
deoarece consumatorii “investesc” în ingrijiri de sănătate prin acele taxe de
asigurări sau impozite şi doresc să beneficieze de cât mai multe servicii
medicale.
g) Preţul bunurilor înrudite:
- bunuri alternative (ex.: medicamentele): creşterea/scăderea preţului unui bun
sau serviciu va duce la creşterea/scăderea consumului bunurilor alternative
- bunuri complementare (ex.: o radiografie nu se poate face dacă nu există
aparatura şi filme radiologice): o creştere/scădere a preţului unui
bun/serviciu va duce la creşterea/scăderea consumului bunurilor
complementare.
 Un alt aspect caracteristic economiei sănătăţii este acela legat de alegerea
socială, care se referă la alegerea făcută de societate. În locul utilităţii
individuale, analiza alegerii sociale se ocupă cu rezultatele sociale, acestea
întruchipând două criterii: eficienţa şi echitatea.
- eficienţa este definită în raport cu două criterii: eficienţa alocativă şi
eficienţa tehnică. Eficienţa alocativă se referă la modul în care au fost
alocate resursele astfel încât beneficiile aduse populaţiei să fi fost
maximizate. Eficienţa tehnică se referă la maximizarea beneficiilor la un preţ
de cost cât mai mic.
- echitatea – principiu important în serviciile de sănătate, reflectă
corectitudinea distribuţiei de resurse. Elementul central al analizei sociale
este reprezentat de analiza cost-beneficiu, de mare importanta în
economia sănătăţii.
 Analiza dinamică are ca scop principal determinarea felului în care sunt alese
preferinţele consumatorului. Consumatorii vor alege acele îngrijiri medicale
care le vor prelungi viaţa şi le vor spori calitatea acesteia.
 Frecvent consumatorii sunt puşi în situaţia de a alege sub nesiguranţă. Baza
alegerii sub nesiguranţă este utilitatea aşteptată, adică probabilitatea de
atingere a maximei satisfacţii ce apare în urma alegerii. Analiza alegerii sub
nesiguranţa este subordonată tuturor restricţiilor preferinţelor şi alegerilor
caracteristice analizei alegerii consumatorului. Alegerea consumatorului este
un caz aparte al utilităţii aşteptate, în care probabilitatea de atingere a
satisfacţiei maxime este unitară.
 În privinţa producţiei de servicii de sănătate, nu sunt mari diferenţe faţă de
piaţa conventională. Totuşi, prima motivaţie a producătorilor de sănătate, nu
trebuie sa fie maximizarea profitului.
3.Oferta pe piaţa serviciilor de sănătate
În ceea ce priveşte oferta, piaţa îngrijirilor de sănătate este de asemenea
restrictivă. Prin orice ofertă aflată sub controlul profesioniştilor de sănătate, se
pastrează preţurile la un nivel crescut şi există un control al informaţiei asupra
produselor şi rezultatelor.
Oferta de servicii de sănătate este şi ea influenţată de o serie de factori:
a) Costul de producţie
b) Profitabilitatea bunurilor înrudite
c) Şocurile aleatoare (catastrofe, situaţii de urgenţă) determină pe o perioadă
de timp o creştere masivă a ofertei de servicii medicale
d) Scopul urmărit de producători: există o diferenţă între oferta de servicii
facută de o policlinică particulară care caută doar să-şi mărească profitul şi
oferta realizată de o altă clinică ce urmăreşte maximizarea vânzarilor sau
cucerirea unei cote mari pe piaţă şi formarea unui nume de marcă.
 Natura economică a îngrijirilor de sănătate rezultă din relaţia existentă între

intrări (investiţii) şi ieşiri (îmbunătăţirea stării de sănătate). Intrările (factori
de producţie), procesele de transformare, ieşirile (persoane tratate), rezultatele
(modificarea sănătăţii fiecarui pacient) sunt heterogene, fiind dificil de stabilit
o relaţie concurenţială.
 Pentru a asigura că rezultatele activităţii desfăşurate pe piaţa servciilor de
sănătate vor fi mai eficiente, iar resursele vor fi mai bine alocate, este necesar
sa se stabilească unele reguli de funcţionare internă a pieţei. Piaţa internă a
serviciilor de sănătate este astfel condusă încât implicaţiile sociale profunde
ale sistemului de sănătate să fie menţinute.
Astfel, un sistem de sănătate are câteva puncte forte:
- Controlul intrării şi ieşirii din piaţă prin structuri manageriale
- Menţinerea echităţii, acceptabilităţii, accesibilităţii şi calităţii serviciilor
- Controlul încurajării producatorilor de servicii şi controlul profiturilor
obţinute de aceştia
- Revizuirea determinanţilor sănătăţii populaţiei
- Definirea eficienţei şi eficacităţii serviciilor
- Limitarea comerţului în interiorul pieţei
- Oferirea posibilităţii ca alegerea să fie făcută de producători.
 Cheltuiala naţională de sănătate este definită ca fiind finanţarea globală a
activităţilor caracteristice de sănătate indiferent de modul lor de finanţare.
Cheltuiala natională de sănătate se împarte în cheltuiala medicală naţională
(finanţarea activităţilor medicale şi paramedicale) şi alte cheltuieli de sănătate
(învăţământ, cercetarea medicală, măsuri de prevenţie colectivă, investiţii,
industria farmaceutică şi cea producătoare de bunuri medicale, administraţia
sanitară).
În sens larg, cheltuiala pentru sănătate este suma cheltuielilor naţionale de sănătate
şi a cheltuielilor pentru gestiunea organismelor pentru securitatea socială.
Mecanismul pieţei reprezintă soluţia pentru problemele legate de cheltuielile
pentru serviciile de îngrijire a sănătăţii. Piaţa serviciilor de sănătate poate fi
imparţita în două procese esenţiale: aprovizionarea cu îngrijiri şi alocarea
resurselor.
Aprovizionarea cu îngrijiri poate fi mai eficientă prin utilizarea mecanismelor
pieţei, competiţia bazându-se pe stabilizarea preţurilor, fără interferenţa
cheltuielilor.
Alocarea de resurse pentru proiecte şi programe este atinsă printr-un spectru de
metode şi se face conform mecanismelor pieţei: “plateşti şi iei ceea ce doreşti”
Alocarea este de două tipuri: tehnocratică, mediată de grupuri profesionale (de ex.:
clinicienii), şi democratică, în conformitate cu deciziile publice.
 În analiza economică sunt utilizaţi indicatorii de sănătate şi indicatorii socio-
economici. Indicatorii sociali sunt reprezentaţi de date statistice semnificative
care masoară un fenomen, dar nu ne furnizează informaţii despre eficacitatea
sistemului de îngrijiri. De exemplu, când se citeşte morbiditatea se ignoră
interrelaţiile dintre diferiţi determinanţi ai stării de sănătate şi boală, mai ales
influenţa vieţii sociale.
Indicatorii de sănătate permit măsurarea stării de sănătate a populaţiei
(morbiditate, mortalitate, speranţa de viaţă, nivel de sănătate etc.) şi evaluarea
nevoilor de sănătate. În economia sănătăţii sunt importanţi indicatorii de obiectiv
(norme epidemiologice de atins), indicatorii de mijloace şi indicatorii de rezultate
(care permit evaluarea eficacităţii mijloacelor folosite). Iata de ce în economia
sanitară avem nevoie să folosim ca instrument de lucru epidemiologia.
 Costul economic al bolii include cheltuieli directe şi indirecte, aflate în strânsă

relaţie. Cheltuielile directe cuprind acele fonduri alocate pentru servicii medicale
ambulatorii şi spitaliceşti, pentru medicamente şi tratamente, pentru formarea
profesioniştilor de sănătate, pentru programele naţionale de educaţie sanitară a
populaţiei. Cheltuielile indirecte sunt influenţate de indicatorii de sănătate
(morbiditate, mortalitate, invaliditate) fiind reprezentate de sumele alocate pentru
îmbunataţirea acestor indicatori.
4. Economia sanitară are o serie de particularităţi:

► Cererea de servicii de sănătate este nelimitată datorită valorii subiective a
consumului medical care nu coincide cu costul resurselor folosite în producţia de
servicii de sănătate. Cererea de servicii de sănătate derivă din cererea de
îmbunataţire sau menţinere a sănătăţii. Sănătatea este doar “valoare de utilizare” şi
contribuie la utilitatea consumatorului. Sănătatea nu poate fi “vândută” sau
“cumparată”, neavând deci valoare de schimb.
► Serviciile de sănătate nu au o “valoare de utilizare” decât dacă o persoană
doreşte un serviciu medical nu pentru a-şi prelungi viaţa sau pentru a-şi îmbunătăţi
calitatea vieţii. Atunci când serviciile medicale au ca rezultat prelungirea vieţii sau
îmbunătăţirea ei, ele au valoare de schimb.
► Natura producţiei se bazează pe relaţia bilaterală medic/pacient. Aceasta
relaţie este esenţială pentru individ dar şi pentru societate deoarece face posibil
accesul la consumul de servicii de sănătate.
► Decizia iniţială a consumatorului nu este luată complet liber, din motivul că
nevoile de sănătate sunt definite diferit de către consumator (pacientul) şi de către
producător (medicul) datorită gradului diferit de pregătire profesională,
experienţei, individualităţii fiecarei persoane.
► Producţia şi consumul de servicii de sănătate sunt ambigue. Este dificil să se

formuleze obiective precise în domeniul asistenţei medicale. Producţia de îngrijiri
nu poate fi standardizată. Din punct de vedere structural, consumul de îngrijiri este
descentralizat.
► Produsul se confundă cu actul producţiei.
► Consumul şi producţia de îngrijiri sunt parţial indivizibile. Organizarea
sistemului de îngrijiri şi complexitatea tratamentelor fac dificilă consemnarea
actelor de îngrijire pentru fiecare bolnav, mai ales în spital. Acest aspect duce la
limitarea conţinutului informaţional al preţurilor, reduce posibilitatea de gestiune
corectă a îngrijirilor de sănătate.
► Fiecare pacient tratat este considerat ca un produs particular al aparatului de
îngrijiri.
► Utilitatea socială a serviciilor de sănătate este înaltă, contribuind la reducerea
importanţei costurilor de oportunitate.
► Incertitudinea care există în economia sanitară este distribuită în diferite etape
ale procesului de producţie şi consum. Resursele financiare aparent bine cunoscute
de fiecare unitate de îngrijire sau de furnizorii independenţi devin
imprecise prin agregarea lor pe ansamblul serviciilor de sănătate. Datorită agregării

informaţiilor statistice, factorii de producţie bine cunoscuţi în fiecare unitate
sanitară devin neclari pentru analiza la nivel superior. Cererea primară (nevoia
resimţită dar neexprimată) este şi ea insuficient cunoscută. Cererea secundară
(nevoia exprimată) este mai clară doar în cazul în care unitaţile spitaliceşti
utilizează procedee de tip case-mix (DRG). Utilizarea resurselor raportate la
cererile exprimate prin diagnostic permite o aproximare suficientă, cu condiţia ca
informaţia să fie sistematizată şi analizată corespunzător.
Produsele (zilele de spitalizare, cazurile spitalizate, operaţiile), ca unităţi de masură

a activităţii medicale, ca şi consumurile de acte medicale (tratamente, explorări
etc.) sunt relativ bine cunoscute în mediul instituţional. În schimb, la noi, pentru
îngrijirile ambulatorii aceste date sunt indisponibile.
Nivelul înalt al incertitudinilor în serviciile de sănătate este probabil una din
principalele particularităţi ale domeniului economiei sanitare. Aceasta este expresia
asimetriei informationale care are ca efecte negative atât selecţia adversă a
informaţiei (informaţia ascunsă) atunci când se urmăreşte mascarea unor interese
particulare, cât şi riscul moral (acţiunea ascunsă) care permite minimizarea calităţii
actelor medicale cu o cantitate definită de resurse (superconsum de îngrijiri).
Incertitudinea favorizează apariţia unor comportamente nedorite care fac dificilă
introducerea unor mecanisme de coordonare a deciziilor. Incertitudinea asupra
riscului şi costului prestaţiilor sunt la originea sistemului asigurărilor de boala.
Caracterul vital al unor decizii şi aversiunea faţa de risc, duc la supradotarea
spitalelor cu echipamente medicale. Incertitudinea de partea medicului şi a
utilizatorului genereaza excesul de reglementări. Incertitudinea şi perfecţionismul
sunt de natură să limiteze concurenţa asupra calităţii, care, la rândul ei va limita
performanţele serviciilor de sănătate. Incertitudinea este la originea imposibilităţii
actuale de a sancţiona/recompensa performanţele şi mai ales de a evalua
eficacitatea serviciilor de sănătate.
► Serviciile de sănătate produc o serie de externalităţi care nu pot fi evitate.
Externalităţile pot fi pozitive (ex.: efectul imunizării asupra restului populaţiei) sau
negative (ex.:pacienţii internaţi în spital, mai ales în secţiile chirurgicale sau de
explorări invazive sunt supuşi riscului infecţiilor nosocomiale)
► Finanţarea indirectă. Generalizarea asigurărilor de sănătate şi contribuţia
statului vor constitui un ecran economic între producători şi consumatori care nu
vor mai avea raporturi economice directe. Cererea şi finanţarea sunt intermediate
printr-un terţ, ceea ce face ca teoria microeconomiei să nu se aplice în economia

sanitară. În cazul celor trei “actori”: pacient, medic, finanţator, rolul dublu al
medicului de controlor al producţiei şi consumului, induce comportamente
strategice specifice în tranzacţiile furnizor-cumparator de servicii, cu atât mai mult
cu cât incertitudinea este mai mare. Pacientul (contribuabil şi consumator) va tinde
să obţină o cât mai mare satisfacţie (utilitate), fara a lua în considerare costul.
Plătitorul (organizaţiile de asigurări,
statul, comunitatea sau cel care cumpără servicii) va fi interesat mai mult de cost şi
mai puţin de utilitate care nu poate fi corect măsurată economic. Medicul va fi
interesat de cost din perspectiva venitului propriu şi costului social; alegerea sa nu
va antrena sancţiuni din partea consumatorului.
► Alte trăsături specifice pieţei serviciilor de sănătate sunt:
- Inelasticitatea cererii în funcţie de preţ (elasticitatea de preţ a cererii este
capacitatea de reactie a cantităţii cerute pentru un anumit bun, la o
modificare a preţului acestuia; o cerere este inelastică atunci când
elasticitatea de preţ a cererii este subunitară)
- Elasticitatea cererii în funcţie de ofertă
- Concurenţa pe piaţa serviciilor de sănătate este slabă. Accesul personalului
medical pe piaţa serviciilor de sănătate este limitat de o serie de reglementări
impuse din partea autorităţilor din domeniul sanitar (ex.: accesul este
condiţionat de absolvirea examenului de licenţă, acreditare, specializare,
examene de competenţă, avizul de liberă practică, pregătirea continuă etc.).
Prin limitarea accesului pe piaţă a acestor forţe care ar putea duce la
minimizarea costurilor, cantitatea de servicii de sănătate pe piaţă va scădea,
iar preţul acestor servicii va creşte. Iată de ce este necesară remunerarea
corespunzătoare a personalului medical şi implicarea autorităţilor în
negocierea numărului de profesionişti de sănătate care vor intra pe piaţă.

Prin urmare, o altă trăsătura a pieţei de servicii de sănătate este importanţa
raţionamentului cantitativ şi calitativ al deciziilor politico-administrative.
5. Mecanismele pieţei serviciilor de sănătate

Toate pieţele serviciilor de sănătate trebuie să aibă ca o trasătură comună
permanenta modificare a rapoartelor dintre furnizorii şi finanţatorii acestor servicii,
competiţie controlată de managementul financiar al pieţei. Acest lucru definit prin
termenul de “manageriatul pieţei” se mai poate numi “piaţa internă” sau
“cvasipiaţa”.
 din punctul de vedere al producţiei există foarte mici diferenţe între pieţele
convenţionale şi cvasipieţe, ambele implicând competiţie între diferiţii furnizori
de servicii. Cu toate acestea, principala preocupare a producătorilor îngrijirilor
de sănătate nu trebuie să fie maximizarea profiturilor. În ceea ce îi priveşte pe
furnizorii serviciilor, aceştia îşi pot maximiza profitul fără a fi afectată
funcţionalitatea pieţei.
 Din punctul de vedere al consumatorului există diferenţe semnificative între
îngrijirile de sănătate şi piaţa convenţională. În ceea ce privesc îngrijirile de
sănătate este neobişnuită expunerea preferinţei consumatorului direct în termeni
monetari, întrucât aceste preferinţe sunt intermediate prin persoana doctorului.
Chiar atunci când preferinţa este direct exprimată, referirea se face în termeni
de utilizare a serviciului şi nu in termeni de preţ.
Piaţa îngrijirilor de sănătate se poate defini prin cele două procese fundamentale:
furnizarea îngrijirilor şi alocarea resurselor.
Furnizarea îngrijirilor de sănătate poate fi eficientizată prin utilizarea
mecanismelor pieţei, competiţia fiind legată de stabilizarea preţurilor fără
necesitatea intervenţiei statului.
Alocarea resurselor pentru proiecte şi programe poate fi realizată folosind un

spectru de metode:
 mecanismele pieţei: alocarea utilizează mecanismele preţurilor după
dictonul “fiecare plăteşte cu banii săi şi işi alege ceea ce doreşte”;
 alocare tehnocratică: resursele sunt alocate prin medierea unui grup
profesional, de exemplu, clinicienii;
 resursele sunt alocate în urma deciziei politice.
Dintre teoriile economice ce pot fi aplicate sectorului sanitar, aceea care explică
funcţionarea pieţei este cea mai utilă în discutarea nevoilor. Teoria pieţei face să
intervină două elemente dinamice fundamentale: cererea şi oferta. Aceste două
elemente traduc preferinţele celor doi parteneri de schimb. Schematic, putem
ilustra esenţa celor trei concepte: nevoie-cerere-ofertă, astfel:
NEVOIA DE CE ANUME AR TREBUI SĂ BENEFICIEZE

CONSUMATORUL?
CEREREA Ceea ce consumatorul ar fi dispus să plătească sau ce ar dori să
folosească din gama servciilor de sănătate furnizate.
OFERTA Ceea ce este furnizat efectiv de producătorii serviciilor.
De obicei piaţa se autoreglează folosind semnalele proprii: preţul şi cantitatea,

operând cu un transfer de informaţii în dublu sens (producători – consumatori).
Pentru un anumit preţ al pieţei, producătorii oferă spre vânzare o anumită cantitate
de servicii, iar consumatorii cheltuiesc o parte din venitul lor în scopul satisfacerii
anumitor dorinţe şi nevoi.
În situaţia “pieţei perfecte” toţi producătorii şi toţi consumatorii vor fi satisfăcuţi
de rezultatul schimbului şi distribuţiei, forţa motrice care angrenează întregul
mecanism fiind interesul propriu. Astfel, la un anumit preţ al pieţei, producătorii
vor putea vinde oricât vor dori (pentru a-şi maximiza profiturile), iar consumatorii
vor putea cumpara oricât doresc (pentru a-şi maximiza satisfacerea nevoilor,
masurată prin utilitate).
Această situaţie ideală este denumită echilibru de piaţă. Echilibrul între cerere şi
ofertă este atins atunci când preţurile şi cantităţile cerute sunt egale. Pentru
atingerea idealului de “piaţă perfectă” trebuie îndeplinite câteva condiţii
esenţiale:
1. Perfecta informare a cumpărătorilor precum şi a ofertanţilor asupra
detaliilor care îi pot ajuta în luarea deciziilor.
2. Siguranţa consumatorului şi producătorului. Consumatorul trebuie să ştie
exact ce doreşte şi când doreşte, precum şi de unde poate achiziţiona ceea
3. ce îl interesează. Analog, producătorul trebuie să fie conştient de ceea ce
doreşte să vândă, în ce cantitate şi cât de repede.
4. Nu există putere de monopol. Cu toată mentinerea preţurilor minimale nu
asistăm în fapt la monopolizarea pieţei de către un ofertant care îşi realizează
profiturile prin maximizarea rezultatelor pentru un anumit cost, sau prin
minimizarea costurilor pentru un anumit rezultat. Deci, el nu apelează la
concurenţa neloială şi nu îşi îndepărtează partenerii de întrecere prin
mijloace nespecifice pieţei.
5. Nu există bariere la intrarea în competiţie pentru ofertant. Oricine poate
deveni producător şi poate intra în competiţie cu ceilalţi producători de
bunuri sau servicii similare.
6. Omogenitatea produselor. Calitatea produselor de acelaşi fel este identică,
competiţia făcându-se într-adevăr numai pe baza preţului.
7. Externalităţile sunt inexistente. Externalitatile sunt efectele secundare
producerii sau consumului unor bunuri, ele nefiind sub controlul
consumatorului sau producătorului, dar putând afecta pozitiv sau negativ alte
persoane. Un exemplu îl poate constitui situaţia personalului care asigură

transportul în serviciile de sănătate, care realizează venituri din aceasta, dar
totodată este expus unor îmbolnăviri legate de contactul cu bonavul.
Prin traditie, serviciile de sănătate sunt excluse din categoria pieţelor perfecte,
datorită numeroaselor particularităţi:
1. Competiţia nu este liberă deoarece doar profesiunile medicale pot acorda
îngrijiri, existând astfel un monopol profesional.
2. Serviciile de sănătate nu sunt omogene, mergând de la îngrijiri primare,
până la cele complexe.
3. Consumatorul nu este stăpân pe alegerea sa.
4. Medicina poate răspunde unei cereri externe câmpului ei strict de
intervenţie care este boala, substituindu-se unui răspuns social insuficient.
5. Nevoia de servicii de sănătate este expresia unei suferinţe, a unei primejdii;
impulsul de a consuma corespunde nevoii de a elimina, de a îndepărta şi nu de
a dobândi.
6. Exercitarea medicinei este o profesiune rezervată în care nu este de dorit să
funcţioneze regulile concurenţei pentru a obţine preţul cel mai ieftin, întrucât
există principii deontologice care impun îndatoriri sacre de serviciu în
schimbul unui privilegiu discreţionar care este remunerarea.
7. Actele medicale fiind diferite, calitatea lor este subiectivă şi finalitatea
variată.
8. Informarea consumatorului nu poate fi acceptată decât în condiţii restrânse.
9. De obicei preţul serviciilor nu este pereceptibil de către client:
“consumatorul” nu este şi “plătitorul” serviciilor.
10.Medicul se află într-o poziţie ambiguă, fie de agent al bolnavului (sfătuindu-
l în consumarea de servicii), fie de producător de îngrijiri de sănătate. Plasat în
poziţie de expert, medicul îşi poate juca perfect rolul ambiguu de intermediar
între client şi organismele plătitoare. El este acela care, prin calitatea de expert
pe care o are, determină nevoile pacientului.
Toate aceste motive explică de ce piaţa serviciilor de sănătate nu poate utiliza în
totalitate mecanismele pieţei libere.
* *
*
Alternative de finanţare ale serviciilor de sănătate. Metode de plată

a furnizorilor
1. Introducere
Dezvoltarea şi organizarea resurselor pentru programele de sănătate implică
existenţa unor surse de finanţare a acestora.
În fiecare ţară există mai multe surse de finanţare: impozite, taxe generale,
asigurări sociale, asigurări private, plata directă.
Dintre cele cinci elemente de bază ale unui sistem de sănătate, şi anume
producerea şi dezvoltarea de resurse, organizarea de programe, suportul economic,
managementul şi acordarea de servicii, modul de finanţare influenţează cel mai
mult natura sistemului de sănătate.
Programele serviciilor de sănătate pot fi finanţate de către guvern,
organizaţii voluntare non-profit şi organizaţii pentru profit.
Suportul economic al unui sistem naţional de sănătate va fi influenţat de
evoluţia istorică a ţării, nivelul ei economic, ideologia politică, factorii culturali şi
de mediu.
Terţul plătitor
Din punctul de vedere al finanţării şi al părţilor implicate în circuitul
monetar, piaţa îngrijirilor de sănătate are trei componente, deorece în majoritatea
sistemelor de sănătate din lume intervine un intermediar numit generic „terţ
plătitor”. Aceste componente ale pieţei sunt:
 O piaţă în care pacienţii fac tranzacţii cu furnizorii de servicii
 O piaţă care asigură acoperirea sanitară a pacienţilor pe baza unor
contracte cu terţi plătitori
 O piaţă în care terţii plătitori fac tranzacţii cu furnizorii de servicii

medicale
Terţul plătitor poate el insuşi influenţa piaţa separând finanţarea de prestarea
de servicii şi poate fi reprezentat de guvern sau de casele de asigurări sociale sau
private.
Tipul de sistem de sănătate este determinat de modul de colectare a fondurilor şi
calitatea terţului plătitor.
1. Dacă terţul plătitor este guvernul şi modul de colectare a banilor este
impozitul general, sistemul de sănătate este un sistem naţional de tip
Beveridge.
2. Dacă terţul plătitor este reprezentat de mai multe case de asigurări şi
colectarea banilor se face prin asigurări publice obligatorii, sistemul de
sănătate este bazat pe asigurarea de tip Bismark.
3. Dacă terţul plătitor este reprezentat de case de asigurări pentru profit şi
colectarea banilor se face pe baza unor asigurări private voluntare, sistemul
de sănătate este bazat pe asigurări private voluntare, tipic pentru SUA.
Problemele ce apar datorită existenţei terţului plătitor sunt: riscul moral şi
selecţia adversă.
Riscul moral funcţionează după următorul mecanism: „dacă preţul unui bun
este egal cu zero, atunci cererea va depăşi întotdeauna oferta”. Elementele
asistenţei medicale sunt prescrise de medic, sunt plătite de către fonduri şi
consumate de populaţie. Posibilitatea răspândirii costului deciziilor individuale în
comunitate generează un stimulent mai mare pentru risc şi duce la cereri mai mari.
Oamenii sănătoşi acceptă riscuri mai mari şi pacienţii cer o calitate crescută a
îngrijirilor. Această cerere este satisfăcută prin creşterea numărului de prestatori de
servicii de sănătate.
Pentru a evita riscul moral, asistenţa medicală poate fi raţionalizată prin

următoarele metode:
o Coplata (cota parte minimă din preţul prestaţiei medicale, care trebuie
suportată direct de către pacienţi în momentul primirii serviciului de
sănătate);
o Creşterea rolului medicului generalist în medierea şi filtrarea accesului la
asistenţa spitalicească;
o Programări şi liste de aşteptare pentru tratament;
o Reglementări asupra serviciilor care vor fi sau nu furnizate.
Selecţia adversă reprezintă fie acoperirea numai a anumitor categorii de
persoane cu o stare generală a sănătăţii mai bună (aceştia reprezentând categoria
mai rentabilă de asiguraţi), fie reducerea numărului de servicii acordate.
Selecţia adversă apare atunci când:
- terţii plătitori încercă să limiteze costurile refuzând să asigure acoperirea
acelor grupuri de pacienţi cu o stare mai precară a sănătăţii şi care necesită
îngrijiri mai scumpe sau cerând plăţi mai mari pentru aceste grupuri;
- medicii sunt plătiţi printr-o taxă fixă (per capita), indiferent de volumul de
muncă acordat îngrijirii fiecărui pacient;
Raţionalizarea se va face prin controlul terţilor plătitori (impunerea de
standarde şi plafoane, stabilirea pachetului de servicii de bază) şi combinarea mai
multor tehnici de remunerare a medicilor.
2. Fluxul banilor pe piaţa serviciilor de sănătate
Subsistemul finanţării serviciilor de sănătate are la rândul său mai multe
componente:
- sistemul de colectare a fondurilor
- sistemul de plată a medicilor
- sistemul de plată a spitalelor
2.1. Sistemul de colectare a banilor

Modul şi direcţiile în care fondurile monetare circulă în sistemul serviciilor de
sănătate reprezintă un subiect de interes deosebit. După Uwe Reinhardt circuitul
fluxului banilor în sistemul sanitar poate fi reprezentat în felul următor:
Plata directă: impozite şi taxe,

cotizaţii sociale sau private
CLIENT TERŢ
(POPULAŢIA) PLĂTITOR
CONTRACT
Cerere de
plată
Servicii de Plata directă:
sănătate per serviciu, Plata directă: per
coplata capita, per caz,
salariu, globală
PRODUCATOR
DE SERVICII
Fluxul banilor în sistemul serviciilor de sănătate
După cum se observă există o multitudine de posibilităţi de intrare în sistem a

capitalului, şi anume:
1. prin plata directă a producătorului de către consumatori
2. prin plata de către consumatori a unor impozite generale către stat (impozite
şi taxe) – aceste impozite şi taxe cuprind şi o cotă parte alocată sănătăţii. În
Marea Britanie a fost ridicat preţul benzinei iar fondurile rezultate (cca.5
miliarde lire sterline pe an) au fost alocate îngrijirii sănătăţii şi dezvoltării

învăţământului.
3. prin plata de către consumator către diferitele case de asigurări publice şi
private a unor cotizaţii numite şi contribuţii sociale în cadrul unor asigurări
de sănătate obligatorii sau voluntare, specifice fiecăreii ţări în parte.
4. prin alocarea de la bugetul de stat sau din bugetele autorităţilor locale.
5. prin contribuţii ale unor organizaţii caritabile, inclusiv biserica, organizaţii
non-guvernamentale, sposnsori de stat sau particulari
Finanţarea nevoilor de sănătate este guvernată de trei principii fundamentale:
 asigurare
 solidaritate
 responsabilitate
Stabilirea de fonduri colective este justificată de natura cheltuielilor pentru
sănătate. Unele boli apar întâmplător. În acest caz, finanţarea prin intermediul
mecanismului de asigurare este justificată. Alte boli apar cu o frecvenţă crescută în
populaţie, în funcţie de o serie de variabile (sex, vârstă, nivel socio-economic). În
acest caz, finanţarea trebuie să se bazeze pe principiul „solidarităţii”, adică tinerii şi
cei sănătoşi trebuie să contribuie pentru cei bătrâni şi bolnavi. În alte cazuri, boala
este determinată de o serie de factori de risc (boli legate de fumat, poluare,
accidente de muncă). Finanţarea individuală, legată de riscul în cauză este
justificată.
Iată de ce, fondurile nu mai trebuie denumite fonduri de asigurări de
sănătate, ci fonduri de sănătate. Astfel, se subliniază importanţa outputurilor
(sănătatea) şi a principiului solidarităţii şi responsabilităţii.
Nu există multe tehnici de finanţare: impozitarea, contribuţii obligatorii
reţinute din salariu sau legate de risc şi plătite de companii, muncitori sau cei ce îşi
asumă riscul, precum şi subscripţii benevole la asigurările private. Majoritatea
ţărilor folosesc simultan toate aceste tehnici, în proporţii diferite dar stabile în
timp. Au fost propuse şi contribuţiile bazate pe valoarea adaugată sau pe valoarea
de capital a companiilor, dar încă nu au fost adoptate.
Mai multe studii economice au confirmat faptul că modul în care sunt
finanţate serviciile de sănătate nu influenţează cantitatea totală de cheltuieli
absolute sau per capita pe termen lung, atâta timp cât contribuţiile sunt obligatorii.
Nu există o corelare între proporţia impozitării sau a plăţilor obligatorii totale în
finanţarea cheltuielilor de sănătate, pe de o parte, şi sumele cheltuite pentru
sănătate, pe de altă parte. Singurul factor care influenţează nivelul cheltuielilor
pentru sănătate este nivelul avuţiei naţionale (produsul intern brut). Prin urmare,
numai prin creştere economică se va putea acorda mai multă asistenţă pentru
sănătate, aspect de care ţările europene în plină reformă trebuie să ţină seama.
Se pune adesea întrebarea „Dacă fondurile sunt mai bine gestionate, cheltuielile
sunt mai mici?”. Din acest punct de vedere, unele ţări (ca de exemplu, Marea
Britanie) cheltuiesc mai puţin decât ar putea, în timp ce alte ţări (de exemplu
Franţa) cheltuiesc peste posibilităţi. Aceste trăsături specifice trebuie atribuite
finanţării şi organizării asistenţei medicale. Ţările est europene cheltuiesc foarte
puţin pentru sănătate. În general, ele finanţează asemenea cheltuieli prin

impozitare.
Impozitarea
Impozitarea este o metodă de finanţare bazată pe solidaritate, care oferă
acces universal la asistenţa medicală, sub control parlamentar. Impozitarea este o
resursă universală şi are trăsături economice, financiare şi sociale. În ţările în care
sistemul fiscal este bine organizat şi controlat, impozitarea este stabilă şi uşor de
colectat. Impozitarea are şi o caracteristică ciclică: cheltuielile sunt adaptate
resurselor pe termen scurt. Finanţarea bazată pe impozitare foloseste ca şi criteriu

de acces la sistemul de sănătate „cetăţenia” sau rezidenţa”. Astfel, acoperirea cu
servicii de sănătate este universală, respectând şi primul obiectiv al programului
„Sănătatea pentru toţi”.
Finanţarea prin impozitare nu înseamnă neapărat raţionalizare, impozitarea
este o metodă redistributivă de finanţare, deoarece unele dintre sume sunt luate din
venit de o manieră progresivă, iar ceea ce rămâne se bazează proporţional pe
valoarea adăugată. Plăţile făcute de grupurile cele mai bogate ale populaţiei
finanţează cheltuielile celor mai săraci şi defavorizaţi sau cheltuielile necesare unor
tipuri de asistenţă comunitară (vaccinarile, asistenţa materno-infantilă).
Impozitarea poate fi folosită atât pentru finanţarea agenţiilor private cât şi
pentru cele de stat. În acest caz, agenţiile private primesc plata per capita (legată de
vârstă, riscul individual, sex etc.) gestionând plăţile respective independent de
administraţie. Acest tip de sistem a fost propus de A.Enthoven pentru SUA unde
este operant pentru anumite persoane asigurate prin programele Medicare şi pe
listele organizaţiilor de menţinere a sănătăţii (Health Maintaining Organisation –
HMO).
Contribuţiile de asistenţă socială
Contribuţiile obligatorii plătite de firme sau salariaţi reprezintă principala
sursă de finanţare în sistemele de sănătate de tip Bismark. Resursele financiare sunt
luate din avuţia economică a firmelor şi salariaţilor şi sunt canalizate spre salariaţi
şi beneficiarii lor. Fondurile de boală se bazează pe angajarea în muncă şi sunt
mult mai puţin numeroase.
Libertatea de a alege un fond afectează comportamentul managerilor
fondului. Dacă o persoană este obligată să adere la un fond (aşa cum se întâmplă în
Franţa), managerul fondului este plasat într-o poziţie cvasi-monopolistă.
Managerul nu are nici un stimulent de a reduce costurile sau de a îmbunătăţi rata
cost-eficacitate a cheltuielilor pe care le finanţează. Dacă se dă libertatea de a alege

un fond (este cazul Germaniei), se introduce atât competiţia între fonduri, cât şi
soluţionarea adversă a riscurilor.
Echilibrul financiar general al fondurilor de boală se bazează pe numărul de
muncitori ce subscriu la ele, în timp ce echilibrul fiecărui fond se bazează pe
raportul între numărul de contribuabili şi numărul de beneficiari. Nivelul şomajului
reduce serios venitul fondurilor în totalitatea lor. Trebuie găsite soluţii specifice
pentru şomeri, persoanele casnice şi pensionari. De asemenea, angajaţii nesalariaţi
şi cei cu slujbe nesigure pot ocoli plata contribuţiilor, veniturile lor fiind mai puţin
cunoscute decât cele ale angajaţilor salariaţi.
Alegerea între finanţarea pentru asistenţa medicală bazată pe impozitare sau
pe contribuţii sociale este o opţiune politică şi istorică. Forţele politice liberale
preferă finanţarea bazată pe contribuţii, argumentând că dorinţa de a plăti va fi mai
mare, odată ce sumele adunate vor fi marcate ca fiind destinate sănătăţii şi nu vor fi
controlate de administraţie. Cifrele nu confirmă pe termen lung acest punct de
vedere financiar. Forţele politice de orientare socialistă preferă finanţarea bazată pe
impozitare, care asigură accesul universal al populaţiei la serviciile de sănătate.
Problemele importante sunt legate de controlul de către parlament sau părţile
interesate, precum şi neutralitatea finanţării în ceea ce priveşte angajarea şi
veniturile legate de muncă.
Asigurările private
Schemele de asigurări private care acoperă toate cheltuielile individuale de
sănătate, asemănătoare modelului din SUA rămân o excepţie în ţările euopene. Se
consideră că finanţarea prin sistemul de asigurări private este legată de risc prin
excluderea unei proporţii considerabile a populaţiei de la îngrijirile de sănătate şi
prin creşterea importantă a cheltuielilor de sănătate pe care asigurările private nu le
pot controla. În ţările europene unde se aplică în proporţii reduse asigurările private
voluntare, acest tip de finanţare este rezervat doar grupurilor populaţionale cu

venituri mari. În ţările unde funcţionează SNS (sisteme naţionale de sănătate),
schemele de asigurări private acoperă asistenţa medicală care nu este de urgenţă şi
pe cea paliativă, care nu reprezintă o prioritate pentru sistemul de sănătate publică.
În unele ţări (ca de exemplu Italia), asigurările private pot dovedi lipsa de eficienţă
a sectorului public în a satisface cerinţele indivizilor de a beneficia de servicii
medicale de calitate.
Ce procent din PNB trebuie cheltuit pentru sănătate?
Până în anii `80, răspunsul la această întrebare a fost unanim: trebuie alocat
un procent cât mai mare. În anul 1980, toate ţările Europei de Vest, cu
excepţia Franţei, au stabilit procentul din PNB cheltuit pentru sănătate între
6% şi 9%, indiferent dacă sistemul de sănătate este de tip public (SNS) sau
Bismark. Elasticitatea cheltuielilor raportate la PNB rămâne apropiată de
unitate. În prezent, toate ţările apropiate de estul Europei doresc să îşi
sporească acest procent care este actualmente între 2-4%.
2.2. Mecanisme de plată a medicilor

1. Plata per serviciu – este specifică unei economii de piaţă liberală, în care
plata medicului se face în funcţie de volumul serviciilor prestate. Acest
sistem de plată poate fi adaptat la un sistem naţional de sănătate sau la
sistemele de asigurări de boală din diferite ţări. Este un sistem de plată
considerat inflaţionist, inducând creşterea cererilor, mai mult sau mai puţin
utile, din partea pacienţilor şi ducând astfel, la escaladarea puternică a
costurilor prin încurajarea regulii „oferta induce cererea”. Această manieră
de plată are şi alte dezavantaje: este complet nestimulativă pentru serviciile
preventive, determină cheltuieli mari pentru achiziţionarea de tehnici şi
servicii suprasofisticate, stimulează o suprautilizare a medicinei scumpe, iar
în cazul unei cereri foarte mari poate apare un declin al calităţii serviciilor
prin scurtarea duratei consultaţiei per pacient. Care sunt categoriile pentru
care se face plata per serviciu? Ele pot fi grupate în trei categorii:
 Servicii în raport cu pregătirea şi interesele medicilor de a le livra sau
nu (de exemplu: servicii pre- şi post-natale, servicii de contracepţie
etc.). Pacientul poate alege un medic care efectuează aceste servicii,
altul decât cel la care este înregistrat.
 Servicii care nu intră în aria de referinţă a medicului sau servicii
prestate pacienţilor din afara listei (de exemplu: tratamente de urgenţă,
tratamente necesare imediat, servicii acordate flotanţilor, oprirea unei
hemoragii dentare, anestezie în caz de urgenţă).
 Servicii de stimulare a medicului, ca parte integrantă a politicii
publice (de exemplu: vaccinări şi alte imunizări, testul citologiei
cervicale, vizite la domiciliu – mai ales pe timpul nopţii)
În acest fel medicul poate decide liber cum doreşte să îşi organizeze practica
medicală. El poate sau nu să acorde asistenţa prenatală sau de contraceptie sau să
execute testele de citologie cervicală, poate să asigure programele complete de
vaccinare sau poate efectua mai multe sau mai puţine vizite de noapte la domiciliul
pacientului. Aceste alegeri se reflectă în remuneraţie. Un aspect negativ l-ar
constitui acela că medicii ar putea opta pentru anumite servicii în funcţie de cum
acestea sunt plătite. Managerul practicii trebuie să acorde o atenţie deosebită unor
posibile pierderi de plată; este cazul serviciilor contraceptive nerevendicate la timp,
avorturi nerevendicate, consultaţii de urgenţă de noapte sau în timpul zilelor
nelucrătoare, vizite de noapte nerevendicate, imunizări nerevendicate, etc. Iată de
ce trebuie creat un sistem de control al costurilor generate de acest mecanism de
plată.
2. Plata per capita are la bază principiul acordării nediferenţiate a serviciilor
medicale, pe baza unor liste de persoane asistate de fiecare medic. Această

remuneraţie va fi aceeaşi indiferent de serviciile medicale acordate. Ea poate fi
şi o sumă fixă acordată nediferenţiat per persoană înscrisă pe listă, sau uneori
diferenţiat în funcţie de vârsta, sexul persoanelor înscrise, situaţia socio-
economică a zonei, calificarea medicului (pentru vechime, gradaţii, specializări,
competenţe, cumul de funcţii se alocă în plus faţă de remunerarea de bază
anumite procente din aceasta). Acest sistem de plată se foloseşte pentru medicii
generalişti şi în special în ţările cu sisteme naţionale de sănătate. Capitaţia
reprezintă circa 70% din remunerarea medicilor, restul fiind completat prin alte
metode de plată. Capitaţia este asigurată acelor medici care au pe listă minimum
500 de înscrişi după o perioadă de şase luni, perioadă în care pacienţii îşi pot
alege doctorul curant. Pentru această parte a remuneraţiei, medicul este obligat
să completeze următoarele date referitoare la persoanele înscrise:
- antecedentele personale fiziologice şi patologice ale fiecărui pacient
- istoricul fiecărui caz (istoria naturală a pacientului şi a bolii)
- lista pacienţilor care trebuie să fie supuşi imunizării
- examinarea socială a pacientului (modul de viaţă şi condiţiile de muncă)
- examinarea clinică generală, incluzând măsurarea tensiunii arteriale, taliei şi
greutăţii. Această examinare se face diferenţiat, în funcţie de grupele de
vârstă.
Calcularea capitaţiei se face în funcţie de:
 numărul pacienţilor înscrişi: pentru un minimum de 500 de pacienţi se
alocă o plată de bază raportată la valoarea salariilor minime pe
economie; pentru numărul suplimentar de pacienţi se vor aloca în plus
anumite procente din valoarea plăţii de bază (de exemplu, pentru
fiecare 100 de pacienţi de la 500 la 1000 se alocă plata de bază plus
5% din valoarea acesteia; pentru fiecare 100 de pacienţi de la 1000 la
1500 se alocă plata de bază plus 3% din valoarea acesteia; pragul de

1500 de pacienţi este considerat maxim pentru asigurarea unei
prestaţii medicale de calitate; acest plafon variază de la o ţară la alta în
funcţie de politica sanitară şi financiară adoptată).
 Structura populaţiei (grupe de vârstă, stare de graviditate depistată în
primul trimestru de sarcină)
 Calificarea medicului – aşa cum s-a menţionat mai sus.
Această modalitate de plată – capitaţia – asigură un stimulent financiar în situaţia
măririi listei de pacienţi, dar de la un anumit nivel al creşterii listei de pacienţi va
suferi calitatea prestaţiei, medicul neputând să satisfacă corespunzător cererea. Iată
de ce acest mod de plată poate fi nestimulativ pentru medic datorită limitării
remuneraţiei. Plata per capita are şi alte inconveniente: pentru pacient se măreşte
perioada de aşteptare dacă medicul curant este supraaglomerat; este mai putin
stimulativă pentru doctor în ceea ce priveşte achiziţionarea de echipament modern

dar scump; medicii pot să îşi întocmească o listă cât mai mare, dar cu persoane cu
cât mai puţine probleme de sănătate (aşadar medicii vor prefera persoanele cât mai
sănătoase, în detrimentul celor care au într-adevăr mari nevoi de îngrijiri medicale
sau a celor cu abuz nejustificat de servicii de sănătate). Capitaţia funcţionează mai
bine în zonele suprapopulate sau în regiunile unde există puţini medici.
Un aspect organizatoric de care managerii practicii medicale trebuie să ţină cont
este acela că lista cu înscrişi trebuie în permanenţă reactualizată, cu excluderea de
pe listă a celor care şi-au schimbat reşedinţa sau medicul curant, precum şi cu
adaugarea pe listă a noilor înscrişi. Este bine ca această revizie să fie efectuată
săptămânal.
3. Plata per caz – este o metodă intermediară între primele două, medicul fiind
plătit proporţional cu volumul activităţii sale, măsurat în număr de cazuri şi
pe baza unui barem al preţului pentru cazuri diferite. Se foloseşte în general

pentru medicii specialişti sau pentru pachete de servicii legate de sarcină şi
de naştere.
4. Plata prin salariu – necesită obligativitatea medicului de a face parte dintr-
o instituţie, fiind plătit un timp de muncă în care realizează mai multe
activităţi. Este aplicabil în special medicilor din spital, a căror activitate
poate avea mai multe componente care se intrică şi care sunt dificil de
evaluat şi măsurat separat (consultaţii, îngrijiri şi tratamente, contravizite,
gărzi, organizare şi administraţie, cercetare, învăţământ). Dintre
dezavantajele acestui model de plată amintim: minimizarea interesului
medicului de a presta o activitate calitativă şi eficientă economic, este
nestimulativă, mai ales dacă medicul lucrează şi în sistem privat; relaţia
medic-pacient devine impersonală.
5. Plata ţintită se efectuează pentru satisfacerea anumitor obiective ale
activităţii medicale curente:
- prevenirea şi controlul bolilor transmisibile
- asistenţa materno-infantilă şi de protejare a copilului (de exemplu: cu cât
depistarea gravidelor se face mai precoce şi acestea sunt apoi monitorizate
corect prin programele de consultaţii prenatale, cu atât procentul care se
adaugă plăţii de bază este mai mare; cu cât programele de imunizări sunt mai
bine acoperite (90-95%), cu atât procentul din plata de bază care va fi alocat
în plus este mai mare pentru fiecare imunizare efectuată.
- programele de planificare familială
- prevenirea celor mai importante afecţiuni cronice care duc la scurtarea
speranţei medii de viaţă
- prevenirea şi controlul unor afecţiuni sau incidente care determină atât
invalidităţi cât şi pierderea anilor potenţiali de viaţă (accidente, traumatisme,
intoxicaţii, hipertensiunea arterială, afecţiuni pulmonare, boli maligne,

ciroza hepatică, diabetul zaharat, afecţiuni ale aparatului locomotor, unele
boli psihice)
- verficarea respectării condiţiilor igienico-sanitare
Alte mijloace de plată a medicilor:
- alocaţii pentru pregătirea postuniversitară
- burse de studiu postuniversitar
- plata persoanelor care se ocupă cu pregătirea medicilor
- schemele de plată pentru persoanele căsătorite
- plăţi pentru cei care lucrează în zone fără acoperire medicală
- plăţi pentru practica medicală în mediul rural
- plăţi pentru îmbolnăvire
- plăţi pentru cei care urmează programe prelungite de studiu
- plata cheltuielilor efectuate cu ocazia întâlnirilor postuniversitare
- plata medicilor care efectuează stagii de practică în clinici universitare în
servicii de asistenţă socială sau comunitară (de exemplu, în sistemul naţional
de sănătate aceste plăţi sunt efectuate de către administraţia sanitară)
Aceste modalităţi de plată funcţionează mai ales în cadrul sistemelor naţionale de
sănătate, exemplul tipic fiind cel al sistemului britanic de sănătate.
2.3.Mecanisme de plată a spitalelor

Exista în lume mai multe sisteme de plată a serviciilor medicale acordate de
spitale, care stau la baza diferitelor modele descrise pentru finanţarea spitalelor:
- bugetul anual de sănătate
- plata pe zi de spitalizare
- plata pe caz sau diagnostic
- plata pe unitatea de serviciu
- unele spitale au şi venituri proprii realizate prin plata directă de către

pacienţi
Modul în care operează rambursarea cheltuielilor de sănătate depinde de
momentul în care se stabileşte plata spitalului. Rezultă două modele de
rambursare: unul prospectiv şi unul retrospectiv.
2.3.1.Rambursarea retrospectivă – acest sistem se aplică în unele ţări occidentale
şi este valabil şi în cazul ţării noastre. Pentru fiecare capitol bugetar se alocă o
sumă aproximativ egală cu cea din anul precedent, eventual corectată cu indicele
de inflaţie. În acest fel, finanţarea nu ţine cont de criteriile de performanţă ale
unităţii
sanitare, de structura populaţiei pe grupe de vârstă, de cazuistică sau de
morbiditatea spitalizată.
Retribuţia restrospectivă lasă loc de interpretare: cheltuielile exagerate sunt
limitate la cererea indusă de ofertă, dar se dă atenţie cerinţelor pacienţilor.
Plăţile retrospective cuprind plăţile făcute liber-profesioniştilor şi tarifele
zilnice pentru spitalizare. Sumele sunt plătite fie direct prestatorilor de servicii, fie
rambursate pacienţilor care au făcut plăţile în avans. Grupurile de asigurări de
boală negociază gama de tarife şi tarifele unitare pentru medici. Dacă suma cerută
este superioară costului marginal al ingrijirilor acordate, apar supralicitări în
acordarea asistenţei medicale.
Venitul unui medic şi bugetul unui spital sunt rezultatele multiplicării preţurilor
unitare cu volumul de asistenţă medicală acordată. Acordarea de îngrijiri medicale
stimulează cererea. Cererea indusă de aprovizionare a fost confirmată în cazul
chirurgilor, examenelor paraclinice şi asistenţei spitaliceşti. De exemplu, cu cât
numărul chirurgilor este mai mare, cu atât numărul de intervenţii chirurgicale va fi
mai mare şi va creşte rata de spitalizare.
Cererea indusă nu se verifică în cazul medicilor generalişti; veniturile lor se

plafonează, numărul de pacienţi va scădea în favoarea specialiştilor dacă sunt
plătiţi per serviciu prestat. Tariful per serviciu îi încurajează pe medici să prefere
asistenţa curativă în dauna celei preventive şi continue, tehnicile mai efective sunt
adoptate, chiar dacă unele dintre acestea sunt depăşite moral, sunt preferate
diagnosticele şi tratamentele sofisticate, fără a se ţine cont de raportul cost-
eficacitate. De asemenea cresc cheltuielile pentru cercetare şi dezvoltare în
domeniul sănătăţii. Pe de altă parte, plata per serviciu dă posibilitatea pacientului
să îşi aleagă medicul. Deoarece principiul „banii urmează pacientul” este valabil,
acest lucru îl determină pe medic să fie mai atent cu pacientul, să aloce mai mult
timp consultaţiei şi să lucreze mai multe ore.
Privind acest aspect, este interesant de urmărit raportul între venit – ore de lucru –
durata consultaţiei în asistenţa primară în diferite ţări.
Bugetele spitalelor sunt divizate în capitole bugetare, ca de exemplu, alimentele
bolnavilor, medicamente, investiţii, salarii, reparaţii, întrţinere, fiind interzisă
trecerea sumelor de bani de la un capitol bugetar la altul. Sumele rămase la
sfârşitul anului se returnează la bugetul statului. Prin urmare, este vorba de un
sistem rigid, inflexibil.
Sursele de finanţare pot fi reprezentate de:
- partea din bugetul global anual repartizată de fondul finanţator. Din aceste
fonduri se suportă cheltuielile de personal, cheltuielile pentru acoperirea cu
medicamente ş i materiale sanitare, investiţii.
- bugete alocate de autorităţile administrative locale care alocă o parte pentru
hrana bolnavilor, reparaţii, întreţinerea clădirilor, plata energiei electrice şi
termice etc.
9min. 14min. 8min. 14min.
4
49h 53h 38h 54h
Durata consultatiei
3 (min)
Ore de munca/sapt.
2
Raportul dintre
venitul
1 mediu/salariul
si castigul
mediu national
GER USA UK FRA RUS

(plata per (plata per (plata per (plata per (salariu)
serviciu) serviciu) capita) serviciu)
Raportul dintre venituri-ore de muncă – durata consultaţiei în diverse ţări, la nivelul

asistenţei medicale primare (după Sandier S. – Health care financing review)
2.3.2.Rambursarea prospectivă (contractuală)
Prin acest mecanism de finanţare a spitalelor se poate realiza un control mai bun
al costurilor, dar calitatea asistenţei medicale prestate poate fi îndoielnică.
Retribuţia prospectivă cuprinde:
- metodele clasice de remunerare în sistemele naţionale de sănătate
- bugetele spitalelor
- salariile medicilor
- plata per capita
- limitele globale de tarife cash
Sistemele de sănătate trebuie să aloce un buget limitat între regiuni şi categorii
de personal care acordă asistenţă medicală, fiind necesară o definire corectă şi
clară a capitolelor pentru distribuţia bugetelor. De exemplu, în Anglia,
capitolele de buget cuprind sume pentru regiuni (plata per capita legată de
vârstă, sex, mortalitate relativă) şi pentru districte, apoi pentru bugetele

spitalelor şi ale grupurilor medicilor de familie.
Plăţile contractuale fac posibil controlul cheltuielilor. Dar medicii care nu au un
venit legat de sarcina lor de muncă nu au un stimulent de a se implica în
rezolvarea nevoilor pacienţilor lor. În consecinţă, ei lucrează mai puţine ore şi
petrec mai puţin timp cu pacientul. Pacientul este îndrumat la medicul din zona
în care locuieşte, neavând libertatea alegerii. Spitalele renunţă la progresele
tehnologice, adoptă tehnicile cele mai ieftine, se reduce durata spitalizării, toate
având repercursiuni asupra calităţii actului medical prestat.
Aceste plăţi contractuale fac dovada de rigiditate şi conservatorism: facilitatea
existentă are dreptul la bugetul propriu, indiferent de nivelul ei de activitate. Se
pot da numeroase exemple de rigidităţi ale plăţii contractuale: listele lungi de
aşteptare, insatisfacţia pacienţilor, spitale aprovizionate necorespunzător etc.
Nevoia de a aloca resurse limitate de fonduri induce nevoia de definire a
criteriilor de selecţie a priorităţilor. Aceste priorităţi pot fi în unele ţări:
cercetarea, învăţământul medical, înalta tehnologie, asistenţa medicală primară,
asistenţa preventivă, tratamentul spitalicesc de urgenţă.
Astfel, atunci când mecanismele de finanţare lasă profesiei medicale o libertate
considerabilă de manevră, cheltuielile tind să crească mai mult decât ar trebui,
dar pacienţii şi medicii vor fi mulţumiţi. Atunci când mecanismele de finanţare
blochează veniturile medicilor şi ale spitalelor, cheltuielile sunt rezonabile, dar
accesul la asistenţa medicală şi calitatea acesteia lasă de dorit.
Cele mai utilizate metode de rambursare prospectivă sunt modelul britanic şi cel
american.
A. Modelul britanic (Resource Allocation Working Party) se
bazează pe o formulă care ţine cont de criterii ca:
 structura pe grupe de vârstă a populaţiei
 structura morbidităţii
 planul de dezvoltare a unităţilor sanitare
B. În SUA rambursarea prospectivă se face cu ajutorul unei
formule bazate pe sarcina de lucru (costurile specifice şi
durata de spitalizare pentru fiecare tip de caz diagnosticat,
ţinându-se cont de vârsta şi bolile asociate), sistem numit
„Diagnostic Related Groups” – DRG.
Acest mecanism permite un bun control al plăţilor, întrucât depăşirea duratei de
spitalizare poate duce la răspunderea materială a medicului, deci stimulează la
încadrarea strictă a diagnosticului. Această metodă are şi o dimensiune
dezavantajoasă pentru pacienţi care se pot declara incomplet vindecaţi sau pot
acuza dureri, lucru de care criteriile de externare ţin cont mai putin. Pentru a
reconcilia obiectivele controlului costului şi ale calităţii îngrijirilor s-a avansat
ideea combinării principiului retribuţiei retrospective şi prospective cu acela al
„banilor care îl urmează pe pacient”. Majoritatea reformelor recente se bazează pe
aceasta idee. De exemplu, în Marea Britanie, Olanda, Danemarca şi Norvegia
medicii generalişti primesc o sumă globală per capita, în funcţie de numărul de
pacienţi de pe listă. Numărul pacienţilor de pe listă este limitat, dar acei medici
care atrag mai mulţi pacienţi primesc un număr mai mare de astfel de plată. O altă
idee reformatoare a fost aceea de a acorda tarife pentru servicii preventive (de
exemplu, medicii generalişti sunt plătiţi pentru a executa tehnici de mică chirurgie
astfel încât să se reducă spitalizările). Prin definirea „organismelor care acordă” şi
a „organismelor care cumpără” se poate generaliza principiul reconcilierii plăţilor
contractuale, libertăţii de alegere sau negocierii şi al unei plăţi mai bune pentru
medicii care pot să atragă şi să satisfacă cerinţele pacienţilor.
* *
*
Organizarea serviciilor de sănătate şi locul îngrijirilor primare în sistemul de

sănătate
Serviciile de sănătate sunt organizate pe mai multe nivele:

1.Asistenţa preventivă
Asistenţa preventivă asigură planificarea, organizarea, controlul şi evaluarea
acţiunilor de promovare a sănătăţii şi prevenire a îmbolnăvirilor, precum şi
educaţia pentru sănătate.
Domeniile de acţiune ale asistenţei preventive sunt:
- promovarea sănătăţii
- prevenirea îmbolnăvirilor prin boli transmisibile
- prevenirea îmbolnăvirilor prin boli netransmisibile
- educaţia pentru sănătate
2.Asistenţa primară a stării de sănătate
Asistenţa primară a stării de sănătate este un concept relativ nou introdus, în 1993
şi definit de OMS ca asistenţa fundamentală a stării de sănătate, accesibilă la un
preţ suportabil pentru ţara şi pentru comunitate, realizabilă prin metode verificate
practic şi ştiinţific şi acceptabile social.
Conform Declaraţiei de la Alma-Ata, asistenţa primară a stării de sănătate
cuprinde:
- educarea comunităţii în legatură cu problemele de sănătate precum şi cu
metodele de prevenire şi control ale acestora
- igiena alimentaţiei – promovarea aprovizionării cu alimente şi a unei
alimentaţii adecvate
- igiena apei şi colectivităţii – asigurarea corespunzatoare a apei potabile şi a
sanitaţiei de bază
- asigurarea sănătăţii mamei şi copilului, inclusiv a planificării familiale

- imunizarea împotriva principalelor boli infecţioase
- prevenirea şi controlul bolilor endemice locale
- tratamentul corect al bolilor comune şi al traumatismelor
- aprovizionarea cu medicamentele esenţiale
Principiile de acţiune ale echipei de îngrijiri primare de sănătate:
o Accesibilitatea universală şi acoperirea cu servicii în funcţie de nevoi. Aceste
concepte presupun procurarea şi asigurarea resurselor necesare, precum şi
realocarea resurselor existente în zonele cu cele mai acute cerinţe. Este
necesară integrarea tuturor resurselor şi serviciilor existente; trebuie analizat
cum diferiţi actori din diferite sectoare pot colabora cu reţeaua medicală
primară, cum pot profita de obiectivele comune, cum pot folosi tehnologia
disponibilă pentru a rezolva problemele fundamentale ale comunităţii.
o Implicarea comunităţii şi a individului; participarea comunitară. Comunitatea
trebuie să se afle în centrul activităţii echipei de îngrijiri primare. Membrii
echipei comunitare trebuie sa joace rol de facilitator, de a încuraja oamenii să
gasească soluţii, de a împuternici oamenii şi a-i responsabiliza asupra propriei
sănatăţi şi de a rezolva inegalităţile.
o Acţiunea intersectorială pentru îngrijiri. Noţiunea de asistenţă primară a stării
de sănătate face referiri nu numai la reţeaua medicală primară (dispensare,
cabinete medicale, centre de sănătate, centre de diagnostic şi tratament) ci şi la
coexistenţa şi implicarea altor sectoare conexe de activitate cu rol în viaţa
comunităţii (agricultura, industria alimentară, educaţia, industria, locuinţele,
lucrarile publice, comunicaţiile etc.) fiind necesare eforturi coordonate ale
tuturor acestor sectoare. Integrarea serviciilor ar putea rezolva mai eficient
problemele de sănătate.
Serviciile integrate de sănătate reprezintă serviciile necesare pentru protecţia

sănătăţii unei regiuni date şi aflate în subordinea unei singure unităţi administrative
sau a mai multor agenţii, cu autonomie proprie în ceea ce priveşte coordonarea
acestora – astfel încât să se realizeze o foarte eficientă utilizare a puţinelor resurse
existente.
Procesul de integrare presupune gruparea funcţiilor comune atât în cadrul
organizaţiilor cât şi între acestea pentru rezolvarea problemelor comune,
dezvoltând un sistem de armonizare a viziunii şi obiectivelor şi utilizând
tehnologiile comune şi resursele pentru îndeplinirea acestor obiective.
Strategiile şi modalităţile de realizare care pot fi utilizate în dezvoltarea
întegrării (după OMS):
- descentralizarea serviciilor de sănătate
- integrarea verticală a unor programe pe plan local
- integrarea organizaţiilor non-guvernamentale şi a serviciilor guvernamentale
- integrarea sănătăţii în dezvoltarea comunităţii
Prin întegrarea serviciilor de sănătate se aşteaptă obţinerea următoarelor
rezultate:
a.Imbunătăţirea eficienţei şi a productivităţii
- integrarea poate conduce la o mai eficientă utilizare a resurselor serviciilor de
sănătate
- o buna imparţire a sarcinilor şi o planificare a serviciilor şi tratamentului conduc
la o utilizare mai eficienta a timpului angajatilot
- o buna colaborare între diferitele nivele ale serviciilor, departamentelor şi
subunităţilor poate conduce la reducerea necesităţilor şi la evitarea repetării
activităţilor
b.Îmbunătăţirea nivelului de sănătate
- abordarea problemelor de sănătate într-o manieră holistică şi orientarea acţiunilor

deopotrivă atât împotriva afecţiunilor actuale cât şi împotriva cauzelor de boală ale
acestora, conduc la utilizarea mai eficientă a resurselor disponibile şi la creşterea
impactului sănătăţii
- activarea şi participarea permanentă în cadrul comunităţii, la fel de mult a
persoanelor ca individualităţi, cât şi a familiilor în planificarea şi monitorizarea
acţiunilor care privesc sănătatea pot contribui la reducerea dependenţei comunităţii
de serviciile de sănătate, la încurajarea îngrijirilor la domiciliu şi eventual la
reducerea globală a cererilor şi costurilor care privesc serviciile medicale.
- monitorizarea sănătăţii cu participarea activă a comunităţii poate constitui baza
pentru un control efectiv şi mai rapid al epidemiilor, pentru o mai bună înţelegere
în contextul zonei respective, a particularităţilor bolilor mai frecvente, pentru un
răspuns integrat la cerinţele medicale ale comunităţii şi la necesităţile sănătăţii
publice.
c.Îmbunătăţirea satisfacţiei şi controlului utilizatorilor de servicii integrate de
sănătate
d.Îmbunătăţirea echităţii
Experienţa tuturor ţărilor a arătat dorinţa de a îmbunătăţi echitatea, mai ales în
privinţa accesului la serviciile de sănătate. Accesul echitabil la serviciile de
sănătate este o chestiune de justiţie socială, referitoare la dreptul de bază al omului
de a avea acces la servicii de sănătate. Inegalităţile din sectorul sănătăţii, atât în
cadrul unei ţări cât şi între ţări au fost întotdeauna de neacceptat pentru adepţii
îngrijirilor de sănătate integrate având ca scop armonizarea unui serviciu adaptat
nevoilor tuturor oamenilor. Cu cât mai eficient vom utiliza puţinele resurse
existente, cu atât mai probabil va fi ca acestea să ajungă la întreaga populaţie.
Organizarea echipei de îngrijiri primare
Echipele de îngrijire primară a stării de sănătate pot îmbraca forme diferite în

funcţie de comunitatea concretă pe care o deservesc:
a. Funcţiunea generală de bază a oricarei echipe de asistenţă primară este
aceea de promovare a sănătăţii în cadrul comunităţii.
b. Funcţiunile specifice:
- promovarea şi menţinerea sănătăţii
- educaţia comunităţii din punct de vedere al sănătăţii
- prevenirea îmbolnăvirilor
- nursing comunitar, înclusiv îngrijiri la domiciliu
- îngrijirea socială la domiciliu
- îngrijirea sănătăţii (diagnostic şi tratament adecvat fiecarei afecţiuni)
- activităţi de reabilitare
Dimensiunea, forma, competenţa şi atribuţiile specifice fiecărei echipe de asistenţă
primară trebuie să aibe la bază nevoia pacientului, adică a individului, a familiilor
şi a comunităţii pe care o deserveşte echipa.
Indiferent de tipul de comunitate, populaţia fiecarui teritoriu de acţiune a echipei
de asistenţă primară trebuie sa aibe acces la acel nivel de servicii care corespunde
nevoilor sale.
Realizarea accesului la servicii poate fi organizat în moduri diferite în funcţie de
tipul comunităţii.
a.Optiunea largă – foarte potrivită pentru regiunile urbane cu populaţie de cca. 100
000 locuitori pentru fiecare echipă de asistenţă primară a stării de sănătate, care
acoperă o mare parte a serviciilor şi expertizelor printr-un numar fix de membri ai
echipei. Totuşi, în acelaşi timp, această echipă largă poate fi la fel de bine
organizată şi într-un mod descentralizat, unde fiecare echipă locală acoperă cca. 20
000 de locuitori, în acelaşi timp însă fiinţând un centru comun de coordonare care
este responsabil de administrarea întregii echipe şi pentru realizarea unui fond
comun pe baza experienţelor particulare. În plus, echipele locale pot de asemenea,

să folosească specialişti din sectorul secundar, dacă nevoile cresc.
b.Optiunea îngustă constituie o altă extremă, când un nucleu de echipă mic şi
formal asigură servicii de bază într-o arie care cuprinde cca.1800 locuitori. Ca şi
echipele locale din cadrul opţiunii largi, acestea pot apela la experienţa
specialiştilor de la nivelul secundar în cazul unor nevoi speciale. În acelaşi timp
trebuie oferite servicii de asistenţa primară mai specializate şi expertize adiţionale,
fie în mod formal, fie în mod informal.
Un mod de organizare al unui astfel de acces adiţional poate fi acela în care echipa
de asistenţă primară a stării de sănătate, gata constituita, dedică o mică parte din
resurse unui centru comun de asistenţă primară (care nu trebuie sa fie neapărat şi
un centru fizic), furnizând expertize speciale de asistenţă primară a stării de
sănătate, participarea echipelor facându-se în funcţie de necesităţile specifice sau
urmând un program în funcţie de zilele săptămânii.
Abordarea ecologică a sănătăţii comunitare induce un mod realist, integrator şi de
perspectivă a relaţiilor omului cu mediul său de viată şi de muncă, favorizând o
mai bună cunoastere a măsurilor de promovare a sănătăţii şi de prevenire a
îmbolnăvirilor.
Liniile directoare după care se ghidează sănătatea comunitară sunt:
 Omul este receptat ca o unitate sub o triplă ipostază, ca o fiinţă natural-biologică,
edificată social-cultural şi desfasurată istoric.
 Omul reprezinta un întreg indivizibil. În relaţia parte-întreg, se recunoaşte rolul
determinant al întregului faţă de parte.
 Omul este o fiinţă activă, iar viaţa sa un proces de performanţă.
 Sănătatea este factorul de referinţă al activităţii sectorului comunitar, iar bolile
sunt înţelese ca tulburări ale sănătăţii.
 Pacientul este studiat şi evaluat în „nişa” sa ecologică
 Dezvoltarea comunitară este un martor activ al istoriei naturale a afecţiunilor

omului.
 Se orientează spre satisfacerea intereselor pacientului, familiei şi colectivităţii,
colaborând în acest sens cu factorii medicali şi extramedicali (munca în echipă)
 Foloseşte terapii neagresive, particularizate pe tipuri de situaţii, cu participarea
celor asistaţi şi sprijinul celor apropiaţi (familie, vecini, prieteni)
3.Asistenţă secundară
Îngrijirile pentru cazurile acute presupun acordarea tratamentului de urgenţă şi
asistenţă pentru situaţii critice (diagnostic pentru asistenţă intensivă, complicaţii şi
tratament).
Tipurile de furnizori în asistenţă secundară:
- secţii spitaliceşti pentru urgenţe
- servicii spitalicesti pentru cazuri acute
Spitalul pentru cazuri acute este unitatea de îngrijiri medicale unde sunt
concentrate şi pot fi acordate examinări şi servicii medicale de specailitate şi cu
tehnologia adecvată, în scopul asigurării serviciilor de diagnostic specializat şi a
tratamentului ce necestă monitorizare continuă.
Pot fi spitale generale, cuprinzand cele patru specialităti de bază (medicina internă,
chirurgie, pediatrie, obstetrică-ginecologie) sau spitale specializate (pediatrie,
maternitate).
4.Asistenţă ter’iara (îngrijiri speciale) – presupune acordarea serviciilor de
tehnică înaltă pentru bolnavii dintr-o zonă geografică largă în cadrul unor spitale
de specialitate sau a unor spitale generale de asistenţă medicala de înalta calificare.
Furnizori:
- un spital de nivel III – reprezinta punctul final de adresare pentru cazurile
dificile, unitate medico-sanitară având cel mai înalt nivel al capacităţii de
diagnostic şi intervenţii terapeutice având inclusiv activităţi de învaţare-

predare.
- Un Institut de cercetare unde se dezvoltă noi tehnici de diagnostic şi
tratament
- Un laborator pentru testarea noilor tehnici
Serviciile de înalta perfecţionare necesita:
- resurse fizice speciale (investitii foarte mari)
- personal înalt specializat
5.Asistenţă de recuperare medicală
6.Îngrijirile continue presupun asistenţă pe termen lung, asistenţă pentru bolnavii
cronici, îngrijiri la domiciliu.
Locul îngrijirilor primare în sistemul de sănătate
Furnizorii din asistenţa medicală primară prestează servicii catre:
- populaţie – asistenţă curativa şi profilactica
- societate – educatie pentru sănătate, informări statistice
- medicină – cunoaşterea istoriei patologiei, cercetare stiinţifică
Trăsăturile asistenţei medicale primare:
 asigurarea primului contact al pacientului cu servicile de sănătate
 accesibilitatea spatială, temporală, organizatorică, economico-financiară este o
trasatura esenţială a asistenţei medicale primare. Sentimentul de securitate pe
care-l are pacientul când ştie că are posibilitatea de a avea un medic curant, pe
care-l poate consulta oricând, în orice problemă, poate fi considerat un factor
terapeutic, inducând calm, optimism, încurajare.
 Promovarea unei „medicine a persoanei” în integralitatea sa psiho-somatică, în
relaţie cu mediul social şi terenul reactiv.
 Promovarea unei relaţii medic–pacient stimulatoare, bazată pe încredere
reciprocă şi onestitate
 Continuitatea îngrijirilor medicale

 Activitate medicală prestată: preventivă şi curativă
 Coordonarea tuturor îngrijirilor de sănătate.
Prin prisma activităţii pe care o desfasoară, medicul din asistenţa medicală primară
este:
- medicul filtru – asigură primul contact cu bolnavul, triază cazurile şi le
rezolvă conform competenţei
- medicul sintetizator – integrează toate datele pacientului, ierarhizează
afecţiunile şi etapizează măsurile terapeutice şi de recuperare
- medicul coordonator – direcţionează pacienţii spre servicile medicale
optime
- medicul tezaurizator – apreciază în final calitatea actelor medicale
- elementul de bază al rezolvării nevoilor medicale ale populaţiei
- pivotul angrenajului sistemului de sănătate
- factorul integrator al aplicabilităţii cunoştinţelor medicale şi umane în
practica medico-sanitară.
Interrelaţii profesionale în asistenţa medicală primară:
 Contacte cu colegii din asistenţa medicală primară
- sfătuirea cu colegii mai experimentaţi în scopul stabilirii unui diagnostic şi a
unui plan terapeutic corect şi complet (consultanţă, medic/medic)
- lucrul în echipă, cu împarţirea responsabilităţilor, în cazul funcţionării
practicii de grup
- afilierea la societăţi profesionale, naţionale
 Relaţii cu asistenţa medicală secundară şi terţiară
- solicitarea investigaţiilor paraclinice şi a consulturilor interdisciplinare, în
vederea clarificării diagnosticului, pacientul fiind urmarit în continuare de
medicul său curant.
- Orientarea de la început a pacientului către specialist (din reţeaua asistenţei

medicale secundare sau terţiare), în cazul imposibilităţii rezolvării
problemelor acestuia (cunostinţe teoretice limitate în domeniul respectiv sau
posibilităţi tehnice diagnostice sau terapeutice modeste)
- Trimiterea spre internare a cazurilor deosebite asigurându-se documentaţia
medicală completă, urmând ca după externare, medicul curant să
monitorizeze în continuare pacientul (clinic, biologic, terapeutic)
- Alcătuirea listelor de aşteptare conform priorităţilor, în vederea unor
tratamente specializate
 Relaţii cu autorităţile publice sau organisme locale/naţionale specializate în
monitorizarea şi controlul calitătii serviciilor.
Scopul este de a aplica programele tehnico-metodologice în vederea
îmbunătăţirii calităţii actului medical (creşterea eficienţei şi eficacităţii) în
beneficiul pacientului, sistemului de sănătate şi al medicului.
 Relaţii cu diverse instituţii, organisme şi servicii:
- Institute de Medicină Preventivă şi Poliţie Sanitară
- Institute de Cercetare
- Servicii mobile de asistenţă de urgenţă
- Servicii de recuperare
- Servicii de îngrijire comunitară
- Servicii de protecţie a mediului
- Societăţi de asistenţă socială
- Crucea Roşie
- Case de asigurari
- Reţeaua farmaceutică de stat şi particulară
- Instituţii de învăţamânt medical
- Centre locale sau naţionale de documentare medicală.
Bibliografie
1. Charles Normand, Axel Weber – Asigurari sociale de sanatate -Ghid de Planificare,
traducere realizata de Asociatia Romana de Sanatate Publica si Management, Bucuresti,
1996.
2. *** World Health Organization – Evaluation of recent changes in financing of health
services, WHO Technical Report Series, No.829, Geneva, 1993.
3. *** World Health Organization, Working paper on social health insurance planning
management financing, A compendium of technical notes, Geneva, International Labour
Office, 1993.
4. Abel Smith - Health Insurance and health for all – unpublished paper presented at the
WHO Internal Consultations on Central and Eastern European Countries, Geneva, 1990.
5. V.Stoicescu, Th.Leahu, E.Chefneux, Adela Cojan, Rui Posrtugal, B.Taylor, T.Barton,
A.Connor – Management sanitar – Ovidius University Press, Constanta, 1998.
6. Roberts Jennifer – Managing markets – Journal of Public Health Medicine, 1993.
7. Donaldson C., Gerard K., Markets and Health Care – Economics of Health Care
Financing: the visible hand, Macmillan, 1993.
8. Mooney G. – Just health care:only medicine? – Economics, Medicine and health Care,
Harvester Wheatsheaf, 1992.
9. Appelby J. – Financing Health Care, Open University Press, 1992.
10. Enachescu D., Havriliuc C., Marcu M. – Note de curs, U.M.F. Carol Davila, Bucuresti,
1994.
11. D.Enachescu, Grujica Zarcovic – Probleme privind politicile de sanatate in tarile Europei
Centrale si de Rasarir, Ed.InfoMedica, Bucuresti, 1998.
12. C.Vladescu – Politica de reforma a sistemului de sanatate din Romania – o analiza critica,
Ed.InfoMedica, Bucuresti, 1999.
13. C.Vladescu – Managementul serviciilor de sanatate – Ed.Expert, Bucuresti, 2000.
14. C.Bocancea, G.Neamtu – Elemente de asistenta sociala, Ed.Collegium Polirom, 1999.
15. I.T.Macrea, F.Jeszenszky - Cartea Legilor Sociale, Sistemul german de securitate sociala,
Tg.Mures, 1997.
16. T.Rotariu, P.Ilut – Ancheta sociologica si sondajul de opinie – Ed.Collegium Polirom,

2001.
17. Institutul National pentru Servicii de Sanatate si Conducere – Proiectul „O Românie
sănătoasă”- Recomandari preliminare, caiet documentar nr.11, noiembrie 1992.
18. Davies P. – “Winds of Change”- New Focus. Health Services Journal, vol.11, 1993.
19. Westney R.E. - Gestion de petits projets - Afnor Gestion, Paris, 1991.
20. Westnwy R.E. – Le management de projet, principes et pratique, Afnor Geston, Paris,
1991.
21. Reundall T. – Health Planning and Evaluation, chap.66, Marcy-Roseau Last, Public
Health and Preventive Medicine, 13th ed., Printec Hall Internationa Inc., 1992.
22. Magee J.F – Le planning et le controle, Dunod, Paris, 1992.
23. Albert L. – Planificaton strategique et operrationnelle des projets de sante – Faculte de
Medicine du Montreal, Unite de Sante Internationale, 1994.
24. Marcu Aurelia, Marcu Gr.M. – Ghid pentru managementul programelor de sanatate,
Institutul de Sanatate Publica Bucuresti, 2000.
25. L.Vulcu – Principii si elemente in studiul economiei sanatatii, Ed.Tiposib, 2000.
26. L.Vulcu, Adela Cojan, Violeta Francu, Carmen Domnariu, Ioana Filip – Management
sanitar – Ed.Fundatia Universitara “Alma Mater”, 2001.
27. Ensor T., Witter S. - Health economics for former communist countries in transition,
Zork, 1997.
28. Hsiao, W.C. - Abnormal Economics in the Health Sector, Health Policy, vol.32, 1995.
29. Robinson J.C - Payment Mechanism non-price incentives an Organizational Transaction
in Health Care Inquiry, 1993.
30. Sheiman I. – From Beveridge to Bismark Model of Health Finance, Washington D.C. –
World Bank, 1997.
31. L.Vulcu – Tratat de Sanatate Publica, vol.I – Ed.Mira Design, Sibiu, 2002.

Asigurari Si Asistenta Sociala - Conf DR Adela Cojan PDF

Încărcat de

Informații document

Titlu original

Drepturi de autor

Formate disponibile

Partajați acest document

Partajați sau inserați document

Opțiuni de partajare

Vi se pare util acest document?

Este necorespunzător acest conținut?

Drepturi de autor:

Formate disponibile

Asigurari Si Asistenta Sociala - Conf DR Adela Cojan PDF

Titlu original:

Încărcat de

Drepturi de autor:

Formate disponibile

Curs Master – “Management Sanitar”– “Asigurările sociale şi asistenţa socială”

Sisteme de sănătate: descriere, analiză comparată şi modalităţi de finantare a

 Moneda (specifică subsistemului economic) – mijloc de reglare a circulaţiei

Sistemul de sănătate poate fi considerat ca “un ansamblu coerent, compus din

reprezintă efortul de îngrijiri de sănătate individuale, servicii de sănătate publică,

 programe publice de asigurări sociale de sănătate

3. Determinanţii şi caracteristicile sistemelor de sănătate.

În lume nu există două sisteme de sănătate identice, determinanţii care fac

Realizarea celor trei comandamente de către societate determină un sistem de

 Concordanţa dintre serviciile de sănătate şi nevoile prioritare de

Între sănătate şi securitate socială există nu numai elelemente de legătură, ci

4. Clasificarea sistemelor de sănătate

- o altă sursă de fonduri băneşti o constituie finanţarea mixtă – este vorba

Eficienţa crescută a sistemului de sănătate britanic se datorează în principal rolului

 salarizarea medicului indiferent de numărul de pacienţi asistaţi este un alt

cunoscute sub numele de trusturi, au optat pentru ieşirea de sub tutela

Din bugetul pentru sănătate:

şi evaluarea serviciilor medicale, formarea personalului şi cercetarea şiinţifică,

Acest tip de sistem de sănătate funcţionează în prezent în următoarele ţări: Austria,

 rezultatele sunt bune cu un impact pozitiv asupra stării de sănătate a

- 60% asigurări sociale

Prin elaborarea altor legi esenţiale care au întregit siguranţa socială a

mai scăzute în ţări ca Portugalia, Grecia – unde cota cheltuielilor de securitate

Cheltuielile sociale (în procente din produsul intern brut):

o Pluralitatea organizatorică şi de structură, în sensul că din sistem

Rolul statului în sistemul german de securitate socială.

gândit, de contribuabili, stimulând creativitatea lor şi voinţa de performanţă şi de

- Crearea şi garantarea jurisdicţiei sociale pentru rezolvarea eficientă a

În partea generală a cartei asigurărilor sunt enumerate drepturile sociale ale

o servicii pentru perioada de trecere de la şomaj la pensie, pentru

 prestaţia provizorie – reglementează situaţiile în care oficiile sau instituţiile

 Casele de asigurări pentru accidente de muncă pot acumula până la de

Politica asigurărilor obligatorii de boală din Germania

contribuţiile de asigurări sociale. Aceasta prevedere se răsfrânge asupra

- micşorarea valorii punctului pentru onorarea serviciilor stomatologice cu 10% şi

“Ordonanţa personalului de îngrijire” şi “Ordonanţa personalului de

Prea multă “economie” la cheltuielile de sănătate poate înrăutaţi starea de sănătate

cazul în care se face dovada efectuării regulate a examenelor de

asigură o funcţionare a tuturor serviciilor din ladurile respective pentru beneficiile

i. Serviciul medical – sau serviciul consultativ al casei are atribuţii de consiliere şi

k. Contravenţii şi amenzi – se aplică în cazul inducerilor în eroare a asiguratorilor

4.3. Sistemul de sănătate bazat pe asigurări private

Este caracteristic Statelor Unite ale Americii. Responsabilitatea formulării şi

Finanţarea sistemului se face prin:

4.4. Sistemul de sănătate centralizat de stat (de tip Semaşko)

Modelele de sisteme de îngrijiri de sănătate pot fi privite ca puncte diferite aflate

(A) (B) (C) (D)

COMANDĂ PLANIFICAT/ PIAŢĂ PIAŢĂ

- accesul tuturor la servicii de sănătate

Caracteristicile pieţei şi ale competiţiei in sănătate, metode şi tehnici de

1.Definirea nevoilor umane

Asigurările sociale au apărut în legătură cu necesitatea satisfacerii anumitor

5. Se ridică problema care este a treia parte implicată (între evaluat şi

În funcţie de gradul de dezvoltare economică şi de nivelul cultural, pot fi:

Împlinire Atingerea scopurilor propuse în

Stima de sine şi stima din partea

Inserţie Afilierea la un grup social

Apa, aer, hrană, somn etc.

Piramida nevoilor umane a lui Maslow

 Orice nevoie se stinge momentan prin satisfacerea ei, însă nevoile

RELAŢIA NEVOI - OBIECTIVE

NEVOI DE SĂNĂTATE OBIECTIVE DE SĂNĂTATE