ESCUELA DE EDUCACION SUPERIOR UNIDAD ACADEMICA

TECNICO PROFESIONAL PNP Oficina de Proyección Educativa

PUCALLPA

Fotografía
FICHA DE ACTUALIZACIÓN DE DATOS
Actual

Instrucciones:
 Escribir con lapicero color negro en letra imprenta legible. Si en algún caso carece de información, colocar la razón,
por ejemplo: si no tiene celular, indicar “no tiene”. No dejar ningún espacio en blanco.
 La información que registre en la presente ficha tiene carácter de declaración jurada. Válido para modalidades de
notificación estipulada en la Ley Nº 27444 “Ley del Procedimiento Administrativo General”. En caso de consignar
información falsa, el alumno PNP asume las consecuencias legales que pudieran derivarse.
 El Alumno PNP está obligado a informar al Departamento Académico EESTP PNP PUCALLPA, sobre cualquier cambio
en la dirección de su domicilio en un plazo de 24 horas.

IDENTIFICACIÓN PERSONAL
Género: (M) (F)
Apellido Paterno: Apellido Materno:
Grupo Sanguíneo:
Nombres: C.I.P Nº D.N.I Nº
Dpto:
Lugar de Nacimiento: ___________________________
Prov:
Fecha de Nacimiento: ________ / _________/ ________ Dist:

Correo Electrónico GMAIL: ESTADO CIVIL

Correo Electrónico HOTMAIL:

Dirección domiciliaria actual: Telf. Fijo y Móvil
Dpto:
Referencia:
Provincia: Distrito:
Dirección de un familiar en caso EMERGENCIA: Dpto: Teléfono:
Provincia: Distrito:

DATOS DE LOS PADRES

Apellido Paterno: Apellido Materno:
MADRE

Nombres: Fecha Nacimiento: _______ /______ /_______

Vive: ( SI ) ( NO ) Telf. Fijo y Móvil: C.I.P Nº D.N.I Nº

Apellido Paterno: Apellido Materno:

PADRE

Nombres: Fecha Nacimiento: _______ /______ /_______

Telf. Fijo y Móvil:
Vive: ( SI ) ( NO ) C.I.P Nº D.N.I Nº

ESTUDIOS REALIZADOS
Nº y Denominación:

PRIMARIA Estatal (SI) (NO) Dpto: Prov. Dist.

Año de Ingreso: Año de Egreso:

 Nº y Denominación:

SECUNDARIA Estatal (SI) (NO) Dpto: Prov. Dist.

Año de Ingreso: Año de Egreso:

ESTUDIO SUPERIOR QUE REALIZÓ APARTE DE LA EESTP PNP PUCALLPA
NIVEL: TÉCNICO UNIVERSITARIO OTROS: FACULTAD:
NOMBRE DEL INSTITUTO Y/O UNIVERSIDAD:

¿CULMINÓ SUS ESTUDIOS? (SI) (NO) GRADO: ¿QUÉ CICLO SE QUEDO?

DESCRIBIR ALGUN
OFICIO Y/O HABILIDAD
QUE USTED TIENE.
(albañil, carpintero, etc)
HACER UN CROQUIS DE SU DOMICILIO

Declaro bajo juramento que los datos consignados en el presente documento son veraces, completos y
conforme a la realidad; asumiendo la responsabilidad penal en caso de resultar falsos, de acuerdo a la
Ley Nº 27444 y el código penal vigente. Asimismo me comprometo a presentar los documentos que me
soliciten.

Pucallpa; ____ de ______________ del 20___

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Firma del Declarante
DNI Nº_______________