Sunteți pe pagina 1din 2

CONSILIUL STUDIILOR UNIVERSITARE DE DOCTORAT

FIŞĂ DE ÎNSCRIERE
pentru concursul de admitere - Sesiunea septembrie 2017

Domeniul de doctorat …………………..….................……………………..………………………..…..………….…

Forma de învăţământ pentru care optează :


cu frecvenţă / fără taxă ……………………………….
cu frecvenţă redusă/ fără taxă / cu taxă ……………………………….
Conducător ştiinţific …………………………...................……………………................……………..….………….

DATELE PERSONALE ALE CANDIDATULUI CU CETĂŢENIE ROMÂNĂ / STRĂINĂ


Numele de familie la naştere
(din certificatul de naştere)
Numele de familie actual
(după căsătorie, înfiere, modificare la cerere, dacă
este cazul, conform actului doveditor)
Prenumele
Iniţialele tatălui / mamei
CNP
Data naşterii (zz / ll / aaaa) / /
Ţara Judeţul / (Ţara) Localitate
Locul naşterii

Sexul F M
Starea civilă Căsătorit(ă) Necăsătorit(ă) Divorţat(ă) / Văduv(ă)
Provenit din Provenit din familie
Starea socială specială Orfan
case de copii monoparentală
Română, Cetăţenia anterioară,
Cetăţenia cu domiciliul în România / străinătate
Alte cetăţenii
dacă este cazul
Etnia
Ţara Judeţul / (Ţara) Localitate / Comuna / Satul
Domiciliul stabil

Strada ...............................................……….................................................. nr.


Adresă
.......... Bl. ............. Sc. ......... Et. .............. Ap. ............. Sector ..................
Perioada de
Actul de identitate / Documentul de Seria Numărul Eliberat de Data eliberării
valabilitate
călătorie
Telefon Adresă de e-mail
Alte date personale ale candidatului

Candidat care se încadrează în categoria persoanelor cu dizabilităţi


(Se bifează numai de persoanele aflate în această categorie, pe bază de documente )
DATE PRIVIND PREGĂTIREA ANTERIOARĂ A CANDIDATULUI
STUDII PREUNIVERSITARE (LICEU)
Forma de
Locali- Durata Anul
Instituţia unde a absolvit Ţara Judeţul Profilul / Domeniul învăţământ
tatea studiilor absolvirii
ZI seral FR ID

.........
ani
Datele de identificare ale diplomei
Anul Nr. foii matricole care
Tipul de diplomă Seria Numărul Emisă de
emiterii însoţeşte actul de studii
Diploma de
bacalaureat
Diploma echivalentă
(în străinătate)
Alte observaţii (pentru cazurile în care Vizarea / Recunoaşterea diplomei prezentate (DPIRP – acorduri
candidatul care a absolvit studii în bilaterale / CNRED / Direcţia cetăţeni străini din MECI)
străinătate) Nr. / Serie act de recunoaştere / echivalare (eliberat de DPIRP / CNRED)
STUDII UNIVERSITARE DE LICENŢĂ
Denumirea instituţiei de învăţământ superior Facultatea Ţara Localitatea Judeţul

Univ.

Forma de Forma de Durata studiilor


Programul de studii / Anul
Domeniul / Profilul Titlul obţinut învăţământ finanţare (nr. semestre,
Specializarea Absolvirii
ZI seral FR ID Buget / cu taxă după caz)

Datele de identificare ale actului de studii


Anul Seria şi nr. foii
Tipul de diplomă Seria Numărul Emisă de Emisă de
emiterii matricole
Diploma de licenţă /
absolvire
Diploma echivalentă
(în străinătate)
Vizarea / Recunoaşterea diplomei prezentate
(DPIRP – acorduri bilaterale / CNRED / Direcţia cetăţeni străini din MECI)
Alte observaţii Nr. / Serie act de recunoaştere / echivalare
(eliberat de DPIRP / CNRED)

STUDII UNIVERSITARE DE MASTERAT


Denumirea instituţiei de învăţământ superior Facultatea Ţara Localitatea Judeţul

Univ.

Forma de Forma de Durata studiilor


Programul de studii / Anul
Domeniul / Profilul Titlul obţinut învăţământ finanţare (nr. semestre,
Specializarea Absolvirii
ZI seral FR ID Buget / cu taxă după caz)

Datele de identificare ale actului de studii


Anul Seria şi nr. foii
Tipul de diplomă Seria Numărul Emisă de Emisă de
emiterii matricole
Diploma de master

Diploma echivalentă
Vizarea / Recunoaşterea diplomei prezentate
(DPIRP – acorduri bilaterale / CNRED / Direcţia cetăţeni străini din MECI)
Alte observaţii Nr. / Serie act de recunoaştere / echivalare
(eliberat de DPIRP / CNRED)

Limbi străine cunoscute

Am fost (instituţia)/ nu am mai fost doctorand forma de învăţământ / de finanţare

Locul de muncă: …………….……………....……………………………., Funcţia .....................…….., tel. …...............…...…,

IMPORTANT: Subsemnatul, declarat admis (fără taxă sau cu taxă) după sesiunea septembrie 2017, voi achita taxa de
înmatriculare în anul I, în valoare de 125 lei şi avansul de 350 lei din taxa de şcolarizare (pentru candidaţii declaraţi
admişi cu taxă), la casieria universităţii, în datele de 21, 22 septembrie 2017 respectiv 29 septembrie 2017 dacă se
organizează o nouă admitere; în caz contrar, se va considera că renunţ la locul ocupat. Cererea de înmatriculare se
va depune la secretariat doctorat împreună cu una sau cele două chitanţe, după caz.

Declar pe propria răspundere că datele furnizate în această fişă sunt conforme cu realitatea şi că am luat
cunoştinţă de precizările de mai sus.

Sunt de acord ca datele cu caracter personal furnizate prin prezenta, să fie prelucrate de Universitatea „Ştefan
cel Mare” din Suceava, ca operator de date cu caracter personal, în scop educatie-cultură, în conformitate cu
Legea 677/2001. Am luat la cunoştinţă că beneficiez de toate drepturile prevăzute in Legea 677/2001.

Data ………..……. Semnătura candidatului ……………………..