Sunteți pe pagina 1din 77

FIZIOPATOLOGIA

ECHILIBRULUI ACIDO - BAZIC


(II)
ACIDOZELE METABOLICE

1. Clasificarea fiziopatologică
2. Compensarea respiratorie
3. Mecanismul corector renal
4. Tipuri de acidoze metabolice
4.1. ACIDOZELE HIPERCLOREMICE (cu deficit anionic normal)
4.2. ACIDOZELE CU DEFICIT ANIONIC CRESCUT
ACIDOZELE CU DEFICIT ANIONIC CRESCUT pot fi:

a) Acidoze lactice
b) Cetoacidoze
c) Acidoze secundare ingestiei de acizi – salicilați , etilen
glicol, clorura de amoniu etc.
ACIDOZE METABOLICE CU DEFICIT ANIONIC CRESCUT
ACIDOZELE LACTICE

Acidozele lactice se caracterizează prin:

- pH-ul scăzut;
- scăderea concentraţiei HCO3-
- creşterea concentraţiei acidului lactic (> 2 mmol/l)
- deficit anionic crescut.
ACIDOZE METABOLICE CU DEFICIT ANIONIC CRESCUT
ACIDOZELE LACTICE
Glucoza exogena Glicogen endogen

Glucoza

Glicoliza DHAP Glicerol


LDH
Lactat Piruvat Trigliceride
NAD NADH
Acizi Grasi
Corpi cetonici Acetil CoA

Alanina

Ciclul Krebs
Acidul lactic (AL) este produsul final al glicolizei
ATP, CO2, H2O
anaerobe.
Acid piruvic (AP)
DHAP dihidroxi-aceton-fosfat
ACIDOZE METABOLICE CU DEFICIT ANIONIC CRESCUT
ACIDOZELE LACTICE

- În condiţii de oxigenare normală, cantitatea de AL


este scăzută, deoarece există cantităţi mari de 2 clase de acidoze lactice:
NAD.

- În condiţii de hipoxie: scade reoxidarea NADH - acidoza lactică de tip A,


→ scade cantitatea de NAD și se acumulează cu raport crescut
NADH → se formează cantităţi crescute de AL NADH/NAD (potenţial
redox)
Producţia de AL depinde de:
- acidoza lactică de tip B,
- producţia de AP (direct proporţional) prin creşterea producţiei
- concentraţia de NADH (direct proporţional) de AP

- concentraţia de NAD (invers proporţional) Obs. Din perspectiva teoriei fizico-


chimice, creșterea lactatului reprezintă
o creștere a componentei anionice
AL = NADH / NAD * AP → menținerea electroneutralitații
necesită de o cantitate mai mare de
H+ și o mai mare disociere a apei
ACIDOZE METABOLICE CU DEFICIT ANIONIC CRESCUT
ACIDOZELE LACTICE tip A

În acidoza lactică de tip A:


- raportul NADH / NAD este crescut;
- raportul AL/AP este mult crescut (peste 10:1)
- cea mai mare parte din cantitatea de AP este transformată în AL care
se acumulează.

Cauza acidozei lactice de tip A este hipoxia tisulară severă ce poate apărea în
situaţii patologice diverse:
- stări de şoc;
- insuficienţă respiratorie;
- insuficienţă cardiacă;
- anemii severe etc.
ACIDOZE METABOLICE CU DEFICIT ANIONIC CRESCUT
ACIDOZELE LACTICE tip A din stari de soc

scăderea β-oxidării AGL, a


Deficitul de O2 la nivel
activităţii ciclului Krebs și a
tisular → acumulare de
transportului de electroni Citokine inflamatorii
NADH și scădere NAD
cuplat cu fosforilarea oxidativă

intensificarea glicolizei
(favorizată şi de hiperglicemia
deficit de ATP
caracteristică stării de şoc) în
condiții de hipoxie tisulară
epinefrina
Creşterea productiei de AL

hipoxie hepatică şi tulburări preluare și utilizare


ale funcţiei hepatice scăzută a AL în
(organe de şoc) gluconeogeneză ACUMULARE
ACID LACTIC

hipoperfuzie renală, de eliminare


severitate variabila, până la IRA scăzută de AL
ACIDOZE METABOLICE CU DEFICIT ANIONIC CRESCUT
ACIDOZELE LACTICE tip A din stari de soc
interventia mecanismului compensator respirator

AL în exces Stimulare centrii respiratori

Scădere pH Hiperventilaţie

Hipocapnia severa
Eliminare crescută CO2
(< 15mmHg)

Alcaloza respiratorie
Reducere
gluconeogeneză
hepatică

Alcaloza respiratorie produsa de hiperventilație tinde să readucă pH-ul la valori normale.


Hipocapnia, dacă devine severă, reduce cantitatea de HCO3- și gluconeogeneza hepatică
→ agravarea excesului de acid lactic (elementul compensator se transformă într-
un mecanism patogenic)
EFECTUL HIPOCAPNIEI IN ACIDOZA METABOLICĂ

In metabolismul glucozei, piruvat carboxilaza


(PK) catalizează sinteza de oxaloacetat din
piruvat și necesită ca activator alosteric, acetil-
CoA.
Reacția consumă HCO3 și CO2 → în hipocapnie,
CO2 este mai putin disponibil → scade formarea
de oxaloacetat.

Conținutul crescut de acetil-CoA modifică


structura terțiară a PK → scade Km pentru
HCO3-→ cu cât se formează mai mult acetil CoA
(ca de exemplu în situația în care metabolizarea
AG reprezintă sursa principală de energie) din
piruvat, cu atât se formează mai mult
oxaloacetat → crește gluconeogeneza

În absența formării de oxaloacetat → acumulare


de piruvat → creșterea lactatului în citoplasmă
ACIDOZE METABOLICE CU DEFICIT ANIONIC CRESCUT
ACIDOZELE LACTICE tip B

În acidoza lactică de tip B:


- raportul NADH / NAD este normal (oxigenarea tisulară este normală);
- raport AL/AP este sub 10:1
- apare o producţie crescută de AP.

Cantitatea crescută de AP se poate explica prin 3 mecanisme:


- intensificarea glicolizei;
- scăderea utilizării AP în ciclul Krebs;
- scăderea utilizării AP (dar şi a AL) în gluconeogeneză.

Acidoza lactică de tip B este o acidoză de intensitate moderată.


ACIDOZE METABOLICE CU DEFICIT ANIONIC CRESCUT
ACIDOZELE LACTICE tip B

Acidoza lactică de tip B poate apărea prin:


- scăderea utilizarii lactatului în gluconeogeneză ca urmare a alterării proceselor metabolice
hepatice: insuficiența hepatică, etilism cronic

- intensificarea glicolizei pentru necesități metabolice crescute, în conditiile unui aport de O2


normal:
- crize de grand mal, efort fizic excesiv.
în aceste situatii, creșterea lactatului este pasageră, revenirea la normal fiind
realizată prin accelerarea utilizării.

- mecanism mixt:
- conversie crescută a glucozei în lactat în intestinul subțire și inhibarea gluconeogenezei
hepatice: intoxicatii cu biguanide
- Acidoza lactică din neoplazii :
- metabolismul anaerob intens al clusterelor de celule neoplazice
- invazia neoplazică a ficatului, cu deficit de metabolizare a lactatului în piruvat
- producție de lactat de către celulele neoplazice
Dacă tumora este îndepărtată chirurgical sau distrusă prin chimio- sau radioterapie,
acidoza lactică se corectează.
ACIDOZE METABOLICE CU DEFICIT ANIONIC CRESCUT
CETOACIDOZA – formarea corpilor cetonici

Ketogeneza: procesul prin care AG sunt transformați în acetoacetat (AcAc) și 3-HO- butirat
(3HB) în mitocondriile hepatocitare. În condiții normale (aerobe) glucoza și AG sunt metabolizați
la acetilCoA prin glicoliză și, respectiv, prin β-oxidare. Disponibilitatea de oxaloacetat (OAA)
este critică pentru oxidarea acetil CoA. Dacă nivelul intracelular de glucoză scade prea mult în
ficat (ex: post, diabet, etc), nivelul oxaloacetatului (OAA) scade și OAA va lua calea lui
preferabilă de metabolizare, gluconeogeneza.
→ OAA nu se mai poate condensa cu acetil
CoA și întreține ciclul Krebs.
→ În ficat, acetil CoA este devertată la
formarea de corpi cetonici (ketogeneză)
proces stimulat de inaniție, nivel scăzut de
insulină, consumul excesiv de lipide

Ficatului îi lipseste enzima care să îi permită


utilizarea corpilor cetonici - acetoacetil succinil
CoA transferaza – de aceea, corpii cetonici sunt
utilizati doar de alte organe (creier, miocard, etc)
care conțin această enzimă.
www.namrat.co Biochemistry for Medicsa
ACIDOZE METABOLICE CU DEFICIT ANIONIC CRESCUT
CETOACIDOZA

CETOACIDOZA reprezintă creșterea concentrației sanguine a corpilor cetonici peste valorile


normale. Denumirea de cetoză provine din faptul ca acidul acetic este un ceto-acid.
- Corpi cetonici: acid acetic, acid b-hidroxibutiric și acetona.
La pH-ul fiziologic, acești acizi organici sunt complet disociați. Cantitatea mare de
H+ generată în timpul producției lor excesive (patologice), depășește rapid
capacitatea de tamponare normală → acidoză metabolică cu gap anionic crescut

PATOGENIE: creșterea corpilor cetonici apare prin:


a) Comutare metabolică (trecerea de la metabolismul glucidic ca principală sursă de
energie la cel lipidic) prin:
- absenta metabolizarii carbohidratilor prin deficit de insulină (Diabet zaharat)→ crește
lipoliza → crește aportul de AGL la nivel hepatic → AG sunt transformati în TG, CO2
și H2O sau în cetoacizi (acid acetoacetic și b-hidroxi butiric)
sau
- lipsa aportului: inaniție, dietă exclusiv lipidică
b) Exces de glucagon → crește nivelul de acetil CoA în mitocondriile hepatocitare; excesul
de acetilCoA nu mai poate fi preluat în ciclul Krebs → se transformă în corpi cetonici
ACIDOZE METABOLICE CU DEFICIT ANIONIC CRESCUT
CETOACIDOZA DIABETICĂ

Cetoacidoza diabetică este determinată de:


1. Supraproducția de corpi cetonici (CC), prin creșterea raportului hormonilor de
contrareglare a insulinei, în principal a raportului GLUCAGON/INSULINĂ ce determină:
a) activarea lipazei hormonosensibilă (activatâ de hormonii contrareglatori) →
hidrolizează trigliceridele în AGL şi glicerol → intensificarea lipolizei periferice
b) pătrunderea în citoplasma hepatocitului a AGL care sunt β-oxidaţi, cu formare de
CC → intensificarea β-oxidării AGL în hepatocite

http://www.diapedia.org/metabolism-insulin-and-other-hormones/51040851169/ketone-body-metabolism
ACIDOZE METABOLICE CU DEFICIT ANIONIC CRESCUT
CETOACIDOZA DIABETICĂ

Al doilea factor ce contribuie la apariția cetoacidozei diabetice este incapacitatea


organismului de metabolizare și eliminare urinară a excesului de corpi cetonici rezultați din
supraproducția hepatică

Rinichiul poate reabsorbi doar 20% din CC filtrați → Există o relație liniară între c%
plasmatică și cea urinară a CC.

Eliminarea urinară a CC în exces antrenează, pentru menținerea electroneutralității,


eliminarea initială de cationi (Na+, K+ → scade SID ) și ulterioară de NH4+ (pentru
compensarea acidozei).
ACIDOZE METABOLICE CU DEFICIT ANIONIC CRESCUT
CETOACIDOZA DIABETICĂ

http://nursingpharmacology.info/Diabetes/diabetes3.htm
ACIDOZE METABOLICE CU DEFICIT ANIONIC CRESCUT
CETOACIDOZA DIABETICĂ

EFECTELE acumulării corpilor cetonici în circulație:


- activarea sistemelor tampon plasmatice → consum de bicarbonat
- activarea centrilor respiratori → hiperventilaţie (respiraţie Kusmaull cu
miros de acetonă) → hipocapnie
- creşterea eliminării H+ şi a reabsorbţiei de bicarbonat la nivelul tubilor
renali → urină acidă
- activarea sistemelor tampon celulare → ieşirea din celule a K+ (la schimb
cu H+) → tendința la hiperpotasemie → efecte nocive asupra activităţii
cordului
- Ulterior, hiperglicemia → poliurie osmotica → pierdere urinară de K+
→ poate apărea hipopotasemia
- secreţie gastrică hiperacidă (excesul de H+ se elimină şi pe cale
digestivă)
→ pot apărea vărsături, hemoragii digestive şi deshidratare
ACIDOZE METABOLICE CU DEFICIT ANIONIC CRESCUT
CETOACIDOZA ALCOOLICĂ

Alcoolismul cronic determină acidoză prin:


1. Efect direct:
- Metabolizarea hepatică a alcoolului de către alcool dehidrogenaza (ADH) → acetaldehidă →
transformată în acetat de aldehid dehidrogenază (în mitocondrie).
Ambele reacții reduc NAD+ la NADH → crește raportul NADH/NAD+:
→ scade conversia lactatului în piruvat → crește nivelul seric de acid lactic
→ scade gluconeogeneza (piruvatul nu mai este disponibil pentru sinteza de glucoză)
→ accentuarea lipolizei → cresc AGL → crește formarea de corpi cetonici
→ produsul final al metabolismul alcoolic este un corp cetonic (acetoacetat); cantitatea
crescută modifică echilibrul reacției de transformare (β-OH) / acetoacetat în favoarea β-OH
- Inhibarea ADH → deshidratare
→ reacție simpatică care, la nivel renal
→ scade eliminarea de CC

OBS. In cetoacidoza etanolică, dintre CC, cel mai mult


este crescut β-OH (nu e determinat prin testele uzuale
de determinare a CC)
→ boala e subdiagnosticată.

Alcohol Research: Current Reviews, 2014


ACIDOZE METABOLICE CU DEFICIT ANIONIC CRESCUT
CETOACIDOZA ALCOOLICĂ

2. Efect indirect:
- Consumul de alcool se asociaza cu aport nutritional scăzut → scade conținutul de
carbohidrați → scade glicemia → crește glucagonul, scade insulina → formare de CC
- Vărsăturile secundare gastritei etanolice → deshidratare → scade perfuzia renală
→ scade eliminarea de CC dar scade și nivelul de acizi (Cl)

OBS. Fenomenele clinice se instalează de obicei când acționează simultan mai


multe mecanisme patogenice: un consum acut, important din pdv cantitativ, în soțit
de vărsături, la o persoană cu consum cronic și un status nutrițional deficitar sau
care s-a suprapus pe un episod infecțios acut.

http://themedicalbiochemistrypage.org/ethanol-metabolism.php
ACIDOZE METABOLICE CU DEFICIT ANIONIC CRESCUT
CETOACIDOZA ALCOOLICĂ

La un etilic cronic cetaoacidoza alcoolică poate coexista cu:


- Acidoza lactică secundara modificării raportului NAD+/NADH
- Alcaloza metabolică secundară vărsăturilor.

De aceea, pH-ul poate fi normal și diagnosticul se pune în primul rând pe măsurarea:


- Deficitul -ul anionic și
- Identificarea corpilor cetonici (în particular a b-HO-butirat-ului)
ACIDOZE METABOLICE CU DEFICIT ANIONIC CRESCUT
INGESTIA DE ACIZI – SALICILAȚI , ETILEN –GLICOL, CLORURA DE AMONIU

SALICILAȚII determină tulburări complexe ale echilibrului acido-bazic

1. Efecte la nivelul centrului respirator


Stimularea directă a centrului respirator (traversează barierea hemato-encefalică și
pătrund relativ ușor în celule) → hiperpnee și ALCALOZĂ RESPIRATORIE →
pierdere de bicarbonat in urină

2. Efecte asupra tubului digestiv:


Greață și vărsături → Pierderi crescute de lichide → deshidratare, hipoNa, hipoK →
ALCALOZĂ METABOLICĂ

3. Efecte asupra metabolismului intermediar:


a) Deficit de cuplare a fosforilării oxidative → creșterea consumului de O2 →
utilzarea căilor de metabolism anaerob → crește producția de caldură;
b) Inhibarea enzimelor ciclului Krebs → scăderea disponibilității glucozei și
creșterea formării de acizi și de corpi cetonici
Alterarea metabolismului glucidic, lipidic și al amino acizolor → ACIDOZĂ
METABOLICĂ
D GAPULUI ANIONIC
Delta AG se măsoară prin raportul dintre variația AG și variația bicarbonatului.

Delta AG = Δ AG/Δ HCO3- sau, simplificat, raportul Δ/Δ.

Utilitate:
În acidozele metabolice cu gap anionic crescut, creșterea AG ar trebui să fie, teoretic, egală
cu scăderea HCO3- (Delta AG = 1 sau Δ/Δ = 1:1)

- Delta AG (Δ/Δ) >1 apare în acidozele lactice.


- AG crește mai mult decât scade HCO3- și Δ/Δ poate ajunge la 1.6:1.
Acest lucru se explică prin tamponarea unei părți din acidul lactic IC (mai ales
muscular) și osos
→ H+ disociați din lactat consumă, proporțional, mai puțin HCO3- pentru că o
parte sunt tamponați IC .

- Delta AG (Δ/Δ) = 1: și în ketoacidoză există un grad de tamponare IC a sarcinilor


acide, dar Delta AG = 1 pentru că o parte din corpii cetonici sunt excretați urinar,
echilibrând tamponarea intracelulară și osoasă.
D GAPULUI ANIONIC
Δ AG se măsoară prin raportul dintre variația AG și variația bicarbonatului.

Delta AG = Δ AG/Δ HCO3- sau, simplificat, raportul Δ/Δ.

Utilitate:

- Delta AG (Δ/Δ) < 1: în acidozele metabolice mixte (cu și fără AG) AG este mai mică decât
cea așteptată prin contribuția la AG a acidozei fără AG (creșterea Cl-)
De exemplu, într-o diaree severă (acidoză hipercloremică, AG normal) complicată cu stare
de șoc (acidoză lactică, AG crescut) → Δ AG e mai mică decăt într-o acidoză metabolică cu
AG crescut, dar scăderea de HCO3- însumează efectul acidozei cu AG cu al celei
hipercloremice

- Delta (Δ/Δ) AG > 2 :


În tulburările mixte (alcaloză metabolică și acidoză metabolică): scăderea HCO3- (prin
acidoza metabolică) este mult mai mică decât creșterea concomitentă a AG ( pentru că
există concomitent o acumulare de HCO3- prin alcaloza metabolică) .
Ex: intoxicația cu salicilați, acidoză cu AG + administrarea de diuretice de ansă
În tulburările mixte (acidoza respiratorie total compensată peste care se suprapune o
acidoză metabolică): insuficiență respiratorie cu șoc toxico-septic
ACIDOZE METABOLICE
CONSECINTE FIZIOPATOLOGICE

Manifestările clinice sunt caracteristice bolii care a generat acidoza metabolică.


Există însă și manifestări clinice ce apar ca efect direct al acidozei la nivel:

- respirator: creșterea ventilației alveolare (compensare respiratorie)


- cardiovascular:
- Scaderea contractilitatii miocardice (dacă pH < 7.20)
- Aritmii ventriculare
- Scăderea rezistenței vasculare periferice (alterarea răspunsului la catecolamine)
- gastro intestinal:
- Constipație (prin hipokaliemia din ATRD - tip I)
- echilibrului electrolitic:
- Hiperpotasemie (în special acidozele metabolice prin aport exogen de acizi)
- Modificarea calcemiei:
- Creșterea calciului ionizat → crește filtrarea glomerulară → crește calciuria
- Scăderea pH intracelular → scade sinteza și eliberarea de citrat din celule în urină
→ Ca nu se mai leagă de citrat (intratubular) și de aceea este mai puțin
solubil → precipitare intratubulara → nefrocalcinoza
- Scăderea calcemiei (prin creșterea eliminării) → crește turnover osos al Ca →
osteomalacie
B. ALCALOZE METABOLICE

1. CLASIFICARE FIZIOPATOLOGICĂ
2. MECANISME DE COMPENSARE
3. ALCALOZE PRIN PIERDERI PRIMARE DE H+
4. ALCALOZE PRIN ACUMULĂRI PRIMARE DE HCO3-
ALCALOZE METABOLICE
CLASIFICARE

Alcalozele metabolice se caracterizează prin creșterea pH arterial, creșterea HCO3-


plasmatic și hipoventilație compensatorie cu creșterea paCO2.

1. Alcaloze metabolice prin acumulări primare de HCO3-:


- Scăderea volumul extracelular:
- Prin pierderi de lichid pe cale digestivă
- Prin administrare excesivă de diuretice
- Hipocloremia
- Hipopotasemia
- Creșterea aportului de Na+ în nefronul distal cu creșterea schimbului Na+/H+ și
Na+/K+
- Administrarea în exces de substanțe alcaline – bicarbonat, citrați, acetați,
carbonați, substanțe antiacide

2. Alcaloze metabolice prin pierderi primare de H+:


- Vărsături incoercibile (stenoză pilorică, spasm piloric, peritonite etc.)
- Vărsături provocate (aspiraţii şi spălături gastrice)
ALCALOZA METABOLICĂ
CREȘTEREA SID
Sindroamele prin care se pierd anioni (clor) → cresc SID → scad disocierea apei → scad
concentrația de H+ → cresc pH.

- O creșterea acută a SID apare prin:


- Deshidratare EC normotonă (pierdere de apă liberă):
- în mod normal concentrația serică a Na+ > concentrația serică a Cl- → pierderea
de apă liberă determină o creștere mai mare a concentrației Na+ decât a Cl- →
creșterea SID.
De exemplu, la pacienții în stare critică aportul de apă este scăzut, mecanismul de
sete poate fi alterat → scade aportul de apă

- Pierderea de Cl- pe cale digestivă (e.g. vărsături, aspirat prin sondă nazo gastrică) sau
renală (diuretice de ansă).

- Aport de Na+ în exces față de Cl- (scăderea raportului Na+/Cl- ce poate fi considerată o
pierdere “relativă” de Cl-) în:
- transfuzii de sânge ce conțin citrat de Na+,
- nutriția parenterală: conține acetat de Na+
- soluție Ringer lactat (conține lactat de Na+),
- administrarea de Penicilina, sub formă de sare de Na+
B. ALCALOZE METABOLICE

1. CLASIFICARE FIZIOPATOLOGICĂ
2. MECANISMUL DE COMPENSARE RESPIRATOR
3. MECANISMUL CORECTOR RENAL
4. TIPURI DE ALCALOZE METABOLICE
ALCALOZE METABOLICE
MECANISME DE COMPENSARE

Exces de baze Creștere HCO3- Scădere H+ Pierdere de acizi

Scădere pH

COMPENSARE RESPIRATORIE MECANISMUL CORECTOR RENAL

Hipoventilație
Scade reabsorbția de HCO3- (creste Scade aciditatea
nr de celule intercalate tip B) titrabilă
Crește paCO2

Scade NH3 + H+ → NH4+ și


Crește H2CO3 Crește excreția HPO42- + H+ → H2PO4-
de HCO3-
Crește H+
Scade excreția Scade regenerarea
urinară de H+ de HCO3-
Scade pH
ALCALOZE METABOLICE
MECANISMUL DE COMPENSARE RESPIRATOR

- Inhibarea centrilor respiratori bulbari este rezultatul creşterii concentraţiei plasmatice a


HCO3 (peste 28 mEq/l).
- Mecanismul compensator: Creșterea pH sanguin deprimă centrul respirator →
crește inițial paCO2 → crește concentrația de H2CO3 → cresc ionii de H+ plasmatici
→ tamponarea alcalozei.

- Capacitatea de tamponare respiratorie este limitată:


- Pentru fiecare creștere cu 1.0 mEq în concentrația plasmatică a HCO3-, paCO2
poate crește doar cu 0.5 - 0.7 mmHg → cât timp este activ doar mecanismul
compensator respirator nu se poate restabili pH-ul
- în mod excepțional paCO2 crește (compensator față de starea de alcaloză) la peste
55 mmHg → prin mecanismul compensator respirator se poate corecta o creștere
maximă de 7-10 mEq de HCO3-.

- Lipsa de răspuns ventilator acut la creșterea pH-ului este interpretată ca o tulburare


acido-bazică mixtă, în care coexistă o alcaloză metabolică cu un stimul pentru
hiperventilație (o acidoză respiratorie).
ALCALOZE METABOLICE
MECANISMUL DE COMPENSARE RESPIRATOR

Compensarea respiratorie (hipoventilația) și creșterea a paCO2 consecutivă, are un efect


autolimitant la nivelul centrilor respiratori:
- hipoventilația → hipoxemie → acționează ca stimul al centrilor respiratori, având un
efect opus hipoventilației
De aceea, după câteva zile de evoluție, pH-ul arterial rămâne la valori peste
cele normale, nivelul paCO2 este foarte puțin scăzut sau normal, ca și cum
nu ar exista nici o compensare respiratorie.

Creșterea paCO2 limitează și mecanismului corector renal:


- creșterea paCO2 → acidoză intracelulară → favorizează creșterea eliminării de H+
→ crește reabsorbția de HCO3- → agravează alcaloza
B. ALCALOZE METABOLICE

1. CLASIFICARE FIZIOPATOLOGICĂ
2. MECANISMUL DE COMPENSARE RESPIRATOR
3. MECANISMUL CORECTOR RENAL
4. TIPURI DE ALCALOZE METABOLICE
ALCALOZE METABOLICE
MECANISMULCORECTOR RENAL

Eliminarea excesului de HCO3- se realizează în nefronul distal în celule intercalate de tip B


care prezintă transportori de H+ și de HCO3-:
- în polul bazal, H+ este transportat în interstițiu de o H+-ATP-aza
- în polul luminal printr-un schimbator Cl-/ HCO3- (pendrina) se secretă HCO3− în lumen
și se reabsoarbe Cl−.
Reglarea activității pendrinei:
- activitatea crește în alcaloză.
- creșterea constantă a aportului distal al Cl- scade expresia pendrinei,
independent de nivelul circulant al aldosteronului → efectul se opune pierderii
de HCO3- (acidozei)
- expresia pendrinei este upreglată de angiotensina II.

În alcaloze, excesul de HCO3- e îndepărtat la schimb cu Cl-.


Nivelul cloremiei influențează astfel, în mod direct, eliminarea
excesului de HCO3- → în absența Cl- în nefronul distal, este
blocată eliminarea excesului de HCO3-.

Clin J Am Soc Nephrol 10: 305–324, 2015


B. ALCALOZE METABOLICE

1. CLASIFICARE FIZIOPATOLOGICĂ
2. MECANISMUL DE COMPENSARE RESPIRATOR
3. MECANISMUL CORECTOR RENAL
4. TIPURI DE ALCALOZE METABOLICE
1. ALCALOZE METABOLICE PRIN ACUMULĂRI PRIMARE DE BICARBONAT
SCĂDEREA VOLUMULUI EXTRACELULAR

Scăderea volemiei
→ scade filtratul glomerular și Na+ la nivelul aparatului juxtaglomerular → activează (SRAA) care
determină :
- Prin intermediul ALDOSTERONULUI, în TCD, activarea:
- H+ATP-azei în celulele intercalate → eliminarea H+
- schimbului Cl-/HCO3- în membrana bazo-laterală → reabsorbția HCO3-
- Na+/K+ ATP-azei în membrana bazo-laterală → reduce concentrația de Na+
intracelular și favorizează transportul Na+/H+ la nivel luminal.
- Prin intermediul ANGIOTENSINEI II, în TCP, activarea:
- Antiporterului luminal Na+/H+ → creșterea eliminării de H+
- Co-transporterului Na+/3HCO3- în membrana bazo-laterală → creșterea reabsorbției
HCO3-
La nivel distal, angiotensina II deblochează receptorul mineralocorticoid din celulele
intercalate
→ scade aportul de clor în nefronul distal → scade reabsorbția pendrin-mediată de clor și
secreția de HCO3- → scade efector corector al alcalozei mediat de celulele intercalate tip B.

Aceste mecanisme compensatorii activate în contextul depleției de volum o consecință practică


importante, și anume:
- Alcaloza instalată pe fondul unei deshidratări necesită corecția inițială a deshidratării
ROLUL ALDOSTERONULUI
ÎN HIPERPOTASEMIE ȘI ÎN DEPLEȚIA DE VOLUM

(A) HiperK sau hiperaldosteronism primar: secreție de aldosteron fără angiotensina II →


receptorul mineralocorticoid (MR) este fosforilat în celulele intercalate, dar nu și în celulele
principale → Reabsorbție de Na+ mediată de aldosteron via ENaC în celule principale care
favorizează secreția de K+ la acest nivel.
Reabsorbția de Na+ → crește SID, se opune acidozei.
(B) In contrast, când cresc și angiotensina II și aldosteronul (volemie scăzută), MR este
defosforilat în aval (downstream) de angiotensina II → activitatea MR este restabilită și în
celulele intercalate.
Aldosteronul va upregla atât pendrina cât și H+-ATPazele (bazala în celulel B și apicala în
celulele de tip A):
- Crește HCO3 în lumen (prin
acțiunea pendrinei) → crește
activitate ENaC → crește Na+
→ crește SID
Electronegativitatea lumenului e mai
puțin pronunțată în celulele principale
→ secreție de K+ redusă.

Efectul net, global, al acțiunii


aldosteronului, în dehidratare este cel
de favorizare a alcalozei.
Clin J Am Soc Nephrol 10: 305–324, 2015
ALCALOZELE METABOLICE
MECANISMULCORECTOR RENAL
rolul celulelor intercalate

Interstițiu lumen
- au fost identificate 3 tipuri de celule intercalate :
- tip A: celule care secretă H+ AE1
- tip B: celule care secretă HCO3-
- celule non-A, non-B cells. Celule
intercalate tip A
- Transportori:
- H + -ATPase,
- Schimbători de H +/K + ,
- Schimbători de Cl − /HCO 3 −
PENDRINA

SLCA26A9 (pendrina) codifică un schimbător de


Celule
Cl − /HCO 3− poziționat în membrana apicală a celulelor intercalate tip B
intercalate de tip B → secretă HCO3− în lumen și
reabsoarbe Cl− (activat în alcaloză).

Obs. Schimbătorul anionic AE1 este situat în celulel John F. Kennedy Boulevard,
CRITICAL CARE NEPHROLOGY,
intercalate detip A și este activ în acidoze. second edition, Saunders, Elsevier
Inc .Philadelphia, 2009
1.ALCALOZE METABOLICE PRIN ACUMULĂRI PRIMARE DE BICARBONAT
HIPOCLOREMIA

Scăderea Cl- în filtratul glomerular activează:


- Mecanisme dependente de Na+:
Cl- este principalul (din punct de vedere cantitativ) anion reabsorbabil din lumenul
tubular.
Daca Na+ este reabsorbit, Cl- traversează membrana luminală în același sens cu Na+
pentru restabilirea electroneutralității.
→ Dacă există puțin Cl- disponibil, pentru restabilirea electroneutralității este
necesară secreția de H+ sau de K+
→ în hipocloremii: Efectul net al transferului ionic trans-celular este
creșterea eliminării de H+ și reabsorbția de HCO3-.
- Mecanisme independente de Na+:
- în TCD:
- H+ este secretat în lumen cu ajutorul H+ATP-azei
- Cl- poate ieși (pasiv) din celula pentru a restabili electroneutralitatea.
în depletia de Cl-, acest proces este încetinit, diminuând eficacitatea
pompei de H+.
1.ALCALOZE METABOLICE PRIN ACUMULĂRI PRIMARE DE BICARBONAT
HIPOCLOREMIA

- În absența clorului, secreția de HCO3- la nivel distal este blocată.


- Secreția HCO3- se produce în celulele intercalate tip B din tubii colectori corticali
prin schimbătorul Cl/HCO3 localizat în membrana luminală, și H-ATPaza din
membrana basolaterală.
- Numărul de celulele intercalate tip B crește la pacienții cu alcaloză,
crescându-le capacitatea de a excreta excesul de HCO3- . Pentru a
elimina însă excesul de HCO3- aceste celule au nevoie de Cl-, iar
hipocloremiile determină, din acest motiv, un status pro-alcaliemic.
- Scăderea Cl- crește SID, determinând alcaloză.

De cele mai multe ori depleția volumului circulator se însoțește și de hipocloremie (pierderea
de lichid gastric, pierdere de lichide pe cale renală), cele două mecanisme acționanâd
simultan la menținerea alcalozei.
1. ALCALOZE METABOLICE PRIN ACUMULĂRI PRIMARE DE BICARBONAT
HIPOPOTASEMIA

Hipopotasemia poate să apară prin:


- prin creșterea pierderilor renale (hiperaldosteronism primar sau secundar, poliurie,
etc) sau extra-renale (vărsături)
- prin redistribuire IC-EC
- prin diminuarea aportului

Hipopotasemia determină alcaloză prin:


- acumularea de bicarbonat la nivel renal dar
- poate însoți și alcalozele datorate în primul rând pierderilor de acizi (vărsături).
1. ALCALOZE METABOLICE PRIN ACUMULĂRI PRIMARE DE BICARBONAT
HIPOPOTASEMIA
mecanisme care favorizează acumularea de HCO3- la nivel renal

Indiferent de cauza generatoare, hipoK menține și agravează alcaloza metabolică, prin


accelerarea mișcarii ionilor de H+ în celule, în special în cea musculară (contribuie la
alcaloză) . La nivel renal, hipoK acționează
- în TCP: hipoK → migrarea intracelulară a H+ → acidoză intracelulară → activarea
glutaminazei: stimulează secreția de H+, reabsorbția HCO3-, sinteza de amoniac și
excreția de NH4+.
- în nefronul distal: creșterea secreției distale de H+ prin:
- activarea schimbului realizat de H+-K+ ATPaza din membrana luminală a
celulelor intercalate tip A, pompă cu ajutorul căreia se reabsoarbe activ K+ și
se secretă H+.

Deoarece elementul central al alcalozelor datorate deshidratării, hipocloremiei si hipoK este


scăderea volumul circulator, corectarea volumului circulant și a nivelului plasmatic al K
poate rezolva alcaloza.
1. ALCALOZE METABOLICE PRIN ACUMULĂRI PRIMARE DE BICARBONAT
CRESTEREA APORTULUI DE Na+ IN NEFRONUL DISTAL

Hiperaldosteronismul primar (boala Conn) se caracterizează prin HTA și flux renal normal
(spre deosebire de hiperaldosteronism secundar).

Alcaloza metabolică este produsă prin:


- aport distal crescut de Na+ (prin reabsorbție redusă de HCO3- în TCP prin schimbătorul
Na/3HCO3-) în combinație cu nivele crescute de aldosteron:
→ crește reabsorbția de Na+ (sub formă de bicarbonat de sodiu) distal;
→ crește secreția de H+ (alcaloză metabolică);
→ crește secreția de K+.
- După apariția depleției de K+ și a hipoK → crește eliminarea de H+ în TCD (compensator,
pentru menținerea electroneutralității, în contextul unei reabsorbții menținută constant la
un nivel crescut de hiperaldosteronimsul primar). De asemenea, hipoK poate acționa și la
nivelul TCP (prin activarea glutaminazei).
In plus, in hiperaldosteronismul primar poate să apară și:
- nefropatia kaliopenică (afectare morfofuncţională a nefrocitelor, cu scăderea
capacităţii de concentrare a urinei, poliurie şi deshidratare);
- depleţia celulară de K+ ce induce instalarea sindromului neuromuscular
caracterizat prin astenie fizică, pareze şi paralizii
1. ALCALOZE METABOLICE PRIN ACUMULARE PRIMARA DE BICARBONAT
CRESTEREA APORTULUI DE Na+ IN NEFRONUL DISTAL

Alcaloze metabolice secundare utilizării de diuretice (de ansă sau tiazidice) se


produc prin acumularea primară (relativă) de HCO3-.
- diureticele produc
- Scăderea volumului extracelular
- pentru că nu se pierde și bicarbonat, nivelul plasmatic al HCO3-
crește
- Creșterea secreției distale de H+ prin:
- hiperaldosteronismul secundar hipovolemiei
- creșterea fluxului distal
- hipopotasemie

Severitatea acestui proces e limitată de tamponarea excesului de HCO3- de către


proteinele intracelulare și de carbonatul de calciu osos precum și de intervenția, în
timp a unor mecanisme corectoare ( de exmplu, creșterea expresiei pendrinei)
2. ALCALOZE METABOLICE PRIN PIERDERI PRIMARE DE HIDROGEN
VĂRSATURILE GASTRICE

Vărsaturile gastrice determină o pierdere importantă de Na+, K+, Cl- și HCl. Alcaloza este
rezultatul însumării mai multor efecte:

- pierderea de HCl determină alcaloză deoarece HCO3- generat în timpul procesului


de sinteză a HCl se reîntoarce în circulație
- pierderea de Cl- acționează prin blocarea mecanismului de eliminare a excesului de
HCO3- la nivelul celulelor intercalate → crește reabsorbția HCO3-
- dacă se asociază și o pierdere de volum lichidian importantă, deshidratarea (prin
hiperaldosteronism secundar) contribuie de asemenea la menținerea alcalozei.
→ hipoK → agravare alcaloză prin mecanisme specifice
2. ALCALOZE METABOLICE PRIN PIERDERI PRIMARE DE H+

Vărsături

Pierdere de H+ Pierdere de Cl- Pierdere de H2O Pierdere de K+

Alcaloză H+ iese din Crește Crește Crește


metabolică celule la reabsorbția de aldosteron amoniogeneza
schimb cu HCO3- în TCP
K+
Hipoventilație
Crește schimb
Crește eliminarea Na-H Crește secreția
renala de H+ de H+ în TCD
Crește paCO2

Excreție de H,
retentie de Na
Crește H2CO3

Crește pH
Crește H+
Vărsăturile determină pierdere de (HCl) → alcaloză metabolică

Scade pH Menținerea alcalozei metabolice după sistarea pierderilor de H+ se datorează


deshidratării și hipoK
ALCALOZA METABOLICĂ
CONSECINTE CLINICE

- Semnele clinice asociate alcalozei metabolice sunt datorate:


- Disfuncționalității celulei nervoase (cu creșterea stării de excitabilitate la nivel central,
parestezii, spasm carpo-pedal)
- sunt mult mai rar întâlnite decât în alcaloza respiratorie, datorită
permeabilității diferite prin membrana hemato-encefalică a compușilor
modificați în cele două tipuri de alcaloză:
- În alcaloza metabolică există un exces de HCO3-, un compus
polar ce trece cu greu prin membrana hemato-encefalică
- În alcaloza respiratorie există o diminuarea a CO2 (compus care
trece ușor prin bariera hemato-encefalică)
- Modificărilor funcționale la nivel cardiac: aritmii refractare la tratament (până când se
corectează alcaloza)
- Hipoventilația alveolară, ce determină hipoxemie

- Pacienții cu alcaloză metabolică pot fi asimptomatici sau pot prezenta simptome legate de
deshidratare sau hipoK.
III. TULBURĂRILE ECHILIBRULUI ACIDO-BAZIC DE
ORIGINE RESPIRATORIE

A. ACIDOZELE RESPIRATORII
B. ALCALOZELE RESPIRATORII
A. ACIDOZELE RESPIRATORII

1. Clasificarea fiziopatologică
2. Compensarea acidozei respiratorii
3. Mecanismul corector respirator
4. Tipuri de acidoze respiratorii
ACIDOZELE RESPIRATORII

Acidozele respiratorii sunt tulburări ale echilibrului acido - bazic datorate reducerii
ventilației alveolare fiind caracterizate prin creșterea paCO2, scăderea pH-ului
plasmatic și creșterea compensatorie a HCO3-:

- creșterea presiunii parțiale a CO2 dizolvat → creșterea raportului


paCO2/[HCO3-] → creșterea H+ conform ecuației :

[H+] = 24 × PCO2 / [HCO3-]

pa CO2 are valori normale = 35 - 45 mm Hg.

paCO2 este dependentă de produsul dintre rata


producției de CO2 la nivel celular (VCO2) și
ventilația alveolară (VA)

paCO2 = k x VCO2/VA
ACIDOZELE RESPIRATORII
CLASIFICARE FIZIOPATOLOGICĂ

Acidoza respiratorie se instalează prin:


a. hipoventilaţie alveolară globală (scăderea VA) apărută prin:
- deprimarea activităţii centrului respirator (intoxicaţii, anestezice, sedative,
traumatisme cerebrale, tumori, abcese, hipoxie severă etc.);
- leziuni ale căilor nervoase eferente ale centrilor respiratori
- tulburări de mecanică toracică:
- boli musculare toracice (miozite, miopatii, miastenia gravis)
- fracturi costale multiple
- deformări toracice importante: scolioze, cifoze

Scăderea severă, generalizată a raportului ventilație/perfuzie la nivel pulmonar se


manifestă, din perspectiva echilibrului acido-bazic, ca un sindrom de hipoventilație globală.
Poate apărea în toate afecțiunile pulmonare foarte severe însoțite de insuficiență
pulmonară globală (hipoxemie + hipercapnie)
ACIDOZELE RESPIRATORII
CLASIFICARE FIZIOPATOLOGICĂ

b. Rareori, acidoza respiratorie poate fi consecința creșterii producției de CO2 în:


- Activitate fizică excesivă
- Creșterea travaliului mușchilor respiratori
- Frisoane, Convulsii
- Febră,
- Hipertiroidism
- Supraîncarcare cu carbohidrați

De cele mai multe ori, aceste forme de acidoze respiratorii duc la scăderea pH-ului doar
dacă se asociază și un grad de disfuncție ventialtorie (de eliminare a excesului a CO2).
A. ACIDOZELE RESPIRATORII

1. Clasificarea fiziopatologică
2. Compensarea acidozei respiratorii
3. Mecanismul corector respirator
4. Tipuri de acidoze respiratorii
ACIDOZELE RESPIRATORII
MECANISME DE COMPENSARE

Scăderea ventilației Crește CO2

Scade pH
Intervenție
rapidă dar
Compensare prin
puțin
sistemele tampon
eficientă

Compensare renală

Intervenție
tardivă dar Crește (NH3+H+ → NH4+) crește (HPO4-2 + H+ → HPO4-)
eficientă

Crește excreția acidă Crește regenerarea HCO3-

Crește pH
Kathryn L.McCance, Sue E. Heuther, Valentîna L.Brashers, Neal S.Rote, Pathophysiology,
The Biologic Basis for Disease în adults and Children, Mosby Elsevier, sixth edition, 2010
ACIDOZELE RESPIRATORII

- În înțelegerea tulburărilor fiziopatologice legate de variația paCO2 nu trebuie omis faptul


că, așa cum există o cascadă a O2, există una și pentru CO2.

- Astfel, o hiperventilație creează rapid o scădere a paCO2 deoarece nivelul alveolar a


pCO2 se echilibrează imediat cu paCO2;
- în țesuturi, nivelul presiunii CO2 scade mai lent, deoarece țesuturile continuă
să producă CO2.
- Scăderea este cu atât mai lentă, cu cât țesutul este mai puțin vascularizat.

- În hipoventilație, paCO2 crește mai lent, pentru că producția tisulară nu se modifică.


ACIDOZELE RESPIRATORII
MECANISME DE COMPENSARE

Răspunsul compensator la acidoza respiratorie se desfășoară în două etape:


1. Faza acută:
- Tamponarea intracelulară (hemoglobină, proteine intracelulare și fosfați) și prin proteinele
plasmatice apare în câteva minute de la debutul obstrucției.

H2CO3 poate fi tamponat doar de sistemele tampon intracelulare (în special hemoglobina
(Hb) și proteine, sisteme care au însă o capacitate de tamponare mult mai mică decat cea a
HCO3- .

H2CO3 + Hb- → HHb + HCO3-


- Fiecare reacție de tamponare realizată de Hb produce HCO3- determină o creștere a
nivelului plasmatic al HCO3-.

- Datorită acestui proces, în faza acută nivelul plasmatic al HCO3- crește cu 1 mEq/L pentru
fiecare creștere cu 10 mmHg a PCO2.
- Dacă creșterea paCO2 persistă, HCO3- seric crește treptat, și, după 3-5 zile, acidoza va fi
considerată cronică.
ACIDOZELE RESPIRATORII
MECANISME DE COMPENSARE IN ACIDOZA RESPIRATORIE

2. Faza cronică:
Compensarea renală începe la scurt timp după apariția hipercapniei, dar atinge nivelul
maxim doar în următoarele 2-3 zile.
De aceea, compensarea renală este considerată o formă cronică de compensare.

- In acidoza respiratorie cronică, HCO3- seric crește cu 3.5 - 5 mEq/L pentru fiecare
creștere cu 10 mmHg a paCO2.

Eficacitatea deosebită a compensării renale face ca acești pacienți să atingă nivele


foarte ridicate ale paCO2 cu reduceri relativ modeste ale pH-ului seric.
ACIDOZELE RESPIRATORII
COMPENSAREA RENALĂ

În faza cronică a acidozei respiratorii, compensarea renală se caracterizează prin:


- Modificări la nivelul nefronului proximal. Acidoza:
- Stimulează metabolizarea glutaminei cu creșterea eliminării de H (sub forma de
NH4+) și generare de noi molecule de HCO3−
- Activează simporterului 3HCO3/Na din membrana bazo/laterală cu reabsorbția în
circulație a noilor molecule de HCO3− generate din disocierea glutaminei
- Crește secreția de H:
- CO2 în exces (prin acidoza respiratorie) difuzează în celula renală si e
convertit in HCO3− și H+ de anhidraza carbonica. HCO3− este reabsorbit si H+
este secretat în filtratul urinar prin creşterea activităţii anti-porterului Na/H din
membrana apicală
- Activează PTH → inhibă reabsorbția fosfatului cu creșterea acidității titrabile

- Modificări la nivelul nefronului distal:


- Crește secreției de H+ prin creșterea transportului luminal de NH3 și a secreției de
NH4+ în tubii colectori
- Hipercapnia scade expresia pendrinei din membrana apicală a celulele intercalate
tip B cu până la 50%, → crește HCO3 plasmatic și scade Cl plasmatic → gapul
anionic tinde să se mențină în limite normale.

Creșterea eliminării de substante acide prin urina → pH urinar scăzut


ACIDOZELE RESPIRATORII
MECANISME DE COMPENSARE IN ACIDOZA RESPIRATORIE

In faza cronică, rinichiul:


- crește excreția acidă sub forma acidității
titrabile
- Crește excreția amoniului care generează
HCO3 suplimentar;
- crește reabsorbția renală de HCO3, care
menține o concentrație plasmatică crescută
a HCO3

Răspunsul compensator la acidoza


respiratorie cronică ușoară sau moderată
(PaCO2 < 70 mmHg ) determină o scădere
relativ mică a pH arterial sau chiar menținerea
pH-ului în limite normale.
De aceea, o acidoză moderată sau
severă la acești pacienți indică frecvent o
acidoză metabolică concomitentă.

Invers, un pH arterial > 7.40 la un pacient cu insuficiență respiratorie, este sugestiv


pentru o alcaloză metabolică concomitentă.
A. ACIDOZELE RESPIRATORII

1. Clasificarea fiziopatologică
2. Compensarea acidozei respiratorii
3. Mecanismul corector respirator
4. Tipuri de acidoze respiratorii
ACIDOZELE RESPIRATORII
MECANISMUL CORECTOR RESPIRATOR

EFECTELE HIPERCAPNIEI
- Consecința cea mai gravă a hipercapniei este hipoxemia.
- Dacă pacientul respiră aerul obișnuit (FiO2, 21%), hipercapnia se asociază obligatoriu cu
hipoxemia conform ecuației gazelor alveolare care precizează că suma presiunii parțiale
a tuturor gazelor din alveole trebuie să egalizeze presiunea atmosferică:
PAO2 = 150 – 1.25 x PaCO2
Unde PAO2 este presiunea alveolară a O2. PaCO2 este presiunea parțială a
CO2 în sângele arterial care este egală cu presiunea alveolară a CO2.

- Hipoxemia apare precoce și predomină față de hipercapnie pentru că:


- CO2 difuzează de 20 de ori mai repede decât O2 prin capilarul alveolar
- crește ventilația în segmentele încă funcționale ale plămânilor → este eliminat mai
mult CO2 (care este în exces) → dar nu poate fi preluat mai mult O2, deoarece
saturația în O2 se apropie de 100% în aceste zone
- Exista însă o sensibilitate foarte variată - de până la de 16 ori (mostenită) la stimulul
hipoxic. Pacienții cu sensibilitate scăzută la hipoxemia vor dezvolta mai repede acidoză
respiratorie.
ACIDOZELE RESPIRATORII
MECANISMUL CORECTOR RESPIRATOR

Astfel, în acidoza respiratorie cronică hipoxemia devine principalul stimul al centrilor respiratori
pentru că:
- Compensarea renală și utilizarea diureticelor (pentru decompensarea cordului drept)
determină o creștere a HCO3- care re-aduce pH-ul extracelular la valorile normale. De aceea
stimulul respirator datorat acidozei este redus.
- Relația dintre paO2 și ventilație este alterată în prezența unui nivel crescut de paCO2.
- La persoane normale, hipoxemia nu stimulează respirația până când nu scade sub 50
mmHg datorită efectelor supresoare ale centrilor respiratori ce apar concomitent cu
creșterea ventilației: hipocapnia și alcaloza.
- In acidoza cronică, chiar dacă există hiperventilație, nivelul paCO2 se menține ridicat
(prin afecțiunea de bază); de aceea ventilația va fi stimulată de la scăderi ale paO2 mai
mici decât cele care declanșează, în mod normal, hiperventilația dependentă de paO2 și
anume încă de la atingerea unui prag de 80 mmHg.
* De aceea, administrarea de O2 se face treptat pentru a nu întrerupe stimulul centrilor
respiratori reprezentat de hipoxemie ce ar determina o creștere și mai mare a paCO2, cu apariția
simptomelor neurologice.
* Administrarea rapidă de O2 reduce vasoconstricția indusă de hipoxemie → alterează și
mai mult raportul ventilație perfuzie prin:
- mărirea numărului de unități perfuzate și slab ventilate și
- prin scăderea afinității Hb față de O2 la nivel pulmonar
ACIDOZELE RESPIRATORII
MECANISME DE COMPENSARE

In acidoza respiratorie cronică, se instalează o aparentă lipsa de sensibilitate a centrilor


respiratori la creșterea paCO2, principalul lor stimul fiziologic care se manifestă prin creșterea
mai mică a ionilor de H (decât cea fiziologică) la creșterea paCO2. Acest fapt se datorează
eficienței compensării renale și ecuației echilibrului plasmatic CO2 / HCO3- :

- Dupa 24-48 h, perioadă în care HCO3- seric a difuzat lent în LCR, are loc tamponarea H+, cu
revenirea pH-ului LCR la nivel normal → disparitia stimului hipercapnic al hiperventilației
→ în insuficiența respiratorie, deși există o creștere a paCO2, răspunsul centrilor
bulbari prin hiperventilație poate să lipsească.
- Din echilibrul între CO2 si HCO3-
[H+] = 24 × PCO2 / [HCO3-], rezultă că:
La concentrații mai mari de HCO3-, determinate de mecanismul compensator renal, e
nevoie de o creștere mai mare a paCO2 pentru determinarea unei creșteri similare de H+
cu cea din condiții bazale (cu nivel de HCO3- normal).

De aceea, compensarea renală are:


- avantajul ca protejează pH-ul extracelular de o scădere semnificativă
- dezavantajul că, prin aceasta, limitează acțiunea principalului stimulul al respirației
(paCO2) agravând hipoxemia și hipercapnia.
Scăderea sensibilității centrilor respiratori la paCO2 este un argument suplimentar pentru
corecția lentă a hipoxemiei la pacienții cu acidoză respiratorie cronică.
A. ACIDOZELE RESPIRATORII

1. Clasificarea fiziopatologică
2. Compensarea acidozei respiratorii
3. Mecanismul corector respirator
4. Tipuri de acidoze respiratorii
TIPURI DE ACIDOZE RESPIRATORII

Acidozele respiratorii pot fi:

- acute: exacerbari ale bolilor respiratorii cronice, astm sever, edem pulmonar acut,
inhibarea activitătii centrului respirator sau administrarea de oxigen cu debit rapid
unui pacient cu hipercapnie cronică, sdr de apnee in somn, etc.
- Mecanisme compensatorii:
- acute – ineficientă, doar prin sistemele tampon
- Mecanismele renale nu au timpul pentru a funcționa la parametrii maximali,
pentru a asigura compensarea
- Consecințe: pH scăzut , PaCO2 crescut, HCO3- normal sau ușor crescut

- cronice: boli obstructive pulmonare, hipoventilație globală


- Mecanismele compensatorii:
- Compensarea renală devine eficientă:
- Crește secreția de H+ și regenerarea de HCO3-
- Consecințe: pH poate fi normal sau scăzut, PaCO2 crescut, HCO3- crescut
ACIDOZELE RESPIRATORII
CLASIFICAREA CLINICĂ

Consecinţele fiziopatologice ale hipoventilaţiei alveolare globale care


generază acidoza respiratorie sunt:
- hipercapnia
- hipoxemia și hipoxia severă. Aceasta determină acidoză
metabolică lactică de tip A (prin creşterea raportului NADH/NAD)
→ Acidul lactic eliberează H+ şi consumă HCO3-.

* Acidoza respiratorie este o forma de acidoză lactică de tip A de cauză


pulmonară.
ACIDOZELE RESPIRATORII
MANIFESTĂRI CLINICE
Acidoza respiratorie acută determină în special modificări neurologice: cefalee, tulburarea
vederii, anxietate, agitație, care, dacă acidoza se agravează, pot evolua ulterior cu tremor,
asterixis, delir și somnolență (narcoza hipercapnică), edem papilar.

- Simptomele sunt datorate în special modificării pH-ului in LCR


- CO2 pătrunde rapid prin membrana hemato-encefalică fiind liposolubil în timp ce HCO3
difuzează lent. De aceea hipercapnia acută produce un efect mai pronunțat și mai
rapid decât acidoza metabolică.

- Inițial pacientul e hiperpneic, apoi devine bradipneic (prin scăderea răspunsului centrilor
respiratori)

- Vasodilatația explică de ce acești pacienți nu prezintă cianoză

- In condiții de acidoză, la nivel cardiac pot apărea aritmii supraventriculare sau ventriculare.

Acidoza respiratorie cronică se însotește în mod frecvent de cord pulmonar cronic, cu


decompensarea cordului drept, consecințe ale afecțiunii pulmonare de bază.
B. ALCALOZELE RESPIRATORII

1. Clasificarea fiziopatologică
2. Mecanisme de compensare
3. Tipuri de alcaloze respiratorii
ALCALOZELE RESPIRATORII

Alcalozele respiratorii sunt tulburări ale echilibrului acido-bazic


caracterizate prin creșterea pH-ului arterial, o scădere a paCO2
(hipocapnie) și o reducere variabilă a HCO3-.
ALCALOZELE RESPIRATORII
CLASIFICAREA FIZIOPATOLOGICĂ
Cele mai multe alcaloze respiratorii sunt secundare hiperventilației care poate fi:
1. PRIMARĂ, declanșată de:
- hipoxemie:
- Boli pulmonare
- Boli cardio-vasculare
- Altitudine crescută
- Anemie
- Scăderea pH-ului cerebral
- Stimularea directă a centrilor respiratori: durere, anxietate, insuficiență hepatică,
intoxicatie cu salicilati, sepsis cu germeni gram negativ, AVC, tumori pontine
- Ventilatia mecanică inadecvată
2. SECUNDARĂ, prin stimularea indusă de acidoza respiratorie

Rareori, hipocapnia se datorează scăderii producției de CO2. In aceste circumstanțe, cel


mai frecvent scăderea proporțională a ventilației alveolare previne instalarea alcalozei
respiratorii.
Scăderea producției de CO2 (ca efect al sedării, paraliziei mușchilor scheletici,
hipotermiei, hipotiroidismului) poate deveni un factor important în prezența unei
ventilații alveolare constante (de ex la pacienții ventilați mecanic) și, în acest context,
determină o alcaloză respiratorie.
B. ALCALOZELE RESPIRATORII

1. Clasificarea fiziopatologică
2. Mecanisme de compensare
3. Tipuri de alcaloze respiratorii
ALCALOZELE RESPIRATORII
MECANISME DE COMPENSARE

Conform ecuației:
[H+] = 24 × PCO2 / [HCO3-],

reducerea concentrației extracelulare a H+ prin scăderea CO2 este


minimizată de scăderea HCO3-.

Aceasta se produce în două etape, prin:


- Intervenția sistemelor tampon
- Scăderea excreției nete acide
ALCALOZELE RESPIRATORII
MECANISME DE COMPENSARE

Creșterea ventilației Scade CO2

Crește pH
Intervenție
rapidă dar
Compensare prin
puțin
sistemele tampon
eficientă

Compensare renală

Intervenție
tardivă dar Scade (NH3+H+ → NH4+) scădere (HPO4-2 + H+ → HPO4-
eficientă

Scade excreția acidă Scade regenerarea HCO3-

Scade pH
Kathryn L.McCance, Sue E. Heuther, Valentîna L.Brashers, Neal S.Rote, Pathophysiology,
The Biologic Basis for Disease în adults and Children, Mosby Elsevier, sixth edition, 2010
ALCALOZELE RESPIRATORII
MECANISME DE COMPENSARE

- Răspunsul compensator la alcaloza


respiratorie acută reduce concentrația
HCO3- seric cu 2 mEq/L pentru fiecare
scădere cu 10 mmHg a PaCO2 prin ieșirea
H+ din celule în spațiul extracelular unde
se combină cu HCO3-.

- Dacă scăderea de PaCO2 persistă mai mult


de 3-5 zile, boala e considerată cronică și
concentrația serică a HCO3- ar trebui să
scadă cu 4- 5 mEq/L pentru fiecare
scădere cu 10 mmHg (1.3 kPa) a PCO2.

UpToDate Respiratory Alcalosis


ALCALOZELE RESPIRATORII
MECANISMUL COMPENSATOR RENAL

Raspunsul renal la alcaloza respiratorie constă în:


- Scăderea excreției H+
- Scăderea absorbției HCO3-
Mecanisme:
- Alcaloza reduce numărul de ioni de H+ disponibili pentru a
fi transportați în filtrat → o parte din HCO3− filtrat nu mai
poate fi preluat din tubi in TCP pentru a fi convertit in CO2
→ crește cantitatea de HCO3- excretată prin urină.

- Hipocapnia scade activitatea anhidrazei carbonice,


eritrocitară (HCO3- plasmatic trece în eritrocit) şi renală
(scade reabsorbţia renală de HCO3- şi eliminarea de H+)

Când concentraţia plasmatică a H+ scade foarte mult, H+ din


celulă trece în interstiţiu şi apoi în circulaţie unde consumă
HCO3-. UpToDate Respiratory Alcalosis
B. ALCALOZELE RESPIRATORII

1. Clasificarea fiziopatologică
2. Mecanisme de compensare
3. Tipuri de alcaloze respiratorii
ALCALOZA RESPIRATORIE ACUTA

Alcaloza acută determină:


- creșterea excitabilității de membrană și scăderea fluxului sanguin cerebral:
- Crește excitabilitatea sistemul nervos central și periferic:
- Confuzie, iritabilitate, parestezii, spasme (similare celor din hipocalcemie)
convulsii, coma
- Tulburări de ritm cardiac
- Scăderea concentrației plasmatice a fosfatului prin trecerea fosfatului din spațiul EC
în celule.
- Stimularea glicolizei cu formarea de glucozo-6-fosfat și fructozo-6-fosfat