DECLARATIE pe propria răspundere

Subsemnatul, ……………………………...…… , având CNP ..……………..…….. ,

domiciliat în …………………… , str. ……………………………. , bl. ............ , nr. …… ,
sc. ……… , ap. ……… , salariat la ………………………………………… , în funcţia de
…………………….. , în vederea stabilirii deducerii personale, conf. Ord. 73/1999,
DECLAR PE PROPRIA RĂSPUNDERE următoarele :
1. – execut funcţia de bază la ……………………….. ;
2. – solicit deduceri suplimentare pentru următoarele persoane aflate în întreţinerea mea:

Nr. Nume prenume Calitate Data CNP Venit Observaţii

Crt. (*) naşterii persoana
întreţinuta

(*) – fiu / fiică , părinţi (mama , tata), etc.

Declar pe propria răspundere că soţia / soţul şi nici un alt membru al familiei nu
beneficiază de deduceri personale suplimentare pentru persoanele înscrise în tabelul anterior,
decât numai în cazul copiilor, care, conform noilor reglementări, pot fi luați în întreținere și
de către soț / soție.
În susţinerea celor declarate, anexez următoarele acte, în copie :
…………………………………………..
……………………..……………………
…………………………………………..
……………………..……………………

Data: ……………… Semnătura: ………………………….