• HOME

• CURRENT ISSUE
• ARCHIVE
• DESCRIPTION
• EDITORIAL BOARD
• SCIENTIFIC EVENTS
• SUBMIT ARTICLE
• FOR AUTHORS
• Peer Review Process
• CONTACT
Romanian Society of Surgery Magazine

Back to contents

Coteaza
1
Cotati articolul, cu note de la 1 la 5

Managementul fistulelor biliare Ăźn chirurgia chistului hidatic hepatic*

Tr. PĂŁtrascu, H. Doran, I. Brezean, I. Marin, E. Catrina, Mihaela VĂźlcu, O. Mihalache (Chirurgia, 102 (5): 531-536)
* Lucrare prezentatã la Conferinta Nationalã de Chirurgie, al 9-lea Simpozion si Curs post-universitar al Sectiunii
române IASGO, Bucuresti, 19 aprilie 2007

Introducere
Boala hidaticã si, implicit, hidatidoza hepaticã au o rãspândire geograficã inegalã, corelatã în mod previzibil cu
activitãtile economice legate de cresterea ovinelor. Zonele endemice sunt Australia, Noua Zeelandã, Chile, estul Africii si
îndeosebi bazinul Mãrii Mediterane si zona Balcanilor.
Existenta unei prevalente ridicate a bolii în tara noastrã a permis acumularea unei experiente clinice semnificative,
concretizatã în numeroase lucrãri stiintifice. (1, 2, 3, 4)
Chirurgia chistului hidatic hepatic a fost influentatã, ca si alte domenii, de progresele tehnologice, care au permis
implementarea si apoi impunerea avantajelor tehnicilor mini-invazive. Astfel, modalitãtile clasice de rezolvare au fost
completate de posibilitãtile tehnicilor laparoscopice (tehnica PAIR) sau de drenaj extern, ghidat ecografic sau tomografic.
Indiferent de tipul de tratament chirurgical, problema-cheie a chirurgiei chistului hidatic rãmâne în continuare rezolvarea
cavitãtii restante, conditionatã la rândul sãu de existenta si debitul unei fistule biliare. De aceea, ne-am propus sã
analizãm diagnosticul si metodele de tratament ale fistulelor biliare, evidentiind totodatã modificãrile survenite în timp în
aceste domenii, în concordantã cu tendinta generalã de deplasare a accentului pe atitudinile conservatoare si mini-
invazive.

Material si metodã
Au fost analizate retrospectiv cazurile a 138 pacienti cu chist hidatic hepatic, internati si operati în Clinica de chirurgie
"I. Juvara" a Spitalului Clinic "Dr. I. Cantacuzino" din Bucuresti, în decursul a 10 ani (1997-2006). Acestia au prezentat
166 de chisturi hidatice; 18 pacienti aveau câte 2 chisturi, iar 5 pacienti- câte 3 localizãri hepatice diferite.
Datele demografice nu furnizeazã elemente deosebite - 57 de bãrbati (41%) si 81 de femei (59%). Am remarcat doar
limitele foarte largi ale palierului de vârstã, cel mai tânãr pacient având doar 16 ani, iar cel mai vârstnic- 76 de ani.
Datele anamnestice si clinice nu au fost suficient de relevante. Astfel, simptomatologia predominantã a fost constituitã de
fenomenele dureroase si dispeptice nesistematizate, elemente sugestive pentru angiocolitã fiind mentionate doar de 11
pacienti. În aceste conditii, ponderea precizãrii diagnosticului a revenit explorãrilor imagistice. Ecografia a constituit
explorarea de rutinã în toate cazurile. 60 de pacienti, adicã 43%, au beneficiat si de o tomografie computerizatã, care are
în ultimii ani tendinta fireascã sã devinã o explorare uzualã (Fig. 1).
Diagnosticul de fistulã biliarã, sugerat de datele anamnestice sau de imaginile pre-operatorii de chisturi cu vezicule-fiice,
a fost confirmat intra-operator în 57 de cazuri, prin identificarea bilei în cavitatea chistului. Comunicarea cavitãtii cu
arborele biliar a fost demonstratã prin colangiografie intra-operatorie, transcolecisticã sau transcisticã (Fig. 2).
În ceea ce priveste localizarea chisturilor, am constatat predominenta localizãrilor în segmentele centrale si cele ale
lobului drept hepatic - IV, V, VI si VII, aceastã topografie constituind unul dintre factorii favorizanti ai producerii
fistulelor biliare (5).

Figura 1

Figura 3
Figura 2
Alegerea tehnicii chirurgicale a depins în mare mãsurã de diagnosticul de fistulã biliarã (Fig. 3). Dintre cele 109 chisturi
fãrã fistulã aparentã (reprezentate de partea de jos, neagrã, a coloanelor) am optat pentru drenajul extern al cavitãtii în 49
de cazuri, pentru plombaj cu mare epiploon la 20 de pacienti si pentru dezoperculare tip Lagrot la alti 23. Chisturile
complicate cu fistulã biliarã (reprezentate grafic în partea de sus a coloanelor) au beneficiat cel mai adesea (în 27 dintre
cele 57 de cazuri) de anastomozã perichisto-jejunalã pe ansã exclusã, de obicei în Y, protezatã cu tub exteriorizat în
maniera Witzel. Considerãm montarea acestuia de mare utilitate, atât pentru posibilitatea de drenaj al unui eventual abces
al cavitãtii, cât si pentru monitorizarea dimensiunilor cavitãtii si fistulei biliare, prin fistulografie pe tub. (Fig. 4)
În prezenta unei fistule, apare ca logicã efectuarea unui gest chirurgical cu vizã patogenicã directã, cum ar fi sutura
directã cu fire în "X", care a fost posibilã la 4 pacienti, cu fistulã terminalã. Sutura unei fistule laterale, pe un canal biliar
de calibru mare, poate determina stenozarea acestuia. De aceea, colangiografia intra- operatorie poate fi de un real folos.
Atunci când evidentierea sau sutura directã a fistulei nu au fost posibile, am optat pentru un drenaj biliar extern,
obiectivul fiind reducerea debitului post-operator si favorizarea închiderii fistulei. Practic, drenajul a fost realizat prin
colecistostomie, în 3 cazuri; drenaj transcistic, dupã colecistectomie, la 2 pacienti si drenaj pe tub Kehr, la 1 pacient.
Diagnosticul intra-operator al unei fistule biliare nu este întotdeauna posibil, mai ales în conditiile unui debit redus.
Aceasta a fost situatia la 11 dintre cazurile noastre, la care exteriorizarea de bilã pe tubul de dren a stabilit diagnosticul în
prima sau a doua zi post-operator. În toate circumstantele, debitul initial de 20-80 ml/zi s-a redus rapid, cu închiderea
spontanã a fistulei.
Monitorizarea post-operatorie a fistulelor biliare pre-supune mãsurarea debitului zilnic, în functie de care acestea se
împart în fistule cu debit redus, sub 300 ml/zi, respectiv cu debit mare, peste 300 ml/zi. În cazul fistulelor persistente
si/sau cu debit mare, evidentierea comunicãrii cu arborele biliar necesitã efectuarea unei fistulografii pe tubul de drenaj
al cavitãtii. (Fig. 5)
 Figura 4

Figura 5
Rezultate
Dintre cele 68 de cazuri cu fistule biliare, 44 (65%) au avut un debit redus, cuprins între 20 si 250 ml/zi. Acesta a
diminuat progresiv, cu închiderea completã dupã 7-35 zile. În acest interval, 10 dintre pacienti au fost externati cu tubul
de dren pe loc, reinternati si evaluati prin ecografie si fistulografie. Evolutia favorabilã a permis extragerea tubului.
Practic, toti pacientii au beneficiat de o atitudine conservatoare.
Celelalte 24 de cazuri (35%) au fost caracterizate prin debit mare al fistulei biliare, cuprins între 300 si 1000 ml/zi-
consecinta comunicãrii cu un canal biliar important. Atitudinea terapeuticã a variat, în functie de debitul fistulei si de
eventualele complicatii.
La 10 dintre pacienti a fost posibilã o atitudine conservatoare, constând în monitorizarea debitului fistulei si a
dimensiunilor cavitãtii restante, pe parcursul a 1-4 reinternãri succesive. Atunci când debitul a scãzut la 20-30 ml/zi, cu
tendintã la transformare purulentã, s-a extras tubul de dren.
Alti 7 pacienti au dezvoltat un abces hepatic post-operator, cu manifestãri clinice sugestive: febrã de tip septic, durere în
hipocondrul drept, stare generalã modificatã. Interventia initialã a fost perichisto- jejuno- anastomozã pe ansã în W, cu
strictiunea ansei aferente (2 cazuri) sau în Y, a la Roux (5 cazuri). Toate anastomozele au fost protezate cu tub scos a la
Witzel. Post-operator, abcesul cavitãtii restante a necesitat antibioterapie pe cale generalã si lavaj cu solutii antiseptice,
pe tubul a la Witzel, evolutia fiind în final favorabilã. Este de remarcat incidenta ridicatã a abcesului dupã perichisto-
jejuno- anastomozã- 7 cazuri din 37, reprezentând 19%.
Au fost necesare reinterventii la 2 pacienti. Într-un caz, extragerea tuburilor de dren dupã 60 de zile, în conditiile
persistentei unui debit al fistulei de 100ml/zi a determinat aparitia peritonitei biliare, care a impus lavaj peritoneal si
repozitionarea tuburilor, cu evolutie ulterioarã favorabilã. În celãlalt caz, persistenta fistulei mai mult de 30 de zile, cu
debit de 100- 200ml/zi a necesitat perichisto-jejuno-anastomozã, cu evolutie de asemenea favorabilã.
Sfincterotomia endoscopicã a constituit solutia terapeuticã la 5 pacienti. Ea s-a impus ca o solutie de necesitate, debitul
mare al fistulei fiind cuprins între 300 si 800 ml/zi, iar intervalul de la prima interventie de 1 pânã la 3 sãptãmâni, într-un
caz fiind de 4 luni. Rezultatele interventiei de drenaj biliar intern prin sfincterotomie au fost foarte bune, cu reducerea
semnificativã a debitului, dupã primele 1-2 zile si închidere completã într-un interval de maximum 15 zile.

Discutii
În ceea ce priveste diagnosticul chistului hidatic, trebuie recunoscute limitele destul de înguste ale anamnezei si exame-
nului clinic. Ecografia a constituit vreme îndelungatã principala metodã de diagnostic, pãstrându-si si astãzi valoarea, ca
explorare de primã intentie, datoritã accesibilitãtii foarte largi. S-au elaborat mai multe clasificãri ecografice ale
chisturilor hidatice hepatice. Pentru tema abordatã, ni se pare foarte utilã cea elaboratã de Gharbi, modificatã de OMS
(6):
Tipul I - colectie lichidianã omogenã
Tipul II - colectie lichidianã cu perete anfractuos
Tipul III - colectie cu vezicule- fiice
Tipul IV - pattern echografic heterogen
Tipul V - membranã flotantã, depãrtatã de peretele chistic - aspect considerat patognomonic pentru existenta unei
comunicãri cu arborele biliar
Tipul VI - perichist calcificat
Dintre explorãrile serologice, testele de imunoprecipitare sunt considerate a fi cele mai specifice, iar ELISA-IgG si
imunoelectroforeza - cele mai sensibile (7). La rândul sãu, monitorizarea imunoglobulinei E în dinamicã a arãtat valori
crescute pre-operator, cu scãdere în perioada post-operatorie (8).
Progresele cele mai spectaculoase în conturarea unor diagnostice de finete apartin însã imagisticii. Departe de a mai fi
consideratã o explorare de exceptie, tomografia computerizatã trebuie corelatã cu ecografia Doppler si cu rezonanta
magneticã, toate fiind considerate complementare pentru precizarea diagnosticului (9).
Mai mult decât atât, încep sã pãtrundã progresiv în activitatea practicã tehnici de vârf, cum sunt tomografia
computerizatã helicoidalã, care vizualizeazã modificãrile de vascularizatie asociate leziunilor hepatice (10) sau rezonanta
magneticã cu protoni (11).
Totodatã, progresul tehnologic a modificat în mod esential si gama interventiilor chirurgicale. Metodelor clasice li s-au
alãturat tehnicile mini- invazive, laparoscopice (12) si de drenaj percutanat, sub ghidaj ecografic sau, preferabil,
tomografic (13). Cei 138 pacienti din studiul nostru au beneficiat în exclusivitate de abord chirurgical prin laparotomie,
motiv pentru care ne vom referi numai la tratamentul clasic, cu accent pe procedeele vizând rezolvarea fistulelor biliare.
Fistulele biliare constituie cea mai frecventã complicatie a bolii hidatice hepatice, cu o incidentã care variazã în diferite
studii între 5 si 25% (14). Aparitia lor la 41% dintre pacientii nostri este corelatã cu mare probabilitate cu localizarea
chisturilor predominent în segmentele centrale si în lobul hepatic drept, acolo unde se gãsesc, potrivit datelor din
literaturã, 60% dintre chisturile cu fistulã biliarã.
Au fost elaborate studii având ca obiectiv o sistematizare a factorilor predictivi pentru aparitia fistulelor biliare. Dintre
parametrii biologici, sunt de mentionat fosfataza alcalinã peste 250 U/l, bilirubina totalã peste 1mg/dl, cu fractiunea
directã mai mare de 0,6 mg/dl, gamma GT peste 35 U/l si eozinofilia peste 9%. Dintre caracteristicile morfologice ale
chisturilor, intrã în discutie diametrul mai mare de 8,5 cm, localizarea la nivelul segmentului IV si îndeosebi aspectul
multiloculat (5).
Mecanismul de producere a fistulelor biliare cuprinde ca prim timp fisurarea membranei chistice, în urma conflictului
mecanic dintre perichist si cãile biliare intra- hepatice. Aceasta are drept consecintã trecerea unei pãrti din lichidul hidatic
în arborele biliar, cu scãderea consecutivã a presiunii intra- chistice. În final, se produce inversarea gradientilor
presionali, fenomen denumit "pompã hidaticã" si bila pãtrunde în chist, modificând în mod caracteristic aspectul
continutului sãu.
Fistulele biliare din perichist pot fi tangentiale, atunci când intereseazã partial canalele biliare si terminale, atunci când
interesarea canalelor biliare este totalã. În functie de calibrul comunicãrii, se descriu comunicarea simplã, fãrã material
hidatic în cãile biliare si ruptura propriu- zisã, caracterizatã prin prezenta de vezicule-fiice sau material hidatic în cãile
biliare.
Varianta optimã de diagnostic este, în mod evident, identificarea pre-operatorie a fistulei biliare. Metodele cele mai
fiabile sunt colangiografia RMN si colangioscopia endoscopicã retrogradã. Mult mai frecvent însã, diagnosticul este
stabilit intra-operator, prin prezenta bilei în cavitatea chistului, obiectivatã eventual prin colorarea specificã a unei
comprese sau mese. Poate fi de asemenea utilã injectarea de coloranti (albastru de metilen) prin punctia veziculei biliare.
Cea mai fidelã metodã de diagnostic intra-operator rãmâne însã colangiografia intra- operatorie, transcolecisticã sau
transcisticã, care oferã detalii precise în ceea ce priveste topografia si calibrul fistulei bilio- chistice.
Fistulele de mici dimensiuni pot sã rãmânã nediagnosticate în timpul operatiei. Ele pot deveni manifeste la numai câteva
ore post-operator, prin aparitia bilei pe tubul de dren din interiorul cavitãtii. Din fericire, au de regulã debit redus si
evolutie spontanã favorabilã, cu închidere completã în câteva zile.
Procedeele terapeutice adresate chisturilor hidatice complicate cu fistulã biliarã sunt numeroase si variate, ceea ce
constituie un argument indirect pentru imperfectiunea lor. O solutie optimã, dar rareori posibilã, este perichistectomia
partialã cu fistulorafie, care constã în evidentierea fistulelor biliare si închiderea lor prin suturã cu fire "sprijinite" în "X".
Tehnica laparoscopicã are în acest caz avantaje diagnostice si terapeutice evidente. Subliniem însã cã metoda este
posibilã numai dacã fistula este terminalã, deoarece sutura lateralã pe un canal important poate determina stenozã.
Un alt procedeu descris este drenajul extern bipolar (J. Dévé), care asociazã drenajul cavitãtii restante cu drenaj bilar
extern. În fistulele biliare mari, cu migrare de material hidatic în cãile biliare, drenajul extern se poate realiza fie pe tub
Kehr, asa cum a preconizat profesorul Burghele, fie transcistic, dupã colecistectomie. În absenta migrãrii materialului
hidatic, profesorul Burlui a sustinut eficienta asocierii drenajului axial transomfalic (1). Varianta modernã, pentru care
pledãm, constã în asocierea drenajului biliar extern al cavitãtii cu cel intern, prin papilosfincterotomie endoscopicã.
Un artificiu tehnic preferat de unii chirurgi este drenajul perichisto - biliar, printr- un tub Kehr, a cãrui ramurã ascendentã
ajunge prin fistula biliarã pânã în cavitatea perichisticã; conditia de functionare eficientã este ca orificiul fistulos din
cavitate sã fie decliv si larg.
Cavitãtile restante mari, de pe fata visceralã a ficatului, complicate cu fistule biliare de calibru important, au fost
rezolvate multã vreme prin drenaj perichisto - digestiv, utilizând o ansã jejunalã defunctionalizatã, în Y-a la Roux sau în
W, cu strictiunea aferentei. Drenajul perichisto-gastric sau perichisto- duodenal nu sunt recomandabile, datoritã
refluxului alimentar inevitabil, cu transformarea rapidã a cavitãtii restante în abces hepatic. De altfel, asa cum am arãtat,
si anastomozele perichisto- jejunale, considerate "sigure" din acest punct de vedere, au fost grevate la pacientii nostri de
o incidentã a abceselor post- operatorii de 19%.
Ni s-a pãrut foarte interesantã modificarea în timp a atitudinii chirurgicale, referitoare la anastomozele perichisto-
jejunale. Dupã o etapã de entuziasm chirurgical initial, a urmat o necesarã reevaluare, care a dus la o abordare mai
rezervatã. Astfel, în perioada 1997-1999, 38% dintre cazurile cu fistulã biliarã au fost rezolvate în aceastã manierã,
ponderea sa crescând la 55%, în perioada 2000-2003. A urmat apoi o analizã criticã a raportului dintre avantajele si
neajunsurile metodei, impusã de proportia mare a abceselor hepatice post- operatorii, care a dus la o scãdere a ponderii
acestei tehnici la 20% dintre cazurile cu fistulã biliarã, în intervalul 2004-2006.
În acelasi timp, câstigã tot mai mult teren rezolvarea pe cale endoscopicã, prin sfincterotomie, a fistulelor post- operatorii
cu debit mare sau/si persistente (3,15). Atât experienta clinicii noastre, cât si datele din literaturã oferã date încurajatoare,
cu reducerea debitului si disparitie completã a fistulei în intervale de timp de 1-2 sãptãmâni.
Metoda este de asemenea valoroasã pentru rezolvarea stenozelor biliare benigne, consecutive complicatiilor de migrare
ale bolii hidatice (16).

Concluzii
Considerãm cã interventiile zise "radicale", care implicã exereza de tesut hepatic, vor dispãrea din arsenalul terapeutic.
Fistulele de calibru mare, cu migrare de material hidatic în cãile biliare, îsi pãstreazã încã indicatia de asociere a
drenajului cavitãtii cu cel biliar extern, printr-un tub Kehr.
Derivatiile bilio- digestive, respectiv perichisto- jejuno- anastomozele pe ansã defunctionalizatã în Y sau în W nu
constituie o solutie idealã de tratament, datoritã riscului mare de abces hepatic post- operator (19% în cazuistica noastrã).
Indicatia lor ar trebui restrânsã doar la cavitãtile mari, calcificate, cu fistulã biliarã, exteriorizate pe fata visceralã a
ficatului.
Ori de câte ori este posibil, optãm pentru interventii cât mai conservatoare. Solutia idealã este sutura fistulei, dupã
efectuarea unei colangiografii.
Fistulele biliare post- operatorii cu debit redus nu necesitã tratament special, ele evoluând de regulã favorabil. În cazul
fistulelor post- operatorii cu debit biliar mare sau cu o evolutie îndelungatã, atitudinea optimã este efectuarea unei
sfincterotomii endoscopice.

Bibliografie
1. Brãtucu, E., Ungureanu, F.D., Ungurianu, L. - Drainage of the common bile duct by the axial transomphalic
extraperitoneal route. Dig. Surg., 2000, 17:348.
2. Grigoroiu, M., Stãnescu, C., Merlusca, G., Popescu, I. - Tratament chirurgical mini- invaziv combinat într- un caz de
hidatidozã pulmonarã bilateralã. Chirurgia (Bucur.), 2006, 101:195.
3. Sãftoiu, A., Gheonea, D.I., Georgescu, I. - Rezolvarea fistulelor biliare externe prin colangiografie endoscopicã
retrogradã, cu sfincterotomie si/sau stentare- Chirurgia (Bucur.), 2006, 101:281.
4. Botea, F., Sârbu, V., Dima, S., Iusuf T. - Rolul ecografiei intra- operatorii în diagnosticul si tratamentul bolii hidatice
hepatice. Chirurgia (Bucur.), 2006, 101:593.
5. Demircan, O., Baymus, M. - Occult cystobiliary communication presenting as post-operative biliary leakage after
hydatid liver surgery: Are there significant preoperative clinical predictors? Can. J. Surg., 2006, 49:177.
6. Gharbi, H.A., Hassine, W., Brauner, M.W., DUPUCH, K. - Ultrasound examination of the hydatic liver. Radiology,
1981,139:459.
7. Manterola, C., Cuadra, A. - In a diagnostic test study the validity of three serodiagnostic test was compared in patients
with liver echinococcosis. Journal of Clinical Epidemiology, 2005, 58:401.
8. Dzhuraev, M.N., Saidov, R.K.h., Pallaev, M.G. -Immunoglobulin E(IgE) in the blood and the diagnosis of hepatic
echinococciasis Meditsinskaia Parazitologiia i Parazitarnye Bolezni, 2006, 1:13.
9. Cokun, A., Ozturk - Alveolar echinococcosis of the liver: correlative color Doppler US, CT, and MRI study. Acta
Radiologica, 2004, 45:492.
10. Kratzer - Comparison of contrast-enhanced power Doppler ultrasound (Levovist) and computed tomography in
echinococcosis. Abdominal Imaging, 2005, 30:286.
11. Grzeszczuk, A. Taraow, E. - New imaging diagnostics of liver echinococcosis. Wiadomosci Parazytologiczne, 2001,
47:565.
12. Gokhan, Y., Bahri, U., Nihat, K., Semih, G., Abdurrahman, S., Ali, A., Sadettin, C., Turgut, T. - Results of Surgical,
Laparoscopic, and Percutaneous Treatment for Hydatid Disease of the Liver: 10 Years Experience with 355 Patients.
World J. Surg., 2005, 29: 1670.
13. Zerem, E., Jusufovic, R. - Percutaneous treatment of univesicular versus multivesicular hepatic hydatid cysts. Surg.
Endosc., 2006, 20:1543.
14. Enver, O., Hasan, B., Muhittin, S., Korkmaz, A. - Occult Intrabiliary Rupture of Hydatid Cysts in the Liver. World J.
Surg., 2005, 29:224.
15. Dolay, K., Akcakaya A. - Endoscopic sphincterotomy in the management of postoperative biliary fistula. Surg.
Endosc., 2002, 16:985.
16. Eickhoff, A., Schilling, D. - Endoscopic stenting for postoperative biliary strictures due to hepatic hydatid disease:
effectiveness and long-term outcome. Journal of Clinical Gastroenterology, 2003, 37:74.

Back to contents

Object 1

© CPH 2017