Pneumonias adquiridas na

comunidade (PAC)
Maria de Fatima B Pombo March
Professora Associada UFRJ/UFF, Departamento Pneumologia SBP
Departamento Doenças Respiratórias SOPERJ
 Fundamentos

• Pneumonia – cerca de 15% de todas as mortes em < 5 anos:

920 136 óbitos em 2015.
• Pode ser causada por vírus, bactérias ou fungos.
• Prevenção: imunização, nutrição adequada e cuidado com
fatores ambientais (aglomeração, tabagismo passivo, etc.).
• Pneumonia bacteriana - tratada com antibióticos; apenas um
terço das crianças com pneumonia recebem os antibióticos que
necessitam.

http://www.who.int/en/ sep.2016
 O que é PAC?
Diagnóstico clínico das PAC

Febre, tosse,
dificuldade
respiratória
< 7 dias

PAC
FR elevada?
Tiragem ?
BAN, gemência,
prostração,
cianose, etc.
 PAC: quadro clínico
• Em crianças < 5 anos com tosse e/ou dificuldade para
respirar, com ou sem febre - PAC é diagnosticada pela
presença de respiração rápida e/ou tiragem subcostal.

FR > ou = 60irpm em menores de 2 meses

FR > ou = 50irpm de 2 a 11 meses
FR > ou = 40irpm de 1 a 5 anos

• Sibilos são mais comuns em infecções virais.

• Doença grave: incapacidade de se alimentar ou beber,
alteração do sensório, hipotermia e convulsões.

http://www.who.int/en/ Sep 2016

 Hipótese etiológica em PAC
Classificação clínico-radiológica

SIBILOS Condensação
Infiltrado intersticial Infiltrado alveolar
Hiperinsuflação/ retificação de arcos costais Derrame pleural
Atelectasias Pneumatoceles

V V V

B B B B

Souza PG, Cardoso A, Sant´Anna C.

Association between bacterial infection and radiological confirmed
pneumonia among children
Nascimento-Carvalho CM, Araújo-Neto CA, Ruuskanen O. Pediatr Infect Dis J 2015

• Radiografia de tórax – papel controverso em crianças com

PAC;
• 209 crianças < 5 anos internadas com PAC, com radiografia
e pesquisa de 11 vírus e 8 bactérias:

•  Radiografias sugestivas de pneumonia: 79%

• Radiografia normais: 17,2%
• Radiografias com outros diagnósticos: 3,8%
• Infecção viral mais comum (com significância estatística)
SEM confirmação radiológica
• Infecção bacteriana (e tb pneumocóccica) - mais frequente
em casos radiologicamente confirmados

• S=93% de pneumonia radiologicamente confirmada para

infecção pneumocócica (IC 95%);
• Vp- = 92% de radiografia normal para esta infecção (IC 95%).
Prospective evaluation of clinical lung ultrasonography in the
diagnosis of community-acquired pneumonia in a pediatric emergency
department
Samson F et al. Eur J Emerg Med. 2016 aug 17

• Agosto a dezembro de 2014

• 200 crianças, média de idade de 29,5 meses
• Critérios clínicos de PAC de acordo com OMS
• Condensação alveolar ou infiltrado na radiografia de tórax e
consolidação pulmonar com broncograma aéreo na US de
tórax
• S= 87,1%, E= 94,8%, Vp+=92,5% e Vp-=90,8%
Etiologia das IRA baixas ou do trato inferior

Vírus

Infecções
mistas
(virus/virus)
e virus /
bactérias)

Bactérias
Etiologia de pneumonias por faixa etária

Bacilos Gram - (enterobactérias)

0 – 28 dias Streptococcus do grupo B
Staphylococcus aureus
Listeria monocytogenes
Vírus: citomegalovirus,VSR, herpes simples

1 – 3 meses Chlamydia trachomatis

Streptococcus pneumoniae
Staphylococcus aureus
Virus:VSR, parainfluenza, adenovirus, influenza, rinovirus

3m – 5 anos Streptococcus pneumoniae

Haemophilus infleunzae não tipável
Staphylococcus aureus
Virus:VSR, parainfluenza, adenovirus, influenza, rinovirus
Mycoplasma pneumoniae
Chlamydophila pneumoniae

5 – 15 anos Streptococcus pneumoniae

Mycoplasma pneumoniae
Chlamydophila pneumoniae
 Pneumonia: etiologia
Agentes infecciosos (vírus, bactérias e fungos) mais comuns:

• Streptococcus pneumoniae - causa mais comum de pneumonia

bacteriana em crianças
• Haemophilus influenzae tipo b (Hib) - segunda causa mais comum
de pneumonia bacteriana
• Vírus respiratório sincicial - causa viral mais comum de pneumonia
• Pneumocystis jiroveci - uma das causas mais comuns de
pneumonia em infectados por HIV; responsável por pelo menos 1/4
de todas as mortes por pneumonia em crianças infectadas pelo HIV

http://www.who.int/en/. Sep, 2016

v  Vírus são mais frequentes em < 1 ano
Atualmente, a investigação diagnóstica fica restrita
aos casos mais graves ou complicados

•  Sinais clínicos não são •  Sat O2 menor 92% indica

específicos
•  Achados radiológicos também
não definem- (48%
concordância)
•  PCR e outros não distinguem
processo bacteriano de viral
gravidade
•  Fisioterapia não é benéfica e
não deve ser indicada
•  Quando usar antibióticos e
qual? vírus X bactéria
 Streptococcus
 pneumoniae
Cada CPS define o sorotipo1
91 sorotipos foram identificados1
Prevalência de sorotipo difere
por faixa etária e área
geográfica3
No Brasil:
-  Resistência bacteriana - por
diminuição da afinidade pelas
PBP principalmente os
sorotipos:

-  6B, 14, 23F, 19A, 9V, 19F

Bar  =  100  nm  

Soro%po  19F;  Fotografado  por  Rob  Smith  (Wyeth)  

1.  Park  IH,  et  al.  J  Clin  Microbiol.  2007;45:1225-­‐1233.  

2.  Peter  G,  Klein  JO.    Streptococcus  pneumoniae.    In:    Long  SS,  Pickering  LK,  Prober  CG,  eds.    Principles  and  Prac7ce  of  Pediatric  Infec7ous  Diseases.    2nd  ed.  Philadelphia,  PA:  
Churchill  Livingstone;  2003:739-­‐746.    
3.  CDC.  Epidemiology  and  Preven7on  of  Vaccine-­‐preventable  Diseases.  8th  ed.  2004:233-­‐245.    
Slide  courtesy  of  Dr.  Carlos  Grijalva.    
Estudo CARIBE. Resistência plena do pneumococo à
penicilina em crianças com pneumonia. 1998-2002

59%  

14%  

27%  
Estudo CARIBE. Resistência plena do pneumococo à
penicilina em crianças com pneumonia. 1998-2002

59%  
Revisão
dos
valores
de MIC
>8
(2008)

0  %  

27%  
J Med Microbiol 2009 Oct; 58 (10): 1390-2
Nascimento-Carvalho CM e Caribe Group
 H. influenzae: prevalência de produção de β-
lactamase. América Latina

Trinidad and Tobago

Mexico 15%
22% Venezuela
17.2%

Panama
25%
Brazil
15%
Chile
18%
Lembrar da importância
do Haemophylus
influenza não tipável nas Argentina
OMAs e infecções do trato 22%
respiratório inferior

Lopez-Vidal et al. Int J Antimicrobial Agents 2002; 19:201–205

Amoxicilina é eficaz como primeira linha
Macrolídeos só quando necessário

PIVOT Trial UK: Crianças maiores de 6 meses, Amoxicilina X Penicilina

EV, “outcomes” semelhantes com menor tempo de internação no grupo
com amoxicilina

•  Antibiótico oral e cuidados de suporte são efetivos para

a maioria dos casos de PAC
•  Não: via endovenosa; indicada para casos graves e
menores de 2 meses
•  Não: exames laboratoriais
•  Não: fisioterapia
 Métodos

•  Estudo longitudinal com dados prospectivos coletados de 1996 a

2011

•  Estudadas características demográficas, clínicas, etiológicas e o

tratamento inicial

•  As variáveis associadas a óbito foram determinadas por análise

bivariada e multivariada com regressão logística
 Resultados

•  Incluídos 860 pacientes (de 1 mês a 12 anos)

•  Houve 26 óbitos: em 58,7% a penicilina G foi o tratamento inicial
•  De 1996 a 2000, houve 24 óbitos (93%)
•  Pneumococo foi o patógeno mais comum (50,4%)

•  De 2001 a 2011: faixa etária de pacientes internados foi elevada

(p = 0,03), número de óbitos (p = 0,02) e o percentual de doenças
graves (OMS) foram menores (p = 0,06)

•  Apenas doenças graves (OMS) continuaram associadas a óbito na

análise multivariada (RC = 3,2; IC de 95%: 1,2-8,9; p = 0,02)
 Conclusões

•  Comparando-se os períodos de 1996-2000 e 2001-2011: redução

significativa na taxa de letalidade (TL) no último período.

•  Estes achados podem estar relacionados à melhora na situação

socioeconômica da população

•  O uso de penicilina não influenciou a TL.

TRATAMENTO AMBULATORIAL DA PNEUMONIA COMUNITÁRIA NA INFÂNCIA
PNEUMONIA AGUDA COMUNITÁRIA (PAC)

Sem sinais de gravidade Com sinais de gravidade

Tiragem subcostal, cianose,

Tratamento ambulatorial gemência, recusa de líquidos,
Idade < ou = a 2 meses
e/ou
Amoxicilina
Imagem radiológica sugestiva de
Macrolído (se alérgico a ß lactâmicos)
gravidade (pneumatoceles,
derrame pleural moderado extenso)
Revisão em 48 h Piora clínica

Sem melhora
Internação
Melhora Manter ATB por mais
48 h e avaliar

Manter tto. Sem alterações evolutivas Ver fluxograma próprio

por 7 dias
RX de Tórax

Condensação localizada Condensação com

Infiltrado intersticial
sem Derrame Pleural Derrame Pleural

Sinais clínicos de IVAS História clínica de tosse prolongada, idade Internação

escolar, contactantes com mesmos
Pneumonia viral sintomas

Conduta expectante Pneumonia Atípica ?

com reavaliação
Iniciar Macrolídeo
TRATAMENTO AMBULATORIAL DA PNEUMONIA COMUNITÁRIA NA INFÂNCIA
PNEUMONIA AGUDA COMUNITÁRIA (PAC)

Sem sinais de gravidade Com sinais de gravidade

Tiragem subcostal, cianose,

Tratamento ambulatorial gemência, recusa de líquidos,
Idade < ou = a 2 meses

Amoxicilina e/ou
Macrolídeo (se alérgico a beta Imagem radiológica sugestiva de
lactâmicos) gravidade (pneumatoceles,
derrame pleural moderado extenso)
Revisão em 48 h Piora clínica

Sem melhora
Internação
Melhora Manter ATB por mais
48 h e avaliar

Manter tto. Sem alterações evolutivas Ver fluxograma próprio

por 7 dias
RX de Tórax

Condensação localizada Condensação com

Infiltrado intersticial
sem Derrame Pleural Derrame Pleural

Sinais clínicos de IVAS História clínica de tosse prolongada, idade Internação

escolar, contactantes com mesmos
Avaliar troca de ATB
Pneumonia viral sintomas
1º) Trocar para
Pneumonia Atípica ? amoxi- clav se pensar em
Conduta expectante H.influenza
com Reavaliação 2º ) Porta de entrada para
Iniciar Macrolídeo S. aureus? Internar
3º )Intolerância Via Oral?
Doses Penicilina Procaína
Doses Azitromicina – 10 mg/kg/dia – 1xdia 6 dias
1. Amoxicilina – 50 a 100 mg/kg/dia – 8/8 h – VO 7 dias Amoxi + Clavulanato – 50mg/kg/dia – 8/8h 7 dias
2. Penicilina Procaína – 50.000 a 150.000 U/kg/dia – 7 dias Amoxi + Sulbactam
Beta-Lactam versus Beta-Lactam/Macrolide therapy
in pediatric outpatient pneumonia

• Estudo retrospectivo de coorte com crianças de 1 a 18 anos,

com CAP, em atendimento externo (2008 a 2010) nos EUA

• 717 crianças: 570 (79,4%) receberam betalactâmico e 147

(20,1%) receberam ambos

• <6 anos: falha de tratamento em 17 (4,9%) recebendo

betalactâmico e 6 (8,3%) com ambos

• >6 anos: falha de tratamento em 29 (12,9%) recebendo

betalactâmico e 3 (4,0%) com ambos

Pediatric Pulmonology 2016;51:541–548

 Fluxograma para tratamento da PAC

•  Proposta de padronização do tratamento da PAC

•  Penicilina/betalactâmico – fármaco de escolha

•  Objetivo:
-  Evitar trocas desnecessárias
-  Evitar o aumento da resistência
-  Auxiliar e orientar médicos em formação
•  Programa de educação médica → resultados promissores
principalmente na redução de antibióticos de amplo
espectro
PCV10
 Casuística e métodos

• Estudo observacional e retrospectivo nas enfermarias do

Instituto de Puericultura e Pediatria Martagão Gesteira da
UFRJ (IPPMG-UFRJ), hospital universitário pediátrico situado
no Município do Rio de Janeiro; 2013 a 2015
Tabela 7. Desfecho segundo a vacinação pneumocóccica.
IPPMG/UFRJ. 2013-2015
 Conclusões
• Os grupos de pacientes com PAC vacinados e não vacinados com PCV10
tiveram características clínicas, radiológicas e evolutivas semelhantes neste
estudo.

• O tempo médio de internação - 9 dias - foi semelhante entre vacinados e não
vacinados, assim como o desfecho satisfatório dos casos.

• Houve apenas um óbito no período.

• Houve baixa frequência de complicações das PAC em ambos os grupos.

• O número de habitantes menores de cinco anos nos domicílios dos pacientes
foi maior no grupo não vacinado e o bom estado geral predominou no grupo
vacinado.

• A vacinação com PCV10 não teve relação com maior gravidade das PAC.
Valor diagnóstico e prognóstico da procalcitonina sérica na admissão em crianças
com pneumonia adquirida na comunidade
Fonseca TS. Dissertação de Mestrado (2016)

• 13 pacientes com derrame pleural: DP aumenta os níveis de

PCT
• DP deve ser pesquisado em crianças com altos níveis de
PCT
• Curva ROC - 0,25 ng/mL de PCT sérica teve alto valor
preditivo negativo (93% [95%CI: 80%-99%) para infecção
pneumocócica
• PCT sérica ≥ 0,25 ng/mL prediz resposta lenta ao uso de
antibiótico e etiologia pneumocócica.
 Systemic cytokines and chemokines on admission of children hospitalized with
community-acquired pneumonia.
Vasconcellos AG et al. Cytokine. 2017 Nov 17.

• Estudo prospectivo em sala de emergência, em Salvador, no Brasil.

• Crianças menores de 5 anos hospitalizadas com CAP em um período de 21 meses
foram avaliadas.
• Dados clínicos, radiológicos e amostras biológicas para investigar 20 agentes
etiológicos e determinar citocinas séricas (interleucina (IL) -8, IL-6, IL-10, IL-1β, IL-12,
TNF-α, IL-2, IL-4, IL-5, γ-interferon) e quimiocinas (CCL2, CCL5, CXCL9, CXCL10).
• 166 pacientes com etiologia detectada: infecção pneumocócica em 38 casos (22,9%);
128 casos: Haemophilus influenzae, Moraxella catarrhalis, bactérias atípicas e vírus.
• A área sob a curva de ROC para IL-6 para prever CAP pneumocócica foi de 0,74 (IC
95%: 0,65-0,83; p <0,001).
• IL-6 foi um preditor independente para infecção pneumocócica (OR = 5,56; IC 95%:
2,42-12,75, ponto de corte = 12,5 pg / ml; p = 0,0001).
• A concentração sérica de IL-6 na admissão é associada independentemente com
infecção pneumocócica entre crianças menores de 5 anos internadas com PAC.
Community acquired pneumonia in children
 (Published 02 March 2017) BMJ 2017;356:j686
O que você precisa saber

• A introdução da vacina pneumocócica conjugada reduziu

significativamente as taxas de pneumonia adquirida na comunidade (CAP)
no mundo desenvolvido.
• A avaliação clínica requer uma avaliação cuidadosa das características
clínicas, gravidade e evidência de complicações.
• Crianças com sintomas ligeiros a moderados podem ser tratadas na
comunidade.
• O tratamento empírico recomendado de primeira linha é a amoxicilina
oral.
• Os antibióticos intravenosos são indicados em crianças que não podem
tolerar medicamentos orais ou têm septicemia ou complicações.
• Os pacientes devem ser revisados ​48 horas após o início do tratamento
para monitorar a resposta e evidências de complicações.
 PAC: desafios

• Diagnóstico eminentemente clínico......Será que é

pneumonia? O que é pneumonia?
• Diagnóstico etiológico é raro no dia a dia
• Diagnóstico radiológico é controverso
• A procalcitonina é útil? A PCR é útil? IL-6 ?
• E a ultrassonografia de tórax?
• Tratar com penicilina ou derivados é arriscado nos dias
atuais?
• Será que as PAC estão “mudando” na era pós-vacinal?
 Obrigada!
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