CATEDRA DE NEFROLOGÍA: DR:
Ø Asia,
NEFROPATIA DIABETICA
Si recuerdan mucho de la fisiología una de las
principales funciones del glomérulo es filtrar y ser
selectivo, y como sabemos que está filtrando? Por
una formula donde nos dice que el filtrado glomerular
normal 90-120
Como decimos que es selectivo? Porque no debe
haber proteínas, es el la función del riñón, filtrado y
eliminar absolutos, y ser selectivo, evitar que elimine
algunas sustancias que son útiles para nosotros
como son las proteínas, la nefropatía diabética habla
mucho de eso:
1. sabemos que la diabetes mellitus tiene distintas
especialidades que nos ha mencionado,
endocrinología cardiología y nefrología es una sola
para salud pública es una de las principales
patologías y que conlleva a morbimortalidad y no solo
a eso es un gasto económico para todos los países,
porque? Un diabético gasta entre promedio entre 15 a
20000 dólares por año simplemente por medicamento
nada de laboratorios, y muchas veces eso lo asume el
estado por los seguros de corto plazo que tiene los
pacientes.
Entonces tenemos:
Ø Diabetes tipo I (5-10%)
Ø Diabetes tipo II (90%)
Ø Diabetes gestacional
Ø Otros tipos de diabetes específicos,
farmacológicos como colesteroles.
EPIDEMIOLOGIA
Se ha ido mostrando muchas veces esto está
creciendo, 382 millones al año CON DIABETES, si se
dan cuenta los sitios que están mucho más afectados
son:
Ø áfrica,
C.L.S
2018
Ø norte américa,
Ø Sudamérica, y esto está creciendo más en los
países subdesarrollados
La diabetes es más de los países pobres, porque en
los países pobres es donde nuestra alimentación, una
persona donde su recurso es bajo se va alimentar de
carbohidratos (salchipapas, aburguesas) cosas que
son mucho más económicas que preparar un plato
laboral.
La nefropatía diabética: sabemos que la diabetes
tiene complicaciones micro y macrovasculares,
enfermedades vasculares enfermedad del miocardio
periféricas obstructivas, microvasculares: nefropatía
diabética, neuropatía diabética, entonces está dentro
de las enfermedades microvasculares.
Tiene alteraciones funcionales y vasculares, me
refiero a que lo vamos a ver diferente actitud
histológicamente, también vamos a ver un cambio en
la función en l filtrado y selectividad, muy importante
ser diabético no es sinónimo de tener nefropatía
diabética, no todos lo van hacer diferentes entre 30
a 40 %, 3 de cada a4 diabéticos van hacer una
nefropatía diabética, es una de las enfermedades del
mundo? Sí, todo las personas que voy revisando en el
hospital general la mitad de esos pacientes o son
diabéticos o son hipertensos, es una alta prevalencia
la nefropatía diabética.
Para recordar: la diabetes se caracteriza por
hiperglicemia, ustedes recuerdan que es hemoglobina
glicosidado? Esto es un método de la diabetes a partir
de glucosa altas y persistentes de debido a la
hemoglobina , glucosa se une a una proteína y es una
unió irreversible , de la misma manera sucede de la
glucosa con la hemoglobina se une a muchas
proteínas y entre esas proteínas del glomérulo porque
eso también ahí está la glucosilacion no enzimática,
no habido enzimas solo valores persistentemente
elevados de glucosa , causando daños estructurales
produciendo inflamatorias , eso son factores de
crecimiento de transformador ..
Expansión mesangial engrosamiento de membrana
basal GLOMERULAR que lo vamos a ver.
Sobre activación en las vías de polioles: recuerdan
como es el mecanismo del alcohol? Cuando uno
ingiere alcohol que pasa? Va al hígado, y en el hígado
CATEDRA DE NEFROLOGÍA: DR:
se metaboliza por medio de los polioles, el alcohol
que es otra forma de carbohidrato, sucede lo mismo
cuando tenemos hiperglicemia se activa todas las
vías de metabolismo y entre esa los polioles, y el
poliol en concentraciones bajas no es mala, en
concentraciones altas como un diabético llega hacer
nocivo y eso produce estrés OXIDATIVO y protein
cinasa C.
La protein kinasa nos va producir la proliferación de la
microvasculatura, la GLICACION nos va producir
que las proteínas se unan glucosa a las proteínas, y la
vía de los polioles nos produce el estrés
oxidativo, todo eso cambia definitivamente el riñón
para siempre y el resultado final es una
glomeruloesclerosis
PATOGENIA: ALTERACIONES RENALES
Todo comienza por UN CAMBIO FUNCIONAL siempre
q, pasa cuando nosotros comemos gran cantidad de
azúcar? Nos da primero sed, el azúcar aumenta la
C.L.S
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osmolaridad plasmática y el riñón para eliminar esa
osmolaridad plasmática hace orinar, diuresis, toda
uricemia produce hiperfiltracion , el diabético vive las
24 horas de hiperglicemia los 7 días de la semana,
esa hiperfiltracion llega hacer perjudicial e
inicialmente hay una hiperfiltracvion , el filtrado
glomerular que tenemos es de 90- 120 , entonces
hablamos de una filtrado cuando está cerca de los
150 , y si esta hiperfiltrando ,,,ejemplo: que pasa si yo
pongo mi cafetera? Y a mí cafetera le doy tiempo y
abajo solo queda café, que pasa si a eso yo le añado
presión , a eso se llama hiperfiltracion , pero como
estoy esperando proceso y estoy ejerciendo presión
se va escapar uno que otro cafecito , de igual manera
la hiperfiltracion hace que haya micro albuminuria ,
PORQUE ya no está filtrando a una velocidad normal
si no está filtrando a una velocidad acelerada ,
entonces funcionalmente el paciente diabético tiene
hiperfiltracion y microalbuminuria que a futuro tendrá
macroalbuminuria , proteinuria y sd nefrótico ,
enfermedad
ALTERACIONES ESTRUCTURALES: como
engrosamiento membrana basal, expansión del
mesangio, depósito de fibrina pero no vamos a ver
acá.
Recordemos acá que tenemos un glomérulo, esto es
un corte histológico ,quería mencionarles que no
podemos ver la arteriola aferente eferente y, la mayor
parte de los cortes nos e ve, todo esos anillitos que
ven son los glomérulos capilares, esta parte que ven
más rosada, que es? Mesangio, como se habrán dado
cuenta el mesangio es escaso y acelular tiene más de
uno a dos células mesangio,
Com
o
vem
os el
mes
angi
o es
esca
so y
a celular, y tiene 1 o más células del mesangio y a eso
se llama capsula de bowman, esto es un glomérulo
normal, y eso es una figurita de una glomérulo normal,
habla de capsula de bowman capilares glomerulares
CATEDRA DE NEFROLOGÍA: DR:
y mesangio.
Esto es una nefropatía diabética en estadio inicial, (la
imagen de arriba )proliferación del mesangio que es
escaso y a medida que va avanzando la enfermedad
va proliferándose por los factores DE CRECIMIENTO
iniciales que ya mencione anteriormente.
Otro punto dijimos que hiperfiltra, la arteriola se
hiperfiltra, a comparación de otra arteriolas eferentes
las dos se han engrosado de sangre ventral es azul,
entonces inicialmente hay una hipertrofia e
hiperfiltracion el glomérulo crece por hiperglicemia
tanto daño de la glucosidacion enzimática, tanto daño
de la vía de los polioles, y de protein cinasa va se ser
que exista factor de crecimiento y estrés oxidativo,
tenemos 5 estadios:
ESTADIOS EVOLUTIVOS DE LA NEFROPATÍA
DIABÉTICA
1) Hipertrofia e hiperfiltracion
glomerular
2) Lesiones renal, pero sin evidencia
clínica de enfermedad, pero
histológicamente lo tengo pero
todavía no lo voy a tener en los
laboratorios.
3) Nefropatía diabética incipiente: ya
tengo daño laboratorio.
4) Nefropatía diabética establecida
5) Enfermedad renal crónica
Este es un estadio 1 hiperfiltracion glomerular, aquí
tenemos una arteriola eferente grandísima, que esta
C.L.S
2018
hipertrofiado, glomérulo grande.
Estadio 2: ven en el mesangio como esta
expandiéndose ¡¡ a diferencia del otro, los puntitos
negros son los mesangios, proliferación mesangial
Estadio 3 a 4: glomeruloesclerosis nodular, como se
llama el estadio final de la nefropatía diabética?
Nodular de nodular klinestile Wilson, son los dos
médicos que describieron eso, por eso lo llaman
nodular, nódulo otro nódulo, glomeruloesclerosis
nodular de glinester Wilson, porque se llama
esclerosis ‘?: porque a medida que el mesangio
avanza va cerrando los capilares y va esclerosando ,
entonces se llama glomeruloesclerosis nodular.
En este estadio vamos a tener perdida de la
permeabilidad selectividad glomerular, sinónimo
proteinuria: proteinuria macroscópica y la nefropatía.
AHORA VAMOS A IR REPASANDO ESTADIO POR
ESTADIO Y SU DIFERENTES CARACTERISTICAS:
ü Estadio1: el glomérulo esta grande,
hiperfiltracion e hipertrofia ,la albuminuria
puede estar o no presente , no hay todavía
una manifestación clínica , presión arterial
normal,
ü ESTADIO 2: ya hay engrosamiento de la
membrana basal y expansión del mesangio, el
filtrado glomerular normal, el riñón sigue
funcionando, pero por dentro ya está
dañando, albuminuria presente en forma
episódica, todavía reversible.
ü ESTADIO 3: filtrado glomerular tendencia
disminuida ya tenemos microalbuminuria, 30
-300 mg.
ü ESTADIO 4: filtrado glomerular bajo ,
proteinuria macroscópica,
ü ESTADIO 5: enfermedad renal crónica
terminal,
La nefropatía diabética, no inicia al momento que uno
presenta diabetes, historia de la enfermedad natural,
y esta historia de la enfermedad natural y esta es
sumamente importante, porque? Tenemos 2
pacientes a un señor le han diagnosticado diabetes
hacia una semana , ya tiene 2 de creatinina, y
proteinuria ,hace una semana le han diagnosticado
diabetes, ya al otro señor le han diagnosticado 10
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años, igualito 2 de creatinina y proteinuria , este
paciente que tiene 10 años si es candidato a
operación diabética , este otro no¡¡¡ porque? Fíjense la
histopatología natural de la nefropatía diabetes, este
empieza a los 5 a 10 a los diagnostica no inicia al
momento, momento 0 cuando se lo diagnostica en
año 5 , ahí empieza, por eso la nefropatía diabética
sumamente importante, señor cuanto tiempo tiene
usted de diabetes?? 5 años, esta orinando con
espuma si ¡¡¡ su laboratorio es proteinuria, y filtrado
glomerular bajo, puede ser una nefropatía diabética,
ya le han dicho antes que su RIÑON está empezando
a dañarse, vs otro señor hace una semana le han
diagnosticado diabetes, esa señor no tiene, otra
enfermedad probable del riñón y no nefropatía
diabética, porque esto es inamovible nadie hará
nefropatía diabética en un día, una semana a un mes
pero va ser tras años de ser diabético.
Bueno repasemos: a los 5 años o hasta los 5 años
tiene una normo albuminuria , no proteinuria ,aparte
de los 5 años ustedes van viendo poco a poco ,
probablemente el que este en un estadio 2 a 3 , a
partir de los 15 años va ser proteinuria manifiesto ,
síndrome nefrótico, hipoalbuminemia, estoy hablando
se hace años dislipidemia.
Cosa que llegado a estadio 5 es nefrótica franco, de
manera inversa va el filtrado glomerular , un poco
antes que se dañe dijimos que pasa , se hiperfiltra
C.L.S
2018
esta normal al momento diagnóstico y justo al
momento que va ser nefropatía diabética va
empezando a hiperfiltrar , solo unos años y a lo largo
del tiempo esto va ir bajando ,bajando hasta
enfermedad crónica estadio 1, 2, 3, 4 hasta que llega
al estadio 5 y está inversamente opuesto a la
proteinuria , la proteinuria va de menos a más, y el
filtrado glomerular va de más a menos,
QUE LESIONES HISTOLOGICAS TENEMOS:
Glomérulo esclerosis difusa ( glomeruloesclerosis
de klimestile -Wilson) nódulos, nódulos, nódulos, se
hallan esclerosadas, donde están los nódulos debería
ver asas capilares a través de las asa capilares pasa
a la sangre para filtrarse si no tengo asas capilares
para filtrar no filtro el filtrado glomerular disminuyo.
Entonces esas asa capilares que deberían estar
abiertas todo tiempo a lo largo del tiempo la
nefropatía diabética de va remplazando por material
hialino por expansión del mesangio , cosa que el
estadio final es completamente nodular, no tengo
capilares a trav es de los cuales filtrar y mi la
barrera de filtración de a destruido y barrera no filtra
no filtro, no depuro solutos , pierde proteínas, la
nefropatía diabética no es nada más que es , dejar de
filtrar y votar proteínas , todas hacen nefropatía
diabética no¡¡¡ solo un 30 – 40% , depende de
glicemia( usted es diabético si¡¡¡ toma to sus
medicamento todo los día s , ese paciente es
hiperglisemico le dada sale del trabajo se va tomar
una coca cola , entonces las pastillas no son
milagrosas y hacen hiperglicemia hiperglicemia
permanente es un factor de riesgo¡¡
Hipertensión arterial: la diabetes e hipertensión son
hermanos medios, el diabético al día siguiente puede
hacer hipertensión, de igual manera el hipertenso al
día siguiente puede ser diabetes casi siempre van de
la mano, uno solo es malo los dos es pésimo un
diabético con estas patologías hace una nefropatía
hipertensiva ya no va enfermar 20 años para hacer
nefropatía hace 15 – 10 todavía en promedio verdad¡¡
Hiperfiltracion glomerular: además de hiperglicemia
que más filtraran, quienes más hiperfiltran? Obesos,
personas que consumen gran cantidad de carne,
embarazadas, pero personas diabéticas pero además
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que son obesas mal factor, personas obesas que
consumen mucha proteína es mucho peor, que hacen
que hiperfiltren, que consuman mucha carne, eso
también hace que la nefropatía diabética progrese
mucho más rápido .
Proteinuria: ya la dijimos
Dislipidemia: también casi va de la mano, el diabético
tipo 2 cuál es su prototipo? Gordito verdad, y ese
gordito dislipidemia además eso es un factor de
riesgo.
Tabaquismo y nefrotoxicos: todo eso hace que
cualquier diabético baya progresando mucho más
rápido.
COMO DIAGNOSTICO NEFROPATIA
DIABETICA
Viene a si consulta paciente de 40 años, con diabetes
de 10 años, que examen pedimos de entradita? Lo
más básico que es? Un examen de orina, el examen
de orina va orientar si tiene proteínas
cualitativamente, cuando yo vea el examen si tiene
proteínas que voy a mandar hacer microalbuminuria
o proteína en 24 horas, el valor normal de las
personas sanas es menor 30 mg consideramos:
Microalbuminuria (30 a 300 mg) ahí está un estadio 2
a 3 de nefropatía diabética, consideramos:
Macroalbuminemia (mayor a 300 mg) ya está en un
estadio 4 a 5 de nefropatía diabética, este es el
método más fácil no hay otro método, la biopsia no se
basa, pero diabético proteinuria sinónimo de
nefropatía diabética, siempre debe haber 2 o 3
muestras en 6 meses
Descartar otras causas ejercicios infecciones si no
tiene todo esto puede tener una nefropatía diabética,
TRATAMIENTO
El tratamiento es sencillo, y si el diabético hace
nefropatía diabética, porque uno es gordo come todo
y hace lo que le da la gana. El tratamiento es en
control.
Control de la presión arterial: aquí los hipertensos
pueden recibir cualquier tipo de hipertensivos, el
objetivo es disminuir la presión arterial, ¿pero qué
droga será inicial en los pacientes diabéticos? :
Conozco bloqueantes canales de calcio, amblodipino
y nefidipino, IECAS: como el enalapril, ARA II como
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losartan, es grande los hipertensivos, cual le doy?
IECAS Y ARA II: SIEMPRE LA PRIMERA ELECCION
SERA IECA Y ARA II, PORQUE TIENEN UNA VIRTUD
QUE NO TIENEN LOS BLOQUEANTES DE CALCIO ni
betabloqueantes, donde actúa el IECA y ARA II? ,
Primero bloquea el sistema renina angiotensina
aldosterona y este nace en en riñón, en aparato
yuxtaglomerular, cuando se activa mi sistema renina
angiotensina el resultado final que la angiotensina II
va producir una vasoconstricción arteriola eferente,
por ende imagínense un sistema de drenaje, ustedes
tiene un entrada libre y una salida obstruida, que
pasara por ese drenaje? , entonces viene líquido
pasa por acá y no puede salir aumenta la presión
glomerular, y eso es malo va ser mayor
hiperfiltracion.
Las
únic
as
dro
gas
que
me
prot
ege
n el
sist
ema renina angiotensina aldosterona son IECAS O
ARA II y me van a liberar, me van a decir ahora si tu
glomérulo está protegido por eso se llama
nefroprotectores, si se tratar de bajar la presión
cualquier droga lo logra, cualquier hipertensivo y
además si quiero bajar su presión y cuidar su riñón
con IECA O ARA II, por eso el manejo hipertensivo es
sumamente importante.
Dieta hipo sódica y consumo bajo de proteínas: es
importante, acá tenemos un diabético sin tratamiento
arteriola eferente y aferente, cuál de las dos graficas
está más angosto ? Izquierdo, diabetes sin terapia,
inhibición del sistema renina angiotensina
aldosterona , esto es lo que pasa cuando hay paciente
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hipertensos sin IECA o ARA II , y cuando ya tenga Porque ‘porque el diabético tipo 2 ya no va hacer
IECA o ARA II La arteria se dilata y puede haber el estudios, el tipo 1 a los 5 años de su diagnóstico de
paso más fácil de tratamiento . su diabetes.

A cuánto tiempo empieza la nefropatía diabética? 5 a

10 años, entonces en el diabético tipo 1 estamos
respetando 5 años y el tipo 2 ya no más.

Aquí hay una diferencia importante en fisiopatología

El consumo bajo de sodio es importante, como saben

el sodio está relacionado con hipertensión, retención
de líquido, en un paciente con proteinuria cual será la
manifestación clínica? Va empezar con
espumosa y luego con retención de líquido edemas ,
si yo consumo más sal me va dar después sed, si mi
riñón no es capaz de manejar la volemia más líquido y
así es un círculo vicioso , y de igual manera las
proteínas ,control de lípidos y cese tabaco .
MEDICAMENTOS: IECAS- ARA II, elalapril, captoproil,
lisinopril, perindopril, (ver la imagen de abajo) rodos
estos los tenemos en medio.
ANTAGONISTA DE LOS RECEPTORES DE ARA II:
losartan, vaisartan, candesartan, telmisartanm, (ver la
imagen de abajo)
de ambos la tipo 1 es déficit total de insulina por eso
son insulina dependientes, por eso en los muchachos
jóvenes debutan con hiperglicemia pero ya., desde el
momento que hizo diabetes hasta su diagnóstico no
ha pasado mucho tiempo , a diferencia del tipo 2 que
es resistencia a la insulina y se hiso diabético de
poquito a poquito ,a sus 30 años pesaba 80 kg y su
glicemia estaba 105 no se ha controlado a sus 35
años ahecho 130 de hiperglicemia nunca fue al
médico , apenas fue al médico a sus 38 años cuando
ya estaba 300 su glicemia y con presión de 200/100 ,
una persona típica que hizo diabetes por insulina
dependiente ,el es diabético años antes de su
diagnóstico , por eso tenemos años para que ya haya
desarrollado nefropatía diabética ,en todo los
pacientes con diabetes e hipertensión hay que hacer
un screen y en toditos po lo menos una vez al año
hacer albuminuria y filtrado glomerular

HAY UN MONTON DE DROGAS simplemente

conocerlas y saberlas utilizar.

Antagonista de la aldosterona también sirve: no son

de primera elección pero también sirven, porque el
resultado final es renina angiotensina aldosterona,
también podemos bloquear la aldosterona y tenemos
dos drogas tipos: espironolactona (que está en la
familia de los diuréticos ahorradores de potasio)
simplemente se utiliza en los pacientes que tiene mal
control de volumen, paciente que esta haciendo
edema que va bloquear el sistema renina aldosterona
le doy un diurético de tipo aldosterona, EL
,……………………….es todo:
SCREENING lo vamos hacer: momento del
…………………………………………………………………………………………………
diagnóstico y: en DM2 al momento del diagnóstico y
…………………………………… (
en DM1 a los 5 años.
C.L.S
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C.L.S