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Cátedra de Nefrología
Infecciones del tracto urinario
Las infecciones urinarias se las pueden ver como un PROCESO QUE IMPLICA RESPUESTA
INFLAMATORIA del urotelio por invasión bacteriana que puede ser de amplio espectro de estructuras
urinarias.
 Infección de vías urinarias (IVU)
 Espectro bacteriano amplio
 Colonización
 Invasión
 Inflamación
Estas abarcan toda la vía urinaria que existe desde lo que es el riñón hasta el meato urinario pasando
por sus diferentes estructuras anatómicas. Ahora tenemos algunos conceptos para que en el EGO
puedan interpretar los resultados y para esto tenemos:
 Bacteriuria: bacterias en orina.
 Piuria: Piocitos en orina
 Leucocituria: leucocitos en orina (> 6)
 IVU simple: infección en vías urinarias sanas que no tienen complicación. Por ejemplo, una
cistitis o una infección localizada, uretritis, ureteritis.
 IVU complicada: infección asociada a trastorno estructurales o fisiológicos. Esta se puede
ubicar a nivel de los distintos segmentos de la vía urinaria, pero está asociada a trastornos
estructurales o fisiológicos por ejemplo una tuberculosis extra pulmonar que es frecuente en
nuestro medio, una tuberculosis renal puede alterar la estructura de la vía urinaria poniendo a
los uréteres en rosario que provoca una estasis y por consiguiente una infección urinaria, otras
patologías serían las malformaciones congénitas que nos refieran alteraciones estructurales de
la vía urinaria que tendrían el mismo efecto, otras patologías ya en los adultos seria la prostatitis
ya que igual alteran la estructura de la vía urinaria a nivel de la uretra que produce estasis y
también nos llevara a una infección pero ya asociada a un trastorno estructural.
Ahora tenemos
 Primera infección (recidiva 25%)
 Bacteriuria no resuelta
 Persistencia bacteriana (vive dentro, existe factor predisponente)
 Reinfecciones
Cuando hablamos de las reinfecciones son problemas más complicados y serios, difíciles de tratar.
Dentro de una clasificación que podemos hablar son:
 LAS COMPLICADAS tienen un trastorno estructural p funcional y el huésped va estar con
problemas que afectan a su actividad cotidiana, por ejemplo, lo que les dije del paciente con
tuberculosis va tener problemas secundarios a estos
 NO COMPLICADAS que tienen una vía urinaria normal, con un huésped que se conserva sano
en relación a una persona que va continuar con su actividad cotidiana.
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Vean que dentro de las NO COMPLICADAS existen una posiblidad de que esten causadas por
bacterias gram (-) siendo su primcipal representante la Escheriachia coli. En LAS COMPLICADAS
tenemos otro tipo de bacterias los cuales nos pueden provocar otro tipo de respuestas y
complicaciones que pueden afectar incluso la estructura de la vía urinaria.
NO COMPLICADAS

 Escheriachia coli
 Klebsiella pneumoniae
 Staphylococcus saprophyticus
 Otros gram-negativos
COMPLICADAS
 Escheriachia coli
 Klebsiella pneumoniae
 Proteus mirabilis
 Pseudomona aeroginosa
 Enterobacter cloacae
 Enterococcus faecalis
Ahora por que tenemos el mayor porcentaje de Escheriachia coli porque como ustedes saben coloniza
el tracto intestinal y a consecuencia de las diferencias anatomicas entre varon y mujer el sexo femenino
siemre es el que tiene mayor posibilidad de hacer una infeccion de vía urinaria, esto se da primero
porque los varones tienen la uretra mas larga, esto da lugar a que durante el ascendo de las bacterias
las defensas puedan actuar y evitar que lleguen a estructuras superiores, en el sexo femenino la uretra
es mas corta por tanto hay mas posibilidad de que lleguen a colonizar la vejiga incluso los ureteres y
asi hacer una pielonefrítis. Por otro lado el varon tiene una valbula mas compleja que es en nido de
paloma, mientras que en la mujer la valvula es mas simple que puede permitir el ingreso de las
bacterias, otro factor es la cercanía entre el meato urinario y el ano. En la consulta externa de nefrología
hasta un 40% de las las consultas son infecciones de vias urinaria por las condiciones y hábitos
higienicos que no son los mejores.
Dentro de las infecciones urinaria complicadas tenemos:

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 Embarazo ya que una ITU nos va producir una posibilidad y riesgo del producto, incluso puede
provocar abortos si es este no es tratado.
 Diabetes, personas que pueden estar cursando con una con un sindrome nefrotico, con las
defensas bajas por orinar grandes cantidades de proteinas que pueden probocar infecciones
severas dificiles de tratar o infecciones a repeticion.
 Vejiga neurogénica, so vejigas que ya no responden al estimulo de contencion de la orina.
 Inmunosupresión, sean producidas por el medico en casos de tratar enfermedades
inmunologicas, tanto enfermedades inmunosupresoras como el cancer, HIV que pueden llevar
a infecciones complicadas que pueden terminar en…(exitus detallis – no se escuch bienn)….
Por que la inmunosupresion si no nos ayudan a hacer una respuesta junto con la medicacion
pueden tener mayores problemas
 Anormalidades anatómicas
 Cálculos, la litiasis renal en nuestro medio es muy común y este puede migrar a distintas
estructuras de los que es la via urinaria esta provoca estasis, habra colonizacion bacterias
comunes.

PIELONEFRITIS AGUDA

La que mas frecuentemente la produce es la Escherichia coli y tiene manifestaciones sistemicas como:
escalosfríos, fiebre, lumbalgia, polaquiuria, nicturia, urgencia, disuria y Giordano positivo. Que es la
caracteristica principal para hacer el diagnostico de una pielonefritis aguda – el paciente viene con una
clinica muy aparatosa es decir que puede estar con nauceas, vomitos, fiebre, cefalea. Nosotros
hacemos percusion y siempre va ser positiva.
Se las clasifica como:
• Simple: se los puede tratar de forma ambulatoria ya que tiene una posibilidad de tratamiento
por vía oral o talves colocandole un tapon para que reciba tratamiento por vía arenteral.
• Complicada: tienen que estar hospitalizados,en post operados, pueden llevar a una ITU
enfermedad de vía urinaria. Son tratados con dos o mas medicamentos para tratar de contolar
la pielonefritis .
Dentro de lo que es el tratameinto para un apielonefritis aguda tenemos:
 Fluoroquinolonas para vía parenteral u oral por ejemplo ciprofloxacino 500mg vía oral cada 12
horas y levofloxacino viene de 500 a 750 mg cada 24 horas.
 Dentro de lo que es una infeccion de vía urinaria simple no complcada nosotros tenemos la
posibilidad de hacer tratamiento dentro de los consultorios y lo que tiene que saber como regla
es que SIEMPRE SE DEBE PEDIR UROCULTIVO PREVIO AL TRATAMIENTO EMPIRICO
siendo sus indicaciones 2 generalmente:tratamiento con fluoroquinolonas (las que acabamos
de mensionar) y tratamirnto con ceflosporinas de tercera generacion cefixime de 400 mg cada
24 horas MIENTRAS SALE EL UROCULTIVO. Una ves que sale nuestro urocultivo si b¿vemos
que nuestro tratameinto coincide con el urocultivo entonces seguimos adelante, pero si no
corresponde podemos modificar el tratamiento.

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 En cuanto a la duracion del tratamiento no
complicado va desde 7 a 10 dias y la
complicada mayor y no solo un
medicamentos si no 2 o mas.

PIELONEFRITIS ENFISEMATOSA

Es una necrosis de parénquima renal e infección perirrenal debida a bacterias formadoras de gas que
puede esatar asociada con cálculos, obstrucción, diabetes, necrosis papilar, insuficiencia renal y tiene
una alta Mortalidad 43%, entonces son una de las complicaciones más graves de vía urinarias.

PIELONEFRITIS CRONICA

Tiene una cicatrización focal o progresiva hasta la atrofia en la etapa final, las infecciones urinarias a
repetición pueden tornarse crónicas y pueden dejar secuelas en la estructura renal e incluso llegar a
la insuficiencia renal. Dentro de estos primero tenemos pacientes
 Asintomáticos, ya que los pacientes con infecciones a repetición pueden llegar a un momento
en el que ya no presenten clínica
 Urografía excretora: que es uno de los métodos que se realizan para hacer un diagnóstico que
nos muestra la cicatrización y atrofia de corteza con cálices dilatados. Se coloca un medio
de contraste generalmente en base a yodo por vía parenteral y esperar en diferentes tiempos
viendo como progresa el medio de contraste que atraviesa toda la estructura renal y la vía
urinaria.
 Corregir factores asociados como infección o cálculos

CISTITIS

Es más común y más fácil tratamiento, dentro de la etiopatogenia ya sabemos que los gram (-) son los
que tienen mayor preponderancia en esta enfermedad y el Diagnóstico es relativamente sencillo, el
paciente va tener dolor abdominal generalmente en segmentos bajos como ser desde el epigastrio e
hipogastrio, a la palpación va tener dolor abdominal, tenesmo que es la sensación de querer orinar,
pero sin embargo ya no tenemos ningún residuo pos miccional, todos es lo principal en una cistitis y
todo lo contrario pasa en una uretritis que es la enfermedad que nos da la disuria, polaquiuria.
Las complicaciones son la cistitis crónica en el cual la mucosa trata de defenderse cuando tiene
reiteradas agresiones entonces tratará de reepiteliciarse y al final el paciente no tendrá nada de clínica
y es lo más complicado porque a partir de cistitis crónicas la vía ascendente va progresar y va llegar a
una pielonefritis y si esta es crónica puede llagar incluso a una insuficiencia renal.
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El tratamiento es el mismo con fluoroquinolonas o cefalosporinas de tercera generación mientras no
tengamos el resultado del antibiograma.
Tengan en cuenta siempre que NO podemos mandar a un paciente a su casa con un tratamiento
empírico sin que este en curso el cultivo y antibiograma, entonces SIEMPRE DEBEMOS PEDIR
CULTIVO Y ANTIBIOGRAMA
Dentro de la clasificación de la cistitis tenemo :
 Aislada o simple
 Rebelde (no resuelta)
 Recidivante, (reinfección o persistencia bacteriana)
CISTITIS SIMPLE
 Forma más común
 Atención primaria
 Más frecuente en mujeres
 Cistitis de la luna miel ya que están muy relacionados con las relaciones sexuales y es muy
importante ya que cuando uno va tratar a un paciente debe preguntar si la paciente tiene
actividad sexual ya que puede ser que la paciente tenga hábitos higiénicos adecuados y que
cumple el tratamiento que le estamos dando, pero si la pareja no tiene los mismos hábitos
higiénicos y a veces la pareja debe recibir el mismo tratamiento que está realizando la pareja.
 Síndrome urinario irritativo bajo: puede tener como ya dijimos pujo, tenesmo, polaquiruia,
urgencia miccional, goteo terminal asociado a hematuria, esto a veces es muy común en
nuestro medio ya que los pacientes siempre esperan hasta el ultimo para ir a u medico y ser
tratado.
TRATAMIENTO
En este esquema nos indica que podemos usar:
 Sulfametoxazol+trimetrpim (el famoso
cotrimoxazol) por 7 días.
 El cotrimoxazol forte viene de 860, 480 y 240. La
dosis normal es de 480 es suficiente, cada 12 horas
en un paciente que tiene alrededor de 70 kg
 Si hay resistencia a los ya mencionados podemos
usar fluoroquinolona, nitrofurantoina y
cefalosporinas.
En la experiencia que tenemos hay resistencia al
cotrimoxazol, pero aun lo seguimos manejando como
primera línea. Ahora es mejor usar ceflosporinas y
fluoroquinolonas.

CISTITIS NO RESUELTA

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Es una cistitis que no ha respondido a tratamiento tenemos que investigar hábitos sexuales, si la pareja
usa métodos anticonceptivos y cuáles son.
Palpar uretra para descartar divertículo que pueda ocluir la vía urinaria, causar éxtasis e infección
urinaria
No es estrictamente necesaria evaluación urológica mientras no tengamos que existe una alteración
de vía urinaria, entonces si es que existe alteración de vía urinaria debe ser tratado por un urólogo.
Otra cosa que tienen que aprender es saber dirigir, es decir si tienen como médicos generales una
cistitis no complicada lo pueden tratar y si presenta un problema de recidiva o resistencia deben
derivarlo al nefrólogo y si hay alteración de estructura directamente van al urólogo.
• Cultivos de orina
– Sin respuesta a tratamiento
– Tratamiento reciente
El tratamiento empírico:
 Tratamiento empírico
o Fluoroquinolona 7-14 días
o Trimetroprim sulfametoxazol 7-14 días
 Repetir cultivos 7-14 días
 Complicación: pielonefritis
CISTITIS RECIDIVANTE - REINFECCION

Factores de riesgo
 Coito
 Antimicrobianos
 Espermaticidas
 Antimicóticos
 Post menopausia, estas pacientes tienen la característica de al ver reducido sus estrógenos el
ph de la mucosa vaginal cambia y se vuelve más alcalino que puede otorgar un lugar de cultivo
mucho mas adecuado.
Dentro de lo que es el tratamiento profiláctico para una infección recidivante se puede usar:
Profilaxis post coito
Profilaxis post coito
 Nitrofurantoína: a media dosis (500mg) que viene de 100mg y si le damos por 30 a 90 días
vamos a proteger a la paciente a que tenga recidivas en las infecciones
 TMP/SMZ: una tableta
 Cefalexina: 250 mg
 Fluoroquinolona: 200-250 mg como la ciprofloxacina a media dosis al día.
PERSISTENCIA BACTERIANA
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Si nosotros vemos resistencia podemos hacer:
Estudios de imagen
Corrección de causa:
• Riñón: litos infectados
• Uréter: Remanentes ureterales
• Vejiga: quistes infectados, fístulas
• Próstata: prostatitis crónica
Tenemos que ver si existe una causa por la cual este paciente tenga recidivas, de todas maneras si
hay pacientes con recidivas o resistencia se debe pasar de especialidad.
Debemos hacer la corrección de la causa: Uretra: divertículos, Cuerpos extraños, “Manías” que no son
raras ya que hay prácticas sexuales que nos pueden llevar a una infección urinaria, por ejemplo el
coito anal, que es muy frecuente entonces indagar en este punto y ver si esa es la causa de las
recidivas.

En la imagen podemos ver un examen genera de orina patológico

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Una de las cosas principales con la que siempre se van a chocar es ver el examen general de orina y
talvez no viene mucho al tema, pero es bueno decirlo, cuando y un paciente tiene un EGO y las
proteínas están alteradas uno tiene que pasar a la especialidad porque este paciente puede estar
haciendo un problema inmunológico o pude ser también un paciente diabético que aún no fue
detectado y puede estar haciendo una nefropatía diabética, entonces podemos salvar la var una vida
tan solo con el conocimiento que las proteínas en un valor normal son hasta 30 mg/dl y tener 300 esta
muy elevado y pasar a especialidad porque tiene un EGO complejo que escapa a nuestro capacidad
para ser tratada.
En algunos hospitales les enseñan que si los nitritos son negativos no se pide urocultivo, pero sin
embargo es un error grande porque los gram (-) especialmente la E coli producen nitritos que son los
productos metabólicos de las bacterias gram -, pero no siemre el paciente hace una infección por
gram- y pueden ser producidos por gram+ que NO nos dan nitritos y nosotros erróneamente podemos
considerar que el paciente no está cursando con una infección urinaria y vamos a dejar que se
complique.
Dentro de lo que es una INFECCION URINARIA NO
COMPLICADA que es lo vamos a encontrar positvo en
un EGO
• Orina fétida
• Turbia
• Leucocituria
• Hematuria
• Piuria
• Acumulos luecocitarios y piocitarios
Ahí podemos ver lo que son los cristales que pueden ser cilindrohematicos que no indica que la
hematuria está a nivel renal, entonces nos puede ayudar a diferenciar si es que la hematuria es a
nivel de vía urinaria o si es a nivel renal y cilindros granuloso.

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