Déshydratation et

Troubles hydro-sodés

Sous la direction du Professeur Chalabi,

Chef de service de pédiatrie – Marfan
du CHU d'Oran
Et aussi le Docteur Zoubir
Mr Guennoun Zakaria Et le Docteur Bouhamidi
Objectifs

• Revoir la physiologie sur la régulation hydro-

sodée
• Réviser les signes et les différents types de
déshydratation.
• Savoir prescrire une réhydratation.
• Connaître les indications et les techniques de
réhydratation par voie intraveineuse et par
voie orale.
 Importance du problème
• Gastroentérite virale et déshydratation aux Etats-Unis (par année):
– 1,5 millions visites médicales en externe…
– 220,000 hospitalisations…
– 300 décès par an
• France:
– 50,000 hospitalisations
– 45 à 80 décès par an
• Dans le monde: 1,5 à 2,5 millions décès par année…, mais se
rappeler que cechiffre était doublé il n'ya pas si longtemps
que ça >> 4,6 millions en 1980
 Importance du problème
• Sans oublier surtout :Vulnérabilité de l’enfant
Composition des liquides corporels
 Osmolarité
Le volume d'un compartiment dépend de la concentration de soluté qui s'y trouve,
– En prenant l'exemple du compartiement extraC (CEC) :le cation qui y prédomine est le
Na+ (avec les anions qui l'accompagent à savoir :Cl- et HCO3-) le volume du CEC est
déterminé par la conecentr° de NaCl et de NaHCO3
Osmolarité =concentration de particules osmotiquement actives
– L'osmolarité étant calculée par la formule : Osm = g X C
• Où g est le coefficient de dissolution et C la concentration molaire
• À ne pas confondre avec la pression osmotique (tonicité) qui se calcule via
l'équation de Van't Hoff :
– Pression osm = Osmolarité X coefficient de réflection X Cte
» Ainsi 2 compartiements (ou 2 solutions séparées par une MB semi-
perméable) peuvent être isoosmotiques mais non isotoniques
L'osmolarité est la même dans tous les compartiements du corps : CEC et CIC
– Ceci est permis par la perméabilité de l'eau à travers les MB Cre,
• Ex :si une variation survient à l'Osm du CEC, un mvt d'eau survient entre CIC et CEC,
rendant l'Osm du CIC égal à la nouvelle Osm du CEC
 Osmolarité
Osmolalité des fluides corporels
et la distribution de l'eau
corporelle totale entre les
fluides intracellulaires et
extracellulaires
(a) dans le contrôle par l'Etat et
après l'addition de
(b) NaCl,
(c) H2O,
(d) isotonique de NaCl et de H2O
le liquide extracellulaire. Pour
simplifier, on suppose que les
sels de Na + compte de tous les
osmoles extracellulaire et K +
sels pour tous les osmoles
intracellulaire.
Osmolarité
Est-ce que l'urée peut-être considérée comme une osmole inefficace?
Oui, sauf dans le cas de l'hémodilayse où la baisse trop rapide de l'urée
plasmatique n'est pas suivie dans l'immédiat d'une correction du gradient
de concentration ent-re compartiment intraC et extraC, avec comme
résultat un oedème cérébral
 Régulation de l'osmolarité et de la
volémie
• De cette régulation va dépendre le fonctionnement même de la cellule!
• Dans cette régulation 2 éléments importants vont jouer un rôle
important :le bilan hydrique et le bilan sodique
• Il faut comprendre que le sodium est unique dans la mesure où c'est le
seul cation de l'organisme dont la concentration n'est pas régulée par son
propre bilan mais plutôt par le bilan hydrique :
• Un petit exemple pour étayer ce qui a précédé :
– Hyperkaliémie >> bcp de K+ dans les vaisseaux
– Hypernatémie >> peu d'eau dans les vaisseaux

Bilan hydrique >>>> Osmolarité

Bilan sodique >>>> Volémie

 Régulation de l'osmolarité
• Dépend du BILAN HYDRIQUE
• Comme dans tout bilan, il existe des entrées et des sorties
Réponse à une
privation d'eau
Réponse à un apport d'eau
 Régulation de la volémie
Principaux effecteurs impliqués dans la
régulation de la volémie
Hémodynamique systémique
Syst nerveux sympathique
Angiotensine II
Excrétion rénale de Na+
Débit de filtration glomérulaire
Ag II
Aldostérone
Peptide natriurétique atrial
Natriurèse de pression
Natrémie
Syst nerveux sympathique
Hémodynamique capillaire péritubulaire
 Réponses hémodynamiques induites
par le systéme nerveux synmpathique
après déplétion volémique
 Déshydratation
• Tble « physiologique » dû à la réduction ou à la translocation des liq
corporels
• En fait, il s'agit d'un type de choc hypovolémique
• Pourquoi la morbimortalité infantile est très grande?
Déshydratations :étiologies
Classification des déshydratations
• On classe les DSH en 2 catégories :
– La 1ère :selon l'osmolarité du patient
– La 2ème :selon la sévérité de la déplétion hydro-sodée
En situation d'urgence, quelles les
causes de DSH à retenir ?
 Evaluation et décision

Lorsqu'un enfant ou un nourrisson se présente avec des diarrhées et/ou

vomissements, dans un tableau de déshydratation, le principal défi reste de
déterminer le dégré de cette DSH,
L'idéal serait d'avoir un poids récent prémorbide qui permettrait de calculer le
déficit en pds/hydrique actuel et donc le degré précis de DSH, malheureusement
cette info est rarement disponible,
Alors on va utiliser un certain nbre de données de l'interrog et l'ex, clinique (et
parfois la biologie) pour évaluer le degré de DSH,
Signes cliniques à rechercher lors de l'examen d'un nourrisson déshydraté
 Estimation de la DSH
• A défaut d'avoir un chiffre pondéral antérieur, un certain nbre de signes a
été sélectionné, pour en faire un score édité par Gorelick
• Plus il ya de signes, plus la DSH est grave :
 Estimation du degré de DSH

• Les 3 signes cliniques les plus fiables pour estimer la DSH :

– Caractère de la respiration :la fréquence respiratoire se calculant sur
une minute >> si respiration profonde =acidémie par hypoxie
tissulaire
– Temps de recoloration capillaire
– Pli cutané
TRC :Nle 1,5-2 secondes
 Quand devra-t-on faire des
examens complémentaires? Et
lesquels?
• Le plus svt, une glycémie capillaire et un labstix seront nécessaires pour
éliminer une urgence diabétique (cétoacidose!)
• La diurèse et la gravité spécifique urinaire seront très utiles à obtenir pour
2 raisons :
– Retentissement rénal de la DSH, et amélior° de la volémie
– Dg étio :ainsi si DSH importante + Diurèse anormalement élevée >>
origine surrénalienne de la DSH
• Si DSH modérée à sévère nécessitant une réhydratation IV :Bilan de
retentissement rénal et d'évaluation osmolaire :
– Glycémie, urée, créat
– Iono sg
– +/- gaz du sang
 Choisir un plan pour prévenir ou
traiter la déshydratation

• Pas de signes de déshydratation - suivre le Plan de traitement A à la

maison pour prévenir la déshydratation et la malnutrition.
• Signes évidents de déshydratation - suivre le Plan B pour traiter la
déshydratation
• Déshydratation grave - suivre le Plan C pour traiter d'urgence la
déshydratation grave.
Comment estimer le déficit liquidien?
En d'autres termes , chez un enfant
admis pour DSH dont le degré a été
estimé cliniquement,
> quelle est la quantité exacte de liq
déficitaire qu'il faudra remplacer?
Plan de traitement A: la thérapie à domicile comme
moyen d’éviter la déshydratation et la
malnutrition
 Plan de traitement B : thérapie par réhydratation orale pour
les enfants qui présentent des
signes évidents de déshydratation [légère à modérée]

Instructions
pour le
traitement des
malades
ayant des
signes évidents
de
déshydratation
[légère à
modérée]
Plan de traitement C: malades gravement
déshydratés
Raisonnement derrière la thérapie
de remplacement

• Certes il faudra réhydrater, mais cette réhydratation ne

concerne pas seulement la perte actuelle dûe à la DSH,
celle-ci n'est en fait qu'une partie des besoins qu'il faudra
remplacer!
 Calcul des besoins hydriques
d'entretien :2 méthodes
– Méthode selon l’âge + le poids
• Jour 1: 65cc/kg/24h'
• Jours suivants: ajouter 10 à 15 cc/kg/24h jusqu’à 125cc/kg/24h
au jour 7
• < 1 an: 90cc à 100cc/kg/24 h²
• 1- 15 ans : 85 - (3 X âge)cc/kg/24h²

' Non valable chez le grand prématuré

² Utiliser le poids idéal
 Calcul des besoins hydriques
d'entretien :2 méthodes
– Formule de Holliday-Segar (100 kcal dépensées nécessitent
100cc d’eau):
• Par jour:
– 0-10 kg: 100cc / kg / 24h
– 11-20 kg: 1000 + 50cc / kg
– > 20 kg: 1500 +20cc / kg
• Par heure: 4,2,1
– 0-10 kg: 4cc/kg/hr
– 11-20 kg: 40 + 2cc/kg/hr
– >20 kg : 60 + 1 cc/kg/hr
 Réhydratation orale ou IV

Réhydratation orale
• Traitement de 1ier choix pour la déshydratation légère à
modérée, selon L’AAP et l’OMS.
• Plus important progrès médical de la seconde moitié du
20e siècle
• Permet de traiter efficacement plus de 95% des diarrhées
aigues
• Méthode + ou – répandue dans les pays industrialisés…?
 Réhydratation orale

• Avantages :
– Simple
– Évite l’hospitalisation
– Économique
– Personnel spécialisé non nécessaire
– Incidence de complications faible
– Plus confortable pour le patient
• Autres avantages:
– Implique la famille et rassure les parents sur leurs capacités de jouer
un rôle dans les soins de leur enfant.
– Rapide: aucun retard dans la réhydratation, car la correction du déficit
se fait en 6 heures dans 60% des cas et en 12 heures dans 90%
– Peut être utilisée dans tous les types de déshydratation
 Réhydratation orale

• Réticence à son usage persiste dans les pays développés, pourquoi?:

– Manque d’informations?
– Résistance au changement?
– Dépendance face à la réhydratation intraveineuse?
– Goût pour la technologie? Il faut savoir que les SRO étaient au départ
développés pour les pays sous-développés, un bel exemple de
technologie inverse!
– Disponibilité des parents essentielle!
– Contexte hospitalier…
 Réhydratation orale

• Contre-indications:
– Choc, déshydratation sévère
– État de conscience altéré
– Hypernatrémie sévère
– Suspicion d’abdomen chirurgical
– Incapacité de compenser les pertes liquidiennes
 Dysnatrémies
La natrémie est le reflet – plus ou moins précis selon les circonstances mais facilement
accessible – de l’osmolarité et de la tonicité, lesquelles font partie des constantes vitales de
l’organisme.
Il faut donc pouvoir interpréter la mesure de la natrémie pour en tirer des conséquences
pratiques.
Il est classique de lire que la natrémie est régulée par le rein, la soif et l’hormone
antidiurétique (HAD) mais ce n’est qu’un cliché. En effet, l’HAD agit sur le rein (donc la
régulation se ferait par le rein, la soif et... le rein), les stimulus de la soif sont quasiment tous
les mêmes que ceux de l’HAD, la soif en elle-même ne régule rien s’il n’y a pas apport
d’eau, celui-ci peut être inadapté si la composition du liquide absorbé ne correspond pas aux
besoins du milieu intérieur (déterminé notamment par ses pertes)
Pour interpréter correctement une natrémie et agir en conséquence, il est nécessaire de
comprendre certains postulats, de les avoir assimilés et de connaître quelques formules
simples pour les utiliser à bon escient. Nous allons établir la liste des postulats et des
formules à connaître. Nous montrerons ensuite comment les appliquer aux différentes
situations de dysnatrémie
 Postulats A

L’osmolarité (la concentration d’osmoles) de l’organisme est égale à l’intérieur et à

l’extérieur de la cellule (osmolarité intracellulaire = osmolarité extra-cellulaire).
Les modifications d’osmolarité se font par des mouvements d’eau à l’intérieur de
l’organisme (et non des mouvements d’osmoles). La séparation entre le milieu intra- et
extra-cellulaire se fait par une membrane de type « semi-perméable », c’est-à-dire qu’elle
laisse passer librement l’eau et les petites molécules mais retient les plus grosses osmoles.
Les mouvements d’eau se font selon les lois de l’osmose, c’est-à-dire que l’eau se déplace
vers le milieu le plus concentré du milieu le moins concentré pour maintenir l’égalité des
concentrations. Ce sont donc les concentrations qui provoquent les mouvements d’eau et
non les quantités d’osmoles.
Un liquide perfusé, qui aurait la même concentration d’osmoles que le sérum, ne provoque
donc aucun mouvement d’eau entre les milieux intra- et extra-cellulaires. Il ne fait donc
pas varier l’osmolarité. C’est le cas du sérum isotonique, dit physiologique, qui correspond
à une solution de 0,9 % de NaCl.
 Postulats A

Il faut donc nécessairement distinguer l’osmolarité absolue , qui est la concentration totale
d’osmoles dissoutes, de l’« osmolarité efficace » ou tonicité , valeur qui préside aux
mouvements d’eau et donc indique l’état d’hydratation du milieu intracellulaire . Ce
postulat concerne aussi les liquides perfusés qui peuvent être isoosmotique à l’organisme
mais hypotonique. Il en est ainsi du glucosé à 5 % qui, en présence d’insuline, se comporte
comme de l’eau pure. De tous ces postulats, il découle que la tonicité est la clef de voûte du
raisonnement y compris pour déterminer l’effet d’une perfusion sur la natrémie et sur les
volumes intra- et extra-cellulaires
Ainsi même si l'Osmolarité = 2 × [Na] + urée + glycémie
– L'Osmolarité efficace = tonicité = 2 × [Na] + glycémie car l'urée est un osmole
inefficace
 Dysnatrémies
La correction des dysnatrémies devra donc être adaptée (et dans cet ordre) :
a) À l’état clinique (donné par la rapidité d’installation et l’amplitude du trouble de la tonicité,
le terrain et les signes associés).
b) À la profondeur du trouble métabolique.
c) Au mécanisme d’installation (ce point s’apparente en général en fait à
prévenir le maintien ou la récidive du trouble).

La correction doit répondre à un plan thérapeutique préétabli. On ne doit pas corriger au

hasard.

On ne doit jamais « surcompenser » une dysnatrémie. Ne jamais passer en hypotonie quand

on corrigeait une hypertonie, ne jamais passer en hypernatrémie quand on corrigeait une
hypotonie. La célèbre, rare mais gravissime, myélinolyse centropontine survient, sur des
terrains à risque, lorsque la correction d’une dysnatrémie est trop rapide ou de trop grande
amplitude.
estime la perte ou le gain d’eau dans
les hyper- ou hyponatrémie
Hyponatrémie :Définition

Hyponatrémie = Na+ < 135mEq/L

 Hyponatrémie :Dg
L'étape d'évaluation de l'Osm est cependant non nécessaire car :
– La pseudoHypoNa+ est rarement rencontrée grace aux techniques de labo actuelles!, et
même si elle existe :
• Une hyperlipidémie serait apparente à l'aspect lipémique de l'échantillon de sang
• Une hyperprotéinémie est surtout rencontrée chez l'adulte (myélome multiple sous
forme de paraprotéinémies) et rarement chez l'enfant
– Une hypertonicité sera éliminée par le dosage de la glycémie, et un bon interrog
recherchant un infusion de mannitol
– La présence d'osmoles inefficaces :urée et éthanol ne feront qu'augmenter l'osmolarité
absolue, alors que l'osmolarité efficace (tonicité) est basse, et de ce fait ne feront que
retarder le Dg d'HypoNa+ Hypotonique!
Application : une femme de 32 ans, de 46 kg, fait 2 crises d’épilepsie en postopératoire
d’une chirurgie abdominale bénigne. Elle avait reçu 3 litres de glucosé à 5 % en 24 heures et on
ne sait combien elle a bu. Sa natrémie est de 112 mmoles/L, kaliémie 4,1 mM, glycémie 5 mM.
La tonicité est donc de 229 mOsm/L et son Eau tot est de 23 litres (0,5 × 46). On veut monter
sa natrémie de 3 mmoles en 3 heures (1 mmol/h pendant 3 h). On choisit du NaCl à 3 % . La
formule A et M indique qu’un litre va faire monter la natrémie de 16,7 mmoles ([513] – [112]) /
23 + 1). Comme on ne veut que 3 mmoles, c’est 3/16,7 = 0,18 litre en 3 heures soit 60 ml par
heure pendant 3 heures de NaCl à 3 % qui seront perfusés. Ensuite, une remontée plus lente
devra être instituée (en fondant les modifications du type de perfusion et de sa vitesse toujours
sur la même formule) . Un contrôle biologique régulier est impératif
Hypernatrémie :Définition

Hypernatrémie = Na+ > 150mEq/L

Une fois la réhydratation débutée!

• C'est loin d'être fini!, ainsi, le MONITORING du trt est aussi important que
le trt en soi, ce dernier pouvant être néfaste à l'organisme du fait des
nombreux risques de surcorrection, malgré un calcul précis des quantités
à perfuser, et seul la surveillance du trt sera apte à recorriger le schéma
de réhydratation
 En résumé

• La déshydratation aigue chez l’enfant

demeure un problème de santé important.
• La réhydratation orale doit être bien
enseignée aux parents et mérite plus
d’attention de la part de la communauté
médicale