SÍNDROME HEPATORENAL

CONCEPTO

El Síndrome Hepatorenal (SHR) es una insuficiencia renal aguda funcional y reversible, que
se desarrolla en pacientes con cirrosis hepática descompensada o en insuficiencia hepática
aguda severa. La característica principal del SHR es la intensa vasoconstricción renal
causada por la interacción entre alteraciones hemodinámicas a nivel sistémico y portal. En
la presente revisión se discutirán los avances más recientes en el diagnóstico, patogénesis
y tratamiento del SHR

Epidemiología

El SHR constituye tan sólo una minoría entre las diversas causas de lesión renal aguda
(LRA) en el paciente con cirrosis hepática (CH). La prevalencia del SHR ha disminuido en
las últimas dos décadas, probablemente por el uso de profilaxis antibiótica para peritonitis
bacteriana espontánea (PBE). En 1993, la probabilidad de un paciente con cirrosis y ascitis
para desarrollar SHR a 5 años era del 39%. En el 2006, esta probabilidad disminuyó a tan
solo 11.4%.

La gravedad del daño hepático determina la prevalencia del SHR. En estadios tempranos
de CH el diagnóstico de LRA difícilmente será consecuencia de SHR. Al contrario, en
pacientes cirróticos con ascitis resistente a diuréticos, hasta un 20% de los episodios de
LRA serán consecuencia de SHR. Sin embargo, el SHR también ocurre en pacientes sin
daño hepático previo, ya que aproximadamente el 27% de los pacientes con insuficiencia
hepática aguda lo desarrollan.

El 60% de los casos de LRA son de etiología funcional (azoemia prerrenal, y síndrome
hepatorenal) relacionados a cambios hemodinámicos del paciente cirrótico y el restante a
consecuencia de daño estructural renal, principalmente tubular (necrosis tubular aguda).

TIPOS DE SÍNDROME HEPATORENAL.

En el SHR tipo 1, la función renal se deteriora rápidamente con un aumento de la creatinina

que alcanza valores > 2.5 mg/dl (221 umol/L) en menos de dos semanas, una velocidad de
filtración glomerular < 20 ml/min, donde los pacientes generalmente presentan signos de
falla orgánica múltiple. El promedio de sobrevida de los pacientes que desarrollan un SHR
tipo 1 sin un tratamiento adecuado es de dos semanas. Aquellos pacientes que presenten
aumentos de la creatinina lentos y graduales con valores de creatinina < 2.5 mg/dl son
considerados como SHR tipo 2. En estos pacientes la falla renal se desarrolla sin un factor
precipitante y tienen una mayor sobrevida. Este grupo presentará igualmente los signos de
enfermedad crónica, siendo una característica la presencia de ascitis refractaria. Los
pacientes con SHR tipo 2 están predispuestos a desarrollar un SHR tipo 1 en relación a la
presencia de factores precipitantes o sólo al empeoramiento de la falla hepática. Los
mecanismos de esta progresión son desconocidos. A pesar de los criterios diagnósticos
mencionados, estudios han encontrado que el SHR puede ser subdiagnosticado hasta en
el 60-70% de los casos incluso en Centros Terciarios, principalmente en pacientes que
desarrollan falla renal intrínseca, sepsis activa, enfermedad renal inducida por drogas y
necrosis tubular aguda.

Además de los SHR tipo 1 y 2, algunos autores han definido otros dos tipos de SHR. El
SHR tipo 3 se refiere a la presencia de SHR en pacientes que presentan una enfermedad
renal coexistente por lo que no cumplen los criterios clásicos de SHR. Este grupo de
paciente no ha sido incluido en los estudios que han evaluado las

diferentes estrategias terapéuticas para el SHR. El SHR tipo 4 ocurre en pacientes con
insuficiencia hepática aguda. El SHR se suma al ya pobre pronóstico del daño hepático
agudo, especialmente cuan- do está relacionada al paracetamol. Se piensa que los
mecanismos patogénicos en este grupo de pacientes son similares a la de los pacientes
con SHR tipo 1.

Además de la insuficiencia renal, los pacientes con SHR presentarán una marcada
retención de sodio y agua. El balance positivo de sodio resultará en un aumento del volumen
extracelular, el que se manifestará clínicamente por una ganancia de peso, mayor edema
y ascitis. El sodio plasmático es generalmente < 130 mEq/L, dado el deterioro que existe
en la excreción de agua libre a nivel renal por la acción de la vasopresina. Si el sodio
plasmático es mayor de 135 mEq/L, el diagnóstico de SHR es improbable y otras causas
de insuficiencia renal deben ser planteadas. La hiperkalemia es generalmente moderada y
es debida al uso de diuréticos ahorradores de potasio (espironolactona). La presencia de
acidosis metabólica es infrecuente, salvo en pacientes que presenten un cuadro de sepsis
asociado. El sodio urinario generalmente es < 10 mEq/L.

FISIOPATOLOGÍA

Teoría de la vasodilatación arterial periférica

Clásicamente se ha descrito que la resistencia al flujo sanguíneo portal por distorsión de la

arquitectura hepática condiciona hipertensión portal y vasodilatación sistémica y esplácnica
por sobreproducción de óxido nítrico y otros potentes vasodilatadores. El resultado es
disminución en el volumen circulante efectivo, que estimula barorreceptores en el seno
carotideo y arco aórtico con la activación del sistema renina angiotensina (SRA), sistema
nervioso simpático (SNS) y liberación no osmótica de vasopresina. La estimulación de estos
tres sistemas contribuye al mantenimiento de la presión arterial a expensas de
vasoconstricción renal con retención de sodio y agua.
A pesar del estado hiperdinámico característico del paciente cirrótico, con la progresión a
estadios avanzados el gasto cardiaco es insuficiente para situaciones de estrés, lo que
exacerba la hipoperfusión y vasoconstricción renal y contribuye a la instauración del
síndrome. Esta disfunción miocárdica se denomina cardiomiopatía cirrótica.

En condiciones normales, el flujo sanguíneo renal es constante a pesar de fluctuaciones en

la presión arterial. En el paciente cirrótico sin embargo, la activación crónica del SNS y la
producción local de sustancias vasoconstrictoras (tromboxano A2, endotelina-1, etc.)
originan que el flujo renal sea dependiente de la presión arterial, incrementando el riesgo
de disfunción por hipoperfusión renal en estados dependientes de autoregulación renal
como hipovolemia, uso de nefrotóxicos, sepsis, etc. (teoría del segundo golpe).

La evidencia en la literatura a favor de este mecanismo fisiopatológico es fuerte debido a

que el uso de vasoconstrictores esplácnicos y albúmina mejoran la función renal.

Hipótesis del reflejo hepatorenal

A pesar de que la teoría de la vasodilatación periférica explica varios de los hallazgos

observados en la cirrosis hepática descompensada, evidencia reciente apunta a la directa
interacción entre el hígado y riñón como origen del síndrome. Esta interacción es
multifactorial e implica la presencia de osmo, quimio y barorreceptores a nivel hepático que
sensan estímulos diversos como el incremento de la osmolalidad y la distensión venosa
portal, desencadenando cambios específicos en la función renal (vasoconstricción e
incremento en la absorción de sodio y agua). Este “reflejo hepatorenal” parece explicar de
manera más acertada los hallazgos observados tanto en los estadios iniciales de la cirrosis
como en la fase descompensada de ésta.

Mediadores inmunológicos

Hasta en el 40% de los pacientes con SHR no hay respuesta al tratamiento con
vasoconstrictores y expansores de volumen, lo que sugiere la existencia de mecanismos
no vasopresores adyuvantes en el desarrollo del síndrome.

Un mecanismo propuesto es la traslocación bacteriana la cual se encuentra incrementada

en pacientes con cirrosis, favoreciendo disfunción circulatoria. Esta hipótesis se sustenta
por estudios donde la administración de antibióticos profilácticos como norfloxacino para la
descontaminación intestinal, reduce la incidencia de SHR y la mortalidad de estos
pacientes.

DIAGNOSTICO
Los criterios más aceptados para el diagnóstico de SHR son los propuestos por el
Club Internacional de Ascitis, basados en la exclusión de otros tipos de insuficiencia
renal. Sin embargo, esto es una simplificación excesiva del problema. La
insuficiencia renal en algunos contextos puede ser orgánica o funcional.
El diagnóstico diferencial entre el SHR y otros tipos de insuficiencia renal es mucho
más complejo y tiene en cuenta las características y otros factores sobre el curso
de la función renal tras el tratamiento del factor precipitante (por ejemplo, infección
bacteriana). El diagnóstico diferencial más difícil y importante de la insuficiencia
renal en la cirrosis es entre el SHR tipo 1 y la Necrosis Tubular Aguda, ya que
requiere un tratamiento rápido con diferentes esquemas terapéuticos (terlipresina
más albúmina en el SHR y la terapia de reemplazo renal en la NTA). Los parámetros
que se utilizan habitualmente para diferenciar ambas condiciones (excreción
urinaria de sodio y el cociente entre la osmolaridad urinaria y plasmática) no tienen
ningún valor en los pacientes con cirrosis y ascitis.
Los hallazgos observados en el sedimento urinario, tales como los cilindros
granulares, se pueden encontrar tanto en el SHR como en la NTA. Por último, el
valor diagnóstico de las células epiteliales tubulares no se ha evaluado en el
diagnóstico diferencial de estas dos condiciones.
Hay pocas investigaciones que evalúen los marcadores de daño tubular en la
cirrosis. La β2-microglobulina urinaria ha demostrado ser muy útil en el diagnóstico
de la nefrotoxicidad por aminoglucósidos en pacientes con cirrosis. En la NTA
debida a aminoglucósidos hay necrosis tubular en el túbulo proximal y un marcado
aumento en la concentración de β2-microglobulina en la orina. Otros marcadores,
tales como gamma-glutamil transpeptidasa, transaminasas, neutrófilos gelatinasa
asociada alipocalina (NGAL), proteína transportadora de ácidos grasos de tipo
hepático, interleucina-18 y la molécula de injuria renal 1, pertenecen a estos tipos
de marcadores que funcionan como la β2-microglobulina o son moléculas
intracelulares que se liberan de las células epiteliales tubulares en la necrosis

tubular.

CUADRO CLÍNICO
Generalmente el SHR se presenta en estadios finales de la cirrosis hepática cuando
estos pacientes han desarrollado alguna de las complicaciones como la presencia
de ascitis. En este grupo de pacientes la presencia de una marcada retención renal
de sodio e hiponatremia, son factores de riesgo en el desarrollo de SHR.
No existen características clínicas específicas del SHR, por lo que los pacientes que
presenten esta complicación tendrán las características de una enfermedad
hepática avanzada e hipertensión portal con eritema palmar, telangiectasias
aracniformes, circulación venosa abdominal, ictericia, encefalopatía, ascitis,
oliguria, hiperbilirrubinemia, disminución de la protrombina y trombocitopenia.
La ascitis es una característica en todos los pacientes que desarrollan un SHR y su
ausencia descarta a esta complicación como causa de una falla renal, siendo
necesario evaluar otras etiologías (principalmente prerenal). Los pacientes con SHR
presentarán además hipotensión arterial, taquicardia, aumento del débito cardiaco,
oliguria (< 500 ml/24 horas), retención de sodio urinario (Sodio urinario < 10 mEq/L)
e hiponatremia.
TRATAMIENTO DEL SHR TIPO 1
Los vasoconstrictores y la albúmina
La administración de vasoconstrictores (terlipresina intravenosa, noradrenalina i.v.
o midodrina oral), junto con la administración de albúmina i.v., es el tratamiento de
elección en los pacientes con SHR tipo 1. Numerosos estudios han demostrado que
este tratamiento induce la reversión de SHR y que está asociado a un aumento
moderado en la supervivencia. Estos resultados se han confirmado recientemente
en dos ensayos clínicos prospectivos, controlados y aleatorizados. Uno de ellos
comparó el efecto de terlipresina y albúmina con albúmina sola. El otro estudio
comparó el uso de terlipresina y albúmina con placebo. Ambos estudios fueron
incapaces de detectar diferencias en la supervivencia, pero confirmaron un aumento
de la supervivencia en los pacientes que mostraron una reversión del SHR. Un
metaanálisis publicado recientemente confirmó que la terlipresina más albúmina
puede prolongar la supervivencia a corto plazo en pacientes con SHR tipo 1.
La respuesta al tratamiento se caracteriza por una reducción lenta y mantenida en
la creatinina sérica y un aumento de la presión arterial, el volumen de orina y la
concentración sérica de sodio.
La midodrina, un vasoconstrictor oral con efecto α-adrenérgico, junto con octreótido,
un análogo de la somatostatina, y albúmina, ha demostrado mejorar la función renal

en pacientes con SHR en estudios con un número limitado de pacientes. Sin

embargo, no hay estudios que comparen los dos regímenes terapéuticos.

Derivación percutánea portosistémica intrahepática

Tres estudios pilotos han evaluado la eficacia de la TIPS como tratamiento del SHR
tipo 1, los cuales concluyeron que la TIPS, por lo tanto, es un tratamiento alternativo
del SHR tipo 1 en pacientes sin respuesta a la terlipresina y la albúmina que
presenten una relativamente buena función hepática.
Terapia de reemplazo renal
Tanto la hemodiálisis como la hemofiltración venosa continua se han utilizado para
el tratamiento de pacientes con SHR tipo 1. Sin embargo, la información publicada
es muy escasa y en la mayoría de los estudios los pacientes con SHR tipo 1 no se
han diferenciado de los pacientes con NTA. Por otra parte, no existen estudios
comparativos entre la terapia de reemplazo renal y los fármacos vasoconstrictores.
Las indicaciones para un tratamiento inmediato con terapia de reemplazo renal,
tales como la hiperpotasemia grave, la acidosis metabólica y la sobrecarga de
volumen, son poco frecuentes en los pacientes con SHR tipo 1, especialmente en
las primeras etapas.
TRATAMIENTO DEL SÍNDROME HEPATORRENAL TIPO 2
Derivación percutánea portosistémica intrahepática
Solo existen dos estudios piloto que evaluaron específicamente el efecto de la TIPS
en el SHR tipo 2. Sus resultados sugieren que el TIPS es eficaz en la reversión del
SHR tipo 2, aunque se requieren más datos sobre la tasa de complicaciones y la
supervivencia posprocedimento. La introducción de los stents recubiertos debe ser
un estímulo para volver a evaluar el papel de la TIPS en el manejo de la ascitis
refractaria y el SHR tipo 2, sobre todo en aquellos pacientes con una función
hepática relativamente conservada.
Vasoconstrictores y albúmina
Hay pocos datos sobre el efecto de la terlipresina más albúmina en pacientes con
SHR tipo 2. En estos pacientes se observó una alta prevalencia de la recurrencia
de SHR después de suspender el tratamiento. Al parecer los vasoconstrictores en
pacientes con SHR tipo 2 no son tan eficaces como en el tipo 1 debido a la alta tasa
de recurrencia. Este tratamiento puede estar indicado en pacientes con SHR tipo 2
grave (creatinina sérica > 2 mg/dl) en los primeros lugares de la lista de espera para
un trasplante de hígado. La mejora del SHR antes del trasplante se asocia con una
menor morbilidad y mortalidad tras la realización del transplante.
BIBLIOGRAFIA
1. Guevara M , Arroyo V, Avances en la fisiopatología y tratamiento del
síndrome hepatorrenal, Unidad de Hepatología. Hospital Clínic de Barcelona,
2013 Revista Nefrología. Órgano Oficial de la Sociedad Española de
Nefrología. Disponible en:
file:///Users/usuario/Downloads/inbound785087408.pdf

2. Jiménez R, Vega A, Síndrome hepatorenal, Revista Médica, Publicado el

01 de febrero, 2015, disponible en: www.revistamedicamd.com

3. BRAHM B, QUERA R, SINDROME HEPATORENAL PATOGENESIS Y

TRATAMIENTO, Departamento de Gastroenterología, Hospital Clínico de la
Universidad de Chile