“Tacna [Declaracién Jurada de Beneficiarios Ley de Consolidacion de Beneficios Sociales Decreto Legislativo N° 688 del 05.11.91 Seguro Colectivo de \Vida - Temporal Especial de empleados y obreros. De mi consideracién: Me es grato poner en su conocimiento que, de acuerdo a las normas establecidas, formulo la presente en calidad de Declaracién Jurada, legalizando mi firma ante Notario PUblico, para nombrar a mis beneficiarios de! seguro de Vida contratado sobre mi persona. Primer Beneficiario: Cényuge o conviviente(*) ¢ hijos (sin restriccion de edad) DO EN ESTA NOTARIA NTO ‘Apelidos y Nombres: DNI | Fecha de | Parentesco Domicilio Nacimiento DOCUME! NO REDACTA\ (*) Conviviente (de conformidad con lo establecido en el articulo 321 del Cédigo Civil) ‘Sélo a falta del Primer beneficiario: Ascendientes y Hermanos (menores de 18 afios). ‘Apeliidos y Nombres: DNI | Fechade | Pareniesco Domicilio Nacimiento Buiispe Rogur Nicolas aleal |yifsul mga | Padre | Av.vigil 224 Formos Chequchwanea Aurora [routs [0g 8/1952 |Hode | fv Uigil 984 En caso de Invalidez Total y Permanente por Accidente, el beneficiario sera el propio Asegurado. En caso de impedimento de éste, el beneficio serd abonado a su cOnyuge, curador © apoderado especial. Nombre del ” = DAI - Trabajador: tua, Hasina. Cisne Raomes 43890974 Empleador: ibtom Casmechas! oa | Legalizacién Notarial CERTIFICACION ALA VUELTACERTIFICO: Que la(s) firma(s) que antecede(n) es(son) auténtica(s) y correspondo(a) a: Hari _Gvispe ames quien(es) se identific6(a