Cives

Centro de Informação em Saúde para Viajantes

Leptospirose
Terezinha Marta PP Castiñeiras, Fernando SV Martins & Luciana GF Pedro
Capítulo de livro a ser publicado (© Cives), Versão preliminar adaptada para as Disciplinas de Medicina de Viagem e DIP, 2015.

A leptospirose é uma doença infecciosa febril aguda, potencialmente grave, causada por qualquer um dos 180
sorotipos da Leptospira interrogans, uma bactéria espiralada da ordem Spirochaetales. Ocorre em todos os países e
primariamente é uma doença de animais. A maioria dos seres humanos infectados não apresenta ou desenvolve
manifestações clínicas discretas. Em cerca de 10% dos casos com manifestações clínicas, no entanto, a
leptospirose evolui de forma grave, marcada pelo aparecimento de icterícia, insuficiência renal e manifestações
hemorrágicas (doença de Weil).
1. Transmissão e áreas de risco
A leptospirose é uma zoonose que ocorre de forma endêmica no mundo inteiro, exceto nas regiões polares. A
infecção acomete uma grande variedade de roedores e outros mamíferos silvestres e é um importante problema
veterinário, atingindo cães e outros animais domésticos ou de importância econômica, como o gado bovino. Esses
animais (inclusive os vacinados) podem tornar-se portadores assintomáticos e eliminar a L. interrogans com a urina.
Em seres humanos, os casos notificados representam apenas uma pequena parcela do total, uma vez que a maioria
é oligo ou assintomática e frequentemente não motiva a procura de assistência médica ou a suspeição do
diagnóstico.
Nos países desenvolvidos, a infecção geralmente ocorre em pessoas (crianças e mulheres) que têm contato com
animais de estimação (geralmente cães) e naquelas que se expõem à água contaminada, através de atividades
profissionais ou de recreação. No Brasil [Tabela], e em outros países em desenvolvimento, a maioria das infecções
ocorre através do contato com águas contaminadas com urina de ratos. A ineficácia ou inexistência de rede de
esgoto e drenagem de águas pluviais, a coleta de lixo inadequada e as consequentes enchentes de verão são
condições favoráveis à alta endemicidade e às epidemias. Atinge, portanto, principalmente a população de baixo
nível sócio- econômico da periferia das grandes cidades, que é obrigada a viver em condições que tornam inevitável
o contato com roedores e águas contaminadas.
Tabela
Leptospirose - casos confirmados por região de residência: 2007 - 2014
Região/Ano 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014*
Norte 245 338 360 264 497 534 942 1678
Nordeste 569 643 925 717 920 411 530 546
Sudeste 1223 1084 1520 1547 1817 1343 1491 1220
Sul 1260 1562 1096 1241 1703 930 1107 1039
Centro-Oeste 34 52 45 48 28 50 69 62
Total 3331 3679 3946 3817 4965 3268 4139 4545
Fonte: MS/SVS/Sinan, 2015.
* dados de 2014 sujeitos à revisão
Para persistir no solo, L. interrogans deve encontrar as condições adequadas, tais como umidade, temperatura
intermediária e pH neutro ou alcalino. Não sobrevive em águas com alto teor salino. O rato de esgoto (Rattus
novergicus) é o principal responsável pela infecção humana pelo seu grande número, pela sua proximidade com o
homem, e pelo fato de que a bactéria multiplica-se em seus túbulos renais sem causar danos, sendo eliminada pela
urina por períodos prolongados, às vezes pelo resto da vida do animal. O homem é um hospedeiro casual e
transitório, albergando a bactéria durante a doença e por um curto período após. A transmissão de pessoa a pessoa
é improvável e de pouca relevância epidemiológica.
2. História natural
A leptospirose tem um período médio de incubação de 10 dias, com extremos entre 2 e 30. A infecção ocorre em
todas as faixas etárias e em ambos os sexos, porém a forma mais grave da doença (doença de Weil) é basicamente
doença do adulto jovem, com predominância (90%) em pessoas do sexo masculino.
O início da doença é quase sempre súbito, com calafrios e febre alta que se torna contínua, acompanhada de
vasodilatação cutânea e mialgia intensa e generalizada, mais notável nas panturrilhas. Há cefaleia constante e
acentuada, em geral acompanhada de dor retro-orbitária. Dor abdominal, náuseas, vômitos e diarreia são
frequentes, podendo levar o paciente à desidratação. É comum uma intensa hiperemia conjuntival, que confere uma
tonalidade rósea às escleróticas e, eventualmente, sufusões hemorrágicas subconjuntivais. Ocasionalmente pode
ser detectada discreta linfoadenomegalia e alguns doentes podem apresentar tosse e faringite. O paciente então
melhora rapidamente em quatro a sete dias.
Em alguns doentes, após dois ou três dias de ausência de sintomas, estes podem ressurgir, ainda que menos
intensamente, o que confere à doença um caráter bifásico. Nessa segunda fase, pode ocorrer meningite com líquido
cefalorraquidiano claro, que tem excelente prognóstico. Também é comum o aparecimento de exantema e,
eventualmente, uveíte.
Em cerca de 10% dos pacientes, a partir do terceiro dia de doença, obscurecendo o caráter bifásico da doença,
surge icterícia, que distingue os casos mais graves. Geralmente é de tonalidade alaranjada ou rubínica, que de
modo algum é exclusiva da leptospirose, uma vez que essa característica pode ser observada em qualquer doença
que curse com vasculite e icterícia (sepse, malária). Nos pacientes ictéricos, os sinais e sintomas tornam-se
progressivamente mais intensos e ocorre oligúria ou, por vezes, poliúria. A insuficiência renal geralmente é devida à
diminuição de perfusão renal, relacionada à desidratação e, menos comumente, à disfunção miocárdica, podendo
ocorrer necrose tubular. Os fenômenos hemorrágicos são comuns e correlacionam-se com a intensidade da
capilarite, sendo petéquias, sufusões hemorrágicas e epistaxe os mais frequentes. Há comprometimento pulmonar,
traduzido mais constantemente pela tosse, que pode ser acompanhada de expectoração sanguínea. Eventualmente
ocorrem episódios de hemorragia pulmonar maciça, por vezes, fatais. O sistema nervoso central pode ser também
atingido, ocorrendo, além da meningite, sonolência, torpor e coma. A miocardite é comum, porém com expressão
mais eletrocardiográfica que clínica, raramente observando-se sinais de insuficiência miocárdica. Com alguma
frequência detecta-se hepatomegalia, porém a esplenomegalia é incomum. Pode ainda ocorrer, especialmente em
crianças, hipertensão, colecistite acalculosa, pancreatite e vasculite necrotizante periférica. A forma que evolui com
icterícia, insuficiência renal e manifestações hemorrágicas é denominada doença de Weil.
A doença de Weil é de tal forma incomum em crianças, que torna mandatória diante de um diagnóstico presuntivo de
leptospirose grave, a exclusão de outros diagnósticos diferenciais, particularmente da sepse por Staphylococcus
aureus. Deve ser lembrado que em grande parte das situações que representam risco para aquisição de
leptospirose (inundações, limpezas de fossas e bueiros), também é comum a ocorrência de ferimentos cutâneos e
estes podem servir de porta de entrada para bactérias da microbiota cutânea, como o S. aureus.

3. Fisiopatogenia
A L. interrogans penetra ativamente no organismo através da pele e de mucosas ou através da ingestão de água e
alimentos contaminados. Embora a presença de lesões de continuidade facilite a penetração, esta poderá ocorrer
mesmo através da pele íntegra, particularmente nas exposições prolongadas. Após a penetração (pele ou mucosas)
a L. interrogans invade a corrente sanguínea disseminando-se pelo organismo. É capaz de difundir-se pelo tecido
conectivo, facilitada por movimentos helicoidais próprios e pela produção de uma hialuronidase, e alcança fluidos
corporais como o líquido cefalorraquidiano e o humor aquoso, sem desencadear reação inflamatória exuberante.
Essa leptospiremia resulta em capilarite disseminada, que promove dano à barreira endotelial e consequente
aumento da permeabilidade capilar. Nos casos mais graves, as lesões endoteliais acarretam diátese hemorrágica e
redução do aporte de oxigênio aos tecidos. Com o aparecimento de anticorpos opsonizantes da classe IgM, as L.
interrogans deixam de ser observadas no sangue e em outros líquidos corporais (exceto a urina), e tem início a fase
imune. Esse período da doença é caracterizado por manifestações multissistêmicas que dependem, em parte, do
grau de acometimento dos diversos órgãos na fase precedente e da intensidade da reação imunológica.
A gravidade da doença parece ser influenciada pelo inóculo e por diferenças na virulência da cepa infectante.
Embora, os fatores específicos responsáveis pela virulência da L. interrogans ainda não tenham sido inteiramente
esclarecidos, estudos histológicos em humanos e em animais de experimentação, ao demonstrarem a disparidade
das alterações estruturais com o grau de disfunção do órgão acometido, sugerem que a lesão ocorra
preferencialmente em nível subcelular e que se deva, pelo menos em parte, a produção de toxina ou liberação de
metabólitos pela leptospira lisada.
Nas formas graves de leptospirose, o envolvimento renal é comum, traduzindo-se por oligo ou poliúria, azotemia e
proteinúria. Embora a nefrite intersticial tenha sido considerada a lesão fundamental da leptospirose,
frequentemente está ausente nas formas graves com curso fulminante. Oligúria e azotemia podem ocorrer na
ausência de dano renal significativo, habitualmente revertendo com a reposição de volume, o que sugere que
decorram primariamente do deficit de volume (ingesta inadequada, perdas por vômitos, diarreia, febre, sequestro de
líquidos no terceiro espaço e, mais raramente, sangramentos).
A insuficiência renal estabelecida na leptospirose é primariamente resultante do dano tubular isquêmico, decorrente
da hipo-perfusão renal associada à hipovolemia e hipotensão arterial (para qual também pode contribuir certo grau
de disfunção miocárdica). Além disso, é possível que a mioglobinúria secundária a rabdomiólise também contribua
para o dano tubular.
No fígado, a necrose celular é infrequente, o que se correlaciona com o aumento apenas discreto das
aminotransferases. A alteração mais marcante é a icterícia. Embora a hemólise possa contribuir para a intensidade
icterícia, esta decorre fundamentalmente de dano subcelular hepático, com consequente prejuízo de sistemas
enzimáticos críticos, que resulta em excreção de bilirrubina inadequada.
Os distúrbios cardíacos habitualmente associam-se à hipovolemia, às alterações eletrolíticas e à uremia. No
entanto, já foram descritas alterações estruturais como miocardite focal, arterite coronariana e pericardite.
Raramente, casos fatais decorrem de insuficiência cardíaca refratária e arritmias.
O comprometimento pulmonar na leptospirose, por vezes significativo, tem sido observado com frequência
crescente em algumas áreas geográficas, como ocorreu no Brasil, principalmente a partir de 1992. Trata-se de uma
pneumonite hemorrágica focal, com lesão dos capilares septais e preservação das junções intercelulares, que pode
eventualmente progredir para síndrome da angústia respiratória. Além disso, pode ocasionar hemorragias
pulmonares maciças e fatais.
A diátese hemorrágica observada nas formas graves de leptospirose resulta do dano capilar difuso. A
trombocitopenia, embora frequente, nem sempre é proporcional ao grau de sangramento e a depleção da
protrombina sérica pode ser corrigida pela administração de vitamina K, sem entretanto, repercussão significativa na
intensidade da diátese.

4. Presunção do diagnóstico
Em toda doença febril aguda deve sempre ser considerada a oportunidade de infecção para leptospirose. A maioria
dos erros de diagnóstico ocorre porque a história e o exame físico, ainda que sumários, não são realizados
adequadamente. As manifestações iniciais são as mesmas de diversas outras doenças (doença meningocócica,
dengue, malária, febre amarela) e não indicam se a evolução será mais grave (doença de Weil). Os elementos de
convicção para a suspeita diagnóstica são dados pela presença de quadro febril agudo e pela determinação da
oportunidade de infecção. Na leptospirose, a história de contato com água de enchentes, limpeza de fossas, contato
com animais domésticos (cães e gatos, principalmente) são dados importantes para a diferenciação presuntiva. Os
elementos de convicção básicos (história clínica/epidemiológica e exame físico) que tornam obrigatório investigar a
hipótese de leptospirose são:
Elementos de convicção => leptospirose
• Febre
• Oportunidade de infecção => enchentes, fossas ou animais
O dado de história mais comum é o contato com águas contaminadas com urina de ratos (inundações, limpeza de
bueiros e fossas) ou com animais de estimação (cão, principalmente). Além disso, a possibilidade de infecção
através da ingestão de água e alimentos contaminados pode ser responsável em casos sem aparente exposição

5. Diagnóstico diferencial
O diagnóstico de leptospirose deve ser investigado em todo paciente com febre e mialgia, uma vez que as
manifestações clínicas são superponíveis às de outras doenças [Quadro 1]. A maioria dos erros de diagnóstico pode
ser evitada pela realização de uma história e de um exame físico adequados, ainda que sumários. Doenças que têm
apresentação clínica inicial indistinguível da leptospirose podem ser suspeitadas pela história epidemiológica (febre
amarela, malária) ou através de exames complementares (dengue). As sepses, particularmente as causadas por
Staphylococcus aureus, que podem ter apresentação idêntica, inclusive com mialgia generalizada e intensa,
geralmente têm uma porta de entrada detectável. Deve ser também lembrada a possibilidade de hantavirose, cuja
ocorrência já foi demonstrada no Brasil, particularmente nos casos com manifestações pulmonares hemorrágicas,
sendo a confirmação diagnóstica extremamente relevante para fins epidemiológicos.
Quadro 1
Diagnóstico diferencial
• Dengue
• Hantavirose
• Hepatites
• Malária
• Febre amarela
• Colecistite
• Infecções respiratórias
• Sarampo
• Rubéola
• Meningoencefalites
• Pielonefrite
• Faringites
• Sepses
• Endocardites
• Riquetsioses

A possibilidade de febre amarela deve ser investigada em toda pessoa que desenvolva febre e tenha retornado de
áreas endêmicas, no Brasil ou no exterior, há menos de dez dias. A confirmação do diagnóstico não tem importância
para o tratamento do paciente. É, no entanto, fundamental para que sejam tomadas as medidas epidemiológicas
visando minimizar os riscos de uma epidemia em área urbana. A necessidade de confirmação do diagnóstico não
deve retardar a notificação. Todo caso com suspeita de febre amarela deve ser imediatamente notificado ao Centro
Municipal de Saúde mais próximo.
Elementos de convicção => febre amarela
• Febre
• Oportunidade de infecção => estada (ou residência) em área de transmissão.
Na febre amarela a distinção é relativamente simples, na ausência de epidemia, uma vez que há o relato de viagem
às área de risco e o período de incubação não excede a 10 dias. A história de vacinação torna muito pouco provável
(embora não permita excluir com absoluta segurança) a hipótese de febre amarela. As formas graves da
leptospirose (doença de Weil) e da febre amarela tem apresentação clínica semelhante, evoluindo com icterícia (o
que é raro no dengue), insuficiência renal e sangramentos. A medida terapêutica mais importante para os casos de
dengue, febre amarela e leptospirose é a hidratação. O tratamento da leptospirose (inclusive a anictérica),
adicionalmente, inclui antibióticos.
Em toda doença febril aguda sempre deve ser considerada a oportunidade de infecção para malária, o que na
maioria das vezes significa história de viagem (ou residência) em área de risco. Em razão disso, por terem áreas de
transmissão comumente superponíveis e manifestações semelhantes, em todo caso com suspeita de febre amarela
(e vice-versa), é importante que também seja sempre investigada a possibilidade de malária (distensão e gota
espessa, coradas pelo Giemsa). O período de incubação da malária, em geral, é de 9 e 40 dias, mas pode ser de
meses ou, eventualmente, anos. Quando o período de incubação é compatível para ambas (até o décimo dia de
saída da área), a comprovação do diagnóstico de malária não afasta a possibilidade de febre amarela e também a
confirmação do diagnóstico de febre amarela não exclui o de malária.
Elementos de convicção => malária
• Febre
• Oportunidade de infecção => estada (ou residência) em área de transmissão.
O dengue e a leptospirose têm manifestações iniciais idênticas e evolução confundível com a febre amarela. A
diferenciação pode ser feita apenas através de exames laboratoriais. O dengue, à semelhança da febre amarela e
da leptospirose, pode evoluir de modo grave (dengue "hemorrágico")..Cerca de 90% dos casos de leptospirose e de
febre amarela são anictéricos. Em geral, no entanto, as formas graves de ambas são ictéricas, o que é muito raro no
dengue.
Elementos de convicção => dengue
• Presença de febre.
• Oportunidade de infecção => estada (ou residência) em área de transmissão.
A evolução mais grave do dengue (que acontece em uma minoria dos casos) ocorre, geralmente, nos três primeiros
dias depois que a febre começa a ceder. Em razão da perda de líquidos para os tecidos pode ocorrer diminuição
acentuada da pressão sanguínea. Por óbvio, a evolução para dengue grave (“hemorrágico”) ocorre apenas em
pessoas com dengue. Como dengue é um diagnóstico de exclusão, é absolutamente essencial afastar, com
razoável grau de segurança, outras hipóteses. A informação prestada pelo doente sobre episódios anteriores de
“dengue”, como forma de avaliar o risco de dengue “hemorrágico”, é absolutamente inútil e dispensável, mesmo
porque as infecções frequentemente podem ser assintomáticas e, pelo comum, em períodos de epidemias, um sem
número de doenças febris são rotuladas como “dengue”.
Elementos de convicção => dengue: formas graves
• Diagnóstico presuntivo de dengue (por exclusão de outras hipóteses), em paciente evoluindo para apirexia
(período de maior risco => três primeiros dias após o desaparecimento da febre).
• Evidências de hipotensão. Extremidades frias, enchimento capilar periférico lentificado, tonteiras, desmaios,
pele fria e pegajosa, suor frio. Pulso filiforme, queda de 20 mmHg ou mais na pressão arterial. Formas
potencialmente graves => Hepatalgia. Formas graves => choque.
A "prova do laço" (ou teste do torniquete) é um procedimento (obsoleto) realizado com o esfigmomanômetro, na
tentativa de verificar fragilidade dos capilares e, por vezes, recomendado como critério para identificar casos de
dengue "hemorrágico". A utilização da "prova do laço" em pessoas com suspeita diagnóstica de dengue, como
critério de triagem ou de diagnóstico para os casos potencialmente graves, além de inútil, é perigosa. Esse exame
está negativo em 20 a 50% dos casos de dengue "hemorrágico” e positivo em até 25% dos casos de dengue
“clássico”. Não permite, portanto, a diferenciação entre ambos. Além disso, também pode estar positivo em pessoas
saudáveis e em doenças confundíveis com o dengue (leptospirose, malária, febre amarela, doença meningocócica,
sepse, rubéola), sendo portanto destituído de qualquer valor no diagnóstico diferencial. A sua realização, além de
induzir ao erro, acarreta demora no atendimento e desconforto físico para o paciente.
Na doença meningocócica (meningococcemia e meningite) a progressão para quadros graves ocorre mais
precocemente do que na leptospirose ou no dengue, em geral nas primeiras 48 horas de evolução. Uma pessoa
que apresente febre, com ou sem manifestações hemorrágicas, e que evolua com hipotensão e choque em menos
de 24 a 48 horas, com ou sem sinais de irritação meníngea, não está com dengue grave ("hemorrágico"). Mais
provavelmente estará com doença meningocócica e deve receber, de imediato, tratamento antibiótico (ceftriaxona)
venoso e, além disso, os contactantes devem fazer a profilaxia adequada. Aguardar resultados de exames para
iniciar a terapêutica de um paciente com suspeita de doença meningocócica constitui um erro grosseiro que pode
ser fatal. Febre associada a sinais clínicos precoces de gravidade (nas primeiras 6-48 horas), seguida de evolução
rápida (em poucas horas) com hipotensão e choque, são elementos de convicção para a suspeição diagnóstica de
meningococcemia. Manifestações comuns, como exantema hemorrágico e diminuição do nível de consciência,
podem não estar presentes na avaliação inicial, mas geralmente se desenvolvem em 6-12 horas. Eventualmente,
podem estar presentes ao longo da evolução da doença sinais de irritação meníngea, que corroboram fortemente o
diagnóstico clínico de meningite meningocócica com sepse.
Elementos de convicção => doença meningocócica
• Febre
• Evolução rápida (6 a 48 horas) => hipotensão e choque
6. Exames complementares inespecíficos
O manuseio de sangue ou qualquer outro material biológico de origem humana implica a adoção de cuidados (usar
luvas, não reencapar agulhas) para evitar a transmissão de infecções (hepatite B e C, infecção pelo HIV) para o
profissional de saúde, independente do diagnóstico ou condição do paciente.
A solicitação de exames laboratoriais deve ter um objetivo e ser capaz de produzir uma consequência e isso deve
ser explicado ao doente pois, afinal, é dele o sangue que se está coletando. Resultados que ficam disponíveis
depois que a pessoa está curada (ou morta) podem ser úteis para outras finalidades (estatísticas, medidas
epidemiológicas), mas não para o individuo que permitiu a coleta da amostra. Ao se coletar um exame, deve ser
claramente explicitado qual o tempo previsto para que o resultado esteja disponível e qual será sua a utilidade
quando isso ocorrer.
Os exames laboratoriais úteis para aumentar o grau de certeza em relação ao diagnóstico clínico e diferencial ou
para a indicação de medidas terapêutica são simples e podem, com um mínimo de organização, ser realizados
rapidamente. Deveriam também ser acessíveis, inclusive durante as epidemias. Naturalmente, a ausência de tais
recursos laboratoriais (hematócrito, estimativa do número de plaquetas), tão difíceis de serem encontrados nas
Unidades de Atendimento, não pode justificar a falta de atendimento adequado durante epidemias. Para o
atendimento adequado, considerando que a prioridade é identificar os elementos de convicção (história
clínica/epidemiológica e exame físico) de doenças infecciosas potencialmente fatais, transmissíveis ou nas quais o
tratamento imediato é essencial (como leptospirose, dengue grave ou potencialmente grave, doença meningocócica,
malária, febre amarela), a utilização racional dos recursos disponíveis (como esfigmomanômetros) e o conhecimento
de que a história e o exame físico adequados, ainda que sumários, são imprescindíveis.
. Leucograma
O leucograma pode ter alguma utilidade para o diagnóstico diferencial. Na leptospirose comumente mostra
leucocitose, neutrofilia e desvio para a esquerda, à semelhança de outras doenças bacterianas (meningoencefalites,
colecistite, sepse, pielonefrite) e, por vezes, é possível observar reação leucemoide. A ausência de neutrofilia torna
pouco provável o diagnóstico de leptospirose. No dengue, em geral, ocorre leucopenia com linfomonocitose e pode
haver presença de linfócitos atípicos. O leucograma na febre amarela é semelhante ao do dengue.
. Contagem de plaquetas e hematócrito
Não são úteis para o diagnóstico diferencial. Na leptospirose é comum a trombocitopenia que, embora geralmente
seja apenas moderada, pode ser muito acentuada. A determinação do micro-hematócrito permite uma avaliação do
grau de desidratação e pode servir como parâmetro de resposta à terapêutica. É importante saber que outras
doenças infecciosas também podem cursar com plaquetopenia (dengue, sarampo, rubéola, meningococcemia,
sepse) e com hemoconcentração. A anemia, que na forma anictérica é incomum, surge frequentemente na doença
de Weil, independente da ocorrência de sangramentos, porém correlacionando-se com a gravidade da doença.
No dengue, a determinação do número de plaquetas também não útil para o diagnóstico diferencial. O objetivo é a
triagem dos casos com maior possibilidade de evolução grave, nos quais os valores são menores que 100.000/mm 3.
Deve ser obtida em pacientes que apresentem dengue com três ou mais dias de evolução. A presença de
plaquetopenia e hemoconcentração sugerem dengue grave (“hemorrágico”) apenas quando excluídas as outras
causas.
Uma estimativa do número de plaquetas poderá ser feita a partir da observação microscópica da própria distensão
de sangue periférico destinada ao leucograma. Se, após a leitura de pelo menos 10 campos de imersão, são
observadas em média 3 ou menos plaquetas por campo, considera-se que o paciente tem um número inferior a
100.000 plaquetas por mm3.
. Tempo e atividade de protrombina
A atividade de protrombina pode estar reduzida nas formas ictéricas da leptospirose, o que eventualmente implica
medidas terapêuticas.
. Ureia, creatinina, eletrólitos e pH
As alterações das escórias nitrogenadas são praticamente restritas à forma ictérica da leptospirose, onde elevam-se
proporcionalmente à gravidade da doença. A retenção de escórias nitrogenadas nem sempre está correlacionada
com a diminuição do débito urinário, o que torna mandatória a avaliação sistemática da função renal, mesmo nos
pacientes poliúricos. Os níveis de potássio estão sistematicamente dentro ou abaixo dos valores de referência,
ainda que as escórias nitrogenadas estejam elevadas. Habitualmente verifica-se a ocorrência de acidose
metabólica.
. Enzimas
Na maioria dos casos de leptospirose as aminotransferases (“transaminases”) não ultrapassa quatro vezes os
valores de referência, o que é um dado significativo no diagnóstico diferencial com febre amarela e com as
hepatites. A amilase altera-se frequentemente (cerca de 70% dos pacientes com formas graves tem níveis acima
dos valores de referência), quer pelo comprometimento pancreático, quer pela redução da depuração renal. A
miosite generalizada pode elevar os níveis de creatinoquinase (CK). Em presença de miocardite é possível o
surgimento da isoenzima MB em níveis proporcionalmente elevados (acima de 5%) em relação aos valores da CK.
. Bilirrubinas
A principal utilidade desse exame é quando existe dúvida quanto à presença ou não de icterícia, o que é importante
no diagnóstico diferencial com dengue (raramente cursa com icterícia). Nas formas graves de leptospirose, as
bilirrubinas tendem a elevar-se significativamente, não sendo infrequentes valores superiores a 40 mg%. Além disso,
os valores máximos tendem a ocorrer até o final da primeira semana de doença. Essas elevações rápidas e
intensas dificilmente se verificam em outras doenças agudas. Embora ocorra aumento das duas frações, o
predomínio é geralmente de bilirrubina conjugada, correspondendo ao padrão de colestase intra-hepática.
Eventualmente esse exame pode ser útil para a diferenciação com doença hemolítica primária.
. Eletrocardiograma
As alterações eletrocardiográficas ocorrem em cerca de 65% das formas graves da leptospirose. Qualquer tipo de
achado pode estar presente, porém os mais frequentes são as alterações de repolarização ventricular e a fibrilação
atrial.
. Telerradiografia de tórax
As alterações radiográficas são comuns na leptospirose, geralmente consistindo de um infiltrado bilateral difuso
(eventualmente localizado), que desaparece em cerca de três dias. Em alguns casos pode ocorrer derrame pleural,
o que implica a punção e análise do líquido pleural, incluindo Gram e cultura. O exame radiográfico é importante no
diagnóstico diferencial com pneumonias (inclusive por Streptococcus pneumoniae) acompanhadas de icterícia.
. Análise do líquido cefalorraquidiano (LCR)
O surgimento de sinais de irritação meníngea em qualquer paciente febril torna mandatória a realização de punção
lombar para obtenção de líquido cefalorraquidiano, no intuito de confirmar ou descartar meningoencefalite
bacteriana aguda, que mais comumente é causada por Neisseria meningitidis, Streptococcus pneumoniae e
Haemophilus influenzae. Na leptospirose é frequente o comprometimento meníngeo e a análise do LCR assemelha-
se ao padrão das meningites virais, com discreta a moderada pleocitose, com predomínio de mononucleares,
discreto aumento de proteínas (geralmente inferior a 150 mg/ml), glicose dentro dos valores de referência e
bacterioscopia negativa pelo Gram. Nos locais onde a confirmação etiológica das meningoencefalites com LCR claro
é realizada de forma sistemática, a leptospirose, particularmente em crianças, é responsável por uma parcela
significativa dos casos.

7. Tratamento
A hidratação é o procedimento fundamental para o tratamento e deverá ser feita em todo paciente com leptospirose,
uma vez que febre alta, anorexia e vômitos frequentemente resultam em algum grau de desidratação. A
antibioticoterapia deve ser iniciada precocemente, de preferência nas primeiras 48 horas de doença. A utilidade do
antibiótico após o quarto dia de doença ainda está por ser definitivamente estabelecida.
. Hidratação oral
Nos pacientes com leptospirose anictérica, mesmo sem evidência clínica de desidratação, deve-se aumentar o
aporte hídrico, utilizando para tal, líquidos habitualmente ingeridos pelo paciente (água, chá etc.), evitando-se
qualquer tipo de refrigerante ou suco artificial (pelo risco de diarreia osmótica). Pode-se, adicionalmente, utilizar a
TRO (Terapêutica de Reidratação Oral), feita preferencialmente com sais de reidratação oral ou, caso não
disponível, com a solução reidratante de preparo caseiro. A alimentação habitual não deve ser interrompida,
corrigindo-se apenas os erros dietéticos.
Nos pacientes com leptospirose anictérica apresentando sinais de desidratação, a reidratação deverá ser precoce,
de preferência realizada por via oral, ambulatorialmente, utilizando-se para isso a solução de reidratação oral. A
alimentação habitual do paciente deve ser mantida, porém não se deve forçar a ingestão de alimentos. Na
impossibilidade de hidratação oral, o paciente deverá ser mantido na Unidade de Atendimento para hidratação
parenteral.
. Hidratação parenteral
Os pacientes com leptospirose ictérica, com ou sem doença de Weil, são os que, na maioria das vezes, necessitam
de hidratação parenteral, pois a desidratação costuma ser acentuada nesses casos. O volume e o tempo de infusão
variam com o grau de desidratação, geralmente de moderada a grave, e a presença ou não de fatores de risco
(miocardite, insuficiência cardíaca, acometimento pulmonar).
O início da hidratação é de responsabilidade da Unidade de Atendimento que prestou a assistência inicial. Ou seja,
não se deve transferir o paciente antes de iniciar sua hidratação. Deve-se proceder a coleta de sangue para
avaliação dos eletrólitos, ureia, creatinina e da gasometria arterial. A ausência de recursos laboratoriais não justifica
de modo algum o retardo da terapêutica de reposição.
Nos casos graves (alteração da consciência, presença de hemorragias, miocardite, choque), deve- se garantir um
acesso venoso adequado à reposição rápida da volemia, se necessário através de dissecção venosa. A punção da
veia subclávia ou jugular constitui um erro grosseiro, pelos riscos de sangramento. Monitorização invasiva através
da medida da pressão venosa central (a PVC não é inteiramente confiável quando realizada através de dissecção
venosa) ou da utilização do cateter de Swan-Ganz pode ser necessária no em pacientes que não respondem à
etapa inicial e nos cardiopatas.
A reposição da volemia deve ser inicialmente rápida, preferencialmente com solução fisiológica, e limitada à
capacidade cardíaca do paciente. Nessa fase, emprega-se na maioria dos casos um volume correspondente às
necessidades hídricas diárias (no adulto 30 ml/kg) somadas a um deficit proporcional a 5 ou 10% do peso corporal,
a ser infundido em 12 horas. Para os adultos, como regra geral, não se ultrapassa o volume total de 100 ml/kg por
dia. Especial atenção deve ser dada a administração de potássio, porque este frequentemente está abaixo dos
valores de referência, mesmo na presença de oligúria. O bicarbonato de sódio deve ser administrado somente se o
pH sanguíneo estiver em níveis iguais ou inferiores a 7,1.
Após a correção da PVC, a maioria dos pacientes recupera a diurese. Caso isso não ocorra, administra-se
furosemida (20 a 100 mg ou, em crianças, 0,5 a 2 mg/kg EV). Adicionalmente, quando não há resposta ao diurético,
pode ser feita dopamina na dose de 0,5 a 3 microgramas/kg/ min, visando a vasodilatação renal por ativação
preferencial dos receptores dopaminérgicos. Não havendo resposta, não insistir com a reposição hídrica rápida,
nem com a furosemida ou com a dopamina. Deve seguir-se uma fase de manutenção, tendo-se também o cuidado
de evitar a hiperidratação. Nos dias subsequentes, a hidratação deverá ser calculada de acordo com o balanço
hídrico.
O cateterismo vesical deve ser indicado apenas quando a verificação da diurese horária for indispensável e o
paciente não estiver lúcido. Quando indicado, deve ser preferido o sistema fechado de drenagem (risco menor de
infecção urinária), o qual deverá ser utilizado pelo menor tempo possível.
. Abordagem do paciente com deficit significativo de volume circulante
Nos pacientes hipotensos ou oligúricos, o volume intravascular deve ser recuperado, infundindo- se, em pacientes
adultos, 20 mililitros (ou mais) de solução fisiológica para cada quilo de peso corporal, durante 1 hora (etapa rápida).
O objetivo é normalizar os níveis tensionais e a diurese. O volume e o tempo de infusão variam de acordo com o
grau de desidratação e com a presença ou não de fatores predisponentes a complicações decorrentes da
hidratação excessiva. A hidratação deve ser suficiente para trazer a PVC aos valores de referência (em torno de 8
cm de água). A impossibilidade de dissecção venosa não justifica de modo algum o retardo da terapêutica. As
reposições maiores que 6 litros exigem cautela quanto a capacidade cardíaca do paciente. Os parâmetros de
avaliação da resposta serão a recuperação dos níveis tensionais, da diurese e do hematócrito.
Em crianças, o volume dessa etapa rápida deve ser estimado inicialmente em 20 a 40 ml/kg/h. O volume e a
velocidade de infusão devem ser modificados para mais ou para menos conforme a resposta do paciente. A infusão
deve ser interrompida quando desaparecerem os sinais de colapso circulatório.
No choque hipovolêmico prolongado, é necessário levar em consideração a presença de acidose, o que implica a
utilização de bicarbonato de sódio na reposição inicial (etapa rápida). Deve-se ter cuidado em relação ao sódio,
retirando-se NaCl em quantidade proporcional ao bicarbonato a ser adicionado. É importante uma avaliação precisa
de eletrólitos e do equilíbrio ácido-básico. A impossibilidade de avaliação laboratorial não justifica, no entanto, o
retardo da hidratação. Todo o paciente com choque deverá ter determinado o seu grupo sanguíneo, e avaliado
periodicamente quanto ao Tempo de Protrombina (PT) e ao Tempo Parcial de Tromboplastina (PTT). Nos casos em
que ocorrem sangramentos importantes (geralmente gastrointestinais) estará indicada a hemotransfusão,
preferencialmente de sangue total fresco. A transfusão de concentrados de plaquetas deve ser considerada, na
presença de sangramentos importantes, nos casos em que a sua contagem é inferior a 30 mil/mm3. Os pacientes
que evoluem com hemorragia pulmonar devem ser intubados precocemente e ventilados com pressão expiratória
final positiva.
. Manutenção das necessidades hídricas e eletrolíticas básicas diárias
Após a reposição das perdas (nas primeiras 12 horas de hidratação), o paciente deve ser reavaliado. Se permanece
impossibilitado de ingerir, as necessidades básicas (no adulto 30ml/Kg) deverão ser garantidas pela hidratação
parenteral. Tão logo o paciente comece a alimentar-se, a hidratação venosa deverá ser rapidamente reduzida, para
não perpetuar a fase poliúrica através da hiperidratação.
. Critérios de indicação de diálise
A maioria dos pacientes responde à hidratação e não necessita de diálise. A diálise peritonial é a mais utilizada, pela
simplicidade de execução e por não aumentar os riscos de sangramentos. Habitualmente apenas uma sessão (30
banhos) é suficiente. O potássio deve entrar na composição dos banhos de diálise, e as sessões se repetirão
segundo os mesmos critérios que inicialmente indicaram a diálise. A hemodiálise deve ser restrita aos casos de
impossibilidade técnica de realização da diálise peritonial [Quadro 2].
Quadro 2
Critérios para a indicação de diálise
• Clínica de uremia (sangramentos, alterações do nível de consciência, pericardite).
• Ureia acima de 200 mg/dl, com deterioração rápida das condições clínicas.
• Hiperpotassemia (incomum) refratária ao tratamento clínico.
• Sobrecarga hídrica

. Tratamento antibiótico
A maioria dos casos, mesmo as formas graves, evolui para recuperação completa sem terapêutica específica.
Entretanto, a utilização de antibióticos [Quadro 3] modifica favoravelmente o curso da doença, principalmente
quando iniciados nos quatro primeiros dias.
Quadro 3
Antibioticoterapia na leptospirose – ajustes na insuficiência renal
Droga Esquema preconizado para o adulto Ajustes na insuficiência renal
Se o clearance da creatinina for menor que 30
ml/min e maior que 10 ml/min, reduzir para 1,0
Penicilina G 1.5 milhões UI de 6/6 horas por via milhão UI de 6/6 horas.
cristalina endovenosa Se o clearance da creatinina for menor que 10
ml/min, reduzir para 0.5 milhão UI de 6/6 horas.
Repetir dose de 0.5 milhão UI após hemodiálise.
Se o clearance da creatinina for menor que 50
ml/min e maior que 30 ml/min, aumentar o
intervalo para 8 horas.
Se o clearance da creatinina for menor que 30
Cefotaxima 1,0 g de 6/6 horas por via endovenosa ml/min e maior que 10 ml/min, aumentar o
intervalo para 12 horas.
Se o clearance da creatinina for menor que 10
ml/min, aumentar o intervalo para 24/24 horas.
Repetir a dose de 1g após hemodiálise.
1.0 g de 24 em 24 horas por via
Ceftriaxona Sem modificações
endovenosa
Doxiciclina 100mg de 12/12 horas por via oral Sem modificações

A utilidade do uso de antibióticos na leptospirose após o quarto dia de doença ainda está por ser demonstrada de
modo inequívoco. Os benefícios com a antibioticoterapia tardia, quando demonstrados, são discretos (redução da
duração da febre, da insuficiência renal e do tempo de internação) e sem maior impacto no prognóstico final das
formas mais graves. Além disso, deve ser considerado que o uso de penicilina G cristalina, particularmente nas
formas graves de leptospirose, não está isento de riscos, tendo sido descritas reações de Jarish-Herxheimer, por
vezes fatais. A doxiciclina (100 mg/kg, de 12/12h) ou a tetraciclina (25 a 50 mg/kg/dia, de 6/6h) são utilizadas em
doentes que possam ingerir (habitualmente nas formas anictéricas) e que tenham acima de 8 anos. Nesses últimos
e também em gestantes pode ser utilizada a ampicilina (50 mg/kg/ dia). Nos alérgicos às penicilinas emprega-se
eritromicina (30 mg/kg/dia). A duração do tratamento, com qualquer das drogas, é de 5 a 7 dias.
Nos casos em que a via parenteral é necessária (geralmente nas formas ictéricas), pode ser empregada a penicilina
G cristalina endovenosa, na dose de 100.000 UI/kg/dia, fracionados de 4/4 horas. Resultados comparáveis à
penicilina foram obtidos com o uso endovenoso do ceftriaxona (1g/dia) e do cefotaxima (1g de 6/6 horas). A duração
do tratamento, com qualquer das drogas, é de 7 dias.
Em pacientes com insuficiência renal [Quadro 3], a penicilina G e a cefotaxima devem ter suas doses eventualmente
ajustadas, a ceftriaxona e a doxiciclina podem ser administrados na posologia usual e, nessas circunstâncias, o
emprego da tetraciclina não é recomendado.
. Medidas terapêuticas complementares
A dor e a febre podem ser controladas com analgésicos/antitérmicos. O acetaminofen (paracetamol) em doses
elevadas pode causar lesão hepática (a dose máxima de 6/6 horas é de 750mg para adultos e de 10mg/kg para
crianças). A dipirona (a dose habitual de 6/6 horas é de 500mg para adultos e de 10mg/kg para crianças) pode levar
à sonolência, prejudicando a ingestão da solução de reidratação oral e as eventuais manifestações de
hipersensibilidade (exantema, dor de garganta, choque) podem ser confundidas co0m as da leptospirose.. Não
devem ser utilizados medicamentos que contenham ácido acetilsalicílico, uma vez que por sua ação antiplaquetária
aumentam o risco de sangramento. Os anti-inflamatórios (ibubrofeno, cetoprofeno,nimesulida diclofenaco etc.),
também estão contraindicados pelo risco de efeitos colaterais, como hemorragia digestiva e reações alérgicas.
Os antieméticos (bromoprida, metoclopramida etc) devem ser empregados com cautela. Os efeitos colaterais (como
sonolência) podem dificultar a ingestão da solução oral de reidratação. A metoclopramida, particularmente em
crianças, pode ocasionar depressão do sistema nervoso central e reações extrapiramidais. A bromoprida e a
metoclopramida não devem ser utilizadas em pacientes com hemorragia digestiva. Em pacientes graves é
recomendável a profilaxia de hemorragia digestiva, através do uso de inibidores da bomba de prótons (omeprazol,
pantoprazol) ou o uso de antagonistas de receptores H2 (cimetidina,ranitidina), disponíveis para uso oral ou
endovenoso.
As alterações eletrocardiográficas estão geralmente associadas à presença de distúrbios hidreletrolíticos e ácido-
básicos e, menos claramente, à presença de miocardite. Portanto, a terapia é basicamente de suporte, visando a
correção desses distúrbios. Eventualmente, quando ocorrem alterações hemodinâmicas expressivas é necessário o
emprego de medidas anti-arrítmicas específicas (drogas ou cardioversão elétrica) e/ou agentes inotrópicos.
A atividade de protrombina, quando está diminuída, responde à administração de vitamina K parenteral,
preferencialmente por via endovenosa, quando a preparação adequada a este uso (fitomenadiona constituída por
“micelas mistas”) estiver disponível.
8. Indicações de internação
A decisão de internar ou não um paciente com leptospirose obedece aos mesmos princípios que determinam a
internação em qualquer outra doença. Contudo, alguns critérios devem ser observados [Quadro 4].
Quadro 4
Critérios para tratamento domiciliar e internação
A. Critérios para tratamento no domicílio
• todos os casos anictéricos que não necessitem de hidratação venosa.
B. Critérios para internação de curta duração
• todos os casos anictéricos que necessitem de hidratação venosa.
C. Critérios para internação em enfermaria
• pacientes que não responderam à hidratação durante a internação de curta duração.
• pacientes com leptospirose anictérica que apresentem meningite.
• todos os pacientes com leptospirose ictérica

As hospitalizações poderão ser feitas em serviços não especializados, já que o tratamento consiste basicamente na
hidratação parenteral, dispensando recursos materiais sofisticados. Os doentes que apresentem a doença de Weil
deverão ser, como qualquer outro paciente com insuficiência renal aguda, atendidos num hospital onde exista a
possibilidade de tratamento dialítico.
9. Medidas de proteção
A leptospirose é uma doença de notificação obrigatória, que deve ser feita às Secretarias Municipais de Saúde,
através do Centro Municipal de Saúde mais próximo. As notificações de casos, suspeitos ou confirmados, podem
ser feitas em formulário próprio das Secretarias ou em papel de receituário comum. O planejamento e
implementação de medidas de controle dependem da notificação para quantificar e localizar geograficamente os
casos.
O paciente deve ser esclarecido a respeito da doença e do modo de transmissão [Quadro 5]. O lixo domiciliar deve
ser acondicionado em sacos plásticos fechados ou latões com tampa. Se não houver serviço de coleta, deve ser
escolhido um local adequado para o destino final do lixo que permita o aterramento ou a incineração periódica. O
acúmulo de lixo e entulho em quintais e terrenos baldios leva à proliferação de ratos. O despejo de lixo em córregos
ou rios facilita a ocorrência de inundações. É necessário enfatizar a necessidade da melhoria das condições de
saneamento básico (rede de esgoto, drenagem de águas pluviais, coleta adequada do lixo e eliminação dos
roedores) e de trabalho (uso de botas e luvas, quando a exposição for inevitável). A limpeza e dragagem de
córregos e rios são medidas fundamentais para reduzir a ocorrência de inundações.
O risco de adquirir leptospirose pode ser reduzido evitando-se o contato (ou ingestão) com água que possa estar
contaminada com urina de animais. Em caso de inundações, deve ser evitada a exposição desnecessária à água ou
à lama. Pessoas que irão se expor ao contato com água e terrenos alagados devem utilizar roupas e calçados
impermeáveis. É desnecessário tratamento adicional da água distribuída através de rede, mesmo em epidemias.
Quando há suspeita de contaminação da rede de distribuição a companhia responsável pela distribuição deve ser
notificada. Nessas circunstâncias, ou quando é proveniente de poços artesianos, a água deve ser tratada com cloro
ou fervida.
Quadro 5
Medidas de proteção individual
• O lixo domiciliar deve ser acondicionado em sacos plásticos fechados ou latões com tampa.
• Os alimentos devem ser guardados em recipientes e locais à prova de ratos.
• Em caso de inundações, evitar a exposição desnecessária à água ou à lama.
• Os alimentos que entraram em contato direto com água de enchentes devem ser descartados.
• Utilizar luvas e calçados impermeáveis quando for:
• inevitável, nas enchentes, a exposição à água ou à lama.
• realizada a limpeza da residência após uma inundação
• feita a limpeza de fossas e bueiros.
• efetuada a remoção de fezes e urina de animais de estimação.
• Empregar hipoclorito de sódio a 2-2,5% (água sanitária), segundo as recomendações do
fabricante, para limpeza de:
• locais onde são criados animais de estimação.
• residências, após uma inundação.

. Vacinas
Tem-se efetuado a vacinação do homem contra sorotipos específicos em pessoas sob exposição ocupacional no
Japão, Itália, Espanha e Polônia. A vacina não confere imunidade permanente e não está disponível para seres
humanos no Brasil. A vacina para animais evita a doença, mas não impede a infecção e nem a transmissão para o
homem através da eliminação da L. interrogans pela urina.
. Quimioprofilaxia da leptospirose
O uso generalizado de antibióticos profiláticos é ineficaz para evitar ou controlar epidemias de leptospirose. A
utilização indiscriminada de antibióticos em períodos de epidemias é injustificável, considerando a relação custo-
benefício, os riscos de paraefeitos das drogas e as dificuldades de adesão aos antibióticos alternativos (como a
ampicilina, que exige administração de 6 em 6 horas). Além de ser tecnicamente inadequado, desvia inutilmente
recursos humanos e financeiros. Nessas circunstâncias parece mais racional, diagnosticar e tratar precocemente os
casos suspeitos.
Em situações não epidêmicas a quimioprofilaxia está indicada para indivíduos que se expuseram ou irão se expor a
risco a risco conhecido. Deve ser empregada, por exemplo, para os membros de um grupo exposto a uma mesma
oportunidade de infecção (como limpeza de uma fossa), quando a leptospirose é diagnosticada em uma das
pessoas (doxiciclina 200 mg/dia, por 5 a 7 dias). A profilaxia também está indicada para pessoas que irão
desenvolver atividades por período curto (semanas) em áreas de alta endemicidade, como trabalhadores ou
militares em manobras (doxiciclina 200 mg por semana).
Os efeitos colaterais mais comuns das tetraciclinas são náuseas, vômitos, dor abdominal e diarreia. Entretanto, com
alguma frequência, particularmente no uso prolongado, por alterar a microbiota humana habitual, pode causar
candidose oral, intestinal, vaginal ou cutânea e colite pseudomembranosa. Além disso, pode causar
fotossensibilidade e, mais raramente, epidermólise bolhosa das mãos. Nas crianças abaixo de 8 anos e também em
gestantes pode ser utilizada a ampicilina. Nos alérgicos às penicilinas emprega-se eritromicina.
A quimioprofilaxia, quando indicada, não deve ser considerada infalível, e o médico deve esclarecer esse fato ao
indivíduo. Para evitar retardo no diagnóstico, é importante que a pessoa, quando apresentar-se febril, procure um
Serviço de Saúde e relate a exposição de risco.

10. Confirmação do diagnóstico

O diagnóstico de leptospirose pode ser confirmado por métodos sorológicos, pelo isolamento do agente em cultivo e
pela detecção de ácidos nucleicos da L. interrogans, através da utilização da reação da polimerase em cadeia (PCR
- Polymerase Chain Reaction), procedimentos dificilmente disponíveis nos laboratórios de rotina. A pesquisa direta
no líquido cefalorraquidiano ou no plasma, realizada por meio de microscopia em campo escuro ou de fluorescência,
tem sensibilidade e especificidade inaceitavelmente baixas e, portanto, não é útil. A confirmação etiológica é
absolutamente desnecessária para o início das medidas terapêuticas, cujo retardo pode colocar em risco a vida do
paciente. O mais importante e prioritário é o diagnóstico diferencial, com a exclusão de doenças com quadro
semelhante.
. Pesquisa de anticorpos
A pesquisa de anticorpos por meio de reações sorológicas constitui o principal método de confirmação diagnóstica
da leptospirose, considerando-se ainda como padrão a reação de microaglutinação. Essa reação, mais sensível,
utiliza L. interrogans vivas, requer um microscópio de campo escuro e está, em geral, disponível apenas em
laboratórios de referência. A reação de macroaglutinação, que emprega como antígenos suspensões de L.
interrogans inativadas pelo formol e o ELISA, são técnicas mais simples e rápidas, podendo ser executada em
qualquer laboratório, embora os de rotina habitualmente não a realizem.
O sangue para pesquisa de anticorpos, deve ser coletado no início da doença e a sorologia deve ser pareada com
um intervalo de duas semanas, visto que um resultado não reativo poderá decorrer de uma coleta precoce (antes do
período imune). Considera-se reativo um título igual ou superior a 1:100 na microaglutinação, e como diagnóstico de
infecção atual, uma elevação de pelo menos quatro vezes em relação ao valor do título inicial, para qualquer um dos
vários sorotipos testados. O sorotipo infectante não pode ser determinado através da sorologia e nem isso tem
qualquer importância clínica.
Deve ser salientado que é imprudente considerar como diagnóstico de infecção aguda pela L. interrogans um
resultado isolado de reatividade, independente do título e do método sorológico empregado. A reatividade poderá
ser decorrente de uma infecção anterior e mesmo anticorpos IgM podem persistir por meses após a infecção.
. Isolamento em cultura
O isolamento da L. interrogans pode ser feito com relativa facilidade durante a primeira semana de doença
(sensibilidade de 50%), a partir do sangue ou do líquido cefalorraquidiano. A cultura é feita em meio de Fletcher ou
Stuart (1 a 2 gotas para cada 5 ml de meio). Os tubos deverão ser mantidos em ambiente escuro e temperatura em
torno de 30 °C até serem encaminhados ao laboratório (eventualmente em uma gaveta fechada, à temperatura
ambiente). Caso não exista disponibilidade imediata desses meios, deve-se estocar o sangue com anticoagulante, o
que permite que a L. interrogans permaneça viável por onze dias. O anticoagulante deve ser o oxalato de sódio (1
ml para cada 10 ml de sangue), uma vez que o citrato inibe a L. interrogans. O crescimento em cultura geralmente é
observado após cinco a dez dias, mas pode demorar até dois meses.
O isolamento do agente pode ser feito também depois da primeira semana, através da cultura de urina. A
urinocultura apresenta dificuldades técnicas, visto que a L. interrogans é eliminada de modo intermitente, o pH ácido
urinário pode destruí-la (tornando necessária a alcalinização prévia) e há possibilidade de contaminação da cultura
por bactérias constituintes da microbiota da uretra anterior carreadas durante a coleta da urina por micção
espontânea.
. Reação da polimerase em cadeia (PCR)
A confirmação do diagnóstico de leptospirose também pode feita através da detecção no líquido cefalorraquidiano e
na urina de ácidos nucleicos da L. interrogans, através da utilização da reação da polimerase em cadeia (PCR).
Essa técnica, que está disponível apenas em laboratórios referência, tem uma sensibilidade maior que a cultura e
permite um diagnóstico mais precoce da doença.
Bibliografia
BHARTI, A.R., NALLY, O.L., RICALDI,J.N. et al. Leptospirosis: a zoonotic disease of global importance. Lancet Infect Dis 3: 757-71, 2003.
BRETT-MAJOR D.M, LIPNICK R.J . Antibiotic prophylaxis for leptospirosis (Review) . The Cochrane Library (3), 2009.
CHEATHAM, M.L., BLOCK, E.F.J., PROMES, J.T. & SMITH, H.G. Shock: an overview. In: RIPPE, J.M., IRWIN, R.S. Intensive Care Medicine.
5ª Ed., Lippincott Williams & Wilkins, 2003.
EDWARD, C.N., NICHOLSON, G.D., HASSEL,T.A., EVERARD, C.O.R., CALLENDER, J. Penicillin therapy in icteric leptospirosis. Am. J. Trop.
Med. Hyg 39(4): 388-390, 1998.
EMAMANOUILIDES, C.E., KONH, O.F. & GARIBALDI, R. Leptospirosis complicated by a Jarisch-Herxheimer reaction and adult respiratory
distress syndrome: case report. Clin. Infect. Dis. 18(6): 1004-6, 1994.
EVERARD, C.O., EDWARDS, C.N., EVERARD, J.D. & CARRINGTON, D.G. A twelve-year study of leptospirosis on Barbados. Eur. J.
Epidemiol. 11(3): 311-20, 1995.
FARR, R.W. Leptospirosis. Clin. Infect. Dis. 21(1): 1-8, 1995.
KEE, S.H., KIM, I.S., CHOI, M.S. & CHANG, W.H. Detection of leptospiral DNA by PCR. J. Clin. Microbiol. 32(4): 1035-9, 1994.
LEVETT, P.N. Leptospira and Leptonema In: MURRAY, P.R. Manual of Clinical Microbiology. 8th Ed. Am. Soc. Microbiol. Washington, 2003.
LEVETT, P.N. Leptospirosis In: MANDELL, G.L., BENNETT, J.E. & DOLIN, R. Mandell, Douglas and Benett's Principles and Practice of
Infectious Diseases. 6th Ed. New York, Churchill Livingstone, 2005. 2v.
MARTINS, F.S.V. & LOPES, P.F.A. Leptospirose. Informe Técnico 1. Secretaria de Estado de Saúde do Estado do Rio de Janeiro, 1988.
MARTINS, F.S.V., PEDRO, L.G.F. & CASTINEIRAS, T.M.P.P. Doenças Transmitidas através do Contato com a Água. In: MARTINS, FSV,
CASTIÑEIRAS, TMPP & PEDRO, LGF Guia de Saúde do Viajante. Petrobras (SMS), Rio de Janeiro, 2004.
MARTINS, FSV & CASTIÑEIRAS, TMPP. Leptospirose. Texto informativo, 2006. [versão eletrônica disponível em http://www.cives.ufrj.br/].
MINISTÉRIO DA SAÚDE, Secretaria de Vigilância em Saúde (SVS). Sinan. Casos confirmados de Leptospirose. Brasil, Grandes Regiões e
Unidades Federadas. 2000 a 2014* . Brasíla, 2015.
PANAPHUT, T, DOMRONGKITCHAIPORN, S, VIBHAGOOL A. Ceftriaxone compared with sodium penicillin G for treatment of severe
leptospirosis. Clin. Infect. Dis. 36: 1507-1513, 2003.
PLANK, R., DEAN, D. Overview of the epidemiology, microbiology, and pathogenesis of Leptospira spp. in humans. Microbes and
Infection,21265-1276, 2000.
STODDARD RA & GUERRA MA. Leptospirosis. In: Centers for Disease Control and Prevention. CDC Health Information for International
Travel 2014. Disponível em: www.cdc.gov [acessado em maio 18, 2015].
SUPUTTAMONGKOL,Y., NIWATTAYAKUL, K., SUTTIMONT,C., LOSUWANNALUK, K.,.LIMPAIBON, R., CHIERAKUL, W., WUTHIEKANUN,V.,
TRIEGRIM, S., CHEMCHITTIKUL M. & WHITE, N.J. An open, randomized, controlled trial of penicillin, doxycycline and cefotaxime for
parents with severe leptospirosis. Clin. Infect. Dis. 39: 1417-24, 2004.
TAKAFUJI, E.T., KIRKPATRICK, J.W., MILLER, R.N., KARWACKI, J.J., KELLEY, P.W. GRAY, M.R., McNEILL, K.M., TIMBOE, H.L., KANE, R.E.
& SANCHEZ, J.L. An efficacy trial of doxycycline chemoprophylaxis against leptospirosis. N. Engl. J. Med. 310(8):497-500, 1988.
VAN-CREVEL, R. SPEELMAN, P. GRAVEKAMP, C. & TERPSTRA, W.J. Leptospirosis in travelers. Clin. Infect. Dis. 19(1): 132-4, 1994.
VAUGHAN, C., CRONIN, C.C. WALSH, E.K. & WHELTON, M. The Jarisch-Herxheimer reaction in Leptospirosis. Postgrad. Med. 70(820): 118-
21, 1994.
VINETZ, J.M. A mountain out of a molehill: do we treat acute leptospirosis, and if so, with what? Clin. Infect. Dis. 36: 1514-15, 2003
VINETZ, J.M. Leptospirosis. Curr Opin Infect Dis 14: 527-538, 2001
VINETZ, J.M., GLASS, G.E., FLEXNER, C.E. MUELLER, P. & KASLOW, D.C. Sporadic urban leptospirosis. Ann. Intern. Med. 125(10) 794-8,
1996.
WATT, G. Leptospirosis. In: STRICKLAND, G.T. Hunter's Tropical Medicine, 8th Ed., WB Saunders Company. Philadelphia, 2000.
WATT, G., PADRE, L.P., TUAZON, M.L., CULABAQUIBI, C., SANTIAGO, E., RANOA, C.P. & LAUGHLIN, L.W. Placebo-controlled trial of
intravenous penicilin for severe and late leptospirosis. Lancet 1:433-5, 1988.