Chestionarul multimodal al istoriei vietii

( Arnold Lazarus)

Scopul acestui chestionar este obtinerea unui cadru comprehensiv/ cuprinzator asupra dificultatilor
dumneavoastra. In psihoterapie, astfel de informatii sunt necesare pentru a oferi posibilitatea unei
abordari mai directe a problemelor. Completand acest chestionar cat mai sincer si mai detaliat, veti
facilita programul dumneavoastra terapeutic. Sunteti rugat sa completati raspunsurile la aceste
intrebari de rutina in loc sa folositi timpul real de consultatie. Este de inteles daca va preocupa ce se
intampla cu informatiile despre dumneavoastra, pentru ca multe sau aproape toate aceste informatii
sunt in cel mai inalt grad personale. Aceste fise sunt strict confidentiale. Nicio alta persoana nu are
acces la aceste fise fara permisiunea dumneavoastra. Daca nu doriti sa raspundeti la unele intrebari,
va rugam sa scrieti: „nu doresc sa raspund”.

Data: ................

1 Informatii generale:

Nume:......................................................

Adresa........................................................

Numere de telefon: ..........................................

Ziua.................seara.....................

Varsta ........ Ocupatia.......................Sex........

De cine ati fost trimis? .......................................

Statutul marital (incercuiti): singur logodit casatorit

Separat divortat vaduv

Recasatorit (de cate ori)....

Traiesc (locuiesc) impreuna cu cineva .........................

Locuiti in : casa, hotel, camera, apartament.

2 Descrierea problemelor prezente:

Descrieti cu cuvintele dumneavoastra problemele dumneavoastra

principale ................................................................................................................................
.................................................................................................................................................
.................................................................................................................................................
.................................................................................................................................................
..

Pe scala de mai jos apreciati severitatea problemei ( problemelor) dumneavoastra:

Usor suparatoare

Moderat suparatoare
1
 Foarte severe

Extrem de severe

Total invalidante

Cand au inceput problemele dumneavoastra? ( oferiti date)

.................................................................................................................................................
.................................................................................................................................................
.................................................................................................................................................
..................................................................................................................................

Va rugam, descrieti evenimentele semnificative care aveau loc atunci sau au avut loc
incepand de atunci, care ar putea fi legate de aparitia sau mentinerea problemelor
dumneavoastra.

.................................................................................................................................................
.................................................................................................................................................
................................................

Ce solutii le probleme s-au dovedit mai utile?

.................................................................................................................................................
.................................................................................

Ati mai fost la terapie inainte sau ati mai primit asistenta profesionala pentru problemele
dumneavoastra? Daca da, va rugam specificati numele, titlurile, datele tratamentelor si
rezultatele.

.................................................................................................................................................
.................................................................................

3 Istorie personala si sociala

a) Data nasterii.......................................Locul nasterii........................

b) Fratii: Numarul fratilor......................Varsta fratilor..........................

Numarul surorilor...................Varsta surorilor.......................

c) Tatal: In viata.............Varsta actuala................

Decedat............Varsta sa atunci si data decesului....................

Ce varsta aveati atunci? ................

Cauza mortii.........................................................................

Ocupatia ............................................Sanatatea................................

d) Mama: In viata...............Varsta actuala....................

Decedata............Varsta sa atunci si data decesului................

2
 Ce varsta aveati atunci? .....................

Cauza mortii...........................................................................

Ocupatia ...................................Sanatatea.........................................

e) Religia: copilarie ........................; maturitate.....................................

f) Educatia (care este ultimul nivel absolvit)........................................

g) Puncte forte si puncte slabe in

scoala: .............................................................................................................................
.........................................................................................

h) Subliniati ceea ce se potriveste copilariei/ adolescentei dumneavoastra:

copilarie fericita probleme medicale

copilarie nefericita probleme scolare

probleme legale probleme familiale

probleme educationale convingeri religioase puternice

probleme comportamentale abuz de drog, abuz de alcool

altele: .................................................................................................................................

i) Ce fel de munca faceti acum? ..........................................................

j) Ce fel de slujbe ati avut in

trecut? ...........................................................................................................

k) Munca actuala va satisface? Daca nu, va rugam explicati

....................................................................................................................................................................
............................................................................................

l) Care este venitul anual/ lunar al familiei?..........................................

Care sunt cheltuielile pentru existenta? ...........................................

m) Care au fost abilitatile dumneavoastra in trecut?.............................

...............................................................................................................................

n) Care sunt abilitatile dumneavoastra actuale? .................................

..............................................................................................................................

o) Care este inaltimea dumneavoastra? ......... Care este greutatea

dumneavoastra? ...........

p) Ati mai fost spitalizat pentru probleme psihologice/ psihiatrice?

3
 DA...... NU.......

q) Aveti un medic de familie?

DA (va rugam notati numele lui si nr. De telefon).........................

.......................................................................................................

NU.......................

r) Ati avut tentative suicidare? DA............. NU..........

s) Sufera cineva din familia dumneavoastra de alcoolism, epilepsie, depresie sau orice
altceva care ar putea fi considerat ca „tulburare
mentala”? ..........................................................................................

t) A incercat/ a comis vreo ruda de-a dumneavoastra

suicid? ...........................................................................................................

u) A avut vreo ruda de-a dumneavoastra probleme serioase cu legea?

...........................................................................................................

Analiza pe modalitati a problemelor prezente

Sectiunea urmatoare este conceputa pentru a va ajuta sa va descrieti problemele curente in mai mare
detaliu si pentru a va ajuta sa va identificati problemele care ar putea trece neobservate. Aceasta ne
va permite sa concepem un program de tratament cuprinzator si sa-l adaptam nevoilor
dumneavoastra specifice. Sectiunea urmatoare este organizata dupa cele 7 modalitati: comportament,
sentimente, senzatii fizice, imagini, ganduri, relatii interpersonale, factorii biologici.

4 Comportament

Subliniati fiecare din comportamentele urmatoare care va caracterizeaza:

Supraalimentatie retragere

Consum de droguri ticuri nervoase

Voma dificultati de concentrare

Comportament ciudat tulburari de somn

Consum prea mare de bautura evitare fobica

Munca prea multa/ grea incapacitatea de a pastra o slujba

Amanare insomnie

Reactii impulsive lene

Pierderea controlului probleme de alimentatie

Asumare a prea multor riscuri comportament agresiv

4
Tentative suicidare plans

Compromisuri fumat

Izbucniri de furie (iesit din sarite)

Exista comportamente, actiuni sau obiceiuri pe care ati dori sa le schimbati?

....................................................................................................................................................................
............................................................................................

Care sunt talentele/ aptitudinile/ abilitatile cu care va mandriti?

....................................................................................................................................................................
...........................................................................................

Ce ati vrea sa faceti mai mult? ..............................................................................

...............................................................................................................................

Ce ati vrea sa faceti mai putin? .............................................................................

................................................................................................................................

Ce ati vrea sa incepeti sa faceti? ............................................................................

................................................................................................................................

Ce ati vrea sa incetati sa mai faceti? ......................................................................

................................................................................................................................

Cum va petreceti timpul liber? ..............................................................................

...............................................................................................................................

Va mentineti ocupat in mod compulsiv facand un sir nesfarsit de activitati

nesemnificative? .................................................................................................

.............................................................................................................................

Practicati in mod regulat relaxarea sau

meditatia? ................................................................................................................................

5 Sentimente

Subliniati fiecare din sentimentele urmatoare care vi se potrivesc (pe care le resimtiti)
adesea:

Furios energic plin de speranta multumit

Plictisit invidios relaxat stimulat

Suparat vinovat gelos optimist

5
Deprimat fericit nefericit tensionat

Anxios conflictual trist altele

Temator plin de regrete fara odihna

Panicat lipsit de speranta singur

Listati principalele frici ale dumneavoastra:

1. ..............................................................

2. ..............................................................

3. ...............................................................

4. ................................................................

5. ................................................................

Care sunt sentimentele pe care le treceti cel mai

des? ...........................................................................................................................

Ce sentimente/ emotii ati vrea sa traiti mai putin

des? ...........................................................................................................................

Care sunt cateva din sentimentele/ emotiile pozitive pe care le-ati trait de
curand? .........................................................................................................

.........................................................................................................................

Cand sunteti cel mai adesea pe cale sa va pierdeti controlul asupra sentimentelor/ emotiilor
dumneavoastra?...............................................

......................................................................................................................

Descrieti situatiile care va fac sa va simtiti calm, relaxat .............................

......................................................................................................................

Va rugam sa completati:

Daca v-as spune ce simt acum......................................................................

Unul din lucrurile de care sunt mandru este..................................................

Unul din lucrurile de care ma simt vinovat

este....................................................................................................................

Sunt cel mai fericit cand....................................................................................

Unul din lucrurile care ma supara cel mai tare

este...................................................................................................................

6
 Daca nu mi-ar fi teama sa fiu eu insumi, as
putea.................................................................................................................

Daca ma supar pe tine.......................................................................................

Ce fel de lucruri recreative sau hobby-uri va fac placere, va relaxeaza?

..........................................................................................................................

Aveti dificultati sa va relaxati/ odihniti/distrati in weekend-uri si vacante? Daca da, va rugam sa

explicati..........................................................................

..........................................................................................................................

6 Senzatii fizice

Subliniati senzatiile pe care le resimtiit adesea:

Dureri de cap deranj stomacal probleme de piele

Ameteala ticuri gura uscata

Palpitatii oboseala mancarimi sau arsuri de piele

Spasme musculare contracturi dureri de piept

Tensiune dureri de spate batai rapide de inima

Tulburari sexuale tremuraturi neplacerea de a fi atins

Incapacitate de relaxare momente de lesin/slabiciune

Tulburari intestinale zgomote auzite

Furnicaturi ochi aposi transpiratie excesiva

Tiuituri in urechi inrosiri tulburari de vedere

Amorteala probleme de auz

Istoria menstruala:

- Varsta primului ciclu............................................................

- Ati fost informata sau a venit ca un șoc?.........................................

- Ciclul este regulat? ....................................................................................

- Data ultimului ciclu......................................Durata.....................................

- Aveti dureri? ...............................................................................................

7
- Ciclurile va afecteaza dispozitia? ................................................................

- Ce senzatii sunt in special placute pentru

dumneavoastra?...........................................................................................

- Ce senzatii sunt in special neplacute pentru

dumneavoastra? ......................................................................................................................

Subliniati fiecare din elementele care va caracterizeaza:

Imagini sexuale placute imagini sexuale neplacute

Imagini de neajutorare imagini de singuratate

Imagini agresive imagini de seductie imagini de a fi iubit

Verificati care din urmatoarele vi se potrivesc:

Ma vad pe mine insumi (ma imaginez) ca:

Fiind lovit fiind bârfit fiind ridiculizat

Neputand sa fac față lovind pe altii facand promisiuni

Avand succes fiind responsabil altele

Pierzandu-mi controlul eșuând

Fiind urmărit fiind prins în cursă

Ce imagine va vine in minte cel mai des?..........................................................

...........................................................................................................................

Descrieti o imagine, un tablou mental sau o fantezie foarte plăcută

..............................................................................................................................................................
..............................................................................................................................................................
..............................................................................................................................................................
..................

Descrieți o imagine, un tablou mental sau o fantezie foarte neplăcută

..............................................................................................................................................................
..............................................................................................................................................................
..............................................................................................................................................................
.................

Descrieți imaginea dumneavoastră despre un loc complet sigur

..............................................................................................................................................................
..............................................................................................................................................................
..............................................................................................................................................................
.................
8
 7 Gânduri

Subliniați fiecare din următoarele gânduri care vi se potrivesc:

- Sunt lipsit de valoare, un nimeni, inutil și/ sau nedemn de a fi iubit

- Sunt neatrăgător, incompetent, stupid și/ sau indezirabil

- Sunt rău, nebun, degenerat și/ sau deviant

- Viața este goală, un pustiu, nu este nimic spre care să cauți să te îndrepți (în viitor)

- Fac prea multe greșeli, nu fac nimic corect, bine

Subliniați fiecare din următoarele cuvinte pe care le-ați putea utiliza pentru a vă descrie:

Inteligent degenerat incompetent

Încrezător moral cu gânduri oribile

Meritoriu (valoros) atent conflictual

Ambițios un deviant cu dificultăți de concentrare

Sensibil neatrăgător cu probleme de memorie

Loial nedemn de a fi iubit atrăgător

De încredere inadecvat nu pot lua decizii

Plin de regrete confuz cu idei suicidare

Lipsit de valoare urât perseverent

Un nimeni prost încăpățânat

Inutil stupid bun simț al umorului

Rău naiv muncitor

Nebun onest

Care considerați că este cel mai irațional gând (idei pe care le aveți)?

..............................................................................................................................................................
........................................................................................

Sunteți deranjat de gânduri care revin mereu?................................................

...........................................................................................................................

Pentru fiecare dintre itemii următori , vă rugăm încercuiți numărul care reflectă cel mai fidel
opiniile dumneavoastră:

1. Dezacord puternic 2. Dezacord 3. Neutru

9
 4. Acord 5. Acord puternic

a) Ar trebui să nu fac greșeli a) 1. 2. 3. 4. 5.

b) Trebuie să fiu bun în tot ce fac b) 1. 2. 3. 4. 5.

c) Când nu știu, ar trebui să pretind că știu c) 1. 2. 3. 4. 5.

d) Ar trebui să nu dezvălui informații personale d) 1. 2. 3. 4. 5.

e) Sunt o victimă a circumstanțelor e) 1. 2. 3. 4. 5.

f) Viața mea este controlată de forțe exterioare f) 1. 2. 3. 4. 5.

g) Alți oameni sunt mai fericiți decât mine g) 1. 2. 3. 4. 5.

h) Este foarte important să-i mulțumești pe h) 1. 2. 3. 4. 5.

ceilalți.

i) Joacă singur; nu-ți asuma nici un fel de i) 1. 2. 3. 4. 5.

riscuri.

j) Nu merit să fiu fericit j) 1. 2. 3. 4. 5.

k) Dacă îmi ignor problemele, ele vor k) 1. 2. 3. 4. 5

dispărea.

l) Este responsabilitatea mea să-i fac pe l) 1. 2. 3. 4. 5.

ceilalți oameni fericiți.

m) Trebuie să tind/ să mă străduiesc spre m) 1. 2. 3. 4. 5.

perfecțiune.

n) La bază sunt două moduri de a face lucrurile: n) 1. 2. 3. 4. 5.

modul bun, corect și modul prost, greșit.

Expectația cu privire la terapie

În puține cuvinte ce credeți că ar fi/ cu ce s-ar ocupa terapia?

....................................................................................................................................................................
............................................................................................

10
Cât credeți că ar trebui să dureze terapia
dumneavoastră? ................................................................................................................................

Cum credeți că ar trebui să interacționeze terapeutul cu clienții

săi? ................................................................................................................................

Ce calități personale credeți că ar trebui să aibă terapeutul ideal?

....................................................................................................................................................................
............................................................................................

Vă rugăm să completați următoarele:

 Sunt o persoană care....................................................................................

 Toată viața mea............................................................................................

 Încă de când eram copil...............................................................................

 Este greu pentru mine să admit...................................................................

 Unul din lucrurile pe care nu le pot ierta este............................................

 Când îți faci probleme.................................................................................

 Lucrul rău când crești mare este..................................................................

 Unul din modurile in care aș putea să mă ajut, dar nu o fac este...............

....................................................................................................................

9 Relațiile interpersonale

A. Familia de origine

1. Dacă nu ați fost crescut de părinți, cine v-a crescut și între ce ani?

..................................................................................................................

2. Dați o descriere a personalității tatălui (sau al substitutului tatălui) și a atitudinii lui ( prezente
și trecute) față de dumneavoastră

.......................................................................................................................................................
.....................................................................................

3. Dați o descriere a personalității mamei (sau a substitutei mamei) și a atitudinii ei (trecute și

prezente ) față de dumneavoastră

.......................................................................................................................................................
.....................................................................................

4. În ce moduri ați fost disciplinat (pedepsit) de părinți când erați copil?

11
 .......................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................
....................................................

5. Relatați o impresie asupra atmosferei casei dumneavoastră (casa în care ați crescut).
Menționați starea de compatibilitate dintre părinți și dintre părinți și copii.

..............................................................................................................................................................
........................................................................................

6. Puteți să aveți încredere ( să vă confesați) părinților dumneavoastră?

......................................................................................................................

7. Vă înțelegeau părinții dumneavoastră?

......................................................................................................................

8. În fond, v-ați simțit iubit și respectat de părinți?

......................................................................................................................

9. Dacă aveți un părinte vitreg, precizați vârsta la care părintele s-a

recăsătorit.............................................................................................

10. S-a amestecat vreodată cineva ( părinți, rude, prieteni) în mariajul sau munca dumneavoastră,
etc.?

......................................................................................................................

11. Care sunt cei mai apropiați oameni din viața dumneavoastră?

......................................................................................................................

B. Prietenii

1. Vă faceți prieteni cu ușurință? .....................................................................

2. Îi păstrați? ...................................................................................................

3. Ați fost vreodată terorizat sau ironizat dur? ...............................................

4. Descrieți orice relație care vă oferă:

Bucurie.........................................................................................................

.......................................................................................................................................................
.....................................................................................

Supărare ......................................................................................................

.......................................................................................................................................................
.....................................................................................

5. Notați măsura în care vă simțiți în general confortabil și relaxat în situații sociale (încercuiți).
12
Foarte relaxat Relativ confortabil Relativ inconfortabil Foarte anxios

6. În general, vă exprimați sentimentele, opiniile sau dorințele într-un mod deschis și adecvat?
Descrieți indivizii față de care (sau întrebările în care) aveți dificultăți să fiți asertivi.

..............................................................................................................................................................
..............................................................................................................................................................
....................................................

7. Ați avut multe relații ( cu persoane de sex opus) în timpul

liceului?.....................................................................................................

Facultății......................................................................................................

8. Aveți unul sau mai mulți prieteni cu care să vă simțiți confortabil și să vă împărtășiți cele mai
intime gânduri sau sentimente?

......................................................................................................................

C. Mariaj

1. De cât timp vă cunoașteți soția/ soțul înainte de a vă logodi?

......................................................................................................................

2. Cât timp ați fost căsătorit?..................................................................................................

3. Care este vârsta soției/ soțului dumbeavoastră? ....................................

4. Care este ocupația soției/ soțului

dumneavoastră? ....................................................................................................................

5. Descrieți personalitatea soției/ soțului dumneavoastră?

.....................................................................................................................

6. În ce arii sunteți
compatibili? .....................................................................................................................

7. În ce arii sunteți
incompatibili? ......................................................................................................................

8. Cum vă înțelegeți cu
cumnații? ......................................................................................................................

9. Câți copii aveți? ....... Nume..........................................................................

Vârsta.....................................................................

10. Prezintă vreunul dintre ei probleme

speciale? ......................................................................................................................

11. Alte informații relevante privind avorturi sau probleme de sarcină.

13
..............................................................................................................................................................
........................................................................................

D. Relații sexuale

1. Descrieți atitudinea părinților dumneavoastră față de sex. Se discută despre sex acasă?

.......................................................................................................................................................
.....................................................................................

2. Când și unde ați obținut primele informații despre sex?

......................................................................................................................

3. Când ați devenit prima dată conștient de propriile impulsuri sexuale?

......................................................................................................................

4. Ați trăit vreodată sentimente de anxietate sau vinovăție provocate de sex sau masturbare?
Dacă da, vă rugăm explicați..............................................

......................................................................................................................

5. Detalii relevante privind prima experiență sexuală sau cele ulterioare

.......................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................
....................................................

6. Viața dumneavoastră sexuală prezentă este satisfăcătoare? Dacă nu, vă rugăm

explicați.............................................................................................

......................................................................................................................

7. Oferiți informații despre orice reacție sau relație homosexuală

.......................................................................................................................................................
.....................................................................................

8. Vă rugăm notați orice problemă/ preocupare sexuală nediscutată mai

sus...............................................................................................................

E. Alte relații

1. Sunt probleme în relațiile cu oamenii la serviciu? Dacă da, vă rugăm

descrieți. ....................................................................................................

..............................................................................................................................................................
........................................................................................

2. Vă rugăm completați următoarele:

a) Unul din modurile în care oamenii mă rănesc

este ......................................................................................................................

14
 b) Aș putea să șochez prin................................................................................

c) O mamă ar trebui.........................................................................................

d) Un tată ar trebui...........................................................................................

e) Un prieten adevărat ar trebui......................................................................

3. Dați o scurtă descriere a dumneavoastră așa cum ați fi descris de:

a) Soția/ soțul dumneavoastră (dacă sunteți

căsătorit(ă) ..............................................................................................................................
....................................................................................................

b) Cel mai bun prieten

.................................................................................................................................................
.................................................................................

c) Cineva care vă agreează

.................................................................................................................................................
.................................................................................

4. Sunteți în mod obișnuit afectat de faptul de a fi respins în trecut sau de pierderea unei relații de
dragoste ? Dacă da, vă rugăm explicați.

..............................................................................................................................................................
..............................................................................................................................................................
.....................................................

F. Factori biologici

Aveți preocupări curente legate de sănătatea dumneavoastră fizică? Vă rugăm

explicați .................................................................................................................

................................................................................................................................

Vă rugăm enumerați medicamentele pe care le luați în mod curent sau pe care le-ati luat în ultimele 6
luni (inclusiv aspirină, pilule anticoncepționale sau medicamente prescrise sau
autoadministrate) .......................................................................................................................................
....................................................................................................................................................................
....................................................................................

Aveți în fiecare zi și trei mese echilibrate?............................................................

Dacă nu, vă rugăm explicați .................................................................................

.............................................................................................................................

Faceți în mod regulat exerciții fizice? Dacă da, ce tip și cât de des?

................................................................................................................................

15
Verificați (încercuiți) care din următoarele vă caracterizează (vi se potrivesc):

Marijuana stimulante insomnie

Tranchilizante halucinogene (LCD) dureri de cap

Sedative diaree dureri de spate

Aspirină constipație treziri timpurii dimineața

Cocaină alergii somn sănătos (potrivit)

Analgezice presiune ridicată a sângelui

Alcool probleme cardiace mâncat excesiv

Cafea grețuri apetit sărac

țigări vomă mese de proastă calitate

subliniați oricare din următoarele care se aplică membrilor familiei dumneavoastră: boli tiroidiene,
boli de rinichi, astm, boli neurologice, boli infecțioase, diabet, cancer, boli gastrointestinale, probleme
de prostată, glaucom, epilepsie, altele..............................................................................

Ați avut vreodată boli ale corpului sau pierderi de cunoștință? Vă rugăm dați
detalii................................................................................................................

...........................................................................................................................

Vă rugăm descrieți orice operație chirurgicală pe care ați avut-o (dați date)

....................................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................................
........................................................

Descrieți orice fel de accidente sau traumatisme de care ați suferit (dați date)

....................................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................................
........................................................

Istoria etapelor

Vă rugăm subliniați ( scrieți) cele mai semnificative amintiri sau experiențe de la următoarele vârste:

 0-5 ani...........................................................................................................

 6-10 ani ........................................................................................................

....................................................................................................................

 11-15 ani ....................................................................................................

.....................................................................................................................

16
 16-20
ani .................................................................................................................................................
...........................................................................................

 21-25
ani .................................................................................................................................................
...........................................................................................

 26-30
ani .................................................................................................................................................
...........................................................................................

 31-35
ani .................................................................................................................................................
..........................................................................................

 36-40
ani .................................................................................................................................................
..........................................................................................

 41-45
ani .................................................................................................................................................
..........................................................................................

 46-50
ani .................................................................................................................................................
...........................................................................................

 51-55
ani .................................................................................................................................................
...........................................................................................

 56-60
ani .................................................................................................................................................
..........................................................................................

17