Sunteți pe pagina 1din 45

DIABETOLOGIE

2017
LUCUTA ROXANA
Rolol alimentatiei sanatoase in preventia DZ2

Terapia nutritionala este recomandata in profilaxia primara , secundara si tertiara a DZ2.

−Profilaxia primara: inainte de a dezvolta DZ


−Profilaxia secundara: dupa diagnosticul DZ. O aplicam pentru a preveni aparitia
complicatiilor
−Profilaxia tertiara: se poate aplica cand ramane un numar semnificativ de cellule beta
pancreatice dupa dg. DZ
Nu exista o dieta universal pentru managementul si profilaxia DZ, dar interventia cat mai
precoce bazata pe o alimentatie sanatoasa este foarte importanta pentru reducerea riscului
de mortalitate al DZ.

1) META ANALIZA( 2000- 2009- CUPRINDE 40 DE STUDII)

Analizeaza rolul cerealelor integrale si al fibrelor in reducerea riscului de aparitie al DZ si in


controlul metabolic al DZ
Studiul a demonstrate ca cerealele integrale si fibrele consummate la micul de jun sunt cea
mai buna si sanatoasa alegere in caz de DZ, cancer, boli cardio-vasc.
2 portii pe zi scad riscul de DZ CU 21%
Consumul de cereale integrale este ip. Cu riscul de a dezvolta DZ( efectul este mai puternic
daca se consuma tarate). Pe langa acest tip de alimentatie trebuie sa se adauge: scaderea in
greutate, administrare de liganzi si deg intake.
Din pacate , consumul de cereal este scazut in multe in tari; in USA este mai mare decat in GB.
Cresterea consumului este cea mai buna Solutie pentru a intarsia aparitia DZ.
2) FRUCTELE SI LEGUMELE
- nu reduc riscul de aparitie al DZ
-consumul de fructe la un astfel de pacient trebuie sa fie redus.
3) CARNEA
Consumul de carne rosie si grasimi animale creste riscul de aparitie al DZ( in Transilvania,
cauza cea mai importanta a DZ este consumul de carne rosie si grasimi animale). Carnea
procesata ( mezeluri) este un factor categoric pt DZ2 si cancer colo-rectal
Se opteaza pentru consumul de carne alba si peste!
4) LEGUMINOASE NON-ULEIOASE
= naut, fasole, linte, mazare
Sunt o sursa buna de protein
Sunt utile pt controlul DZ: aport scazut de nitrati de carbon si de grasimi=> un control
metabolic bun
5) PESTELE
Realizand o comparative intre dieta vegetariana si dieta pesco-vegetariana, s-a dovedit ca a
doua este mai buna., DAR consumul de ulei de peste NU are nici un efect in profilaxia si
tratamentul DZ.
6) CAFEAUA NATURALA( nu NESS sa CAPPUCINO)
4-6 cesti pe zi are efect protector, deoarece cafeaua naturala are o serie de compusi
antioxidanti cu efect protector impotriva cancerului sau DZ.
Daca bolnavul are afectiuni cardio-vasc NU se recomanda consumul de cafea deoarece este
tahicardica si hipertensiva; cu toate acestea , o ceasca nu influenteaza pulsul si tensiunea
7) CEAIUL
NU are efect protector
Se presupune ca > 4 cesti pe zi ar reduce riscul de aparitie al DZ , dar nu exista nici un studio
concrect care sa dovedeasca acest lucru la momentul actual.
8) RESVERATROL( Conferinta din 2010)
-Resveratrol este o substanta care se gaseste in vinul rosu, fructele de padure si nuci
In aceste alimente se gaseste in cantitati ft mici. Studiile au aratat ca pentru a avea un evect
profilactic si de control metabolic este nevoie de cant de 1000 de ori mai mari decat cele din
rezervele naturale. In studiile desfasurate pe soareci are efect de preventive si pentru cancer.
La oameni creste sensibilitatea la insulin. In DZ pricipalul efect secundar care apare este
REZISTENTA LA INSULINA( pacientul are secretie de insulina, dar I nu intra in cellule)
Cauzele rezistentei la insulin: - obesitatea
- Boli cornice hepatice si renale
- Boli cardio-vasc
- Hiper TGL
Resveratrol scade nivelul glicemiei si al grasimilor din sange
Nu sunt inca produse care sa contina o cantitate suficienta de resveratrol
Nu se cunosc inca efectele toxice posibile ale acestuia!
9) ALCOOLUL
-1-3 pahare pe zi scad riscul de incidenta al DZ cu 34-55%
- > 3 pahare pe zi cresc riscul de incidenta al DZ, boli pancreatice, boli cardio-vasc cu > 43%
10) NUCILE
Sunt bogate in grasimi mono si poli nesaturate, dar NU au efect protector impotriva DZ ci
inlatura doar stresul oxidant al diversilor compusi
11) CROMUL – nu s-au demonsrtat efecte protectoare pt DZ
12) MG
- hipo MG poate fi cauza a DZ
Efect impotriva rezistentei la I
13) ANTIOXIDANTII
= carotenoizii, vit E- au efect benefic, pec and vit C ce influenteaza doar elasticitatea sist
cardio-vasc, fara efect protector pt DZ
14) SCORTISOARA
Este un bun sensibilizator pentru I; aceasta activeaza receptorii insulinici
15) IERBURILE CHINEZESTI
= Utile in faza de prediabet!- incetinesc progresia DZ
16) PUFA
= acizi polinesaturati grasi – contin omega3, deci scad nivelul TGL, VLDL, cholesterol din
sange, fara sa aibe efect asupra LDL, glicemie, fasting insulin
17) TFA
=acizi grasi- promoveaza DZ si rezistenta la I

INDICELE GLICEMIC
DEF: = parametru kinetic care reflecta abilitatea carbohidratilor continuti in alimentele
consummate de a creste glicemiain vivo( cat creste si cu ce viteza!)
Este important ce tip de carbohidrati e consuma; sunt uitili cei din legume si fructe
Daca IG este scazut, inseamna ca avem un control glycemic bun. Daca este crescut, controlul
glycemic nu este bun. Cu toate acestea, carbohidratii nu trebuie inlaturati din alimentatie,
deoarece reprez o sursa de eg imortanta !!!!!!!

DIETA MEDITERANEANA- descrisa in 1960


(de catre Ancel Keyl)
Problema unei alimentatii sanatoase a inceput in anul 1950- dupa razboi; Azi, se considera
ca, in fata unei epidemii diabetice, cea mai usoara metoda de preventive este alimentatia
sanatoasa, in special la persoanele cu risc: pers obeze, cu obezi in familie, cu HTA sau DZ in
familie.
Dieta mediteraneana se pare ca este cea mai buna dieta. In SUA, pers nu consuma peste si
legume ca in DM, de aceea incidenta DZ 2 in SUA este mai mare decat in bazinul
mediteranean.
Marele avantaj al acestei diete este ULEIUL DE MASLINE- aport crescut de acizi grasi
mononesaturati ( acidul oleic) dar si polinesaturati ( MUFA) ; din pacate, ROMANIA desi se
Invecineaza cu Grecia, nu a preluat acest obicei.
Al doilea avantaj e nsumul de fructe, legume, lactate degresate, cereale ; dar lactatele
genereaza un Ph scazut, deci nu trebuie sa exageram cu lactatele.
Saptamanal se consuma carne ALBA (peste si pui); carnea rosie si produsele procesate din
carne rosie pot fi cancerigene.
Se consuma nuci, migdale, fistic, alune ( Fisticul si Migdalele sunt considerate superioare)
Lunar se consuma carne rosie.
Consum MODERAT de alcool . Depasirea unei cant moderate de alcool creste riscul de DZ.
De asemenea, alcoolul consumat inainte de masa ( tuica in regiunea noastra) creste ft mult
apetitul , iar consumul exagerat de grasimi (mucoasa gastrica devine insensibila la actiunea
alcoolului), va creste concentratia grasimilor in sange, care va creste riscul de tromboza, care
la randul lui va creste riscul de accidente vasculare.
Cu toate acestea, nu grasimile fac diferentele in dieta! De exemplu in Grecia, ele reprezinta
40% din aportul energetic si oamenii sunt mai putin obezi decat in alte tari; sunt mai multi
obezi In Italia decat in Grecia. In Italia, grasimile reprez 30% din aportul energetic.
Aceasta dieta, reduce stresul oxidative, reduce rezistenta la insulin si reduce riscul de DZ2.
Un studio facut la 13. 380 de student, pe parcursul anilor de facultate a demonstrate aceste
lucru. Studentilor li s-a recomandat dieta mediteraneana. La absolvire, riscul de DZ a scazut
cu 83 %!
DIETA PALEOLITICA
Se consuma : carne slaba, peste, scoici, oua, radacini, fructe , legume, seminte.
FARA: lactate, sare, cereale!!! Organismul uman nu are nevoie de sare, deci orice adaos de
sare nu este necesar ; este vorba de o obisnuinta legata de gust. Aportul suplimentar de sare
creste riscul de HTA si IC
DIETA MEDITERANEANA
Este bogata in
- MUFA, acid oleic dar si compusi paleolitici = sunt Antioxidanti si Antiinflamatori, deci ajuta
la preventia aterosclerozei ; (STATINELE sunt foarte importante in trat antiinflamator,
actionand pe toate mec de inflamatie de la nivelul peretelui vascular).
AVANTAJE: - previne lipoperoxidarea, favorizeaza profilul lipidic, imbunatateste functia
endoteliala.
POLIFENOLII – contin: flavonoides, acizi fenolici, proanthocyanidis, resveratrol
_ se gasesc in : ceai, cafea , vin rosu, cacao, cereale, soia, fructe domestic, deci se
recomanda zilnic 2-3 mese sau gustari care sa contina acesti compusi.
_ AVANTAJE: 1. Atenueaza hiperglicemia postprandiala( in DZ , dupa masa,
raspunsul la Insulina este intarsia si in mod normal se amelioreaza dupa 2-3 ore)
2. amelioreaza glicemia bazala ( a jeun) : este vorba de glicemia de
dimineta, inainte de masa sau de cea din a doua parte a noptii; in rest, vorbim de glicemie
postprandiala.
3. cresc secretia acuta de Insulina si cresc sensibilitatea la
Insulina( datorita rezistentei la Insulina se e;puizeaza rapid secretia pancreatica de Insulina)

_MECANISME:1. inhiba digestia carbohidratilor si absortia glucozei in intestine


2. stimuleaza secretia de insulin in celulele beta pancreatice
3. modereaza eliberarea glucozei din ficat
4. activeaza receptorii insulinici
Prima manifestare a rezistentei la insulin apare la nivel hepatic: = steatoza hepatica-
evolueaza spre steatohepatitanon-alcoolica- evoleaza spre ciroza hepatica si apoi spre
hepaocarcinom.
Urmeaza apoi extinderea rezistentei la insulina la nivel cerebral ( prin intermediul unor
cerebrozide si al axului hepato- cerebral). Aceasta poate fi cauza bolii Altzhimer , a depresiei,
a tulb cognitive( bradipsihie, bradilalie) a dementei si toate evolueaza spre degenerare
cerebrala. Meducamentele Neuroleptice si Neuropsihice genereaza direct DZ2.
Urmeaza la final rezistenta la insulina sistemica, deci Sindromul Metabolic: obezitate
abdominala, tulb hepato-renale, dislipidemie, cardiopatie ischemica, hiperuricemie,
hipervascozitate sangvina; este cea mai severa forma.
DZ apare la 10 ani dupa hiperinsulinism si cardiopatia ischemica apare la 20 de ani.

BAUTURILE DULCI
(Coca-Cola, Fanta, sucurile din fructe-nectarul, Ice Tea, energizantele)
Determina: _ cresterea greutatii, deoarece au un continut bogat de carbohidrati rapid
absorbabili si in final se poate ajunge la Sindromul Metabolic.
Indulcitorii naturali sunt periculosi deoarece pacientul se obisnueste cu gustul dulce si in
absenta lor va consuma lichide cu zahar
Continutul bauturilor dulci:
a) SUCROZA- 50%
b) FRUCTOZA-se gaseste si in siropul de porumb ( cel mai frecvent contine 45 % glucoza si
55% fructoza)
Astefel, va creste incarcarea glicemica , deci va creste gradul de rezistenta la insulina si va
aparea disfunctia celulelor beta pancreatice. Va creste si Inflamatia cu aparitia HTA si va
creste si tesutul adipos visceral ( este foarte important sa se efectueze o eco abdominala
la pacientii cu DZ) care va det cresterea TGL si a LDL cu scaderea HDL cholesterol.
Fructoza se metabolizeaza in lipide in ficat. Este foarte raspandita in alimentatie . Ea det
cresterea TGL si scaderea HDL cholesterol, avand efect aterogeic si generand dislipidemii.
Creste si gradul rezistentei la insulina. Consumul crescut de fructoza det obezitate
viscerala, cresterea rez la insulina , deposit ectopic de grasimi cu aparitia riscului crescut
de DZ2 si boli cardio-vasc.
AVANTAJUL bauturilor dulci: sunt hipocalorice, deci pot fi utilize in dif cure de slabit , DAR
ele au dezavantajul de a creste stresul oxidative si de a facilita aparitia proceselor
inflamatorii, cu aparitia HTA, creste acidul uric ( apare guta). EXCEPTIA o face sucul
natural de portocale – la consumul lui nu apare rez la insulin.
Astefl nu se recomanda consumul de glucoza la pacientii diabetici, indicatia in cee ace
priveste lichidele este reprez de consumul de apa plata.

CONSUMUL DE LACTATE
Exista o relatie ip intre consumul de lactate degresate si aparitia DZ: cu cat consumul de
lactate este mai crescut, cu atat scade riscul de aparitie al DZ ( creste preventia DZ cu 14%
la un consum de lactate de 1-2 ori pe zi)

NORTH KARELIA PROJECT (in estul Fiindlandei)


In 1960 aceasta populatie consuma foarte multe grasimi si avea foarte multi fumatori.
Acest proiect a urmarit scoaterea din dieta a consumului de sare si grasimi saturate si
introducerea alimentatiei sanatoase. Dupa 15 ani, a scazut riscul de DZ si boli cardio- vasc
cu 80%.
S-a obs ca o reducere a greutatii cu 5% scade riscul de DZ cu 60-70 %, deci primul obiectiv
a pac obezi este scaderea greutatii corporale. DAR , o parte din pac diabetic au
hipotiroidism, deci ei nu vor putea scadea in greutate.
NAFLD in Sindromul metabolic si in DZ2

Este prima boala nou descrisa in al doilea Mileniu


Este cea mai frecventa boala cronica de ficat; apare la toate varstele, deci prevalenta este
imensa.
Aceasta afect apparent benigna ( dar 30 % din cei cu rez la insulin evolueaza spre
Steatohepatita, apoi ciroza hepatica si apoi hepatocarcinom, la un consum de alcool de
sub 20 gr pe zi) este total asimptomatica, deci este foarte important diagnosticul precoce
al acesteia.
Este prima manifestare a sindromului metabolic ( deci, este un factor de gravitate)
este factor de risc pt rez la insulin, dar este si o cauza semiologica a rez la insulin.
NASH= stadiu intermediar intre steatoza si ciroza hepatica
HISTOLOGIC: 1) lez de steatoza: hipertrofia cel hepatice cu depozite de grasime la acest
nivel
2) infiltrat inflamator limfo-plasmocitar
3) necroza
4) fibroza progresiva
Cu evolutie spre ciroza si insuficienta hepatica, cu cresterea riscului de rez la insulin si de
DZ2
NAFLD nu evolueaza spre acest stadiu final. Doar pacientii care ajung in stadiul de
Steatohepatita ( 20-30%) evolueaza spre ciroza hepatica si insuficienta hepatica, datorita
proceselor de fibroza si necroza .
S-a obs ca infectia cu HVC se asociaza cu DZ . la pac cu acest virus exista o hiperrezistenta
la insulina ( pac acestia au DZ mai frecvent decat cei cu HVB)
NAFLD reprez o acumulare de grasime in ficat in absenta unui consum excesiv de alcool( <
20gr pe zi)
a) Cazuri PRIMARE: - rez la insulin manifesta( obez abdominala)
- Dislipidemie aterogena
- Prima parte a sindromului metabolic

b) Conditii SECUNDARE – Malnutritia( scaderea rapida in greutate- rezectie partial


Totala de stomac)
- Lipodistrofie alfta-beta lipoproteinemie
- Cresterea glucocorticoizilor indusa medicaentos
- Chemoterapicele ( Tamoxifen)
- Altele : diverticulita jejunal
S-a obs ca la pac obezi, exista o flora intestinala diferita fata de cea a pac normali si se pare ca
aceasta flora intestinala anormala este responsabila si ea de aparitia RI . Experimental, in
SUA s-a realizat transplant de materii fecale de la pac normali la pac obezi, care a dus la
reducerea gradului de obezitate al acestora si la reducerea RI. Acesta diferenta de flora
bacteriana s-a obs si la nivelul cav bucale si este implicate si la acest nivel in cresterea RI si in
cresterea incidentei pers obeze. Astfel , este ft benefica recomandarea Probioticelor la pac
care iau trat cu antibiotic, deoarece amelioreaza flora bacteriana.
Diferenta dintre steatoza si steatohepatita este data de gradul afectarii cel hepatice.
Afectarea cel hepatice presupune: balonizarea lor, necroza, inflamatie si eventual corpii
Mallory

AFECTAREA HEPATICA INDUSA DE RI


Are urmatoarele stadii: ficat normal ( prin consum crescut de grasimi) apare steatoza ( prin
cresrea RI ) apare- steatohepatita- ciroza (RI maxima si sensibilitatea la insulin minima), cu
urmatoarele complicatii: hemaragii, insuf hepatica, hepatocarcinom.

DIAGNOSTIC
Uzual se folosea ECOGRAFIA ABD- puteau fi obs formele moderate si severe
- Nu putea fi obs cont de grasime hepatica sub 30%
- A fost nevoie de tehnici cu sensibilitate mai crescuta
RMN, SPECTROSCOPIA

BIOPSIA HEPATICA- pune dg si la o incarcare grasa a ficatului de 5-10 %; prin


biopsie au fost dg 30% de pac in America si 25% de pac in Italia.
59-79 % din pac cu NAFLD au transaminazele normale, deci ratam un nr important de cazuri
daca ne axam doar pe analizele de laborator. Din pac cu transaminase crescute, 32 % au
Steatohepatita, 26% au steatoza hepatica , 23% au alte afectiuni.
La soareci, dupa 3 zile de dieta bogata in grasimi nu cresc AG, nu apare obez visc , nu apare
obez abd, dar apare steatoza hepatica. Ca urmare a affect hepatice, prima consecinta este
hiperproductie de glucoza hepatica care det hiperinsulinism, dar incarcarea grasa hepatica
suprima productia de insulin. Acest fenomen apare si la oamenii sanatosi.
60% din necesarul zilnic de insulin se datoreaza cont in grasimi al ficatului, deci procentul de
grasimi hepatice este corelat cu reducerea efectului supresor al ficatului asupra secretiei
insulinice.
NAFLD , datorita RI are risc crescut de dezvoltarea a bolilor cardio-vasc ( aterogeneza) intr-o
maniera mai precoce, mai rapida si mai severa decat la restul pac. Este a doua cauza de deces
in cee ace priveste complicatiile NAFLD.
RISCURI: - Disfuncie endoteliala= el de agravare si de aparitie al bolilor cardio-vasc
IMC nu se coreleaza cu gradul de obezitate, ci cu gradul de RI
Studiul HOMA: pac veneau seara in clinica si ramaneau peste
crestea mai mult necesarul de insulin fata de cnt de glucoza adiministrata. Profilul cardio-vasc
este mai afectat la acesti pac ( 37%) comparative cu populatia normala (= 1-2%), deoarece DZ
det ingrosare intimei si a mediei de la nivelul peretelui vascular , in special la carotide, si sunt
frecvente si placile ateromatoase carotidiene.

RISCUL CRESCUT DE CANCER HEPATIC LA PACIENTII CU DZ2

Pacientii batrani sunt impartit in 3 categorii:-varstnici: 60-70 de ani


-batrani : 70-80 de ani
-longevivi: 80-90 de ani
Partea de vest a Romaniei este pe locul 2 in tara in cee ace priveste cancerele din sfera
digestive. Exista si o pondere crescuta a obezitatii si a DZ.
Un studiu ( efectuat pe o durata de 7- 10 ani) din Japonia demonstreaza ca pac cu afectiuni se
NASH( steatohepatita non-alcoolica), cancerul hepatic( adenocarcinomul hepatic) este mult
mai frecvent atat la F cat si la B. Tratamentul cu I poate fi decesiv in prevenirea aparitiei
acestei afectiuni.
La populatia varstnica , prevalenta Steatozei hepatice, stabilite ecografic este de 20-30%.
Aceasta prevalenta creste cu varsta: 62,8% la F si 60% la B. Un studio din Italia , arata ca prin
cresterea sperantei de viata creste riscul bolilor cornice si scade riscul bolilor acute. Dupa 75
de ani, prevalenta NASH scade, datorita cresterii mortalitatii. 10-15 % din varstnici mor
datorita : ciroza, fibroza avansata, cancer hepatic.
COHORT STUDY: ficatul gras are mortalitate ridicata in asociere cu varsta inaintata, DZ2,
ciroza;
Riscul este crescut in caz de consum crescut de bauturi dulci si carbogazoase, si consum
crescut de carne rosie si procesata si de diet eft grase si hipercalorice, datorita excesului de
grasimi ( dintre fast food este recomandata Shaorma, dar fara sosuri)
Conteaza si profilaxia din faza de adolescent in scolile primare cu scadere prog in greutate
valabila si la varsta adulta. La varstnici, apetitul este scazut, ei scad in greutate; aceasta
scadere trebuie controlata si uneori trebuie modificata doza de I.
Prevalenta supraponderii si a obezitatii si a DZ la copii si la adolescenti s-a triplat in ultimii 25
de ani: 16%la F si 18 %la B. Supraponderea ( = preobezitate) este de 32 %la F si 35 % la B.
Mai mult de 90 % din copii cu ficat gras sunt supraponderali sau obezi, deci creste RI la copii,
cresc TGL (hiperTGL la adolescent anunta DZ2 la adult). Creste si TA( problem cardiace) si
profilul aterogenetic.
Diagnosticul in ceea ce priveste copii este similar adultului: pe baza Sdr Metabolic si pe
cresterea TGL.
In dif studii s-au adimn antioxidanti si vit E cu scaderea transaminazelor si a greutatii. Dar
aceste terapii nu sunt insotite mereu de scaderea greutatii mereu, datorita profilului genetic
(copilul se naste cu cellule adipoase mari), si datorita hipotiroidismului. Adaptarea unei diete
sanatoase det scaderea transaminazelor si ameliorarea functiei hepatice . Sunt utile
alimentele care cresc sensibilitatea la I ( scortisoara).
Med antidiabetice: METFORMIN, PIOGLITAZONA
-Actioneaza la nivelul AND cellular si RI si scad transaminazele
-Pioglitazona det mai frecvent cancer vesical ( conform unui studio francez)
-AVANTAJE:- sunt foarte eficiente la obezi
- la copii se admin Metformin : 500mg de 2 ori pe zi si det scaderea AST, ALT,
gradului de steatoza si a RI
- deci, la initierea oricarui Trat pt DZ2, asocierea Metformin nu scade glicemia,
dar creste utiliz propriei I periferice, scade productia de glucoza hepatica si scade riscul
aparitiei affect cardio-vasc.
- NOBILI a comparat 2 grupe de pac: un grup 1( Metformin + stil de viata sanatos) si grupul2
(stil de viata sanatos). Grupul 1 a avut rezultate mai bune.
-URSOFALK-indicat in fibroza hepatica sis cade riscul de RI
- PENTOXIFILINA: - vasodilatator periferica pe circulatia periferica ( pe Macroangiopatie)
-regleaza productia TNF alfa = o citokina proinflamatorie( este factor de
agresiune vasculara ce det disfun ctie endoteliala si aterogeneza peretelui vascular) deci o sa
scada agresiunea peretelui vascular
-NAFLD este cea mai frecventa cauza de boala hepatica la copii
-NHANES= ghid de boli cornice in SUA
Intre 1999 si 2004 : 8% din copiii cu varsta intre 12-19 aveau lez hepatice fara o cauza
evidenta( mai frecv la mexicani, la B, care au RI somatica. La varsta de 19 ani, prevalenta era
de 9,6 %.
Obezitatea in SUA= 14-24%
TRATAMENT
Se bazeaza pe un stil de viata sanatos: scadere ponderala controlata (sport, dieta, terapie) ce
duce la ameliorarea affect hepatice.
Se presupune ca asocierea cea mai eficienta= antioxidanti+ vit E + Metformin
Este contraindicata scaderea ponderala RAPIDA deoarece genereaza leziuni hepatice
ireversibile. Este eficienta pierderea ponderala de 2-3 kg pe luna, timp de 6 luni. Apoi este
indicat sa se mentina greutatea obtinuta inca 6 luni si sa se reia scaderea ponderala treptata
apoi pana la atingerea greutatii dorite.

RI SI NEURODEGENERESCENTA
(rolul obezitatii, a DZ2, NAFLD)
Una din cauzele afectiunilor neurologice frecvente ( dementa, Althzimer, tulb cognitive) este
DZ2, la care se adauga urmatorii factori favorizanti:
1)varsta inaintata
2)hiperglicemia constanta( >200mg/dl)- genereaza depozit de amiloid cerebral, care det
fibroza si apoi obstructie.
3) produsii finali de glicare avansata (AGEP)- datorita hiperglicemiei, proteinele sufera un
proces de caramelizare, deci sistemul proteic devine gelatinos( acest fenomen apare mai des
la pacientii care consuma multe prajeli, produse grase)
4) RI
5)stresul oxidativ
6) citokinele proinflamatorii ( IL6, TNF alfa)- det inflamatia aseptica a peretelui vascular
7) boala microvasculara – fav afectarea ficatului ( steatoza) si afectarea cerebrala( dementa,
ca urmare a neurodegenerescentei)
RI periferica determina in timp RI cerebrala prin axul hepato-cerebral, ai carui transmitari
sunt CERAMIDELE= lipide cu efect neurotoxic la nivel cerebral, si care strabat bariera
cerebrala. Astfel, apare : RI, inflamatie, stres oxidativ, moarte celulara.
Steatoza hepatica fav productia hepatica de ceramide, fav neurodegenerescenta cerebrala si
tulb cognitive. Astfel, tratamentul precoce cu I este foarte important in profilaxie.
EXERCITIUL FIZIC: - activitatea fizica este principalul mec pt a creste sensibilitatea la I
-S-a obs ca prin consumul unui ficat al unor pasari sedentare pare la
oameni NASH. Dar conusmul ficatului unor pasari calatoare, in perioada lor de activititate nu
are acesta incarcatura grasa.
-este util, scade RI, scade incarcarea hepatica
- pentru un rezultat ideal, acesta trebuie sa se insoteasca de dieta si
scadere ponderala

TRATAMENTUL FARMACOLOIC LA NASH


Are la baza hepatoprotectoare si sensibilizatoare la I
In cadrul unui studiu s-au admin med pt scaderea ponderala si pt a reduce NASH.u La 70 % s-a
gradul de incarcare grasa hepatica, la 22 % a diminuat inflamatia cu 2 grade si la 50% cu un
grad.
1) Trat. Obezitatii- dieta
-medicamente: Orlistat, Sibutramina( aceasta s-a scos din uz, datorita
faptului ca genereaza depresie), Mysimba( actioneaza la nivel central si det scadere
ponderala progresiva prin reducerea apetitului; se admin in 2 conditii: pac nu trebuie
sa aiba afectiuni neuro-psihice si nici IR)
-chirurgical

2) RI- Metformin, TZDs sau glitazoni( = Thiazolidinedione)


-Tiazolidindionele sau TZD actioneaza prin
activarea PPAR (peroxizomilor receptori activați de proliferator), un grup
de receptori nucleari , cu cea mai mare specificitate pentruPPARy (PPAR-
gamma, PPARG). Ele sunt astfel PPARG agonisti subsetul de agoniști
PPAR . Endogene liganzi pentru acești receptori sunt liberi acizi
grași (FFA) și eicosanoide .Când este activat, receptorul se leaga
bnuclear, crescând transcripția unui număr de anumite gene si scaderea
transcripția altora. Efectul principal al expresiei și reprimarea genelor
scăzând astfel cantitatea de acizi grași prezenți în circulație. Ca urmare,
celulele devin mai dependente de oxidarea carbohidraților , mai
precis glucoza , pentru a se obține energie pentru alte procese celulare.

3)hiperlipidemia – in momentul dg sunt indicate STATINELE ( indiferent de profilul lipid al


pacientului. Acestea stabilizeaza placa de aterom; daca placa este instabila, apar embolizari si
tromboze)
- sunt indicati si FENOFIBRATII in asociere cu statinele. Fenofibratii
actioneaza pe TGL crescute. Un profil lipidic caract DZ2 este: dislipidemia aterogena ( LDL
normal, HDL scazut si TGL crescute); aceasta asociere are eficienta dovedita in studiul FIL
- OMEGA3- sunt activi pe HDL ; se asociaza cu fibratii si statinele

3) Stresul oxidativ- vit E ( au fost discutii si despre vit C, dar s-a dovedit ca nu are efect
antioxidant)
4) Apoptoza celulara- este ft frecventa in DZ
- URSOFALK:
- SILIMARINA: este singurul produs care stabilizeaza
membrana hepatocitara; se utiliz doar in caz de citoliza
hepatica; doza eficienta= 1000 mg pe zi
- PENTOXIFILINA- amelioreaza productia de TNF alfa
5) TRAT. CHIRURGICAL: - CHIRURGIA BARIATRICA- este cea mai noua si mai eficienta
metoda. Gastric sleeve , cunoscuta si ca micsorarea stomacului sau gastrectomia
longitudinala, consta in sectionarea stomacului pe cale laparoscopica, cu indepartarea
portiunii dorsale, ce constituie aproximativ 80% din volumul stomacului tau. In urma
procesului, centrii foamei localizati in stomac sunt eliminati.

In circuitul digestiv ramane un tub gastric cu un volum redus (aprox. 100ml), ce te


obliga sa consumi alimente in cantitati reduse. In plus, dupa aceasta operatie,
umplerea rapida a stomacului redus in dimensiuni iti va da senzatia de satietate,
limitand cantitatea de alimente consumate.
- Alte metode: anastomoza in Y a la Roux, by-pass gastric,
gastroplastie
- Se evita scaderea rapida in greutate!!!
6) Agentii sesnsibilizatori la I: PIOGLITAZONA, ROSIGLITAZONA
- Cresc oxidarea AG
- Amelioreaza: citoliza, steatoza hepatica, corpii Malory,
fibroza
- Imbunatatesc RI la I periferica si la cea produsa de ficat
- Scad pruductia hepatica de AG
- Efecte secundare: scaderea ponderala este mai redusa (
pioglitazona se asociaza cu retentie hidrica), apar edeme
periferice usoare, rosiglitazona are risc cardio-vasc
METFORMIN- amelioreaza inflamatia si steatoza
STATINELE- azi utilizam ROSUVASTATIN; pot fi responsabile de citoliza hepatica,
rabdomioliza, mioglobinurile, deci inainte de a le admin se dozeaza transaminazele , repedam
dozarea la o luna si la 3 luni de la initierea trat. Se recomanda titrarea dozei de statina: se
incepe cu o doza minima care se creste progresiv ( cu 5 mg). Utilizarea dozelor maxime(= 80
mg) genereaza direct DZ si citoliza , dar la un trat comun, cu doze normale, exista un efect ft
bun impotriva citolizei. Astfel , conditia admin lor este ca bolnavul sa fi avut inainte de a le
lua hepatocitoliza. Ele reprez ultimul med care se scoate la un pac cu DZ sau cardiac.

FIBRATII- sunt utili deoarece statinele nu actioneaza pe TGL si HDL. Ei actioneaza pe receptorii
PPAR alfa cu scaderea TGL. Pot da rabdomioliza ( acest fen se monitorizeaza prin dozarea
creatin-kinazei)
ANTIOXIDANTII- asocierea ursofalk + vit E are benefii
AGENTII ANTI TNF alfa: - moduleaza productia de citokine proinflamatorii
- Pentoxifilina intervine in – ameliorarea vascozitatii S, in trat.
Claudicatiei, imbunatateste valorile transaminazelor, inhiba
TNF alfa
TERAPII NOI:
a) SARTANII: = med hipotensoare; ei blocheaza R de ADH; TERLISARTANUL si
IRBESARTANUL reduc sau negativeaza albuminuria de cauza diabetica. De asemenea,
stim R PPAR.
b) ANALOGII INCRETINICI = EXENATINA si SIGNALINA: exista un grup de hormoni
metabolici ( hormonii incretinici) care det scaderea nivelului de glicemie. Ei se
elibereaza dupa mancare ( dupa aprox 2 minute) si cresc secretia de I de catre cel beta
pancreatice. Ei reduc si absortia compusilor nutrivi prin reducerea evacuarii gastrice,
deci, indirect ei reduc si aportul alimentar. Ei inhiba si eliberarea de glucagon din
celulele alfa pancreatice. In organism exista 2 hormoni incretinici : GLP 1 ( glucagon
like peptid 1) si GIP (gastric inhibitory peptid)- care sunt inhibati de catre enzima DPP4
(dipeptidyl peptidaza 4).
Aceste medicamente inhiba enzima DPP4 , astfel imbunatatesc RI si NASH. Deci, DZ2
este o boala hormonala duala , care se datoreaza unei secretii crescute de insulina si
glucagon. De asemenea, in DZ2 evacuarea gastrica este mai rapida, deci hidratii de C
se absorb mai rapid la nivel duodenal, crescand nivelul glicemiei postprandiale. Acesti
anologi incretinici, prin incetinirea acestei absortii, reduc nivelul glicemiei.
c) Med care determina glicozurie, fara nicturie ( nicturia apare la o cant de 150 gr de
glucoza in sange)=FORXIGA- det reducerea glicemiei!!!!!

PRINCIPIILE MANAGEMENTULUI PACIENTILOR CU DZ


PROGRAM DE INSTTRUIERE A EDUCATORILOR IN DZ

Insulinoterapia este cea mai importanta terapie din patologia umana. Se administreaza
Insulina umana, deci este identica cu cea care lipseste din corpul uman, deci este un
tratament substitutiv perfect. Trebuie doar gasit protocolul de administrare care mimeaza
secretia fiziologica ( doza si tipul de I ).
MODULUL 1: NOTIUNI INTRODUCTIVE

Sunt esentiale in punerea Dg. Este unul din cele mai simple dg medicale, dar hiperglicemia
cronica pe baza careia punem dg nu este responsabila de morbiditatea si mortalitatea
asociate bolii ( este vorba de complicatiile care survin in acesta boala)
Trat esential in orice afectiune tangenta DZ este trat DZ si obtinerea unui echilibru metabolic
perfect.

DEFINITIE:
DZ este o boala cronica caract. Prin hiperglicemie cronica. Odata aparuta, aceasta boala nu se
vindeca, deci se mentine toata viata.
Cauze: 1) Deficitul de I : - in DZ 1 , def de I ( total/ subtotal) se instaleaza brusc; deseori pac.
se prez la medic in coma diabetica. La acesti pac insulinoterapia se
mentine toata viata. In acasta forma , cel. Beta pancreatice sunt
distruse cel mai frecvent prin mec. Autoimun., Sau idiopatic,
imposibil de anticipat
- In DZ2 def de insulina se instaleaza progresiv si are cel mai
frecvent o cauza genetica (exista un determinism genetic
privind nr de cel. Beta secretoare de I)
. Evolutia DZ2 este astfel si ea progresiva, astfel si etapele
terapeutice vor fi diferite. Este foarte importanta
monitorizarea acestor pacienti. In DZ2 desi se incepe terapia
cu admin de dif medicamente, in final, intr-un stadiu mai
avansat de def de I se va ajunge tot la utiliz Insulinoterapiei.
In perioada dinainte de anii 90 exista doar I animala ( vaca,
porc- este cel mai apropiat de org uman; porcul dezvolta un
DZ identic cu cel al omului), astfel ca pac dezvoltau leziuni de
incompatibilitate sistemica sau la locul de administrare, si
erau mult mai frecvente comele diabetice, deoarece li se
administra o insulina imperfecta.
2) Rezistenta la Insulina: - se datoreaza unui defect al R si unui defect de postR
- apare un nr mai scazut de R la nivelul membranei
care det aparitia deficitului postR (afecteaza utilizarea
intracelulara a I de catre mitocondrii)
- Se transmite genetic in 90-95 % din cazuri
- Exista si o RI dobandita , datorata unor factori agravanti
(obezitate, imbatranire, sedentarism)
- Initial, glicemia este normala , caci pt mentinerea aceluiasi
nivel glicemic, creste productia pancreatica de I si apare un
hiperinsulinism compensator( se manifeste prin obezitate si
stare de nervozitate datorata senzatiei imperioase de
foame) ca in final sa se ajunga la epuizarea pancreasului
(care este nevoit sa secrete de 2-4 ori mai multa I )
- Constituie factorul cauzal constant: daca greutatea corporala
nu se modifica, RI nu se modifica nici ea ( ramane in faza de
platou).
3) Teoria Incretinica – in 1970 s-a identif cel de-al 3 factor: rolul glucagonului
- a devenit oficiala in 2007
- bolul alimentar ajuns in intestin va stimula celulele de la acest nivel si
va det secretia a doi hormoni : GIP si GLP1 ( glucagon like polipetid).
Acestia det peste 70% din secretia pancreatica de I
- Secretia acestor 2 hormoni este scazuta in DZ si este
crescuta cea a enzimei care inhiba actiunea acestora.
- Acesti hormoni incretinici reduc apetitul, det aparitia senz
de greata si inhiba centrul foamei, actionand la nivel central
( deci si SNC este implicat in reglarea DZ)
- Astef, la pac diabetici creste si secretia de glucagon( de 2-4
ori fata de normal), deci apare hiperglicemia
4) Factorul renal: - la pac cu DZ, la o glicemie de 180 mg/dg (valoarea prag) apare glicozuria.
- pompa renala care in mod normala det inhibarea reabsortie de glucoza, la
acesti pac det o hiperabsortie a glucozei.
Complicatiile acestei boli det aparitia comorbiditatilor, ce vor duce la scaderea sperantei de
viata.
S-a obs ca pac cu DZ bine tratat si mentinuti in echilibru metabolic pefect ajung sa aiba o
speranta de viata egala/ mai mare decat cea a pac nediabetici, deoarece au un stil de viata
mai sanatos.
In evolutia acestei boli exista posibilitatea aparitiei unei perioade de ameliorare foarte buna:
“luna de miere”- cand pac nu mai necesita I ( o luna- un an), dar apoi boala se reactiveaza.
Automonitorizarea este principiul de baza al terapiei.

TIPURI DE DZ

DZ 1 ( JUVENIL)
Apare ca urmare a distructie cel. Beta pancreatice (scaderea totala sau aproape totala a
acestora) prin mec autoimun sau idiopatic
Maj cazurilor apar pana la varsta de 16 ani, dar exista si forme cu debut tardiv (peste 30 de
ani). Acestea pun probleme de dg ( este vorba de flerul medicului si dozarile imunologice)
Pentru identificarea secretiei de I se dozeaza Peptidul C- este o proteina ce insoteste doar I
activa. Prin intermediul ei apreciem daca pac are lipsa totala/ partiala de I. Daca se dozeaza
insulinemia, se dozeaza atat I activa cat si ProI (= o forma ineficienta a I)
Simultan cu dozarea Peptidului C trebuie dozata si glicemia ( trebuie sa existe in mod normal
un raport intre acesti 2 parametri)
In Transilvania, DZ1 nu depaseste 3-4 % din cazuri. Restul sunt forme de DZ2, deci dezvoltarea
epidemica a DZ este data de tipul 2
DZ 2
Este caracteristic pers adulte ( dupa 30-35 ani), dar mai nou apare si la tineri pe seama
obezitatii ( maj pac au greutatea corporala mare)
Reprezinta maj cazurilor de DZ ( >90%)
Prezinta urmatoarele asocieri:
1) Cu supraponderea- este principalul defect care genereaza RI si det epuizarea
pancreasului
2) Cu HTA- domina patologia diabetica; este cea mai morbita asociere care det scaderea
sperantei de viata
3) Cu dislipidemia- profilul lipid caracteristic DZ= DISLIPIDEMIA ATEROGENA: HDL scazut,
TGL crescute (>150) , LDL normal sau usor crescut; este responsabila de maj
complicatiilor: HTA, cardiopatie ischemica, AVC

DZ GESTATIONAL

Reprez orice tulburare de glicoreglare aparuta pe parcursul sarcinii care nu a existat inainte
de sarcina. Este diferi de cel care apare in contextul unor AHC poz pt DZ
Trat se face exclusiv cu I umana, altfel apar complicatii la mama si la fat
Desi val glicemiei se normalizeaza dupa nastere, acesta pac va ramane o pac cu risc de a dezv
DZ-exista situatii cand la a doua nastere apare macrosomia fatului, sau cand mama dezvolta
DZ la 10-15 ani de la nastere
Toate femeile insarcinate ar trebui sa faca testul de incarcare cu glucoza
DZ SECUNDAR ( <1% din cazuri)
1) Afect pancreatice – pancreatita acuta, cronica, cancer pancreatic, interventii
chirurgicale la acest nivel; Pancr cronica apare in contextul consumului crescut de
alcool, grasimi, fumat; Trat pancr acute : pancreatectomie totala/ subtotala det
automat DZ; deasemenea, in forma acuta apare autodigestia pancreasului, se pot
forma pseudochiste care prin infectare se transf in abces pancreatic cu evolutie
periculoasa ce pune in pericol functia secretoare a pancreasului; forma acuta
genereaza cel mai frecvent DZ
2) Afect endocrine: in caz de HIPOTIROIDISM vom trata ambele afectiuni simultan;
afectarea SUPRARENALELOR ( Sdr CUSHING- este secundar, Boala CUSHING cu origine
centrala, la nivelul adenohipofizei; ambele evolueaza cu HTA, DZ, obezitate), afectarea
HIPOFIZEI
3) Medicamentele – in special CORTIZONUL ( exista o forma de DZ CORTIZONIC- dupa
perioade lungi de trat in astm, colagenoze sau boli reumatismale) ; pt a preveni acest
lucru se opteaza pe terapii cu doze mari ( 1 mg/kg) de durata scurta (1-2 saptamani)
4) Infectii virale- virusul URLIAN- det PAROTIDITA EPIDEMICA; este un virus cu tropism la
nivel scrotal si pancreatic( det pancreatita acuta care evol cu DZ de tip 1)
5) Infectii in sfera digestiva – det aparitia DZ de tip 1 prin mec autoimun( Ag bacterieni
sunt confundati cu Ag pancreatici det o reactie autoimuna incrucisata care evol cu
distructia pancreasului)
6) Subst chimice: insecticide, bactericide
7) Defecte, boli genetice – se depisteaza in primii 2-3 ani de viata

EPIDEMIOLOGIE
Se estimeaza ca in 2030 1 din 10 pers va avea DZ , iar in 2050 1 din 5 pers va avea DZ
Pe primul loc se situeaza America (=11,7%); in Mauritius prevalenta este de 20%,
datorata in mare parte casatoriilor cosangvine care det o transmitere genetica mai
frecventa si mai rapida de la o generatie la alta
In Asia , pop urbana = >7 %, iar pop rurala= 4-5 % (prevalenta a crescut odata cu
dezvoltarea economica)
Dezvolatarea economica si schimbarea stilului de viata este vizibil implicata in
Oceania: pop prez o dez economica crescuta, deoarece americanii le ofera locuinta,
curent electric si alimentatie gratis. Aci > 70 % din pop sunt obezi si maj sufera de DZ.
Aceeasi situatie se intalneste si la Indienii care traiesc in rezervatii naturale din
Arizona: aprox 50 %au DZ pe cand indienii care nu bebeficiaza de suportul
americanilor si traiesc in conditiile de viata neschimbate, in nordul Mexicului au o rata
a DZ <1%.

CAUZE SI MECANSME ALE DZ

1) DZ 1: - mec autoimun impotriva cel. Beta ; se dg prin dozarea ac impotriva: I, cel


pancreatice si impotriva glucagonului; in formele idiopatice se identif o eventuala
infectie virala sau bacteriana prin dozarea ac specifici
2) DZ 2 :- RI este cauzata in mare parte de obezitate: grasimea este depusa in zona
abdominala si evolueaza cu cresterea circumferintei abdominale; Daca pac prez
exces adipos pe coapse ( forma ginoida de obezitate) , riscul de a dezv DZ este nul
sau egal cu cel al unei pers normo-ponderale. In momentul dg acestui tip de DZ
doar 50% din cel. Beta mai sunt functionale, deoarece evoluaeza progresiv si trece
o anumita per de timp pana la dg. Cea mai buna forma de tratament este
insulinoterapia de la inceput ( azi inca se initiaza trat cu medicatie orala, iar
inulinoterapia se admin la o rezerva a cel. Beta de 20-30%.

RI det dif defecte:


1) La SIST MUSCULAR: apare o preluare defectuasa a glucozei, preluare care este
implicata in realiz contractiei musc si efectuarea dif eforturi fizice
2) La TESUTUL ADIPOS: creste eliberarea de AG . T adipos nu este un t. amorf. La
nivelul lui se secreta o serie de hormoni nocivi ( rezistina, elastina) si citokine
proinflamatorii. Singurul hormon benefic secretat este ADIPONECTINA- cu cat
secretia acestuia este mai mare, greutatea corporala este mai mica; secretia lui
scade in DZ. Astfel cu cat greutatea corporala a pac diabetici este mai mare, RI
este mai mare. Dar, la nivel abdominal nu ne intereseaza orice exces adipos, ci
doar excesul perivisceral. Astfel, in scop terapeutic admin PIOGLITAZONA, care
actioneaza pe R PTR gamma , si det scaderea RI prin deplasarea t adipos
perivisceral la nivel subcutanat; RI APARE SI IN BOALA HEPATICA, CARDIACA SI
IN INSUFICIENTA RENALA
3) La nivel HEPATIC: creste productia de glucoza
Nu putem vorbi de cauze anume in ceea ce priveste DZ, ci doar de anumiti
factori de risc implicati in aparitia bolii:
a) Obezitatea (>85%)
b) Supraalimentatia si tulb de comportament alimentar care apar in dif
conditii ( divort, examen) ; consumul de fast-food: intr-o cant mica exista
multe calorii
c) Consumul crescut de grasimi si dulciuri: DZ este in primul rand o boala a
grasimilor si apoi a dulciurilor
d) Sedentarismul : explica epidemia de DZ la copii
e) Fumatul : cauza notorie de DZ- actioneaza direct asupra pancreasului;
induce boli cronice si la cei din jur
f) Alcool, stresul prelungit
g) AHC de DZ- se transmite genetic predispozitia de a face DZ, care in
conditiile mai sus mentionate se soldeaza cu aparitia bolii, dar in conditiile
unui stil de viata sanatos, pac poate sa nu prezinte boala; astfel se
recomanda screeningul rudelor de gradul 1 ale pac diabetici

DIAGNOSTIC

Metoda de electie este dozarea glicemiei in sangele venos


1) Glicemia BAZALA- pe nemancate, dupa un repaus nocturn de 8 ore de la ultima masa;
este ultima care creste si daca efectuam doar acesta dozare, dg va intarzia cu 2-3 ani;
este poz daca are val peste 126 mg/dg ( 7,0 mmol/ l) la 2 dozari minim.
2) Glicemia INTAMPLATOARE – recoltata in orice moment al zilei, fara a se tine cont de
ora si continutul ultimei mese; nu este relevanta decat dupa 2-3 dozari cu val peste
200 mg/ dl ( 11, 1 mmol/l) si daca este acompaniata se semne asociate ( poliurie,
polidipsie, polifagie, scadere ponderala) . cand apar aceste semne asociate este tarziu,
deoarece scaderea ponderala se datoreaza insulinopeniei ( pac nu mai are I, deci tot ce
mananca nu se utilizeaza). Boala are o vechime mare in acest stadiu si se recomanda
trat imed cu I
3) Glicemia la 2 ore in cadrul TTGO- este cea mai corecta dozare a glicemiei; se efctueaza
cu 75 gr glucoza. Se dozeaza glicemia inainte de test, si la 1 ora si 2 ore dupa admin
glucozei; are rez poz la val peste 200 mg/dg ( 11,1 mmol/l)
4) Hemoglobina glicata A1C >= 6,5% : este o componenta a glicemiei care se consuma in
contextul nivelului glicemiei. La val intre 5,4 – 7, 4 %, pac are prediabet
Reprez media glicemiilor pe 24 de ore din ultimele 3 luni
La pers cu suspiciunea de DZ se recomanda aceasta dozare
Dozarea este imp in depistarea DZ gestational

TESTUL DE TOLERANTA LA GLUCOZA ORALA- TTGO


Este un test de provocare care evalueaza eficienta org in metabolizarea glucozei.
Acest test permite un dg precoce ( si al fazei de prediabet); se observa
comportamentul pancreasului ( secretia de insulina) la administrarea orala de glucoza.
Se practica in conditii ambulatorii, nu in regim de spitalizare, deoarece conditiile din
spital sunt diferite de cele cotidiene.
Pregatirea pac: - regim fara restrictii, bogat in calorii in ultimele 3 zile
- Activitate fizica obisnuita in ultimele 3 zile (activitatea
cotidiana normala)
- Post alimentar cu 8 ore inainte de efectuarea testului; daca
se depasesc cele 8 ore si pac are 13-14 ore de post alimentar,
rezultatele pot iesi fals negative , putand influenta val
glicemiei.
- Testul se efectueaza dim a jeun; pe tot parcursul testului,
pac nu mananca, nu fumeaza ( fumatul este factor agresor
direct asupra pancreasului), nu ia med si nu face effort fizic.
Incarcarea : - se admin 75 gr de glucoza dizolvata in 300 ml apa, pe care pac o bea in 3-5 min
Recoltarea probelor: - se fac doua recoltari din S venos: inainte de admin glucozei si la 2 h
dupa admin
- In cazul pac cu preDZ sau cu DZ ,primul element care apare
este intarzierea secretiei de I dupa ce BA a ajuns la n ivelul
intestinului. Astfel, la 2 h, glicemia va creste, ca sa se
normalizeze abia dupa 3-4 h. consecinta va fi faptul ca picul
precoce glicemic va fi crescut si picul tardiv glicemic va fi
normalizat. Astfel, daca se va recolta a doua proba dupa 3-4
h, vom avea date eronate ( fals neg).
VN ale glicemiei: - ajeun= 70-110 mg/dl ( actual, o glicemie >100 mg/dl se considera
preDZ)
- La 2 h post prandial = <= 140 mg/dl
In cazul pacientilor cu DZ exista valori tinta, diferite pt diversele categorii de pac. Acestea se
individualizezaza, tinand cont de mai multi parametri: la un pac tanar, diabetic doar de 1- 2
ani vor fi mai mici ( mai apropiate de cele normale), pe cand la un pacient varstnic, diabetic
de 10 ani,cu mai multe comorbiditati vor fi mai mari.
Valori acceptate la pers cu DZ:- glicemia pre-prandiala: 80-130 mg/dl
- Glicemia post- prandiala: 180 mg/dl
La acesti pac, val considerate normale pt indivizii sanatosi, pot fi periculoase, deoarece pot
induce o hipoglicemie severa. Trebuie evitata in special hipoglicemia nocturna ( prin vigilenta
terapeutica)
PROFILUL GLICEMIC- se efectueaza in conditii ambulatorii
- Consta in efectuarea glicemiei timp de 24 ore inainte de
fiecare masa si dupa fiecare masa ( la 2 ore de la inceperea
mesei)
- Profilul glicemic complet presupune si efectuarea glicemiei
nocturne , in special la orele 2 si 3
- La pacientii tratati cu I se face inainte de fiecare injectie,
respectand o anumita ritmicitate, pe cand la pacientii fara
trat cu I, frecventa evaluarilor glicemiei va fi mai scazuta.
- Dezavantajul pac care beneficiaza de trat med este faptul ca
acesta nu este flexibil si nu se adapteaza la diferentele de
comportament alimentar: in acaesta situatie profilul
glicemic nu este util
- Utilitatea profilului glicemic se obs la pac cu trat I si consta in
ajustarea dozei de I admin . acest lucru este necesar
deoarece doza de I variaza in functie de comportamentul
alimentar, care se schimba sezonier ( vara mai putine calorii,
iarna mai multe ) si in functie de effort fizic , care se schimba
si el sezonier ( iarna viata este mai mult sedentara, vara
creste activitatea fizica)
CGN – se foloseste mai des actual, putand inlocui reazilzarea profilului glicemic
- Consta intr-un sistem cu biosenzor care se aplica cutanat si
vine in contact cu S: se ia glicemia la 3 min permanent, timp
de 7 zile . datele se vor introduce in calculator si vor da
informatii specifice privind comportamentul glicemiei in tot
acest timp ( in special la ora 12 noaptea si in a doua jumate a
noptii)
Se pune accentul pe dozarea glicemiei nocturne, deoarece pac diabetic prezinta doua
sindroame foarte frecvent:
1) Sindromul Somogyi: = o reactie de protectie a org impotriva hipoglicemiei cerebrale
care poate surveni pe parcursul noptii. Consta in ultizarea depozitelor de glucoza,
determinand astfel hiperglicemie matinala
2) Sindromul Zorilor =se datoreaza fenomenului de feed- back hormonal: pe parcursul
noptii apare un nivel crescut al hormonilor glicogenici, care det hiperglicemie matinala

Un studiu efectuat in Anglia pe 11. 000 de persoane a demostrat faptul ca : cu cat


echilibrul glicemic este mai apropiat de val normale, riscul de complicatii scade. Astfel se
recomanda tratamentul intesiv al glicemiei pt a aduce glicemia bazala si post – prandiala
la valori apropiate de normal, tinand totusi cont de vigilenta terapeutica in evitarea
hipoglicemiei ( val putin mai mari fata de normal ).
Un studiu din Germania, facut pe populatia occidentala a demonstrat ca oamenii care
lucreaza in ture de noapte au risc crescut ( >60 %) de a dezvolta DZ, datorita stilului de
viata care vizeaza in principal alimentatia nocturna.

TINTELE TERAPEUTICE
1) Hemoglobina glicata < 7,0 % datorita vigilentei terapeutice
- Reprez cel mai uitil test dg
- Nu depinde de variatiile diurne sau sezoniere
- Permite dg de pre DZ ( 5,7-6, 5 %) sau de DZ ( > 6,5 %)
2) TA : 140/ 180 mmhg
- La val mai mici ale TA apare riscul de hipo TA ce poate
evolua cu iscemie cereabrala si AVC
- Aceste val trebuie atinse indiferent de numarul
antihipertensivelor utilizate ( in DZ HTA raspunde limitat la
med)
3) Lipidele sangvine
- Colesterolul total < 170 mg/dl. Nu se mai dozeaza deoarece
poate fi crescut pe seama HDL si atunci nu are semnificatie
patologica, deci nu se impune trat.
- LDL < 70 mg/dl la cei cu DZ sau boli cardio-vasc ; reprez cea
mai importanta fractiune lipidica – este principalul agent
aterogen
- Studiile recent demonstreaza ca la pac cu DZ sau boli cardio-
vasc acesta ar trebui sa fie < 50 mg/dl
- Admin de statine este eficienta la val crescute, dar doza ar
trebui titrata: initial 10-20 mg/zi cu crestere progresiva pana
la doza max de 80 mg/zi( atorvastatin) si 40mg/zi (
rosuvastatin). Dar dozele max pot genera ele insasi DZ2 prin
efectele secundare, deci se impune dozarea periotica a
creatin-kinazei si a mioglobinei ( apare in rabdomiolioza=
efectul secundar al administrarii de statine) care blocheaza
tubii renali si genereaza IR.
- TGL< 150 mg/dl= factor important in Dislipidemia Aterogena
- TGL prez particule mici si dense ( = aterogene) si particule
mari ( au eftect anti – aterogenic). Nivelul TGL la care se
impune interv terapeutica imediata= 500 mg/dl pt a evita
afectarea pancreasului; in dislipidemia aterogena, LDL poate
fi normal. Astfel, se impune vf tipului de particule de TGL
crescute, pt a aprecia daca este necesara interv terapeutica
- HDL >= 40 mg/dl la B si >= 50mg/dl la F
- Reprez colesterolul “bun”: este de fapt LDL care se intaorce
la ficat si se metabolizeaza, fara sa se depuna in muschi sau
in alte tesuturi, deci fara sa formeze placi ateromatoase.
4) Controlul greutatii:
- La normoponderalii e indicata mentinerea G
- La pac supraponderali sau obezi se recomanda reducerea
treptata a greutatii : initial reduc cu 10 % si apoi mentinerea
ei o perioada: 6 luni de scadere ponderala – 6 luni
mentinerea greutatii- 6 luni de scadere ponderala
- Ar trebui sa reprezinta primul lucru efectuat la acesti pac
- IMC : G normala : 18- 24,9 kg/m2
- Suprapondere: 25- 29,9 kg/m2
- Obezitate 1: 30-34,9 kg/m2- din acest moment se
poate efectua chirurgia bariatrica
- Obezitate 2: 35-39,9 kg/m2
- Obezitate 3 : >40 kg/m2
- La val ale IMC de 22,5 , este cel mai mic risc de boala la pac
asigurati ( asigurarea med este cea mai ieftina)
- Exista pac la care IMC are val N, dar acesti prez t adipos
abdomnial, deci riscul de DZ este mai crescut. Se impune
efectuarea unei ecografi abd pt a vedea raportul dintre t
adipos perivisceral si cel subcutanat
5) Circumferinta abd :- F= < 80 cm
- B=< 94 cm
- Val crescute indica riscul de RI, sindr metabolic si de DZ2

STILUL DE VIATA
1) Alimentatia
Exista 3 tipuri de alim la acesti pac
a) Alimente INTERZISE :- sunt nocive pt orice indiv
- Tin de un stil de viata arhaic
- ZAHARUL ( nu se recomanda nici indulcitorii, deoarece pac
se obisnueste cu gustul dulce si in absenta lor va consuma
zahar)
- SUCURILE CARBOGAZOASE
- MIEREA DE ALBINE
- BANANELE SI STRUGURII ( celelalte fruce contin fructoza=
carbohidrat ce nu necesita I in metabolizarea lui)
- SAREA
- GRASIMILE ANIMALE FARA PROEINE : UNTURA, SMANTANA,
MEZELURI
b) Alimente care cresc gicemia dar sunt necesare deoarece= sursa de eg:
- Painea: are indice glicemic mic; stim secretiei de I apare cand
se consuma hidrati de C. in absenta lor, pancreasul isi va
pierde functia secretorie
- CARTOFI, GRIS, OREZ, PASTE, MAZARE, FASOLE
- LACTATE: se cerceteaza daca sunt beneficele doar cele
degresate sau si cele nedegresate
- FRUCTELE: obligatorii, dar trebuie cantarite!!
c) Alimente care se pot consuma in orice cantitate:
- CARNE SLABA
- BRANZA SLABA DE VACI
- LEGUME, ZARZAVATURI
- ULEI DE MASLINE
- ALBUS DE OU
Se indica consumul de salate facute in cas, nu tip fast- food( contin acele sosuri hipercalorice)
Alimenetele trebuie cantarite:
- Painea: 150-200gr impartita in 3 portii: D-P-S
- Garniturile: 250-300gr cartofi( dupa fierbere) sau 200gr de
fainoase, fasole, mazare
- Laptele: 500ml lapte dulce sau 800 ml lapte batut; un studiu
recent a demonstrat ca un consum crescut de lapte dulce e
periculos, inducand: impatranire rapida si afectare cardio-
vasc pe baza cant crescute de galactoza ( creste riscul de RI,
HTA si creste glicemia) si de lactoza; prod fermentate de
lapte nu au aceste efecte; dimpotriva scad riscul cardio- vas
si au aport crescut de Ca si vit D ( in DZ scade nivelul vit D)
- Se recomanda 3 mese principale si 2 gustari: dim masa
regala, la praz de prin si seara de cersetor; gustarile de la ora
11 si 16 au un rol ft important deoarece reduc foamea atroce
de la masa principala, deci pac va consuma mai putine
alimente
2) Activitatea fizica:
- Sedentarismul= principala problema
- Se recomanda mersul pe jos; sportul de performanta
suprasolicita org , deoarece odata cu inaintarea in varsta
scade fractie de ejectie cardiaca , deci efortul trebuie
adaptat la capac cardio-resp a individului.
- Distanta ideala= 5km/zi, care trebuie atinsa progresiv si
realizata in conditii normale ( fara bagaje)
- Det aparitia starii de bine si normalizarea parametrilor
biologici
3) Somnul
- Tulb de somn pot fi cauza de DZ
- Se recomanda 8 h de somn noaptea si ½- 1h de somn dupa-
amiaza
4) Fumatul
- Este o cauza demonstrata de DZ deoarece creste glicemia si
RI
5) Alcoolul
- Un consum moderat ( < 2-3 pahare pe zi ) scade riscul de DZ
si de boli cardio- vasc; in DZ sunt acceptate bauturile
spirtoase si vinurile seci ( nu bere sau vin dulce)
- Un aport crescut (>2-3 pahare ) creste riscul de DZ si de boli
cardio- vasc
6) Adaptarea la stres
- Presupune ca in orice conditii de suprasolicitare : TA, pulsul
si glicemia sa ramane normale
- Reactia la stres trebuie educata, caci una din cauzele DZ=
reactia imperfecta la stres
7) Aderenta la actul medical
- La unii pac apare sdr : hiperkinetic ( tahicardie si HTA) la
vederea halatului alb, stimuland secretie crescuta de
catecolamine. S-a obs ca cea mai linistitoare culoare=verdele
deschis.
8) Aportul caloric
- Trebuie adaptat in functie de varsta, sex, indici
antropometrici, effort fizic
- In mod normal ar fi aprox 2000 cal/zi
- In effort fizic crescut poate ajunge la 3000-3500 cal
- La pers sedentare: 1500 cal
9) Echilibrul nutritiv
- Glucide ( hidrati de C)= 55%
- Prot animale si vegetale= 15-20%; prot animale = singura
sursa de vit B. o dieta vegetariana poate fi utila doar 2-3 ani;
dupa aceasta per se poate asocia cu Anemia Biermer
- Lipde ( grasimi)= max 30%. NU AG saturati sau AG trans
proveniti din prajeli sau grasimi macre, deoarece au efect
aterogen
- Aport zilnic de vit si substante minerale
INDEXUL GLICEMIC
=o caracteristica a dif alimente- arata capacitatea lor de a creste glicemia
IG. MARE – paine alba, patiserie, cartofi, banane, orez alb, pizza , inghetata, smochine,
Struguri, ananas, pepene galben si verde, morcov, suc de portocale, fructe in
Sirop, dulceata, ciocolata alba si cu lapte, cartofi pai, cipsuri
Sunt interzise la pac cu DZ. Nu se recomanda nici prezenta acestora in casa , deoarece
pacientul diabetic este un mare gourmand.

IG MEDIU – portocale, cereale integrale, paine neagra, cartofi dulci, orez brun, iaurt, ciocolata
Neagra( continut > 70% de cacao), fructe rosii, soia
Sunt acceptate o data sau de 2 ori pe saptamana

IG MIC - majoritatea fructelor si legumelor ( cu exceptia catrofi, pepene galeben), lactate


Degresate
Pot fi consumate oricat si oricand. In general, alim cu IG mic sau mediu det o crestere mai
lenta a glicemiei, deci pancreasul are timp sa realizeze secretia corespunzatoare de I( stiind ca
la pac cu DZ pancreasul este mai obosit). Astfel, cand apare peakul hiperglicemic va aparea si
peakul insulinic.
La aceeasi cant de glucide se prefera cele cu IG mic sau mediu ( ex: paine neagra in locul celei
albe). Este in discutie afisarea IG pe eticheta alimentelor

DIETA- FARFURIA MODEL DUPA MODELUL DANEZ


Ajuta la planificarea fiecarei mese
In viata de zi cu zi este foarte utila cantarirea alimentelor
Reprezinta modelul de dieta sanatoasa care confera o orientare suficientul pt pac diabetic
Farfuria e impartita in 3 cadrane: - legume=1/2
- Paine , cereale=1/4

- Carne=1/4

- Se adauga aportul de Ca prin lactate degresate si de fruce,


iar grasimile vor fi in cant redusa

ALCOOLUL- contine calorii, fara aport vitaminic, proteic, lipidic, glucidic


- Este o gresala sa inlocuim alimentele cu alcoolul
- Efecte: initial: vasodilatatia brusca, care dureaza 10-15 min,
timp in care pac ii este cald si apoi vasoconstrictie periferica,
urmata de hipotermie
- Desi nu este incurajat, se accepta cant moderate, consumate
in timpul sau dupa masa ( nu intre mese sau pe stomacul
gol)
- Un studiu comparativ intre francezii din Bourdeaux care
consuma preponderent vin rosu si scotienii care consuma
whisky a demonstrat avantajul biologic al francezilor,
deoarece stilul lor de viata include si uleiul de masline si
pieptul de rata( are efect antioxidant)
- La pac cu DZ se accepta: 150 ml vin rosu, 200-250 ml bere(
atentie! Contine hidrati de C, cobalt resp de cardiomegalie si
fav obezitatea abd) si 30-50 ml de bauturi spirtoase ( gin,
whisky, tuica) – nu bauturile dulci!
- Asocierea alcoolului cu unele med precum insulina sau
sulfonilureicele causeaza hipoglicemia, deci nu se
recomanda alcool in trat cu antidiabetice orale.
- Bufonil ( predecesor Metformin) asociat cu alcool genera
acidoza lactica, similara comei hiperglicemice, care putea
avea evolutie fatala. Metformin nu genereaza acest efect
advers.

EXERCITIUL FIZIC:
- Det scaderea glicemiei si creste utiliz periferica a glucozei
- Odata cu varsta ( chiar si la pers antrenate) scade
capacitatea de effort . Determ capacitatii de effort la orice
varsta este defapt capacitatea de effort a VS stabilita la
ecocord, pe banda de alergare, bicileta. In special la pers >50
de ani trebuie apreciata corect
- Cel mai util ex fizic este efortul obisnuit, banal precum mers
pe jos. Distanta ideala =5km, care va fi atinsa progresiv. Se
mai recomanda urcatul/ coboratul scarilor, gradinaritul,
curatenia
- Trebuie efectuat zilnic, cu evitarea supraincarcarii- aceasta
va det hiperglicemie
- Nu trebuie ca acest ex fizic sa genereze oboseala
AVANTAJE:
1) Stare de bine, buna dispozitie, relaxare
2) Normalizarea greutatii corporale si crestrea mobilitatii articulare
3) Scaderea TA, a lipidelor sangvine si a glicemiei
La pac cardiaci nu putem scadea greutatea ponderala deoarece maj sunt hipertensivi
si nu le putem recomand activitate fizica. Activitatea fizical scade TA cu 2 exceptii:
mersul pe bicicleta si sporturile de rezistenta
REGULI GENERALE IN PRACTICAREA AF
1) Combaterea sedentarismului- prin plimbari, eforturi moderate, mers pe jos,
mobilizarea echilibrata a intregii musculaturii; in acest fel va fi combatuta epidemia de
obezitate, suprapondere, DZ si la HTA la copii si la adolescenti
2) Este indicat min 5 zile pe sapt sau zilnic. Trebuie efectuat constant, pe o durata de 30-
45 min sau o distanta de 5 km, in ritm convenabil; aceasta va det o crestere prog a
capacitatii de effort
3) Incaltamintea : la pac cu DZ trebuie luat in considerare piciorul diabetic
La nivelul piciorului exista term nervoase, micro/macro-circulatia,
unghii, piele= elemente vulnerabile, surse de infectie
Sunt total interzise: cizmele de cauciuc, tenesii taiati in spate;
cumpararea pantofilor este indicata seara, deoarece piciorul este mai umflat seara
decat dimineata si ar trebui sa se cumpere cu un nr mai mare decat cel real. Se indica
ciorapi de bumbac si iarna si vara deoarece la pac diabetici exista riscul de aparitie al
unor lez neobservabile, insensibile, datorita pierderii sesns tactile, termice, dureroase.
Aceste lez prin suprainfectie pot det ulceratii superficiale si apoi profunde. In formele
severe, se indica incaltaminte terapeutica, care reduce contactul dintre tegumente si
suprafata pe care calca, imobilizeaza art si vindeca lez. Exista o firma producatoare ft
mare: CAST
4) Ex fizic se indica incorporat in activitatile zilnice
In cadrul efortului fizic pot aparea si situatii neplacute:
a) HIPOGLICEMIA- apare mai frecvent la copii, la pers cu trat insulino-dependent sau la
pers care fac effort intermitent.
Acest fenomen poate fi prevenit prin suplimentarea aportului de hidrati de C in
functie de durata antrenamentului si de intensitatea lui. Alta alternativa ar fi aceea in
care copilul mananca inainte de antrenament fara sa ia insulina si are in buzunar
glucide sau I se face jumate din doza de I necesara intr-un muschi pe care nu il fol mult
in cadrul efortului. Daca I s-ar admin in muschiul folosit, ar det o vasodilatie
importanta ce va duce la metabolizarea I rapid si va induce hipoglicemie.
b) HIPERGLICEMIE SI CETONURIE- apare la DZ dezechilibrat anterior inceperii
antrenamentului. In acest caz se va amana efortul fizic daca val glicemiei depaseste
250-300mg/dl. Aceste fen apar datorita deshidratarii. Deshidratarea apare datorita
poliuriei, iar daca aceasta se asociaza cu transpiratie crescuta in cadrul AF, in lipsa
aportului de apa se accentueaza intensitatea diareei cu aparitia: cetonuriei, halenei
cetonice si a respiratiei Kussmaul. Se indica terapie de rehidratare imediata.
c) LEZ ALE MEMBRELOR INF: Infectii, ischemie, - datorita alterarii circulatiei
d) AGRAVAREA COMPLICATIILOR SI A BOLILOR PREEXISTENTE:
- RETINOPATIA DIABETICA= afectarea vaselor mici retiniene
de la polul post al GO. In caz de EF intens( nastere= singura
CI majora de nastere naturala in ceea ce priveste DZ este
aceasta retinopatie) apare ischemia retiniana care poate
evolua cu cecitate. Nici cezariana nu este indicata deoarece
anestezia interfereaza cu functia retiniana
- BOALA CRONICA DE RINICHI DIN CADRUL DZ: termenul de
nefropatie se fol doar in cazul afectarii glomerulilor renali(
boala Wilson). Dar aceasta boala cronica renala este
polietiologica: presupune af glomerulilor, a
vascularizatiei(HTA), a interstitiului. Infectiile urinare pot
aparea deoarece glucoza urinara din cadrul DZ genereaza
staza urinara cu un exes de glucoza.
e) NEUROPATIA SENZITIVA ( in cadrul piciorului diabetic) SI MOTORIE ( este afectata
capacitatea de mers, de alergare)
Neuropatia autonoma apare cel mai tardiv: hiperglicemia af SN simpatic, cu aparitia:
tahicrdiei sinusale, sdr hiperkinetic, hipotonia cailor urinare si biliare ( mai frec biliare)
care genereaza accentuarea tranzitului intestinal. Astfel apar perioade alternante de
diaree si constipatie. Coprocultura este neg. In caz de episod diareic nu recomandam
Furazolidon, deoarece creste riscul de IMA. Ne gandim la existenta neuropatiei
autonome cand episodul diareic dureaza peste 3 sau 4 zile.
f) BOALA CARDIACA: este o cuza de deces in > 80% din czuri. Glucidele sangvine au un
tropism preferat la nivelul peretelui vascular si induc rapid modifcari ale intimei si ale
mediei cu aparitia Cartiopatiei Dismetabolice, care evolueaza cu semne grave de insuf
cardiaca.

MANAGMENTUL CLINIC AL DZ

1) Terapia – se bazeaza pe optimizarea stilului de viata si pe farmacoterapie


2) Educatia tratamentului
3) Monitorizarea periodica sau Automonitorizare
4) Evaluarea anuala a ingrijirii

1) FARMACOTERAPIA
In DZ tip 1, insulina este singurul mijloc terapeutic posibil datorita distructiei
totale sau aproape totale a I-lelor Langerhans
In DZ tip 2 apare caracterul prog al bolii, bazat pe reducerea prog a secretiei de
Insulina de la nivelul clulelor beta, la care se adauga si RI ( aceasta variaza in
fnctie de greutatea corporala , de nivelul hormonilor incretinici si de dieta). In
acest caz tratamentul este etapizat: E1= Metformin
E2= ter orala/ inj
E3= ter orala+inj
E4= exclusiv I
Terapia cu Insulina nu este un trat medicmentos, ci substitutiv: hormonul
uman care lipseste este inlocuit cu un hormon exogen . Inca nu s-a gasit acel tip
de I care sa simuleze perfect secretia pancreatica, endogena de I.

TRATAMENTUL NON-INSULINIC
Reprez toate tipurile de trat fara I
Se indica in DZ2 si in alte forme mai rare de DZ
Cuprinde: - med orala
- Med injectabila subcutanat introdusa la noi in urma cu 5-6
ani. Aceste ter inj sunt numite terapii preinsulinice. Pot fi
introduse din E2
MEDICATIA ORALA:
1) BIGUANIDELE ( METFORMIN) – ceele mai utilizate ( din 1957)- sunt prez in toate
ghidurile din ultimii 15 ani si reprez prima intentie terapeutica in DZ2
Efecte: - cresc actiunea periferica I ( deoarece in DZ I nu este eficienta la nivelul t.
periferice: muschi, t. adipos, datorita RI) si scad productia hepatica de glucoza
- Actioneaza asupra RI
- Nu det hipoglicemie deoarece nu act asupra secretiei de I
- protectie cardio-vasc si pt unele forme de cancer
- Scad TGL si cresc HDL
- Mentin sau scad usor greutatea corporala prin diminuarea
apetitului
Efecte secundare: - tulb digestive tranzitorii, greata, dureri abd. Daca aceste simp sunt
severe , se micsoreaza doza sau se intrerupe trat.
Se adim ca terapie unica sau asociate cu alte med orale sau cu I
Se admin dupa masa sau in timpul mesei pe evitarea fen digestive. De regula doza se creste
prog: 500 mg/zi si dupa 7 zile creste prog pana la maz 2000 mg /zi- astefl, fen de intoleranta
sunt ft rare
2) SULFONILUREICELE: GLICLAZID, GLIMEPIRID, GLIPIZID, GLIBENCLAMID, REPAGLIDINA
Sunt med ft active
Actioneaza asupra secretiei pancreatice de I, dar este greu de apreciat doza necesara
unei stimulari pancreatice utile, astfel exista riscul de hipoglicemie prin suprastim
pancreatica
Pac se ingrasa mult ( 20-30 kg) prin crestrea poftei de mancare secundar nivelului
crescut de I, sau prin frica de a face hipog pac mananca mai mult
Se admin cu 10-15 min inainte de masa
s-a constatat o mortalitate crescuta la acesti pac fata de populatia generala, datorita
hipoglicemiei, care induce : ischemie cerebrala, coronariana si tulb de ritm cardiac
care pot merge pana la FIV. S-a obs ca pac varstnici, care le-au fol mai mult timp sunt
si mai tarati.
Desi sunt cele mai ieftine si mai usor de admin, nu se mai fol la noi , cu exceptia
GLICLAZIDEI ( DIAPREL ) , care are o eliberare lenta ( pe 24 ore) si nu da hipoglicemie
severa si are si protectie fata de dif cancere, deoarece contine diversi antioxidanti.
REPAGLINIDA sau GLINIDA : se ia o tb inainte de o masa ft copioasa si actioneaza in
urmatoarele 15- 20 min cu reducerea glicemiei. Deci se fol doar in sit speciale care
vizeaza mese hipercalorice ( se rec 1 sau 2 tb) pt a evita aparitia hiperg postprandiale
importanta.
3) INHIBITORII DE GLICOZILAZA ( ACARBOZA)
Inhiba enzima care degradeaza hidratii de C , impiedicand absortia lor la nivel
duodenal. Din cauza acestei inhibari, pac face frecvent steatoree, bolul fecal
eliminandu-se rapid. 3 patrimi din pac nu pot utiliza aceste med
Sunt ft eficiente in hiperglic postprandiala ( prima care creste in faza de preDZ)
Se iau inainte de fiecare masa principala
Se pot asocia cu alte med orale sau cu I, sau ca monoterapie
4) TIAZOLIDINDIONELE ( PIOGLITAZONA, ROSIGLITAZONA )
Actioneaza in principal pe RI.
Actioneaza la nivel genic, asupra R BPARgamma , modificand expresia lor genica si
reducand RI, TGL si glicemia
Rosiglitazona s-a obs ca este resp de numeroase IMA non-fatale, iar la femeile la
menopauza genereaza fracturi de col femural
Pioglitazona genereaza afect cardio- vasc cu IC, cancerul de VU este mai frecvent,
retentie de apa ( edeme) desi pac nu consuma sare
Cu toate acestea s-a demonstrat ca asocierea PIOGLITAZONA+ METFORMIN este cea
mai eficienta pt reducerea RI
Se admin din E2 asociat cu metformin/ sulfonilureice/ ter inj subcutanat
5) INHIBITORII DE DPP4 ( SITAGLIPTINA, SAXAGLIPTINA, VIBLAGLIPTINA, LINAGLIPTINA
Reprez TERAPIA INCRETINICA
s-a obs ca admin orala de glucoza creste de 2-3 ori mai mult glicemia fata de admin iv
odata ce BA a ajuns la nivel intestinal, celule L si K de la acest nivel secreta GLP1 si GIP
care vor stimula 70% din secretia pancreatica de insulina. Ei inhiba si secretia hepatica
de glucagon , care in DZ este de 2-3 ori mai mare fata de N. Actioneaza si la nivel
central ( la nivelul hipocampului) si det satietate precoce prin inhibarea apetitului,
deci apare un control crescut al greutatii corporale. Ei incetinesc evacuarea gastrica,
generand staza gastrica si greata si satietate.
GIP este in conc mai mare fata de GLP1 si desi nu I se cunoaste efectul , se pare ca
actioneaza asupra glucagonului ( metformin actioneaza in special asupra GIP)
Actiunea acestor hormoni incretinici este in mod normal de 2-3 min, dupa care ei vor fi
degradati enzimatic.
Aceste med inhiba actiunea enzimei respective si prelungesc actiunea hormonilor
pana la 4-6 ore.
Nu det hipoglicemie, deoarece ei stim secretia de I glucozo- dependenta: glicemia
sangvina este cea care regleaza prin feed-back secretia si stim incretinica a cel beta
din I-lele Langrhans
Efecte secundare: s-au semnalat 7 cazuri de Pancreatita acuta in SUA, astfel se
evalueaza atent pac cu TGL crescute sau cei care acuza dureri abd in bara dupa acest
trat
Se pot asocia cu oricare alt tip de med
Se admin inainte de masa
6) INHIBITORII DE SGLT 2 ( DOPAGLIFOZINA, CANAGLIFOZINA)
( inhiba reabsortia renala a glucozei)
La pac cu DZ s-a obs ca resorbtia renala a glucozei de la nivelul tub contort proximal
este exagerata( de 2-4 ori fata de N), desi in S exista hiperg
Aceste med inhiba pompa care genereaza reabsortia glucozei si det eliminarea unui
exces de glucoza in urina. Se va pierde si Na ( deci va scadea TA), si masa energetica si
pac scad si in greutate
Ei actioneaza si pe mai multi factori de risc care survin in caz de DZ
Efecte secundare: - nicturie ( la 1 din 10 pac) ; apare la o cant de glucide eliminate
urinar de 160-180 mg( maj pac elimina doar 60-80 mg, deci acest fen nu este ft
frecvent); sunt mai frecv infectiile urinare si genitale- forme medii sau usoare care
rasp la antibioticele uzuale
Acest med nu genereaza hipoglicemie
Se ia o tb/zi in orice moment al zilei
Se pot asocia cu alte med sau cu I

TRATAMENTE NON – INSULINICE INJECTABILE

1) ANALOGII SAU AGONISTII DE GLP1


Sunt substante similare cu unii hormoni intestinali
Ex: EXENATINA ( postprandiala cu actiune imed), EXENATINA ( cu admin saptamanala),
LIRAGLUTINA(postprandiala, dar nu se gaseste in programul national romanesc)
Actiuni: - stim indirect secretia pancreat de I
- Intarzie golirea stomacului cu evitarea aparitiei hiperg
postprandiale
- Scad senz de foame prin realiz stazei gastrice si prin actiunea
centrala- hipotalamus ( inhiba centrul foamei). Sunt studii
care atesta actiunea la nivelul scoartei cerebrale realizand
inhibitia senz de foame.
- Scad secretia de glucagon
Fac parte din terapia incretinica. Sunt inclusi in terapia duala: h. incretinici stim celulele alfa si
beta pancreatice , realizand cresterea nivelului de I si scaderea celui de Glucagon. Actiune
hormonilor umani este ft scurta. Acesti analogi in schimb au o durata de actiune de 4-6 ore.
Au avantajul ca stim I indiferent de nivelul glicemiei, deci nu det hipoglicemie ( decat in
asociere cu sulfonilureele). Pe langa asta faciliteaza scaderea ponderala
Efectele secundare : se datoreaza stazei gastrice. Sunt greturi, varsaturi ( apar mai des la pac
care mananca mult, consuma alimente greu digerabile sau isi fac injectia dupa masa). Se
asociaza si cu un nr redus de cazuri de pancreatita ( 7 in SUA): in caz de dureri in bara, APP de
pancreatita, HTG>500 sunt CI.
Se admin sc, de preferinta in zona abdominala

1) EXENATIDA PRANDIALA ( BYETTA)


- Se admin zilnic de 2 ori, cu 30 min inainte de micul de jun si
inainte de masa de seara, sc.
- Este mai agresiva, deci efectele secundare pot fi mai intense,
de aceea se incepe cu o doza mica de 5 microgr de 2 ori pe zi
si dupa o luna se creste doza la 10 microgr de 2 ori pe zi
- Daca pacientul nu mananca, nu se admin
2) EXENATIDA SAPTAMANALA ( QW)
- Nu se inlocuieste I cu acest med
- Trebuie pastrata la frigider. La nevoie ( In caz de calatorii) ,
se poate pastra la temp camerei, dar nu mai mult de 4 S.
- Se intrerupe trat in caz de sarcina sau intentie de sarcina; la
gravide se admin doar I umana.
- La trecerea de la forma prandiala la cea saptamanala , exista
posibilitatea de crestere tranzitorie a glicemiilor aprox 2 S,
care vor reveni la normal dupa 2-4 S ( atat dureaza pana se
instaleaza efectul). Efectul maxim se obtine la 6 luni
- Se programeaza injectia intr-o zi a S , care va fi respectata
riguros
- Trebuiesc urmate instructiunile de admin: admin sc, sub un
unghi de 90 grade de preferat in abdomen ( aici absortia este
completa). Se mai poate admin la brate si la coapse. De
regula se admin in aceeasi zona, dar in pc dif . med se
cramponeaza la locul admin, formand niste noduli
subcutanati, nedurerosi, nepruruginosi, de la nivelul carora
med se va elibera constant in sange. Acesti noduli dispar
dupa 4-6 S.
- Senz de greata e mai redusa la admin acestui med
- Exista mic risc de dezv al tu. Tiroidiene, deci monitorizam
pac prin efectuarea clcitoninei
- Este necesara o alimentatie corecta si activitate fizica zilnica

TRAT CU INSULINA
Este un tr. Substitutiv
Exista peste 30 de tipuri de I. medicul trebuie sa gaseasca cel mai bun protocol terapeutic
adaptat comportamentului alimentar al pacientului
I a fost descoperita de Nicolae Paulescu in 1921 si este utilizata larg pt obt controlului
glicemic in toate tipurile de DZ. Are efecte pe metabolismul glucidic, protidic, lipidic
Este singurul h. hipoglicemiant al org, fiind esentiala pt supravietuire. Fara I nu putem utiliza
hidratii de C ca sursa de energie, aparand scaderea ponderala cu apetit pastrat sau chiar
crescut.
INDICATII
1) DZ1- este singurul tr care asigura supravietuirea
2) DZ2 – esecul tr non-insulinic ( evaluat pe baza hg. Glicate)
- CI ale tr cu alte med
- Stres metabolic acuit ( infectii, abdomen acut, IMA, AVC). In
aceste evenimente acute se recomanda I-terapie temporala,
fara sa se intervina agresiv, deoarece pe masura ameliorarii
starii pac se amelioreaza si glicemia si exista riscul de hipog.
se continua o perioada dupa eveniment cu I terapie pt obt
unei evolutii favorabile
- Complicatii acute ale DZ (cetoacidoza diabetica, coma
hiperosmolara): I intarzie agravarea complicatiilor
- Afect hepatice cronice: hepatite, ciroze ( I ocoleste ficatul);
afect cardiace, renale, digestive cronice
- Sarcina, alaptare
- Pre, intra si post-operator: cicatrizare mai buna, evolutie mai
fav, externare mai rapida
- La depistarea DZ daca glicemiile sunt ft mari
-
3) DZ GESTATIONAL SI IN ALTE TIPURI DE DZ
TIPURI DE INSULINA

1) I PRANDIALA- are actiune rapida, pe masa respectiva


I PRANDIALA UMANA
- Este obtinuta prin inginerie genetica; este identica cu cea din
corpul uman. Admin exogen nu are o viteza de absortie atat
de rapida ca si cea admin endogen
- Actioneaza dupa 30 min; se da cu 15-30 min dupa masa
.daca pac nu mananca nu se admin
- Efect max dupa 2-3 ore
- Durata de act este de 6-8 ore. Dupa aceasta perioada nu mai
are efect terapetic.
ANALOGII DE I. UMANA ( LISPO, ASPART, GLULIZINA)
- Prez o modificare genetica care le permite o absortie mai
rapida decat cea a I endogen admin.
- Se fol la tinerii care mananca raid, la obezii cu RI crescuta, la
gravide
- Act dupa 10- 15 min
- Se dau in timpul mesei sau post prandial precoce
- Efect max dupa 1- 1, 2 ore
- Durata de act=3-4 ore
2) I BAZALA
I . INTERMEDIARA
- Act la 2-4 ore de la admin
- Se admin cu 30 min inainte de masa
- Efect max la 6-10 ore
- Durata actiunii= 14- 18 ore
- Se admin de 1- 2 ori pe zi ( trebuiesc omogenizate inainte de
admin)
ANALOGII DE II
- Nu necesita omogenizare inainte de admin
- Au profil in platou= actiune constanta, fara vf sau reduceri
ale actiunii, deci nu mai exista riscul fluctuatiilor glicemice,
cu prevenirea in spegial a hipog nocturne
- Actioneaza 20-24 ore
- Debutul actiunii= la 2-4 ore de la admin
- Admin o data pe zi : LANTUS ( la 21:30 seara; nu are legatura
cu alimentatia. Efectul apare spre dimineata; se titreaza pe
baza glicemiei bazale. Dupa 3 glicemii bazale se pot face
ajustarile dozei individualizate), LEVEMIR
- Admin de 2 ori pe zi : LEVEMIR: la doze mici de 0,5- 0,6 ui/kg
act 12 ore si la doze mari de peste 1 ui/kg actioneaza 24 ore

3) I PREMIXATE
- Au actiune bifazica ( acelasi flacon contine si IR si II in
proportie de 30/70 admin seara sau 50/50 admin la pranz)
ANALOGII DE I PREMIXATE
- Ex: HUMALOG 30/70, NOVOMIX 30/70
- IR se absoarbe mai rapid
- Efect dupa 10-15 min
- Vf la 1-4 ore
- Durata 14-18 ore
- Necesita omogenizare
- Util la gravide, sportivi

I PREMIXATE UMANE
- Ex: M3
- Se dau mai repede pt comp rapida, deoarece absortia ei nu
este atat de rapida

CURBELE DIF TIPURI DE I


ANALOGII DE II – se absorb cel mai repede
- Epuizare dupa 4 ore
IR UMANA - se absoarbe mai lent
- Peak mai tardiv
- Epuizare dupa 6-8 ore
- Utila la varstnici
II – actioneaza 12-18 ore
- Peak de absortie important, cu riscul aparitiei
hipoglicemiilor
ANALOGII DE I BAZAALA- act 24 ore
- Au cel mai plat profil

METODE DE PREZENTARE ALE I


- Flacoane cu seringa
- Cartuse cu stilouri: aceste pennuri sunt cele mai utile. Au un
ac minuscul de silicon,detasabil, atraumatic; I se injecteaza
automat
- Pompele de I EXT ( I se admin prin cateter) sau
INTRAPERITONEALE( cu absortie direct in circulatia intra-
abdminala)
Se admin sc, in stratul profund sc, dar nu im
Zonele de admin:
1) Abdomenul ( fara cei 4 cm din jurul ombilicului= zona dureroasa) – de preferat,
deoarece viteza de absortie a I este cea mai mare
2) Fata ant si laterala a bratelor
3) Fata ant si lat a copaselor
4) Cadranul supero-ext al fozelor
La locul admin poate aparea lipodistrofie, atunci admin I in alta zona a ariei respective
IR= abdomen
I cu actiune prelungita= coapse si fese
Analogii bazali ai I= in oricare din cele 4 zone
I Premixate= in orice zona

REGIMURILE INTENSIVE
1) Gravide si copii: utilizam IR
2) REGIM BAZAL BOLUS= cel mai bun. Consta in injectii multiple cu I rapida inainte de
fiecare masa principala si I bazala ( 1 sau 2 inj). Presupune ajustarea permanenta a
dozelor de I bazala prin autominitorizare. Se admin II sau Analogi lenti la ora 21:30
seara. Dupa obtinerea unei glicemii optime la titrare, efectuam hg glicata. Daca
acesta e mare, inseamna ca pac are hiperg postprandiale, in cursul zilei
3) PERFUZIE SC CONTINUA A I PRIN POMPA: este montat un cateter sc , atasat la
cartusul de I, de unde I se elib continuu , la o rata constanta
Aceste regimuri permit o flexibilitate crescuta a orarului meselor si o ajustare
continua a dozei de I in functie de val glicemiei, alimentatie, efortul fizic
Este posibil un control glicemic optim si sunt cele mai apropiate metode de admin
a I de secretia fziologica a I
Tirarea I :
1) I Bazala= glicemia matinala
2) II= glicemia inainte de masa urmatoare
4) REG CU I PREMIXATE: se admin 2 inj la interval de 12 ore, inainte de mmic de jun si
cina. Se poate admin a treia inj inainte de micul de jun.Sunt utili la pac care nu
mananca regulat, la cei care nu sunt disciplinati. Dezavantajul lor consta in dif
titrarii- se titreaza ambele componente simultan .

Glicemia bazala= 60-110 mg/dl ( nediabetica) si 80-130 mg/dl ( diabetic)


Glicemia post prandiala=>140 mg/dl (nediabetic) si >180 mg/dl (diabetic)