1.

Cazul numărul 1

Culegerea datelor
Surse de informare:- foaia de observaţie;
- pacientul;
- echipa de îngrijire;
- aparţinătorii.
Date privind identitatea pacientului
Nume: B.
Prenume: A.
Vârsta:42 ani
Sex: Masculin
Domiciliu: Rodna
Stare civilă: căsătorit
Naţionalitate: romană
Religie: ortodoxă
Ocupaţie: muncitor necalificat
Condiţii de viaţă: bune;
Gusturi personale:
1. Mod de alimentaţie: -Masticaţie şi deglutiţie fiziologice;
- Preferă: fructe;
- Nu consuma alcool;
- Fumător.
2. Mod de petrecere a timpului liber: - Vizioneaza filme;
- Lecturi;
- Petrecerea timpului împreună cu familia.
 Date privind starea de sănătate anterioară
Date antropometrice: Greutate: 68 kg;
Înălţime: 1,82 m;
Grupa sanguină: A II;
Rh: pozitiv.

Limite senzoriale: Auz: clinic normal;

Văz: acuitate vizuală bilaterala normală;
Somn: insuficient, cu treziri repetate.
Antecedente: - heredo-colaterale: fără importanţă;
- Personale fiziologice şi patologice: neagă alte afecţiuni.
Informaţii legate de boală
Motivele internării: - umflătură în zona inghinală;
- Dureri la nivelul fosei iliace drepte;
- Greţuri;
- Vărsături;
- Constipaţie.
Istoricul bolii: Pacientul în vârstă de 42 de ani prezintă de apoximativ 5 zile dureri difuze în
epigastru şi în fosa iliacă dreapta, cu greţuri şi vărsături. Pacientul acuză insomnii, somn insuficient, cu
treziri repetate.
Simptomatologia s-a accentuat în urmă cu 24 de ore, bolnavul prezentând vărsături repetate
şi dureri, motiv pentru care se apelează la serviciul de urgenţă.
Pacientul se internează prin serviciul de urgenţă cu semne clinice şi simptome de hernie
inghinală.
Data internării: 22.01.2013
Diagnosticul la internare: Hernie inghinală.
Examenul clinic general:
Stare generală alterată.
Tegumente şi mucoase normal colorate.
Ţesut subcutanat normal reprezentat.
Ţesut muscular normoton, normokinetic.
 Sistem osteo-articular – integru morfofuncţional.
Sistem ganglionar limfatic – nepalpabil.
Sistem respirator: - căi respiratorii superioare permeabile;
- Torace normal conformat, amplitudinea mişcărilor
respiratorii egală;
- Percuţie – sonoritate pulmonară;
- Auscultaţie – murmur vezicular prezent bilateral, fără
raluri.
Sistem cardio-vascular: - zona precordială de aspect normal;
- Zgomote cardiace normale;
- Artere pulsatile - TA 120/70 mmHg;
- Puls 65 pulsaţii/min - A.V. 65 b/min.
Aparat digestiv: - abdomen normal conformat;
- Durere în fosa iliacă dreaptă;
- Greţuri, vărsături;
- Tranzit intestinal absent;
- Apăsare musculară discretă în etajul abdominal inferior.
Aparat uro-genital: - rinichi nepalpabili;
- Micţiuni fiziologice.
Sistemul nervos: - ROT – prezente bilateral;
- RFM – prezente bilateral
III.1.A. Funcţiile vitale măsurate la internare:
Temperatura corporală 36,2 o C

Tensiunea arterială 120/70 mmHg

Puls 65 pulsaţii/min

Respiraţie 18 respiraţii/min
 III.1.B. INVESTIGAŢII DE LABORATOR
ANALIZA REZULTATUL VALOAREA
EFECTUATĂ OBŢINUT NORMALĂ

27.02 – 28.03.2013
Grupa sanguină -AII Rh pozitiv
Leucogramă -10000/mm -4000-10000/mmc
Polinucleate -80% -60-80%
-Limfocite -26,3 -30-38%
-Monocite -31% -3-8%
-Eozinofile -1% -0-4%

-Hemoglobină -14 gr % -barbat 15±2gr % ,femeie

13±2 gr %

-barbat 46±6 gr%, femeie

-Hematocrit -43
41±5 gr%

-Timp de sangerare -2’30 -2-5min

-Timp de coagulare -8 -5-8min

Examen sumar urină -albumină-absent

-gulcoză-absent
-pigment biliar -absent
-sediment-săruri amorfe

-Radiografie pulmonară –fară modificări

-Ecografie abdominală
· Ficat cu talie normală hiperecogen
· Colecist cu pereţi inferiori dubli fără calculi sau sediment
 · Pancreas vizibil cu dificultate datorită meteorismului intens
· Rinichi drept 10/50,rinichi stâng-aspect normal.

III.1.C. STABILIREA DIAGNOSTICULUI DE NURSING

Nevoia fundamentală Manifestări de Manifestări de Sursa de dificultate

independenţă dependenţă

1.A respira şi a avea o bună -respiraţie normală

circulaţie -R=17 r/min;

2.A bea şi a mânca -dentiţie bună, mucoasă -greaţă, -durere,

-senzaţie de vomă;
bucală integră, roz şi -vărsături;
umedă;

3. A elimina -urină şi scaun normale; -tranzit intestinal deficitar -vărsături,

-scaun absent -imposibilitatea de a
defeca
4.A se mişca şi a avea o -mers autonom -postură inadecvată -durere
bună postură

5.A dormi si a se odihni
6. A se îmbrăca şi a se
dezbrăca
somn suficient din punct -insomnie, dificultate de a -durere
de vedere calitativ si se odihni
cantitativ
-este apt să se îmbrace şi să
se dezbrace singur;

7.A-şi menţine temperatura -temperatura in limite

corpului în limitele normale normale (36-37 oC)

8. A fi curat , îngrijit, -piele curată, netedă,

a-şi proteja tegumentele şi catifelată
mucoasele -păr curat şi îngrijit
-tegumente umede şi roz
9.A comunica -comunică normal

10. A evita pericolele -pacientul încearcă să evite

pericolele

11. A acţiona conform -pacientul participă la

propriilor convingeri şi slujbele religioase
valori

12.A fi preocupat în -imagine pozitivă despre

vederea realizării sine

13. A se recrea -lectură

-vizionare de filme

14.A învăţa cum să-şi -pacientul este dornic de a -cunoştinţe insuficiente -lipsa de informaţii
păstreze sănătatea acumula cunoştinţe noi despre boala sa

DIAGNOSTIC NURSING
- Insomnie cauzată de dureri manifestată prin dificultatea de a se odihni.
-Alimentaţie şi hidratare spontane, deficitare, din cauza greţurilor şi a senzaţiei de vomă.
- Tranzit intestinal deficitar, scaun absent cu imposibilitate de a defeca.
- Alterarea mobilităţii fizice din cauza durerii în epigastru şi a umflăturii din zona inghinală.
- Durere la nivelul plăgii operatorii din cauza intervenţiei chirurgicale
- Plaga operatorie.

PLANIFICAREA ÎNGRIJIRILOR
Obiective:
-Pacientul să fie informat cu privire la intervenţia chirurgicală; să fie pregătit fizic şi psihic.
 - Intervenţia chirurgicală să se desfăşoare fără complicaţii.
- Pacientul să-şi recapete în cel mai scurt timp independenţa
- Plagă să prezinte evoluţie normală spre cicatrizare.
INTERVENŢII AUTONOME ŞI DELEGATE
- Condiţiile de spitalizare sunt asigurate: salon aerisit, luminos, temperatura optimă a mediului
ambiant
- Funcţiile vitale sunt monitorizate şi notate în foaia de observaţie.
- Este asigurat un program de odihnă corespunzător, iar somnul pacientului este supravegheat.
-Pacientul este sfătuit să respecte repausul fizic şi psihic.
- Pacientul este informat cu privire la intervenţia chirurgicală.
- Pacientului îi este explicată necesitatea efectuării examenelor de laborator şi îi este recoltat
sânge

III.1.D. PLAN DE INGRIJIRE

Problema Obiective Intervenţii autonome şi delegate Evaluare

Alimentaţie Pacientul să nu - ajut pacientul în timpul Pacientul este
inadecvată prin prezinte greţuri vărsăturilor, sprijinindu-l; echilibrat nutriţional.
deficit din cauza şi -protejez lenjeria cu muşama şi Greutatea corporală se
greţurilor şi vărsături, să fie o aşează în funcţie de menţine constantă.
vărsăturilor manif echilibrat poziţia pacientului; Pacientul prezintă o
estată prin hidroelectrolitic - aşez pacientul în decubit stare de bine şi
constipaţie şi lateral cu capul la marginea confort
nutriţional în 24 patului;
ore -fac bilanţul lichidelor ingerate
şi eliminate;
- administrez substanţe acidulate
cu lămâie (reci), fără a fi dulci,
la 2-3 ore în porţii mici (100 ml)
- aplic tratamentul
medicamentos la indicaţia
medicului: antibiotice,vitamine,
 săruri minerale;
- administrez la indicaţie
laxative;
- efectuez la nevoie clisma
evacuatoare simplă
Disconfort Pacientul să - asigur repausul fizic şi psihic Durerile abdominale s-au
abdominal din nu prezinte în perioadele evolutive; redus
cauza procesului dureri în - administrez medicaţia
inflamator intest epigastru şi în prescrisă de medic
ial manifestat fosa iliacă (antiinflamatoare,
prin dureri în dreapta antiinfecţioase) şi urmăresc
epigastru şi în efectele medicaţiei;
fosa iliacă - administrez medicamentaţia
dreapta şi antispastică (la indicaţia
greţuri. medicului).
Dificultate de a se Pacientul - învăţ pacientul tehnici de După administrarea
odihni din cauza să beneficieze relaxare: exerciţii respiratorii medicaţiei, pacientul
durerilor de somn timp de câteva minute înainte de poate să se odihnească
corespunzator n toată noaptea,iar la
a adormi;
evoilor sale. trezire este liniştit şi
- asigur pacientului un climat
odihnit.
liniştit şi o temperatură în salon
de18 – 20oC, umiditatea
mediului,aerisirea salonului;
- îi ofer pacientului o cană cu
lapte cald seara, înainte de
culcare şi îi recomand o baie
caldă;
- administrez
medicamentele prescrise de
medic, în cantităţile
corespunzătoare: Diazepam 1 tb
seara;
 - urmăresc efectul
medicamentelor asupra
organismului pacientului

Durere la Pacientul să-şi Am informat pacientul că odată Pacientul a stat în decubit

nivelul plăgii exprime cu revenirea din anestezie va dorsal, fără pernă, în
operatorii din diminuarea simţi durere la nivelul plăgii.Am primele ore de la
cauza intervenţiei durerii până la intervenţia chirurgicală
supravegheat atent revenirea
chirurgicale dispariţie în apoi, cu ajutor, s-a
sensibilităţii la membrele
manifestată prin 48 – 72de ore. ridicat. A doua zi chiar a
inferioare pentru a combate
stare de coborât din pat şi a
parestezia la nivelul acestora.
iritabilitate, facies făcut plimbări
crispat
Am asigurat pacientului uşoare prin salon
repausul fizic şi psihic

Plaga operatorie. Plagă să Am supravegheat Plagă a avut evoluţie

prezinte permanent pansamentul plăgii favorabilă spre
evoluţie normal operatorii şi am efectuat vindecare.
spre cicatrizare.
schimbarea zilnică a acestuia

III.1.E. TRATAMENTUL MEDICAMENTOS

MEDICAMENTUL MODUL DE ACTIUNEA REACTII
PREZENTARE SI TERAPEUTICA ADVERSE
ADMINISTRARE
ALGOCALMIN -comprimate de -analgezic ; -hematologice;
0,500 g; -analgezic cu -anemie;
-fiole de 2 ml i.m. acţiune intensă la -trombopenie ;
si i.v.; administrare i.v.; -reactii alergice
-antispastic, cutanate;
antiinflamator;

OXACILINA - flacoane -penicilina de -reacţii alergice,

injectabile de semisinteză urticarie, prurit,
250-500g i.m. si penicilinoso si greata, varsaturi,
i.v. ; acidorezistentă ; diaree ;
- capsule de
0,250-500g ;

GENTAMICINA - fiole de 2ml, de -antibiotic cu -în anumite

40 şi 80g i.m. ; spectru larg ; condiţii are efect
-are o acţiune ortotoxic şi
bactericidă ; nefrotoxic;
DIAZEPAM -comprimate de Tranchilizant, somnolenţa,
2mg,5mg,10mg miorelaxant, ameţeala, ataxie,
-fiole 2ml i.m; anticonvulsivant cefalee,diplopie;
si antispastic
uterin;

Modul de administrare/ zi;

-Algocalmin 2 fiole/zi i.m (2 x1)

-Oxacilină 3 flacoane/zi i.m (3x1)
-Gentamicină 2 fiole/zi i.m (2x1)
-Diazepam 1 fiolă i.m (seara)