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UNIVERSIDAD LAICA ELOY ALFARO DE MANABÍ

FACULTAD DE ENFERMERÍA
Creada por Resolución del Consejo Universitario de 22 de Diciembre de 2002
Ciudadela universitaria vía a San Mateo, Manta- Ecuador

Universidad Laica Eloy Alfaro de Manabí

Estudio Epidemiológico de la Neumonía Nosocomial en las Unidades de Cuidados

Intensivos Hospitalarios.

Autor(a) Ronnie Andrés Ricaurte Candela

Facultad de Enfermería

Carrera de Enfermería

Manta, 2017
Resumen. La neumonía nosocomial es un tema que actualmente prevalece en las unidades de
cuidados intensivos hospitalarias y se evidencia que el desarrollo de ésta, depende del tipo y
grado de efectividad de los cuidados directos que el personal de enfermería brinda a los
pacientes, por lo que constituye un problema de interés no solo a nivel nacional sino también a
nivel internacional de los sistemas de salud. El objetivo se encamina principalmente a la
estandarización de los cuidados de enfermería para la prevención de la neumonía nosocomial que
permita una atención segura y de mayor calidad, con el fin de erradicar en su totalidad la
morbimortalidad que esta ocasiona. Se aplican métodos científicos del nivel teórico: inductivo-
deductivo y empírico: por medio de una entrevista, como respaldo para la veracidad de la
información plasmada en el presente trabajo. De acuerdo al diagnóstico realizado la neumonía
nosocomial representa el 42% de la infecciones nosocomiales en las UCIs hospitalarias siendo la
asociada a ventilación mecánica la de mayor frecuencia y la que repercute en el aumento de días
de internación hospitalaria de los pacientes y los costes al estado. Dentro de los aspectos
conclusivos del estudio destaca la necesidad de que personal de enfermería aplique el manual
estandarizado propuesto y así aprendan los diferentes protocolos que se deben ejecutar para la
prevención de la neumonía nosocomial, lo cual les permitirá tomar las debidas precauciones y
brindar los cuidados adecuados a los pacientes, con el fin de que asegure la disminución de
infecciones intrahospitalarias.
Abstract. Nosocomial pneumonia is an issue that currently prevails in hospital intensive care
units and it is evident that its development depends on the type and degree of effectiveness of the
direct care that the nursing staff provides to the patients, is a problem of interest not only at the
national level but also at the international level of health systems. The objective is mainly aimed
at standardizing nursing care for the prevention of nosocomial pneumonia that allows a safe and
higher quality care, in order to eradicate in its totality the morbidity and mortality that it causes.
Scientific methods of the theoretical level are applied: inductive-deductive and empirical: by
means of an interview, as a support for the veracity of the information embodied in the present
work. According to the diagnosis, nosocomial pneumonia accounts for 42% of nosocomial
infections in hospital ICUs, the most frequently associated with mechanical ventilation, which
affects hospital days of hospitalization and costs to the state. Among the conclusive aspects of
the study, it is important to emphasize the need for nurses to apply the proposed standardized
manual and to learn the different protocols that must be implemented for the prevention of
nosocomial pneumonia, which will allow them to take the necessary precautions and provide
care adequate to patients, in order to ensure the reduction of intrahospital infections.
Índice
Introducción .............................................................................................................................................. 4
Hipótesis. ................................................................................................................................................ 7
Objeto de estudio. ................................................................................................................................... 7
Objetivo. ................................................................................................................................................. 7
Campo de acción. ................................................................................................................................... 7
Métodos. ................................................................................................................................................. 7
Resultados esperados. ............................................................................................................................ 7
Capítulo I................................................................................................................................................... 9
Marco teórico referencial ......................................................................................................................... 9
I.1 Criterios científicos vinculados a la Neumonía Nosocomial ............................................................. 9
I.1.1 Bases conceptuales relacionados con la Neumonía Nosocomial. ............................................... 9
Infección nosocomial. ............................................................................................................................ 9
Neumonía. ............................................................................................................................................ 12
Neumonía nosocomial. ........................................................................................................................ 13
I.1.2 Tipos de Neumonía Nosocomial................................................................................................. 14
I.1.3 Etiología. ..................................................................................................................................... 14
I.1.4 Factores de riesgo. ...................................................................................................................... 15
I.1.5 Complicaciones. .......................................................................................................................... 16
I.1.6 Diagnóstico de la Neumonía Nosocomial. ................................................................................. 21
I.1.7 Prevención. .................................................................................................................................. 23
I. 2 Criterios científicos de los cuidados de Enfermería para la prevención de la neumonía
nosocomial. .............................................................................................................................................. 24
I.2.1 Intervenciones de cuidado aplicadas por el personal de enfermería en la prevención de
neumonía asociada a ventilación mecánica. ...................................................................................... 24
Capítulo II ............................................................................................................................................... 41
Manual de cuidados estandarizados para la prevención del desarrollo de la Neumonía Nosocomial.
.................................................................................................................................................................. 41
II.1 Población y Muestra. ................................................................................................................... 41
II.2 Métodos......................................................................................................................................... 41
II.3 Resultados de la Propuesta. ......................................................................................................... 41
II.3.1 Fundamentación del Manual.................................................................................................... 41
Referencias Bibliográficas ...................................................................................................................... 49
Bibliografía .............................................................................................................................................. 50
Anexo ....................................................................................................................................................... 51
Introducción

La Neumonía actualmente es un problema de carácter mundial, es considerada la segunda

complicación infecciosa más frecuente en el medio hospitalario y ocupa el primer lugar en los

servicios de medicina intensiva, cuyo riesgo está aumentado más de 20 veces por la presencia de

vía aérea artificial. El 80% de los episodios de Neumonía Nosocomial se produce en pacientes
(1-7)
con vía aérea artificial y se denomina Neumonía Asociada a Ventilación Mecánica (NAV) .

La NIH (Neumonía Intrahospitalaria) afecta hasta un 50% de los pacientes según la patología

de ingreso y presenta una incidencia que varía entre 10-20 episodios por cada mil días de

ventilación mecánica con un riesgo diario de 3-4%. La falta de cultura de prevención y

aplicación de técnicas específicas de higiene mucociliar en terapia respiratoria, ha provocado sin

duda, el aumento de la estancia hospitalaria y de la morbilidad con neumonía nosocomial en

pacientes hospitalizados y con vía aérea artificial por lo que se ha convertido en un tema

importante de erradicar para las OMS y OPS (4-5). Lo antes mencionado es lo que motiva la

selección de este tema de investigación con el fin de conocerlo, profundizarlo y dar su posible

solución.

Según Mayor, en el 2000 en México, existen factores de riesgo modificables, relativos a las

condiciones en que se otorga la atención hospitalaria y que determinan la incidencia de la

neumonía intrahospitalaria, y que pueden cambiar la historia natural de la enfermedad. La

presencia de enfermedades concomitantes constituye un importante factor de riesgo, ya que


(2)
favorece la colonización y deteriora los mecanismos de defensa del paciente .

Por su parte Villamil en el 2002 en Colombia, afirma que la escala mundial la neumonía

asociada a ventilación mecánica provoca entre el 15% y el 20% de las infecciones nosocomiales

y produce la mayor parte de las muertes secundarias a ellas. Se estima una frecuencia acumulada

4
de esta patología entre 2,4 y 14,7 casos por 1.000 días de ventilación en distintos tipos de

unidades de cuidado intensivo. “En Colombia, la prevalencia por cada 1000 días de ventilación

mecánica fue de diez pacientes y el riesgo general de 7,8%, siendo mayor después del día 16 de

ventilación mecánica (34%). En la neumonía temprana el germen causal en el 40% de los casos

fueron las Pseudomonas aeruginosa; mientras que en la tardía, polimicrobiana y principalmente

por Staphylococcus aureus en un 66% y por Pseudomonas aeruginosa en un 34%” (3).

Y por otra parte Otiniano en el 2007 en Perú, asegura que la tasa de prevalencia de neumonía

intrahospitalaria asociada al ventilador mecánico asciende al 11%. Además, la neumonía

intrahospitalaria fue monomicrobiana en el 68% con predominancia de Pseudomonas aeruginosa

(26,47%) (8).

En Ecuador no se conoce la verdadera frecuencia de neumonía nosocomial, y las

investigaciones realizadas hasta el momento resultan insuficientes, porque la mayoría han

abordado distintas poblaciones diana, la metodología no ha sido uniforme, y otras no han sido

publicadas o se tratan solamente de informes internos hospitalarios. Recientemente un trabajo

conducido en el Hospital del seguro social (IESS), comunicó una frecuencia del 262% (IC 95 %:

171-36,9) que consideraba exclusivamente los 3 servicios de mayor riesgo: cuidados intensivos,

medicina interna y cirugía (6-9).

En una entrevista realizada a una Licenciada de Enfermería Intensivista que pertenece al

Ministerio de Salud Pública, narró…“las principales infecciones nosocomiales que se presentan

en las UCI son la neumonía y la infección del tracto urinario en mujeres, además mencionó que

el factor de riesgo en general para ese tipo de infecciones es la falta de higiene de manos,

insumos no estériles, y técnica no aséptica durante los procedimientos que realiza el personal de

enfermería y aclaró que específicamente para la neumonía, los factores de riesgo son el uso del

5
respirador mecánico, que la cabeza del paciente esté en un ángulo inferior a 30º con respecto a la

cama y el uso de un sistema de abierto de aspiración de secreciones, por ejemplo.

Por último se le preguntó un tema referente a la erradicación de este tipo de infecciones, a lo

que ella respondió: “en la mayoría de los países en vías de desarrollo, como Ecuador, aún no hay

programas oficiales que encaren el tema de forma completa, como sí lo hacen algunos países

desarrollados. Me refiero principalmente a que no hay una acreditación obligatoria de

instituciones que evalué la presencia, estructura, proceso y eficiencia de los programas de control

de infecciones los cuales permitirían erradicar en cierta forma las infecciones nosocomiales”.

Es un hecho que la neumonía intrahospitalaria (NIH) o neumonía nosocomial (NN) es la

segunda infección nosocomial en frecuencia y la más frecuente en las unidades de cuidados

intensivos (UCI). Prolonga el ingreso hospitalario e incrementa los costes al estado o en su

defecto ocasiona la mortalidad de la persona infectada y que la incidencia de NIH es de 5 a 10

casos por 1.000 ingresos hospitalarios, esto debido a que diversos estudios aseguran que el nivel

de formación del Personal de Enfermería, las normas de bioseguridad y los tipos de cuidados que

éste aplica hacia los pacientes en las UCI, tienen estrecha relación y determinan el desarrollo o

no de una neumonía nosocomial.

En base a los criterios antes mencionados se enuncia el siguiente problema: ¿Qué acciones

deben ser asumidas por el Profesional de Enfermería para evitar o en su defecto erradicar los

casos de neumonía nosocomial en las UCI Hospitalarias?

6
Hipótesis. La incidencia de neumonía nosocomial es alta en las UCI hospitalarias y aumenta

cuando el paciente tiene factores de riesgo asociados.

La falta de aplicación de medidas preventivas por parte del personal de enfermería influye en

el incremento de las neumonías nosocomiales en pacientes hospitalizados en el servicio de las

UCI.

Objeto de estudio. Neumonía Nosocomial en las UCI Hospitalarias.

Objetivo. Elaborar un manual de cuidados estandarizados, dirigido al personal de Enfermería

que laboran en las UCI hospitalarias, para la prevención l desarrollo de la Neumonía

Nosocomial.

Campo de acción. Cuidados de Enfermería para la prevención de la neumonía nosocomial.

Métodos. Se aplican métodos científicos del nivel teórico: inductivo-deductivo y empírico: a

través de una entrevista realizada a una Profesional de Enfermería Intensivista como respaldo

para la veracidad de la información plasmada en el presente trabajo.

Resultados esperados. El Manual de cuidados estandarizados se elabora atendiendo a las

características, actividades y exigencias que cumple el Personal de Enfermería que laboran en las

UCIs Hospitalarias y se anhela con la aplicación de este, lograr la prevención y/o erradicación

total de los casos de Neumonía Nosocomial.

7
Pregunta 1: ¿Cuáles son los criterios que respaldan el tema?

Pregunta 2: ¿Cuáles es el estado actual de la Neumonía Nosocomial?

Pregunta 3: ¿Qué características debe tener el manual propuesto?

Pregunta 4: ¿Cuál es la significación que tiene el manual propuesto?

Tarea 1: Elaborar el marco teórico referencial.

Tarea 2: Aplicar diagnóstico situacional.

Tarea 3: Elaborar Manual de cuidados estandarizados para la prevención del desarrollo de la

Neumonía Nosocomial en las UCIs hospitalarias.

Tarea 4: Realizar fundamentación del Manual.

Conclusión 1: De acuerdo a los criterios y revisión bibliográfica sobre el tema en cuestión se

concluye que la neumonía nosocomial y en especial la asociada a ventilación mecánica (NAVM),

es una de las infecciones nosocomiales de mayor prevalencia en las unidades de Cuidado

Intensivo, lo que a su vez contribuye a un aumento en las tasas de morbimortalidad, estancia

hospitalaria y por consiguiente incremento en los costos hospitalarios.

Conclusión 2: De acuerdo al diagnóstico realizado la neumonía nosocomial representa el

42% de la infecciones nosocomiales en las UCIs hospitalarias siendo la asociada a ventilación

mecánica la de mayor prevalencia y que se le agrega valor como factor de riesgo al tipo de

cuidados que el profesional de enfermería aplica sobre los pacientes.

Conclusión 3: A través del manual el personal de enfermería aprende los diferentes

protocolos que se deben ejecutar para la prevención de la neumonía nosocomial.

Conclusión 4: Con el manual el personal de enfermería contara con un apoyo bibliográfico

estandarizado que les permitirá tomar las debidas precauciones y brindar los cuidados adecuados

a los pacientes.

8
Capítulo I

Marco teórico referencial

I.1 Criterios científicos vinculados a la Neumonía Nosocomial

I.1.1 Bases conceptuales relacionados con la Neumonía Nosocomial.

Infección nosocomial.

Las infecciones intrahospitalarias fueron asociadas a la mortalidad, por primera vez, en el

siglo VIII, cuando en una comunidad parisense se relacionaron con la fiebre pútrida que

ocasionaba el 80% de las muertes en pacientes amputados; en 1.847 se estudian por primera vez

cuando el médico húngaro K. Ignaz Semmelweis notara la principal forma de enfermedad

nosocomial en la Clínica de maternidad de Viena, que en aquella época presentaba elevada

mortalidad por fiebre puerperal.

Hoy, casi 150 años después, las enfermedades Nosocomiales siguen siendo un grave

problema, pues están asociadas con una morbilidad sustancial, prolongación en la permanencia

en el centro hospitalario, aumento en el costo hospitalario del cuidado de los pacientes, y

mortalidad; de tal manera que su incidencia se ha convertido en una medida de la calidad de

atención que se presta. El establecimiento de programas para su prevención y control se

justifican ya que estos, bien organizados previenen como mínimo un tercio de las infecciones.

Las infecciones intrahospitalarias más frecuentes son: infección respiratoria, infección del tracto

urinario, infección a partir de catéteres intravasculares, sobre infección, infección de la herida

quirúrgica.

Las infecciones nosocomiales constituyen un importante problema sanitario: son responsables

del aumento de la morbilidad y mortalidad, así como de la prolongación del tiempo de estancia

9
hospitalaria, sin contar el incremento de los gastos directos e indirectos que repercuten sobre la

atención del paciente.

Se considera infección nosocomial a todo proceso infeccioso adquirido por un paciente

durante la hospitalización6 y que en el momento del ingreso en el hospital no estaba presente ni

incubándose. Las infecciones adquiridas en el hospital pero que no se diagnostican hasta después

del alta, también se incluyen dentro de esta definición. En ciertas circunstancias los síntomas

clínicos no se manifiestan hasta que el paciente ya se encuentra fuera del hospital (en cirugía

general, el 25-30 % de las infecciones hospitalarias pueden aparecer desde el alta hasta un mes

después).

Con la hospitalización, los pacientes se exponen a un elevado riesgo de padecer infecciones

por varios motivos. Por una parte, los enfermos hospitalizados son más susceptibles a la

infección debido a las enfermedades subyacentes por las que son ingresados, y éste riesgo se

eleva cuando son sometidos a procedimientos invasivos. En enfermos inmunocomprometidos se

pueden presentar cuadros infecciosos causados por microorganismos que habitualmente no son

patógenos. Por otra parte, el ambiente hospitalario posee agentes patógenos que han desarrollado

resistencias a antibióticos y que complican el tratamiento posterior de estas infecciones.

Las principales fuentes de infección provienen de los focos oro faríngeo, intestinal, cutáneo,

genitourinario, sangre y fluidos corporales. En cuanto a las fuentes inanimadas, en los hospitales

permiten la supervivencia de gérmenes oportunistas y facilitan su transmisi6n y en ocasiones

pueden actuar como amplificadores numéricos. Los bacilos gran negativos tienen gran capacidad

para sobrevivir y multiplicarse en sitios húmedos. Por ello, nebulizadores, equipos de respiraci6n

asistida y de anestesia, humidificadores, contenedores de orina y todo tipo de soluciones, incluso

las antisépticas, pueden convertirse en fuente potenciales de infecci6n nosocomial. Se ha

10
demostrado la capacidad de Pseudomonas Aeruginosa para contaminar antisépticos derivados del

amonio cuaternario.

Algunos líquidos en ciertas ocasiones permiten el crecimiento de patógenos como

Enterobacter, Citrobacter y Serratia pudiendo originar brotes de Sepsis. La contaminación del

agua y líquidos como los empleados en nutrición parenteral pueden producirse sin presentar

signos de turbidez.

Se conoce la etiología de las Infecciones Nosocomiales en la mayoría de los hospitales, en los

países desarrollado. Los agentes infecciosos más frecuentes obtenidos en algunos estudios,

fueron bacterias aerobias (91%). Los hongos representaron un 6% y las bacterias anaerobias un

2%, virus y parásitos se dieron en un 1%, reconociendo que estos últimos están subnotificados.

La distribuci6n de los principales microorganismos, a grosso modo, reflejo que el más frecuente

es el E. Coli, seguido de E. Fecalis, S. Aureus y P. Aeruginosa, sin diferencias apreciables entre

ellos.

El tipo de infecciones en medicina intensiva difiere de las encontradas en otros servicios

hospitalarios en cuanto a la frecuencia relativa de las distintas localizaciones. Las infecciones

adquiridas en las unidades de cuidados intensivos (UCI) representan una parte importante en el

contexto de la sepsis nosocomial en general y condicionan, como es bien conocido, un

incremento notable en la mortalidad y los costos.

Generalmente, los pacientes ingresados a la UCI cursan con alguna enfermedad subyacente

que altera su estado inmunológico y agrava la evolución de las infecciones adquiridas, muchos

de los cuales son pacientes debilitados que han sufrido procedimientos invasivos, tanto

diagnósticos como terapéuticos, que aumentan la susceptibilidad de los pacientes a infecciones

por agentes patógenos oportunistas y a súper infecciones.

11
En todas ellas la localización más frecuente es la infección de vías respiratorias bajas. En ucis

médicas en Estados Unidos, la distribución de infección nosocomial por localizaciones presentó

un predominio de infecciones del tracto urinario, seguidas por neumonías y bacteriemias

primarias. Estos tres tipos constituyeron el 77% de las infecciones observadas. Las localizaciones

menos frecuentes fueron las del tracto gastrointestinal, las de vías respiratorias bajas distintas de

neumonía, las del sistema cardiovascular (predominantemente infecciones de los vasos,

incluyendo flebitis), el 0,1% de endocarditis y el 0,1% de meningitis.

Neumonía.

Es una infección del parénquima pulmonar. A menudo, esta enfermedad no se diagnostica o

trata adecuadamente, y no se valora de acuerdo con su verdadera frecuencia, a pesar de ser causa

de morbilidad y mortalidad importantes. En general, los procesos neumónicos que ocurren en

pacientes hospitalizados suelen ser graves. Es la denominada neumonía intrahospitalaria o

nosocomial. Los factores predisponentes a la adquisición de NN más frecuentes son los

siguientes:

 Debidos al propio paciente: estado de inmunosupresión, tratamiento con antibióticos,

edad avanzada y enfermedades cardiopulmonares previas.

 Debidos a los procedimientos aplicados: cirugía, broncoscopía y traqueotomía.

 Debidos a la estancia en la Unidad de Cuidados Intensivos: intubación endotraqueal,

ventilación mecánica y administración de nebulizadores y humidificadores.

En algunos casos, la neumonía puede ser especialmente grave e incluso potencialmente

mortal. Las manifestaciones que se presentan en estos casos son las siguientes:

 Taquipnea: frecuencia respiratoria superior a 30 respiraciones por minuto.

12
 Radiografía de tórax: afectación bilateral o unilateral extendida a lo largo de varios

lóbulos; aumento del tamaño de la condensación superior al 50% en un periodo inferior a

48 horas.

 Shock: tensión arterial sistólica inferior a 90 mmHg.

 Necesidad de fármacos vasopresores.

 Oliguria: diuresis horaria inferior a 20 ml.

Si se presenta alguna de estas condiciones en un paciente con neumonía, estará indicado su

ingreso en una ICU.

Neumonía nosocomial.

Una de las principales infecciones intrahospitalarias es la neumonía nosocomial, la cual se

define como: la infección del tracto respiratorio bajo, que inicia después de 48 a 72 horas del

ingreso hospitalario, o bien dentro de los 7 días posteriores al egreso del paciente. La ventilación

mecánica es el principal factor de riesgo, ya que los pacientes intubados pueden desarrollar

neumonía asociada a ventilador después de 48 horas de la intubación.

El uso de cánulas endotraqueales y sondas para aspiración, provocan trastornos en los

mecanismos de defensa pulmonar, barrido mucociliar, y aclaramiento bronquial, favoreciendo

estasis de secreciones y una vía de entrada para microorganismos nosocomiales.

(…)Es la inflamación de los espacios alveolares de los pulmones, la mayoría de veces

causada por una infección, de la cual podemos hablar de dos tipos, la neumonía extra hospitalaria

y la neumonía nosocomial. La neumonía se convierte en un problema mayúsculo cuando es

adquirido en el ambiente hospitalario, donde la frecuencia de gérmenes resistentes a distintos

antimicrobianos es alta.

13
I.1.2 Tipos de Neumonía Nosocomial.

Diversos autores aseguran que la neumonía nosocomial, que es el tema que se va a abordar,

comienza después de las 48 horas del ingreso del paciente en el hospital subdividiéndose en dos

circunstancias, la neumonía nosocomial temprana es la que el paciente adquiere prontamente es

decir de 4 a 7 días después de haber sido ingresado en el hospital y puede ser causada por

bacterias que colonizan habitualmente la oro faringe entre las que se tiene el Neumococo, en

cambio la neumonía nosocomial tardía se desarrolla hasta dos semanas después de haber

internado al paciente y es causada por patógenos hospitalarios que se sitúan en la oro faringe

luego del ingreso del paciente al hospital.

La NIH comienza después de 48 h de ingreso hospitalario o dentro de las 2 semanas

posteriores al alta. La neumonía asociada a ventilación mecánica (NAV) es la NIH que aparece

en pacientes tratados con ventilación mecánica, debe aparecer después de comenzar ésta.

La neumonía intrahospitalaria ocurre más comúnmente en pacientes que están usando un

respirador (una máquina también llamada ventilador) para ayudarlos a respirar. Este tipo de

neumonía se conoce también como neumonía asociada al uso de un respirador.

La neumonía intrahospitalaria también puede propagarse por medio de los trabajadores de la

salud, que pueden pasar los microbios desde sus manos o la ropa de un paciente a otro. Por eso,

lavarse las manos, usar batas y emplear otras medidas de seguridad es tan importante en el

hospital.

I.1.3 Etiología.

Agentes etiológicos. Los agentes etiológicos capaces de producir la neumonía nosocomial

incluyen un amplio espectro de microorganismos patógenos. Los más implicados son los bacilos

Gram negativos, responsables del 50-70% de los casos con cultivos positivos, y los estafilococos

14
P. Aeruginosa es el agente individual aislado con mayor frecuencia (aproximadamente el 20% de

las infecciones) seguido de S. Aureus en un 10% y de diversas enterobacterias, sobre todo E.

Coli, Klebsiella, Enterobacter y Serratia.

Los datos sobre la etiología deben interpretarse cautelosamente por dos motivos: el primero,

la imprecisión de los diagnósticos microbiológicos, basados casi exclusivamente en cultivos de

esputo, de escasa fiabilidad; el segundo, la enorme variabilidad que presenta el espectro

microbiano dominante en cada hospital, en cada ambiente hospitalario, e incluso dentro de un

mismo servicio a lo largo del tiempo. Además, es importante recordar que raramente se realizan

técnicas específicas para detectar organismos anaerobios, especies de Legionellae y virus.

I.1.4 Factores de riesgo.

La Neumonía Nosocomial frecuentemente se encuentra como una complicación en el

postoperatorio, siendo mayor cuando es de cirugía toracoabdominal. Leal-Noval y Cols 2010.,

del Hospital de Sevilla, demostraron que los principales factores de riesgo para presentar

Neumonía Nosocomial, en el post-operatorio de cirugía cardiovascular, eran la necesidad de re

intubar a los pacientes, así como de múltiples transfusiones, uso de sondas enterales y de

antibióticos de amplio espectro utilizados previamente.

Además tienen mayor riesgo aquellos pacientes ventilados y que están en una unidad de

cuidado intensivo, los pacientes que presentan alteración de la conciencia, principalmente

cuando se asocia a trauma craneoencefálico cerrado, administración de otros medicamentos

como corticoides sistémicos por alteración de la respuesta inmune, anti-H2 con o sin antiácido,

por facilitar la proliferación bacteriana alterando el PH gástrico y la administración previa de

antimicrobianos. Los procedimientos invasivos como la utilización de sondas naso gástricas,

tubos de tórax, traqueotomías, terapia respiratoria, catéter central, nutrición enteral y parenteral,

15
broncoscopía previa y la ventilación mecánica también se consideran factores de riesgo

importantes.

(Patel y Cols 2010) informan que en pacientes pediátricos poli traumatizados, se observa una

frecuencia de aproximadamente 6% de Neumonía Nosocomial y que esta aumenta casi 2 a 3

veces si el paciente requiere ventilación mecánica, demostrando los riesgos que esta última

conlleva en los pacientes críticos, alterando aún más sus barreras de defensa.

Por último el mal manejo del paciente, sin las medidas de asepsia y antisepsia básicas, como

son el uso de guantes para la manipulación, lavado de manos, uso de tapabocas, el aislamiento y

el adecuado manejo de los equipos de esterilización, facilitan aún más la presentación de estas

infecciones Nosocomiales.

I.1.5 Complicaciones.

Entre las complicaciones estudiadas a causa de la neumonía nosocomial tenemos:

Síndrome de dificultad respiratoria aguda. Lleva a una acumulación de líquidos en los

alveolos, lo cual impide el paso de oxígeno al torrente sanguíneo y se presenta a menudo con la

insuficiencia de otros órganos principales como el hígado y los riñones. Algunas causas comunes

abarcan:

 Inhalación de vómito a los pulmones (aspiración).

 Inhalación de químicos.

 Trasplante de pulmón.

 Neumonía.

 Shock séptico (infección en todo el cuerpo).

 Traumatismo.

Síntomas.

16
 Disnea.

 Hipotensión e insuficiencia orgánica.

 Taquipnea.

 Falta de aliento.

Los síntomas generalmente se presentan dentro de las 24 a 48 horas posteriores a la lesión o la

enfermedad. A menudo, las personas con SDRA están tan enfermas que no son capaces de

quejarse de los síntomas.

Derrame pleural. Es una acumulación patológica de líquido en el espacio pleural, puede

causar presión en el tórax, dificultad respiratoria o niveles bajos de oxígeno en la sangre. En

condiciones fisiológicas existe una escasa cantidad de líquido pleural de no más 10-15 ml en

cada hemitórax, que lubrica y facilita el desplazamiento de las dos hojas pleurales que delimitan

la cavidad pleural. Existe un trasiego fisiológico de líquido que se filtra, pero cuando hay un

desequilibrio entre la formación y la reabsorción se produce el derrame pleural. Tanto la pleural

visceral como la parietal tienen irrigación sanguínea dependiente de la circulación sistémica,

pero difieren en el retorno venoso. Los capilares de la pleura visceral drenan en las venas

pulmonares mientras que los de la parietal lo hacen en la vena cava.

Abscesos pulmonares. Es una lesión en forma de cavidad de más de 2cm, llena de pus y

habitualmente rodeada de tejido inflamado normalmente causado por infecciones. A menudo es

referido como neumonía necrotizante o gangrena pulmonar.

Por lo general los abscesos pulmonares son causados por bacterias anaerobias, es decir, que

sobreviven en ambientes sin oxígeno, tales como el Bacteroides, la Fusobacteria, los

estreptococos anaerobios y ocasionalmente la Klebsiella. Para finales de los años 1990 se ha

visto un aumento en la incidencia de abscesos pulmonares causados por Staphylococcus aureus.

17
Todos estos organismos respondían bien a la penicilina, sin embargo, se han vuelto resistentes

por producción de betalactamasas, especialmente los bacteroides y los estafilococos. Dentro de

las principales causas de absceso pulmonar se encuentran:

 Aspiración de contenido oro faríngeo.

 Obstrucción bronquial.

 Neumonía.

 Infecciones bacterianas.

 Infarto pulmonar infectado.

 Extensión de infección abdominal (Sepsis), generalmente con formación de un absceso.

 Contusión pulmonar postraumática.

Normalmente el absceso pulmonar se debe a una infección producida por bacterias que vienen

de la boca o la garganta e ingresan a los pulmones al ser aspiradas. En la mayoría de los casos, el

organismo cuenta con suficientes barreras inmunitarias para impedir que estas bacterias

desarrollen una infección (de hecho cuando tragamos saliva hay suficientes bacterias para

desarrollar una); sin embargo, cuando un individuo se encuentra inmunodeprimido, no puede

impedir que estas bacterias desarrollen la infección.

Algunas infecciones por Staphylococcus aureus, Legionellae pneumophila y algunos tipos de

hongos suelen causar abscesos pulmonares en individuos cuyo sistema inmunitario se encuentra

comprometido.

En la mayoría de los casos, los pacientes muestran solamente un absceso localizado; sin

embargo, existe la posibilidad de que se desarrolle más de uno, localizados en el mismo pulmón.

Insuficiencia respiratoria que requiere de un respirador o ventilador. Es la incapacidad del

18
organismo para mantener los niveles de oxígeno y dióxido de carbono, adecuados para el

metabolismo celular, en casos se requiere de respiradores o ventiladores.

La insuficiencia respiratoria se define como la incapacidad del aparato respiratorio para

mantener los niveles arteriales de O2 y CO2 adecuados para las demandas del metabolismo

celular. Puede presentarse como una emergencia ante la cual el médico disponible debe saber

cómo actuar.

Convencionalmente se acepta 60 mmhg como límite inferior para la PAO2 y 49 mmhg como

límite superior para la para la PACO2. Debe tenerse presente que con esta definición estamos

valorando sólo la respiración externa o función pulmonar y que no podemos inferir de ella cómo

está la respiración tisular. En el caso del O2 sabemos que el aporte global de este gas a los tejidos

depende no sólo de la PAO2, sino que también del gasto cardíaco y de la cantidad y calidad de la

Hb. Por estas razones, un descenso de la PAO2 puede, dentro de ciertos límites, ser compensado

por poliglobulia o por una mayor actividad cardíaca, mientras que también es posible tener una

hipoxia tisular grave con una pao2normal en casos de shock, intoxicación por CO 2 o por cianuro.

La elección de 60 mmhg como umbral para la para la pao2independientemente del nivel

normal para la edad del sujeto, se basa en la forma de la curva de disociación de la hemoglobina,

que determina que sobre esta presión el contenido de O2 se mantiene relativamente estable y

alto. En cambio, por debajo de este límite, la saturación de O2 cae acentuadamente, por lo que

una pequeña reducción adicional de la puede producir una gran caída de saturación y contenido,

con riesgo de hipoxia celular.

Sepsis. Es una enfermedad que pone en riesgo la vida del paciente, suele ser una respuesta a

una infección bacteriana. Se le llama Sepsis al síndrome de respuesta inflamatoria sistémica

(SRIS) provocado por una infección (no necesariamente grave) Esta reacción del organismo se

19
desarrolla como respuesta a gérmenes patógenos pero no se debe a la presencia de los

microorganismos en sí, sino a la acción del sistema inmune liberando sustancias pro

inflamatorias que ponen en marcha el SRIS. Es la presencia de bacterias en la sangre

(bacteriemia) que a menudo ocurre con infecciones graves.

Causas. La septicemia es una infección grave y potencialmente mortal que empeora en forma

muy rápida y que puede surgir de infecciones en todo el cuerpo, entre ellas, infecciones en los

pulmones, el abdomen y las vías urinarias. Puede aparecer antes o al mismo tiempo de

infecciones tales como:

 Óseas (osteomielitis).

 Del sistema nervioso central (meningitis) Del corazón (endocarditis).

 Otros tejidos.

Síntomas. La septicemia puede comenzar con:

 Escalofríos.

 Fiebre alta.

 Respiración acelerada.

 Frecuencia cardíaca rápida La persona luce muy enferma.

Los síntomas progresan rápidamente a:

 Confusión u otros cambios en el estado mental.

 Manchas rojas en la piel (petequias y equimosis).

 Shock.

 Puede haber disminución o ausencia del gasto urinario.

20
I.1.6 Diagnóstico de la Neumonía Nosocomial.

Clínico. Pacientes ingresados durante más de 48 h que presentan un infiltrado radiológico

nuevo o progresión de infiltrado previo más algún de los siguientes hallazgos:

 Fiebre o hipotermia

 Leucocitosis o leucopenia o incremento de la cantidad y/o purulencia de las secreciones.

Combinar la presencia de infiltrado con al menos 2 o 3 criterios clínicos puede mejorar la

sensibilidad y especificidad.

Índice clínico de infección pulmonar (CPIS): score que únelos criterios clínicos mencionados

más la relación PAO2/FIO2 como indicador de la oxigenación y el cultivo de secreciones,

permite diagnóstico, otorga puntuación de gravedad y el seguimiento de la evolución en el

tiempo de la NIH con una sensibilidad > al 93% cuando suma más de 6 puntos.

Radiológico. La radiografía de tórax debe realizarse sistemáticamente a todo paciente en el

que se sospecha neumonía. La TAC se debe reservar para presentaciones clínicas confusas o

cuando la neumonía no se resuelve o progresa con un tratamiento ATB adecuado.

Etiológico. Los criterios de sospecha de neumonía nosocomial y neumonía asociada a

ventilación se han basado en la combinación de signos clínicos y radiológicos. Sin embargo en

los últimos años se han presentado pruebas que demuestran la escasa sensibilidad y especificidad

de los criterios clínicos en la neumonía asociada a ventilación, lo que se ha asociado a la baja

rentabilidad de los hemocultivos o cultivos de líquido pleural que han impulsado otros criterios

diagnósticos basados en la realización de procedimientos invasivos que son difíciles de aplicar

de forma rutinaria.

El estudio microbiológico de especímenes respiratorios con técnicas cuantitativas ayudan a

discernir la colonización de la infección y su rendimiento depende del procedimiento utilizado

21
para obtener material representativo del tracto respiratorio inferior. Los métodos empleados

pueden ser:

Métodos no invasivos.

Hemocultivos. Se recomienda dos hemocultivos. Su sensibilidad es inferior al 20%.

Aspirado traqueal. Permite realizar extensiones para exámenes directos. Debe mostrar

número escaso de células escamosas por campo (<10) y un número determinado de neutrófilos

por campo (> 25). El punto de corte recomendado para considerar el cultivo positivo es ≥ 105

UFC/ml a ≥ 106 UFC/ml.

Métodos invasivos.

Con técnicas broncoscópicas:

Lavado bronco alveolar. Presenta buena sensibilidad, con una especificidad cercana al 80%,

mejorando mucho estos resultados mediante la investigación de microorganismos intracelulares.

Generalmente se emplea un punto de corte > 1 04 u f c / m l.

Broncoscopía con toma de muestras con cepillado mediante catéter telescopado. Tiene buena

especificidad con un punto de corte recomendado >103 UFC / ml.

Con técnicas ciegas. Son menos invasivas y pueden emplearse en pacientes intubados con

tubos de pequeño calibre. Su principal limitación es la imposibilidad de seleccionar el segmento

pulmonar afectado. Existen tres métodos: aspirado bronquial ciego, mini lavado bronco alveolar

y catéter telescopado.

En general estas técnicas ciegas han presentado resultados similares a las técnicas

broncoscópicas, con mayor nivel de concordancia en las afecciones bilaterales difusas y cuando

la afectación radiológica está ubicada en los lóbulos inferiores. En conclusión, ante la ausencia

de un criterio estándar de oro para el diagnóstico de neumonía nosocomial y neumonía asociada

22
a ventilación, se debe emplear la asociación de criterios clínicos y radiológicos apoyados por una

prueba diagnóstica de elección, que sería el examen microscópico y cultivo cualitativo de

secreciones del tracto respiratorio inferior.

Dado que no está establecida de forma inequívoca la superioridad de alguna de las diferentes

técnicas invasivas o no invasivas, el método a utilizar dependerá de la situación del paciente, las

preferencias y experiencia del médico y las posibilidades de que se dispongan.

I.1.7 Prevención.

Entre las medidas de prevención se tienen las siguientes:

 Capacitación al personal hospitalario.

 Esterilización y desinfección de alto nivel en todos los equipos e instrumentos a usarse en

el paciente.

 Lavado de las manos frecuente al tener contacto con el paciente.

 Usar guantes para manipular secreciones respiratorias u objetos contaminados.

 Cambiar los guantes para el contacto con distintos pacientes.

I.1.8 Tratamiento.

En el tratamiento se busca eliminar al germen causal con antibióticos, entre ellos:

Cefuroxime, Ceftriaxone, Ampicilina más sulbactam, entre otros.

A la vez que se debe brindar un apoyo con: oxigenoterapia y tratamientos pulmonares para

aflojar y remover las secreciones espesas de los pulmones practicadas por profesionales

kinesiólogos.

Los pacientes ancianos o muy débiles, como por ejemplo los pacientes intervenidos

quirúrgicamente, que no responden al tratamiento pueden morir a causa de insuficiencia

respiratoria aguda causada por la neumonía.

23
Como el diagnóstico microbiológico es impreciso en un tanto por ciento elevado de los casos,

la instalación de la terapéutica es empírica.

La selección del antibiótico debe basarse, según algunos autores, en:

 Circunstancias en que se adquiere la Sepsis así como las enfermedades de base o factores

predisponentes que tiene el paciente.

 Terapéutica antimicrobiana utilizada previamente (si existió).

 Frecuencia o prevalencia de gérmenes (no sólo en el hospital, sino también en la unidad o

servicio donde se encuentra el paciente).

 Sensibilidad de los gérmenes que circulan en ese momento.

Debe iniciarse en forma empírica basándose en datos clínicos, gravedad, uso previo de ATB,

tiempo transcurrido entre el ingreso hospitalario y el diagnóstico, duración de VM, factores de

riesgo para distintos gérmenes, patrones de resistencia natural y propia del hospital. El retraso en

iniciar este tratamiento incrementa la mortalidad, por lo que inmediatamente de la toma de

muestras para cultivos de instaurar sea dosis plenas.

I. 2 Criterios científicos de los cuidados de Enfermería para la prevención de la neumonía

nosocomial.

I.2.1 Intervenciones de cuidado aplicadas por el personal de enfermería en la prevención

de neumonía asociada a ventilación mecánica.

Las intervenciones de cuidado van dirigidas directamente a la prevención de NAVM; estas se

han encaminado a evitar la transmisión cruzada y a optimizar el uso de los dispositivos

invasivos. Estas intervenciones son lideradas por el profesional de enfermería quien dentro de

sus conocimientos debe tener claro que unas de las funciones principales de la enfermera es la

24
prevención, buscando siempre una buena evolución, y minimizando así el riesgo de sufrir

complicaciones.

El proceso de atención de enfermería es una herramienta fundamental para proporcionar un

cuidado con calidad al paciente crítico. La etapa de planeación y ejecución contempla una serie

de intervenciones dependientes, independientes e interdependientes. Las intervenciones

dependientes son aquellas que son formuladas por el medico (intervenciones farmacológicas); las

intervenciones independientes son aquellas que realiza propiamente enfermería; y las

interdependientes son aquellas intervenciones que se realizan en conjunto con otros profesionales

de la salud (terapia respiratoria) siendo estas dos intervenciones no farmacológicas.

En la prevención de la NAVM se deben desarrollar y aplicar las anteriores intervenciones

para evitar complicaciones en el paciente, disminuir días de estancia hospitalaria, bajar los costos

de la institución; y por ende mejorar la calidad en la atención.

Intervenciones no Farmacológicas aplicadas por el personal de enfermería en la

prevención de neumonía asociada a ventilación mecánica.

Se pueden definir como cualquier intervención destinada a mejorar la salud o el bienestar que

no implique el uso de algún medicamento. Son realizadas principalmente por el personal de

enfermería, quien en su perfil como especialista incorpora su conocimiento con las

recomendaciones que la evidencia ha aportado.

Se puede definir una intervención de enfermería como "cualquier acción de cuidado, basado

sobre el juicio y el conocimiento clínico, que una enfermera aplica para evaluar resultados sobre

el paciente", y uno de los objetivos como profesionales es “conseguir la máxima comodidad

física y psíquica del paciente durante su permanencia en la unidad y “prevenir o tratar

precozmente, a través de la actuación, la aparición de cualquier complicación”.

25
Estas intervenciones se agrupan en los diferentes consensos de sociedades científicas, la

mayoría de intervenciones no farmacológicas son lideradas por el profesional de enfermería, sin

embargo en los últimos años algunas de ellas se convierten en intervenciones interdependientes

que se comparten con el grupo de fisioterapeutas, pero independiente de esta asignación la

enfermera(o) debe seguir liderándolas y velar por la aplicación adecuada de cada una de ellas. Es

por esto que a continuación se plantean las diferentes intervenciones no farmacológicas:

Lavado de manos. El lavado de manos es el método más efectivo para prevenir la

transferencia de microorganismos entre el personal de salud y los pacientes, es un proceso

dirigido a eliminar el mayor número posible de microorganismos de las manos y antebrazos.

Dicha práctica está inscrita en la historia de la antisepsia, con capítulos que constituyen parte de

la historia universal. La transmisión de enfermedades infecciosas por medio de las manos debe

haberse inferido antes de que en 1843 Oliver Wendell Holmes documentara esta sospecha de

transmisión a través de las manos en forma escrita, al igual que lo hizo Ignaz Philipp

Semmelweis en 1847.

La contribución de Semmelweis, fue demostrar que las manos de los médicos eran los

vectores de la fiebre puerperal, pues antes de atender los partos acudían a la morgue. Veinte años

más tarde, Sir Joseph Lister introdujo medidas preventivas, entre ellas el lavado de manos de los

cirujanos, lo que previno las infecciones de la herida quirúrgica. Desde entonces, el lavado de

manos es la manera más sencilla de evitar infecciones nosocomiales.

A mediados del siglo XIX Florence Nightingale (1820-1910) recomendó el uso de agua y aire

puros, drenaje eficiente, limpieza y luz para lograr la salud. Su experiencia como enfermera

durante la guerra de Crimea probó la eficacia de sus recomendaciones. Para Florence Nightingale

era muy importante el lavado de manos con frecuencia, ya que la piel sucia interfería el proceso

26
de curación y lavarlas quitaba rápidamente la materia nociva. Desde 1961 los servicios públicos

de salud de Estados Unidos iniciaron programas de capacitación para el adecuado lavado de

manos a través de guías escritas publicadas por el CDC (Centers for Disease Control and

Prevention), siendo lideradas por el profesional de enfermería.

La asociación de profesionales en control de infecciones en 1988 y 1995 publicó guías

similares a las del CDC, pero agregó la necesidad de hacer énfasis en la desinfección de las

manos con un agente antibacteriano después de atender a pacientes con infecciones por

enterococo resistente a vancomicina o Staphylococcus aureus resistente a meticilina, señalaban

que para entender los objetivos del lavado de manos es fundamental conocer que la piel normal

siempre está colonizada y las cuencas bacterianas difieren según el área estudiada.

La colonización cruzada o infección cruzada es un importante mecanismo en la patogénesis

de la infección nosocomial. El lavado de manos antes y después del contacto con los pacientes es

un medio efectivo para eliminar el tránsito de bacterias entre pacientes. Los organismos

causantes de la NAVM, en especial bacilos gramnegativos y Staphylococcus aureus, son propios

del ambiente hospitalario, y su transmisión al paciente ocurre frecuentemente a partir de la

colonización de las manos del personal sanitario.

Es así como se concluye que el lavado de manos tiene un buen resultado en la prevención de

NAVM, logrando reducir su incidencia hasta en un 50% cuando se realiza de manera adecuada y

sistemática, se recomienda el lavado de las manos con jabones antisépticos o soluciones

alcoholadas (alcohol en gel o preparaciones alcoholadas) antes y después de estar en contacto

con:

 Secreciones respiratorias.

 Objetos contaminados con secreciones respiratorias.

27
 Ventilador mecánico.

En el Hospital de Especialidades Dr. Fraga Mouret (2009), se realizó un estudio en el que se

buscó determinar la prevalencia del lavado de manos y los factores asociados al incumplimiento,

en el cual se entrevistaron 299 trabajadores de la salud. La prevalencia general de lavado de

manos fue para enfermería 62%, médicos residentes 57.6%, médicos adscritos 75% y terapeutas

20%. El motivo de incumplimiento para no realizar adecuadamente el lavado de manos fueron en

su orden, falta de insumos en un 31.8%, exceso de trabajo (28.4%) e irritación de la piel (9.6%).

La realización del lavado de manos debe ser considerada como una rutina necesaria e

importante en todo el personal de salud que efectúa actividades de atención del paciente en el

medio hospitalario, para proporcionar las medidas de seguridad que requiere, y de este modo

garantizar su recuperación.

Se puede concluir entonces que el lavado de manos es una de las intervenciones no

farmacológicas que siendo realizada adecuadamente por el personal de salud previene la

neumonía asociada a ventilación. A su vez es la medida básica más importante, y más simple,

para prevenir las infecciones nosocomiales, el cual debe ser realizado eficazmente por todos los

integrantes del equipo de salud, que deben incorporar este procedimiento a su rutina de trabajo y

que gracias al papel del profesional de enfermería se ha logrado concientizar a los demás

miembros del equipo de salud sobre la importancia que tiene su uso, además es considerada

como la intervención no farmacológica más sencilla y de menor costo y por lo tanto con la mejor

evidencia de los resultados en la prevención de NAVM.

Es necesario aumentar el cumplimiento del lavado de manos en todo el personal de salud,

dándose más importancia en los estudios realizados por enfermeras que muestran la gran

efectividad de esta intervención en la prevención de NAVM.

28
Posición semifowler del paciente. La posición semifowler del paciente con una elevación de

la cabeza de 30º-45º disminuye la NAVM, sobre todo en las primeras 24 horas, pues reduce la

incidencia de aspiración de secreciones y de contenido gástrico sobre todo cuando el paciente

está recibiendo nutrición enteral, sin olvidar que este es uno de los mecanismos que intervienen

en la génesis de la NAVM; por lo tanto siempre que no existan contraindicaciones, todos los

pacientes se colocaran en esta posición.

Enfermería juega un papel muy importante, ya que está intervención es liderada y realizada

por enfermeras que con conocimientos técnicos y evidencia científica conoce la gran utilidad de

llevar a cabo este cuidado en cada uno de los pacientes sometidos a ventilación mecánica. El

cambio de posición es una acción realizada por enfermería que tiene gran valor en la prevención

de diferentes complicaciones en el paciente crítico, porque con la realización de este cuidado se

busca minimizar secuelas que deterioren en el paciente su capacidad funcional y retarden su

rehabilitación a causa del reposo terapéutico. “Enfermería supone una pieza clave en el cuidado

de la persona que debe permanecer en cama”, por lo cual debe actualizar sus conocimientos

sobre el cuidado integral del paciente crítico y las repercusiones que esto implica, como el

desacondicionamiento cardiovascular, osteomuscular y de otros sistemas.

La posición semifowler es tomada como un indicador de calidad en la UCI, en donde la

enfermera a través de su cumplimiento busca aumentar el nivel de calidad de la institución y la

excelente atención a los pacientes.

Un estudio realizado por Palomara y colaboradores concluyó que la aparición de NAVM

estaba relacionado con la incorrecta posición de los pacientes, mostrando que en los pacientes

que se encontraban en la posición de 30-45° la incidencia fue tan solo 8% y en posición supina

la incidencia fue del 34% (p=0·003).

29
(Drakulovic et al.). evaluaron el efecto de la posición del paciente sobre la incidencia de

NAVM en 86 pacientes bajo ventilación mecánica, en los que la neumonía se diagnosticó

empleando cultivos cuantitativos de muestras obtenidas por métodos broncoscópicos. Este

estudio fue interrumpido precozmente al observar que la tasa de neumonía era del 5% en los

pacientes tratados en posición semifowler a 45º en comparación con el 23% en posición de

supino a 0º (riesgo relativo [RR] 0,22; intervalo de confianza [IC] 95% 0,05-0,92; p = 0,041).

Mantener al paciente en posición semifowler reduce la frecuencia de NAVM, este factor es

independiente de otras publicaciones que han demostrado que logran prevenir la aspiración

asociada con alimentación enteral, elevando el ángulo de la cabeza a 30-45 grados. Siendo la

aspiración de secreciones un evento frecuente aún en personas sanas, esta intervención puede ser

una aproximación costo efectiva en la prevención de la NAVM, evitando la estancia en posición

supina horizontal.

Aspiración de secreciones. Es la extracción de las secreciones acumuladas en tracto

respiratorio superior, por medio de succión y a través del tubo endotraqueal. Las secreciones

bronquiales son un mecanismo de defensa de la mucosa bronquial que genera moco para atrapar

partículas y expulsarlas por medio de la tos. En pacientes sometidos a ventilación mecánica el

mecanismo de la tos permite expulsar las secreciones, la intubación desencadena la inhibición

del reflejo de la tos requiriendo su extracción por medio de la succión manual. Mantener la

permeabilidad de la vía aérea mediante la aspiración de secreciones forma parte del cuidado del

paciente con VM y es unas de las intervenciones interdependientes realizadas por el profesional

de fisioterapia en conjunto con enfermería.

En la actualidad existen dos sistemas de aspiración de secreciones: el sistema cerrado, y

sistema abierto. El sistema cerrado ha demostrado ventajas en cuanto a que es menos costoso y

30
produce menos complicaciones para el paciente, sin embargo no han demostrado diferencias en

cuanto a la disminución de la incidencia y prevalencia de NAVM.

En un estudio aleatorizado, realizado por Bouza y colaboradores, compararon la aspiración

convencional con la aspiración de secreciones subglóticas de forma continua en pacientes

operados de cirugía cardíaca, y concluyeron que los pacientes con más de 48h de VM y

aspiración subglótica tuvieron una incidencia menor de NAVM (p=0,03), igualmente la

aspiración subglótica redujo el uso de antibióticos. En una revisión documental de estudios

prospectivos y aleatorizados donde se evaluó el efecto de la aspiración intermitente o continua de

las secreciones subglóticas, se concluyó que en todos los trabajos se logró disminuir el número

de episodios de NAVM.

Por tal motivo la enfermera desempeña un rol importante en la unidad de cuidados intensivos

porque actúa en forma oportuna ante las respuestas humanas previniendo complicaciones que

ponen en peligro la vida del paciente. La enfermera debe seguir estrictamente los principios de

aspiración incluyendo: la hidratación sistémica, la humidificación del aire inspirado el drenaje

postural, la técnica estéril, la híper oxigenación y la hiperventilación antes y después de la

aspiración, cuando se realiza de esta manera la técnica de aspiración mejora el intercambio

gaseoso, alivia la dificultad respiratoria, promueve la comodidad y reduce la ansiedad del

paciente previniendo el riesgos de arritmias, hipoxemia, infección, entre otros.

Esto lleva a concluir que el cuidado brindado por el profesional de enfermería junto con el

equipo de terapia respiratoria consistente en la adecuada y oportuna aspiración de las secreciones

subglóticas juega un papel primordial en la prevención de la aparición de NAVM.

Uso de la ventilación mecánica. En la unidad de cuidado intensivo se utilizan dos

modalidades de ventilación mecánica según la condición clínica y entidad patológica del

31
paciente, la ventilación mecánica invasiva y la no invasiva. Los pacientes con ventilación

mecánica invasiva (VMI) tienen hasta 21 veces más riesgo de adquirir una neumonía nosocomial

que los pacientes sin vía aérea artificial. Además de la depresión de los mecanismos de defensa

del paciente, la inserción de un tubo endotraqueal es una maniobra invasiva que puede producir

lesiones en la mucosa traqueal y anular el reflejo tusígeno. Esto lleva a la acumulación de

secreciones subglóticas que generan inóculos bacterianos y facilitan su entrada al pulmón y por

lo tanto la generación de NAVM, esta modalidad ha sido una intervención dependiente siendo

competencia médica la realización de este procedimiento.

Sin embargo la ventilación mecánica no invasiva (VMNI) constituye una nueva modalidad de

terapia de soporte respiratorio en pacientes con falla respiratoria aguda o crónica, convirtiéndose

en una intervención fundamental donde enfermería junto con el personal médico con

conocimientos técnicos deben valorar la necesidad del paciente en recibir este tipo de

ventilación.

La ventilación mecánica no invasiva es entendida como todas aquellas técnicas que aumentan

la ventilación alveolar sin utilizar una vía aérea artificial, evita muchas de las complicaciones

que se pueden obtener con la intubación orotraqueal o la traqueostomía como son: trauma,

hemorragia, daño dental, neumonía nosocomial, lesión en vía aérea superior, interferencia con

habla y deglución, necesidad de sedación y disconfort, entre otras.

Las guías de la American Thoracic Society/Infectious Disease Society of America

recomiendan la VMNI como alternativa para los pacientes con exacerbaciones agudas de

enfermedad pulmonar obstructiva crónica o insuficiencia respiratoria hipoxemia, y para algunos

pacientes inmunodeprimidos con insuficiencia respiratoria, infiltrados pulmonares y fiebre. La

evidencia indica que se produce una disminución de la incidencia de neumonía nosocomial y de

32
la mortalidad. Igualmente en el tratamiento del edema agudo de pulmón cardiogénico, se ha

constatado una superioridad de la ventilación mecánica no invasiva (VMNI) frente a la

oxigenoterapia convencional, basada en: mejoría del intercambio gaseoso y de los síntomas,

además de la reducción de tasa intubación.

Es importante también resaltar que el uso de la ventilación mecánica no invasiva es

considerada como una intervención interdependiente, ya que la selección oportuna de los

pacientes para reducir la ventilación mecánica invasiva depende del criterio médico en decisión

conjunta con el profesional de enfermería y terapeutas.

(Hess 2012), en la revisión sistemática, destaca la importancia de las enfermeras(os) tanto en

la ejecución de esta terapia respiratoria como en la selección de los pacientes susceptibles de su

uso, insistiendo como la incorporación de esta técnica a la práctica clínica diaria requiere de un

esfuerzo coordinado entre médicos y enfermeras. Tanto en la selección de las personas a los que

se les va a aplicar esta técnica como en la preparación óptima del paciente y del material

empleado ha de concurrir un esfuerzo multidisciplinar. Para que la VMNI tenga éxito en la

actividad asistencial son necesarios profesionales familiarizados con la literatura concerniente a

estos temas, así como guías de práctica clínica acordes con las necesidades de cada institución.

En definitiva, el éxito dependerá de la formación y de la experiencia del personal así como de la

provisión de una serie de cuidados basados en las mejores evidencias disponibles.

Los cuidados de enfermería al paciente sometido a ventilación mecánica deben encaminarse a

conseguirle la mayor comodidad física, psíquica y a evitarle complicaciones; estos cuidados son

necesarios para conseguir un tratamiento adecuado con el fin de conseguir la recuperación de la

salud con las mínimas complicaciones y secuelas posibles.

33
Inflado del balón del neumotaponador. Un principio general de la neumonía asociada a la

ventilación mecánica es que las infecciones del tracto respiratorio inferior son precedidas por la

colonización o infección de las vías respiratorias superiores, por lo tanto, se han buscado

métodos que reduzcan las infecciones del tracto respiratorio inferior. A parte de mantener una

vía respiratoria superior limpia de secreciones y descontaminada se debe tener en cuenta el

manejo del neumotaponador.

Una función fundamental del neumotaponador del tubo endotraqueal es sellar la vía aérea de

tal manera que no permita la fuga de aire al exterior, que no comprometa la perfusión de la

mucosa traqueal y que impida el paso de secreciones subglóticas a la vía aérea inferior. Si no se

mantiene una presión adecuada en el balón del neumotaponador se va a producir la aspiración de

las secreciones a su alrededor. Algunos estudios han reportado la tendencia de un mayor riesgo

de NAVM cuando la presión del balón es menor de 20 cm H2O, concluyendo que mantener la

presión del balón entre 2025 cm H2O es un método sencillo y de bajo costo que resulta eficaz en

la prevención de la NAVM.

En un Ensayo clínico prospectivo, aleatorizado y ciego simple llevado a cabo en dos UCI

españolas se estudiaron 142 pacientes aleatorizados investigando la atribución que tiene la

medición del neumotaponador de forma continua o de forma automática en la prevalencia de

adquirir NAVM. La muestra se distribuyó en dos grupos de estudio, el primero es un grupo de

medición continua de la presión del neumotaponador mediante un dispositivo automático (n =

73), y el segundo grupo control se realizó una medición puntual cada 8 horas (n = 69).

En este estudio se encontró que la proporción de pacientes con VM que tenían una presión

inferior a 20 mm Hg fue de 0,7% en el grupo con medición puntual cada 8 horas frente a 45%

en el grupo automatizado (p < 0,001), se evidencio significativamente mejor control del

34
neumotaponador en la medición automatizado. Sin embargo, la incidencia de neumonía no fue

tan significativa demostrando un 22% en el grupo con medición puntual frente a un 29% en el

grupo automatizado; el tiempo hasta su aparición, las infecciones en UCI y la estancia fueron

similares.

A través de un trabajo interdisciplinario entre enfermería y terapia respiratoria se puede

realizar una correcta supervisión del neumotaponador con el fin de disminuir el riesgo de generar

NAVM debido a que un incorrecto inflado del neumotaponador puede generar complicaciones

en el paciente. Es por esto que es fundamental que el profesional de enfermería tenga los

conocimientos claros de cuáles son las mediciones normales del neumotaponador y las

consecuencias de realizar un mal manejo de estas intervenciones. Generar un continuo monitoreo

en cada turno y mantener el neumotaponador entre 20-25 cm H2O la cual contribuirá a que el

paciente disminuya notoriamente el riesgo de bronco aspiración y descenso de las secreciones

orofaríngeas, previniendo así la aparición de neumonía asociada a ventilación mecánica.

Terapia de rotación lateral continua. El objetivo de esta terapia es producir el cambio de

posición del paciente para ayudar al aclaramiento de las secreciones procedentes del pulmón,

mediante el empleo de camas con sistemas que permiten la oscilación lateral de los pacientes,

fundamentalmente politraumatizados.

La neumonía nosocomial se puede desencadenar por la inmovilidad del paciente crítico; para

tratar de evitar esta complicación, se protocolizó el cambio postural realizado por enfermería

cada 2 horas en las unidades de cuidados intensivo. Según Keane 2013, estos cambios parecían

ser insuficientes basándose en la mínima necesidad fisiológica de movimiento. En los años

ochenta del siglo pasado surgió la terapia rotacional para pacientes inmovilizados, que incluye la

terapia cinética (TC) y la terapia de rotación lateral continua (TRLC). La TC se define como el

35
cambio continuo del paciente de lado a lado con ángulos >= 40°, con una velocidad de giro de

medio grado por segundo. Sin embargo, con la TRLC el ángulo de inclinación de cada lado es <

40°. El ángulo de los cambios y la duración de cada cambio es programable. Las camas cinéticas

pueden proporcionar terapia respiratoria (vibración y percusión). La terapia de rotación lateral

continua ha demostrado su eficacia para reducir la incidencia de la neumonía nosocomial, así

como una disminución de la ventilación mecánica y de la duración de la estancia en la UCI y en

el hospital.

Las terapias de rotación lateral continua han demostrado ser eficaces en la reducción de las

complicaciones pulmonares, entre los resultados de diferentes iniciativas de utilización se

encuentran los siguientes:

 Disminución del 18 % de la estancia en el hospital.

 Disminución del 22 % de la estancia en la UCI.

 Disminución del 26 % de los días con ventilador.

 Disminución del 7,7 por ciento del índice de la neumonía asociada a la ventilación.

Un estudio realizado por la asociación de neumología y cirugía de tórax en Colombia,

muestra que la reducción en las tasas de neumonía nosocomial con relación a la rotación

continua de los pacientes críticos, no ha tenido un importante significado, aún no está definida la

utilidad de usar terapia rotacional continúa para prevenir la neumonía nosocomial. En cinco

estudios que evalúan esta medida, solo en uno de ellos se encontraron diferencias

estadísticamente significativas en la reducción de la NAVM, por lo que no es una medida que se

recomiende para la prevención de la NAVM, ni que sustituya a los cambios posturales

programados.

36
El profesional de enfermería busca a través de los cambios de posición brindar más seguridad

al paciente, disminuyendo la posibilidad de generar complicaciones respiratorias que conlleva

mantener un paciente en una sola posición y ayudando a mejorar la función respiratoria

comprobando que el cuello, el tórax y el abdomen estén libres de compresiones.

Es importante que la enfermera realice una valoración al paciente antes de generar el cambio

de posición especialmente en los pacientes neurológicos sin monitorización de presión

intracraneal, politraumatizados y/o pacientes en shock, buscando disminuir las complicaciones al

realizar la intervención, también se debe valorar la administración de la sedación buscando

mantener los pacientes en un RASS de –3 con el fin de poder tolerar la terapia y evitar la

ansiedad al movilizarlo. Al administrar la sedación se debe tener en cuenta que los sedantes

pueden conllevar a la presencia de efectos adversos como depresión respiratoria, aumento del

tiempo de ventilación mecánica y un mayor riesgo de generar NAVM; por eso es importante

monitorizar al paciente continuamente conociendo la dosis de acuerdo al peso del paciente, el

grado de sedación y el tiempo de administración.

Soporte nutricional. El concepto de soporte nutricional (SN), podría definirse como la

provisión de dietas especializadas por vías, tanto parenteral (SN parenteral) o enteral (SN

enteral), con el objetivo básico de intentar obtener y/o mantener un estado nutricional correcto en

aquellas situaciones en las que la alimentación normal no puede realizarse.

En 1858 Florence Nightingale escribió que el objetivo de la enfermería era poner al paciente

en el mejor estado para que la naturaleza actúe sobre él. Ya que el estado de nutrición de

cualquier paciente es condición indispensable para lograr el restablecimiento del mismo.

Está establecido que la desnutrición en el paciente crítico produce deterioro del sistema

inmunitario, disfunción del impulso respiratorio y debilidad de los músculos respiratorios, lo

37
que lleva a la dependencia prolongada del respirador y al aumento de la morbimortalidad,

además de asociarse a mayor estancia hospitalaria. La nutrición enteral, se prefiere a la nutrición

parenteral porque reduce el riesgo de complicaciones relacionadas con los catéteres centrales y

previene la atrofia de la mucosa intestinal que podría favorecer la translocación bacteriana, sin

embargo, su utilización se considera un factor de riesgo para el desarrollo de NAVM por el

riesgo incrementado de aspiración del contenido gástrico.

La nutrición enteral se considera un objetivo terapéutico para la prevención de neumonía

asociada a ventilación mecánica. La valoración en su administración es realizada continuamente

por el personal de enfermería, quien busca a través de su intervención disminuir el riesgo de

sobre distención y bronco aspiración de los pacientes con ventilación mecánica. También es

importante que la enfermera priorice en el tratamiento oportuno y precoz de la nutrición, ya que

esta intervención proporciona un aporte calórico que le permita suplir las necesidades al

paciente crítico disminuyendo el riesgo de generar infecciones entre ellas la NAVM generadas

por la desnutrición que se produce por el deterioro del sistema inmunitario.

Los cuidados de enfermería en un paciente con soporte nutricional, requieren de un personal

calificado y entrenado porque la evolución del paciente y el éxito de la nutrición, dependen de

estos cuidados. Un ejemplo de esto es la administración de nutrición enteral que puede ser un

riesgo para generar NAVM cuando su administración es incorrecta o el control es inapropiado.

Se ha demostrado que la monitorización de los volúmenes residuales gástricos, el ajuste de la

frecuencia, el volumen de la nutrición enteral evita la presencia de regurgitación igualmente la

sobre distensión gástrica y de esta manera se previene la aparición de la NAVM, siendo la

monitorización una intervención de enfermería independiente con alta relevancia clínica en la

reducción de esta complicación.

38
Mantenimiento de los circuitos del respirador. Los circuitos del ventilador están formados

por 2 tubos corrugados que se unen en forma de “Y” que permiten la ventilación mecánica a

través del tubo endotraqueal al paciente. La contaminación de los circuitos, por las secreciones

de los pacientes, y la manipulación excesiva de los profesionales aumentan la NAVM.

No existe consenso sobre cuál sería el tiempo óptimo de durabilidad del circuito respiratorio

aunque lo más aceptado sea el cambio semanal. El cambio de circuitos cada 24 horas, aumenta el

riesgo de NAVM.

(Craven et al.) demostraron una mayor incidencia de NAVM en los pacientes a quienes se

cambiaban los circuitos del ventilador cada 24h, comparados con aquellos en quienes el cambio

se realizaba cada 48 horas, posteriormente en el mismo estudio Kollef describió que cambiar los

circuitos del ventilador cada 7 días no aumentaba la incidencia de NAVM, pero sí incrementaba

los costos.

Se deben implementar procedimientos adecuados para drenar las secreciones y evitar que el

personal de salud facilite su desplazamiento hacia la vía aérea inferior con los movimientos del

paciente o de los circuitos. Por tanto, se recomienda cambiarlas cuando se encuentren

visualmente contaminadas de sangre, vómito o secreciones purulentas.

El personal de enfermería y terapia respiratoria debe estar atento al tiempo que llevan los

circuitos, frecuencia en el cambio, su correcta manipulación y observación del estado general de

estos; de esta manera disminuirá los efectos deletéreos que genera una inadecuada utilización de

estos equipos, previniendo así la neumonía asociada a ventilación mecánica.

Higiene bucal. Es importante considerar que la mucosa oral presenta gran colonización de

microorganismos (bacterias comunes principalmente) que actúan como reservorio junto a las

secreciones y pueden migrar hacia el tracto respiratorio bajo favoreciendo la neumonía, por lo

39
que una buena limpieza de la cavidad oral en pacientes hospitalizados en la unidad de cuidado

critico tiene un impacto muy importante en la prevención de neumonía asociada a ventilación

mecánica.

A través de una revisión bibliográfica Vergara demostró que los pacientes tratados con

limpieza oral presentaron menor incidencia de NAVM en comparación a los pacientes sin

tratamiento con limpieza oral, (3.9 vs 10.5). Se presenta también el uso de antiséptico para el

aseo de la cavidad oral en pacientes críticos mostrando una eficacia mayor en la

descontaminación oral con clorhexidina al 0,12 % con relación a la prevención de NAVM, ya

que el número de bacterias potencialmente patógenas se reduce significativamente.

Un ensayo controlado que postuló el uso de clorhexidina 0,12 % en la descontaminación de la

orofaringe y nasofaringe en la prevención de infección nosocomial en pacientes sometidos a

cirugía, reveló que la incidencia de infección nosocomial en el grupo de pacientes en que se

utilizó clorhexidina fue de 19,8% con respecto al grupo en que se utilizó placebo 26,2%, y

además la estancia hospitalaria total de los pacientes tratados con clorhexidina fue de 9,5 días

comparado con 10,3 días en el grupo placebo, por lo tanto el uso de clorhexidina como

antiséptico en la higiene oral disminuye la incidencia de NAVM en pacientes quirúrgicos. Con

respecto a la frecuencia en la que debe realizarse la descontaminación oral de los pacientes, se

encontró que 2 veces al día un cuidado de la higiene oral con clorhexidina 0,12% puede ser

favorable en la reducción de NAVM en pacientes de UCI.

La higiene oral es una medida de prevención efectiva en la NAVM, esto correlacionado con

una correcta implementación de los métodos antisépticos, el enjuague bucal y un correcto

cepillado; es aquí donde la enfermera especialista se convierte en pionera para la realización de

esta intervención.

40
Capítulo II

Manual de cuidados estandarizados para la prevención del desarrollo de la Neumonía

Nosocomial.

II.1 Población y Muestra.

II.1.1 Población. Usuarios ingresados en instituciones hospitalarias con diagnóstico de


Neumonía Nosocomial.
II.1.2 Muestra. Usuarios ingresados en las UCIs hospitalarias con diagnóstico de Neumonía
Nosocomial, correspondientes a un muestreo no probabilístico de tipo intencional.
II.2 Métodos.

Se aplican métodos científicos de nivel teórico (inductivo-deductivo) y empírico (por medio de

una entrevista realizada a una Profesional de Enfermería Intensivista) como respaldo para dar

veracidad a la información plasmada en el presente trabajo.

II.3 Resultados de la Propuesta.

El Manual de cuidados estandarizados se elabora atendiendo a las características, actividades y

exigencias que cumple el Personal de Enfermería que laboran en las UCIs Hospitalarias y se

anhela con la aplicación de este, lograr la prevención y/o erradicación total de los casos de

Neumonía Nosocomial.

II.3.1 Fundamentación del Manual.

La Neumonía Nosocomial (NN) ocupa habitualmente el segundo o tercer lugar dentro de

todas las infecciones nosocomiales, pero cuando se analizan separadamente las UCI, pasa a

convertirse en la infección nosocomial más frecuente. Según los resultados de un estudio en el

año 2002 fue el principal problema infeccioso en estas áreas, llegando a significar el 42% de

todas las infecciones nosocomiales allí desarrolladas. La Neumonía Asociada a Ventilación

Mecánica (NAVM) hace referencia a aquellas NN que se desarrollan en pacientes sometidos a

41
Ventilación Mecánica. La incidencia varía entre 10 al 70% según el tipo de las UCI’s analizadas

y las características de los pacientes incluidos.

Varias medidas han demostrado, de manera independiente, su utilidad en reducir la incidencia

de NAVM. La elaboración y puesta en práctica de este manual en el que se incluyan dichas

medidas conllevaría una mejora para nuestros pacientes en términos de morbimortalidad así

como una reducción de costes en la atención a estos pacientes.

Es por esto que las intervenciones de cuidado que se plantean en este manual van dirigidas

directamente a la prevención de NAVM; estas se han encaminado a evitar la transmisión cruzada

y a optimizar el uso de los dispositivos invasivos. Y dichas intervenciones serán lideradas por el

profesional de enfermería quien dentro de sus conocimientos debe tener claro que unas de las

funciones principales de la enfermera es la prevención, buscando siempre una buena evolución,

y minimizando así el riesgo de sufrir complicaciones.

II.3.2 Manual de cuidados estandarizados para la prevención del desarrollo de la

Neumonía Nosocomial en las UCIs hospitalarias.

Objetivo. Estandarizar la atención de enfermería en pacientes sometidos a ventilación

mecánica invasiva en la UCI con el objeto de prevenir el desarrollo de NAVM

Personal. Este manual va dirigido al personal de enfermería que labora en el servicio de UCIs

hospitalarias.

Aproximación al manual.

Actividades para la prevención de la NAVM.

Lavado de manos. La colonización cruzada o infección cruzada es un importante mecanismo

en la patogénesis de la infección nosocomial. El lavado de manos antes y después del contacto

con el pacientes un medio efectivo para eliminar el tránsito de bacterias entre pacientes. Los

42
niveles de contaminación que se pueden alcanzar tras la realización de algún tipo de maniobra

llegan hasta 105 y 1010 ufc/cm2 de superficie de la mano. En general todos los trabajos muestran

una mayor eficacia con el lavado con jabones antisépticos, sin embargo el lavado cuidadoso con

jabones convencionales puede ser suficiente cuando no se vayan a realizar maniobras invasivas.

Cuando debemos lavarnos las manos:

 Antes y después del contacto con cualquier parte del sistema de terapia respiratoria.

 Después del contacto con secreciones u objetos contaminados con estas aunque se hayan

usado guantes.

 Antes y después de la aspiración de secreciones.

 Antes del contacto con otro paciente.

Uso de guantes y mascarillas. Dado que el nivel de cumplimiento de la medida anterior es

bajo entre el personal sanitario (en algunos trabajos fundamentalmente en el personal médico), se

han buscado otras medidas de barrera sencillas como el empleo de guantes. Se han obtenido

buenos resultados con el empleo de guantes, fundamentalmente en contactos con los enfermos

siempre que medien secreciones corporales potencialmente contaminantes, aunque también se

han producido brotes relacionados con la ausencia de cambio entre los pacientes.

No obstante no es una medida que sustituya a la anterior, sino complementaria. Así se

emplearan guantes desechables tras realizar un adecuado lavado de manos en el contacto con los

pacientes cuando medien secreciones corporales (manejo de tubo oro traqueal, lavado de boca,

etc.) Teniendo la precaución de cambiarlos entre pacientes. No reemplaza el lavado de manos, no

evita la trasmisión de microorganismos, sólo deberíamos usar guantes cuando este indicado y su

uso inadecuado aumentan el riesgo de transmisión de microorganismos.

43
El empleo de guantes estériles se reservará para la aspiración de secreciones como veremos

posteriormente.

Aspiración de secreciones bronquiales. Existen dos sistemas de aspiración de secreciones:

 Sistema aspiración abierto. Precisan desconectar el circuito del respirador y utilizan

sondas de aspiración de un solo uso.

 Sistemas de aspiración cerrados: no precisan desconectar el circuito y emplean sondas de

aspiración de múltiples usos.

La aspiración de secreciones la realizará la enfermera, con ayuda de la auxiliar si fuese preciso; y

para ello la enfermera, tras ponerse la mascarilla y los guantes estériles, tendrá que mantener una

mano (la que vaya a introducir) totalmente estéril, pudiendo usar la otra para coger todo aquello

que precise, quitar el tapón del swivel…tras esto, se introduce la sonda, y al tocar la carina, se

retirará la sonda 1cc antes de comenzar a aspirar.

La aspiración se hará de modo continuo, no intermitente. Las aspiraciones realizadas se

reflejarán en la gráfica de enfermería.

Posición semifowler del paciente. En los pacientes en ventilación mecánica la posición en

decúbito supino ha demostrado ser un factor de riesgo independiente para el desarrollo de

NAVM. Estudios con isotopos radioactivos del contenido gástrico, han demostrado que la

aspiración a las vías aéreas inferiores del contenido gástrico es mayor en pacientes en posición

supina que en pacientes en posición semifowler.

Cuidados de enfermería. Todo el personal sanitario que trabaje en la unidad será adiestrado

para mantener la posición semifowler del paciente (30-45º) siempre que sea posible y evitar la

posición de decúbito supino a 0ºc. Salvo contraindicación médica la enfermera comprobará y si

es preciso corregirá la posición semifowler de la cama de forma que se mantenga entre 40 y 45º

44
cada 6 horas coincidiendo con la higiene de la cavidad oral y la aplicación de la pasta antibiótica

y lo registrará en la gráfica.

Soporte nutricional. Un adecuado estado nutricional de los pacientes es imprescindible para

disminuir cualquier tipo de infección. En el aspecto que nos ocupa la nutrición enteral disminuye

el riesgo de neumonía nosocomial en relación a la parenteral, por lo que se utilizará, salvo

contraindicación la vía enteral lo más precozmente posible. No obstante el empleo de nutrición

por vía enteral conlleva una serie de aspectos que pueden contribuir al desarrollo de neumonía

nosocomial. Así el empleo de SNG favorece el reflujo oro faríngeo y posterior aspiración. De la

misma manera la NE puede favorecer la sobredistensión gástrica, lo que puede llevar de la

misma manera va a favorecer dicho reflujo.

En este aspecto para proveer un adecuado soporte nutricional, elección de la SNG y evitar la

sobredistensión gástrica, seguiremos el protocolo de nutrición enteral que disponemos en la

unidad.

Mantenimiento de los circuitos del respirador. Las condensaciones que aparecen en las

tubuladuras de los respiradores, especialmente en los de agua caliente corren el riesgo de

contaminarse y por consiguiente de aumentar la incidencia de NAVM.

Cuidados de enfermería. En bases a estos estudios las recomendaciones son las de no realizar

cambios periódicos de los circuitos del respirador salvo que se encuentren visualmente

contaminados de sangre, vómitos o secreciones purulentas. En caso de que precisen cambiarse, la

auxiliar de enfermería procederá a realizarlo, apuntando el cambio en la gráfica.

Humidificación. Hasta la fecha se han publicado varios estudios que evalúan la prevención de

la NAVM según el sistema de humidificación empleado, bien sea humidificador de agua caliente

45
o bien intercambiador de calor y humedad. En la mayoría de ellos no encuentran diferencia entre

uno y otro sistema.

Cuidados de enfermería. No cambiar rutinariamente los humidificadores del circuito del

respirador antes de 48 horas; sólo se deben cambiar si presentan mal funcionamiento o

contaminación visible. La auxiliar de enfermería procederá a cambiar el humidificador junto con

el swivel los días impares, y lo registrará en la gráfica.

Adecuada presión del balón del neumotaponamiento. La función fundamental del

neumotaponamiento del tubo endotraqueal es sellar la vía aérea, de manera que impida la fuga de

aire al exterior sin comprometer la perfusión de la mucosa y que impida el paso de secreciones

subglóticas a la vía aérea inferior.

Cuidados de enfermería. Se recomienda pues que la presión del neumotaponamiento se

mantenga entre 20-30 cmH2O. La enfermera revisará la presión del neumotaponamiento para

mantenerlo en esos niveles antes de cada lavado de la cavidad oral (cuatro veces al día), y lo

registrará en la gráfica.

Aspiración de secreciones subglóticas. El tubo endotraqueal dispone de un orificio dorsal por

encima del balón de neumotaponamiento que permite aspirar las secreciones traqueales que se

acumulan en el espacio subglótico del paciente. Permiten la aspiración de las secreciones

acumuladas en el espacio subglótico con lo que se disminuiría la cantidad de secreciones que

podrían pasar entre el balón de neumotaponamiento y las paredes de la tráquea, principal

mecanismo patogénico de la NAVM.

Cuidados de enfermería. La intubación orotraqueal se llevara a cabo con tubos orotraqueales

con dispositivo de aspiración subglótica en pacientes en los que se prevea una duración de la

46
ventilación mecánica mayor de 48 horas .esta técnica la realizará el médico intensivista, y la

enfermera lo anotará en la gráfica de enfermería.

La enfermera realizará aspiración de secreciones subglóticas de manera intermitente con

jeringas de 10 cc. La aspiración se llevará a cabo cada 6 horas tras comprobar la correcta presión

de neumotaponamiento una vez realizada la higiene de la cavidad oral y antes de aplicar la pasta

antibiótica, y se anotará en la gráfica de enfermería.

La enfermera también será la encargada de verificar la permeabilidad del canal subglótico. Si

no está permeable, se puede inyectar a través del canal 2 cc de aire, previa comprobación de la

presión del balón de neumotaponamiento.

Higiene de la cavidad oral. El lavado y la descontaminación de la cavidad oral con

antisépticos podría disminuir la colonización de la orofaringe por gérmenes nosocomiales y por

consiguiente disminuir la incidencia de infecciones nosocomiales en este caso NAVM.

Cuidados de enfermería. La higiene de la cavidad oral la realizará la enfermera junto con la

auxiliar de enfermería y se llevara a cabo de la siguiente manera:

 Se realizara cada 6 horas.

 Comprobación presión neumotaponamiento.

 Lavado con 50cc de solución de bicarbonato a la vez que se aspira para eliminar restos de

pasta antibiótica y suciedad. La auxiliar introduce la jeringa en la boca del paciente y la

enfermera va aspirando a la vez que la auxiliar introduce la solución. Dicha solución

estará preparada con antelación por la auxiliar de enfermería de la siguiente manera

(500cc Bicarbonato, 500cc agua destilada, 50g bicarbonato).

 Desinfección con clorhexidina acuosa al 0.2% (10ml) utilizando jeringa para orofaringe y

torunda para dientes y cavidad bucal para hacer la dilución a partir de clorhexidina al 2%,

47
se carga 1cc de clorhexidina al 2% y 9cc de agua destilada, y se aplica la que precise,

reservando 2cc para introducir en la orofaringe.

Profilaxis de NAVM con antibióticos sistémicos. La administración de antibióticos sistémicos

tras la intubación se asocia a una disminución en la incidencia de NAVM de inicio precoz. A

todos los pacientes en ventilación mecánica se les administrará cefuroxima 1.5 gr cada 8 horas

durante las primeras 48 horas de ventilación mecánica. En pacientes alérgicos a penicilinas se

administrará ciprofloxacino 400 mg cada 8 horas también durante las primeras 48 horas de

ventilación mecánica. Este tratamiento, será prescrito por el doctor y administrado por la

enfermera.

Administración de nebulizadores. La nebulización de medicamentos tiene importancia ya que

se inserta en el circuito del ventilador. Estos aparatos pueden generar aerosoles con partículas de

pequeño tamaño (inferior a 5 micras) lo que les permite penetrar en el árbol respiratorio. La

contaminación de los mismos puede llevar a la formación de aerosoles bacterianos con alto

riesgo de generar neumonía nosocomial.

Así pues estos nebulizadores se utilizaran para un solo paciente y la enfermera los

desinfectará entre cada dosificación de un mismo paciente, siendo muy importante mantenerlos

guardados en sus fundas.

Evitar re intubaciones. La reintubación se asocia en algunos estudios a un aumento en la

incidencia de NAVM, es por ello que es preciso que la enfermera intente evitar las extubaciones

accidentales por parte del paciente, así como que el doctor con la ayuda de la enfermera, valoren

si el paciente estará preparado para extubarle, evitando las extubaciones prematuras.

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Difusión Científica HCAM Ecuador 2009; 1(2):144.

49
10. Díaz, Luis Aurelio, et al. Prevención no farmacológica de la neumonía asociada a

ventilación mecánica. En: Archivos de bronconeumología. España. 2010, vol.46, no.4,

p.1-8.

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 Neumología y Cuidados Intensivos. 1ª ed. McGraw Hill; 2013. p. 99-114.

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Anexo

Entrevista realizada a una Licenciada de Enfermería Intensivista

¿Podría describir cuales son las infecciones más frecuentes en las UCI?

¿Cuál es el factor de riesgo general para ese tipo de infecciones?

¿Y cuáles son los factores de riesgo específicos para las infecciones de la neumonía?

¿Por qué cree Ud. que resulta tan complicado erradicar las infecciones de los

hospitales?

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