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I. ANAMNESIS:
1. FILIACION:
1.1. Nombre : Augusto Bazalar Azabache
1.2. Edad : 84 años
1.3. DNI : 15612977
1.4. Fecha de nacimiento : 19-12-36
1.5. Sexo : Masculino
1.6. Lugar de Nacimiento : Huacho
1.7. Lugar de Procedencia : Huacho
1.8. Grado de instrucción : Primaria incompleta
1.9. Estado Civil : Casado
1.10. Ocupación : Ninguna
1.11. Domicilio actual : Calle Luna Arrieta N°361
1.12. Referencia : Parte alta de la capitanía
1.13. Religión : Católico
1.14. Persona responsable
1.14.1. Nombre: Luis Agusto
1.14.2. Apellido: Bazalar La Rosa
1.14.3. DNI 15738522
1.14.4. Teléfono: 948873425
1.15. Teléfono : Ninguna
1.16. Tipo de anamnesis : Mixta
1.17. Fecha de elaboración de la historia: 01-06-18
1.18. Persona que realiza la historia clínica: Cuadros Gaspar Carlos Miguel
2. ENFERMEDAD ACTUAL:
3.2. Fisiológicos
3.2.1. Prenatales: No recuerda.
3.2.2. Postnatales: No recuerda
3.2.3. Comienzo de actividad sexual: 16 años
3.2.4. Número de parejas: 3.
3.2.5. Número de hijos: 5
3.3. Patológicos
3.3.1. Enfermedades de infancia y adolescencia: Niega
3.3.2. Enfermedades de juventud: Niega
3.3.3. Intervenciones quirúrgicas: Niega
3.3.4. Transfusiones: Niega
3.3.5. Alergia medicamentosa: Niega
3.3.6. Hospitalizaciones en el último año: Niega
4. ANTECEDENTES FAMILIARES
Delirio: Niega
Vértigo - Mareo: Niega
Sincope: Niega
Incontinencia: Niega
Deprivación sensorial: Niega
Postración crónica: Niega
Insomnio: Niega
Estreñimiento: Niega
Caídas: Niega
Prostatismo: Niega
Dolor crónico: Niega
7. EXAMEN FÍSICO
Controles vitales
Hemorragia digestiva
Hemorragia digestiva. alta
Hemorragia digestiva. baja (-)
Esofagorragia
(-)
Gastrorragia
Hematemesis (( -- ))
Melanemesis
(( -- ))
Hematoquesis
(( -- ))
(-)
Melena
Rectorragia
Defecación
(-)
Disquecia rectal
Pujo y tenesmo (-)
Síntomas anorrectales
Dolor rectal: ardor, prurito, lesiones (-)
Esfínter (incontinencia (-)
Hígado y vías biliares
Intolerancia a colecistoquinéticos
Ictericia (-)
Coluria
Acolia (-)
Dolor (cólico biliar) (-)
Prurito
H. Hemolinfático (-)
Palidez cutaneomucosa (-)
Pica ((--))
Petequias
Purpura (-)
Equimosis y hematomas (-)
Sangrado (-)
Gingivorragia (-)
(-)
Dolor y/o masas (-)
Adenomegalias (-)
Fenómeno de Raynaud (-)
(-)
.
I. Nervioso (-)
Cefalea
Conciencia (-)
Síncope
(-)
Mareos y vértigos
Convulsiones (-)
Memoria
(( -- ))
Confusión y obnubilación
Ciclo vigilia/sueño (( -- ))
Lenguaje
Personalidad (-)
Motricidad (-)
Movimientos anormales
J. Músculo esquelético (-)
Músculos (-)
Fuerza muscular
Disfunción ( - )( - )
Deformidades (-)
(-)
(-)
Calambres
Articulaciones
Artralgia
Edema articular, calor, rubor ( - )
Disfunción, rigidez matutina
Deformidad (-)
(-)
(-)
Independiente: necesita ayuda para bañarse una sola parte (como la espalda o una extremidad
incapacitada) o se baña completamente sin ayuda.
Dependiente: necesita ayuda para lavarse más de una parte del cuerpo; necesita ayuda para
salir o entrar en la bañera o no se lava solo.
Vestirse.
Independiente: coge la ropa de armarios y cajones, se pone la ropa, se pone adornos y abrigos,
utiliza cremalleras; se excluye el atarse los zapatos.
Usar el servicio.
Independiente: accede al servicio, entra y sale de él; se arregla la ropa; se limpia los órganos
excretores (puede utilizar o no soportes mecánicos).
Dependiente: usa orinal o cuña o precisa ayuda para acceder y utilizar el servicio.
Movilidad.
Dependiente: precisa ayuda para utilizar la cama y/o la silla; no realiza uno o más
desplazamientos.
Continencia.
Dependiente: incontinencia urinaria o fecal parcial o total; control total o parcial mediante
enemas, sondas o el uso reglado de orinales y/o cuñas.
Alimentación.
Independiente: lleva la comida del plato o su equivalente a la boca (se excluye de la evaluación
el cortar la carne y la preparación de la comida, como untar mantequilla en pan).
INDICE DE KATZ: A
Resultados:
0-2 Errores: normal
3-4 Errores: deterioro leve
5-7 Errores: deterioro moderado
8-10 Errores: deterioro severo
SÍ NO
1 ¿Está satisfecho/a con su vida? 0 1
2 ¿Ha renunciado a muchas actividades) 1 0
3 ¿Siente que su vida esta vacía? 1 0
4 ¿Se encuentra a menudo aburrido/a? 1 0
5 ¿Tiene a menudo buen ánimo? 0 1
6 ¿Teme que algo malo le pase? 1 0
7 ¿Se siente feliz muchas veces? 0 1
8 ¿Se siente a menudo abandonado/a? 1 0
9 ¿Prefiere quedarse en casa a salir? 1 0
10 ¿Cree tener más problemas de memoria que la 1 0
mayoría de la gente?
11 ¿Piensa que es maravilloso vivir? 0 1
12 ¿Le cuesta iniciar nuevos proyectos? 1 0
13 ¿Se siente lleno/a de energía? 0 1
14 ¿Siente que su situación es desesperada? 1 0
15 ¿Cree que mucha gente está mejor que usted? 1 0
PUNTUACION TOTAL: 4
Interpretación:
0 a 5 Normal.
6 a 9 Depresión leve.
> 10 Depresión establecida.
MARCHA
Instrucciones: El paciente permanece de pie con el examinador, camina por el pasillo o por la
habitación (unos 8 metros) a “paso normal” luego regresa a “paso ligero pero seguro”.
PUNTUACIÓN MARCHA: 11
EQUILIBRIO Instrucciones: El paciente está sentado en una silla dura sin apoyabrazos. Se
realizan las siguientes maniobras:
1.-Equilibrio sentado
- Se inclina o se desliza en la silla…….……………………………………….....……….………..0
- Se mantiene seguro…………………………………………………………….………….……….1
2. Levantarse
- Imposible sin ayuda……………………………………………………………..………….………0
- Capaz, pero usa los brazos para ayudarse…………………………….………………………..1
- Capaz de levantarse de un solo intento………………………………….………………………2
3. Intentos para levantarse
- Incapaz sin ayuda………………………………………………………………………….............0
- Capaz pero necesita mas de un intento…………………………….…………………………....1
- Capaz de levantarse de un solo intento…………………………….…………………………….2
4. Equilibrio en bipedestación inmediata (los primeros 5 segundos)
- Inestable (se tambalea, mueve los pies), marcado balanceo del tronco…………...…………0
- Estable pero usa el andador, bastón o se agarra u otro objeto para mantenerse…………...1
- Estable sin andador, bastón u otros soportes………………………………….........................2
5. Equilibrio en bipedestación
- Inestable……………………….…………………….…………………………………………........0
- Estable, pero con apoyo amplio (talones separados más de 10 cm) o usa bastón u otro
soporte...........................................................................................................................................1
- Apoyo estrecho sin soporte……………………….…………….………………………………….2
6. Empujar (el paciente en bipedestación con el tronco erecto y los pies tan juntos como sea
posible). El examinador empuja suavemente en el esternón del paciente con la palma de la mano,
tres veces.
- Empieza a caerse…………………………………………..………………………………………0
- Se tambalea, se agarra pero se mantiene……………………….……………..……………….1
- Estable……………………………………………………………………….…….……………......2
7. Ojos cerrados ( en la posición 6)
- Inestable………………………………………………………………………………...………......0
- Estable…………………………….………………………………………………………………...1
8. Vuelta de 360 grados
- Pasos discontinuos…………………………………………………………………………………0
- Continuos………………………………..……………………………………………....................1
- Inestable (se tambalea, se agarra)……..………………………………………………………...0
- Estable…………………………………………………………………………………...................1
9. Sentarse
- Inseguro, calcula mal la distancia, cae en la silla…………………………..……………..…….0
- Usa los brazos o el movimiento es brusco……………………………………………………….1
- Seguro, movimiento suave…………………………………………………………………………2
Cribaje MNA
¿A Ha perdido el apetito? ¿Ha comido menos por faltade apetito, problemas digestivos,
dificultades de masticacióno deglución en los últimos 3 meses?
0 = ha comido mucho menos
1 = ha comido menos
2 = ha comido igual
B Pérdida reciente de peso (<3 meses)
0 = pérdida de peso > 3 kg
1 = no lo sabe
2 = pérdida de peso entre 1 y 3 kg
3 = no ha habido pérdida de peso
C Movilidad
0 = de la cama al sillón
1 = autonomía en el interior
2 = sale del domicilio
D ¿Ha tenido una enfermedad aguda o situación de estrés psicológico en los últimos 3 meses?
0 = sí 2 = no
E Problemas neuropsicológicos
0 = demencia o depresión grave
1 = demencia moderada
2 = sin problemas psicológicos
F Índice de masa corporal (IMC = peso / (talla)² en kg/m²
0 = IMC <19
1 = 19 ≤ IMC < 21
2 = 21 ≤ IMC < 23
3 = IMC ≥ 23
Evaluación del cribaje: 12 PUNTOS
Pts 3. VIVIENDA
1 Adecuada a las necesidades
2 Barreras arquitectónicas en la vivienda (pisos irregulares, gradas, puertas estrechas.)
3 Mala conservación, humedad, mala higiene, equipamiento inadecuado (baño incompleto).
4 Vivienda semi construida o de material rústico
5 Asentamiento humano (Invasión) o sin vivienda
IV. COMENTARIO
El señor Augusto Bazalar A. al momento de la visita se mostro muy amable y muy colaborador al
momento de la entrevista. Luego de realizarle el examen físico y la revisión amnésica por
aparatos y sistemas correspondientes, no se encontró ninguna lesión que se asocie a su
problema y además se mostraba totalmente lucido al realizar la prueba de función cognitiva,
cabe mencionar que ya estaba tomando medicamentos los cuales contenían vitaminas B. Esto
podría explicar por qué el paciente respondía correctamente en la prueba de función cognitiva
debido a que, según la revista de María I., Violeta D. & et. al. asocian la demencia por déficit de
vitamina B12.Tambien el paciente presenta un IMC de 26,9 que según la OMS estaría con
sobrepeso. En tal caso se esperaría el análisis de sangre para descartar o corroborar esta
sospecha.