EXAMEN CLINIC

ORL Examenul fizic al nasolului Inspecţia feţei si

piramidei nazale; se notează prezenţa ;
- tumori, cicatrici,plăgi la nivelul piramidei nazale, deformările acesteia, prezenta
paraliziei faciale.
Palparea piramidei nazale decelează prezenta :
- unei mobilităţi anormale la nivelul scheletului osos al nasului
- frecături sau crepitaţii osoase, cu deplasare de pe linia mediană ale piramidei
sunt
semene clasice de fractură a oaselor proprii nazale.
Palparea punctelor dureroase:
- supraorbitar
- suborbitar
- sinusale
Narimoscopsa permite examenul vestibulului nazal
Tehnica: - aplicarea policelui medicului pe vârful nasului si ridicarea uşoara a
acestuia expunând narinele si vestibulele nazale, folosindu-se lumina proiectată de
oglinda frontală sau lampa Clar, iar restul degetelor examinatorului se sprijină pe
fruntea bolnavului.
Se inspectează:
- tegumentul
- densitatea pilozităţii
- simetria vestibulului
nazal Patologic:
- leziuni malformative (stenoză,atrezie)
- leziuni inflamatorii (foliculite, abcese locale)
- traumatisme ( plăgi)
- cruste
- secreţii
- formaţiuni tumorale
- dismorfii
Rinoscopia anterioara- sau inspecţia foselor nazale
Tehnica: - se foloseşte un specul nazal tip Hartmann sau killian, examinatorul
ţine speculul in podul palmei, policele mâinii fiind sprijinit pe articulaţia
specului.Speculul este introdus cu blândeţe, bolnavul stând cu capul strict
vertical, după care speculul se deschide progresiv si lumina se proiectează intre
valvele sale. Cealaltă mâna a examinatorului fixată pe capul bolnavului, imprimă
acestuia diverse poziţii.
Poate fi: -rinoscopie anterioară orizontală
- rinoscopie
anterioară oblică Rinoscopia
anterioară orizontala
-capul bolnavului este strict vertical
-se inspectează:- zona anterioară a planşeuiu fosei nazale
- capul cornetului inferior
 - intrarea in mea^tul inferior
- porţiunea anterioară si inferioară a septului
nazal
Rinoscopia anterioară oblică
-capul bolnavului este in extensie
-se inspectează:-capul cornetului mijlociu
-intrarea in meantul mijlociu
- lumenul fosei nazale
- porţiunea superioară a septului nazal până la fanta
olfactivă(rima-nasii)
Patologic: -obstrucţia fosei nazaie- deviaţie de sept
- rinită hipertrofică
- polipi
- corpi străini
- sinechii septo-turbinale
- tumori- maligne
- benig
ne -secreţii-apoase
-mucoase
- muco-
purulente -
sanguinolen
te
- crustoase
Rinoscopie posterioară -permite examinarea deschiderii posterioare a foselor
nazale respective a coanelor si conţinutul acestora ca si a rinofaringelui(epifaringe,
faringe superior sau cavum)
Tehnica:- se efectuează cu ajutorul unei oglinzi de dimensiuni mai mici(aroximativ
1 cm)montată pe o tijă si introdusă intr-un mâner universal.Oglinda se încălzeşte
pe faţâ^cu sticla pentru a nu se condensa vaporii din aerul respirat pe suprafaţa
ei.înainte de a se introduce in orofaringe se încearcă partea metalică pe
tegumentele de pe partea dorsală mâinii stângi.Cu un apăsător de limbă ţinut in
mâna stângă apăsam primele doua treimii anterioare ale limbii iar oglinda de
rinoscopie încălzită este ţinută in mâna dreaptă si introdusă cu multa fineţe înapoia
valului palatin.Este orientată cu faţa in sus dându-i diferite înclinări laterale si
antero-posterioare pentru a vedea faţa posterioară a foselor nazale si pereţii
cavmului.Când rinoscopia posterioară nu se poate efectua se îndepărtează valul
palatin anterior cu ajutorul ridicătorului de vai sau sonde Nelaton subţiri.
Se inspectează: - sept nazal posterior
- orificiile posterioare a foselor nazale (coane)
- cofzile cornetelor nazale inferior, mijlociu, superior
- pe perete!e lateral- orificiul faringian al trompei lui Eustachio
- amigdala lui Luschka(vegetaţii adenoidiene) la copii
- înapoia si posterior de pavilionul tubar, la unirea peretelui
posterior cu cel
 lateral al cavumului- foseta Rosemuller-o aglomerare de ţesut limfoid, care poate
fi sediul
unui proces tumoral malign
- alteori cavumul este ocupat in întregime de o formaţiune tumorală
voluminoasă, cu suprafaţa netedă, cu mucoasa prezentând undesen vascular
abundant,
tumora fiind dură uşor sângerândă- elemente definitorii pentru fibromul
nazofaringian
Patologic: -tumori
- escoriaţii
-dismorfism

Examenul clinic al laringelui

Inspecţia laringelui- inspecţia regiunii cervicale la nivelul căreia
el se proiectează
- bolnavul este de obicei in poziţie sezandă pe scaun cu capul în
poziţie
dreaptă cu uşoară extensie
- se desface cămaşa sau bluza, punându-se în evidentă sternul
inferior, osul hioid superior, marginea anterioară a celor doi muşchi
sternocleidomastoidieni lateral
- regiunea de proiecţie a laringelui poate fi modificată prin
deplasarea laterală a acestuia de către o tumoră (tumori chistice tiroidiene,
colecţii)
- alteori pot apare tumefieri care fac sa dispară reperele normale (
neoplasme laringiene exteriorizate)
- plăgi tegumentare superficial sau profunde
Inspecţia ariilor ganglionare:- jugulo- carotidian
- spinal
- cervical profund (transvers sau retroclavicular)
Palparea laringelui- se face palpând pe linia mediană elementele constitutive de sus
in jos:
-corpul osului hyoid
- membrane tirohioidiană
- incizura tiroidiană la nivelul mărului lui Adam
- membrane tiro-cricoidiana
Palparea laterală pune in evidentă:- coarnele mari ale osului hioid
- lamele laterale ale cartilajului tiroid
- cei doi lobi laterali ai glandei tiroide
Laringoscopia - metoda de examinare prin inspecţie vizuală a interiorului
laringelui ( endolaringe)
Laringoscopie indirect
 Tehnica:- bolnavul în poziţie şezândă pe scaunul de examinare ORL, iar medicul
stă pe un taburet in faţa bolnavului cu faţa protejată de o mască şi ochelari de
protecţie.
Se cere bolnavului să deschidă gura şi să proiecteze limba în afara respirind liniştit.
Medicul prinde cu mâna stângă între medius si police prin intermediul unei comprese
limba bolnavului, tracţionând-o cu blândeţe în afară. Cu mâna dreaptă ţine oglinda cu
mâner încălzită în prealabil la flacăra pe faţa cu oglinda( cât suportă tegumentele în
zona tabacherii anatomice a mâinii stângi a medicului). Se fixează pe luetă, pe ea
proiectndu-se lumina de la lampă frontal sau oglinda Clar.
Se inspectează: - sinusurile piriforme
- epiglota -
vestibulul
laringian
- repliurile ari-epiglotice
- aritenoizii
- benzile ventriculare
- corzile vocale

- spatul glotic
- inelele traheale

EXAMENUL CLINIC AL FARINGELUI

- foloseşte ca metode inspecţia şi palparea, atât externă, la nivel cervical cât si

internă, ericlobucal si endofaringian.
- examenul exterior- inspecţia buzelor - forma, volum,culoare
- palparea buzelor şi obrajilor decelează mărimea şi
consistenţa eventualelor tumefacţii, prezenta fluctuenţei ( semn de colecţie),
prezenţa adenopatiilor satellite - submentale, submandibulare si jugulocarotidiene
- examinarea endolaringelui- se poate face direct, prin observarea de către examinator
a
detaliilor anatomice ale acestuia, cu iluminare naturală sau o sursă de lumină (lanternă,
lampă
frontală, oglinda Clar.)- Instrumentarul necesar iluminări faringelui include pe lângă
sursa de
lumină, un apăsător de limbă (spatula) drept sau curbat.
- examenul interior al faringelui începe cu- examenul
cavităţii bucale. Se face inspecţia si palparea vestibulului bucal. Se examinează
versantul exterior, reprezentat de faţa internă a buzelor şi obrajilor, folosind spatula
linguală şi sursa de lumină.Se continua cu inspecţia versantului intern reprezentat de
dinţi si arcadele dentare
Palparea vestibulului bucal pune în evidenţă sensibilitatea şi consistenţa unor
formaţiuni de la nivelul acestuia,mobilitatea excesivă a unor dinţi, mai ales a celor cu
reacţii gingivale marcate.Alteori palparea pune în evidenţă prezenţa unor colecţii la
nivelul mandibulei şi maxilarului, precum si a unor formaţiuni tumorale.
-examenul cavităţii bucale proriu-zise-acesta este
delimitate între arcadele dentare si istmul buco-faringian.Se începe cu inspecţia bolţii
palatine(palatal dur)
-examenul planseului bucal- ridicarea limbii în sus
spre bolta palatine, manevra efectuată de câtre bolnav la solicitarea examinatorului sau
de câtre examinator cu ajutorul spatulei lingual permite observarea frenului lingual, cu
cele două caruncule ale canalului Wharton la inserţia acestuia pe planseul inferior, la
nivelul incisivilor
-examenul limbii-inspecţia acesteia care permite
constatarea aspectului normal, roz cu prezenţa papilelor gustative de aspect normal.
Examenul orofaringelui(sau bucofaringelui) urmează examenului gurii. Se incepe
cu inspecţia luetei, care in mod normal măsoară 1-1,5 cm lungime, de culoare roz
netedă înserată pe linia mediană la nivelul marginii libere a valului moale. Valul
palatin este in mod normal roz şi mobil. Mobilitatea acestuia se verifică cerând
bolnavului sa emită vocala" a"cu limba în gură
şi gura deschisă, apăsătorii! de limbă ţinut în mâna de către examinator deprimând
cele 2/3 anterioare ale limbii.
Examenul lojilor amigdaliene si amigdalelor palatine- amigdalele sunt localizate
în mod normal între stâlpii anterior si posterior şi baza limbii, în aşa- zisul vestibul
amigdalian sau loja amigdaliană. Pot fi:- mici, ascunse spre polul superior al lojei
(intravelice)
- pediculate ( copii)
- bombate spre linia mediană- hipertrofii amigdaliene

Examenul auricular

Inspecţia pavilionului auricular şi a şanţului retroauricular notând culoare, formă,

relief. Palparea pavilionului - modificări de sensibilitate, în special dureri la tracţiune
pe pavilion, în caz de otită externă, precum şi palparea regiunii mastoidiene, cu
cerecetarea punctelor dureroase :- Punctul vârfului ( policele medicului, urmărind
marginea anterioară a sternocleidomastoidianului, ajunge la inserţia pe mastoid)
- Punctul antral, situat înapoia unghiului posterosuperior al conductului auditiv
extern
- Punctul marginii posterioare a mastoidei, care ne orientează asupra participării
mastoidei la procesul inflamator otic.
 Palparea articulaţiei temporo- mandibulară şi grupurile ganglionare periauriculare :
-preauricular, parotidieni, retroauriculari mastoidieni.
Otoscopie - se efectuează cu speculul auricular ţinut între policele si indexul mâini
examinatorului, omolog urechi de examinat ( mâna stângă pentru urechea stângă}.
Speculul se introduce prin mişcări blânde de rotaţie, sub controlul vederii şi al luminii
proiectate din oglinda frontală sau lampa Clar. Concomitent se face redresarea
curburilor conductului auditiv extern, prin tracţiunea pavilionului cu mâna cealaltă a
examinatorului, exercitată în sus şi în afară.
Repere conductul auditiv extern- inspecţia tegumentului
- inserţia pilozităţiilor
- aspectul secreţiilor ceruminoase
- aspectul epiteliului de tranziţie
-angulatiile
Membrana timpanică- forma conică, escavată în treimea superioară şi bombată în
rest spre interior
- are partea central deprimată - Umbo
- la periferie prezintă o îngroşare a fibrelor circulare -
ligamentul fibros Gerlach
- segmentai superior- pars flaccida (membrane Shrapnell)
- segmentai inferior - pars tensa
- culoare gri deschisă, semitransparentă prezintă la nivelul
polului superior un mic relief-apofiza scurtă a ciocanului. De la aceasta spre inelul
timpanal ligamentele timpani- maleare.De la nivelul scurtei apofize coboară spre
centrul timpanului o bandă alb gălbuie- mânerul ciocanului.
- lumina proiectată la otoscopie se reflectă sub forma unui
triunghi luminous ( Politzer) cu vîrful în umbo şi baza orientate antero- inferior.

Recoltarea frotiului lingual

Definiţie tehnica prin care se prelevează secreţia albicioasă cu aspect cremos situată
dorsolingual, în vederea determinării spectrului micologic. Scop: - diagnosticul tipului
de micelii implicat în evoluţia unei stomatite Pregătirea — materiale —de protecţie :
mască ,mănuşi ,halat, câmpuri - de recoltare - sterile -lamele de sticlă - comprese -
nesterile -lampă de spirt - pacient -psihică- se anunţă şi se explică tehnica
- fizică -pacientul nu mănâncă şi nu bea apă
- nu-şi efectuează toaleta cavităţii bucale
- se aşează pe scaunul de consultaţie
Execuţie: - se recomandă înainte de administrarea oricărui tip de tratament local asistenta se spală
pe mâini şi se dezinfectează cu alcool, apoi îşi pune masca de protecţie apoi invită
pacientul să deschidă gura şi să exteriorizeze limba cu putere
lamelele de sticlă se flambează
o lamelă de sticlă se ţine în mâna stângă şi alta în mâna dreaptă cu lamela din mâna
dreaptă se efectuează o răzuire a dosului limbii dinspre posterior până la vârful limbii
printr-omişcare continua si cu o presiune sufîcientde mare pentru a recolta secreţia
aflată la suprafaţa limbii. Apoi cu aceeaşi lamela se întinde secreţia recoltată pe lamela
de sticlă ţinută în mâna stângă
procedura se poate repeta
cele doua lamele se aşează faţa în faţa şi se înfăşoară in compresa sterilă se scrie biletul
de trimitere la laborator pe care se menţionează: numele si prenumele pacientului,
vârsta sexul, tipul de proba recoltată, cine a recoltat proba, data si ora recoltării
Recoltarea frotiului lingual nu se efectuează cu anestezie, asa că pacientul poate mânca
si
bea după terminarea procedurii.
Contraindicaţii: -nu există.Uneori leziunile foarte severe ale mucoasei linguale pot
temporiza procedura
Incidente
Accidente: -rare
- sângerări ale mucoasei linguale

RECOLTAREA EXSUDATULU FARINGIAN

Definiţie - exudatul faringian este un lichid rezultat in urma unui process

inflamator faringian
Scop -explorator-diagnosticarea germenilor patogeni la nivelul faringelui
diagnosticarea personelor sănătoase purtătoare de germeni
Pregătirea-material- de protecţie-masca
sterile-spatula
-eprubeta cu tampon faringian
- ser fiziologic sau
glicerina 15%
Nesterile-tavita renala
- stativ pentru eprubete -lampa de spirt -
chibrituri Pacient -pregătire psihica- se
anunţa si se explica tehnica
- pregătirea fizica -se anunţa sa nu mănânce si sa nu bea apa
- fara soluţii dezinfectante in nas ;sa nu
facă gargara
- se asaeza pacientul pe
scaun Execuţie- se recomanda inainte de
administrarea antibioticelor
-asistenta se spală pe mâini si se dezinfectează cu alcool
- isi pune masca de
protecţie -invita pacientul
sa deschidă gura
- deschide eprubeta
 -apasă limba cu spatula lingual
- cu tamponul faringian şterge depozitul de pe faringe si
amigdale sau când
este cazul deslipeste o porţiune din falsele membrane
-introduce tamponul in eprubeta
Pregătirea produsului- se etichetează cu data , nume bolnav
-se transporta podusul la laborator evitând suprainfectarea
Notarea- se notează data si ora recoltării in foaia de observaţie
-se noteza daca s-au făcut sau nu insamantari
Timpul scurs de la recoltare la insamantare sa nu depăşească 5-6 ore
înainte de recoltare se inspectează regiunile de unde urmează sa se recolteze
Recoltarea-se face nu numai in angine ci si in alte boli care pot fi
declanşate de o infecţie faringiana(nephrite, R.A.A)
De evitat -atingerea dinţilor
-imbibarea tamponului cu saliva

RECOLTAREA FROTIULUI LINGUAL

Definiţie tehnica prin care se prelevează secreţia albicioasă cu aspect cremos

situată dorsolingual, în vederea determinării spectrului micologic.
Scop: - diagnosticul tipului de micelii implicat în evoluţia unei stomatite
Pregătirea - materiale -de protecţie : mască ,mănuşi ,halat, câmpuri - de recoltare
sterile -lamele de sticlă - comprese - nesterile -lampă de spirt - pacient -psihică -
se anunţă şi se explică tehnica
- fizică -pacientul nu mănâncă şi nu bea apă
- nu-şi efectuează toaleta cavităţii bucale
- se aşează pe scaunul de consultaţie
Execuţie: - se recomandă înainte de administrarea oricărui tip de tratament local
asistenta se spală pe mâini şi se dezinfectează cu alcool, apoi îşi pune
masca de protecţie apoi invită pacientul să deschidă gura şi să exteriorizeze
limba cu putere
lamelele de sticlă se flambează
o lamelă de sticlă se ţine în mâna stângă şi alta în mâna dreaptă cu lamela din
mâna dreaptă se efectuează o răzuire a dosului limbii dinspre posterior până
la vârful limbii printr-omişcare continua si cu o presiune suficientde mare
pentru a recolta secreţia aflată la suprafaţa limbii. Apoi cu aceeaşi lamela se
întinde secreţia recoltată pe lamela de sticlă ţinută în mâna stângă -
procedura se poate repeta
cele doua lamele se aşează faţa în faţa şi se înfăşoară in compresa sterilă se
scrie biletul de trimitere la laborator pe care se menţionează: numele si
prenumele pacientului, vârsta sexul, tipul de proba recoltată, cine a recoltat
proba, data si ora recoltării
Recoltarea frotiului lingual nu se efectuează cu anestezie, asa că pacientul poate mânca si
bea după terminarea procedurii.
Contraindicaţii: -nu există.Uneori leziunile foarte severe ale mucoasei linguale pot
temporiza procedura
Incidente
Accidente: -rare
- sângerări ale mucoasei linguale

PUNCŢIA, INCIZIA SI DRENAJUL FLEGMONULUI PERIAMIGBALIAN

Flegmonul peri am igd al ian este o complicaţie a unei angine care de regulă este o
reâncălzire a unui process inflamator cronic amigdalian
Cea mai frecventă formă de flegmon periamigdalian este cel cu localizare antero-
superioară.
O cauză a producerii flegmoanelor antero — superioare este dispoziţia anatomică a
lojii
amigdaliene, care se poate prelungii adesea în valul palatin, dând recesul palatin, în
care
se pot dezvolta supuraţii, atunci când orificiul de comunicare cu faringele se închide
prin
aderenţe patologice şi transformă acest reces într-o cavitate închisă.
Definiţia - tehnica de mica chirurgie prin care cu ajutorul unui trocar ataşat la o
seringă
se puncţionează colecţia periamigdaliană cu scopul de a identifica localizarea aceştia
se
numeşte punctia flegmonului periamigdalian.
Rezultatul puncţiei poate fi pozitiv (în seringă se aspira puroi) sau negative (în seringă
nu se aspira nici un fel de secreţie sau se aspira sânge )
Daca puncţia este pozitivă, ea este urmata obligatoriu de incizia şi drenajul colecţiei
purulente
Instrumente necesare - nesterile — tăviţă renala
oglinda frontală
- sterile - masca de protecţie, mănuşi, seringă, trocar lung de 10-
15 cm, comprese sterile, anestezice locale
Pregătirea pacientului - psihica — pacientul este informat despre necesitatea
intervenţiei, în ce consta aceasta, incidente şi accidente
- fizică — igiena cavatăţii bucale
- antibioterapie Pacientul se află în poziţie sezândă pe
scaunul de consultaţii. In dreapta acestuia se afla un ajutor care înmânează
instrumentele chirurgului şi menţine fixă extremitatea cefalică a pacientului, iar in faţa
pacientului se află medicul care execută tehnica. Pacientul ţine pe braţe tăviţa renală,
apoi este invitat să deschidă larg cavitatea bucală ( de cele mai multe ori acest lucru
este dificil deoarece există un trismus antalgic ) Se efectuează anestezie locală de
contact prin pulverizaţie cu lidocaina 10% şi se aşteaptă 5-10 minute pentru a se instala
anestezia.
După instalarea anesteziei pacientul deschide din nou cavitatea bucală, chirurgul
proectează lumina în orofaringe şi ţine apăsat dorsul limbii cu un apăsător, ajutându-se
de mâna stângă.Cu mâna dreapta ia seringa cu acul de puncţie şi introduce acul de
puncţie perpendicular pe suprafaţa colecţiei în locul în care aceasta bombează la
maximum (maximă fluctuenţa).în profunzime acul de puncţie este introdus aproximativ
1-1,5 cm şi pătrunderea în colecţia purulentă este marcată de senzaţia de cădere in gol.
Când in seringă se aspira puroi se notează puncţia ca fiind pozitivă. După o puncţie
pozitivă obligatoriu se efectuează incizia şi drenajul colecţiei periamigdaliene. Incizia
se efectuează fie cu bisturiul fie mai sigur cu o pensa Pean. Pensa Pean se introduce
închisă prin locul unde s-a efectuat puncţia. După introducerea pensei în cqlectiose
deschid braţele acesteia realizându-se astfel o incizie orizontală, paralela cu h%vmka
inferioară a valului palatin. în monentul imediat următor inciziei se exteriorizează
oVantitate apreciabilă de puroi galben-cremos, cu miros suigeneris pe care pacientul îl
scuipa in tăviţa renală.Pacientul continua să execute sucţiuni voluntare pentru a facilita
drenajul puroiului, apoi efectuează gargarisme cu apă oxigenată în diluţie.
Drenajul se repetă zilnic până la vindecarea completă. Când puncţia flegmonului
periamigdalian este negativă fie colecţia nu este încă constituită( amigdalită acută
flegmonoasă) fie este eroare de tehnica. în cazul în care este vorba de tehnica
defectuoasă, fie se mai introduce trocarul câţiva milimetri, fie se mai retrage câţiva
milimetri aspirând continuu până când în seringă seaspira puroi.
Puroiul recoltat se trimite pentru însămânţare ( se efectuează culturi) în vederea
administrării unei antibioterapii ţintite, în funcţie de antibiogramă.
Incidente şi accidente: - lipotimii
agitaţie psiho-motorie; când nu a existat o buna pregătire psihica a pacientului
- aritmii cardiace
- ascensiuni ale tensiunii arteriale
- tehnica defectuoasă
- hemoragii( când se puncţionează vase sanguine voluminoase )
- bronhopneumonii de aspiraţie

Biopsia faringiana
Definiţie - procedeul chirurgical prin care se recoltează un fragment dintr-un proces
tumoral situat la nivelul mucoasei faringiene sau chiar din mucoasa faringiana
susceptibilă de procese patologice.
Scopul - determinarea structurii histo- patologice la nivelul procesului patologic
evidenţiat (tumoră, mucoasă inflamată)
Examenul biopsie este foarte utilizat în O.R.L. Procedeele tehnice înaintate de
investigaţie a multiplelor cavităţi anatomice aflate în sfera O.R.L ne dau posibilitatea
prelevării fragmentelor de ţesut în stadii incipiente ale bolii ceea ce permite şi iniţierea
unui tratament timpuriu.
Recoltarea biopsiei este obligatorie în toate cazurile, în care leziunile prezintă cea mai
mică suspiciune de proces tumoral.
Pregătirea : -materiale - de protecţie (mască, şorţ, mănuşi)
sterile -apăsător de limbă
- pense de recoltare ( Chetellier laringiene)
- oglinzi laringiene si de rinofaringe
- comprese
- specul nazal
- sondă Nelaton
- pense Pean
- recipient de recoltare
nesterile - taviţă renală

- lampă de spirt
- brichetă
pacient — psihică-se anunţă si se explică tehnica( importanţa,
beneficii, accidente şi incidente)
-fizică —se anunţă să nu mănânce şi să nu bea apă
- se efectuează toalata cavităţii bucale
- se aşează pacientul pe scaun
Execuţia - Biopsia din — rinofaringe
orofaringe hipofaringe Biopsia din
rinofaringe
- pacient in poziţie şezândăpe scaunul de consultaţie
- un ajutor în dreapta pacientului menţine capul pacientului în poziţie verticală
- un ajutor în stânga pacientului înmânează instrumentele
- medicul în faţa pacientului prelevează biopsia
- se efectuează anestezia locală prin pulverizaţie cu lidocaină 10% nazal, apoi şi în
cavitatea bucală începând de la arcada dentară până Ia orofaringe şi insistând retrovelar
- cu ajutorul speculului nazal se introduce o sondă Nelaton pe fosa nazală dreaptă
extrăgându-se capătul distal prin orofaringe cu ajutorul unei pense Pean, apoi capătul
distal se prinde de cel proximal
- se procedează identic controlateral
- ajutorul din dreapta menţine in tensiune sondele Nelaton, cu mâna stângă, iar cu
cea dreaptă introduce apăsătorulde limba dorsolingual si menţine cavitatea bucala
deschisă
- medicul se ajută de oglinda de rinofaringe (in prealabil incălzită) pentru
vizualizarea zonei de biopsiat, prin introducerea acesteia retrovelar si după localizarea
leziunii, cu mâna dreaptă se introduce pensa Chetellier in cavum si se prelevează un
fragment de ţesut
- prelevarea se efectuează din margine pentru a evita zonele de necroză care de
regulă sunt in centrul leziunii si pot da rezultate histo-patologice eronate
- fragmentul recoltat se introduce in recipientul cu recoltare in care exista formol
sau alcool de 90°
- se eticheteză recipientul si se completeaz un bilet de trimitere cuprinzând:
numele si
 prenumele pacientului, vârstă sex , Clinica unde s-a efectuat recoltarea, numele celui
care
a efectuat biopsia, diagnosticul prezumtiv, tipul de investigaţie cerut, data si ora
recoltrii
- pacientul nu mănâncă si nu bea 1-2 ore după
procedură
Biopsia din orofaringe
- pacient în poziţie şezândă pe scaunul de consultaţie
- un ajutor în dreapta pacientului menţine capul pacientului în poziţie verticală
- un ajutor în stânga pacientului înmânează instrumentele
- medicul in fata pacientului prelevează biopsia
- se efectuează anestezia locală prin pulverizaţie cu lidocaina 10% in cavitatea
bucala de la arcada dentară si până la istmul orofaringian
- medicul in faţa pacientului cu mâna stângă tine apăsătorul de limbă dorsolingual
exprimând regiunea orofaringiană iar cu mâna dreaptă cu ajutorul unei pense in cupă
prelevează un fragment de ţesut din regiunea suspectă de transformare tumorală (
regiunea suspectă poate fi: polul superior amigdalian, polul inferior amingdalian,
pilierii amigdalieni, vălul palatin, lueta, mucoasa peretelui posterior al faringelui)
testul recoltat se introduce in recipientul cu conservant
- se efectuează etichetarea produsului : numele si prenumele pacientului, vârstă,
sex, data biopsiei, ora biopsiei, numele medicului care a recoltat biopsia, diagnosticul
prezumtiv, clinica unde s-a efectuat biopsia, denumirea invrestigaţiei cerute
- pacientul nu mănâncă si nu bea 1-2 ore după intervenţie
- pacientul poate efectua gargară cu apa oxigenată in diluţie pentru
controlul hemostazei
Biopsia din hipofaringe
- pacient in poziţie sezândă pe scaunul de consultaţie
- un ajutor in dreapta pacientului menţine capul pacientului in poziţie verticală
- un ajutor in stânga pacientului înmânează instrumentele
- medicul in faţa pacientului prelevează biopsia
- se efectuează anestezia locala prin pulverizaţie cu lidocaina 10% începând de la
arcada dentară până la istmul orofaringian, apoi se pulverizează in jos spre baza limbii
şi
vestibulul laringian
- ajutorul din dreapta pacientului menţine exteriorizată cu o compresa
limba pacientului care stă cu cavitatea bucala larg deschisă
- medicul ţine in mâna stângă oglinda laringiană in prealabil incălzită (pentru a
nu se aburi) si cu faţa ogindată in jos, vizualizează hipofaringele cu leziunea de
explorat, iar cu mâna stângă (in care ţine pensa laringiană) prelevează un fragment de
ţesut tumoral
- fragmentui recoltat se introduce in recipientul cu conservant
- se eticheteză piesa recoltată: numele si prenumele pacientului, vârstă,, sex, data
biopsie, ora biopsiei, numele medicului care a recoltat biopsia, diagnosticul prezumtiv,
clinica unde s-a efectuat biopsia, denumirea investigaţiei cerute
- pacientul nu mănâncă si nu bea 1-2 ore după intervenţie...
-poate efectua gargară cu apa oxigenată în diluţie pentru controlul hemostazei
 - de regulă hemostaza este spontană si sângerarea este minimă
Incidente si accidente in timpul efectuării biopsiei faringiene
- anestezie insuficientă
- pacient necooperant
- aritmii, lipotimii ascensiunii ale tensiunii arteriale
- hemoragii
- aspirarea de corpi stăini(fragmente rupte din pensă, etc.)

INSTILAŢIILE LARINGIENE

Definiţie - tehnica prin care se aplică soluţii sub formă de picături pe suprafaţa
corzilor
vocale în scop therapeutic sau anestezic
Manevra se efectuează cu ajutorul seringii laringiene care are ataşată o canulă curbă
specială pentru a se adapta regiunii bazei de limbă
Indicaţii- laringitele comice
- pareze miogene funcţionale
- procese degenerative ale epiteliului corzilor vocale (pahidermite,
leucoplazii)
- terapia locală după microchirurgia corzilor vocale
- consolidarea anesteziei locale în vederea prelevării de biopsii de pe corzile
vocale sau în vederea efectuării de mici intervenţii chirurgicale ( ablaţia de polipi,
papiloame etc.) Materiale necesare - nesterile- ogindă frontală
- tăviţă renală
- spirtieră
sterile -măşti, mănuşi, seringă laringiană, canulă de instilaţie laringiană,
comprese, oglindă de laringoscopie indirectă, soluţii medicamentoase (
soluţie Lugol, ulei mentolat 1-2%, ulei gomenolat 5%, ulei eucaliptolat 2-
3%)
Pregătirea pacientului — psihică — se anunţă şi se explică tehnica ( importanţă,
beneficii,
accidente şi incidente )
fizică - igiena cavităţii bucale
Tehnica instilaţiei laringiene:
pacientul se află în poziţie sezăndă pe scaunul de consultaţie
un ajutor în dreapta pacientului menţine cu o compresă limba pacientului
exteriorizată
un ajutor în stănga pacientului înmânează instrumentele
medicul se află în faţa pacientului ţinând în mâna stângă oglinda
laringiană
şi în mâna dreaptă seringa laringiană în care se află soluţia de instilat şi la
 care este ataşată canulă de instilaţii laringiene (canulă de instilaţii
laringiene
prezintă o curbură care se adaptează curburii bazei de limbă)
cu oglinda laringiană (în prealabil încăzită la flacăra spirtierei ) se
vizualizează endolaringele. După evidenţierea corzilor vocale, cu mâna
dreaptă, medicul, introduce canulă de instilaţii ataşată la seringa
laringiană,
astfel încât vârful acesteia să ajungă deasupra corzilor vocale.în acest
moment pacientul este invitat să pronunţe vocala " i" lung în timp ce se
instilează soluţia medicamentoasă pe suprafaţa corzilor vocale aflate în
vibraţie
reuşita tehnicii este marcată de un acces violent de tuse
manevra se poate repeat de 2-3 ori
Incidente , accidente:
pacient necooperant, agitate
lipotimii
aritmii cardiace sau/ şi oscilaţii ale valorilor tensiunii arteriale
eşecul manevrei cu pătrunderea soluţiei de instilat în faringe şi nu pe
suprafaţa corzilor vocale (pacientul nu prezintă tuse ci reflex de deglutiţie )
rănirea mucoasei laringiene cu sângerări secundare
aspirarea de corpi străini (fragmente din instrumentele cu care se execută
tehnica )

LARINGOSCOPIA DIRECTA ŞI LARINGOSCOPIA

SUSPENDATA

Definiţie - laringoscopia directa este metoda cu ajutorul căreia putem observa direct
aspectele cavităţii laringiene.
-tehnica laringoscopiei directe a fost imaginata de Kirstein în 1895 care a numit-o
autoscopie ( deoarece se vede însăşi cavitatea laringelui )
- laringoscopia directă a mai fost denumită şi ortolaringoscopie, deoarece arată laringele
în poziţie normală şi nu prin imagini reflectate.
- laringologi care au adus îmbunătăţiri tehnicii au fost: Killian, Bruning, Jackson,
Hasslinger
- axul cavităţii bucale formează un unghi cu cel al conductului laringotraheal pentru a
realize o continuitate lineara, trebuie comprimată puternic baza limbii, astfel ca cele
doua cavităţi să fie dispuse în acelaşi ax, în timp ce se imprimă capului o poziţie de
hiperextensie forţată
- pentru laringoscopia directă se foloseşte laringoscopul care este un tub - spatulă care
are un mâner şi un system de iluminare proximală cu fibră optică sau lumina rece
- laringoscoapele cu lumină distală au dezavantajul că se acoperă cu secreţii şi de aceea
au ieşit din uz
Indicaţii - extracţia de corpi stăini
prelevarea de fragmente de ţesut pentru biopsie
extirparea tumorilor
 mici intervenţii chirurgicale
în urgenţă pentru înlăturarea asfixiei (stenoze laringiene)
scop exploratory (acolo unde laringoscopia indirectă nu permite o bună
vizualizare )
copii la care nu se poate efectua laringoscopia indirectă
Contraindicaţii — stenozele accentuate ale laringelui
insuficienţe cardiace decompensate
hipertensiunea arteriala maligna
anevrisme ale aortei Materiale necesare: -
câmpuri sterile , tăviţă renală, comprese
laringoscopul, aspirator, pense de diferite forme şi mărimi (în funcţie de
indicaţia laringoscopiei ), recipiente de recoltare a biopsiei, foarfece de
microchirurgie laringiană, spatula Pregătirea pacientului - psihică -se
anunţă şi se explică tehnica ( importanţă, beneficii, accidente şi incidente)
fizică - pacientul să nu fi consumat alimente ( solide sau lichide ) cu igiena
riguroasă a cavatăţii bucale iar daca este purtător de proteză dentară aceasta
se scoate înainte de executarea tehnicii Anestezia - fie anestezie
locală prin pulverizaţie cu lidocaină 10% potenţată de preanestezie cu luminai
sau fenobarbital
fie anestezie generală cu intubaţie orotraheală
Tehnica laringoscopiei directe:
poziţia bolnavului este culcat, în decubit dorsal, ajungând cu mijlocul
omoplaţilor, la marginea mesei
-un ajutor menţine capul bolnavului cu mâna sa dreaptă trecută pe sub gâtul lui, iar cu
mâna stângă menţine extremitatea cefalică. Cu această mână imprimă capului mişcări
de ridicare, de deflectare sau de lateralitate, după cum îi sunt cerute de către
examinator
- un alt ajutor apasă omoplaţii
- un al treilea ajutor fixează mâinile şi genunchii bolnavului
- dacă eventual bolnavul poartă o proteză dentară mobilă, aceasta va fi scoasă în
prealabil
- pacientul deschide larg gura, iar medicul îndepărtează în sus cu indexul mâinii stângi
buzele şi incisivii superiori
- introducerea laringoscopului se poate face pe linia mediană sau pe partea laterală
a limbii
- când se ajunge la baza limbii se vede marginea epiglotei. Epiglota este încălecată cu
vârful tubului care este împins prin alunecare 1-1,5 cm pe suprafaţa ei posterioară, în
acest moment, apăsând puternic asupra epiglotei şi împingând baza limbii înainte se
observă proieminenţele simetrice ale aritenoizilor şi mişcările lor de aropiere şi
îndepărtare în timpul respiraţiei. Accentuând presiunea pe epiglota, apare imaginea
laringelui în întregime
- pentru a se examina mai atent unul din pereţii laterali sau ventriculul Morgagni, se
introduce tubul în direcţie oblică sprijinindu-1 în comisura bucală a părţii opuse celei
pe care dorim s-o examinăm f
- pentru controlul spatului subglotic se introduce vârful tubului între corzile vocale şi se
apasă pe coarda vocală opusă leziunii subglotice pe care dorim s-o examinăm
- la pacienţii cu gâtul scurt şi musculatură puternică, inspectarea comisurii anterioare
este foarte dificilă
- la copii mici examenul este îngreunat de dimensiunile reduse ale laringelui, de
contracţiile spasmodice ale musculaturii faringolaringiene, de secreţiile abundente şi de
faptul că vârful laringoscopului poate aluneca cu uşurinţă în hipofaringe
- pentru a efectua un examen correct, trebuie să existe o echipă ajutătoare bine
instruită, un instrumentar bun şi aspiraţie continuă
- pentru eventualele incidente ce pot apărea în timpul examenului este necesar de a
avea la îndemână oxigen şi un aparat de reanimare precum şi instrumentar de
traheotomie dinainte pregătit
- pentru a putea executa intervenţii endolaringiene care necesită un timp mai îndelungat
s-a imaginat laringoscopia suspendată. După introducerea laringoscopului acesta se
fixeză prin contrapresiune pe torace. Acest lucru permite ca medicul să aibă ambele
mâini libere pentru manevrele necesare
Incidente, accidente: - avulsia sau ruperea
incisivilor lezarea buzei superioare
lezarea mucoasei de la baza limbii, epiglotei şi
hipofaringelui tulburări asfîxice sincope respiratorii sau
cardiace

EXAMENUL FUNCŢIONAL AL AUZULUI

Analizatorul acustic este un transformator al energiei sonore in excitaţie

nervoasa care, la nivelul scoarţei cerebrale, realizează senzatiaionora.
Hipoacuzia de transmisie ( sau de conducere)
apare atunci când sunt afectate primele doua segmente ale analizatorului
auditiv:
urechea externa si urechea medie.
acest tip de hipoacuzie interesează zona frecventelor joase ( grave)
Hipoacuzia de perceptive
apare atunci când este afectata urechea interna sau structurile nervoase
ale
analizatorului auditiv
acest tip de hipoacuzie interesează zona frecventelor acute (inalte)
Hipoacuzia mixta
când sunt afectate porţiuni, atât ale aparatului de transmisie cat si ale celui
de
perceptive
sunt interesate atât frecventele grave cat si cele acute
Caile de conducere ale sunetului sunt: aeriana (CA) si osoasa (CO)
Examenul funcţiei auditive se face cu scopul de a stabili capacitatea sociala a auzului,
precum si sediul topografic al leziunii.
§
Examenul funcţiei auditive se efectuează prin trei
procedura:
acumetria fonica y
acumetria
instrumentala
acumetria
radioelectrica
Acumetria fonica
consta in examinarea funcţiei auditive cu
vocea vorbita - vocea utilizata este: şoptită, de
conversaţie si strigata
de regula se foloseşte doar vocea şoptită celelalte fiind necesare daca
hipoacuzia este profunda
Se pronunţa - cifre cu tonalitate - grava 1 (unu), 9 (noua)
- acuta 3 (trei), 6 (sase),7 (şapte)
- mixta 8 ( opt), 5 ( cinci), 10 ( zece)
- cuvinte cu tonalitate - grava : mar, rau, rouă
- acuta : titi, bibi, gigi
- mixta : muc, mac, ban, bar
Tehnica: - distanta dintre examinator si examinat = minim 6 m
- camera spaţioasa si liniştita
examinatul :- in poziţie sezanda cu urechea de explorat spre
examinator, ochii inchisi si excluderea celeilalte urechi ( prin
apăsarea tragusului imprimandu-se mişcări)
- examinatorul:- pronunţa intai cifre apoi cuvinte- J^rv/i «o-
_ r A
fj
- daca examinatul nu aude sel^lffi^" TUMM jwM*
C*M mod-
Notarea se face : US = 6 m, US = 3 m, US = 2 m etc
Acumetria instrumentala
se efectuează cu ajutorul diapazoanelor
cu ajutorul diapazoanelor se efectuează o examinare cantitativa care se
refera
numai la durata de percepere si nu la distanta la care acestea pot fi auzite
Diapazonul - instrument de otel in forma de U prevăzut cu un mâner. Prin
lovire acesta produce sunetul pentru care a fost construiut. In practica sunt
întrebuinţate trei diapazoane de tonalităţi diferite care sunt cuprinse in zona de
conversaţie a vocii omeneşti.
- diapazoanele cel mai frecvent folosite sunt:
- diapazon grav (128 dv)
- diapazon mediu ( 512 dv)
- diapazon acut ( 2048 dv)
Probele cu diapazoane sunt: proba Weber
proba Schwabach proba Bing proba
Rinee ( Bonnier, Gelle) Proba Weber- se
foloseşte diapazonul 128 sau^Sj^y /
- diapazonul in vibraţie se aseaza pe vertexul persoanei de examinat
Rezultate - sunetul ramane localizat in vertex si se notează Weber: egal, difuz,
indifferent
acest lucru se întâmpla in: integritatea funcţionala bilateral
afectare bilateral de acelaşi grad
sunetul se lateralizeaza la urechea bolnava in surditate de transmisie
sunetul se lateralizeaza la ce^Soînava când ambele urechi medii sau externe sunt
afectate
sunetul se lateralizeaza la urechea sănătoasa sau mai puţin bolnava - surditate de
perceptive
Explicaţia- prin teoria" scurgerii sunetelor"
Sunetul transmis la urechea intern ape cale osoasa continua sa se exteriorizeze pe
calea urechii medii si a conductului auditiv extern. In caz ca sunetul întâlneşte in cale
un obstacol (cerumen, inflamatie, distructia osisoarelor ) el nu se mai poate
exteriorize si se întoarce spre cohlee întărind audiţia
Jj^baJ^mne- este raportul intre durata audiţiei pe cale aeriana si pe calea osoasa
Tehnica - diapazonul de 128 dv in vibraţie se aseaza pe punctibrf antra^mastoidian si
se înregistrează momentul când nu mai este auzit
apoi diapazonul este trecut cu braţele in jos in fata conductului auditiv
extern la 1
cm distanta si se notează cat mai este auzit
durata in secunde pe caje^jiejlana^ se împarte la dyxata in secjjnde pe
cale osoasa
( IN MOD NORMAL CA ESTE DUBLA FATA DE CO)
Raportul este CA_ = 4CŢ 2 =2
CO
20" 1 =RINNE
POZITIV (
NORMAL)
In surditatea - de transmisie - Rinne este negative ( CA este scăzuta si CO este
crescută)
CA_=20 1 CO 40 2 - de percepţie - Rinne este tot
pozitiv dar prescurtat CA = 10 = 1
CO 10
Acumetria radioelectrica
Audiometria - Audiometria electrica este un procedeu perfecţionat de
investigare a funcţiei auditive, stabilind pierderile auditive in raport cu vibraţiile
acustice.
Tipurile de audiometrie:
1. Audiometria tonala - se înregistrează limitele câmpului auditiv pentru sunetele
pure pe un grafic
2. Audiometria tonala liminara - cercetează pragul minim al audiţiei sunetelor
pure
3. Audiometria supraliminara - cercetează distorsiunile senzaţiilor auditive
 4. Audiometria vocala -înregistrează gradul de inteligibilitate a limbajului.
Aceste metode sunt subiective-se bazează pe răspunsurile bolnavului.
Audiometria tonala - consta in metoda de înregistrare grafica a auzului sub forma
audiogramei (sunt reprezentate tonurile cu intensităţile percepute)
tonurile - reprezentate grafic prin frecvente
intesitatea- măsurata in decibeli (dB- a zecea parte din Bell)
Audiograma - grafic are - intensitatea (dB) pe ordonata
- tonalitatea (Hz) pe abscisa
- este formata din doua curbe - CA curba aeriana ( se notează cu X)
- CO curba osoasa
Spalatura auriculara
Definiţie-spălarea conductului auditiv extern prin introducerea unui current de lichid.
Scop - therapeutic - îndepărtarea secreţiilor ( puroi, cerumen)
Îndepărtarea corpilor străini ajunşi in urechea externa accidental
sau voluntary - tratamentul otitelor comice
Pregătiri - material - de protecţie - sorturi de cauciuc
muşama, prosop, aleza
sterile - seringa Guyon, vata
- lichid de spalatura la 37°C
- soluţie medicamentoasa precisa
- soluţie de bicarbonat de sodium 1%
- nesterile-masa tratament
- tavita renala
- scaun
- pacient - psihic - se anunţa pacientul
- i se explica scopul tehnicii
-fizic- pentru spalatura depozitelor de cerumen cu 24 ore
inainte se instileaza in conductul auditiv extern de trei ori pe zi soluţie de
bicarbonate de sodium in glicerina 1/20
-pentru dop epidermic- se instileaza soluţie de acid salicilic 1%
in ulei de vaselina
- pentru corpi staini hidrofili (boabe de legume, cereai se
instileaza alcool
-pentru insect vii se instileaza ulei de vase sau tampon cu alcooli
-tehnica: - pacientul se aseaza pe scaun
-asistenta se spală pe mâini si imbraca sortul de cauciuc
- se verifica temperature lichidului si se încearcă seringa Gyon
-pacientul deschide gura ( conductul se lărgeşte)
- trage pavilionul urechii in sus si inapoi cu stânga, iar cu mana dreapta
se injectează lichid de spalatura spre peretele posterosuperior
-operaţia se repeat pana când evacuarea conductului auditiv extern este
complete
- se usucă conductul auditiv extern prin tamponare
- medicul controlează rezultatul spalaturii prin otoscopie
-se introduce un tampon de vata in conductul auditiv extern
 - se aseaza pacientul in decubit dorsal 1/2 -l ora
- se examinează lichidul de spalatura
Notarea in foaia de observaţie- se notează tehnica si rezultatul spalaturii (corp străin
extras) Accidente: -varsaturi,vertij, lipotimie, dureri, traumatizarea timpanului
(presiune de instilare prea mare sau temperature maresau mica)

TRAHEOBRONHOSCOPIA

Definiţie: Traheobronhoscopia este examenul direct al traheei şi bronhiilor cu ajutorul

unui tub rectiliniu introdus pe căile naturale sau excepţional prin orificiul de
traheotomie Indicaţii: -inspecţia directă a modificărilor patologice in vivo la nivelul
bronhiilor şi traheei
- recoltarea de mostre de ţesut neoplazic şi alte ţesuturi morbide
- recoltarea de secreţii pentru examen de laborator
- îmbunătăţirea drenajului prin: dilataţia stricturilor, îndepărtarea ţesuturilor
obstructive cum ar fi granulaţiile şi tumorile benigne
- localizarea cu precizie a unor afecţiuni prin examinare seriată
- determinarea precisă a capacităţii funcţionale în cadrul unor afecţiuni
pulmonare existente
- tratamentul prin aplicarea directă agent therapeutic
- ajutor oferit chirurgiei toracice
- reducerea incidenţei complicaţiilor pulmonare postoperatorii prin aspiraţii
laringoscopice
- cercetarea de noi probleme de anatomie, fiziologie şi patologie
bronhopulmonară
- extracţia de corpi străini
Contraindicaţii:- de ordin general
- insuficienţă cardiacă decompensată
- ateroscleroză avansată
- hipertensiune arterială visceralizată
- hematemeză şi hemoptizii recente
- diabet zaharat decompensat^
- bolnavi caşectici, deshidrataţi
de ordin regional
- leziuni inflamatorii acute sau comice faringiene
- tumori faringiene
- traumatisme ale mucoasei faringiene
- deformaţia pronunţată a coloanei vertebrale
- gât scurt
- anchiloză temporo- mandibulară
- trismus
- incisive superiori prea lungi de
ordin local
- leziuni inflamotorii acute sau comice specifice laringiene
 - tumori laringiene
- traumatisme ale mucoasei laringiene
- paralizii recurenţiale bilaterale
- afecţiuni ale traheei
- afecţiuni pulmonare ( astm bronşic, hemoragii recente, emfizem pulmonar )
Instrumentar: - bronhoscopul
- cu lumină distală
- are avantajul că oferă iluminare oblică a suprafeţei de examinat
- pote fi trecut direct în arboreal traheo- bronşic fără ajutorul laringoscopului
laringoscopul
- adjuvant ca timp premergător de examinare
transformator de current electric aspiratoare
porttamponare şi tamponare (bureţi) pense
pentru corpi străini şi biopsie pulverizator
endobronşic Pregătirea bolnavului - psihică
- fizică-să nu consume alimente cu 8-12 ore anterior manevrei
- igienă bucală şi dentară riguroasă

- preanestezie: mialgin şi atropină injectabil

Anestezia — locală
- generală
Anestezia locală cuprinde:
- anestezia orofaringiană
- anestezia coroanei laringiene
- anestezia endolaringiană
- anestezia traheală şi bronşică
- se efectuează fie prin pulverizare cu lidocaină fie prin instilare cu seringa
laringiană
Anestezia generală:
- se utilizează rar
- suportă toate riscurile unei anestezii generale
- se utilizează la adulţii care nu cooperează şi la copii greu de stăpânit
Poziţia bolnavului:
- pacientul se culcă în decubit dorsal
- umerii lipiţi de masă
- capul în flexie dorsală
- gura larg deschisă cu limba exteriorizată
Tehnica:
- este precedată de examinarea indirectă a laringelui
- se peotejează dinţii superiori cu ajutorul unei comprese
- bronhoscopul este ţinut în mâna dreaptă iar cu mâna stângă se ţine arcada
dentară superioară cu ajutorul compresei care protejează dinţii superiori şi
buza superioară
- bronhoscopul este introdus pe linia mediană către baza limbii până când
apare
marginea superioară a epiglotei. Se încarcă epiglota pe vârful
 bronhoscopului. Astfel se vizualizează aritenoizii
- bronhoscopul coboară în continuare în laringe lăsând aritenoizii posterior,
apoi vârful se insinuează printe corzile vocale printr-o mişcare de rotaţie
- depăşirea corzilor vocale corespunde introducerii bronhoscopului în
regiunea
subglotică şi apoi în trahee şi este marcată de apariţia unui"sunet de tub"
- se parcurge traheea pulverizând lidocaină şi aspirând
- odată ajuns în trahee bronhoscopul va fi ţinut cu mâna stângă ca un tac de
billiard, mâna dreaptă rămâne liberă pentru manipularea altor instrumente
- se indentifîcă pintenele traheal (carena)
- de o parte şi de alta a carenei se identifică orificiilecelor două bronhii
principale dreapta şi stânga.
- la intrarea în bronhia principală (dreaptă sau stângă) axul bronhoscopului
trebuie îndreptat în axul bronhiei. Pentru bronhia dreaptă axul bronhoscopului se
îndreaptă spre dreapta iar capul bolnavului spre stânga, apoi se vizualizează
orificiile bronhiilor lobare superioară, mijlocie şi inferioară şi la fiecare din
acestea se identifică orificiile bronhiilor segmentare. După aceeşi tehnică se
procedează şi pentru arboreal bronşic stâng Dificultăţi de introducere a
bronhoscopului:
- introducerea tubului în esofag în loc de trahee. în acest caz se agravează
dispneea prin compresiunea traheei
- dificultăţi de vizualizare a laringelui care este într-o poziţie anterioară
- bronhoscopul nu se introduce forţat ci se
insinuează îngrijiri postoperatorii:
- repaos la pat
- două ore nu mănâncă (datorită anesteziei hipofaringiene)
- supravegherea tensiunii arteriale, aiurii ventriculare, stării de conştientă
Bronhoscopia inferioară:
- este tehnica de introducere a bronhoscopului prin orificiul de traheostomie
- bronhoscopul este introdus de la început în trahee de unde alunecă direct în
bronhii
- presupune existenţa unei traheotomii prealabile efectuată în scop
bronhoscopic
sau pentru alte intervenţii chirurgicale ca timp premergător laringectomii,
stenoză laringiană Indicaţii: - traheobronşită (postgripală, după corpi
străini vegetali) necesită aspiraţia secreţiilor de mai multe ori pe zi şi mai multe
zile
- la sugarii care necesită bronhoscopii repetate
- papilomatoză traheobronşică recidivantă — care necesită ablaţii numeroase
pe
o perioadă lungă de timp
- corpi străini foarte voluminoşi şi foarte dificil de extras pe cale
superioară Incidente şi accidente:
- care ţin de operator - tehnică deficitară
- leziuni mucoase ale spaţiilor parcurse prin manevre brutale
- care ţin de anestezie - palpitaţii
 - anxietate
- paloare
- transpiraţi
- întârzieri în instalarea anesteziei (etilicii, cei
cu hipersalivaţie, anxioşii, fumătorii, cei cu reflexe exaggerate )
- care ţin de instrumentar: - circuitele electrice să fie bine instalate
- instrumentele să nu aibă formă nocivă
- materialul instrumentelor să nu fie toxic
- pensile să fie eficace
- care ţin de pacient - riscul este în funcţie de — vârstă
- stare psihică
- stare fizică
- caractere anatomice - gură îngustă
- arcadă dentară superioară proeminentă
- hipertrofia limbii
- gât scurt
- antecedente patologice — morb Pott
- TBC, lues laringian
- insuficienţă cardiacă
- caşectici intoxicaţi
- comiţialitate
- anevrism aortic
- afecţiuni bronhopulmonare — supuraţii bronhopulmonare
- tumori bronşice
- tbc traheobronşic
- astm bronşic
- tumori mediastinale Accidente:
- sincopă cardiacă
- sincope respiratorii
- crize epileptiforme
- moarte subită

ESOFAGOSCOPIA

Definiţie - este metoda principală de explorare directă vizuală a esofagului prin

intermediul unui tub prevăzut cu o iluminare specială
Ea are ca scop - stabilirea unui diagnostic, dar în acelaşi timp permite efectuarea unor
manevre endoscopice ca : extragerea de corpi străini, dilataţia stenozelor, recoltarea de
ţesut pentru examen histopatologic etc.
Endoscopia trebuie considerată o manevră chirurgicală cu destule riscuri
Terracol spunea că " esofagoscopia reprezintă manevrarea unui tub rigid într-o zonă cu
reflexivitate mare, într-un organ fragil, septic şi intolerant situat în plin mediastin"
Indicaţii- în scop diagnostic pentru confirmarea unei suferinţe disfagice neelucidate
radiologie
- precizarea naturii unor elemente radiologice suspecte: tumori benigne sau
maligne cu semen radiologice indirecte
- confirmarea unor semne radiologice precise: tumori, stenoze
- biopsia
scop terapeutic Contraindicaţii:- în cazul când afecţiunea nu reprezintă o
urgenţă maximă, se recomandă
0 examinare prealabilă şi amânarea intervenţiei în următoarele situaţii:
afecţiuni febrile intercurente
hipertensivi, cardiaci până la
echilibrare
- hipoproteinemii şi deshidratare până la stabilirea echilibrului
hidroelectrolitic prin perfuzie sau gastrostomă
- esofagite caustice recente până la amendarea edemului faringian şi
eliminarea escarelor
- tbc pulmonar evolutiv
Contraindicaţie formală : - cardiaci gravi decompensaţi, anevrism mare de crosă
aortică,
varice esofagiene, suspiciune de perforaţie esofagiană, tumori buco- faringiene
sângerânde
Dificultăţi de realizare a esofagoscopiei:
rigiditatea sau deformări pronunţate ale coloanei vertebrale cervicale şi
dorsale
- gât scurt, gros
- anchiloză temporo- mandibulară sau trismus
- hipertrofie linguală
cicatrici sau stenoze hipofaringiene
incisivi superiori prea lungi
1 .Pregătirea preoperatorie:
- fiind asimilată cu o intervenţie chirurgicală se recomandă spitalizarea cu 24
ore înaintea intervenţiei
- se recomandă: - examen medical general : testarea constantelor cardiace,
pulmonare, hepatice, renale, de coagulare (atenţie la anevrism ),
investigarea hepatitelor ce ar putea fi însoţite de varice esofagiene
susţinerea stării generale cu echilibrare electrolitică şi proteică - tratamentul
afecţiunilor generale termometri zarea
2„Examenul O.R.L
bucal cu căutarea sinechiilor, arsurilor recente, artrite temporo-
mandibulare identificarea şi tratarea afecţiunilor acute faringo- laringiene
paralizia recurenţială poate fi semn de neoplasm şi implică o grijă
deosebită se va reţine : staza în sinusul piriform, halena fetidă,
regurgitaţiile acide
3.Examenul radiologie:
esofagian baritat ce poate evidenţia ca semen prezumtive: spasmul la gura
esofagului, modificări de poziţie, semnele unei leziuni ce trebuie explorată
esofagoscopic
examenul mediastinului şi plămânului pentru a pune în evidenţă
elementele
inflamatorii sau tumorale periesofagiene, fistule , forma şi poziţia aortei
poziţia şi mobilitatea coloanei vertebrale
4. Testarea toleranţei la substanţe anestezice
Anestezia:
anestezia locală —cel mai frecvent utilizată. Satisfăcătoare pentru un
examen bun dacă este asociată cu o preanestezie. Se efectuează pulverizaţii
cu lidocaină 10 % şi se completează în timpul intervenţiei anestezia
generală - suprimă efectele dureroase, de vomă, eliminând fenomenele şi
manifestările de frică
Instrumentar: y
se vor folosi tuburi de esofagoscopie care trebuie^să prezinte o extremitate
netedă fără asperităţi, cu o bună vizibilitate/şi/cu un calibru adecvate
dimensiunilor de vârstă ale esofaguluLInteriorul tubului trebuie să fie fără
reflexe negru, brumat
- tuburile Hasslinger sau Brunnjjtigs - cu sursa de lumină proximală sunt
preferate
- tuburile Chevalier- Jackson - cu iluminare distală; se pot murdări frecvent
de secreţii
Alte instrumente necesare;
sursă de lumină
fibră optică
pense de diferite forme (pentru corpi străini sau pentru biopsie )
tuburi de aspirat
port- tampoane
aspirator
comprese
Poziţia bolnavului:
decubit dorsal cu umerii la marginea mesei
un ajutor susţine capul astfel încât acesta să fie în hiperextensie pe
articulaţia
atlanto- occipitală
Tehnica propriu-zisă:
 protecţia cu o compresă a arcadei dentare superioare
se introduce tubul vertical strict pe linia mediană şi sub controlul vederii
 se impinge uşor înainte deprimând baza limbii
* când în lumenul tubului arare epiglota aceasta se încarcă pe tub (tubul trece sub
epiglota)
* coborând în lumen apare peretele posterior al hipofaringelui, iar anterior
comisura posterioară a corzilor vocale cu cei doi aritenoizi
* extremitatea tubului progresează sub aritenoizii pe care-i împinge uşor anterior
* cu cât progresează, tubul întâlneşte o rezistenţă mai mare, creată anterior de cricoid
şi posterior de coloana cervicală, iar lateral de musculatura cricofaringiană
* rezistenţa gurii de esofag se învinge printr-o presiune continuă şi blândă până când
aceasta cedează
* după depăşirea gurii esofagului progresarea tubului se face cu uşurinţă într-o
cavitate reală, menţinând tubul în ax
* în extremitatea superioară a toracelui, capul pacientului se ridică uşor pentru că
esofagul are direcţie antero-posterioară până la strâmtoarea bronho-aortică ulterior
capul coboară pentru că esofagul are tendinţa de a migra anterior şi spre stânga
Pe toată lungimea esofagului, tubul progreseză imprimând mişcări de dute-
vino
şi mişcând capul bolnavului în dreapta şi în stânga pentru a descoperi detalii în
pereţii esofagului
Examenul se completează cu aspiraţii de secreţii
Mucoasa trebuie să fie netedă, umedă, colorată roz cu pliuri longitudinale
Extragerea tubului se face cu grijă, sub controlul vederii, imprimând manevre
inverse faţă de cele de la introducere şi examinând în continuare pereţii
esofagului
Incidente , accidente:
- anestezice — sedare incompletă
- incompatibilităţi la substanţele anestezice - supradozaj de substanţe
injectate intravenous accidente de poziţie - imobilizarea insuficientă a
copiilor
- deflectarea incompletă a capului tubul în peretele posterior al esofagului
- deflectarea prea accentuată a capului tubul în peretele anterior al esofagului

- neridicarea suficientă a gâtului

- coborârea insuficientă a toracelui şi capului în examinarea 1/3 inferioară
- manevre vicioase ale tubului- lezarea peretelui posterior a oro şi
hipofaringelui
- migrarea laterală a tubului spre sinusurile
piriforme care pot fi lezate
- ridicarea prea precoce şi forţată a tubului cu luxarea aritenoidului
- progresarea forţată a tubului în afara lumenului
putând duce la o perforaţie
complicaţii tardive — periesofagite
- celulite cervicale
 - perforaţii hipofaringiene
- mediastinite
- abcese pleurale şi pulmonare
- traumatismul mucoasei cu spasm secundar
- paralizie recurenţială îngrijire
postoperatorie:
- repaos la pat
- alimentaţie hidrică 12-24 ore
- spitalizare 24 ore
- tratament antispastic general
- dezinfecţie bucală
- sedative

BIOPSIA LARINGIANĂ

Definiţie- procedura prin care se recoltează un fragment dintr-un proces tumoral

situate la
nivelul mucoasei laringiene sau chiar din mucoasa laringiană suspectă de transformare
patologică
Scopul - determinarea tipului histo- patologic la nivelul procesului patologic evidenţiat
Indicaţii - procese patologice tumorale
Pregătirea pacientului - psihică - i se explică în ce constă manevra la care urmează să
fie
supus, care suntbeneficiile acesteia dar şi incidentele ce pot să apară
fizică- pacientul nu consumă alimente nici solide nici lichide
- i se efectuează o toaletă minuţioasă a cavităţii bucale
- se îndepărtează protezele dentare mobile
Materiale necesare - trusa de laringoscopie indirectă
trusa de laringoscopie directă
aparat de anestezie aparat de
reanimare trusa de traheotomie
Anestezia - locală - prin pulverizaţie cu lidocaină 10% sau prin instilarea anestezicului
pe suprafaţa corzilor vocale cu ajutorul seringii
laringiene - generală prin intubaţie orotraheală
Biopsia laringiană prin laringoscopie indirectă:
se folosesc pense laringiene muşcătoare care au cupele cu
deschidere verticală sau orinzontală la dreapta sau la stânga
dacă există o ulceraţie este bine ca excizia să se facă
pătrunzând în profunzime astfel ea fragmentul extras să
cuprindă toate straturile
prelevările se fac mai greu atunci când există o formaţiune
circumscrisă neulcerată, cu bază largă de implantare şi când
instrumentele alunecă pe suprafaţa tumorii formaţiunile
pediculate trebuiesc extirpate în întregime dacă porţiunea
excizată nu este sufficient de mare, atunci rezultatele
 examenului microscopic pot fi îndoielnice şi biopsia trebuie
repetată mai ales când se bănuieşte o tumoră malignă nu
trebuie să se uite că la adult sub aspectul clinic de papilom
sau pahidermie se ascunde adesea o tumoră malignă
Experienţa a arătat că în materie de tumori maligne, numai rezultatul pozitiv are
valoare
diagnostică, în timp ce rezultatul negative nu poate exclude cu siguranţă o tumoră
malignă
Tehnica:- pacientul este în şezut pe scaunul de consultaţii
un ajutor ţine cu o compresă limba pacientului care este mult
exteriorizată iar cavitatea bucală este larg deschisă operatorul
ţine în mâna stângă oglinda laringiană în care vizualizează
laringele cu zona din care urmează să ia biopsie iar cu mâna
dreaptă ţine pensa laringiană pe care o introduce
sub controlul vederii până în zona laringiană de unde prinde în
cupe un fragment de ţesut patologic
dacă nu se extrag fragmente suffieient de mari pe această ca!e,
manevra se repetă sau se va preleva biopsia folosind
laringoscopia directă şi pense muşcătoare puternice ce pot
pătrunde în ţesuturile dure
fragmentele recoltate se introduc într-un recipient cu formol, se etichetează şi se trimit în
serviciul de anatomie patologică Biopsia laringiană rin laringoscopie directă:
-, de regulă se foloseşte anestezia generală
se poate folosi şi laringoscopia directă în suspensie
- în acest mod se pot exciza fragmente şi din sinusul Morgagni
sau spaţiul subglotic, mai puţin accesibile în laringoscopia
indirectă
Există situaţii în care deoarece tumora este voluminoasă şi determină insuficienţă
respiratorie este necesară efectuarea în prealabil a traheotomiei şi abia după aceea să se
preleveze biopsie Incidente, accidente:
aritmii cardiace
lipotimii
ascensiuni tensionale
anestezie locală cu instalare tardivă
anxietate
- asfixie- prin decompensare în cazul tumorilor laringiene
voluminoase
- hemoragii locale ( de obicei rare )
 EXTRAGEREA CORPILOR STRAINI AURICULARI

Corpii straini auriculari pot fi de origine endogena sau exogena, cei din urma fiind
introdusi voluntar sau accidental.
Se mai pot clasifica in Corpii straini vii (animati) si Corpii straini inerti.

Corpii straini neanimati mai frecvent intalniti sunt de origine vegetala:

- seminte (boabe de porumb,mazare, fasole)
- pietricele
- bucati de stofa
- perle
- butoni
- fragmente de hartie
- tampoane de vata

Corpii straini animati pot fi:

- musculite
- larve
- urechelnite
- uneori ascarizi (patrund prin trompa)

Corpii straini endogeni:

- dopuri de cerumen
- dopuri epidermice

Tratamentul (extractia) difera dupa natura corpului strain. In prealabil se efectueaza

otoscopia pentru a preciza natura corpului strain, consistenta si sediul in conduct.
In tratamentul corpilor straini vii este necesar in primul rand uciderea lor si apoi
extractia. Se recomanda initial instilatii cu ulei sau anstezierea cu un tampon de
 cloroform aplicat in conduct. Apoi se efectueaza spalatura auriculara.
In tratamentul corpilor straini inerti se incearca initial extractia lor pe cale naturala prin
conduct prin:
1. Lavaj auricular – daca este corpul strain vegetal se instileaza initial alcool absolute
deoarece acesti corpi straini sunt higroscopici si daca se umfla se pot extrage cu
greutate.
2. Daca lavajul auricular nu da rezultate – se folosesc instrumente speciale: pense, stilete,
crosete. Aceste instrumente se folosesc sub controlul vederii de specialist pentru a nu
inclava corpul strain.
3. Cand exista un corp strain inclavat – se efectueaza extractia pe cale retroauriculara. Se
efectueaza anestezie si apoi incizie retroauriculara cu decelarea conductului pana la
identificarea corpilor straini .
4.
Incidente si accidente
Tentative incorecte de extragere ce pot duce la:
- Lezarea timpanului
- Inclavarea corpilor straini .
- Paralizii faciale
- Labirintite

PUNCTIA SINUSULUI MAXILAR

Definitie:
Metoda terapeutica chirurgicala ce consta in introducerea unui trocar in sinusul maxilar,
pe cale nazala, in vederea efectuarii lavajului acestuia.
Scopul :
-terapeutic - pentru evacuarea secretiilor patologice care se pot acumula in sinusul maxilar-diagnostic-
pentru a preciza diagnosticul de sinuzita maxilara purulenta dar si pentru diferentierea acestuia de alte
afectiuni ale sinusul maxilar .
Indicatii
 - Sinuzita maxilara cu supuratie acuta in faza de declin a simptomelor
- Sinuzita maxilara cu supuratie cronica
- F.T. suprainfectate cu sediul in sinusul maxilar sau parasinusal
- Hemosinusul maxilar care nu se resoarbe prin alte mijloace terapeutice
- Verificarea stabilitatii vindecarii unei sinuzite maxilare si diferentierea de alte
sinuzite (etmoidala, frontala, sfenoidala)
- Sinuzite inchistate, blocate

Materiale necesare: specul nazal, trocar, foarfece, seringa de 20 ml sau seringa Guion,
solutii dezinfectante ,ser fiziologic cadut pentru lavaj, antibiotice de instilat in sinus,
anestezice (spray cu lidocaina 10% sau xilina 1% pentru infiltratie), adrenalina,
comprese sterile, vata sterile, tavita renala, oglinda frontala.

Pregatirea pacientului
- Psihica – se explica importanta interventiei si scopul acesteia, aratand
incidentele si accidentele tehnicii.
- Fizica
o testari la anestezice si antibiotice
o teste biologice si in special teste de coagulare si sangerare
o toaleta foselor nazale

Tehnica
Anestezia obisnuita locala poate fi efectuata prin inbibatie aplicand o mesa de vata sau de tifon, sau o tija
port vata Imbibata cu xilina 2% in meatul inferior pe o profunzime de 2-3 cm de la capul cornetului
inferior.
Mai simplu se poate pulveriza lidocaina 10% in meatul inferior si meatul comun.
Mai poate fi foosita si anestezia locala prin infiltratie cu xilina 0,75% adrenalinata,
injectata lent sub mucoasa meatului inferior.
Pozitia bolnavului este cea asezata pe scaun, capul fiind sprijinit de mainile unui ajutor.
Punctia sinusului maxilar se executa in trei timpi care se succed cu rapiditate.
In primul timp – totdeauna sub controlul rinoscopiei anterioare (specul nazal tinut in
mana stanga) – se introduce trocarul in meatul inferior, cat mai aproape de insertia
cornetului la o distanta de 2 – 2,5 cm de la capul cornetului inferior, in imediata
proximitate a apofizei situate in unghiul format de punctul in care directia anteroexterna
a insertiei ………….postero-interna.
In felul acesta se evita rezistenta opusa de ramura osoasa ascendenta a maxilarului,
lezarea canalului lacrimo-nazal sau patrunderea trocarului in tesuturile moi ale
obrazului.
Respectând aceste indicaţii, puncţia va fi totdeauna uşor de executat, deoarece peretele
intersinusonazal este de cele mai multe ori foarte subţire la acest nivel.
Al doilea timp – transfixia sau perforarea – nu trebuie efectuat printr-o mişcare de
propulsie a trocarului tangent la peretele nazosinusal.
Trocarul ia punct de sprijin la nivelul subcloazonului pe care-l deplasează lateral, vârful
trocarului luând o direcţie oblică în sus şi în afara către unghiul extern al orbitei, astfel
că perforarea se realizează în plan aproape perpendicular. Un mic cracment marchează
senzaţia de pătrundere în cavitate. Această manevră poate fi executată şi prin lovituri
uşoare date pe mânerul trocarului, cu ajutorul unui mic ciocan.
Al treilea timp – se adaptează seringa la trocar şi se execută o spălătură evacuatoare cu
100-200 ml ser fiziologic călduţ (pacientul obstrucţionează fosa nazală opusă şi suflă
nasul cu putere în timp ce se introduce serul fiziologic în sinus).
Lichidul de spălătură se recoltează în tăviţa renala unde poate fi analizat. Analiza este
macroscopică (serocitrin, clar, sanghvinolent, purulent) sau/şi microscopică (cultură +/-
antibiogramă).
După efectuarea lavajului se introduc 1-2 cm³ aer pentru golirea sinusurilor, apoi se
instileaza antibiotic (metronidazol sau gentamicină) sau antibioticul la care germenii au
fost recunoscuţi sensibili.

Incidente, accidente, complicaţii

1. Puncţia albă, poate fi datorită:
- Unui perete intersinuso-nazal gros şi imposibil de străpuns cu trocarul;
 - Alunecarea şi fixarea vârfului trocarului sub mucoasa peretelui intersinusonazal
(nerespectarea tehnicii);
- Dop mucos purulent gros, care obstrucţionează ostiumul (presiuni sacadate şi
repetate ale lichidului uşurează eliminarea lui;
- Trocar blocat de o mucoasă hiperplazică;
- Trocar fixat în peretele posterior al sinusului maxilar (se retrage trocarul);
- Ostium obstrucţionat printr-o reacţie inflamatorie puternică de aceea se
efectuează aplicaţii vasoconstrictoare la nivelul şanţului uniform înainte de
efectuarea puncţiei;
2. Hemoragia – este excepţională şi necesită suspendarea manevrelor şi tamponamentul
fosei nazale.
3. Durere bruscă şi vie – mai totdeauna este vorba de o cale falsa .
4. Perforarea peretelui superior al sinusurilor şi pătrunderea aerului sau a lichidului în
orbită (emfizem, edem), exoftalmic, celulitic orbitară, flegmon).
5. Pătrunderea trocarului în ţesuturile moi ale obrazului (edem, emfizem, flegmon);
6. Perforarea peretelui posterior şi pătrunderea în fosa pterigomaxilară (hemoragie prin
înţeparea arterei maxilare interne, nevralgii persistente, flegmon).
7. Embolie aeriană, rar observată şi favorizată de pătrunderea trocarului într-o venă.
8. Manifestări septico-pioemice, prin tromboza septică venoasă.
9. Lipotimie datorită intoleranţei la anstezic sau emotivităţii pacientului. Excepţional
sincopă.
 INSUFLAŢIA TUBARĂ CU SONDA ITARD (sau

cateterismul trompei Eustache)

Definiţie: Tehnica prin care se efectuează cateterismul trompei Eustache pe cale nazală.
Itard construieşte cateterele ce-i poartă numele, la început cu scopul de a introduce
lichide de spălătură sau pentru dilatarea trompelor prin bujiraj. Deleau este cel care a
introdus în practică procedeul de insuflare a aerului în casa timpanului în scop
terapeutic.
Materiale necesare:
- Sonda Itard de diferite mărimi;
- Pară de cauciuc;
- Otoscop;
- Anestezice (lidocaină 10%)
- Specul nazal Killian.
Pregătirea bolnavului
- Psihică
o Se linişteşte bolnavul;
o I se explică importanţa tehnicii;
o Este avertizat de incidente şi accidente.
- Fizică
o Se eliberează fosele nazale de eventualele secreţii, prin suflarea nasului.
Tehnica
- Anestezia – locală prin pulverizaţie cu lidocaină 10%;
- Operatorul se aşează în faţa bolnavului;
- Sonda Itard este ţinută în mâna dreaptă şi se introduce pe planşeul fosei nazale
dinainte spre posterior menţinând contactul strâns cu septul nazal (de aceea s-a
mai numit şi procedeul septului). Sonda se împinge spre posterior cu vârful în
jos până ajunge în contact cu peretele posterior al nazofaringelui apoi este rotită
90 de grade spre urechea opusă şi trasă înainte până ia contact cu cloajonul
septal. După această manevră sonda este rotată cu 180 de grade spre urechea de
 tratat prin partea superioară a cavumului. Prin această ultimă manevră sonda
pătrunde aproape singură în orificul faringian al trompei.
- Apoi prin sonda Itard se introduce aer cu ajutorul perei Politzer.
Procedeul fosetei Rosemuller
- Sonda ajunsă în contact cu peretele posterior faringian i se dă o rotaţie de 360
de grade spre urechea de tratat ocolind pe sus. Prin aceadtă manevră sonda este
adusă cu extremitatea sa distală în foseta Rosemuller, după care, deplasând
blând spre operator, la un moment dat, sonda sare un prag, care nu este decât
buza posterioară a orificiului trompei, după care aceasta alunecă de la sine în
trompă.
- Acest procedeu este cel mai preferat de către specialişti cu rutină în practica
insuflaţiilor.
Incident, accidente:
- Trauma pacientului de a se supune tratamentului;
- Obstacolele nazale (deviaţii de sept, creste);
- Retracţii cicatriceale peritubare sau velo-palatofaringiene;
- Reacţii reflexe – tuse, strănut, lăcrimare, greaţă, vărsături, lipotimii;
- Sângerări;
- Vertij;
- Convulsii;
- Rupturi de timpan;
- Emfizem subcutanat şi faringian;
- Infecţii secundare ale urechii.
 TAMPONAMENTUL NAZAL ANTERIOR ŞI
POSTERIOR

Definiţie: tehnică complexă de hemostaza în epistaxis constând în introducerea de

material textil (meşe de tifon) în fosele nazale (anterior sau posterior) comprimate atât
de mult încât să se efectueze hemostaza stabilă.
Indicaţii:
- Epistaxis anterior sau/si posterior
- Postoperator după intervenţii rinosinusale sângerânde;
- Traumatisme unde se efectuează cu dublu rol:
o Hemostaza;
o Contenţie.
Materialele necesare: mănuşi, oglindă frontală, halat şi şorţ de protecţie, nuse nazale de
tifon, specul nazal, pensă în baionetă, apărător de limbă, pense Pean, sondă Nelaton,
soluţii anestezice, substanţe vasoconstrictoare (efedrină, .............), substanţe anestezice
(lidocaină 10%).
Pregătirea bolnavului:
- Psihic – se linişteşte bolnavul şi anturajul, ferindu-l de surse de căldură;
- Se scot hainele care pot executa constricţie (gulerul cămăşii, cureaua) şi se
aşează pacientul fie în şezut, fie culcat pe partea care sângerează.
Tamponamentul nazal anterior – se pregăteşte o meşă lată de 1-2 cm şi lungă de
aproximativ 1 m. Meşa se îmbină în ulei de vaselină simplă sau gominolată, uşurând
astfel introducerea ei cât şi scoaterea.
Pacientul suflă nasul pe fosa nazală cu epistaxis eliminându-se eventualele cheaguri din
fosa nazală. Apoi se aplică 1-2 pufuri de spray cu lidocaină 10%.
Se tamponează întreaga fosă începând de sus în jos şi dinapoi-înainte. Tamponamentul
trebuie să înceapă cât mai posterior posibil pentru că tocmai la acest nivel pot exista
sângerări rebele.
Introducem meşa începând de la circa 15 cm de capătul ei care rămâne în afara fosei
nazale spre a evita căderea acestuia în cavum, lucru care ar produce bolnavului senzaţii
foarte neplăcute. Este preferabil ca bolnavul tamponat să fie reţinut la spital. El va fi
supus unui tratament cu antibiotic, antalgice şi hemostatice.
Detamponarea se efectuează după 1-2 zile şi poate fi parţială dacă în timpul
detamponării sângerarea are tendinţa să revină. Meşa restanta se extrage in zilele
următoare. Tamponamentul poate fi prelungit sau eventual refăcut la nevoie sub
protecţia antibioticelor.
Când sunt lezate vase mari situate spre partea spate şi a foselor nazale. Când există
deviaţii ale septului nazal care împiedică executarea corectă a tamponamentului
anterior, sângerarea continuă. În aceste cazuri este necesar să efectuăm tamponamentul
nazal posterior.

Tamponamentul nazal posterior

Se execută mai dificil, este greu de suportat de către bolnav şi determină mai frecvent
complicaţii septice rino-sinusale şi auriculare. Se pulverizează lidocaină 10% în fosele
nazale şi orofaringiene.
Se confecţionează apoi din comprese un tampon a cărui mărime este în raport cu
mărimea cavumului. Se înoadă puternic o meşă de tifon la mijlocul tamponului.
Introducem prin feşa nazală mai largă sonda Nelaton îmbibată cu ulei de vaselină şi
scoatem capătul sondei prin cavitatea bucală cu ajutorul unei pense imediat ce apare in
faringe. Înnodăm capătul meşelor cu care s-a legat tamponul, la cătul bucal al sondei pe
care apoi o extragem până când meşele ies prin orificiul narinar.
Cu mâna dreaptă se trage de meşe şi cu degetele de la mâna stângă se prinde tamponul
şi se impinge retrovelar în cavum presându-l în coane în timp ce meşele sunt trase
puternic prin orificiile narinare.
Se efectuează apoi şi tamponamentul anterior al fosei nazale. Capetele anterioare ale
meselor le înnodăm în jurul unui tampon fixat la orificiul narinar.
Detamponamentul se efectuează la 48-72 ore.
Pentru detamponare, după îndepărtarea tamponamentului anterior scoatem tamponul
posterior, tracţionându-l de tamponul posterior cu o pensă curbă.
 REDRESAREA DE PIRAMIDĂ NAZALĂ

Definiţie: intervenţia chirurgicală prin care se restabilesşte poziţia anatomică normal a

scheletului osteo-cartilaginos nazal la exterior iar la interior recalibrarea foselor nazale.
Indicaţii:
- Traumatisme nazale (fracturi) cu deplasare;
- Fracturi nazale cominutive cu înfundare.
Materiale necesare: câmpuri sterile, lampa clară, dezinfectante, seringă, soluţii
anestezice, mânuşi sterile, specule nazale, pensă în baionetă, pense Pean, pensă în „cioc
de raţă”, foarfec, portac, ata, ace de sutură, mese pentru tamponament nazal, atele
externe, comprese, faşă de tifon.
Pregătirea pacientului
- Psihică
o I se explică necesitatea intervenţiei;
o Se ia acordul scris al pacientului.
- Fizică
o Preanestezie;
o Pacientul nu consumă alimentaţie cu 6-8 ore înaintea intervenţiei;
o Testări (anestezice, antibiotice);
o Teste de coagulare.
Tehnică:
- Reducerea se execută prin manevre concomitente extranazale şi endonazale;
- Anestezia este prin injectare paralateronazala bilaterala si............. cu xilina
0.75%adrenalina
Manevrele extranazale:
- Se pot executa de cele mai multe ori prin compresiune digitală, încercând să
repunem în poziţie normală fragmentele deplasate ceea ce se obţine cu uşurinţă
în fracturile de dată recentă.
- După 7-8 zile de la producerea fracturii, calusul începe să se organizeze şi este
necesar să se refractureze prin lovituri delicate aplicate la exterior cu diverse
 instrumente având grijă să se protejeze tegumentele prin aplicare în prealabil a
unei foi de cauciuc consistent.
Manevrele endonazale:
- Se pot executa cu diverse instrumente speciale de tipul penselor în „cioc de
raţă” (Joseph, Martin). În lipsa acestora se întrebuinţează speculele Killian lungi
cu ramurile îmbrăcate în tuburi de cauciuc elastic şi subţire pentru a feri
mucoasa nazală de zdrobire. Pensele se introduc fie cu ambele ramuri simultan
într-o singură fosă fie cu o ramură în fosă şi una la exterior aplicată la nivelul
osului propriu de aceeaşi parte.
- Se recalibrează fosa nazală şi se redresează piramida, deplasând înainte şi lateral
fragmente fracturate şi deplasate, pentru a le repune în poziţie normală.
- Cu degetele de la mâna opusă se exercită o cotrapresiune pe faţa externă a
piramidei nazale.
Imobilizarea este indispensabilă pentru obţinerea unui rezultat satisfăcător.
Se va asigura o presiune concomitentă şi antagonistă endonazală şi extranazală. Se face
un tamponament strâns al foselor nazale cu meşe uleioase şi iodoformate astfel că se
realizează o hipercorecţie prin împingerea spre exterior a fragmentelor osoase
fracturate. Totodată se efectuează şi hemostaza şi se previne formare hematoamelor.
Contrapresiunea externă se asigură cu ajutorul unei atele metalice sub formă de jgheab
care încalecă şi îmbracă spinarea nasului şi care se fixează cu benzi de leucoplast pe
pielea obrajilor şi a frunţii. Atela se confecţionează din tablă de aluminiu sau alamă,
groasă de un milimetru. Forma şi dimensiunea atelei se poate desena după un tipar
prealabil din hârtie sau carton.
După confecţionare, atela se îndoaie de-a lungul diametrului longitudinal până când ia
forma unui jgheab ce se mulează pe forma şi grosimea piramidei nazale.
Între atelă şi tegumentele nazale se aşează 4-6 straturi de tifon care are aceeaşi formă cu
atela.
Fixarea cu benzi de leucoplast –
Un ajutor ţine atela, operatorul aşează transversal pe spinarea atelei benzile de
leucoplast lungi de 25-30 cm ale căror extremităţi se fixează pe piele obrajilor până sub
nivelul lobului auricular. Se aşează astfel 2-3 benzi. Apoi se efectuează şi fixarea în
sens vertical a atelei cu o bandă verticală de la regiunea mediofrontală apoi trece
dorsonazal până la extremitatea inferioară.
La final benzi scurte şi înguste sunt trecute circular începând de sus de la glabelă
coborând lateronazal, inconjurand baza piramidei nazale, urcând lateronazal pe partea
opusă până la capătul de unde s-a pornit. Se trec astfel 2-3 benzi de leucoplast.
Evoluţie postoperatorie – în primele 2-3 zile se observă edematierea obrajilor şi
echimoze periorbitale. Resorbţia lor se face treptat în 6-8 zile.
Atela externă se suprimă la 5-6 zile;
Tamponamentul nazal se suprimă la 24-48 de ore.

Îngrijiri postoperatorii:
Generale:
- Antibioterapie;
- Antalgice;
- Vitaminoterapie;
- Antitetanic (după caz).
Locale
- Comprese reci pe zonele edematiale;
- Detamponarea nazală la 24-48h;
- Atela externă se scoate la 5-6 zile.