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Normativo Materno
3 3
Elaborado por:
EDITORES
4 4
Dr. Eddy Farfán
Obst. Ximena Cevallos D.P.S. Manabí
Directora Escuela de Obstetricia , UCE Dra. Inés Fernández
Dra. Cecilia Cevallos Hospital José María Velasco Ibarra
Maternidad Angela Loaiza de Ollague-Sta. Rosa Obst. Leonor Flores
Dr. Eduardo Chalen D.P.S. Guayas
Hospital Quevedo Los Ríos Lic. Vilma Mena Franco
Obst. Katty Champutiz Hospital Latacunga
FENOE Dra. Ma. Lourdes Freire Lalama
Dra. Mirtha Chávez DPS Tungurahua
Hospital Rodríguez Zambrano Manta Dra. María L. Frugone
Dr. Edisón Chávez Maternidad Enrique Sotomayor-Junta
Facultad de Medicina PUCE Beneficencia Guayas Dr.
Lic. Carmen Chica Julio Galarraga Hospital
Maternidad Angela Loaiza de Ollague-Sta. Rosa Eugenio Espejo Obst.
Dr. Sixto Chiliquinga Martha Garcìa
Hospital San Vicente de Paùl – Pasaje Hospital Luis Moscoso – Piñas
Dra. Sandra Cóllantes Dra. Geoconda Gavilanes
Hospital Pablo Arturo Suárez - Quito Salud del Adolescente - MSP
Lic. Olga Congo Dra. Maritza Ghiang
Hospital Teófilo Dávila El Oro Hospital Francisco de Icaza Bustamanate
Dra. Rocío Córdova Dra. Lorena Gómez
Hospital Napoleón Dávila – Chone Manabí Salud de la mujer -MSP
Dr. Guillermo Coronel Obst. Jessica Goyes
Hospital Isidro Ayora de Loja Hospital de Huaquillas
Dr. Diego Javier Correa Crnl. Mariano Granja
OPS-OMS – Ecuador Dirección de Sanidad de FF.AA
Dr. Héctor Crespo Dra. Susana Guijarro
Hospital Martín Icaza-Babahoyo Hospital Gíneco Obstétrico Isidro Ayora
Dr. Manuel Crespo Dra. Glenda Gutiérrez
Maternidad Mariana de Jesùs Guayas CONCOPE
Dr. Jorge Daher Dr. César Hermida
Maternidad Enrique Sotomayor-Junta UNFPA
Beneficencia Guayas Dr. Jorge Hermida
Dr. Hernán Davalos Director para Latinoamérica HCI
Hospital Pablo Arturo Suárez- Quito Dr. Juan Herteleer
Dr. Marcelo Dávalos O. Proyecto Salud de Altura
Hospital Gineco Obstétrico Isidro Ayora - Quito Dr. Ángel Inca
Dr. Augusto Durán Hospital Riobamba
Hospital de Latacunga Dr. Patricio Jácome
Lic. Rosa Elena de Costales Hospital Gineco Obstétrico Isidro Ayora
DPS Chimborazo Dra. María Jaramillo
Dr. Nestor De La Torre Hospital Isidro Ayora - Loja
Hospital de Quevedo Los Ríos Dr. Eduardo Jaramillo
Lic. Mercedes De La Torre Hospital San Vicente de Paùl - Pasaje
Miembro Salud de la Mujer Nivel Central MSP Dr. Alfredo Jijón
Dr. Francisco Delgado Presidente SEGO - Pichincha
Hospital Pablo Arturo Suárez - Quito Dr. Víctor Hugo Jiménez
Lic. Heddith Diaz AFEME
Hospital Marco Vinicio Iza - Lago Agrio Dr. Manuel Jiménez
Dr. Antonio Dominguez Hospital José María Velasco Ibarra
Hospital de las Fuerzas Armadas Lic. Alida Jiménez
Dr. Carlos Donoso Subsecretaría del Litoral
DPS COTOPAXI Dr. Gerardo Lara Olivo
Dra. Mirian Droira Hospital Puyo
Hospital de la Policia Nacional - Quito Dr. Armando Larrea
Dr. Francisco Eguez Hospital General de las Fuerzas Armadas
Hospital Gíneco Obstétrico Enrique Sotomayor Obst. Teresa Leiva S.
Guayaquil Hospital Luis G. Dávila - Tulcán
Lic. Lorena Encalada G. Dra. Ninfa León
Hospital Puyo Directora UELMGYAI
Lic. Luz Veliz Obst. Mercedes Lino
Hospital Verdi Cevallos Balda – Portoviejo Hospital Napoleón Dávila – Chone
Lic. Rosa Erazo Dr. Darwin Logroño
Maternidad Mariana de Jesús Guayas Distrito Metropolitano Zona NORTE
Dr. Ernesto Escobar Dr. Rodolfo López
Hospital de las Fuerzas Armadas Hospital Puyo
Dr. Luís Escobar Lcda. Jazmín Ludeña
Hospital Gíneco Obstétrico Isidro Ayora - Quito SOLCA – Guayas
Dr. José Luis Escobar F. Dra. Rosa Elena Macias
Hospital Gíneco Obstétrico Isidro Ayora - Quito InstitutoTierra Nueva - Quito
Lic. Nancy Escobar Mora Dra. Mahnaz Manzari
Hospital Riobamba Hospital General de las Fuerzas Armadas
5 5
Dr. Fernando Mariño Lic. Lorena Ocaña
Hospital Patronato Municipal San José Sur - Quito Hospital Abel Gilbet Ponton Guayas
Dr. Guillermo Maruri Lic. Inés Ochoa E.
Hospital Gìneco Obstétrico Enrique Sotomayor Hospital Honero Castanier Crespo Azogues
Guayaquil Dr. Leonel Ochoa R
Lic. Josefina Mejía S. Hospital Homero Castanier Crespo Azogues
Hospital Gineco Obstétrico Isidro Ayora - Quito Dra. Irlanda Ordóñez
Obst. Cecilia Mena Salud de la Niñez MSP
Hospital de Quevedo Los Ríos Tatiana Ortiz
Obst. Mercedes Mena Directora CEPAM – Guayaquil
Maternidad Mariana de Jesùs Guayas Dr. Nelson Oviedo
Obst. Cecilia Mena ONG’s Sector Salud
Hospital de Quevedo Los Ríos Dr. Luís Pacheco
Dr. Bayron Mena V. Hospital Isidro Ayora - Loja
Hospital Ambato Dra. Regina Paiva
Dra. Magola Meneses Hospital G-O Matilde Hidalgo de Procel - Guayas
DPS Carchi Lic. Martha Palma
Dr. Alex Meza Hospital Miguel H. Alcívar- Bahía de Caráquez
Hospital Pablo Arturo Suárez Dr. Edison Pavón
Dra. Guadalupe Mezu Hospital Municipal Patronato San José Sur - Quito
VMSS Alex Pérez
Obst Eva Mina Subsecretaría Regional del Litoral
SCS Ahuano - Tena Lic. Amada Pérez P.
Dra. Gioconda Miño Hospital Ambato
Hospital de Zaruma El Oro Dr. Anibal Pico López
Dr. Octavio Miranda Hospital Gíneco Obstétrico Enrique Sotomayor
Hospital de Ambato Guayaquil
Dr. Jaime Miranda Dr. Alberto Proaño
Hospital Abel Gilbet Ponton Guayas Hospital de las Fuerzas Armadas
Dr. German Montes Dr. Alfredo Proaño
Hospital Honero Castanier Crespo - Azogues Hospital de la Policía Nacional - Quito
Obst. Germania Montes Dr. Jorge Quijano
Hospital Martìn Icaza-Babahoyo Hospital Miguel H. Alcívar- Bahía de Caráquez
Dr. Rolando Montesinos Obst. Juan Quizanga
Hospital Gíneco Obstétrico Isidro Ayora - Quito Hospital Baeza
Lic. Ana Mora Dra. Betty Ramos
Hospital Martìn Icaza - Babahoyo Hospital Francisco Icaza Bustamante - Guayas
Dr. Gil Moreira Dra. Yuling Reascos
Hospital Delfina Torres de Concha DPS Imbabura
Dr. Ricardo Moreno Dr. Beatriz Recalde
Maternidad Matilde Hidalgo de Prócel - Guayaquil Proyecto Salud de Altura
Dr. Iván Moreno Rivera Dr. Jaime Reimundo
Hospital San Luis - Otavalo Hospital Básico Pelileo
Dr. Enrique Moreta Dr. Angel Remache
SSC Hospital de Huaquillas - El Oro
Dr. Jacobo Moretta Dr. Galo Reyes Neonatólogo
Líder de Microárea de Adolescencia Hospital del IESS – Guayaquil
Dra. Susana Moscoso Dra. Mirian Reyna
DPS Cotopaxi Hospital Miguel H. Alcívar - Bahía de Caráquez
Dra. Piedad Moya Lic. Maira Rico
San Vicente de Paúl - Ibarra Hospital Gíneco Obstétrico Matilde Hidalgo de Procel
Dr. José Moya Guayas
DNS Policía Dr. Carlos Ríos O.
Dr. Walter Moya Hospital Docente Riobamba
Hospital Gìneco Obstétrico Isidro Ayora - Quito Dr. José Rivadeneira
Lic. Norma Muñoz Hospital Verdi Cevallos Balda - Portoviejo
Hospital de Quevedo Los Ríos Lic. María Elena Robalino
Dra. Myriam Muñoz E. Hospital Docente Riobamba
DPS Napo Dr. Lino Rojas
Dra. Mariana Nagua Hospital Docente Riobamba
Coordinadora I.N. D.P.S. El Oro Lic. Elizabeth Romo
Dra. Cecilia Nájera Hospital San Vicente de Paùl - Pasaje
Hospital Puyo Dra. Alexandra Rosero
Dr. Humberto Navas Hospital Eugenio Espejo – Quito.
Director Hospital Gíneco Obstétrico Isidro Ayora Dr. Marcelo Sacoto
Sr. Diego Nieto Coordinadora I.N.D.P.S. Cañar
Delegado Foro ONG’s Sector Salud Dr. Fernando Salazar
Hospital Marco Vinicio Iza - Lago Agrio
6 6
Dr. Dino Sánchez Dr. Gustavo Vaca
Hospital Marco Vinicio Iza - Lago Agrio Unidad Municipal
Dr. Galo Sánchez Obst. Daysi Valencia A.
SALUD DE ALTURA Hospital Delfina Torres de Concha - Esm.
Dra. Sandra Sangurima Dr. Diego Vasquez
Hospital Luis Moscoso – Piñas Hospital Vicente Corral Moscoso - Cuenca
Dra. María del Carmen Santillán Lic. Tatiana Vásquez
D.P.S. - El Oro Hospital San Vicente de Paúl - Ibarra
Dra. Mercedes Santos Dr. Ivan Vega
Hospital Napoleón Dávila – Chone Hospital Voz Andes - Quito
Dr. Luís Sarrazin Lic. Luz Veliz
Hospital Junta de Beneficencia de Guayaquil Hospital Verdi Cevallos Balda – Portoviejo
Dr. Freddy Serrano Dr. Eladio Vera
Hospital Teófilo Dávila - El Oro Subsecretaría del Litoral
Dr. Patricio Solis Dr. Eduardo Vera
Hospital Isidro Ayora - Loja Hospital del IESS – Guayaquil
Obst. Lola Soto Pineda Dr. Mario Vergara
Hospital de Zaruma El Oro Consultor UNFPA
Lic. Gladys Suarez Dr. José Villacís
Hospital José María Velasco Ibarra OPS-OMS - Ecuador
Dr. Oscar Suriel Dr. Lenín Villacrés
Consultor OPS-OMS - Ecuador Sociedad de Pediatría
Dra. Eugenia Taco Lic. Carmen Villacreses
DPS BOLIVAR Hospital del IESS – Guayaquil
Dra. Mirian Tapia Dr. Francisco Villena Chica
Instituto Médico Tierra Nueva Hospital Básico Peliléo
Obst. Cecilia Tapia Dra. Linna Vinces
Escuela de Obstetricia , UCE Hospital Roberto Gilbert - Guayaquil
Lic. Elvia Tinoco Dr. Flavio Vintimilla
Hospital de Zaruma El Oro Hospital de Riobamba
Dr. Francisco Torres Dr. Galo Vinueza
Hospital Patronato Municipal San José Sur - Quito Hospital de Ambato Tungurahua
Dr. Walter Torres Lic. Olga Yánez
Líder de la Area Salud de Niñez del MSP Salud de la Niñez MSP
Dra. Dolores Trujillo Dra. Rebeca Yoncé
Hospital Francisco Icaza Bustamante - Guayas Maternidad Matilde Hidalgo de Prócel – Guayaquil
Dr. Carlos Vaca
Hospital de Ambato Tungurahua
C O N S I D E R A N D O:
QUE; el Art. 44 ibídem manda que: "El Estado formulará la política nacional
de salud y vigilará su aplicación; controlará el funcionamiento de las
entidades del sector; reconocerá, respetará y promoverá el desarrollo
de las medicinas tradicional y alternativa, cuyo ejercicio será regulado
por la ley".
8 8
000000474
0
ACUERDA:
9 9
0000000474
1 10
Índice
1 11
. os y Bibliografía
Infección de general
las heridas
perineales
o
abd
omi
nale
s.
.
Endo
metrit
is
puerp
eral.
Anexos
.
Glosa
rio y
Defin
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Perin
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n
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d
1 12
Presentación
La mortalidad materna y neonatal son indicadores Los documentos que ahora presentamos desde el
sensibles que traducen el grado de desarrollo y Proceso de Normatización del Sistema Nacional de
garantía de los derechos en la sociedad. Cuando Salud, y la Subcomisión de Prestaciones, en cumpli-
una mujer muere se compromete el desarrollo de miento con las Políticas y Plan de Salud y Derechos
los hijos y la familia, especialmente de los más pe- Sexuales y Reproductivos, reflejan ese andar y apren-
queños. Las muertes de los recién nacidos compro- der colectivo del país.
meten el futuro de la sociedad.
Las Normas y Protocolos de Atención Materno Neo-
Uno de cada cinco embarazos y una de cada diez natal incluida la Guía de Atención del Parto Cul-
muertes maternas ocurren en adolescentes. Más de turalmente Adecuado y el Manual de Estándares
la mitad de las muertes infantiles en menores de un e Indicadores para mejorar la calidad de atención
año ocurren en el momento o alrededor del naci- materno neonatal, elaborados en el marco del Plan
miento. La mayoría de las mujeres y recién nacidos de Reducción Acelerada de la Muerte Materna y
que fallecen son indígenas o afroecuatorianos, po- Neonatal, son producto de un trabajo participativo
bres o provenientes de áreas rurales. Siete provin- intra e interinstitucional de decenas de profesionales
cias y once cantones acumulan la mayor parte de de la salud, que han aportado con mucha sensibili-
los casos. dad, gran profesionalismo y profunda ética, bajo la
conducción y rectoría del MSP y del amplio consen-
EI Plan Nacional de Desarrollo del Gobierno de so promovido desde el Consejo Nacional de Salud.
la Revolución Ciudadana, asume el compromiso
de cambiar ésta situación, de mejorar la calidad y Reconocemos que las políticas, planes, programas,
esperanza de vida de la población y de reducir la normas y protocolos son un paso importante para
muerte materna en un 30% y la mortalidad neona- garantizar el derecho a una adecuada atención de
tal en un 35%, en sintonía con diversos acuerdos y salud de las mujeres y recién nacidos, pero no son
metas regionales de los cuales somos signatarios. suficientes. Tenemos que fortalecer la vigilancia y
control de su cumplimiento en las instituciones que
En las últimas décadas, el Ministerio de Salud Publi- conforman el sector salud, pero sobre todo crear
ca del Ecuador, ha acumulado una importante ex- el compromiso y la satisfacción en los profesiona-
periencia en el conocimiento de los determinantes les y trabajadores de la salud para basar nuestras
sociales y culturales de la salud materna y neonatal, intervenciones en las mejores prácticas científicas y
en la aplicación de estrategias de promoción, pre- humanas, que garanticen embarazos, partos y na-
vención y tratamiento de las emergencias obstétri- cimientos seguros para todas y todos.
cas y neonatales con personal calificado, así como
en la mejora de la calidad de atención con enfoque EI camino continúa, la revolución sanitaria avanza y
intercultural. Con la Ley de Maternidad Gratuita y con el compromiso colectivo estamos convencidos
Atención a la Infancia hemos implementado nuevos que podremos lograr las metas propuestas.
mecanismos de asignación y gestión local de re-
cursos financieros, así como importantes procesos Dra. Caroline Chang Campos
de participación y veedurías ciudadanas que nos MINISTRA DE SALUD PUBLICA
permiten asegurar que tenemos el conocimiento
estratégico y la voluntad política para cambiar radi-
calmente esta inequidad e injusticia social.
14 13
Introducción:
La Salud Materna, es el bienestar físico, emocio- Las normas también pueden ayudar a determinar
nal y social vinculado al embarazo, el parto y el los problemas operativos que deben resolverse
post parto. para satisfacer el nivel acordado de desempe-
ño. El proceso de uso, monitoreo y prueba de la
Para mantener esta condición y lograr reducir las norma también puede ayudar a revelar cuales
tasas de morbi-mortalidad materna, permitiendo estructuras, sistemas y equipo se necesita para
que todo recién nacido goce de salud al comien- apoyar la adecuada atención de la prestación.
zo de su vida, se debe incrementar el acceso y Durante la medición de estándares e indicadores
la atención oportuna de calidad y calidez a la de norma, pueden detectarse deficiencias de la
mujer embarazada para lo cual como eje fun- estructura y el proceso, y pueden planificarse las
damental se debe invertir en el fortalecimiento medidas para corregirlas, generalmente desde el
del Talento Humano Capacitado, ya que como nivel local. Además, durante el proceso pueden
mínimo el personal sanitario que prestara un ser- hacerse evidentes las esferas prioritarias de in-
vicio en el campo de obstetricia y neonatología vestigación operativa apropiada. A su vez, tal in-
debe poseer la capacidad de hacer lo siguiente: vestigación puede ayudar a definir y redefinir la
ayudar a las mujeres y al recién nacido duran- norma esperada, es decir validarla en el servicio,
te el embarazo, el parto y el periodo postnatal y constiruirse en un instrumento de la formacion
normales; detectar las complicaciones; y tener la de los recursos en salud.
capacidad de referir a las mujeres y los recién
nacidos para que reciban atención de niveles Por ende las normas y protocolos para la atención
mas altos, si se requiere. De sobra esta decir que de prestaciones del embarazo, parto y postparto
hacer que el personal sanitario de cualquier nivel debe constituirse en el instrumento diario de con-
puedan aplicar normas profesionales acordadas, sulta para lograr la promoción, prevención, tra-
universalmente aceptadas y basadas en eviden- tamiento y rehabilitación de una condición dada
cias, representa un solo eslabón en la cadena ya que permitirá identificar con anterioridad un
necesaria para lograr que todas las mujeres y los posible riesgo y referir al nivel superior de com-
recién nacidos puedan beneficiarse de una aten- plejidad con oportunidad, entendiéndose que la
ción capacitada. atención de la mujer embarazada es un proceso
continuo y por niveles inicia con el cuidado intra-
El uso de normas para la atención puede ayudar familiar y comunitario, continua con las acciones
a determinar las competencias verdaderas (co- de atención primaria y secundaria donde normal-
nocimientos, aptitudes y actitudes) que requiere mente debe culminar el proceso con la atención
el personal que va a realizar determinada pres- del parto y la asistencia del nacimiento seguro,
tación. Tales normas deben basarse en teoría ocasionalmente se identifican complicaciones es
fundamentada y en investigación que tenga una solo aquí donde el tercer nivel interviene con lo
perspectiva de género, interculturalidad, tener vi- cual se establece claramente una RED de aten-
sión familiar y comunitaria. Al establecer y estar ción materna-neonatal. Al actuar así se eleva la
de acuerdo con los criterios conforme a los cua- calidad y calidez de las prestaciones, se mejora
les se va a evaluar la competencia, estos pueden la oportunidad de acceso de las usuarias que lo
usarse como base para conceder certificaciones requieren, se optimizan los servicios y se eleva la
para practicar, cuando se evalúa la practica ac- satisfacción de las/los usuarios. La presente nor-
tual, organizar programas de perfeccionamiento mativa presenta estas características que al usar
y de actualización, así como elaborar progra- el instrumento por si, conducirán a la atención
mas de estudios. que calidad que buscamos.
14 14
Normativa General
Materno Neonatal
14 15
Referencia y Contrarreferencia
Materno Perinatal
Definiciones
17 17
DESCRIPCIO N DE LAS UNIDADES O PERATIVAS PO R NIVEL DE ATENCIO N
TIPO DE ATENCIO N UBICACIÓ N
UNIDAD O PERATIVA
EQ UIPO ( E)
Rural.
Ambulatoria.
Puesto de Salud Población <2000
E: Auxiliar de enfermería.
habitantes.
Ambulatoria.
E: Médico Cabeceras parroquiales.
Subcentro de Salud Odontólogo. Población >2000
Enfermera o Auxiliar de habitantes.
NIVEL I
enfermería.
Ambulatoria.
E: Médico
Odontólogo. Cabecera cantonal.
Centro de Salud Enfermera o Auxiliar de Población <30.000
enfermería. habitantes.
Laboratorio.
Imagen.
Ambulatoria.
Cabecera cantonal.
Emergencia.
Hospital Básico Población <30.000
Hospitalización.
NIVEL II
habitantes.
E: multidisciplinario.
E: multidisciplinario. poblacional.
Ambulatoria. Capital de provincia y
Emergencia. ciudades con mayor
Hospital de Especialidades
Hospitalización. desarrollo y concentración
E: multidisciplinario. poblacional.
La Ley del Sistema Nacional de Salud, garantiza el acceso equitativo y universal a los
servicios de atención integral de salud, a través de una red de servicios de gestión
desconcentrada y descentralizada.
18 18
La Normativa Nacional de Salud Reproductiva lud del Sistema Nacional de Salud se presenta
debe ser cumplida por todas las instituciones en el siguiente cuadro:
públicas y privadas que brindan servicios de
salud, la homologación de los servicios de sa-
19 19
P R E M IS AS B A S IC AS P A R A L A R E F E R E N C I A Y C O N T R A R R E F ER E N CIA
M A T E R N O P E R IN A T AL .
20 20
PRO TO CO LO DE MANEJO PARA REALIZAR UNA REFERENC IA MATERNA O
PERINATAL
21 21
P R O T O C O L O D E M A N E J O P AR A R EC IB IR U N A R E F E R EN C IA M A T E R N A
Y R E A LI Z AR U N A C O N T R A R R E F E R EN C IA
DESPUES DE LA RECEPCIO Ó N:
8. Brinde tratamiento etiológico adecuado a la paciente hasta que esté
X X
en condiciones de alta.
22 22
FLUJOGRAMA DE MANEJO Y TOMA DE DECISIONES
NIVEL I. PUESTO
DE SALUD
COMUNITARIA
SEÑALES DE ALERTA
SI NO Tto
NIVEL I. SUBCENTRO C
DE SALUD CENTRO DE O
SALUD. N
R T
E R
F A
EMBARAZO DE RIESGO
E R
R R
E SI Tto
NO E
N F
C E
I NIVEL II. R
NO SI Tto
NIVEL III.
HOSPITAL DE ESPECIALIDAD
23 23
Bibliografía
24 24
25
Embarazo de bajo Aquel que no cursa con criterios de riesgo. Atención en Nivel I.
riesgo o normal
Embarazo de alto Aquel que cursa con criterios de riesgo.
riesgo obstétrico Atención en Nivel II o III.
Criterios de Riesgo Los signos de alerta de la historia clínica perinatal del CLAP/SMR
– OPS/OMS. MSP – HCU. Form. # 051 tienen cuadrícula de
fondo amarillo, su marcación en la HCU permiten canalizar la
referencia y contrarreferencia de las embarazadas según el nivel
de complejidad (Protocolo de Referencia y Contrarreferencia).
27
ENFOQUES DEL CONTROL PRENATAL
1. COMPLETO E INTEGRAL
2. PRECOZ
El control prenatal debe iniciarse lo más temprano posible (en el primer trimestre) por la
relación entre la edad gestacional del primer control con los resultados del embarazo.
3. ENFOQUE INTERCULTURAL
4. PERIODICO
5. AFECTIVO
28
28
29
M Í N I MO P AR A T O DO S LO S N I V E LE S (I - II - II I ) D E AT E N C IO N D E L SI S TE M A N A CIO N A L
DE SALUD
SEMAN AS
M E N O R DE 2 1 S E M A N A S
O PR IMER A C ONSULT A
ACTIVIDADES
PARA N IVE LES
INSTRU CTIVO
22 a 27
28 a 33
34 a 37
38 a 40
I
PAR A N IVE LES I – II – III
II
III
30
Medición de la Tallas menores a 1.40 m hacen sospechar la probabilidad
7. X
talla de desproporción céfalo pélvica.*
31
Clasifique la relación Peso/Talla de la mujer (%) que consta
en el Normograma del carné perinatal para ubicar a la
Evaluación del
8. X X X X X embarazada en las zonas: A : bajo peso, B : Normal, C :
estado nutricional
sobrepeso, D : obesidad.
Si no es adecuada considere suplementación.
Indique cuidados apropiados del pezón y las mamas: no
Examen de
9. X cepillado, no cremas, no jabones.
mamas
Informe sobre promoción de lactancia materna.
32
30
33
decisiones.
Programar las
consultas Asegúrese con calidad y calidez que la paciente entienda
subsecuentes y claramente las instrucciones.
37. registrar la fecha X X X X X Registre la fecha de su próximo control claramente.
en la hoja de Prepare con la paciente el plan de parto según clasificación
control y en el de riesgo.
carné materno.
36
• Casini S, Lucero Sáinz L, Hertz M y Andina E. • Carroli G, Rooney C, VillarJ. How effective is
Guía De Control Prenatal Embarazo Normal, antenatal care in preventing maternal morta-
Cronograma De Actividades Para El control lity and serious morbidity? An ever view of the
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37
Anémia Ferropénica
durante el Embarazo
Definiciones
39
DIAGNOSTICO DE ANEMIA FERROPÉNICA EN EMBARAZO SEGÚN HISTORIA
CLÍNICA PERINATAL
Diagnóstico HALLAZGOS
DIAGNOSTICO DIFERENCIAL
Otro tipo de anemia.
Hay pocas dudas acerca de los beneficios de suplir con hierro a las embarazadas en cuanto al
incremento de Hb y ferritina.
La suplementación antenatal de ácido fólico 0.4 mg/día + hierro reduce el riesgo de bajo peso
al nacer.
La suplementación de múltiples micronutrientes no confiere ningún beneficio adicional sobre el
ácido fólico + hierro.
40
40
41
P R O T O C O L O D E M A N E J O D E LA A N E M IA F E R R O P EN IC A E N NIVEL
EL EMBARAZO
(Muchos de los pasos / tareas deben realizarse simultáneamente) I II III
1. Solicite hematocrito – hemoglobina antes de las 20 semanas (ideal en
la primera consulta o en el primer trimestre) y otro similar después de
las 20 semanas dentro del control prenatal habitual (ideal en el tercer X X X
trimestre).
2. R E C O M E N D A C I Ó N D I E T E T I C A A T O D A E M B A R A Z A D A
I N D E P E N D IE N T EM E N TE D E S U E D AD G E S T A C I O N A L :
Preferir alimentos de origen animal: vacuno, pollo, pescado,
vísceras como el hígado y riñones.
Incluir una fuente de vitamina C en cada comida X X X
(frutas principalmente).
Recomendar el consumo de frutas y verduras como fuentes
de vitaminas, minerales y fibra, mas no como fuentes de hierro.
3. P R E C A U C I O N E S G E N E R A L E S P A R A E L U S O D E H I E R R O :
Guardar las tabletas de hierro fuera del alcance de los niños/as.
No tomar el hierro con café, té o leche porque la absorción del
hierro disminuye notoriamente con la ingesta de tanatos.
Tomar las tabletas al acostarse o entre comidas facilita su absorción. X X X
Los antiácidos disminuyen la absorción de hierro.
Anticipar la coloración negruzca de las heces y
molestias gastrointestinales como ardor, pirosis, diarrea, estreñimient
6. Las mujeres deben recibir desde las 12 semanas y hasta los tres meses
post parto una cantidad de hierro que garantice la absorción de 5 a
X X X
6 mg de hierro al día.
7. D O S I S P R O F I L A C T I C A : 30 mg/día por 2 meses mínimo.
300 mg de gluconato ferroso (10% absorción).
150 mg de sulfato ferroso (20% de absorción). X X X
100 mg de fumarato ferroso (30% de absorción).
8. Realice el control prenatal habitual de Hb. en el tercer trimestre.
41
o.
X
X
X
13. T R A T A M I E N T O T E R A P E U T I C O P A R E N T E R A L S I :
Se requiere recuperación rápida de anemia ferropénica.
Anemia ferropénica moderada o severa.
Efectos colaterales intolerables con el hierro oral.
Alteraciones del tracto gastrointestinal que afecten la absorción como
la Enfermedad de Crohn.
Contraindicaciones para transfusión (conceptos religiosos). X X X
Terapia conjunta con eritropoyetina.
Falta notoria de adherencia a la terapia oral.
Programas de autotransfusión profiláctica (miomatosis severa,
placenta previa, placenta ácreta, historia de hipotonías uterinas en
gestaciones anteriores, etc).
14. H I E R R O S A C A R O S A ( C a t e g o r í a B – F D A ) :
Calcule el porcentaje de hierro parenteral sobre la base de que 2 0 0 a
2 5 0 mg de hierro son neces a ri os pa ra incre menta r la
he moglo bin a en 1 g/d l.
D os is má xi ma r e c o me n da da a inf u n dir en u n dí a : 3 0 0 mg ( 3
a mpoll a s ).
CONTROL PRECONCEPCIONAL
CONTROL PRENATAL FACTORES
DE RIESGO
BIOMETRIA HEMATICA
HEMOGLOBINA HEMATOCRITO
HB 10,0gldl / <7,0gldl
44 45
Bibliografía
45 45
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46 45
Diabetes Gestacional
Diabetes Mellitus Intolerancia a la glucosa expresada por los siguientes criterios:
• síntomas de diabetes (poliuria, polidipsia, pérdida de peso).
• glucemia en ayuno de 8 horas mayor a 126 mg/dl, y un
valor mayor a 200 mg/dl 2 horas después de una prueba de
sobrecarga con 100 g de glucosa.
49
DIAGNOSTICO DE DIABETES GESTACIONAL SEGÚN HISTORIA CLINICA PERINATAL
Diagnóstico HALLAZGOS
DIAGNOSTICO DIFERENCIAL
• OBESIDAD.
• TRASTORNOS METABOLICOS: HIPERURICEMIA,
HIPERCOLESTEROLEMIA, HIPERTRIGLICERIDEMIA.
49
50
49
4. En todos los embarazos solicite T E S T D E S C R E E N I N G P A R A
D I A B E T E S G E S T A C I O N A L ( T E S T D E O ´ S U L L I V A N ) en la primera
visita, en la semana 24 a 28 y en semana 32 a 34, con las siguientes
condiciones:
administrar una sobrecarga de 50 g de glucosa
a cualquier hora del día
sin preparación previa en cuanto a dieta X X X
valoración de glicemia una hora post sobrecarga
R ES U LT ADO D EL T EST DE SC R E E N I NG :
NEGATIVO: < 140 mg/dl.
POSITIVO: >140 mg/dl.
51
17. T E R M I N A C I Ó N D E L E M B A R A Z O S E G Ú N C R I T E R I O
O B S T É T R I C O P O R P A R T O O C E S Á R E A:
Si hay signos de compromiso fetal.
Si el control de la glucosa es inadecuado y hay macrosomía considere la
terminación del embarazo a las 38 semanas.
X X
Si la glicemia está controlada considere no sobrepasar las 40 semanas.
Si hay labor de parto pretérmino no use beta-miméticos y considere el
52
efecto de los corticoides sobre la glucosa materna.
Comunicar del caso al Servicio de Neonatología.
1 8 . MAN E JO I N TR APAR TO
Administre glucosa en dextrosa al 5% sin exceder de 125 cc/hora. Evitar la
administración en bolos de solución glucosada.
Sólo si glucosa >140 mg/dl administrar insulina lenta a una dilución de 0,1
U/ml (25 U en 250 ml. de solución salina) en infusión continua a niveles de X X
0,5 a 1 U/hora.
Si la paciente será sometida a inducción o cirugía programada no deberá
suministrarse la dosis habitual de la mañana.
19. M A N E J O P O S P A R T O .
Indicar dieta para diabético con aporte de 27 kcal/kg/día durante la
lactancia materna.
La insulina en el post parto rara vez debe ser utilizada y debe iniciarse si la
glucosa en ayunas excede los 110 mg/ dl o la glucosa 1 hora posprandial
160mg/dl.
Se sugiere 0.5 – 0.6 U/Kg. /24 horas (sobre la base de peso posparto)
X X
dividida en varias dosis: por la mañana NPH + rápida, por la tarde NPH +
rápida y al acostarse NPH.
Indicar prueba de sobrecarga de 75g en 2 horas seis semanas posparto
para determinar una posible diabetes preexistente (2%).
Indicar control anual de glicemia en ayunas.
Alentar la pérdida de peso con un programa de ejercicio periódico.
21. Programe una cita para las seis semanas posparto o proceda a la
contrarreferencia escrita a la unidad de origen. No olvide enviar con la
paciente y con el personal de correspondencia la hoja de contrarreferencia
y/o epicrisis completa y correctamente llena, con firma, nombre legible y
X X
sello de responsabilidad para su análisis en la unidad de origen. Envíe los
resultados de exámenes necesarios para la recuperación completa y/o
rehabilitación apropiada.
53
CONTROL PRECONCEPCIONAL
CONTROL PRENATAL FACTORES
DE RIESGO
EDUCACION
DIETA DIABETES MELLITUS
SE DESCARTA DIABETES
EJERCICIO
GESTACIONAL
GLICEMIA
INSULINA CONTROL SEMANAL
CONTROL DE
BIENESTAR FETAL
NST - ECOGRAFIA
54 55
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Diet plus insulin compared to diet alone in the
56 55
1
59 59
DIAGNÓSTICO DE INFECCIONES DE LAS VÍAS URINARIAS EN EL EMBARAZO
SEGÚN HISTORIA CLÍNICA PERINATAL
Diagnóstico HALLAZGOS
PIELONEFRITIS:
• Igual a cistitis, más:
• Fiebre mayor a 38° C.
• Taquicardia.
• Deshidratación variable.
• Dolor lumbar.
• Estado general comprometido de manera variable con acentuación de
cefalea, náusea y vómito.
DIAGNOSTICO DIFERENCIAL
• PROBLEMAS OBSTRUCTIVOS URINARIOS
• VULVOVAGINITIS
60 60
TRATAMIENTO DE BACTERIURIA ASINTOMATICA Y CISTITIS AGUDA EN
EL EMBARAZO
61 61
Acetaminofén 500 mg cada 8 horas hasta que cedan los síntomas.
13. Seguimiento: con cultivo de orina a los dos semanas del episodio
agudo ( p r u e b a d e c u r a ) y cada mes ( p a r a v e r r e c u r r e n c i a ) ; si
urocultivo positivo dar tratamiento en base a antibiograma e iniciar X X X
t e r a p i a s u p r e s i v a hasta 4 a 6 semanas del postparto.
14. Programe una cita para control de tratamiento a las dos semanas.
X X X
15. NO OLVIDE solicitar según Protocolo de control prenatal urocultivo
entre las 12 a 16 semanas y nuevamente en el tercer trimestre de la
X X X
gestación.
PR O TO C O LO DE M AN EJO DE LA I NFEC C IO N DE V I AS
NIVEL
UR I N AR I AS EN EL EME B AR AZO
PIELO NEFR ITI S
(Muchos de los pasos / tareas deben realizarse simultáneamente) I II III
62 62
4 . M AN EJO HO SPIT ALAR IO :
Reposo relativo según estado general.
Dieta blanda + líquidos abundantes.
Control de ingesta y excreta.
Bajar temperatura por medios físicos.
Acetaminofén 1 g VO si temperatura > 38.5°C.
Curva térmica.
Control de signos vitales maternos y fetales.
Líquidos intravenosos SS 0.9% 1000 cc IV 125 cc/h según
hidratación.
A N T I B I O T I C O T E R A P I A I N I C I A L : por 72 horas, inicio previa toma X X
de muestra para urocultivo, valore eficacia, seguridad, conveniencia y
costo. Con el resultado del urocultivo y antibiograma valore la
continuidad o el cambio apropiado de antibiótico para completar 7
días de tratamiento:
C e f a z o l i n a 1-2g IV cada 6-8 horas.
G e n t a m i c i n a 2 mg/Kg dosis inicial IV luego 1.5 mg/Kg IV cada 8
horas o Gentamicina 5 mg/Kg IV cada día.
C e f u r o x i m a 0,75 – 1,5 g IV cada 8 horas.
C e f t r i a x o n e 1-2 g IV o IM cada día.
63
64
63
MANEJO DE IVU
ASINTOMATICA SINTOMATICA
EMO + UROCULTIVO Control
SEM 12 A 16 Y III TRIMESTRE prenatal
de bajo
POSITIVO NEGATIVO riesgo.
ASINTOMATICA SINTOMATICA
BACTERIURIA
ASINTOMATICA CISTITIS PIELONEFRITIS
65
Bibliografía
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67 65
Transtornos Hipertensivos
Gestacionales
Definiciones
Preeclampsia
• TA sistólica ≥140 mm Hg o TA diastólica ≥90 mm Hg en
embarazo ≥20 semanas en mujer previamente normotensa.
• Proteinuria en 24 h ≥ a 300 mg / tirilla reactiva positiva ++.
69 69
Eclampsia • TA ≥140/90 mm Hg en embarazo >20 semanas.
• Proteinuria en tirilla reactiva +/++/+++, en 24 horas
>300 mg.
• Convulsiones tónico clónicas o coma.
70 70
** Clasificación de Tennessee.
71 71
CÓDIGO CODIFICACIÓN CIE 10
O11 Trastornos hipertensivos preexistentes, con proteinuria agregada
O13 Hipertensión gestacional sin proteinuria significativa
O14 Hipertensión gestacional con proteinuria significativa
O14 0 Preeclampsia moderada
O14 1 Preeclampsia severa
O14 9 Preeclampsia, no especificada
O15 ECLAMPSIA
O15 0 Eclampsia en el embarazo
O15 1 Eclampsia durante el trabajo de parto
O15 2 Eclampsia en el puerperio
O15 9 Eclampsia, en período no especificado
72 72
(Anemia hemolítica con esquistocitosis) recuento plaque-
tario (<150.000/mm3), grupo y factor, TP, TTP, HIV (previo
consentimiento informado).
• Evaluación de la función renal: creatinina, urea, ácido úri-
co, EMO, Urocultivo, proteinuria en tirilla reactiva, si es
positiva solicite proteinuria en 24 horas.
• Evaluación hepática: transaminasas (TGO, TGP > 40
UI/L), bilirrubinas, (>1.1 mg/dl. a expensas de la indirecta)
deshidrogenasa láctica (LDH: >600 U/L).
• Evaluación metabólica: Glucosa.
• Ecografía hepática en sospecha de hematoma subcapsu-
lar.
• Electrocardiograma, ecocardiograma, fondo de ojo, clea-
rance de creatinina en hipertensión crónica.
EVALUACION FETAL:
• Perfil Biofísico y/o flujometria doppler en >28 semanas.
• Monitoreo fetal Electrónico a partir de 28 semanas.
DIAGNOSTICO DIFERENCIAL
Hipertensión crónica.
Hipertensión secundaria a otras etiologías.
Hígado graso agudo del embarazo.
Colestasis intrahepática.
Hepatitis viral.
Cirrosis.
Decidir Vía de
Finalización del Signos de agravamiento materno.
Embarazo • Convulsiones (eclampsia).
• TA diastólica >o= a 110 mm Hg o TA sistólica >o= a 160
mm Hg mantenidas pese a tratamiento hasta por 6 horas.
• Oliguria (diuresis menor a 1cc/Kg/h).
73 73
Finalizar
• Proteinuria >3 g / 24 horas o +++/+++ en tirilla reactiva.
el embarazo por parto o
• Síndrome de HELLP.
cesárea independientemente
Signos de compromiso fetal:
de la edad gestacional, con
• Oligohidramnios ILA <4.
consentimiento informado si • Perfil biofisico de 4/10 o menos en dos ocasiones con inter-
existen signos de gravedad
valo 4 horas.
maternos o fetales
• En arteria umbilical (AU): Indice de resistencia (IR) y pulsatili-
dad (IP) aumentados. Ausencia o inversión de diástole.
• En arteria cerebral media (ACM) disminución de índice de
resistencia y pulsatilidad.
• Relación IR ACM / IR AU < 1.
• Monitoreo fetal electrónico no tranquilizador o patológico.
74 74
5. Registre la existencia en control prenatal de exámenes de laboratorio:
Biometría hemática, TP TTP, Plaquetas, grupo sanguíneo y factor Rh, X X X
VDRL, HIV con consentimiento informado. EMO – Urocultivo.
74
14. Tratamiento de crisis hipertensivas y finalización del embarazo según
protocolo (Ver más adelante). X X X
SI E MB AR AZO M AY O R DE 2 0 S EM AN AS NIVEL
1 9 . Si p r o t e i n u r i a e n t i r i l l a e s P O S I T I V A s o s p e c h e e n :
PREECLAMPSIA – ECLAMPSIA.
SINDROME DE HELLP. X X X
HIPERTENSION CRONICA MAS PREECLAMPSIA SOBREAÑADIDA.
20. Indique reposo relativo (es razonable aunque no modifica el curso del
estado hipertensivo gestacional) y evitar situaciones estresantes. X X X
23. Recoja sangre para exámenes (tubos de tapa lila, azul y roja) y
prueba de coagulación junto a la cama (véase adelante)
X X X
inmediatamente antes de la infusión de líquidos.
24. Cateterice la vejiga y monitoree el ingreso de líquidos y la producción
de orina. X X X
25. Control de signos vitales mínimo cada 30 minutos que incluya:
tensión arterial, frecuencia cardiaca, frecuencia respiratoria,
temperatura y reflejos osteotendinosos (escala de 0 a 5), FCF (por
X X X
cualquier método) y actividad uterina (mientras no se produzca el
parto).
75
26. Administre oxígeno 10 l/min por mascarilla o a 4-6 l/min por catéter
nasal si dificultad respiratoria, compromiso de bienestar fetal o
X X X
eclampsia
27. Comunique del caso al Servicio de Neonatología.
X X X
P R E V E N C IO
Ó N Y T R A T A M IE N TO D E E C L A M P S IA NIVEL
2 8 . U S O D E S U LF A T O D E M A G N E S IO PAR A PR E VE N C IO N D E
ECLAM PSIA:
T R AT AM IE N TO DE C R IS IS H IP E R T EN SIV AS NIVEL
C O N S I D E RE M A N E JO E X P E C T A N T E D E LA H I P E R T E N S IO N
C R O N I C A C O N PR E E C LAM P S I A SO B R E A Ñ AD I D A SO LO E N
LO S C ASO S Q UE C UM PLAN LAS SIG U IENTES
C AR AC T ER IS T IC AS:
FINALIZACIO
Ó N DE L E M BAR AZO NIVEL
78
3 6 . Si plaquetas < 100. 000 mm3 se contraindica la anestesia peridural.
X X
37. S I E M B A R A Z O > 3 4 S E M A N A S :
Te rmina c ión de l e m ba ra zo se gún c r ite rio obs té t rico por
pa r to o ce sá re a :
Bishop < 6 = Maduración cervical. X X
Bishop > 6 y actividad uterina < 3/10 = CONDUCCION.
Bishop > 6 y actividad uterina > 3/10 = EVOLUCION
ESPONTANEA.
4 0 . EL M A N E J O D E L T R A B AJ O D E P AR TO N O D I F I E RE D E L
PR O TO C O LO DE M ANEJO DEL PARTO DE B AJO R I ESG O .
X X
( V E R P R O TO C O LO D E M A N E J O D E P A R T O N O R M AL )
43. Programe una cita para control posparto acorde con manejo de
puerperio y reevalúe a la paciente 12 semanas posparto para
redefinición de diagnóstico definitivo de trastorno hipertensivo X X
gestacional.
HTA CRONICA +
HIPERTENSION PREECLAMPSIA HELLP
PREECLAMPSIA
GESTACIONAL ECLAMPSIA
SOBREAÑADIDA
81
Manejo de las Complicaciones de los transtornos
Hipertensivos Gestacionales
Definiciones
83 83
TRATAMIENTO DEL HEMATOMA SUBCAPCULAR HEPÁTICO COMO COMPLICACIÓN DE
LOS TRASTORNOS HIPERTENSIVOS GESTACIONALES Y SÍNDROME DE HELLP
M A N E J O I N M E DI AT O
I II III
1. No pierda la calma, piense de manera lógica y concéntrese en las
necesidades de la paciente. X X X
2. No deje a la paciente desatendida. Explique a los famiiares y a la
paciente en la medida del estado de conciencia cuál es su situación y
X X X
los pasos a seguir.
3. Hágase cargo de la situación, evite confusiones mediante la presencia
de una sola persona que comande las accciones. X X X
84 84
12.Con el diagnóstico probable, disponga su ingreso a la unidad
operativa o la referencia a otra unidad de mayor resolución en
condiciones estables, envíe con el personal médico la hoja de
X X X
referencia llena, con firma, nombre y sello legible del responsable,
junto con el carné perinatal.
85
86
85
87
TRATAMIENTO DE CID COMO COMPLICACIÓN DE LOS TRASTORNOS HIPERTENSIVOS
GESTACIONALES Y SD DE HELLP
P R O T O C O L O D E M A N E J O D E C O AG U L O P A T I A
INTRAVASCULAR DISEMINADA CO MO CO M PLICACIO N DE
LO S T R A S T O R N O S H I P E R T EN S IV O S G E S T A C IO N A LE S Y
NIVEL
SINDRO ME DE HELLP
(Muchos de los pasos / tareas deben realizarse simultáneamente)
MANEJO INMEDIATO
I II III
1. No pierda la calma, piense de manera lógica y concéntrese en las
necesidades de la paciente. X X X
2. No deje a la paciente desatendida. Explique a los famiiares y a la
paciente en la medida del estado de conciencia cuál es su situación y
X X X
los pasos a seguir.
3. P i d a a y u d a . Movilice urgentemente a todo el personal disponible.
X X X
4. Monitoree los signos vitales (pulso, presión arterial, respiración,
temperatura). X X X
87
11. Uso de sangre y hemocomponentes:
CGR para incrementar el transporte de oxigeno.
Plasma fresco congelado 15 ml/kg, para corregir las alteraciones en
la coagulación y reducir el TP y TTP prolongado un 50%, o el INR
superior 1.5 administrar plasma fresco congelado. Administre hasta
que el TP esté 2-3 segundos menos que el de base.
PO R C ADA 5 UNIDADES DE CO NCENTRADO DE
G LO BULO S RO JO S SE AD MINISTRA UNA U NIDAD DE
PLASMA FRESCO CO NG ELADO .
Crioprecipitados 10 unidades cuando el fibrinogeno sea menor a X X
100mg por valor de laboratorio o por prueba de coagulación junto
a la cama. Cada unidad de crioprecipitados aumenta 10 mg de
fibrinógeno. Administre un plasma fresco congelado por cada 2 – 3
unidades de crioprecipitado.
Concentrados plaquetarios 1-3 unidades/10 Kg de peso; si las
plaquetas están menos de 50.000 / mm3. Cada unidad
inc re me nta el re c u e nto en por lo me nos 5 0 0 0 p la qu e ta s .
Mantenga el recuento plaquetario en más de 50000 / mm3.
12. Vigilancia intensiva de signos vitales y diuresis hasta estabilización,
pase a piso o alta. X X
13. Antes del alta provea orientación y servicios sobre planificación
familiar. Brinde asesoría y administre un anticonceptivo acorde con
X X
las necesidades y características de la paciente.
14. No olvide enviar con la paciente y con el personal de
correspondencia la hoja de contrarreferencia y/o epicrisis completa y
correctamente llena, con firma, nombre legible y sello de
responsabilidad para su análisis en la unidad de origen. Envíe los X X
resultados de exámenes necesarios para la recuperación completa
y/o rehabilitación apropiada.
88
88
89
Definiciones
MANEJO INMEDIATO
I II III
90
1. No pierda la calma, piense de manera lógica y concéntrese en las
necesidades de la paciente. X X X
91
2. No deje a la paciente desatendida. Explique a los famiiares y a la
paciente en la medida del estado de conciencia cuál es su situación y
X X X
los pasos a seguir.
3. Hágase cargo de la situación, evite confusiones mediante la presencia
de una sola persona que comande las accciones. X X X
4. P i d a a y u d a . Movilice urgentemente a todo el personal disponible.
X X X
5. Monitoree los signos vitales (pulso, presión arterial, respiración,
temperatura). X X X
6 . APLIQ UE EL PRO TO CO LO DE MANEJO DEL SINDRO ME
DE HELLP. X X X
7 . Con el diagnóstico probable, disponga su ingreso a la unidad
operativa o la referencia a otra unidad de mayor resolución en
condiciones estables, envíe con el personal médico la hoja de
X X X
referencia llena, con firma, nombre y sello legible del responsable,
junto con el carné perinatal.
MANEJO ADICIO NAL DEL EDEMA AG UDO DEL PULMO N NIVEL
92
90
93
Definiciones
Insuficiencia Posrrenal Obstrucción del tracto urinario más alla del glomérulo (cálcu-
lo enclavado, ligadura del ureter, etc.)
94
Examen Físico • El signo más precoz es el aumento de los azoados: urea,
creatinina y ácido úrico.
• La anuria y oliguria generalmente están presentes, pero no
siempre desde el inicio.
MANEJO INMEDIATO
I II III
1. No pierda la calma, piense de manera lógica y concéntrese en las
necesidades de la paciente. X X X
2. No deje a la paciente desatendida. Explique a los famiiares y a la
paciente en la medida del estado de conciencia cuál es su situación y
X X X
los pasos a seguir.
3. Hágase cargo de la situación, evite confusiones mediante la presencia
de una sola persona que comande las accciones. X X X
92
7 . Con el diagnóstico probable, disponga su ingreso a la unidad
operativa o la referencia a otra unidad de mayor resolución en
condiciones estables, envíe con el personal médico la hoja de
X X X
referencia llena, con firma, nombre y sello legible del responsable,
junto con el carné perinatal.
93
MANEJO ADICIO NAL DE LA INSUFICIENCIA RENAL AG UDA NIVEL
1 0 . HIPERPO TASEMIA
Gluconato de calcio 10 – 20 ml al 10%.
Insulina corriente 10UI y 50 ml glucosa al 50%.
X X
Bicarbonato de sodio, 50-150 mEq /l.
Diálisis.
1 1 . ACIDO SIS
Se corrige con bicarbonato de sodio. X X
1 2 . HIPO NATREMIA
Diálisis.
X X
Restringir el agua libre.
1 3 . Hipoc a lc e mia
Se corrige con administración oral o IV de Ca. X X
1 4 . M a nejo nutr ic io na l
En especial de proteínas (1mg de proteínas /Kilo de peso). X X
94
95
93
96
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98 95
97
Sangrado de la Tercera Hemorragia que sucede luego del nacimiento del producto.
Etapa de la Labor
de Parto
99
CÓDIGO CODIFICACIÓN CIAP 2
W 84 Embarazo de alto riesgo
W 85 Diabetes Gestacional
W 99 Otros problemas/enfermedades del embarazo/parto
100
100
101
• LESIONES UTERINAS
• LESIONES CERVICALES
• LESIONES VAGINALES
• LESIONES VULVARES
Sangrados de la
tercera etapa del • ATONIA – HIPOTONIA UTERINA
• DESGARROS DEL CANAL DEL PARTO: CUELLO, VAGINA
trabajo de parto O PERINE
• RETENCION DE PLACENTA
• RETENCION DE FRAGMENTOS PLACENTARIOS
• INVERSION UTERINA
• ROTURA UTERINA
• HEMORRAGIA POSPARTO TARDIA
P R O T O C O L O D E M A N E J O D E L S H O C K HI P O V O L E M I C O E
N OBSTETRIC IA
El sangrado o bsté trico e s impre de cib le y p ue de se r m asivo
102
7. Abrigue a la mujer para evitar la hipotermia.
X X X
8. Eleve las piernas para aumentar el retorno venoso (eleve el borde
inferior de la cama). X X X
1. Inicie una infusión IV (es ideal dos) por vía periférica con una cánula o
aguja de alto calibre (calibre 14 o 16 o la de mayor calibre
X X X
disponible).
8. Si n o p u e d e c a n a l i z a r u n a v e n a p e r i f é r i c a , realice una
venotomía. X X X
103
102
104
REEVALUAC IÓN NIVEL
14. Si e l e s t a d o d e l a m u j e r m e j o r a :
104
Bibliografía
• Yuval Meroz, MDa, Uriel Elchalal, MDb, Ye- • Fleischer, Manning, Jeanti y Romero. Ecogra-
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105
Aborto
Definiciones
Aborto Interrupción espontánea o provocada del embarazo antes de las 20
semanas de gestación y/o el feto pesa menos de 500 gramos.
La tasa de pérdida clínica es del 10 al 15% de las gestaciones y más
del 80% de abortos ocurren antes de las 12 semanas.
Amenaza de Aborto Embarazo de producto vivo con contracciones uterinas, con o sin
sangrado genital y cuello cerrado.
Aborto Completo Expulsión completa del feto y anexos ovulares con cese posterior de
la hemorragia y del dolor.
Aborto Séptico Infección de causa obstétrica que cursa con fiebre (temperatura de
38°C o más) antes, durante o después del aborto espontáneo o
provocado acompañada de otros signos como dolor uterino, mal
olor o pus.
Aborto Terapéutico Terminación médica o quirúrgica del embarazo para prevenir lesio-
nes graves o permanentes en la madre. El ACOG lo considera en
caso morbimortalidad aumentada de la madre por el embarazo,
violación o incesto, producto con malformaciones graves o incom-
107
DIAGNÓSTICO DE ABORTO
Diagnóstico HALLAZGOS
Anamnesis • Amenorrea.
• Sangrado genital variable.
• Dolor.
ABO RTO EN
CO MPLETO
IN EV ITABLE
CUR SO O
DIFERIDO
ABO RT O
ABO RT O
ABO RT O
ABO RT O
ABO RT O
SEPTICO
TIPO DE
Dg
ABO RT O
Mayor o
UTERO / EG Acorde Acorde Menor Menor Menor
blando
HISTO RIA CLINICA –
AC TIV I DAD
EXAMEN FISICO
UTERINA - + +++ ++ - + /- ++
DO LO R
+/-
S ANG RADO + / no +++ ++ + / no + /- Pus. Mal
olor
CAMBIO S EN
NO SI SI SI NO SI
CUELLO
EXPULSIO N SI /
NO SI SI NO Mal olor
DE RESTO S NO
HCG B + +- +- - + +
EXAMENES
FCF
FCF –
–o+ Utero
E CO G RAFIA FCF + Restos EG Restos
LA vacío
menor
ausente
DIAGNOSTICO DIFERENCIAL
108
Hemorragia y Shock hipovolémico en Obstetricia
108
109
TRATAMIENTO DEL ABORTO
109
P R O T O CO LO DE M AN E JO D E L ABO R T O E N C U R SO O NIVEL
IN E V ITABLE, IN CO MPL E TO , CO MPLETO Y DIF ERIDO
(Muchos de los pasos / tareas deben realizarse simultaneamente)
I II III
1. Realice o complete la Historia clínica perinatal y el Carné Perinatal.
X X X
2. Evaluación clínica que incluya tensión arterial, frecuencia cardiaca,
frecuencia respiratoria y temperatura. X X X
13. A N T I B I O T I C O T E R A P I A I V p o r 7 2 h o r a s o h a s t a q u e l a
fiebre re mita :
clinda micina 9 0 0 mg IV ca da 8 hora s.
X X X
genta mi c i na 5 mg / k g/ dí a e n u na s ol a dosis o 1 .5 m g/ k g
ca da 8 hor a s.
P R O C E D I M IE N T O D E A M E U NIVEL
e
7. Evacúe el contenido restante de la cavidad uterina haciendo girar la
cánula y la jeringa de la posición de las 10 a la de las 12 de las
X X X
manecillas del reloj, y luego moviendo la cánula suave y lentamente
hacia adelante y hacia atrás dentro de la cavidad uterina.
MANEJO DE ABORTO
SIGNOS DE
NO VIABLE
INFECCION
ABORTO
INCOMPLETO,
EN CURSO,
AMENAZA DIFERIDO Y ABORTO ABORTO
DE ABORTO TERAPEUTICO SEPTICO COMPLETO
CONSEJERIA
ANTICONCEPTIVA TERAPIA
ANTIBIOTICA
NO MEJORIA O
Reposo. DETERIORO Observación.
117
Bibliografía
117
118
117
119
Anamnesis • Amenorrea.
121 121
de ectópico, cirugía abdominal o tubárica previa, uso de
dispositivo intrauterino (DIU) o píldoras de progestina.
122 122
Examen Físico • Sangrado genital escaso.
• Masa anexial dolorosa a la palpación (no siempre presente
al examen).
• Dolor unilateral en hemiabdomen inferior.
• Dolor a la movilización lateral del cérvix.
• Utero blando o ligeramente aumentado de tamaño, pero no
acorde con el tiempo de amenorrea.
• Signos de Hemoperitoneo o shock hipovolémico:
• abdomen distendido con matidez.
• silencio abdominal.
• masa o plastrón abdominal.
• dolor referido de hombro.
• fondo de saco posterior abombado.
• hipotensión, taquicardia, sudoración.
E CO G RAFÍA
HCG - ** IMPR E SIÓ N DIAG NO STICA
ABDO MIN AL
Ame na za de a borto
< 6 0 0 0 mU I/ml Sa co intr a ute rino Abort o pro ba ble .
- Solicite progesterona.
Dia gnós tic o no de f in itivo .
< 6 0 0 0 mU I/ml Ú te ro va cío Ec tópico im proba ble
- Repita HCG- en 7 días
123 123
DIAGNOSTICO DIFERENCIAL
Con todas las causas de abdomen agudo bajo de mujer en edad fértil hasta tener la con-
firmación de embarazo por HCG-ß:
•Obstétricas: amenaza de aborto y aborto.
• Ginecológicas ruptura o torsión de quiste ovárico, leiomioma con degeneración y EPI.
• Digestivas: apendicitis, diverticulitis, enteritis regional y obstrucción intestinal.
• Urinarias: infección de vías urinarias y litiasis.
•Músculo esquelético: herpes zoster, lumbalgias y hérnias.
•Otros: traumatismo abdominal.
P R O T O C O L O D E M A N E J O P R EQ U IRU R G I C O D E L E M B AR A Z O NIVEL
EC TO PICO . MANEJO URG ENTE
(Muchos de los pasos / tareas que deben realizarse simultáneamente)
I II III
1. Evaluación clínica y obstétrica de la embarazada que incluya nivel de
conciencia, tensión arterial, frecuencia cardiaca, frecuencia respiratoria,
X X X
temperatura y examen vaginal.
124 124
9. Manejo de shock (si aplica ver capitulo correspondiente).
X X X
10. Solicitar derivados sanguíneos (concentrados de glóbulos rojos y plasma
fresco congelado) si Hb< 7 g/dl. X X X
12. T R A T A M I E N T O Q U I R U R G I C O P O R LA P A R O S C O P I A O
LAPARO TO MIA SI:
E mba ra zo e c tó pico a c cide nta do.
X X
E mba ra zo e c tó pico n o a ccide nta do q ue c u rs a con dolor y/ o
sa ngra do .
13. Registre una nota explicativa con los hallazgos preoperatorios que justifican
la intervención. X X
15. F i r m a d e l c o n s e n t i m i e n t o i n f o r m a d o p o r p a r t e d e l a p a c i e n t e o
fa milia r a u toriz a d o. X X
125 125
PRO TOC OLO D E M ANE JO QUIRURG IC O D EL E M BARAZ NIVEL
O EC TO PIC O PASOS A SEG UIR EN NIVEL II Y III
(Muchos de los pasos / tareas deben realizarse simultaneamente) II III
126
127
125
11. Programe una cita para retiro de punto(s) quirúrgico a los 7 días de la
cirugía o proceda a la contrarreferencia escrita a la unidad de origen. No
olvide enviar con la paciente y con el personal de correspondencia la hoja
de contrarreferencia y/o epicrisis completa y correctamente llena, con firma,
X X
nombre legible y sello de responsabilidad para su análisis en la unidad de
origen. Envíe los resultados de exámenes necesarios para la recuperación
completa y/o rehabilitación apropiada
P R O T O C O L O D E M A N E J O M EÉ D I C O N O Q U I R U
Ú RG IC O DEL NI VEL
EM BAR AZO EC TO Ó PICO NO AC C IDEN TADO Y
HE MO DIN AM IC AM EN TE ESTABLE. M AN EJO EX PEC TANTE
(Muchos de los pasos / tareas deben realizarse simultaneamente) I II III
128
3 . V a l o r a r c o n e c o g r a f í a y HC G - cada 4 8 ho ras hasta
o bte ne r no rmalidad. X X
6. S E G U I M I E N T O Y C O N T R O L .
HCG- los días 4 y 7.
si el resultado de HCG- de seguimiento es >15%, repetir la dosis
de MTX cada semana hasta que sea <15 mUI/ml.
X X
si la diferencia es <15%, repetir la dosis de MTX e iniciar un nuevo
día 1.
Si hay FCF el día 7, repetir la dosis de MTX e iniciar un nuevo día 1.
8. INDICACIONES DE ALTA:
Si el tratamiento fue quirúrgico, ver protocolo anterior.
X X
Si el tratamiento fue expectante, control a las 4 semanas.
129
130
127
AMENORREA DOLOR
PELVICO SANGRADO SOSPECHA CLINICA DE
GENITAL TEST DE EMBARAZO ECTOPICO
EMBARAZO +
TRANSFERIR AL
NIVEL II O III
ECOGRAFIA NO SE DISPONE
TRANSVAGINAL DE ECOGRAFIA
NO ACCIDENTADO
ACCIDENTADO POSITIVA
TRATAMIENTO
TRATAMIENTO EXPECTANTE QUIRURGICO
O CLINICO CON QT LAPAROTOMIA
CONTROL B HCG O LAPAROSCOPIA NEGATIVA
Y ECOGRAFIA
TRANSFERIR A CENTRO
QUE DISPONGA
AYUDAS DIAGNOSTICAS
131
• Documentos ministeriales relacionados.* • Simpson JL. Perdida fetal En: Gabbe, Niebyl &
• Bibliografía General.* Simpson Obstetricia, I ed.,MARBAN LIBROS,
* Ver al final del documento. Madrid 2004.
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593, December 2006. chrane Library, Issue 2, 2000. Oxford:Update
129
Enfermedad Trofoblástica
Gestacional (ETG)
Mola Hidatiforme
Definiciones
La enfermedad trofoblástica gestacional (ETG) agru- Las ETG tienen clínica, conducta, potencial maligno
pa un conjunto de malformaciones proliferativas de y pronóstico diferentes con un factor común que es
origen placentario relacionadas con el embarazo. la producción aumentada de HCG-ß.
No METASTÁSICA
sencia de tejido embrionario o fetal. Patrón 46
Estadío 0
XX (90%) o 46XY.
131
Componente Normativo
1 World Health Organization – Intenational Society of Gynecological Pathologists.
2 Federación Internacional de Ginecología y Obstetricia.
132
CÓDIGO CODIFICACIÓN CIE 10
O 01 Mola hidatiforme (excluye mola hidatiforme maligna)
O 01 0 Mola hidatiforme clásica
O 01 1 Mola hidatiforme incompleta o parcial
O 01 9 Mola hidatiforme no especificada
O 08 Complicaciones consecutivas al aborto, al embarazo ectópico y mola
C 58 Tumor maligno de la placenta
133
132
134
TRATAMIENTO DE MOLA HIDATIFORME
El presente capítulo trata sobre la resolución objetivo de las presentes normas de salud re-
de los casos de mola hidatiforme, la diferen- productivas, refiera a la paciente al nivel III de
ciación histopatológica o genética escapa al especialidad si el componente es maligno.
PREPARATIVO S
I II III
1. Realice o complete la Historia clínica perinatal y el Carné Perinatal.
X X X
2. Evaluación clínica que incluya tensión arterial, frecuencia cardiaca,
frecuencia respiratoria y temperatura. X X X
135
EV AC UAC IO
ÓN PO R AS PI RAC ION M ANUAL EN DOU T ERINA
(AMEU) NIVEL
1. E V A C U A C I Ó N U T E R I N A por AMEU con anestesia paracervical o
general de corta duración. (Ver Protocolo de AMEU Capítulo de
X X
Aborto).
2. Realice AMEU con las siguientes consideraciones adicionales:
Prepare 3 jeringuillas de AMEU para usar durante la evacuación.
El contenido uterino es abundante y es importante evacuarlo rápida y
completamente.
X X
Infunda un goteo IV de SS 09% o Lac Rin con 10 UI de Oxitocina a
60 gotas por minuto mientras realiza el AMEU para prevenir la
hemorragia y evitar embolias y metástasis.
136
134
137
FLUJOGRAMA DE MANEJO Y TOMA DE DECISIONES
MOLA
HIDATIFORME
CONSULTA DE SEGUIMIENTO
138
Bibliografía
139
136
140
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20(4):315-322, October 2001.
141
Hemorragias de la segunda
mitad de embarazo
Definiciones
PLACENTA PREVIA
DESPRENDIMIENTO PREMATURO DE PLACENTA NORMOINSERTA
ROTURA UTERINA
Placenta Previa Implantación variable de la placenta sobre el orificio
cervical interno.
Placenta Previa El orificio cervical interno está totalmente cubierto por la pla-
Oclusiva Total centa (31%).
Placenta Previa La placenta está muy cerca del orificio cervical interno,
Marginal sin llegar a cubrirlo (% variable).
139 139
DPPNI grado I DPPNI <11%, leve, marginal o muy pequeño, provoca san-
grado escaso (hematoma <150 cc), con irritabilidad uterina,
FCF normal y la embarazada no tiene alteraciones hemodiná-
micas ni de coagulación.
DPPNI grado II DPPNI del 50%, moderado (hematoma de 500 cc) produce
dolor permanente y sangrado vaginal oscuro. Utero muy irri-
table con hipertonía. La FCF indica compromiso del bienestar
fetal y se empieza a consumir el fibrinógeno.
DPPNI grado III DPPNI > 50%, severo (hematoma >500 cc) cursa con dolor
intolerable, tetania uterina, feto muy comprometido o muerto.
Sintomatología de shock, trastornos de la coagulación con
gran consumo de fibrinógeno que puede llevar a CID. El cua-
dro clínico puede llevar a un útero infiltrado de Couveilare,
que imposibilita la recuperación contráctil del útero.
Rotura Uterina Rotura parcial del espesor de la pared uterina, se considra ade-
Incompleta más la dehiscencia de una incisión uterina por cirugía previa.
140 140
CÓDIGO CODIFICACIÓN CIE 10
O 45 DESPRENDIMIENTO PREMATURO DE LA PLACENTA (ABRUPTIO PLACENTAE)
O 45 0 Desprendimiento prematuro de la placenta con defecto de la coagulación
(con afibrinogenemia, CID, hiperfibrinólisis)
O 45 8 Otros desprendimientos prematuros de la placenta
O 45 9 Desprendimiento prematuro de la placenta, sin otra especificación (abruptio)
CÓDIGO CODIFICACIÓN CIAP 2
W 03 Hemorragia antes del parto
141 141
rente o de DPPNI anterior, perforación o rotura uterina,
extracción manual de la placenta o mola hidatiforme, ade-
nomiosis y miomatosis.
Se debe valorar para DPPNI además:
• enfermedad hipertensiva del embarazo.
• traumatismo abdominal grave.
• cordón umbilical atípicamente corto.
Se debe valorar para Rotura uterina además:
• uso inapropiado de uterotónicos para inducción y conduc-
ción del trabajo de parto.
Exámenes de • Ecografía:
Laboratorio • Placenta previa: es el método diagnóstico sobre la semana
28 por el fenómeno de migración placentaria.
• DPPNI: útil pero no totalmente confiable puesto que en
ocasiones puede no revelar la presencia de hematoma en
la zona de clivaje.
• Biometría hemática, TP, TTP, plaquetas, fibrinógeno y pro-
ductos de degradación de la fibrina, prueba de coagula-
ción junto a la cama, tipificación – pruebas cruzadas, HIV,
VDRL.
DIAGNOSTICO DIFERENCIAL
C A US A S Ë PLACENTA R OTURA
D PP NI
CARACTERISTICAS Í P RE VI A UTERIN A
Frecuente
SHOCK Ocasion al Frecuente
GII -III
DOLOR Si No Si
Hipertónico
UTERO Relajado No se pal pa
GII -III
Frecuente
COMPROMISO FETAL Infrecuente Frecuente
Obito en GIII
142 142
TRATAMIENTO DE HEMORRAGIAS DE LA SEGUNDA MITAD DEL EMBARAZO
143
16. T R A T A M I E N T O E X P E C T A N T E S O L O E N A Q U E L L O S C A S O S
QUE REUNAN LAS SIG UIENT ES C ARAC TERISTIC AS:
El sangrado es leve.
El bienestar materno y fetal está asegurado
El embarazo es <34 semanas.
Reposo absoluto en decúbito lateral izquierdo. X X
Tocolisis con nifedipina si hay trabajo de parto pretérmino según
protocolo de amenaza de parto pretérmino.
Maduración pulmonar si embarazo mayor de 24 semanas y menor
de 34 semanas según protocolo de amenaza de parto pretérmino.
17. F I N A L I Z A C I O N D E L E M B A R A Z O P O R P A R T O E N
C UALQUIERA DE LAS SIG UIENT ES C ONDIC IONES:
18. F I N A L I Z A C I O N Q U I R U R G I C A P O R C E S A R E A O
LAPAROTOMIA EN C UALQUIERA DE LAS SIG UIENTES
C ONDIC IONES IN D E P ENDIE NTE M ENT E DE LA E DAD
G ESTAC IONAL:
19. Registre una nota explicativa con los hallazgos preparto o precesárea
que justifican su intervención. X X
145
144
145
22. Manténgase alerta a los signos de gravedad si la llegada de la
paciente es tardía o el tratamiento no es oportuno. Se pueden
presentar complicaciones como:
Muerte fetal.
Trastornos de la coagulación hasta CID. X X
Insuficiencia renal.
Histerectomía por apoplejía uterina.
Shock hipovolémico y muerte materna.
TRATAMIENTO
EXPECTANTE
FINALIZACION DEL EMBARAZO
ESTABLE
PARTO CESAREA
SANGRADO LEVE
145
Bibliografía
145
146
145
147
O72 0 Hemorragia del tercer período del parto (asociada a retención o adherencia
149
Examen Físico • SHOCK HIPOVOLEMICO:
• Pulso rápido y débil (110 por minuto o más);
• Presión arterial baja (sistólica menor de 90 mm Hg).
Además se incluyen:
• Palidez en conjuntivas, palma de las manos y peri bucal.
• Sudoración o piel fría y húmeda.
• Respiración rápida de 30 o más por minuto.
• Ansiedad, confusión o inconsciencia.
• Oliguria de menos de 30 ml por hora.
• RETENCIÓN DE PLACENTA:
• No se expulsa la placenta dentro de los 30 minutos después
del parto.
• Hemorragia postparto inmediata.
• Útero contraído.
• INVERSIÓN UTERINA:
• No se palpa fondo uterino en la palpación abdominal.
• Dolor leve o intenso en hipogastrio.
• Inversión uterina visible en la vulva.
• Hemorragia postparto inmediata.
150
Exámenes de • Hemoglobina – Hematócrito.
Laboratorio • Biometría Hemática.
• TP – TTP – Plaquetas.
• Tipificación, Rh, pruebas cruzadas.
• Prueba de coagulación junto a la cama.
• Fibrinógeno y productos de degradación de la fibrina si se
sospecha de CID o coagulopatía de consumo.
• Ecografía: No indispensable, valorar presencia de contenido
en la cavidad uterina o intraabdominal.
Desgarro del Canal Hemorragia que se presenta luego del parto en presencia de
de Parto:Cuello, útero bien contraído, el sangrado suele ser de menor cuantía,
Vagina o Perine pero constante, de sangre más roja, puede comenzar después
del expulsivo y antes o después del alumbramiento.
151
TRATAMIENTO DE LA HEMORRAGIA DE LA TERCERA ETAPA DE LA LABOR DE PARTO
P R O T O C O L O D E M A N E J O D E L A H E M O R R AG I A D E L A
TERCERA ETAPA DE L A L ABO R DE PARTO .
NIVEL
(Muchos de los pasos / tareas deben realizarse simultaneamente)
M AN EJ O IN ME DIA T O
I II III
1. No pierda la calma, piense de manera lógica y concéntrese en las
necesidades de la paciente. X X X
2. No deje a la paciente desatendida. Explique al acompañante y a la
paciente en la medida del estado de conciencia cuál es su situación y
X X X
los pasos a seguir.
3. Hágase cargo de la situación, evite confusiones mediante la presencia
de una sola persona que comande las accciones. X X X
152
152
153
9. Simultáneamente con el inicio del diagnóstico diferencial se debe
instalar el manejo específico para shock hipovolémico según
X X X
protocolo.
MANEJO ESPECIFICO
I II III
1. Realice el manejo inmediato y específico descrito al inicio de este
protocolo de hemorragia de la terecera etapa de la labor de parto X X X
2 . Sospeche A T O N Í A H I P O T O N Í A U T E R I N A si se presenta:
Hemorragia postparto inmediata
X X X
Útero blando y no contraído posparto
3. Brinde masaje continuo al útero atónico, si no logra contraerse
después del parto. X X X
C O M P R E S IO N B I M AN U AL D E L U T E RO .
X X X
PREPARATIVO S
C O M P R E S IÓ N B I M AN U AL X X X
9. Lávese las manos minuciosamente con agua y jabón, y séqueselas con
una toalla limpia y seca, o déjelas secar al aire. X X X
10. Póngase en ambas manos guantes quirúrgicos esterilizados o
sometidos a desinfección de alto nivel. X X X
11. Solicite a quien lo está ayudando a que coloque una dosis profiláctica
de antibiótico (cefalosporina 1 g IV o Ampicilina 2 g IV). X X X
22. Realice los preparativos para una intervención quirúrgica con los
pasos preliminares similares al protocolo de cesárea. X X
E X T R A C C I Ó N M A N U A L DE P L A C E N T A O F R A G M E N T O S
N IVEL
PLAC ENTARIOS PREPARATIVOS
157
2 . R e a l i c e e l ma n e j o i n m e d i a t o d e s c r i t o e n h e m o r r a g i a d e l a
te rc e ra eta p a de la la bor de p a r to . X X X
3. Si e l s a n g r a d o c o n t i n ú a a pesar del manejo arriba mencionado
realice la inspección del cuello del útero, vagina y periné bajo X X X
anestesia general.
4. Con el diagnóstico probable, disponga referencia a otra unidad de
mayor resolución en condiciones estables, envíe con el personal médico
la hoja de referencia llena, con firma, nombre y sello legible del X X X
responsable, junto con el carné perinatal.
159
INSPEC C IO
ÓN DEL C U ELLO D EL U T E RO, VAG INA Y P E RIN
E PREPARATIVOS NIVEL
I N S P E C C I Ó N D E L A P A R T E S U P E R I O R DE L A V A G I N A
11. Lávese las manos minuciosamente con agua y jabón, y séqueselas con
un paño limpio y seco, o déjelas secar al aire. X X
12. Póngase barreras protectoras: gafas, gorra, mascarilla, guantes
y bata quirúrgica. X X
160
21. Inserte una pinza de aro o de esponjas y fíjela en el labio anterior del
cuello uterino en la posición de las 12 de las manecillas del reloj. X X
22. Inserte una segunda pinza de aro o de esponjas y fíjela en el cuello
uterino en la posición de las 3 de las manecillas del reloj. X X
23. Inspeccione el cuello uterino entre las dos pinzas para detectar si hay
puntos de sangrado, utilizando una gasa para limpiar la sangre, de
X X
ser necesario, a fin de poder hacer una mejor inspección.
24. Abra y quite la pinza del labio anterior del cuello uterino (la que se
encuentra en la posición de las 12 de las manecillas del reloj). X X
25. Vuelva a fijar esa pinza en el cuello uterino en la posición de las 6 de
las manecillas del reloj. X X
26. Inspeccione el cuello uterino entre las pinzas que se encuentran en la
posición de las 3 y en la de las 6 de las manecillas del reloj para
detectar si hay puntos de sangrado, utilizando una de gasa para
X X
limpiar la sangre, de ser necesario, a fin de hacer una mejor
inspección.
27. Abra y quite la pinza que se encuentra en la posición de las 3 de las
manecillas del reloj. X X
28. Vuelva a fijar esa pinza en el cuello uterino en la posición de las 9 de
las manecillas del reloj. X X
29. Inspeccione el cuello uterino entre las pinzas que se encuentran en la
posición de las 6 y en la de las 9 de las manecillas del reloj para
detectar si hay puntos de sangrado, utilizando una gasa para limpiar X X
la sangre, de ser necesario, a fin de hacer una mejor inspección.
30. Abra y quite la pinza que se encuentra en la posición de las 6 de las
manecillas del reloj. X X
31. Vuelva a fijar esa pinza en el cuello uterino en la posición de las 12 de
las manecillas del reloj. X X
32. Inspeccione el cuello uterino entre las pinzas que se encuentran en la
posición de las 9 y en la de las 12 de las manecillas del reloj para
detectar si hay puntos de sangrado, utilizando un hisopo de gasa para
X X
limpiar la sangre, de ser necesario, a fin de hacer una mejor
inspección.
33. Abra y quite la pinza que se encuentra en la posición de las 9 de las
manecillas del reloj y retírela por completo. X X
34. Abra y quite la pinza que se encuentra en la posición de las 12 de las
manecillas del reloj y retírela por completo. X X
161
7 . E R G O M E T R IN A/ M E T I L ER G O M E T R INA
X X X
IM o IV (lentamente): 0,2 mg.
Repita 0,2 mg IM después de 15 minutos
Si se requiere, administre 0,2 mg IM o IV (lentamente) cada 4 horas
5 dosis (un total de 1,0 mg)
NO USE EN CASO DE: PREECLAMPSIA, HIPERTENSIÓN,
CARDIOPATÍA
8 . M I S O P R O S TO L
1 dosis de 800 ug VO o SL.
Precaución con las pacientes asmáticas.
ALUMBRAMIENTO PLACENTARIO
NO SI
RETENCION INCOMPLETO COMPLETO
PLACENTARIA
RETENCION DE
EXTRACCION MANUAL FRAGMENTOS
PLACENTARIOS
UTERO TONICO
SI
REVISION UTERO
COMPRESION LEGRADO UTEROTONICO
BIMANUAL
ANTIBIOTICO?
CESA HEMORRAGIA
SHOCK OBSERVACION
HIPOVOLEMICO NO SI TRANSFUSION
TRATAMIENTO ANTIBIOTICO PRN
QUIRURGICO MASAJE UTERINO
164 164
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167 167
Ruptura Prematura
de Membrana
Definiciones
Ruptura Prematura Es la rotura espontánea de las membranas fetales antes del ini-
de Membranas cio de la labor de parto independiente de la edad gestacional.
Ruptura Prematura Hidrorrea que se prolonga por 24 horas antes del parto.
de Membranas
Prolongada
169
CÓDIGO CODIFICACIÓN CIAP 2
W 84 Embarazo de alto riesgo
DIAGNOSTICO DIFERENCIAL
LEUCORREA
TAPON MUCOSO CERVICAL
INCONTINENCIA URINARIA
170
170
171
TRATAMIENTO DE LA RUPTURA PREMATURA DE MEMBRANAS
172
12. Reposo absoluto en decúbito lateral izquierdo sobre todo si la
presentación no es cefálica por probabilidad de prolapso de cordón.
X X
Colocación de toalla en periné
13. Control de signos vitales cada 8 horas. Añadir curva térmica si
corioamnionitis o embarazo se prolonga más de 48 horas. X X
14. S I E M B A R A Z O > 3 4 S E M A N A S Y N O S E E S P E R A E L P A R T O
ANTES DE 1 2 HO RAS:
Anti biot ic ote ra pi a con UNO de l os sig uie nte s fá r ma cos:
Eritromicina 250 mg VO cada 6 horas por 7 días o hasta el parto, o
Ampicilina 2g IV y luego 1g cada 4 horas por 7 días o hasta el parto,
o X X
Clindamicina 900 mg IV cada 8 horas por 7 días o hasta el parto en
alérgicas a la penicilina.
T er mina ción del e m ba ra zo s egú n c rit erio obstétr ico p or
pa rto o c esá rea según protocolo .
173
1 9 . Si la paciente desarrolla actividad uterina espontánea o se ha
completado la maduración fetal proceda según Protocolo de Parto X X
normal.
172
174
FLUJOGRAMA DE MANEJO Y TOMA DE DECISIONES
MANEJO DE RPM
HIDRORREA ESPONTANEA
EXAMEN CLINICO
EXAMEN ESPECULAR NEGATIVA
ECOGRAFIA
CRISTALOGRAFIA
NEGATIVA
Sospeche IVU
EMBARAZO EMBARAZO EMBARAZO Vulvovaginitis.
MENOR A 34.6 ENTRE 34.6 Y MAYOR A 37 Oligoamnios
SEMANAS 37 SEMANAS SEMANAS indique ecografía
para ILA.
175
Bibliografía
176
174
177
Trabajo de Parto Pretérmino
Parto Pretérmino Nacimiento de un infante antes de las 37 semanas cumplidas
de gestación. Ocurre en 5-10% de embarazos (WHO).
177
• incompetencia cervical
• bacteriuria asintomática / Pielonefritis aguda
• ITS / Vaginosis bacteriana
• infección estreptococo grupo B
• neumonía / Paludismo / Fiebre Tifoidea / Apendicitis
PRO T O C O L O D E M A N E J O D E L T R A BA J O D E PA RT NIVEL
O PR E T E RM INO
(Muchos de los pasos / tareas deben realizarse simultaneamente)
I II I II
1. Realice o complete la Historia clínica perinatal y el Carné Perinatal.
X X X
2. Evaluación clínica que incluya tensión arterial, frecuencia cardiaca,
frecuencia respiratoria y temperatura. X X X
3. Realice evaluación obstétrica que incluya frecuencia cardiaca fetal por
cualquier método y examen vaginal especular. X X X
4. Registre la existencia en control prenatal de exámenes de laboratorio:
Biometría hemática, TP TTP, Plaquetas, grupo sanguíneo y factor Rh,
VDRL, HIV con consentimiento informado. EMO – Urocultivo. Gram y X X X
fresco de secreción vaginal.
5. Solicite aquellos exámenes que no consten en la historia clínica
perinatal o necesiten ser actualizados. Si resultados indican IVU o
X X X
infección vaginal brinde tratamiento según protocolo.
6. Tranquilice a la paciente e informe sobre su condición.
X X X
7. Escuche y responda atentamente a sus preguntas e inquietudes y a las
de sus familiares. X X X
8. Brinde apoyo emocional continuo.
X X X
9. Realice el primer examen o tacto vaginal en condiciones de asepsia,
con lavado de manos previo y uso de guantes estériles descartables. X X X
177
178
177
Anticipe a la paciente el procedimiento y su utilidad.
10. La primera valoración debe ser realizada por el personal de más
experiencia para evitar reevaluaciones antes de lo previsto,
determinando:
Dilatación cervical
Borramiento cervical
Consistencia del cuello
Posición del cuello
Altura de la presentación fetal por planos de Hodge o por X X X
Estaciones de DeLee.
Estado de las membranas y verificación de eliminación
transvaginal de líquido amniótico, color del líquido amniótico
(ver protocolo de RPM)
Verificar sangrado, tapón mucoso o leucorrea.
Capacidad de la pelvis en relación al tamaño fetal.
11. Si dispone de ecografía abdominal verifique la condición de cantidad
de líquido amniótico (ILA), peso fetal y edad gestacional; además
valore la longitud del cuello como predictor de parto pretérmino X X X
(A L A R M A s i m e n o r d e 2 0 m m ) .
EXAMEN CLINICO
EXAMEN ESPECULAR - GRAM FRESCO – TACTO VAGINAL
POSITIVA EMO CRISTALOGRAFIA POSITIVA
PROTOCOLO PROTOCOLO
IVU RPM
NEGATIVA
181
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184
Embarazo Prolongado
Embarazo Prolongado • Gestación que cronológicamente alcanza o supera las 42
semanas o 294 días desde lafecha de la última menstrua-
ción (ACOG 1997).
• Los componentes de la morbi mortalidad perinatal aumen-
tan desde la semana 41 y más desde la semana 42: muerte
fetal intraútero, muerte intraparto, muerte neonatal, insufi-
ciencia placentaria, oligoamnios, restricción de crecimiento
fetal, aspiración meconial, distress respiratorio, inducción,
cesáreas y distocias.
185
(Protocolo de parto normal – Anexo 1)
• Tacto vaginal para determinación de proporción pélvica.
(Protocolo de parto normal – Anexo 2).
• Auscultación fetal por cualquier método.
• Macrosomía fetal.
Exámenes de • Monitoreo fetal electrónico (si dispone del equipo) desde se-
Laboratorio mana 41 con intervalo de cada 3 días.
• Ecografía: oligoamnios, restricción de crecimiento fetal, ma-
crosomía, ILA.
DIAGNOSTICO DIFERENCIAL
PRO T O C O L O D E M A N E J O D E L E M BA RA Z O PR O L O N G A D NIVEL
O (Muchos de los pasos / tareas deben realizarse simultaneamente)
I II I II
1. Si paciente acude a control prenatal o en labor de parto y sospecha
embarazo prolongado sea minucioso en evaluar edad gestacional y
X X X
vitalidad fetal.
186
186
187
M ANEJO D EL EM BARAZO >4 1 SEM A NAS SIN DUDA EN FEC H
NIVEL
A DE ULTIM A M ENST RU AC ION
7. Evalúe diariamente por parte de la madre:
Movimientos fetales. No es necesario hacer un recuento preciso del
número de movimientos, pero la madre debe tener conciencia de su X X X
presencia tal cual como los ha percibido hasta semana 41.
LABOR DE LABOR DE
PARTO SI NO PARTO
ECOGRAFIA
CONTROL
PRENATAL DE ECOGRAFIA C/72 H MACROSOMIA O RCF
RIESGO OLIGOAMNIOS
PERFIL BIOFISICO <6
MF
P
ATRON NO TRANQUILIZADOR O
PATOLOGICO
FINALIZACION DE EMBARAZO
PROTOCOLO DE ATENCION DEL PARTO
PROTOCOLO DE INDUCTOCONDUCCION
PROTOCOLO DE COMPROMISO DE BIENESTAR
FETAL
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192
Compromiso del
Bienestar Fetal
Bienestar Fetal Estado de homeostasis fetal que se traduce clínicamente en
presencia de movimientos fetales, aceleraciones de la FCF y
bioquímicamente en ph de cuero cabelludo >7.10.
No existe un solo medio diagnóstico lo suficientemente efec-
tivo como para evitar o predecir con certeza absoluta la falta
de bienestar fetal.
Compromiso Crónico Compromiso permanente del bienestar fetal que se presenta an-
del Bienestar Fetal tes de la labor de parto. Existe una reducción del flujo materno
fetal de oxígeno y nutrientes a través de la placenta generando
deficiencias que llevan a restricción del crecimiento fetal.
193
CÓDIGO CODIFICACIÓN CIE 10
195
Exámenes de • Monitoreo fetal electrónico.
Laboratorio • Ecografía: para realizar perfil biofísico, flujo doppler, poten-
cial de crecimiento fetal.
• Ph de cuero cabelludo.
• Ph de cordón umbilical.
TRATAMIENTO
196
5. Si la prueba no estresante es no reactiva y/o ILA está disminuído,
solicite una prueba estresante o prueba de tolerancia a las
X X
contracciones o Prueba de Posse.
6. Si la prueba de tolerancia a las contracciones es N E G A T I V A (no
desaceleraciones o alteraciones de la FCF) mantenga a la paciente
en control prenatal de embarazo de riesgo y valore más X X
frecuentemente en consulta prenatal.
197
196
198
11. Si el embarazo hace pensar en compromiso del bienestar fetal por
embarazo de riesgo, además del r e g i s t r o d e f r e c u e n c i a
car diaca f e t al po r c ual qu ie r m é to d o cada 3 0 m i nu to s
du ran te l a f as e ac ti va y c ada c in co m i nu to s du ran te e l X X
e x p u l s i v o , registre por cardiotocografía de manera periódica o
contínua según los hallazgos.
• Hofmeyr GJ. Amnioinfusión por compresión • Fawole B, Hofmeyr GJ. Cochrane Databa-
199
Muerte Fetal
Muerte Fetal Muerte fetal intrauterina que ocurre en un embarazo sobre las
20 semanas.
La etiología es diversa: genética, infecciosa, malformaciones
congénitas, insuficiencia placentaria, restricción del crecimiento
fetal, accidente funicular, patología materna, diabetes, etc.
La complicación más frecuente es la CID.
CÓDIGO CODIFICACIÓN CIE 10
O 36.4 Atención materna por muerte intrauterina (Excluye aborto retenido)
201
Exámenes de • Monitoreo fetal electrónico (si dispone del equipo).
Laboratorio • Ecografía para confirmación de FCF negativa. Además cabeza
fetal con contorno anormal, disminución o ausencia de líquido
amniótico y feto sin tono en ocasiones doblado en dos.
• Rx de abdomen materno: confirma la muerte fetal después de
5 días. Los signos incluyen huesos del cráneo superpuestos, co-
lumna vertebral hiperflexionada, burbujas de gas en el corazón
y grandes vasos sanguíneos, y edema del cuero cabelludo.
• Biometría Hemática, TP, TTP, plaquetas, fibrinógeno, PDF.
• Glucosa y test de sobrecarga con 75 g.
PRO TO C O LO DE M A N E JO DE LA M U E RTE FE T AL
(Muchos de los pasos / tareas deben realizarse simultaneamente) NIVEL
12. C O N F I R M E PO R T O D O S LO S M E D IO S
D IAG NO STICO S DE SU U NID AD LA AU SE N CIA DE X X X
202
202
203
FRE CUENCI A C AR DIAC A FET AL (fone ndoscopio , doppl er,
corne ta de P in a rd, mon itore o fe ta l e l ectrónico o
ecogra fía ).
13. Explique el problema a la mujer y a su familia. Brinde consuelo
emocional. X X X
14. Con el diagnóstico de muerte fetal disponga su ingreso a la unidad
operativa o realice la referencia a otra unidad de mayor resolución
donde sea atendida por médico/a calificado para aplicar el
protocolo de finalización del embarazo más adecuado. Envíe con el X X X
personal médico la hoja de referencia llena, con firma, nombre y
sello legible del responsable, junto con el carné perinatal.
15. Realice el primer examen o tacto vaginal en condiciones de asepsia,
con lavado de manos previo y uso de guantes estériles descartables.
Anticipe a la paciente el procedimiento y su utilidad. Valore la
presencia de anomalías en periné, vulva, vagina y cuello que se X X X
puedan visualizar y/o palpar. Valore Indice de Bishop y valoración
de la pelvis para descartar DCP. (ver protocolo de parto Anexos 1 y
2 y protocolo de parto distócico)
16. Explique las opciones de tratamiento y los pasos a seguir.
203
2 3 . Ase gúre se de que e xista INDIC AC IÓ N para la inducció n
de l trabajo de p arto . X X
25. D E S C A R T E U N A D E S P R O P O R C I Ó N C É F A L O P É L V I C A .
Aplique una evaluación de la pelvis femenina (Anexo 2 – Protocolo
X X
del parto normal).
26. E V A L U A C I Ó N D E L C U E L L O U T E R I N O : basada en la Escala
de Bishop (Parto Normal Anexo 1)
Si e l c u e l l o u t e r i n o e s d e s f a v o r a b l e (puntuación de 6 ó
menos), se lo considera inmaduro y se debe mejorar la puntuación
utilizando P R O S T A G L A N D I N A S (maduración) antes de la
X X
inducción con oxitocina.
Si e l c u e l l o u t e r i n o e s f a v o r a b l e (puntuación de 6 ó más), se
lo considera maduro y generalmente se logra inducir
satisfactoriamente el trabajo de parto sólo con O X I T O C I N A .
27. Si la paciente tiene indicación de terminación del embarazo y no
tiene contraindicación para el uso de uterotónicos disponga su
ingreso a la unidad operativa o realice la referencia a otra unidad
X X
de mayor resolución donde sea atendida por médico/a calificado
para aplicación de este protocolo.
6. Si n o s e e s t a b l e c e u n a u m e n t o e n l a p u n t u a c i ó n d e B i s h o p
a l a s d o s i s m á x i m a s , considere una inducción / maduración
X X
fallida y considere una cesárea.
7. Si aumenta la puntuación de Bishop inicie administración de
oxitocina luego de 4 horas de la última dosis de misoprostol de
acuerdo a Protocolo de Inducción conducción de labor de parto con X X
Oxitocina.
I N D U C C I O N C O N O X I T O C IN A NIVEL
1. No difiere de la inducción conducción de labor de parto con feto
vivo. (ver protocolo). X X
P R O T O CO LO D E M A N E JO DE LA T E R CE R A ET AP A D E L A
LABO R DE PARTO EN MUERTE FETAL
ALUMBRAMIENTO . NIVEL
(Muchos de los pasos / tareas deben realizarse simultáneamente)
DIAGNO
Ó S T I C O Y M ED I D A S I N I C I A L E S
I II I II
1. Realice los mismos pasos del protocolo de manejo del parto normal
o de vértice para la etapa de alumbramiento. X X
205
FLUJOGRAMA DE MANEJO Y TOMA DE DECISIONES
INDICE DE BISHOP
ACTIVIDAD ACTIVIDAD
UTERINA <6 >6 UTERINA
POSITIVA POSITIVA
OXITOCINA
MADURACION CERVICAL DOSIS ALTAS
CADA 15 A 40
MINUTOS
MISOPROSTOL
VAGINAL
13-17 SEM: 200 ug C/4 ACTIVIDAD UTERINA
H. MAXIMO 4 DOSIS. POSITIVA
18-26 SEM: 100 ug C/4 3 X 10 MIN X 40”
H. MAXIMO 4 DOSIS.
C/4BISHOP <6 6
H. MAXIMO ACTIVIDAD UTERINA
NO DOSIS.
ACTIVIDAD NEGATIVA
UTERINA DOSIS MAXIMAS
BISHOP > 6
NO ACTIVIDAD INDUCCION
UTERINA FALLIDA
CESAREA
BISHOP < 6
ACTIVIDAD UTERINA
208
206
209
• Documentos ministeriales relacionados.* • DeCherney, A, Diagnóstico y Tratamiento
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210
Atencion del Parto Normal
Parto Normal Aquel de comienzo espontáneo, desde el comienzo de la labor
de Bajo Riesgo de parto, hasta la finalización con el nacimiento de un producto
en presentación cefálica, entre las 37 y 41 semanas completas
de edad gestacional (OMS 1996).
209
ETAPAS DE LA LABOR DE PARTO
1. DILATACION Y BORRAMIENTO:
DILATACIÓN: aumento del diámetro del canal cervical medida en centímetros (0 a 10).
BORRAMIENTO: acortamiento y adelgazamiento progresivo de la longitud del cuello del
útero medida de 0 a 100%.
• FASE LATENTE: Actividad uterina irregular y leve. Dilatación del cuello menor a 4 cm.
• FASE ACTIVA: Actividad uterina regular e intensa. Dilatación del cuello mayor a 4 cm. y des-
censo de la presentación fetal.
2. EXPULSIVO
Etapa comprendida desde la dilatación completa (10 cm) hasta la salida del producto. Se
acompaña de pujos maternos.
3. ALUMBRAMIENTO
Etapa de salida de la placenta, inicia desde el fin del expulsivo y termina con la salida com-
pleta de la placenta y membranas por el canal del parto.
210
210
211
4. Diagnóstico de la etapa y la fase de la labor de parto por
examen o tacto vaginal (TV) para valorar Indice de Bishop
que indica:
• Dilatación / Borramiento / Consistencia / Posición / Altura
de la presentación (Anexo 1).
Valore además:
• Estado de las membranas.
• Coloración del líquido amniótico (si hay hidrorrea por
RPM).
• Puntos de referencia de la pelvis normal (Anexo 2).
• Auscultación fetal por cualquier método.
“EN EL PARTO NORMAL DEBEN EXISTIR RAZONES MUY VÁLIDAS PARA INTERFERIR
CON EL PROCESO NATURAL”. OMS 1996
El instrumento que se utiliza para evaluar, regis- en el reverso de la Historia Clínica Perinatal del
trar y controlar el progreso de la labor de parto CLAP/SMR – OPS/OMS. MSP – HCU. Form. #
es la Hoja de Partograma del CLAP-OPS/OMS 051 (Anexo 3).
(Schwarcz R.L. et al. 2.005) que se encuentra
212
6. Asegúrese de solicitar y tener registro de hemoglobina,
hematocrito, VDRL, VIH (ELISA o prueba rápida con
X X X
consentimiento informado) en la Historia Clínica Perinatal.
213
7. Realice una evaluación clínica inicial que incluya: presión arterial,
X X X
frecuencia cardiaca/pulso, frecuencia respiratoria y temperatura.
8. Realice una evaluación obstétrica que incluya: altura de fondo uterino
como un cálculo aproximado del tamaño fetal y la edad gestacional. X X X
214
18. Si la paciente es diagnosticada de trabajo de parto disponga su
ingreso a la unidad operativa. X X X
si detecta factores de riesgo realice la referencia a otra unidad de
212
215
ingreso a la unidad operativa.
si detecta factores de riesgo realice la referencia a otra unidad de
mayor resolución donde sea atendida por médico/a calificado; envíe X X X
con el personal médico la hoja de referencia llena, con firma, nombre
y sello legible del responsable, junto con el carné perinatal.
21. R E C O R T E E L V E L L O P U B I C O , N O R A S U R E
R U T I N A R I A M E N T E E L A R E A G E N I T A L , NO se disminuyen las
infecciones perinatales con el rasurado rutinario, puede aumentar la X X X
transmisión del VIH y la Hepatitis B y provoca molestias al crecer el vello.
23. N O C O L O Q U E V E N O C L I S I S R U T I N A R I A , M A N T E N G A
D I T C H o valore la colocación oportuna de acuerdo a la etapa de la
X X X
labor de parto.
24. P E R M I T A L A L I B E R T A D D E M O V I M I E N T O S . No hay evidencia
que apoye mantener la posición supina durante el primer período de
la labor de parto.
X X X
PRECAUCION: por prolapso de cordón en presentación móvil y
membranas rotas.
E V A L U A C I O N D E L A L A B O R DE P A R T O Y P A R T O N O R M A L NIVEL
25. E l P a r t o g r a m a ( A N E X O 3 ) d e b e i n c l u i r s e y l l e n a r s e d e
mane r a e stricta y co mple t a e n la H is to ria C l ínica Pe rinatal
X X X
has ta e l mo me n to de l parto .
La pro gre sió n ade cuada de la dilatació n e n e l p arto gr ama pe rmite ge n e rar
la e xpe ctativa de e spe ra para la se g unda e tapa de la lab o r de parto .
5. Una vez que se ha expulsado la cabeza del bebé, pida a la mujer que
deje de pujar. X X X
6. Aspire la boca y luego la nariz del bebé sólo si tiene líquido amniótico
meconial. X X X
7. Verifique con los dedos alrededor del cuello del bebé para constatar si
encuentra el cordón umbilical. NO HAY APURO EN LA EXPULSION. X X X
8. Si el cordón umbilical está alrededor del cuello pero está flojo, deslícelo
por encima de la cabeza del bebé. X X X
2. Después de que la cabeza haya girado, coloque una mano a cada lado
de la cabeza del bebé a nivel de los parietales. X X X
215
M A N E J O A C T I V O D E L A T E R C E R A E T A P A D E L A L A B O R DE
PARTO TRAC C ION C ONTROLADA D EL C ORDON UM BILIC AL NIVEL
5. Acerque la pinza que está en el cordón para pinzarlo cerca del periné.
Sostenga el cordón pinzado y el extremo de la pinza con una mano. X X X
216
15. Repita el masaje uterino cada 15 minutos durante las 2 primeras
horas. X X X
223
224
217
PUNTUACIO N 0 1 2 3
DILATACIO N 0 -1 cm 2 -3 cm 4 -5 cm >5 cm
B O R R A M IEN T O 0 -3 0 % 4 0 -5 0 % 6 0 -7 0 % >7 0 %
PO SICIO N PO STERIO R CENTRAL ANTERIO R
PARAMETR O
225
SEGÚN RESULTADO PROCEDA A VIGILANCIA DE LA DILATACION Y BORRAMIENTO O A DE-
CIDIR MADURACION CERVICAL, INDUCCION O CONDUCCION DEL TRABAJO DE PARTO.
220
ANEXO 2 | VALORACION DE LA PELVIS FEMENINA ANTE O INTRAPARTO
Durante el examen vaginal valore los diáme- ción notoria en uno o más diámetros plantea
tros de referencia de la pelvis femenina normal la posibilidad de distocia (ver Distocias).
adecuada para un parto vaginal. Una reduc-
219 219
ANEXO 2 | HISTORIA CLÍNICA PERINATAL | CLAP/SMR – OPS/OMS. MSP – HCU |
Form. # 051. (REVERSO
220 220
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222 222
Inducción y Conducción
del Trabajo de Parto
Definiciones
Trabajo de Parto
225
DIAGNOSTICO DE INDUCCION Y CONDUCCION DE TRABAJO DE PARTO
SEGÚN HISTORIA CLINICA PERINATAL
Diagnóstico HALLAZGOS
225
226
225
2 . Desc a r te CO N TR AIN DIC ACIO N ES pa ra i n d u c c i ón d e
tra ba jo de pa rto:
C on tra i n di c a c i ones u teri na s pa ra i nd u c c i ón de tra ba j o de
pa rto:
Cicatriz uterina previa.
Placenta previa.
Sangrados de la segunda mitad del embarazo.
Sobredistensión por embarazo múltiple o polihidramnios.
Contra in dica ciones feta les:
Macrosomía.
Anomalías fetales: hidrocefalia (DCP). X X X
Presentación anómala: pelviano, transverso.
Bienestar fetal comprometido.
Prolapso y procúbito de cordón.
Contra in dica ciones ma terna s:
Gran multípara
Anatomía pelviana desfavorable (DCP)
Trastornos médicos seleccionados: herpes genital activo,
condilomatosis importante del canal vaginal.
Enfermedad cardíaca de la madre
4 . E V A L U A C I Ó N D E L C U E L L O U T E R I N O : El resultado satisfactorio
de la inducción del trabajo de parto está relacionado con el estado
del cuello uterino al comienzo de la inducción. Para evaluar el estado
X X X
del cuello uterino, se realiza un examen del mismo y se asigna una
puntuación basada en la Escala de Bishop (Parto Normal Anexo 1).
5 . Si e l c u e l l o u t e r i n o e s d e s f a v o r a b l e (puntuación de 6 ó menos),
se lo considera inmaduro y se debe mejorar la puntuación utilizando
P R O S T A G L A N D I N A S (maduración) antes de la inducción con
oxitocina.
El cuello uterino desfavorable o sin modificaciones después de 12 a
24 horas es menos frecuente con el uso de misoprostol previo al uso X X X
de oxitocina.
El misoprostol vaginal es más efectivo que otros métodos
convencionales de maduración cervical y de inducción del trabajo de
parto.
6. Si e l c u e l l o u t e r i n o e s f a v o r a b l e (puntuación de 6 ó más), se lo
considera maduro y generalmente se logra inducir satisfactoriamente el X X X
trabajo de parto sólo con O X I T O C I N A .
11. Escoja e inicie el régimen que considere más apropiado para la paciente
X
según la indicación de inducción del trabajo de parto. X
[U50]
12. Administre dosis sucesivas a los intervalos indicados de acuerdo al
régimen elegido hasta que se alcance la dosis máxima o se establezca un
patrón de contracciones satisfactorio o mejore la puntuación del Indice de X X
Bishop.
13. Monitoree el pulso, la presión arterial y las contracciones de la mujer.
Verifique la frecuencia cardiaca fetal por cualquier método cada 30 minutos
X X
y registre en el partograma.
14. Asegúrese de registrar los siguientes hallazgos en un partograma cada
30 minutos
velocidad de infusión de la oxitocina;
duración y frecuencia de las contracciones;
frecuencia cardíaca fetal por cualquier método después de que la
contracción ha cesado.
I NDUCCI ON CON OX I TO CI NA
NIVEL
1. USOS DE L A OX I TOCI NA:
Iniciar actividad uterina en un útero inactivo.
Regular una actividad uterina que no cumple el requisito de 3
contracciones en 10 minutos. X X
Intensificar una actividad uterina que no cumple la duración de 40
segundos para cada contracción.
229
2. D O S I S D E L A O X I T O C I N A :
PU N TOS IM PORTAN T ES A C ON SIDER AR:
La dosis eficaz de oxitocina varía para cada mujer.
La administración es IV diluida en dextrosa 5% o solución salina
0.9%.
La administración es dosis respuesta, con aumentos graduales de
la dosis y velocidad de infusión.
La administración se mantiene hasta establecer un trabajo de X X
parto regular (3 contracciones en 10 minutos, cada una de más
de 40 segundos de duración).
Mantenga esta velocidad hasta el momento del parto.
El útero debe relajarse entre una contracción y otra.
La hiperestimulación puede producir compromiso del bienestar
fetal y exepcionalmente rotura uterina.
3. R E G I M E N D E O X I T O C I N A
DOSIS
0,5 – 1 1 30 – 40 20
BAJAS
DOSIS
1 –2 2 15 40
BAJAS
DOSIS
6 6, 3, 1 15 - 40 42
ALTAS
40
DOSIS 1-2 gotas/min 2 gotas/min
30 – 40 gotas/min
BAJAS 3 – 6 cc/hora 6 cc/hora
120 cc/hora
80
DOSIS 2-4 gotas/min 4 gotas/min
15 gotas/min
BAJAS 6-12 cc/hora 12 cc/hora
240 cc/hora
84
DOSIS 12 gotas/min 12 gotas/min
15 - 40 gotas/min
ALTAS 36 cc/hora 36 cc/hora
252 cc/hora
Sin tener indicaciones estrictas, las dosis bajas deben ser preferidas
para embarazos pretérminos, multigestas, embarazos con riesgo de
hiperestimulación o para la conducción del trabajo de parto.
Las dosis altas deben preferirse para embarazos de alto riesgo con
indicación de terminación en <12 horas, primigestas, o muerte
fetal.
Las dosis altas tienen mayor riesgo de hiperestimulación uterina
230
4. Escoja e inicie el régimen que considera más apropiado para la
paciente según la indicación de inducción del trabajo de parto. X X
10. Si n o s e e s t a b l e c e u n b u e n p a t r ó n d e c o n t r a c c i o n e s a u n a
v e l o c i d a d d e i n f u s i ó n m á x i m a , considere una inducción fallida y
X X
realice una cesárea.
231
INDICE DE BISHOP
ACTIVIDAD ACTIVIDAD
<6 >6
UTERINA UTERINA
POSITIVA POSITIVA
232 233
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No. 1, July 5, 2001.
234 233
235
237 237
Progreso Si la dilatación del cuello del útero es menor a 1 cm/hora o se
Insatisfactorio de encuentra más de dos horas sin progreso en fase activa de la
la Fase Activa labor de parto.
Fase Expulsiva Dilatación completa del cuello uterino, la mujer tiene deseos
Prolongada de pujar sin conseguir descenso en la presentación durante 1
hora.
Distocia La cabeza del feto ha sido expulsada pero los hombros están
de Hombros atorados y no se pueden extraer. Es una anormalidad que no se
puede predecir pero que se sospecha en fetos macrosómicos.
238 238
O35.1 Atención materna por (presunta) anormalidad cromosómica en el feto
O35.2 Atención materna por (presunta) enfermedad hereditaria en el feto
O35.3 Atención materna por (presunta) lesión fetal debida a enfermedad vírica en la madre
O35.4 Atención materna por (presunta) lesión al feto debida al alcohol
O35.5 Atención materna por (presunta) lesión fetal debida a drogas
O35.6 Atención materna por (presunta) lesión al feto debida a radiación
O35.7 Atención materna por (presunta) lesión fetal debida a otros procedimientos médi-
cos (biopsias, amniocentesis, diu)
O35.8 Atención materna por otras (presuntas) anormalidades y lesiones fetales (listeriosis,
toxoplasmosis materna)
O35.9 Atención materna por (presunta) anormalidad y lesión fetal no especificada
O36 ATENCIÓN MATERNA POR OTROS PROBLEMAS FETALES CONOCIDOS
O PRESUNTOS
239 239
Exámenes de • Cristalografía previa al tacto vaginal si sospecha RPM.
Laboratorio • Monitoreo fetal electrónico (si dispone del equipo).
• Ecografía si está disponible.
P RO TO C O LO D E MAN E JO D EL TR ABAJO D E P AR T O
DISTO C IC O
D IS TO C IAS D E P AR T ES O S E AS, B LAN D AS Y F ET ALES ,
NIVEL
D I N A M I C A S Y DE H O M B R O S
(Muchos de los pasos / tareas deben realizarse simultaneamente)
D I AG NO S T I C O Y M ED I D AS I N I C I ALE S II
I III
240 240
11. Registre la frecuencia y duración de las contracciones uterinas. X
X X
14. C o n e l d i a g n ó s t i c o d e d i s t o c i a p o r D C P i n d i q u e l a
necesida d de u na cesá rea progr a ma da o de ur gencia si ya
está en l a bor de pa r to, e n l a s sigu ie ntes circuns ta ncia s:
Si se encuentran alteraciones de partes óseas que generen obstrucción,
reducción de los diámetros pélvicos óseas o asimetría de los mismos,
Si se encuentran alteraciones de partes blandas que generen
obstrucción o sangrado,
Si se tiene antecedentes de control prenatal con anormalidades fetales X X X
diagnosticadas por ecografía,
Si se encuentra alteración de los diámetros fetales que determinen un
aumento de los mismos por hidrocefalia o visceromegalia
malformaciones abdominales o neurológicas, siameses,
Si se detecta una anomalía de presentación: producto en transverso,
oblícuos o deflexión fetal.
18. D e t e r m i n e e l I n d i c e d e B i s h o p y p r o c e d a s e g ú n c r i t e r i o
o b s té tr ic o po r p ar to ac o rd e c o n:
Bishop < 6 Maduración cervical.
Bishop > 6 y actividad uterina < 3/10 = CONDUCCION. X X
Bishop > 6 y actividad uterina > 3/10 = EVOLUCION
ESPONTANEA.
D I S T O C I A S D E L A P R I M E R A E T A P A D E L A L A B O R DE P A R T O
PRO G R E SO IN SATI S FAC TORIO D E L A DIL ATAC IÓN NIVEL
19. E l P a r t o g r a m a ( P a r t o n o r m a l - A n e x o 3 ) d e b e i n c l u i r s e y
lle narse de mane ra e stricta y co mple ta e n la H isto ria
C línica Pe r inat al para e v alu ar re gistr ar y co ntr o lar e l X X
pro gre so de la labo r hasta e l mo me nto de l p arto .
21. S i s e d e s c a r t a d i s t o c i a d e p r e s e n t a c i ó n , confirme la
frecuencia de la actividad uterina:
Si actividad uterina <2 por 10 minutos con duración de menos de
40 segundos: C O N D U C C I O N C O N O X I T O C I N A . (Ver
Inducto conducción de labor de parto).
Si actividad uterina regular de 3 por 10 minutos indique la X
X
necesidad de una cesárea.
Para decidir un parto por cesárea en una labor detenida en el
primer periodo debe asegurarse que la paciente tuvo contracciones
uterinas adecuadas por cuatro horas usando conducción con
oxitocina.
27. Después de que la cabeza haya girado, coloque una mano a cada
lado de la cabeza del bebé a nivel de los parietales. X X
3 3 . Si e l h o m b r o t o d a v í a n o s e h a e x p u l s a d o :
Provisto de guantes estériles introduzca una mano en la vagina;
Aplique presión al hombro que está en situación anterior, en dirección
al esternón del bebé para hacer girar el hombro y disminuir el
x x
diámetro de los hombros;
Si es necesario, aplique presión al hombro que está posterior, en
dirección al esternón del bebé.
34. Si e l h o m b r o t o d a v í a n o s e h a e x p u l s a d o a p e s a r d e l a s
me didas ante rio re s:
x x
Introduzca una mano en la vagina;
243
35. Si c o n t o d a s l a s m e d i d a s a n t e r i o r e s n o s e l o g r a e x p u l s a r e l
h o m b r o habría, entre otras, las opciones siguientes:
Fracturar la clavícula para reducir el ancho de los hombros y
liberar el hombro que está en situación anterior; x x
Aplicar tracción en la axila con un gancho, para extraer el brazo que está
en situación posterior.
36. Sostenga el resto del cuerpo del bebé con una mano mientras se
desliza hacia afuera. x x
A T E N C I O N D E L A T E R C E R A E T A P A D E L A L A B O R DE P A R T O
NIVEL
ALUMBRAMIENTO
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2001. 2000;92:229–33.
245
246
245
Parto Pelviana
Definiciones
Diagnóstico HALLAZGOS
249
Componente Normativo Mate
• Dolor abdominal tipo contracciones.
• Antecedente o no de control prenatal de posición anómala.
249
• Verificación de la presentación y posición fetal por Manio-
Examen Físico bras de Leopold
• Diagnóstico y confirmación de la labor de parto.
• Diagnóstico de la etapa y la fase de la labor de parto por
examen o tacto vaginal (TV) para valorar Indice de Bishop.
• Valoración del tipo de presentación pelviana .
• Auscultación de FCF por cualquier método en el hemiabdo-
men superior de la madre.
• En el examen vaginal durante el trabajo de parto se sienten
las nalgas y/o los pies; si hay membranas rotas es esperado
que aparezca meconio con la exploración.
1. Realice los mismos pasos del protocolo de manejo del parto normal
o de vértice para la etapa de dilatación y borramiento. X X X
D I AG N O ST I C O Y M ED I D AS I N I C I ALES I II III
PAR TO DE N ALG AS
Revise las indicaciones. Verifique que estén presentes todas las
X X
condiciones para un parto de nalgas vaginal que no plantee riesgos.
249
250
249
2. Escuche y responda atentamente a sus preguntas e inquietudes y a
las de sus familiares. X X
6. Deje que se expulsen las nalgas hasta que se vea la parte inferior de
la espalda y luego los omóplatos. X X
7. Sostenga con delicadeza las nalgas en una mano, pero sin hacer
tracción. X X
13. Si e l c u e r p o d e l b e b é n o s e p u e d e g i r a r p a r a e x t r a e r
prime ro e l brazo que e stá e n situ ació n ante rio r:
extraiga el hombro que está posterior:
Sostenga y levante al bebé por los tobillos.
Mueva el pecho del bebé hacia la parte interior de la pierna de la
mujer. El hombro que está posterior debe expulsarse. X X
Extraiga el brazo y la mano.
Ponga la espalda del bebé hacia abajo asiéndolo por los tobillos.
En este momento debe expulsarse el hombro que está anterior.
Extraiga el brazo y la mano.
E X T R A C C I Ó N D E L A C A B E Z A (M A N I O B R A D E M A U R I C E A U
SMELLIE VEIT) NIVEL
16. Utilice la otra mano para sujetar los hombros del bebé.
X X
17. Con dos dedos de esta mano, flexione con delicadeza la cabeza del
bebé hacia el pecho, al tiempo que, con la otra, baja la mandíbula
para flexionar la cabeza del bebé hacia abajo hasta que se vea la
X X
línea de inserción del cabello.
Hale con delicadeza para extraer la cabeza.
18. Pídale a un asistente que empuje por encima del pubis de la madre
mientras se expulsa la cabeza. Esto ayuda a mantener flexionada la
X X
cabeza del bebé.
D I AG N O ST I C O Y M ED I D AS I N I C I ALES I II III
26. Realice los mismos pasos del protocolo de manejo del parto normal
o de vértice para la etapa de alumbramiento. X X
255
Prolapso y Procúbito
de Cordón Umbilical
Definiciones
257 257
• Antecedente de ruptura de membranas.
• Antecedentes de visualización de cordón umbilical en vulva.
258 258
2. La primera valoración debe ser realizada por el personal de más
experiencia para evitar reevaluaciones antes de lo previsto,
determinando:
Dilatación cervical. X X X
Borramiento cervical.
Consistencia del cuello.
259 259
Posición del cuello.
Altura de la presentación fetal por planos de Hodge o por Estaciones
de DeLee. ( A n e x o 1 I n d i c e d e B i s h o p e n P r o t o c o l o d e p a r t o
no rmal)
Estado de las membranas y verificación de salida de líquido
amniótico, sangrado o tapón mucoso.
Coloración del líquido amniótico. (si hay RPM).
Capacidad de la pelvis en relación al tamaño fetal ( A n e x o 2
Valo ració n de la pe lvis intraparto e n Pro to co lo de Par to
no rmal).
3. S i d u r a n t e e l t a c t o v a g i n a l :
Se palpa a través de las membranas el cordón umbilical por delante
de la presentación ( P R O C U B I T O D E C O R D O N U M B I L I C A L ) ,
o
Se verifica la salida transvaginal del cordón umbilical ( P R O L A P S O
D E C O R D O N U M B I L I C A L ) y constatación de latido en los vasos
de cordón umbilical, X X X
NO RET IR E LOS DE DOS DE LA VAG INA HAS TA LA
C ONC LU SION DEL C ASO, PAR A EVIT AR QU E SE
PROLAPSE AUN M AS Y SE C OMPROMETA LA
C IRC ULAC ION FETAL.
N O C A M B I E D E M A N O N I DE E X A M I N A D O R .
SI EL FETO N O ES V I A B LE O T I EN E F C F N EG AT I V A, SI N
NIVEL
IM PO R TAR LA ED AD G ESTAC IO N AL
6. MEDIDAS GENERALES:
v Colocar a la gestante en posición genupectoral o trendelemburg,
mientras el examinador aplica presión hacia arriba de la
presentación fetal hasta que se completen los preparativos para una
X X
cesárea urgente.
v Administre oxígeno por bigotera a 4 l/min o mascarilla a 10 l/min,
hasta el inicio de la anestesia.
260
261
259
EXAMEN CLINICO
MEMBRANAS INTEGRAS
NO SI
FETO VIVO
SI NO
262
Bibliografía
261
Cesárea
Definiciones
Cesárea • Aquella que se realiza antes del inicio del trabajo de parto.
Programada • Se considera que la indicación quirúrgica aconseja NO es-
o Electiva perar hasta el inicio del trabajo de parto.
• Un control prenatal eficiente permite clasificar a la embara-
zada de riesgo y determinar la probabilidad de terminación
de embarazo por cesárea.
263
LOS NIVELES II Y III SON LOS ENCARGADOS DE ATENDER ESTE PROCEDIMIENTO
INDICACIONES DE CESÁREA
1. Causas Maternas
2. Causas Fetales
4. Causas Obstétricas
264
264
265
TRATAMIENTO QUIRURGICO DEL EMBARAZO POR CESAREA
4 0 . P R O F I L A X I S A N T I B I Ó T I C A : 1 dosis de C e f a z o l i n a 1 g. IV luego de
pinzar el cordón umbilical.
X X
Alternativa: A m p i c i l i n a 1 g. IV luego de pinzar el cordón umbilical.
43. Histerorrafia en uno o dos planos festoneados según grosor del segmento
uterino con sutura sintética absorbible 0 o 1. X X
267
49. Síntesis de piel con puntos sueltos o sutura subdérmica con sutura sintética
no absorbible 00 o 000. X X
57. Inicie tolerancia oral con sorbos de líquidos claros a las 6 horas de
terminada la cesárea. X X
61. Antes del alta provea orientación y servicios sobre planificación familiar.
Brinde asesoría y administre un anticonceptivo acorde con las necesidades y
X X
características de la paciente.
62. Programe una cita para retiro de punto(s) quirúrgicos a los 7 días de la
cesárea o proceda a la contrarreferencia escrita a la unidad de origen
X X
a. No olvide enviar con la paciente y con el personal de correspondencia la
268
hoja de contrarreferencia y/o epicrisis completa y correctamente llena, con
firma, nombre legible y sello de responsabilidad para su análisis en la
unidad de origen. Envíe los resultados de exámenes necesarios para la
recuperación completa y/o rehabilitación apropiada.
MANEJO DE CESAREA
N I V E L I - I I - I I I CONTROL
PRECONCEPCIONAL CONTROL
PRENATAL
FACTORES DE RIESGO
INDICACIONES DE CESAREA
NIVEL I: REFERENCIA
CESAREA DE EMERGENCIA O
CESAREA PROGRAMADA O ELECTIVA
269
Bibliografía
270
270
271
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Oxford: Update Software Ltd. Med 2001, 10:318–322.
272
Atención del Parto en Paciente
con Cesária Anterior
Definiciones
Parto Vaginal Parto por vía vaginal que se realiza luego de haber tenido una
Poscesárea (PVPC) cesárea previa.
Componente Normativo Materno Neonatal | Atención del Parto en Paciente con Cesárea Anterior
W 92 Parto complicado/r.n. vivo
W 93 Parto complicado/r.n. muerto
La seguridad de un trabajo de parto controlado en los partos con cesárea previa constituye una de las
estrategias efectivas para disminuir el índice de cesáreas.
El manejo de la paciente con dos o más cicatrices uterinas (cesáreas) es motivo de controversia y se
desaconseja intentar el parto vaginal en estas pacientes.
Disminuir el porcentaje de cesáreas ofreciendo parto vaginal a las pacientes con doble cesárea pro-
bablemente no sea la medida óptima, sino más bien, evitar las cesáreas en primigestas, y ofreciendo
una prueba de parto vaginal segura a pacientes con una cesárea anterior.
273
1. Realice las mismas acciones que para el control del embarazo de bajo
riesgo.
X X X
274
2. Averigue la causa de la cesárea previa, el tiempo de labor de parto y
la antropometría neonatal. X X X
Presentación no cefálica.
Embarazo múltiple.
Cicatriz uterina corporal.
Cesárea previa antes de las 32 semanas.
X X X
Dolor en el sitio de la cicatriz uterina previa.
Antecedente de cirugía uterina con entrada a la cavidad
endometrial (miomectomía, útero doble) o procedimiento
endouterino con perforación (legrado, histeroscopía).
275
274
276
11. Proceda a realizar una cesárea urgente si:
v la paciente presenta descompensación hemodinámica
v dolor intenso de la herida previa
v taquisistolia o hipertonía
ATENC ION DEL LA TERC ERA ETAPA DEL PARTO VAG INAL
POSC ESAREA (PVPC ) NIVEL
ATENC ION DEL POSPARTO VAG INAL POSC ESAREA (PVPC ) NIVEL
Componente Normativo Materno Neonatal | Atención del Parto en Paciente con Cesárea Anterior
FLUJOGRAMA DE MANEJO Y TOMA DE DECISIONES
ANTECEDENTE DE CESAREA
SI NO
Componente Normativo Materno Neonatal | Atención del Parto en Paciente con Cesárea Anterior
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277
Puerperio Normal
Definiciones
Anamnesis •
279
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL DE MASTITIS PUERPERAL
PR O T O C O L O D E MA NEJ O DE L PU ER P ER I O P O S PA R T O
(Muchos de los pasos/tareas deben realizarse simultáneamente) NI V E L
M A N EJ O I N M E DI A T O
I II III
1. Realice o complete la Historia clínica perinatal y el Carné perinatal.
determine el número de horas o días de puerperio. X X X
280
13. Inicie ingesta oral líquida inmediatamente si la paciente lo desea. X
X X
280
281
12
13.
M A N EJ O S U B SI G UI E NT E I II III
M A N EJ O PR EV I O A L A LTA
282
29. Programe una cita para control a los 7 días del parto o proceda a la
contrarreferencia escrita a la unidad de origen.
No olvide enviar con la paciente y con el personal de
correspondencia la hoja de contrarreferencia y/o epicrisis
completa y correctamente llena, con firma, nombre legible y sello X X X
de responsabilidad para su análisis en la unidad de origen. Envíe
los resultados de exámenes necesarios para la recuperación
completa y/o rehabilitación apropiada.
PR O T O C O L O D E MA NEJ O DE L PU ER P ER I O P O S C E SA R E A
PASOS A SEGUIR EN NIVEL II Y III NI V E L
(Muchos de los pasos/tareas deben realizarse simultáneamente)
M A N EJ O I N M E DI A T O II III
38. Repita el masaje uterino cada 15 minutos durante las 2 primeras horas.
X X
283
41. Incentivar la lactancia materna precoz, brinde apoyo constante para X
X
282
284
conseguir una succión adecuada.
M A N EJ O S U B SI G UI E NT E II III
285
286
283
ASINTOMATICA - AFEBRIL
ANALGESIA ORAL PRN
MANEJO AL ALTA HIERRO ORAL PRN
ASESORIA ANTICONCEPTIVA CITA
DE CONTROL A LOS 7 DIAS.
REGISTRO DEL RN
287
MANEJO DE PUERPERIO POSCESAREA
A PO YO E M O C IO N A L
MANEJO INMEDIATO
SIG N O S V ITA LE S C A DA 1 5 M IN U TO S
M A SA JE U TE RIN O C A D A 1 5 M IN U TO S
PO R 2 H O RA S
A LO JA M IE N TO C O N JU N TO .
LA C TA N C IA M A TE RN A
IN G E STA LIQ U ID A A LA S 6 H O RA S
D IE TA H A B ITU AL
MANEJO SO N D A V E SIC AL PO R 1 2 -2 4 H O RA S
SUBSIGUIENTE D IU RE SIS E SPO N TA N E A 6 -8 H
PO SRE TIRO D E SO N D A . A LO
JA M IE N TO C O N JU N TO . LA C
TA N C IA M A TE RN A
D E A M BU LA C IO N PR E C O Z
B A Ñ O D IA RIO
A SE O PE RIN E A L
A N A LG E SIA O RA L
A SIN TO M A TIC A - A FE B RIL
MANEJO AL ALTA
A N A LG E SIA O RA L PR N
H IE RRO O RA L PR N A SE SO RIA
A N TIC O N C E PT IVA
C ITA D E C O N TRO L A LO S 7 D IA S PA RA
RE TIRO D E PU N TO .
RE G ISTRO D E L RN
288 285
Bibliografía
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289 285
Infección y
Fiebre Puerperal
Definiciones
Endometritis Cuadro febril por infección del útero después del nacimiento
Puerperal caracterizada por útero muy sensible y loquios de mal olor.
La infección puede favorecerse si existe cesárea, retención de
restos placentarios o instrumentaciones.
289 289
CÓDIGO CODIFICACIÓN CIAP 2
W 70 Infección/sepsis puerperal
W 71 Otras enfermedades infecciosas del embarazo/parto/puerperio Pielitis/
pielonefritis
290 290
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
Antecedente actual de Aborto séptico.
Antecedente actual de Corioamnionitis.
Infección del tracto urinario: Cistitis o Pielonefritis
Infección respiratoria.
Tromboflebitis séptica.
NI V E L
PR O T O C O L O D E MA NEJ O DE LA FI EB R E PU ER PER AL
(Muchos de los pasos / tareas deben realizarse simultáneamente)
I II III
1. Realice o complete la Historia clínica perinatal y el Carné Perinatal.
Determine el número de horas o días de puerperio. X X X
2. Evaluación clínica que incluya tensión arterial, frecuencia cardiaca,
frecuencia respiratoria y temperatura. X X X
3. Evaluación obstétrica para diagnóstico diferencial que incluya:
examen de mamas: M A S T I T I S
heridas perineales: D E H I S C E N C I A E I N F E C C I O N D E
E PI SI O T O MI A
heridas abdominales: S E R O M A O A B S C E S O D E P A R E D X X X
A B D O MI NA L
altura de fondo de útero y sangrado genital: E N D O M E T R I T I S
PUERPERAL
4. Registre la existencia en control prenatal de exámenes de laboratorio:
Biometría hemática, TP TTP, Plaquetas, grupo sanguíneo y factor Rh,
X X X
VDRL, HIV con consentimiento informado, EMO, ecografía.
5. Solicite aquellos exámenes que no consten en la historia clínica
291 291
FLUJOGRAMA DE MANEJO Y TOMA DE DESICIONES
EXAMEN FISICO
INFLAMACIÓN E SINTOMAS
DOLOR ERITEMA UTERO SENSIBLE,
INFECCIÓN DE URINARIOS
Y SENSIBILIDAD DOLOROSO CON
HERIDAS
DE MAMAS, LOQUIOS
PERINEALES O
AFECTACIÓN PURULENTOS MAL
ABDOMINALES.
UNILATERAL O OLOR
SEROMA,
BILATERAL.
HEMATOMA O
ABSCESO
292 292
Definiciones
MASTITIS PUERPERAL
293 293
CÓDIGO CODIFICACIÓN CIAP 2
W 70 Infección/sepsis puerperal
W 71 Otras enfermedades infecciosas del embarazo/parto/puerperio Pielitis/
pielonefritis
294 294
PR O TO C O LO DE M AN EJO DE L A FIE BRE PU ER P ER AL PO R NIVEL
M AS TITIS PU ER P E R AL
(Muchos de los pasos / tareas deben realizarse simultaneamente)
I II III
S I L A M U J E R A M A M A N T A Y P R E S E N T A IN G U R G I T A C I O N O
M AS TITIS NIVEL
13. Las medidas para que la mujer obtenga alivio antes de amamantar incluyen:
Aplicar compresas calientes a los senos justo antes de amamantar, o X X X
295
S I L A M U J ER NO A M A M AN T A Y P R E S E N TA I N G U R G IT A C IO N O
NIVEL
MASTITIS
S I S O S P E C H A A BSC E S O MA M AR IO NIVEL
18. Realice la incisión en forma radial partiendo de cerca del margen areolar
hacia la periferia de la mama para evitar lesiones a los conductos lácteos. X X
19. Use un dedo o pinza para romper todas las bolsas de pus. X X
20. Rellene la cavidad con gasa sin hacer presión; deje un drenaje si es
necesario por 24 horas. X X
23. Antes del alta provea orientación y servicios sobre planificación familiar.
Brinde asesoría y administre un anticonceptivo acorde con las necesidades y
X X X
características de la paciente.
296
24. No olvide enviar con la paciente y con el personal de correspondencia la
hoja de contrarreferencia y/o epicrisis completa y correctamente llena, con
firma, nombre legible y sello de responsabilidad para su análisis en la unidad
X X X
de origen. Envíe los resultados de exámenes necesarios para la recuperación
completa y/o rehabilitación apropiada.
EXAMEN FISICO
DIAGNOSTICO DIFERENCIAL
M A M A S S E N S I B L E S , D O LO RO S A S, E R I T E M A ,
TU MEFA C C IO N
INGURGITACION MASTITIS
MAMARIA PUERPERAL
MEJORIA CLINICA
SI NO
297 297
Definiciones
298 298
DIAGNOSTICO DE INFECCION DE HERIDAS PERINEALES O ABDOMINALES SEGÚN
HISTORIA CLINICA PERINATAL
Diagnóstico HALLAZGOS
299 299
Infección respiratoria.
Tromboflebitis séptica.
Apendicitis, Hepatitis, Malaria, Tifoidea.
P R O T O CO L O DE M A N E JO DE L A F IE BRE PU E R P ER AL PO R NIVEL
IN F E C C IÓ N DE L A S H E R ID AS P E R IN E A L ES Y A B D O MINA L E S
(Muchos de los pasos / tareas deben realizarse simultaneamente)
I II III
300 300
11. Quite la piel infectada y las suturas subcutáneas y debride la herida. No retire
las suturas aponeuróticas. X X X
13. Cubra la herida con un apósito y solicite a la mujer que regrese para
curación y cambio de apósito cada 24 horas. X X X
17. Si l a i n f e c c i ó n e s s u p e r f i c i a l y n o i n v o l u c r a l o s t e j i d o s p r o f u n d o s ,
monitoree la aparición de un absceso y administre una combinación de
antibióticos:
X X
ampicilina 500 mg vía oral cuatro veces al día por 5 días; más
metronidazol 400 mg vía oral tres veces al día por 5 días;
18. Si l a i n f e c c i ó n e s p r o f u n d a , i n v o l u c r a l o s m ú s c u l o s y e s t á
c a u s a n d o n e c r o s i s (fascitis necrotizante), administre luego de canalizar vía
IV:
penicilina G 2 millones de unidades IV cada 6 horas; más X X
gentamicina 5 mg/kg de peso corporal IV cada 24 horas; más
metronidazol 500 mg IV cada 8 horas.
20. Si l a m u j e r t i e n e u n a i n f e c c i ó n s e v e r a o fa s c i t i s n e c r o t i z a n t e
requiere un debridamiento quirúrgico amplio. Realice una sutura diferida 2–4
X X
semanas más tarde, dependiendo de la resolución de la infección.
22. Antes del alta provea orientación y servicios sobre planificación familiar.
Brinde asesoría y administre un anticonceptivo acorde con las necesidades y
X X X
características de la paciente.
301
302
301
EXAMEN FISICO
DIAGNOSTICO DIFERENCIAL
303
Definiciones
ENDOMETRITIS PUERPERAL
Puerperio Período de tiempo que comprende desde el nacimiento hasta
las 6 semanas posparto.
INMEDIATO: hasta las primeras 24 horas.
MEDIATO: hasta los 10 días posparto.
TARDIO: hasta los 45 días posparto.
Endometritis Cuadro febril por infección del útero después del nacimiento
Puerperal caracterizada por útero muy sensible y loquios de mal olor.
La infección puede favorecerse si existe cesárea, retención de
restos placentarios o instrumentaciones.
CÓDIGO CODIFICACIÓN CIE 10
O 85 SEPSIS PUERPERAL (ENDOMETRITIS, FIEBRE, PERITONITIS, SEPTICEMIA
PUERPERAL)
O 86 OTRAS INFECCIONES PUERPERALES
O 86.1 Otras infecciones genitales consecutivas al parto (cervicitis, vaginitis con-
secutivas al parto)
O 86.2 Infección de las vías urinarias consecutiva al parto
O 86.3 Otras infecciones de las vías genitourinarias consecutivas al parto
O 86.4 Pirexia de origen desconocido consecutiva al parto (infección, pirexia puerperal)
O 86.8 Otras infecciones puerperales especificadas
304
CÓDIGO CODIFICACIÓN CIAP 2
W 70 Infección/sepsis puerperal
W 71 Otras enfermedades infecciosas del embarazo/parto/puerperio Pielitis/
pielonefritis
305
305
306
porque la endometritis es polimicrobiana: estreptococos,
anaerobios, e. Coli, bacteroides, clostridium, estafilococo
aureus, etc.
• Emo + urocultivo.
• Ecografía: útero sub involucionado, retención de restos
placentarios, absceso pélvico.
Mastitis.
Infección de herida perineal o abdominal.
Aborto séptico.
Corioamnionitis.
Infección del tracto urinario: Cistitis o Pielonefritis
Infección respiratoria.
Tromboflebitis séptica.
Apendicitis, Hepatitis, Malaria, Tifoidea.
307
9. Canalización de dos vías endovenosas con catlón 16 – 18 y soluciones
cristaloides (SS 0,9% o Lac Rin) X X X
1 3 . AN T I B IO TIC O T E R A PI A I V po r 7 2 ho r a s o ha st a q u e l a fi e br e
remita :
C linda m i ci na 9 0 0 mg IV c /8 h, má s X X
G e nt a m i c i n a 5 m g /k g /d í a en u na so l a do si s o 1 .5 mg/kg c/8 h.
1 4 . c o m o a l t e r n a t i v a a n t i b i ó t i c a pu e d e u s a r :
Ampicilina 2 g IV c/6 horas, más
Gentamicina 5 mg/kg/día en una sola dosis o 1.5 mg/kg c/8 horas, más
Metronidazol 500 mg IV c/8 horas
O X X
Ceftriaxona 1 g IV c/8 horas, más
Amikacina 500 mg IV c/12 horas, más
Metronidazol 500 mg IV c/8 horas.
1 5 . M a n t e n g a l a a n t i b i o t i o t e r a p i a p a r e n t e r a l h a s t a q u e l a p a c i e nt e
esté sin fiebre po r 4 8 ho ra s X X
19. Control de signos vitales y sangrado genital cada 15 minutos por 2 horas
posrevisión y luego cada 8 horas hasta el alta. X X
308
309
307
24. Antes del alta provea orientación y servicios sobre planificación familiar.
Brinde asesoría y administre un anticonceptivo acorde con las necesidades y
X X X
características de la paciente.
310
308
311
FLUJOGRAMA DE MANEJO Y TOMA DE DECISIONES
EXAMEN FISICO
DIAGNOSTICO DIFERENCIAL
ENDOMETRITIS
PUERPERAL
312
Bibliografía
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• Wilkinson C, Enkin MW: Manual removal of
311 311
Abreviaturas Utilizadas
312 312
°C Grados Centígrados.
IM Administración Intramuscular.
IV Administración Intravenosa.
La c Rin Lactato de Ringer.
LIV L íquidos Intravenosos.
NPO Nada por Vía Oral.
SL Sublingual.
SS Solución Salina.
VO Administración Vía Oral.
cc Centímetr o Cúbic o .
dl D ec ilitro.
g G ra mo.
h Hora .
kg Kilogr a mo.
l Litro.
mcg Mic rogra mo.
mEq Miliequiva lente .
min Minuto.
mg Miligra mo .
ml Mililitro .
mm Milímetros.
m m3 Milímetros Cúbicos.
mm Hg Milí metros de Merc urio.
U Unida des .
UI Unida des In ter na ciona les .
313 313
STO RCH Sífilis, Toxoplasma, Rubéola, Citomegalovirus, Herpes.
TG O Transaminasa Glutamato Oxalacética.
TG P Transaminasa Glutamato Pirúvica.
TP Tiempo de Trombina.
TTP Tiempo parcial de Tromboplastina.
VDRL Venereal Disease Research Laboratory.
VSG Velocidad de Sedimentación Globular.
314 314
Definiciones Perinatales
y Terminología
Para los fines de esta Manual son aplicables Indicador: Expresiones numéricas que cuanti-
las siguientes definiciones: fican situaciones, escenarios, cambios en pro-
cesos o fenómenos por medio de los cuales en
Calidad de atención: Conjunto de propie- forma práctica, se propicia la detección de las
dades y características de un servicio que le desviaciones, sus posibles causas y sirven de
confieren su aptitud para satisfacer necesida- retroalimentación a la programación.
des expresadas o implícitas de los/as pacientes
(oportunidad de la atención, accesibilidad a la Medicina Basada en Evidencias: Es el uso
unidad, tiempo de espera, así como de los re- concienzudo, juicioso y explícito de la mejor
sultados). evidencia disponible en la realización de de-
cisiones acerca de la atención en forma in-
Calidez en la atención: El trato cordial, aten- dividual de pacientes. La práctica de la MBE
to y con información que se proporciona al integra la experiencia clínica individual con la
usuario/a del servicio. mejor evidencia clínica externa disponible de
la investigación sistemática.
Oportunidad en la atención: Ocurrencia de
la atención médica en el momento que se re- Flujograma: Conjunto de reglas o procedi-
315 315
Regla de Naegele: calcula la fecha probable Emergencia obstétrica: Condición de com-
del parto a las 40 semanas. Al primer día de la plicación o intercurrencia de la gestación que
fecha de la última menstruación (FUM) sumar implica riesgo de morbilidad o mortalidad ma-
7 días y restar 3 meses. terno-perinatal.
316 316
Bibliografía
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