Universitatea de Stat de Medicină și Farmacie ,,Nicolae Testemițanu,,

Departamentul Medicină Internă

Disciplina Nefrologie
IMSP Spitalul Clinic Republican „Timofei Moșneaga”

Șef disciplină: Liliana Groppa

Conducătorul Grupei: Eugeniu Rusu

FIȘA DE OBSERVAȚIE
CLINICĂ
A pacientei : Rusnac Irina
Diagnostic Clinic :Glomerulonefrita cronica difuza.Sindrom nefrotic.
BCR III . HTA grad III risc aditional foarte înalt.

Curator:Studentul grupei M1415

Dobrojan Petru

Chișinău 2018
1.Date generale
Numele Prenumele : Rusnac Irina
Vîrsta: 42 ani
Domiciliu: Chișinău
Loc de muncă: Manager
Data internării: 31.05.2018
Ora internării: 10:40
Internat: programat
Diagnostic de trimitere:Sindrom nefrotic.Glomerulonefrita cronică. HTA grad III.
2.Acuzele bolnavului
-Dureri lombare surde
-Dureri colicative în regiunea hipogastrului
-Cefalee moderata
-Astenie pronuntata
-HTA peste 240/160
3.Istoricul actualei boli
Pacienta se considera bolnava din anul 2014 cînd s-a adresat la medic cu acuzele
de HTA cu valori de 200/140, cefalee și dureri lombare și în hipogastru. A primit
tratament cu enalapril , care a fost ineficient. În 2017 ia fost stabilit diagnosticul de
Glomerulonefrita cronica.
4.Anamneza vietii
- Conditiile de munca - Muncește ca manager, program încarcat, regim de munca
intens. Gradul efortului fizic- scăzut.
-Antecedentele personale fiziologice.
Sarcini-1, nasteri-1. Sarcina a decurs fără patologii,nașterea la termen fără
complicații, lăuzia la fel. Menopauza nu sa instalat.
-Deprinderi nocive-neagă.
-Anamneza alergologica-Nu prezintă.
-Antecedentele eredocolaterale-neagă.
 Starea prezentă
1.Inspectia generala
 Starea generală de gravitate medie.Pacienta se deplaseaza singura nu
necesita ajutor .Constiinta clara,orientare în timp si spatiu.Semne de iritare
sau blocare a SNC ,stare de sopor,stupor,coma -lipsesc.
 Pozitia bolnavului:activa.Pacienta indeplineste orice cerinta fara a fi nevoie
intereventia celor din jur.
 Tipul constitutional:normostenic.Grad mediu de dezvoltare
fizica.Conformația corpului:pacienta cintareste 62 kg. Înălțime-163.
 Tegumentele si mucoasele vizibile: roz-pale, sensibilitatea
pastrata,elasticitatea scazuta.Eruptii si tulburari trofice
cutanate,ulceratii,fistule nu se atesta.
 Fanere: parul cu luciu pastrat dar fragil de asemenea se atesta si ruperea
unghiilor,puls capilar nu se determina.
 Tesut adipos:supradezvoltat.Grosimea pliului in regiunea inghinala 4cm.
 Tesut celular subcutanat:este in norma.Edeme la nivelul gambelor.
 Sistemul ganglionar limfatic:ganglionii
mastoidieni,retroauriculari,parotizi,submandibulari,cervicali anteriori și
posteriori,supra- și infraclaviculari,axilari,inghinali,poplitei=nu-s
palpabili,nedurerosi.
 Capul:proportional,făra deformari sau puncta dolore la palpare.
 Gitul :proportional,fara deformari.Pulsatia patologica a arterelor carotid nu
se atesta.Turgescenta venelor lipseste.
 Muschii: grad mediu de dezvoltare fizica,fara semen de atrofiere
musculare,induratii ,durere in timpul palparii nu prezinta.
 Oasele:proportionale,fara deformatii,durere la apsarae si percutie nu se
atesta.
 Sistemul articular: schimbarea configuratiei aritculatiilor,tumefiere a
tesuturilor ambiante,durere ,crepitatie nu se determina.Miscarie pasive si
active nu sunt limitate.

APARATUL RESPIRATOR

Inspecţia
  Nasul: Respiratia nazala este libera, aripile nasului nu participa in actul de
inspiratie. Retracţii parietale nu se determină.
 Vocea: obișnuită,timbru sonor.
 Cutia toracică: Toracele este nedeformată, ambele hemitorace participa in actul de
respiratie.
 Tipul respiraţiei : mixt,predominant toracala.
 Excursia respiratorie a cutiei toracice: Mişcările respiratorii sînt ritmice, frecvenţa
mişcărilor respiratorii este 20/min.

Palpaţia
Elasticitatea hemitoracelor este păstrată. La palparea punctelor dureroase-pacienta nu
acuză dureri. Vibraţiile vocale se propagă simetric pe toată suprafața cutiei toracice.

Percuţia

 Percuţia comparativă: deasupra întregii arii pulmonare,se atestă sunet clar

pulmonar.

Auscultaţia

 Caracterul respiraţiei: frecvența respirației este de 20r/min.În plămîni se auscultă

murmur vezicular pe tot cîmpul pulmonar.
 Zgomotele respiratorii supraadăugate: absente

3.APARATUL CARDIO- VASCULAR

Acuzele: Acuze din partea sistemului cardiovascular pacienta nu prezinta

Inspecţia: La inspecţia vaselor gîtului nu se determină pulsaţie patologică a arterelor

carotide, turgescenţa venelor jugulare sau puls venos pozitiv.La inspecţia regiunii
precordiale nu se determină bombare sau retracţie. Şocul apexian se determină pe
linia medioclaviculara spatiu intercostal V cu 1 cm medial. Pe membrele inferioare
varice-nu se determina.

Palpaţia: La palpaţie şocul apexian situat în spaţiul intercostal stîng 5, cu 1 cm

medial de linia medioclaviculară. Suprafaţa şocului apexian aproximativ 1 cm²,
înălţimea, puterea şi rezistenţa diminuate. Şocul cardiac nu se determină în
epigastru. Freamăt sistolic şi diastolic la palpaţie nu se determină.
Auscultaţia: Zgomote cardiace ritmice,sonore.Modificări de ritm,dedublări a zgomotelor
cardiace nu se determină.Frotații pleuro-pericardiace nu se determină. FCC=80b/min

Examinarea vaselor sanguine: Pulsul simetric pe arterele radiale,ritm regulat,frecvența

pulsului D=S=80 pulsații pe minut,puls dur,înalt.
Tensiunea arterială: brațul stîng 180/110 mmHg
Bratul drept 180/110 mmHg

Aparatul digestiv
Acuzele
-Durere in regiunea hipogastrică de tip colicativ cu intensitate medie.
-Semne de prurit cutanat, icter nu se atesta.
-Semne de deglutitie doloră, fenomene de garguiment nu se determina.
-Hemoragie esofagiana ,gastrointestinala nu se constata.
-Scaunul neregulat,constipatii.Tenesme si impulsuri false nu acuza.
-Pacienta relateaza despre prezenta si eliminiarea gazelor .
Inspectia
 Cavitatea bucala:fara miros fetid,mucoasa de culoare roz,fara ulceratii sau
alte semne de distructie locale.
 Limba:de culoare roz,umeda,curate,fara depuneri sau ulceratii.Papilele
umede,lucitoare.
 Gingiile:roz pale,fara depuneri sau hiperemie locala,secretie purulenta nu se
determina.
 Inspectia valului palatin:culoare roz pala,amigdalele fara depuneri sau
ulceratii.
 Abdomenul:simetric,nu participa in actul de respiratie.Nu se atesta prezenta
colateralelor venoase ,cicatricilor sau altor formatiuni.

Palparea
superficiala:la palparea abdomenului pacienta nu relateaza dureri .Defans
muscular,prezenta infiltratelor,tumorilor.herniei aliniei albe sau regiunii
ombelicale nu se determina.
Semne de iritare a peritoneului(simptomul Blumberg negativ).
 profunda:senzatii de durere nu acuza. La palparea colonului
sigmoidian,cecum,ileonului,colonel transversal,sectiunile ascendente si
descendente se determina suprafata neteda,peristaltica incetinita,mobilitatea
miscorata,consistenta moale.
Palparea curburii mari a abdomenului si pilorului:sensibilitatea
pastrata,prezenta pulsatiilor si mobilitati lipseste.
Percutie
o Deasupra stomacului si intestinului se obtine un sunet percutor timpanic
o Lichid liber in cavitatea abdominala nu se evidentiaza.
Auscultatia
o Se determina zgomote hidroaerice intermitente,de intesnitate
variabila,cauzate de peristaltismul intestinal cu o frecventa de 5-35 pe
minut care se transmit difuz pe suprafata abddominala.
Ficatul
Inspectie:pulsatii in hipocondrul drept,prezenta proeminentelor în aceasta regiune
nu se constata.
Palparea:Limita de jos de sub arcul costal a ficatului nu este deplasata.suprafata
neteda,consistenta moale ,nedureros.
Pancreasul
Palpare:Durere la palpare nu se atesta.

Aparatul urogenital
Inspectia regiunii lombare: În regiunea lombară bilateral modificări patologice nu
se atesta.

Palpația: la palpația bimanuală dupa procedeul Guyon si Obraztov-Strajesco

rinichiul drept si sting nu se determină.

Percuția: semnul de tapotament Giordano-Pasternatki este negativ bilateral.

Auscultația: nu se determină modificări patologice la nivelul arterelor renale.

Ureterele: La palpare nu s-au determinat puncte dureroase.

Vezica urinara: la palparea vezicii urinare nu se atestă modificări patologice. Micții

de 4 micții/zi. Micţiunea este liberă şi indoloră.
 Sistemul endocrin
Acuze
Nu prezintă acuze.
Inspetie
 Regiuni de depunere a tesutului adipos subcutanat exagerat nu se
evidentiaza.
 Simptome de virilism nu se atesta.
 Acromegalia, fata “in luna plina” lipseste.
 Exoftalmie-simptomele Groefe,Meius,Shentelwag-lipsesc.
 Inspectia gladei tiroide:marire in dimensiuni,preznta
vergeraturilor,hiperpigmentatii,depigmentatii nu se atesta.
 Tesutul adipos subcutanat este depus uniform.

Palparea
Palpator la nivelul glandei tiroide nu se determină noduli.

Auscultatia
o Zgomote si sufluri la auscultatia vaselor glandei tiroide nu se
determina.

Diagnostic Prezumtiv

În baza următoarelor date:

Acuzele bolnavului
-Dureri lombare surde
-Dureri colicative în regiunea hipogastrului
-Cefalee moderata
-Astenie pronuntata
-HTA peste 240/160
Istoricul actualei boli
Pacienta se considera bolnava din anul 2014 cînd s-a adresat la medic cu acuzele
de HTA cu valori de 200/140, cefalee și dureri lombare și în hipogastru. A primit
tratament cu enalapril , care a fost ineficient. În 2017 ia fost stabilit diagnosticul de
Glomerulonefrita cronica.
Se stabilește diagnostic prezumtiv:
Glomerulonefrită cronică. Sindrom nefrotic. HTA grad III.
PLANUL DE INVESTIGATII SUPLIMENTARE
Pentru a confirma diagnosticul de glomerulonefrita cronica, este
necesar de efectuat urmatoarele analize:
1.Hemograma(Hb,Er,Le,Tr,N,VSH)
2. Sumarul urinei
-Proba Neciporenco,Zimnitchii
- Urina la proteina 24 de ore
-Clearence-ul creatininei(creatinina,filtratia glomerulara,diureza)
3. Examenul biochimic(proteina totală,fractiile proteice-albumina si
globulina,urea,creatinina,colesterolul,TG,B-
lipoproteide,bilirubina,ALAT,
ASAT,amilaza,fibrinogen,protrombina,ionograma Na,K,Ca,P)
4.Examenul immunologic(Ig G,M,CIC,C3,C4,T si B limfocite)
5.Urocultura
6. USG rinichilor,abdominala
7. Scintigrafia renala
8.Consultația cardiologului,urologului
9.Biopsia renala
 Rezultatele investigatiilor:

Analiza general a sîngelui: 01.06.18

Hb : 130 g/l
Er :4.85 1012/l
Leuc : 8.52 109/l
Indice de culoare :0.89
Neutrofile : Nesegmentate: 1%
Segmentate:58%
Eozinofile :0.18%
Limfocite :35.89%
Trombocite: 229.70
Monocite :5,74%
VSH:18.00 mm/oră

Analiza biochimică:
Urea: 12.20 mmol/l
Creatinina: 164.80 mmol/l
Bilirubina directa: 3.20 qmmol/l
Glucoza: 5.5 mmol/l (3.8-5.8)
Colesterol total : 7.70 mmol/l
Trigliceride: 1.3 mmol/l (0.46-1.88)
Protrombina: 92 % (90-105)
ALAT: 24.10 U/L
ASAT: 16.50 U/L

Analiza general a urinei:

Cantitatea: 90ml
Culoarea: galben
Reacție : acidă
Densitatea: 1007
Transparența: transparent
Proteine: 0.3
Leucocite : 2-3
Eritrocite :0-1
Oxalați: +

Cilindri :absenți

Probe functionale renale:

Filtratia glomerulara: 37.39 ml/min
Reabsorbtie tubulara: 96.36%

Diureza: 1650 ml

ECG: Voltajul 50mm/sec; Ritm Sinusal ;FCC=67 b/min ;

Ultrasonografia abdominala(12.01.2018)
Ficatul:Lobul drept-15,5cm ,lobul sting-8.8cm ,contur regulat;
Parenchimul neomogen,ecogenitate difuz sporita.Caile biliare
intrahepatice-nu sunt dilatate.Vena porta-1.0cm ,Vena lienala-0.7cm
Vezica biliara:

Forma-deformata,dimensiuni-8.0x3.0cm;peretii-0.3cm,calculi-
absenti;sept,polip-abs.,inflrxiune-in col,in corp.

Coledocul-0.3cm
Pancreasul cu dimensiuni:cap-3.1cm ,corp-2.6cm ,coada-nu se
vizualizeaza,contur neregulat,structura neomogena,ecogenitate difuz
sporita.
Splina-11.7x4.5cm,omogena

Rinichi: drept:11.6x5.1cm ,SCM-1.6cm,SCB-nedilatat,

Sting:11.0x5.5cm,SCM-1.6cm ,SCB-nedilatat
Calculi-absenti,diateza urica
Chisturi absene
Vezica urinara: goala

Concluzie: Modificari difuze in parenchimul ficatului si pancreasului.

Colecistita cronica alitiazica. Deformatia moderata SCB ambilor rinichi.

DIAGNOSTICUL DIFERENTIAL:
GNC se diferentiaza de:
-GN focala si segmentara
- GN rapid progresiva
-Manifestari izolate ale sindr.nefritic
-GNA poststreptococica
Diagnostic clinic:
În baza următoarelor date:

Acuzele bolnavului
-Dureri lombare surde
-Dureri colicative în regiunea hipogastrului
-Cefalee moderata
-Astenie pronuntata
-HTA peste 240/160
Istoricul actualei boli
Pacienta se considera bolnava din anul 2014 cînd s-a adresat la medic cu acuzele
de HTA cu valori de 200/140, cefalee și dureri lombare și în hipogastru. A primit
tratament cu enalapril , care a fost ineficient. În 2017 ia fost stabilit diagnosticul de
Glomerulonefrita cronica.
Analiza biochimica: observam o crestere a: Creatininei, ureea, scăderea: filtrației
glomerulare și a reabsorbției tubulare.

Se stabilește diagnostic clinic de:

Glomerulonefrita cronica.Sindrom nefrotic. HTA grad III risc aditional
foarte înalt.

TRATAMENTUL:

Nonfarmacologic:
In primele 1-2 saptamîni se recomandă regim la pat, în poziție culcat.
Se recomanda Dieta Nr 7 cu reducerea aportului proteic pina la 2-
3g/kg/24h,excluderea sării in prezenta edemelor si dieta hipsodata 1 g/zi, restricția
lipidelor in special celor de origine animală, cu continut bogat in colesterol si TG,
aportul de lichide nu va depăși cantitatea de urina, in rest dieta va include glucide
4-8 g/zi, fructe si legume proaspete cu continut crescut de potasiu.
Farmacologic:
Patogenetic:
-corticosteroizi: prednisolon 60mg/24h administrate peste o zi timp de 6 luni
-agenti alkilanti: Ciclofosfamida,Clorambucil.
-ciclosporina A
-Azatioprina
Simptomatic:
-diuretice: furosemide,spironolactona
-antihipertensive: IECA ,ARB
Zilnic
25.11.17
Starea generală de gravitate medie. Conștiință – clară.
Tegumentele –roz- pale
Ap.resp.- auscultativ murmur vezicular
FR – 20 r/min
Zgomotele cardiace - aritmice, atenuate. Ps-77 b/min ,TA=120/73 mm Hg
Abdomenul – moale,indolor. participă în actul de respirație.
Rinichii nu se palpează ,Semnul Giordani - negativ.
Durere în bazin cu iradiere în perineu, retenție de urină.
Se recomandă continuarea tratamentului indicat anterior.

26.11.2017
Starea generală .Fără acuze.
Conștiință – clară.
Tegumentele – roz-pale.
Ap.resp.- auscultativ murmur vezicular diminuat, crepitații pe drepta
FR – 20 r/min
Zgomotele cardiace - ritmice, atenuate. Ps-77 b/min ,TA=110/90 mm Hg
Abdomenul – moale,indolor. participă în actul de respirație.
Micțiuni libere, indolore.Rinichii nu se palpează ,Semnul Giordani - negativ.
Concluzie: Starea pacientei este în dinamică favorabilă.
Continuarea tratamentului conform fișei de indicații.

27.11.17
Starea generală de gravitate medie. Conștiință – clară.
Tegumentele –roz- pale
Ap.resp.- auscultativ murmur vezicular
FR – 20 r/min
Zgomotele cardiace - aritmice, atenuate. Ps-77 b/min ,TA=120/73 mm Hg
Abdomenul – moale,indolor. participă în actul de respirație.
Rinichii nu se palpează ,Semnul Giordani - negativ.
Durere în bazin cu iradiere în perineu, retenție de urină.
Se recomandă continuarea tratamentului indicat anterior.

EPICRIZA
Pacienta Rusnac Irina, internată pe data de 31.05.18, în secția de nefrologie a SCR,
cu următoarele acuze: dureri lombare surde, dureri colicative în regiunea
hipogastrului, cefalee moderata, astenie pronuntata , HTA peste 240/160. Din
istoricul bolii pacienta se considera bolnava din anul 2014 cînd s-a adresat la medic
cu acuzele de HTA cu valori de 200/140, cefalee și dureri lombare și în hipogastru.
A primit tratament cu enalapril , care a fost ineficient. În 2017 ia fost stabilit
diagnosticul de Glomerulonefrita cronica. Examinările paraclinice ne indică o
crestere a: creatininei, ureea, scăderea: filtrației glomerulare și a reabsorbției
tubulare.
Aceste modificări obţinute în urma examenului paraclinic ne confirmă clar diagnosticul
de : Glomerulonefrita cronica.Sindrom nefrotic. HTA grad III risc
aditional foarte înalt.
 Recomandari:
 Consultația la medicul de familie o data in 2 săptămîni,o atenție deosebita se va
atrage la

(starea generală,edeme,HTA,diureza la analizele de singe si biochimie,sumarul

urinei,USG)

 Regim cu reducerea activitații fizice.

 Dieta nr.7 dupa Pevzner(aportul de lichide nu va depași cantitatea de urina

excretată,

aportul proteic nu va depasi2-3g/kg,restricția de sare)

 Consultația la medicul nefrolog o data in 2 saptamini- primele 2 luni,o data in

luna timp

de 6 luni ,apoi 1-2 ori pe an.

 Evidența pe tot parcusul vieții(grad de invaliditate)

PRONOSTICUL
Pronosticul pentru viaţă este nefavorabil. Starea în dinamică a pacientului este
favorabilă.