Revista Chilena de Psiquiatría y Neurología de la Infancia y Adolescencia

REVISTA CHILENA DE
PSIQUIATRIA Y NEUROLOGIA
DE LA INFANCIA Y
ADOLESCENCIA
ISSN-0718-3798
Versión impresa
Indexada en Lilacs y Latindex
Publicación Oficial de la
SOCIEDAD DE PSIQUIATRÍA Y NEUROLOGÍA
DE LA INFANCIA Y ADOLESCENCIA
Volumen 26 – N°2 – Septiembre 2015
Todos los derechos reservados Rev. Chil. Psiquiatr. Neurol. Infanc. Adolesc. / Volumen 26, Nº2, Septiembre 2015 1
DIRECTORIO
Presidenta
Dra. Viviana Venegas Silva
Vicepresidenta
Dra. Patricia González Mons
Tesorera
Dra. Verónica Burón Klose
Secretaria General
Psp. Gloria Valenzuela Blanco
Past - Presidentet
Dra. Alicia Espinoza Abarzúa
Directores
Dra. Carola Álvarez Quiñones
Dr. Elías Arab López
Dra. Andrea Schlatter Vieira
Dr. Paola Santander Vidal
GRUPOS DE ESTUDIO
Adolescencia y Adicciones
Presidente
Dr. Alejandro Maturana
Trastornos del Desarrollo GTD

Presidenta
Dra. Ximena Carrasco
Enfermedades Desmielinizantes
Presidenta
Dra. Andrea Schlatter
Epilepsia Refractaria
Presidenta
Dra. Keryma Acevedo
Enfermedades Neuromusculares y Trastornos Motores de la Infancia y Adolescencia

Presidente
Dr. Ricardo Erazo
Trastornos del Sueño en Pediatría

Presidente
Dr. Tomás Mesa
2 Rev. Chil. Psiquiatr. Neurol. Infanc. Adolesc. / Volumen 26, Nº2, Septiembre 2015 Todos los derechos reservados
COMITE EDITORIAL REVISTA
COMITÉ EDITORIAL REVISTA
Dr. Tomás Mesa L.

Editor General
Pontificia Universidad Católica de Chile
Dr. Matias Irarrázaval D.

Editor Asociado de Psiquiatría
Universidad de Chile/ Clínica las Condes
Dra. Marta Hernández Ch.

Editora Asociada de Neurología
Pontificia Universidad Católica de Chile
Dr. Ricardo García S.

Past-Editor
Universidad de Chile/ Clínica Las Condes
Dr. Mario Valdivia P.

Asistente Editor de Psiquiatría
Clínica Privada
Dra. Alejandra Hernández G.

Asistente Editora de Neurología
Hospital San Borja Arriarán
Dra. Viviana Herskovic M.

Asesora Resúmenes en Inglés
Clínica las Condes
COMITÉ EDITORIAL NACIONAL
Dr. Carlos Almonte V. Universidad de Chile, Santiago

Dra. Marcela Larraguibel Q. Clínica Psiquiátrica Universitaria, Santiago
Dr. Fernando Novoa S. Hospital Carlos Van Buren, Valparaíso
Ps. Gabriela Sepúlveda R. Universidad de Chile / Santiago
Dr. Hernán Montenegro A. Universidad de Santiago, USACH
Dra. Mónica Troncoso Sch. Hospital San Borja Arriarán, Santiago
Dra. Karin Kleinsteuber S. Universidad de Chile, Clínica Las Condes
Dra. Flora de la Barra M. Universidad de Chile, Santiago
Comité Editorial Revista
COMITÉ EDITORIAL INTERNACIONAL
Neurología
Dr. Jaime Campos Hosp. Clínic. de San Carlos, Madrid,España

Dra. Patricia Campos Universidad de Cayetano Heredya, Perú
Dra. Lilian Czornyj Hospital de Niños, Garrahan, Argentina
Dr. Philip Evrard Clinique Saint-Joseph, Francia
Dr. Agustín Legido Universidad de Philadelphia, U.S.A.
Dr. Jorge Malagón Academia Mexicana de Neurología, México
Dr. Joaquín Peña Hospital Clínico la Trinidad, Venezuela
Psiquiatría
Dra. Susan Bradley Universidad de Toronto, Canadá.

Dr. Pablo Davanzo Univ. De California UCLA, U.S.A.
Dr. Gonzalo Morandé Hospital Niño Jesús, España
Dr. Francisco de la Peña Universidad Nacional Autónoma de México
Dr. Daniel Pilowski Universidad de Columbia, U.S.A.
INFORMACION GENERAL
Origen y Gestión
La revista Chilena de Psiquiatría y Neurología de la Infancia y la Adolescencia, SOPNIA,
es el órgano oficial de expresión científica, y fue creada en 1989, bajo el nombre de Bo-
letín. La gestión editorial está delegada a un Editor de la revista, un Editor asociado de
Psiquiatría y otro de Neurología, más un comité Editorial, quienes tienen plena libertad e
independencia en este ámbito.
Misión y objetivos
La revista tiene como misión publicar artículos originales e inéditos que cubran las áreas
de Psiquiatría y Neurología de la Infancia y Adolescencia y otros temas afines: Pediatría,
Neurocirugía Infantil, Psicología y Educación, de modo de favorecer la integración de
miradas y el trabajo interdisciplinario.
Se considera además la relación de estas especialidades con la ética, gestión asistencial,

salud pública, aspectos legales, epidemiológicos y sociológicos.
Las modalidades de presentación del material son: artículos de investigación, casos clí-
nicos, revisiones de temas enfocados a la medicina basada en la evidencia, comentarios
sobre artículos de revistas y libros, cartas, contribuciones y noticias.
Público
Médicos especialistas, Psiquiatras y Neurólogos de la Infancia y la Adolescencia, otros
médicos, profesionales de salud afines, investigadores, académicos y estudiantes que re-
quieran información sobre el material contenido en la revista.
Modalidad Editorial
Publicación trimestral de trabajos revisados por pares expertos (peer review) que cum-
plan con las instrucciones a los autores, señaladas al final de cada número.
Resúmenes e indexación
La revista está indexada en Lilacs (Literatura Latinoamericana y del Caribe en Ciencias de
la Salud. Latindex (Sistema Regional de Información en línea para revistas científicas de
América Latina, El Caribe, España y Portugal) http://www.bireme.org/abd/E/chomepage.
htm.) Índice bibliográfico médico Chileno. Sitio WEB Ministerio de Salud.
Acceso a artículos completos on line www.sopnia.com
Abreviatura
Rev. Chil. Psiquiatr. Neurol. Infanc. Adolesc. ISSN 0718 – 3798
Diseño
Juan Silva / jusilva2@gmail.com
Toda correspondencia editorial debe dirigirse a Dr. Tomás Mesa Latorre. Editor Revista
Chilena de Psiquiatría y Neurología de la Infancia y Adolescencia, Esmeralda 678, 2°piso,
interior, fono: 2632.0884, email: sopniatie.cl, sitio Web: www.sopnia.com Santiago, Chile.
INDICE
INTRODUCCIÓN 7
EDITORIAL 8
REVISION DE TEMAS
• Efectividad en intervenciones terapéuticas con niños y adolescentes: Factores asociados
a la Persona del Terapeuta y la Alianza Terapéutica.
Effectiveness of therapeutic interventions with children and adolescents: Factors associated
with the Person of the Therapist and Therapeutic Alliance.
Belén Vargas Gallegos, Fernanda Gumucio Dobbs, Carlos González Guevara 10
• Trastornos del Espectro Autista en la Población Infanto Juvenil: Diagnóstico,
intervenciones y avances.
Autism Spectrum Disorders in Children and Adolescents: Diagnosis, interventions
and advances.
Francisca Aldunate, Francisca Noguera, Ricardo García 18
• Intervenciones terapéuticas del trastorno por déficit atencional en la población infanto
juvenil.
Therapeutic interventions for attention deficit disorder in child and adolescent population.
Katherine Oróstica, Nicolás González, Muriel Halpern 30
• Trastornos del Vínculo: Detección y Tratamiento.
Attachment Disorders: Detection and Treatment.
Carlos González Guevara, Luis Espejo, Daniela Ramos 40
• Estrategias de Intervención en Trastornos Ansiosos en Niños y Adolescentes.
Treatment of anxiety disorders in children and adolescents.
Macarena Pi Davanzo, Daniela Fuentes, María Elena Montt 51
• Intervenciones Terapéuticas en Depresión de Niños y Adolescentes.
Therapeutic Intervention in Child and Adolescent Depression.
Nadia Guajardo Moreno, Antonia Olivari Luengo, Marcela Larraguibel Quiroz 62
• Intervenciones Terapéuticas basadas en la Evidencia para niños y adolescentes
con Trastorno del Ánimo Bipolar.
Evidence-based Therapeutic Interventions for Pediatric Bipolar Disorder.
Francisca Aldunate, Vanessa Koppmann, Macarena Ulloa, Ricardo García,
María Elena Montt 76
• Trastornos Conductuales: Actualización en Intervenciones con Niños y Adolescentes.
Behavioral Disorders: Update on Interventions with Children and Adolescents
Iris Morales R., María Teresa Pavéz R., Alejandro Maturana H. 89
• Tratamiento del consumo de alcohol y drogas en adolescentes.
Treatment of alcohol and drug use among adolescents.
Darwin Murgas R., Tamara Rojas U., Alejandro Maturana H. 100
• Intervenciones Terapéuticas en Trastornos del Desarrollo de la Personalidad en Niños
y Adolescentes.
Therapeutic Interventions in Personality Disorders in Children and Adolescents.
Gabriel Gatica B., Paola Franco S., Marcela Larraguibel Q. 109
• Intervenciones Terapéuticas en Disforia de Género de Niños y Adolescentes.
Therapeutic Interventions in Gender Dysphoria in Children and Adolescents.
Gabriel Gatica B., Carlos Almonte V. 121
• Intervenciones Terapéuticas en Psicosis Esquizofrénica de Niños y Adolescentes.
Therapeutic Interventions in Schizophrenic Psychosis in Children and Adolescents.
Gabriel Gatica B., Nadia Guajardo M., Antonia Olivari L., Paola Franco S.,
Ricardo García S. 133
• Intervenciones Terapéuticas para la Conducta Suicida con adolescentes.
Therapeutic Interventions in Suicidal Behavior Teens.
Nadia Guajardo, Francisco Ojeda, Leslie Achui, Marcela Larraguibel 145
• Salud Mental y Educación en Chile: Una Integración Necesaria.
Mental Health and Education in Chile: An Integration Needed.
Carlos Morales C., Katherin Rojas E., Ricardo García, María Elena Montt 156
REUNIONES Y CONGRESOS 165

GRUPOS DE ESTUDIOS 166
NOTICIAS 167
INSTRUCCIONES A LOS AUTORES 169
INTRODUCCION
El Magister de Psicología Clínica de la Infancia y de la Adolescencia es dictado en con-

junto por la Facultades de Ciencias Sociales y de Medicina de la Universidad de Chile .
Desde sus comienzos, uno de sus cursos básicos y luego curso avanzado, ha sido el de las
Intervenciones Terapéuticas en Niños y Adolescentes, en el que concurren Profesores de
la Escuela de Psicología y de la Unidad de Psiquiatría de Niños y Adolescentes de la Clíni-
ca Psiquiátrica de la Universidad de Chile.
Los alumnos de este Magister deben realizar una monografía bajo la supervisión de sus
docentes sobre los tratamientos de los distintos cuadros psicopatológicos que se presentan
en la infancia y adolescencia. Para esto realizan una exhaustiva revisión bibliográfica de
las intervenciones terapéuticas que se sustentan sobre bases teóricas sólidas y con eviden-
cias científicas suficientes que las hacen recomendables para la práctica clínica de niños,
adolescentes y sus familias.
El Consejo Académico de este Magister consideró apropiado el proyecto de publicar los

trabajos de monografía de este curso en el formato de artículo en la Revista de la Socie-
dad Chilena de Psiquiatría y Neurología de la Infancia y Adolescencia, como aporte del
quehacer académico universitario.
Los Editores agradecen al Comité Editorial de esta Revista, la publicación de los trabajos
en este número de la Revista.
Dr. Ricardo García S. Ps. Macarena Pi Davanzo

Editor Invitado Editora Invitada Asistente
EDITORIAL
Desde los inicios de la Humanidad, el tratamiento de las distintas dolencias físicas y menta-
les ha sido una preocupación para para el hombre. Surgió el concepto de curar, para cuidar,
remediar y también el concepto de terapia/terapéutica, que significa servir y cuidar, reme-
dio para las enfermedades; también se comenzó a usar el verbo –intervenir- que se refiere
a inter, entre y venir, situarse, es decir mediar, ponerse al medio, actuar con autoridad entre
las personas. Así también el término tratamiento se refirió al trato con el paciente, al sistema
de curación del enfermo.
Las intervenciones terapéuticas tienen una larga historia en la humanidad; Ya Aristóteles

hablaba de psicoterapia en los años 384 – 322 AC, al destacar el rol de la catarsis en los
dramas trágicos, en la comedia y el arte, en aliviar estados emocionales. El espiritualismo, la
religión, la medicina y otras disciplinas han usado la sugestión, hipnosis y otras formas de in-
tervención para aliviar el estrés, problemas de adaptación y una variedad de enfermedades.
La psicoterapia se definió más formalmente hace aproximadamente 100 años y sus esfuer-
zos estaban dirigidos principalmente a intervenir funciones mentales alteradas (psiquiá-
tricas) y problemas de adaptación. Estaba dirigida principalmente a los adultos, ya que la
infancia no era una preocupación social relevante.
Desde el psicoanálisis, Freud dirigió la mirada al desarrollo infantil como fuente de posibles
conflictos psiconeuróticos de sus pacientes y realizó el análisis del “pequeño Hans” a través
de la consulta de su padre ( 1856- 1939). Su hija Ana Freud formalizó el desarrollo de la psi-
coterapia en niños adaptando los conceptos psicoanalíticos en el tratamiento ( 1946-1969).
Posteriormente se desarrollaron diversas líneas teóricas sobre desarrollo y psicopatología de
niños y adolescentes y sus respectivas intervenciones terapéuticas.
La Investigación en psicoterapia en niños es muy reciente, Levitt (en 1957- 1963), realizó
revisiones de estudio sobre la efectividad de estas intervenciones concluyendo que “las te-
rapias no eran más efectivas que el paso del tiempo”, las mejorías que encontró era aproxi-
madamente 67-73% con o sin tratamiento. Esto era similar al estudio hecho en psiquiatría
de adultos por Eysenck en los estudios de adultos en 1952, quien en 1960-1966 expandió
sus estudios a otras edades teniendo resultados similares.
Sin embargo, prontamente con los avances de la metodología científica estos resultados
iniciales fueron discutibles y encontrados débiles, por las muestras pequeñas, poco homo-
géneas y tratamientos no bien especificados, relevando la importancia de realizar trabajos
randomizados y controlados y con metodología comparable. Podríamos decir que en los
últimos 40 años se ha producido un cambio importante al incorporarse a los trabajos de
investigación en psicoterapia, un rigor metodológico que asegura mayor confiabilidad de
los resultados, necesario frente al gran desarrollo de los tratamientos sociales, emocionales,
conductuales y biológicos en las última décadas, que han incidido en la investigación, prác-
tica clínica y formación de profesionales en salud mental.
La efectividad de los tratamientos es un área de gran desarrollo actualmente, existiendo

un mayor acercamiento entre la investigación y la práctica clínica que se ve enfrentada a
situaciones psicopatológicas complejas , también hay un interés creciente de las personas
y las organizaciones civiles, que tienen mayor acceso a la información sobre la efectividad y
posibles problemas de los tratamientos.
Al mismo tiempo existe un mayor desarrollo en las diferentes corrientes terapéuticas que
Editorial
quieren validar la efectividad de sus intervenciones y lograr “intervenciones basadas en la
evidencia” en las diferentes áreas psicopatológicas, con interés creciente en que los trata-
mientos se puedan replicar y evaluar. Junto a esto se ha visto la importancia de evaluar los
procesos que se producen, que culminan en el cambio, siendo este conocimiento crucial no
solo para la comprensión psicopatológica, sino también en el conocimiento de procesos que
pueden ser protectores en el campo de la salud mental.
Se observa un desarrollo creciente en la investigación en esta área, y las publicaciones, pre-

sentaciones en Congresos, protocolos de tratamiento han aumentado en forma significativa.
Se requiere en forma urgente mejorar la formación de pre y post-grado en los aspectos
terapéuticos efectivos, en las distintas profesiones relacionadas con la salud mental infanto-
juvenil, frente a la necesidad de participar en la asistencialidad de nuestra población de
niños y adolescentes que mostró en nuestro país, una prevalencia de 24,3 % de trastornos
psiquiátricos con algún grado de discapacidad y con una brecha de atención de salud en el
sector público de 63% (Vicente y cols. 2012).
Tenemos un enorme desafío en investigación, formación e incorporación a nuestros trabajos

clínicos de las intervenciones terapéuticas que se sostengan sobre una base científica razo-
nable y que aporten a la mejoría de nuestros pacientes y sus familias.
Estos artículos pretenden aportar al conocimiento del estado actual de las intervenciones
terapéuticas relacionadas con los cuadros psicopatológicos más frecuentes en la psiquiatría
del niño y del adolescente.
Este trabajo ha sido realizado en el Curso de Intervenciones Terapéuticas en Psicopatología

del Niño y Adolescente, del Magister de Psicología Clínica impartido por la Facultad de Cien-
cias Sociales y la Facultad de Medicina de la Universidad de Chile.
Dr. Ricardo García S.

Profesor Asociado U. de Chile
REVISION DE TEMAS
Efectividad en intervenciones terapéuticas con ni-

ños y adolescentes: Factores asociados a la Perso-
na del Terapeuta y la Alianza Terapéutica.
Effectiveness of therapeutic interventions with children and ado-
lescents: Factors associated with the Person of the Therapist and
Therapeutic Alliance.
Belén Vargas Gallegos1, Fernanda Gumucio Dobbs1, Carlos González Guevara2
Resumen: Existe un desarrollo creciente de investigación en efectividad de intervenciones

terapéuticas, con un énfasis en la identificación de aquellos factores que resultan ser críticos
para el cambio y éxito terapéutico. No obstante, la investigación se ha centrado en interven-
ciones con adultos, generalizándose sus resultados hacia el campo de las intervenciones
con niños y adolescentes, existiendo menos investigación focalizada en este grupo etario. El
presente artículo aborda variables del terapeuta y de la alianza terapéutica en la psicoterapia
con niños y adolescentes, las revisa conceptualmente, y muestra evidencias sobre sus impli-
cancias y aportes a los procesos de cambio en psicoterapia en este grupo.
Palabras Clave: alianza terapéutica, terapia con niños y adolescentes, efectividad en inter-
venciones terapéuticas
Abstract: There is growing research on the effectiveness of therapeutic interventions, with an

emphasis on identifying those factors that appear to be critical for change and therapeutic
success. However, research has focused on interventions with adults, and the results are then
generalized to interventions with children and adolescents, but there is limited specialized
literature in this age group. This paper develops the concepts of variables of the therapist and
the therapeutic alliance, in terms of their implications and contributions to the processes of
change in psychotherapy with children and adolescents.
Keywords: therapeutic alliance, therapy with children and adolescents, effectiveness of the-
rapeutic interventions.
INTRODUCCIÓN y factores inespecíficos, que dan cuenta

de elementos de la terapia que son comu-
La investigación en efectividad terapéutica nes en todas las orientaciones y que se ha
se ha centrado en delimitar cuáles son los visto tienen una importancia especial en
factores que contribuyen a los resultados el proceso de cambio terapéutico1, 2. Estos
en el tratamiento y al cambio terapéutico. últimos se pueden agrupar en tres grandes
Existe consenso en la descripción de dos núcleos de variables: variables del consul-
grandes grupos de factores: factores espe- tante, variables de la persona del terapeuta
cíficos, relacionados con las técnicas aso- y variables de la relación o alianza tera-
ciadas a una orientación teórica definida péutica3 y se ha descrito que el consenso y
1. Psicóloga. Magister en Psicología Clínica Infanto Juvenil, Universidad de Chile.

2. Psicólogo, Profesor Asistente, Depto. de Psiquiatría y Salud Mental Norte, Fac. de Medicina, Universidad de Chile
Correspondencia a:
Belén Vargas Gallegos. Correo electrónico: ps.belenvargas@gmail.com
Revisión de Temas
colaboración en los objetivos, la calidad de en el tratamiento por parte del consultante
la alianza terapéutica y la empatía del tera- y en la formación de alianza terapéutica4.
peuta son aquellos aspectos que más favo- Algunos de los factores asociados al tera-
recen la efectividad terapéutica4. peuta que se han vinculado a la efectividad
terapéutica en distintas poblaciones obje-
El presente trabajo revisa la evidencia aso- tivo son: el autoconocimiento; actitud de
ciada a las variables del terapeuta y de la respeto, aceptación, comprensión y ayuda
alianza terapéutica, dando cuenta de los que favorecen el clima terapéutico e incen-
elementos que contribuyen a la efectividad tivan el cambio, el nivel de experiencia ad-
en intervenciones terapéuticas, en la tera- quirido y el bienestar emocional3.
pia con niños y adolescentes.
Otro factor que influye en la efectividad
MÉTODO del terapeuta es el constructo denominado
Estilo Personal del Terapeuta (EPT), que se
Se buscó resultados que tuvieran como define como un conjunto de condiciones
palabras claves relacionadas “therapeutic singulares que conducen a un terapeuta a
alliance”, “therapy with children and ado- operar de un modo particular en su tarea5,6
lescents”, “effectiveness of psychothera- e involucraría las características habituales
peutic interventions” en las bases de datos que despliega como resultado de su mane-
EBSCO, Pubmed, APA PsycNET y Scielo. ra de ser, más allá del enfoque teórico que
Se revisaron los resultados y se selecciona- utilice y de los requerimientos específicos
ron artículos que se relacionaran de made la intervención terapéutica7. El EPT se
nera directa con el objetivo de la presente compone de aspectos técnicos y aspectos
revisión. Se consideraron a la vez libros asociados a la relación terapéutica. El re-
especializados en el tema, publicados en conocimiento del estilo por parte del tera-
los últimos diez años. Dado que varios ar- peuta posibilitaría la realización de ajustes
tículos sobre el tópico de alianza terapéu- necesarios para optimizar su calidad pro-
tica se referían a la terapia con adultos o a fesional8.
psicoterapia en general, sobre todo aque-
llos de corte más conceptual y teórico, se Por su parte, el desarrollo de las habilida-
decidió incluir algunos que dieran soporte des de mentalización del terapeuta sería el
a la conceptualización general de ese tema. fundamento de la empatía, precursora de
Se incluyeron también algunos artículos y actitudes terapéuticas y de distintos recur-
capítulos de libros que tratan el tema de los sos para la terapia. Esto se ha relacionado
estilos del terapeuta en general, así como con la “teoría de la mente óptima”, en cuan-
a factores inespecíficos en terapia, dado su to le permite entender y anticipar cómo el
potencial para ser aplicados al ámbito de la consultante procesa la información, pien-
psicoterapia infanto-juvenil. Debido a que sa, siente y actúa, adaptándose así a sus ca-
el número de estudios empíricos encontra- racterísticas9.
dos en torno al efecto de variables del te-
rapeuta y de la alianza en psicoterapia con En cuanto a los elementos del terapeuta
niños y adolescentes fueron relativamente que operan como mediadores en la terapia,
poco numerosos, se incluyeron todos los destacan las autodevelaciones, que consis-
encontrados (contando con un estudio ten en comunicar al consultante informa-
cualitativo), sin diferenciar sus diseños. ción respecto de sí mismo, tales como pen-
samientos y sentimientos, actividades o
1. La Persona del Terapeuta: Visión Ge- experiencias personales10. Investigaciones
neral. han dado cuenta que los efectos de estas
comunicaciones facilitan la alianza tera-
Se ha descrito que existirían ciertos com- péutica en algunos casos, como en otros
portamientos del terapeuta que influirían puede afectar la credibilidad del terapeuta,
en el logro de credibilidad y de autonomía y por tanto, los efectos de las autodevela-
Revisión de Temas
ciones pudiesen variar de acuerdo a qué se adolescente tendrá muy presente al asistir
comunica y cuando se realiza5. a terapia.
1.1. Habilidades del terapeuta en la inter- Por último, el terapeuta debe desarrollar
vención con niños y adolescentes. habilidades específicas tales como: capa-
Tal como en el caso de las habilidades del cidad de mantener una actitud positiva
terapeuta en la terapia de adultos, se ha y sin prejuicios, demostrar interés por
descrito la calidez, empatía y autenticidad elementos generadores de identidad del
como características esenciales que el te- adolescente, capacidad de juego y humor
rapeuta debe poseer para la intervención para abordar temas sensibles de manera no
con niños y adolescentes y que se correla- invasiva, y ser capaz de satisfacer simultá-
cionan positivamente con la adherencia, el neamente las necesidades y objetivos de los
compromiso con el tratamiento y la alianza distintos miembros de la familia, delimi-
terapéutica. Respecto a las autodevelacio- tando claramente tanto con el adolescente
nes, existen escasas investigaciones en este como con los adultos a cargo los límites de
grupo etario y que no aportan resultados la privacidad12.
concluyentes, siendo un ámbito que re-
quiere de mayor desarrollo investigativo. En cuanto a las habilidades para la inter-
Se ha descrito también que habilidades vención con niños destacan aquellas con-
directivas del terapeuta, en cuanto a capa- ductas colaborativas y de apoyo, las que in-
cidad de entregar información clara y con cluyen transmitir entusiasmo y confianza
una lógica comprensible, proporcionaría en la habilidad del niño para crecer, seña-
fundamentos y estructuración en la inter- lar los progresos, aceptación y mentalidad
vención y contribuirían a que el consultan- abierta y, énfasis en el trabajo en equipo
te niño/adolescente perciba al terapeuta entre terapeuta y consultante4.
como competente, desarrollando expecta-
tivas positivas respecto a la efectividad de 1.2. Aspectos Éticos en la Intervención tera-
la intervención11. péutica.
El manejo ético con los consultantes es una
Existen habilidades específicas que el tera- competencia específica que debe ser valo-
peuta que interviene con adolescentes debe rada, dominada y ensayada por los profe-
desarrollar, a partir de las cuales pueda sionales clínicos. Dentro de ella se encuen-
enfocar su trabajo teniendo en considera- tra la competencia clínica y técnica junto
ción la subcultura particular de la pobla- a la valoración de sus límites, el respeto
ción adolescente. Como punto inicial, es por la integridad de las personas con las
necesario que el terapeuta se examine y que trabaja y la protección de su bienestar,
reconozca en sí mismo posibles supuestos establecer un contrato terapéutico consen-
o prejuicios sobre esta etapa del ciclo vital suado e informado junto al consultante,
y su forma de reaccionar a provocaciones la confidencialidad de la información y el
emocionales que pueden dirigir los ado- establecimiento de relaciones de respecto
lescentes hacia los adultos; a partir de ello con otros colegas13.
puede desarrollar estrategias orientadas
a disminuir las resistencias y reacciones 2. La Alianza Terapéutica
contratransferenciales. En segundo lugar,
el terapeuta debe interiorizarse sobre la Se ha definido como la calidad y la fuerza
cultura adolescente con la finalidad de dis- de la relación colaborativa entre el consul-
minuir la brecha generacional y la reticen- tante y el terapeuta en el proceso terapéuti-
cia a consultar; esta última generalmente co. Involucraría el vínculo afectivo positivo
se genera por el estigma social asociado a entre ambos, la confianza mutua, el agrado
los tratamientos psiquiátricos y psicoló- por el otro, el respeto y la preocupación o
gicos y a la reacción real o imaginaria del cuidado14.
grupo de pares, aspectos que el consultante
Revisión de Temas
La Alianza de Trabajo refiere a la calidad va también es un adulto, pero que a dife-
de ésta, y es determinada por la capacidad rencia de lo acostumbrado, se interesa por
del consultante de trabajar con un objetivo. escuchar sus perspectivas y da importan-
Para configurarse, debe existir un vínculo cia a su visión de mundo, lo que sin duda
entre terapeuta y consultante que refuer- genera recelo. Sumado a esto, los niños y
ce la colaboración a favor de una meta. Se adolescentes son dependientes del entorno
compone de tres elementos: las tareas, que donde crecen y la familia participa gene-
son las responsabilidades asumidas por ralmente en el proceso2. A su vez, el logro
el terapeuta y el consultante e incluye el de la autonomía como una de las tareas
acuerdo sobre roles de cada uno; los objeti- principales del desarrollo y la resistencia
vos, que corresponden a las metas acorda- a solicitar ayuda a los adultos en la etapa
das y resultados de la terapia; y por último, adolescente17, son otros elementos que
los vínculos, que indican la cercanía exis- aumentan complejidad. Por su parte, tam-
tente entre ambos15. bién es necesario considerar aspectos éti-
cos relacionados con la confidencialidad,
2.1. La alianza terapéutica con niños y ado- cuando se debe responder a los intereses y
lescentes. expectativas no solo del niño/adolescente
Diferentes autores señalan que la descrip- sino también de los adultos que los llevan
ción conceptual de la alianza terapéutica a tratamiento12.
con niños y adolescentes se basa en el estu-
dio centrado en adultos, existiendo escasa Específicamente para intervenciones tera-
investigación2. Aun cuando es un campo de péuticas con adolescentes, se han descrito
estudio en desarrollo, la revisión da cuenta dos perspectivas para identificar los ele-
que al igual que en el caso de los adultos, la mentos que contribuyen a establecer una
alianza terapéutica es un elemento esencial buena alianza terapéutica. La primera de
para el logro de resultados positivos en la ellas, se centra en la importancia del vín-
terapia16. culo afectivo que establece el terapeuta
con el adolescente, siendo requisito que
El establecimiento de una alianza terapéu- el terapeuta comprenda la experiencia del
tica en intervenciones con niños y adoles- consultante. La segunda, enfatiza el carác-
centes presenta ciertas particularidades. ter contractual de la terapia y plantea por
En primer lugar, el flujo constante de cam- tanto, que se logrará una mejor alianza en
bios propios del desarrollo evolutivo en el la medida de que los acuerdos en cuanto
que se encuentran puede influir en la natu- a los objetivos y métodos del tratamiento
raleza del motivo de consulta, también en sean claramente establecidos y explicitados
las capacidades cognitivas y afectivas de los con el adolescente, incluyendo su perspec-
consultantes, y por ende también en cómo tiva en esa definición17. La investigación
se relacionan con el terapeuta y el trata- inicial sobre la alianza con adolescentes in-
miento2. dica que el vínculo emocional puede ser el
componente que más influye en la alianza
Aumenta la dificultad el hecho de que ni- y puede determinar significativamente si
ños y adolescentes comúnmente son lle- colabora en la tarea y participa en el acuer-
vados involuntariamente a tratamiento, do de objetivos12, 18. El vínculo refiere a la
por tanto tienen poca o nula conciencia de conexión emocional entre el terapeuta y
la necesidad de atención; en este sentido, el paciente y habitualmente se remite a la
las preocupaciones y la motivación para el descripción del constructo de alianza tera-
cambio suelen reflejar los intereses de los péutica4.
adultos involucrados en su vida, existien-
do poco acuerdo entre la visión del adulto 2.2. Elementos promotores u obstaculizado-
y del niño/adolescente respecto al motivo res de la alianza terapéutica.
de consulta2. Además, se les pide confiar Al margen de la evidencia de los compo-
en la figura del terapeuta que en definiti- nentes positivos de la alianza en general,
Revisión de Temas
resulta de interés observar cuáles pueden entre terapeuta, padres y profesores, por las
ser específicos en el trabajo con niños y siguientes razones: a) prácticamente la ma-
adolescentes. Existen ciertos comporta- yoría de las interacciones interpersonales,
mientos por parte del terapeuta que pro- incluyendo aquellas que influyen en la te-
mueven la formación de una adecuada rapia, no son controlables por el terapeuta;
alianza terapéutica con niños tales como: b) en caso de que la intervención implique
diseñar sesiones personalizadas en función tratamiento farmacológico, el terapeuta
de las necesidades del consultante, la acti- no puede supervisar directamente su ad-
tud lúdica, la promoción de la esperanza y ministración; c) el contacto del terapeuta
estímulo a través de la colaboración, vali- con el niño está relativamente limitado y
dar al consultante, generar conversaciones con poco acceso directo a la información
generales y encontrar intereses comunes. respecto a la vida diaria del niño; y d) la
Asimismo, existirían comportamientos perspectiva del terapeuta en cuanto a los
del terapeuta que obstaculizarían la alian- objetivos a lograr en la terapia no posee
za, tales como: presionar al niño a hablar, superioridad moral sobre otras perspecti-
excesiva formalidad en el trato o lenguaje vas, tales como la del niño, la familia del
desajustado al nivel del desarrollo del niño niño y del entorno social en el que vive el
e incumplimiento de promesas4. consultante20.
Durante el desarrollo de la intervención Es así como se ha descrito que una relación

terapéutica pueden ocurrir dificultades positiva entre padres y terapeuta disminu-
que obstaculizan los procesos de acción y ye la resistencia al tratamiento, produce
cambio en terapia, según la mirada de un reducción de la gravedad de los síntomas,
observador y según la teoría implícita o ex- satisfacción con el funcionamiento de la
plícita. Para ser considerado dificultad a un intervención, mayor adherencia al trata-
factor, éste debe vincularse con resultados miento farmacológico, aumento de la par-
negativos del proceso o una disminución ticipación y prevención del término pre-
en el progreso o logros planificados. Estas maturo del tratamiento21, proporcionando
dificultades pueden expresarse de variadas un contexto favorable en el que la terapia
maneras como por ejemplo, estados dis- puede tener lugar11.
placenteros expresados en sensaciones de
tensión, ansiedad, desmotivación, aburri- Para lograr una alianza terapéutica con
miento en uno o ambos actores. También los padres se recomienda que al inicio de
se describen los problemas relacionales la intervención el terapeuta preste especial
que entorpecen la comunicación y enten- cuidado en: proteger la autoestima de los
dimiento que dificultan la negociación de padres, al ser muy frecuentes los autore-
las necesidades y amenazan el vínculo. Es- proches y el sentimiento de culpabilidad
tos obstáculos pueden expresarse bajo la por considerarse causantes de los síntomas
forma de evitación de pensar y asociar y del hijo; generar un clima de comprensión
la negación en la realización de tareas te- y aceptación, entendiendo el punto de vis-
rapéuticas. Otro elemento es la ausencia de ta del niño y su familia; y proporcionar un
cambio cuando este es esperable, según un sentido de futuro que supere la sensación
observador particular y su teoría de cam- de frustración y fracaso que debilita la es-
bio19. peranza en la mejoría20.
2.3. La alianza terapéutica entre el terapeu- En cuanto a la alianza entre terapeuta y

ta, padres y profesores profesor, se puede ver dificultada por es-
La investigación ha dado cuenta que la caso conocimiento y familiaridad de los
alianza terapéutica que se establece entre el terapeutas respecto al funcionamiento in-
terapeuta y el niño/adolescente es más efi- terno del sistema escolar, la necesidad del
caz en un contexto donde exista una segun- consentimiento por parte de los padres o
da alianza que abarque la red de relaciones la desconfianza de que éstos sean los inter-
Revisión de Temas
mediarios de la información entre profesor En el caso de la alianza terapéutica, se ha
y terapeuta22. A pesar de esto, los profeso- planteado las particularidades de la rela-
res reportan que la colaboración con los ción con un consultante en un flujo evolu-
terapeutas les ofrece otro punto de vista, tivo constante, que no suele solicitar la ayu-
aumenta la credibilidad hacia los padres y da y que participa en una red de relaciones
permite una comunicación más expedita con otros agentes que prestan soporte o
de los cambios conductuales o académicos cumplen roles de apoyo, incluyendo otros
del estudiante que asiste a terapia23, 24. profesionales (lo que no es infrecuente en
el caso de niños) o profesores. Aunque los
DISCUSIÓN datos son aún escasos, se plantea de for-
ma preliminar que una adecuada alianza
Los factores del terapeuta y las variables de trabajo se favorece al sintonizar con
inespecíficas de la alianza, permiten com- el mundo infanto-adolescente y tomar la
prender el proceso terapéutico como un perspectiva del consultante, lo que segura-
sistema dinámico, en constante cambio, mente tiene efectos motivacionales y per-
en donde cada uno de los participantes mite establecer y negociar tempranamente
participa de manera activa estableciendo en el proceso, temas comunes de interés y
una relación cooperativa. Por esta razón trabajo, además del uso del lenguaje y sa-
las variables inespecíficas requieren de una ber manejar las presiones sobre ellos. Se
especial consideración al estar vinculadas ha destacado también la importancia de
con la eficacia y efectividad de los procesos la alianza con los padres y otros agentes,
terapéuticos. para el favorecimiento del cambio, cues-
tión que usualmente es más enfatizada en
La investigación en este campo se ha cen- los acercamientos de orientación sistémico
trado en mayor medida en la terapia con familiares20, pero que la evidencia muestra
adultos, pero se observa una creciente como un componente transteórico. El cre-
preocupación por determinar aquello que ciente desarrollo de modelos terapéuticos
resulta común y a la vez específico para la basados en la evidencia para diferentes
población infanto-juvenil. trastornos y condiciones infantojuveniles,
que enfatizan el trabajo simultáneo con los
La presente revisión permite concluir que, padres, recogen este hallazgo25.
respecto de las variables del terapeuta, hay
actitudes y estrategias asociadas a mejores Existe aún un campo abierto para determi-
resultados en el trabajo con niños y ado- nar elementos específicos del terapeuta y de
lescentes, tales como personalización de la alianza para niños en diferentes sub-eta-
las sesiones en función de las caracterís- pas, recogiendo cambios evolutivos. Esto
ticas del consultante, tener actitud lúdica, puede suponer desafíos metodológicos,
proveer esperanza y estímulo a través de pensando por ejemplo en las posibilidades
la colaboración, validar, conversaciones de usar el autorreporte en preescolares para
generales y encontrar intereses comunes. evaluar la alianza terapéutica percibida.
Esto viene a apoyar la descripción clásica
del terapeuta infantil como flexible y abier- REFERENCIAS
to a entrar en las formas de comunicación
dinámicas de la etapa infantil y sus transi- 1. Santibáñez P, Román M, Vinet E. Efec-
ciones hacia la adolescencia. A su vez, se tividad de la psicoterapia y su relación
han descrito conductas obstaculizadoras, con la alianza terapéutica. Interdisci-
como presionar al niño a hablar, ser ex- plinaria 2009, 26(2): 267-287.
cesivamente formal y no cumplir con lo 2. Baylis P, Collins D, Coleman H. Child
prometido, hablar en nivel inapropiado al Alliance Process Theory: A Qualitative
desarrollo del niño o tener discusiones fa- Study of a Child Centred Therapeutic
miliares delante del niño4. Alliance. Child Adolesc Soc Work J
2011, 28: 79–95.
Revisión de Temas
3. Santibáñez P, Román M, Lucero C, Psychother 2013, 43:13–2.
Espinoza A, Irribarra D, Müller P. Va- 13. Kleinke C. Principios comunes en psi-
riables inespecíficas en psicoterapia. coterapia. España: Desclée de Brou-
Terapia psicológica 2008, 26(1): 89-98. wer; 1994.
4. Gomar M, Labourt J, Bunge E. Alianza 14. Horvath A, Bedi R. The Alliance. En
Terapéutica con niños y adolescentes. Norcross J. Psychotherapy Relation-
En Gomar M, Mandil J, Bunge E. Ma- ships That Work. New York: Oxford
nual de Terapia Cognitivo comporta- University; 2002. p. 255-265.
mental con niños y adolescentes. Bue- 15. Bordin E. The generalizability of the
nos Aires: Polemos. 2010. p.101-128. psychoanalytic concept of the wor-
5. Botella L, Corbella S, Fernández H, king alliance. Psychotherapy: Theory,
García F, Saúl L. Estilo personal del te- Research, and Practice 1979, 16(3):
rapeuta y dirección de intereses. Apunt 252–260.
Psicol 2008, 26(2): 281-289. 16. Shirk SR, Karver M. Prediction of
6. Corbella S, Botella L. Psychometric treatment outcome from relationship
Properties of the Spanish Version of variables in child and adolescent the-
the Working Alliance Theory of Chan- rapy: A meta-analytic review. J Con-
ge Inventory (WATOCI). Psicothema sult Clin Psychol 2003, 71(3):452-64.
2004, 16: 702-705. 17. Shirk S, Caporino N, Karver Marc. The
7. Corbella S, Fernández- Álvarez H. El alliance in adolescent therapy: Con-
terapeuta, posiciones, actitudes y es- ceptual, operational, and predictive
tilos personales. En Botella L Editor. issues. En Castro-Blanco D, Karver M.
Construcciones, narrativas y relacio- Editores. Elusive alliance: Treatment
nes: Aportaciones constructivistas y engagement strategies with high-risk
construccionistas a la psicoterapia. adolescents. Washington, DC, US:
Barcelona: Edebe; 2006. p. 299-340. American Psychological Association;
8. Castañeiras C, Ledesma R, García F, 2010. p. 59-93.
Fernández-Álvarez H. Evaluación del 18. Shirk S, Karver M, Brown R. The
Estilo Personal del Terapeuta: Presen- alliance in child and adolescent
tación de una Versión Abreviada del psychotherapy. Psychotherapy 2011,
Cuestionario EPT-C. Terapia psicoló- 48(1): 17–24.
gica 2008, 26(1): 5-13. 19. Herrera P, Fernández O, Krause M,
9. Balmaña N, Botella L, Corbella S, Vilches O, Valdés N, Dagnino P. Re-
Fernández H, García F, Saúl L. Estilo visión Teórica y Metodológica de las
Personal del terapeuta y teoría de la Dificultades en Psicoterapia: Propues-
mente. Revista Argentina de clínica ta de un Modelo Ordenador. Terapia
psicológica 2009, 28: 125-133. Psicológica 2009, 27(2): 169-179.
10. Hill C, Knox S. Self-disclosure. En 20. Feinstein NR, Fielding K, Udvari-Sol-
Norcross J. Psychotherapy Relation- ner A, Joshi SV. The supporting allian-
ships That Work. New York: Oxford ce in child and adolescent treatment:
University. 2002. p. 255-265. Enhancing collaboration among the-
11. Karver MS, Handelsman JB, Fields S, rapists, parents, and teachers. Am J
Bickman L. Meta-analysis of thera- Psychother 2009, 63(4):319-44.
peutic relationship variables in youth 21. Joshi S. Teamwork: The therapeu-
and family therapy: The evidence for tic alliance in child and adolescent
different relationship variables in the psychopharmacology. Child Adolesc
child and adolescent treatment outco- Psychiatr Clin N Am 2006, 15(1):239-
me literature. Clin Psychol Rev 2006, 264.
26(1):50-65. 22. Mukherjee S, Lightfoot J, Sloper P.
12. Sommers-Flanagan J, Bequette T. Communicating about pupils in ma-
The Initial Psychotherapy Interview instream school with special health
with Adolescent Clients. J Contemp needs: the NHS perspective. Child
Revisión de Temas
Care Health Dev 2002, 28(1): 21-27. tion. J Dev Behav Pediatr 1984, 5(5):
23. Marshall R, Wuori F. Medical and edu- 241-245.
cational literature on physician/tea- 25. Kazdin, A. Evidence-Based Psychothe-
cher collaboration. J Sch Health 1985, rapies for Children and Adolescents,
55(2): 62-65. Second Edition: New York, Guilford
24. Marshall R, Wuori D, Carlson J: Im- Press, 2012.
proving physician/teacher collabora-
REVISION DE TEMAS
Trastornos del Espectro Autista en la Población In-

fanto Juvenil: diagnóstico, intervenciones y avances
Autism Spectrum Disorders in Children and Adolescents: diagno-
sis, interventions and advances
Francisca Noguera1, Francisca Aldunate2, Ricardo García3
Resumen. Dentro de la psiquiatría infantil, una de las patologías que genera más interrogan-
tes y desafíos son los trastornos del espectro autista. El mundo de los niños y adolescentes
con Trastorno del Espectro Autista (TEA) es todavía un enigma, distinto de los demás y con
problemas en su comunicación y relaciones interpersonales de variada severidad. A través
de los años, no solamente se ha podido avanzar en los factores etiológicos, patologías aso-
ciadas y definir el trastorno como espectro, más que un solo síndrome; sino que además han
existido muchísimos avances sobre las intervenciones terapéuticas y sus niveles de eviden-
cia en cuanto a su eficacia. En el presente trabajo se revisan brevemente factores etiológicos
del trastorno del espectro autista, su definición y las intervenciones más utilizadas hoy en día,
describiéndose las principales características y su nivel de evidencia.
Palabras claves: trastorno del espectro autista, intervenciones terapéuticas, nivel de evi-
dencia.
Abstract. In child and adolescent psychiatry, one of the most intriguing and challenging di-
sorders is the autism spectrum disorder (ASD). The world of children and adolescents with
autism spectrum disorder (ASD) is still an enigma, very different from the others and with
hard problems in communicating and social interacting. Through the years, not only has the-
re been more understanding of the etiology factors, diseases associated with the syndrome
and the definition of a spectrum more than just one syndrome. There also have been many
advances regarding therapeutic interventions and their level of evidence. In the current paper
we briefly review the etiology factors of autism spectrum disorder, its current definition and
the most utilized interventions, describing their characteristics and their level of evidence.
Key words: autism spectrum disorder, therapeutic intervention, level of evidence.
I. INTRODUCCIÓN cual existen distintos matices de sintoma-

tología.
En la década de los cuarenta se describe
por primera vez el cuadro conocido hoy Según Lorna Wing (1997), los TEA se ca-
como autismo clásico. Poco a poco se fue racterizan por tener comprometidos tres
aclarando que, más que solo autismo, co- ejes fundamentales: alteraciones cualitati-
rresponde a un espectro autista, dentro del vas en la interacción social recíproca, al-
1. Médico. Programa Magister en Psicología Clínica Infanto Juvenil, Universidad de Chile.

2. Psiquiatra Infantil y del Adolescente. Programa de formación en psiquiatría infantil y del adolescente. Universidad
de Chile. Curso Intervenciones Terapéuticas del Magister en Psicología Clínica Infanto Juvenil, Universidad de
Chile.
3. Psiquiatra Infantil y del Adolescente. Profesor Asociado, Clínica Psiquiátrica Universitaria, Universidad de Chile.
Correspondencia: Dra. Francisca Noguera Hevia. San Juan de Luz 4186, Providencia, Santiago, Chile. Correo elec-
trónico: fran.noguerah@gmail.com
Revisión de Temas
teraciones en la comunicación verbal y no Los TEA tienen un importante origen ge-
verbal y presencia de patrones restrictivos, nético; estudios de heredabilidad sugieren
repetitivos y estereotipados de la conducta. que el 90% de la varianza es atribuible a
Ella señala que la noción de espectro au- factores genéticos; además, los TEA se aso-
tista implica distintos grados de compro- cian con trastornos genéticos en el 10-15%
miso en la calidad de la interacción social, de los casos. Los más comunes son Sín-
la conducta comunicativa y la restricción drome de X Frágil (3%), esclerosis tubero-
imaginativa de la conducta adaptativa, sa, neurofibromatosis y otras anomalías. El
conformando el espectro autista distintos modelo genético del autismo es poligénico
niveles de gravedad.1 y complejo, en que existe una asociación
entre múltiples genes.8
Epidemiología
Existen además cambios evolutivos en el
A nivel mundial, los TEA se han hecho tamaño cerebral de los niños con TEA,
cada vez más frecuentes. Según un estudio como la existencia de macrocefalia en el
publicado en Pediatrics (2009) 110 de cada 20% de los niños; un aumento de la sus-
10.000 niños en Estados Unidos serian tancia blanca cortical y patrones anormales
diagnosticados en algún momento con un de crecimiento en los lóbulos frontal, tem-
TEA.2 Otro estudio publicado en Lancet poral y estructuras límbicas.9 A nivel mi-
(2006) arrojó una prevalencia de 116.1 croscópico, se observa una disminución de
cada 10.000 niños de niños con TEA.3 la cantidad de células de Purkinje, cambios
Baron-Cohen (2009), en una muestra cir- evolutivos en el núcleo cerebelar y oliva
cunscrita a la población escolar, describe inferior, alteraciones corticales, signos de
una prevalencia de TEA en 1 de cada 64 disgenesis cortical y aumento de densidad
niños, el cual se da en una población mas- de neuronas más pequeñas en el sistema
culina versus femenina en una razón 4:1; límbico (Bloom y cols, 2006).
esta razón aumenta a 8:1 en el Trastorno de
Asperger.4 En Chile no existen tales estu- II. DIAGNÓSTICO
dios, pero se estima un aumento de la pre-
valencia a cifras de 15 en 10.000 para autis- La definición de TEA ha ido variando con
mo clásico y 60 en 10.000 para el espectro el tiempo; el término TEA (trastornos del
autista (De la Barra, 2010).5 espectro autista) es relativamente nuevo y
abarca tanto los antiguamente definidos
Neurobiología como autistas, como también aquellos con
Síndrome de Asperger y trastornos genera-
Inicialmente, se pensaba que este trastor- lizados del desarrollo no especificados. Es-
no resultaba de una deprivación emocio- tos cambios se reflejan en la definición del
nal en la infancia. Sin embargo, estudios nuevo DSM-V.10 La diferencia mayor entre
posteriores encontraron que existe una in- la definición del DSM-V con el DSM-IV, es
cidencia mayor de electroencefalogramas que el DSM-V une los comportamientos
anómalos, de epilepsia y de incapacidad in- comunicacionales y de interacción social
telectual en niños con autismo; por lo tan- en una categoría de síntomas, y aumenta la
to, se discutió un base biológica para este importancia de comportamiento repetitivo
síndrome.6 Los trastornos del espectro y restrictivo en los requerimientos para el
autista son resultado de alteraciones com- diagnóstico de TEA. Además, acepta la
plejas del neurodesarrollo, que se pueden aparición de diagnósticos concomitantes
deber tanto a daños prenatales como post- con el TEA; bajo las definiciones del DSM-
natales.7 Se han documentado daños pre- IV, el niño no podía padecer un TEA ade-
natales en la patogénesis del autismo, entre más de un trastorno del déficit atencional
ellos se encuentran la exposición al alco- (TDAH).
hol, ácido valproico, talidomida e infeccio-
nes congénitas (Arndt y Miller 2005). Las características principales que consti-
Revisión de Temas
tuyen un trastorno del espectro autista son 1989 proponía trabajo intensivo de 40 ho-
los siguientes: ras semanales para el aprendizaje de habili-
- Deficiencias persistentes en la comuni- dades de fijar la mirada, atención conjunta,
cación social y en la interacción social en imitación, lenguaje, conductas sociales,
diversos contextos autonomía, y para controlar conductas
- Patrones restrictivos y repetitivos de ritualistas, agresivas, pataletas, estereo-
comportamiento, intereses o actividades tipias. Posteriormente, en la medida que
- Los síntomas están presentes en las pri- se ha incorporado el trabajo en contextos
meras fases del período de desarrollo naturales, el desarrollo de emociones y se
- Los síntomas causan un deterioro clíni- ha enfatizado el aprendizaje por imitación,
camente significativo en lo social, laboral participando la familia y coterapeutas, es
u otras áreas importantes del funciona- posible que 20 horas de trabajo individual
miento habitual. sean razonables para las metas planteadas,
- Estas alteraciones no se explican mejor insistiendo en la generalización y el uso de
por la discapacidad intelectual (trastor- este aprendizaje en distintos ámbitos.13
no del desarrollo intelectual) o por el re-
traso global del desarrollo. Bases del ABA en el manejo del trastorno del
espectro autista:
III. INTERVENCIONES TERAPÉUTICAS Su base es el condicionamiento operante;
finalmente lo que se busca con este mode-
Análisis de Comportamiento Aplicado lo es la construcción social y educacional,
(ABA). con la disminución de los problemas re-
lacionados al comportamiento. El ABA se
El análisis de comportamiento aplicado desarrolla mediante etapas, que incluyen la
(ABA) es una práctica científicamente vali- recompensa, disminuir influencia del tera-
dada y altamente efectiva, iniciada por Lo- peuta, lograr la meta, el refuerzo positivo.
vaas para niños autistas en la Universidad Es importante una evaluación previa al ini-
de los Angeles en 1987.11 Desde esa época cio del tratamiento para asesorar las des-
ha habido un gran desarrollo, innovación trezas y el nivel de desarrollo del niño, y
e incorporación de elementos familiares y así, poder hacer una selección de metas te-
sociales, observándose en los últimos 20 rapéuticas individualizadas. A medida que
años evidencias progresivas de que las in- el niño progresa, las destrezas enseñadas se
tervenciones intensiva tempranas en com- complejizan, y el progreso se va graficando
portamiento a través de ABA, resulta en para ir evaluando resultados.
un mejor progreso de desarrollo y mejor
rendimiento intelectual en niños pequeños TEACCH (treatment and education of
con autismo, especialmente aquellos bajo autistic and related communication han-
los 3 años. Existen más de 1000 artículos dicapped children)
científicos publicados que describen los
éxitos de ABA, en que todos los individuos Este método de tratamiento y educación se
con autismo reciben algún tipo de benefi- enfoca en los servicios comprensivos que
cio con esta técnica.12 se requieren a través de la vida, los cuales
deben ser específicos al individuo y a su
En ABA, para que haya una intervención ambiente personal, su déficit en habilida-
eficaz, esta debe ser iniciada a la menor des y su situación familiar única. Tiene un
edad posible, debe ser intensiva; las inter- sustento teórico en la teoría del aprendi-
venciones con los padres son críticas, la zaje y la enseñanza estructurada; Fue de-
intervención debe enfocarse en los domi- sarrollada en la Escuela de Medicina en
nios sociales y comunicacionales y el trata- Chapel Hill de la Universidad de Carolina
miento debe ser sistemático, creado sobre del Norte por Schopler y colaboradores.14
metas individuales y objetivos adecuados Elementos centrales en esta metodología
al niño. En su programa inicial Lovaas en son la comunicación, la organización de
Revisión de Temas
la conducta y las habilidades espacio tem- presenta las relaciones y el ambiente nece-
porales. Enseña competencias como usar sario para entregar las interacciones nece-
calendarios, cronogramas para organizar sarias para el desarrollo emocional, social y
el tiempo, ubicación del espacio de la sala cognitivo del niño; esto se fortalece a través
de clases en función del niño y la comprende la práctica de estos.
sión de lo que se espera de él; conductas de
autonomía. Los padres juegan un rol inte- En el modelo DIR, las interacciones afec-
gral en el proceso de tratamiento. Las es- tivas entre los niños y entre el padre, apo-
trategias de educación son establecidas de derado o compañeros, ya sean gestuales o
forma individual para evaluar el potencial verbales, llevan al niño a “escalar” la escale-
para las adquisiciones de las habilidades de ra simbólica y por ende, un progreso. Así,
aprendizaje, más que para evaluar sus dé- según cada nivel de desarrollo del niño el
ficits. Floortime busca ciertos elementos claves:
Etapa 1: auto-regulación y atención com-
El Perfil Psico- Educacional (PEP) es una partida (interés en el mundo): dedicado en
evaluación en esta línea terapéutica que se desarrollar todas las capacidades motoras y
utiliza para identificar áreas de desarrollo sensoriales, ayudando al niño a mantener la
donde las habilidades están desarrolladas o calma y regularse para así llevarlo a compar-
requieren más trabajo; existen las versiones tir atención.
PEP –R y PEP- 3 y son generalmente utili- Etapa 2: Iniciar comunicación y relacionarse.
zadas por terapeutas ocupacionales Etapa 3: Comunicación intencional bidirec-
cional.
Modelo DIR (Floortime) Etapa 4: Comunicación intencionada para
solución compleja de problemas.
Desarrollado por Greenspan y Wieder en la Etapa 5: Creando y elaborando símbolos.
Escuela de Medicina de la Universidad de Etapa 6: Creando puentes entre símbolos
George Washington, es una terapia basada (ideas).
en modelos evolutivos; propone un pro-
grama de intervención relacional a partir Se ha reportado mejorías significativas con
del examen del desarrollo funcional de las este modelo, mediante sesiones de 2 horas
capacidades de los niños en el contexto de semanales de intervención DIR para los
su perfil biológico único de procesamiento padres, quienes tienen que trabajar con sus
y el de su familia y sus patrones interacti- hijos 3 horas diarias o 15 semanales con las
vos.15 Estos componentes deben ser consi- indicaciones de este modelo.16
derados de forma simultánea en el modelo
DIR. La “D” representa las capacidades de Teoría de la Mente (ToM)
desarrollo (“functional milestones”) que
aparecen durante los primeros años del La teoría de la mente (ToM) es la capacidad
paciente; estos incluyen: atención com- de atribuir un estado mental subjetivo a
partida, interacciones entre dos personas, uno y a otros, lo cual es una habilidad bási-
solución de problemas, creación de ideas ca para la comprensión del comportamien-
de juego y pensamiento abstracto. A través to de uno y de los otros.17 Esta capacidad
de las interacciones durante el juego y las se ha demostrado estar afectada en pacien-
conversaciones, los niños expanden y ela- tes con TEA; Baron Cohen ha desarrollado
boran sobre sus ideas, pensamientos y sen- la Teoría de la mente desde la evolutividad
timientos, además de aprender a empatizar de los niños con autismo. Describe como
con otros. La “I” representa las diferencias primer mecanismo de la ToM la intencio-
individuales en el procesamiento motor y nalidad, luego la atención conjunta, y fi-
sensorial y la regulación de éstas que de- nalmente el mecanismo para inferir esta-
ben considerarse y ser manejados para así dos mentales a través de una conducta. Así
poder apoyar el desarrollo del paciente. (Ej: describe etapas de desarrollo de la teoría de
los déficits auditivos o visuales). La “R” rela mente.
Revisión de Temas
Existen instrumentos que determinan la mostrando un comportamiento positivo,
presencia de precursores de la atención para luego imitar el comportamiento.
conjunta como el ADOS-G (Autism Diag-
nostic Observation Schedule-Generic),18 También es posible realizar auto-modelaje
Pruebas de Baron- Cohen, de Peter Muris. en video, cuando el individuo se observa a
El desarrollo de la teoría de la mente es bá- sí mismo realizando comportamientos de-
sico para el desarrollo de entrenamiento en seados. Los resultados muestran que estas
habilidades sociales. intervenciones promueven la adquisición
de habilidades y que éstas se mantienen en
Entrenamiento en habilidades sociales. el tiempo y pueden ser transferidas a otros
El déficit en habilidades sociales en pacien- contextos.23 Un meta-análisis que estudió
tes con TEA se asocia a mal rendimiento diferentes intervenciones para fomentar
académico, rechazo de pares, ansiedad habilidades sociales, concluyó que se cum-
social, depresión y otras formas de psico- plen los criterios para ser considerada una
patología, por lo que existe la necesidad de práctica basada en evidencia y que se trata
desarrollar intervenciones efectivas y pro- de una intervención efectiva para enseñar
badas empíricamente.19 Se describirán 3 habilidades sociales a niños con autismo.24
de ellas: historias sociales, intervenciones
con modelaje en video y resolución de Resolución de problemas sociales.
problemas sociales Los niños con trastornos del espectro au-
tista tienen dificultades en interpretar y
Historias sociales. analizar situaciones sociales, lo que se
Desarrollada por Carol Gray, se trata his- debe a diversos factores, incluyendo fallas
torias breves que presentan conceptos y en leer claves contextuales y no verbales,
reglas sociales a los niños (por ej. Cómo dificultades en toma de perspectiva y en
iniciar una interacción, ir a un cumplea- general la falta de los esquemas cognitivos
ños o a un paseo). En una síntesis publi- necesarios para analizar efectivamente las
cada el 2004 de 8 estudios que utilizaron situaciones sociales. El entrenamiento en
esta intervención (6 de los cuales demos- resolución de problemas sociales se refiere
traron control experimental adecuado), se a analizar e interpretar situaciones sociales
concluye que si bien las historias sociales y requiere que el niño haga inferencias a
muestran efectos positivos, estos resulta- partir de claves contextuales disponibles.
dos deben ser considerados con cautela, Un estudio pequeño no controlado con
siendo prematuro aseverar que se trata 8 pacientes sugiere que los niños autistas
de una intervención basada en evidencia pueden ser instruidos en estrategias de
debido a diversas limitaciones de los es- resolución de problemas con la ayuda de
tudios.20 Un meta-análisis que evalúa di- programas de computación, sin embargo
versas intervenciones para habilidades so- no se evalúa si el aprendizaje adquirido con
ciales en autismo y que incluyó 6 estudios este tipo de entrenamiento se generalizará
que utilizaban historias sociales, concluye a otros contextos de la vida real.25 De ma-
que pueden ser consideradas una prácti- nera similar, un meta-análisis que incluyó
ca basada en la evidencia, sin embargo su 49 estudios sobre el efecto del entrena-
efectividad como intervención es cuestio- miento en competencias sociales en niños
nable.21 Sin embargo, en una revisión siste- entre 3 y 16 años, concluyó que este tipo
mática más reciente, 5 de 6 ensayos clínicos de entrenamiento es efectivo en aumentar
controlados incluidos muestran beneficios el rendimiento en resolución de problemas
estadísticamente significativos en distintos sociales, sin embargo esto no se traduce en
resultados relacionados con la interacción mejoría en comportamientos sociales es-
social.22 pecíficos o habilidades sociales.24
Intervenciones con modelaje en video.

Implica la observación de un modelo de-
Revisión de Temas
Entrenamiento en Respuestas Centrales o estudios independientes que evalúen esta
Pivotales (Prt). intervención.
Se trata de un programa de intervención
que se basa en los principios del análisis Programa “Explorando las Emociones”.
conductual aplicado. Una conducta pivo- Se trata de un programa de terapia cogni-
tal es una conducta que en su desarrollo tivo-conductual creado por Tony Atwood,
activa a otras (ej. Estimular la motivación diseñado para promover la regulación emo-
el inicio de una interacción activa: la intencional. Es utilizable de manera individual o
ción comunicativa, el uso de claves visua- en grupo y se realizan actividades en sesión
les, el autocontrol de la conducta y de las que se complementan con tareas para la
respuestas). Los cambios positivos en estas casa. Atwood realizó un ensayo clínico con-
conductas deberían tener efectos positivos trolado para estudiar su efecto en el manejo
extendidos sobre muchas otras conductas. de la rabia con 45 niños con Síndrome de
Esto facilita la transferencia de habilidades Asperger, randomizados en 2 grupos de in-
a múltiples contextos y la mejoría colate- tervención y control (lista de espera). Lue-
ral de otras conductas. Tiene programas go de la intervención, los padres reportaron
de comunicación, autovalimiento y auto- una disminución significativa en episodios
control. Se ha publicado una síntesis de 13 de rabia y un aumento significativo en su
estudios que investigan la efectividad del confianza para manejar la rabia de sus hi-
PRT, que concluye que es una estrategia jos. Además, hubo un aumento significati-
efectiva para abordar el funcionamiento vo en el número de estrategias propuestas
social, conductual y la comunicación en por los niños para manejar la rabia, con
pacientes con TEA.26 generalización de estas estrategias a otros
contextos. Estas diferencias se mantuvieron
Intervencion en el Desarrollo de Relacio- a las 2 semanas de seguimiento.28 Léniz y
nes (Relationship Development Interven- García (2007) adaptaron esta intervención
tion: RDI) a la realidad nacional, en un estudio con 20
Desarrollado por Steven Gutstein, utiliza niños con Asperger, distribuidos en 2 gru-
un enfoque cognitivo y del desarrollo y se pos, intervención y control. Los resulta-
basa en que el déficit central en los TEA es dos muestran diferencias estadísticamente
la habilidad para participar de encuentros significativas favoreciendo al grupo inter-
sociales basados en emociones, donde el vención en el aumento de frecuencia de
objetivo principal es compartir experien- conductas observadas por los padres que
cias con los otros (versus buscar interaccio- implicaban mayor regulación emocional y
nes con propósitos instrumentales). RDI aumento en calidad y cantidad de respues-
es un programa integral, diseñado para de- tas de los niños que implicaban mejor ma-
sarrollar habilidades en el intercambio de nejo emocional.29
experiencias. Los objetivos principales son
establecer un sistema de feedback emocio- Intervenciones para mejorar comunica-
nal, lograr co-regulación de los encuentros ción en TEA. Sistema de comunicación
sociales, participar en sistemas dinámicos, por intercambio de figuras (Picture Ex-
desarrollar la comunicación declarativa change Communication System: PECS)
(no instrumental) y construir ambientes Es un método basado en la facilitación de
de aprendizaje óptimos. Un estudio desa- la comunicación espontánea, con entrena-
rrollado por el mismo Gutstein evaluó el miento previo en el uso de pictogramas.30
progreso de 16 niños con TEA que parti- Fue desarrollado en 1985 en el Programa
ciparon en RDI en un período de 5 años. de Autismo de Delaware, USA., por Lori
Luego de la intervención, ningún niño Frost y Andy Bondy, quienes observaron
cumplía criterios para TEA en las escalas que las técnicas de comunicación tradicio-
utilizadas y la flexibilidad para adaptarse nales que se usaban, partían de las interac-
a transiciones mejoró.27 Sin embargo este ciones sociales del terapeuta o profesor y
estudio presenta limitaciones. Aún no hay no se focalizaban en las interacciones que
Revisión de Temas
partían del paciente o alumno. A partir de tabilidad e hiperactividad en pacientes con
estas premisas, Frost y Bondy crearon un TEA requiere con frecuencia el uso de psi-
método de comunicación funcional para cofármacos. Hasta el momento, la FDA ha
pacientes con un variado espectro de pro- aprobado el uso de risperidona desde los 5
blemas de comunicación, especialmente a 16 años y el aripiprazol desde los 6 a 17
autismo. años para tratar la irritabilidad en pacien-
tes con TEA.33 Sin embargo hay otros psi-
Es un método dentro de los sistemas de cofármacos que se utilizan con frecuencia,
comunicación alternativo y aumentativo algunos de los cuales tienen aprobación
de la comunicación (AAC), dirigidos a re- para su uso en niños en otras patologías. Se
emplazar o suplir el lenguaje o la escritura revisarán distintos grupos de fármacos y la
en aquellos pacientes con discapacidad en evidencia que existe en la literatura para su
la producción o comprensión del lenguaje uso en estos trastornos.
escrito o hablado. AAC es usado en un am-
plio rango de patologías como trastornos Antipsicóticos atípicos.
del habla y del lenguaje: parálisis cerebral,
deficiencia mental y enfermedades adqui- El uso de risperidona ha sido estudia-
ridas como esclerosis lateral amiotrofica y do para el manejo de la irritabilidad en
enfermedad de Parkinson. algunos ensayos clínicos randomizados
y controlados. El ensayo más grande in-
PECS utiliza varias técnicas conductua- cluyó a 101 niños y adolescentes de 5 a 17
les que incluye moldeamiento, encadena- años con TEA, randomizados en dos gru-
miento hacia atrás, instigación anticipada, pos para comparar el uso de risperidona y
desvanecimiento de instigadores físicos. Se placebo en el tratamiento de episodios de
desarrolla en 6 fases: berrinches, agresividad o autoagresiones.
- Intercambio físico Los resultados mostraron que el 69% de
- Aumento de la espontaneidad los pacientes en el grupo con risperidona
- Discriminación de la figura mostraron una respuesta positiva, versus el
- Estructura de la frase 12% de los pacientes en el grupo con place-
- Responder a ¿Qué quieres? bo.34 Esto es consistente con otros ensayos
- Respuesta y comentarios clínicos controlados que muestran resulta-
dos similares para reducción de irritabili-
Se refuerza cada acto comunicativo, con dad, agresividad e hiperactividad.33 Dentro
refuerzos tangibles y sociales para los pe- de los efectos adversos que muestran estos
didos y refuerzos de tipo social para los ensayos se encuentra el aumento de apeti-
comentarios, se organizan oportunidades to y de peso, sedación, sialorrea, síntomas
diarias para que el niño efectúe un pedido extrapiramidales, taquicardia y diskinesia
o comente. Las actividades se dirigen a que transitoria.
los niños utilicen su sistema comunicativo
en respuesta a cambios ambientales y no Se realizó un nuevo estudio incluyendo a
solamente en reacción a preguntas y expre- los pacientes que respondieron a risperi-
siones de terapeuta.31 Un estudio realiza- dona en el ensayo clínico previamente des-
do en 3 niños con autismo que mostraban crito. En una primera fase de tipo ensayo
escasa o nula comunicación espontánea abierto, estos 63 pacientes continuaron el
mostró que esta intervención aumentó el tratamiento con risperidona por 4 meses,
lenguaje verbal y las conductas sociales- con controles mensuales para evaluar efica-
comunicativas.32 cia y seguridad. El uso de risperidona con-
tinuó mostrando beneficios, al mantenerse
IV. USO DE PSICOFÁRMACOS EN TRAS- la reducción en los síntomas mostrada en
TORNOS DEL ESPECTRO AUTISTA el ensayo controlado inicial, sin requerir
un aumento importante en la dosis. En
El manejo de algunos síntomas como irri- una segunda fase de discontinuación, 38
Revisión de Temas
de estos pacientes fueron randomizados a gunos reportes de caso y un estudio retros-
continuar con risperidona o sustituirla con pectivo que incluyó 6 pacientes sugieren
placebo. La tasa de recaídas para el grupo que el uso de clozapina es beneficioso para
placebo fue significativamente mayor al mejorar síntomas de irritabilidad y agresi-
compararla con el grupo que continuó con vidad.33
risperidona (62.5% versus 12.5%).35
Agonistas alfa-2 adrenérgicos.
El uso de aripiprazol también cuenta con
ensayos clínicos controlados que avalan su Un ensayo clínico controlado para cloni-
uso en niños y adolescentes con TEA. Uno dina en 8 niños y adolescentes con TEA
de ellos incluyó 218 niños y adolescentes, muestra resultados contradictorios, ya que
que recibieron placebo o aripiprazol en do- la evaluación realizada por los investiga-
sis de 5, 10 o 15 mg al día, mostrando una dores no mostró diferencias significativas
mejoría significativamente mayor a place- entre clonidina y placebo, sin embargo la
bo en los síntomas de irritabilidad y en la evaluación realizada por padres y profeso-
escala CGI-I (Impresión Clínica Global- res notó mejorías significativas en irritabi-
Mejoría) en todos los grupos de tratamien- lidad, hiperactividad y conductas oposi-
to.36 Otro ensayo clínico controlado más cionistas.46 Otro ensayo clínico controlado
pequeño (98 pacientes) obtuvo resultados con uso de clonidina transdérmica mostró
similares37 y un ensayo abierto posterior mejoría significativa en impulsividad e hi-
de un año de duración que incluyó 300 pa- peractividad versus placebo.47 Efectos ad-
cientes sugiere que su uso prolongado es versos reportados en estos estudios fueron
seguro y bien tolerado y que el beneficio en sedación, hipotensión y fatiga.
la reducción de irritabilidad se mantiene en
el tiempo.38 Dentro de los efectos adversos Estabilizadores del ánimo y anticonvul-
reportados destacan la sedación, insomnio, sivantes.
aumento de apetito y de peso, vómitos, y
síntomas extrapiramidales. Efectos más Existen ensayos clínicos con resultados
graves fueron poco frecuentes (en el pri- contradictorios para el uso de ácido val-
mer ensayo clínico descrito se reportó un próico. Un ensayo clínico controlado en
paciente con presíncope y uno con aumen- 30 niños y adolescentes con autismo no
to de agresividad). mostró diferencias significativas entre el
ácido valpróico y el placebo en el trata-
Otros antipsicóticos atípicos tienen evi- miento de la irritabilidad.48 Por otro lado,
dencia menos sólida sobre su uso en pa- un ensayo clínico controlado más reciente
cientes con TEA. Un ensayo piloto rando- que incluyó 27 niños y adolescentes con
mizado y controlado mostró que el 50% TEA mostró una mejoría significativa en
de los pacientes tratados con olanzapina síntomas de irritabilidad con el uso de áci-
respondían al tratamiento, versus 20% de do valpróico versus placebo. En el primer
los pacientes en el grupo placebo,39 sin em- grupo la tasa de respuesta fue de 62.5%, y
bargo el número de pacientes incluidos fue en el segundo grupo fue de 9%.49 Entre los
muy pequeño, lo que limita la interpreta- efectos adversos reportados en ambos es-
ción de estos resultados. El grupo tratado tudios destacan el aumento de apetito y de
con olanzapina mostró mayor aumento de peso, cefalea, insomnio, hiperamonemia y
peso, aumento de apetito y sedación. Otros rash cutáneo. Se han realizado ensayos clí-
ensayos abiertos no controlados y estudios nicos controlados para lamotrigina y otro
retrospectivos, también pequeños, mues- para levetiracetam, y ninguno muestra di-
tran tasas de respuesta de 83 a 86% para ferencias significativas con el tratamiento
olanzapina,40-41 33 a 60% para quetiapi- con placebo en cuanto a disminución de
na42-43 y 50 a 75% para ziprasidona.44-45 Al- irritabilidad o agresividad.33
Revisión de Temas
Tabla 2. Fármacos utilizados en el manejo de síntomas conductuales en trastornos del espectro autista
Fármaco Dosis utilizada Efectos colaterales reportados

en estudios
Risperidona 0.5 a 3.5 mg/día Aumento de apetito y de peso,

sedación, sialorrea, síntomas extra-
piramidales, taquicardia, diskinesia
transitoria.
Antipsicóticos Aripiprazol 2 a 15 mg/día Sedación, insomnio, aumento de

Atípicos apetito y de peso, vómitos, y sínto-
mas extrapiramidales.
Olanzapina 7.5-12.5 mg/día Sedación, aumento de peso y

apetito.
Quetiapina 25 a 800 mg/día Sedación, aumento de apetito y

peso, sialorrea, activación conduc-
tual.
Ziprasidona 20 a 160 mg/día Sedación, distonía, prolongación

intervalo QTc
Clozapina Aumento de peso, síndrome meta-

bólico, constipación, taquicardia.
Agranulocitosis, crisis convulsivas.
Alfa-2-adrenérgicos Clonidina 4 a 10 ug/kg/ Sedación, hipotensión, fatiga.

día
Ácido valpróico Niveles sanguí- Aumento de apetito, hiperamone-

Estabilizadores neos promedio mia, rash cutáneo, cefalea, insom-
77.8-89.8 ug/ nio.
del ánimo y
mL
anticonvulsivantes
Lamotrigina 5 mg/kg/día Hiperactividad, insomnio, rash
cutáneo.
V. DISCUSION mayores beneficios posibles para el pacien-

te, es sumamente importante que ésta se
Considerando que dentro de los trastor- realice de manera temprana y en forma in-
nos del espectro autista podemos encon- tensiva; por esto cobra especial relevancia
trar niños de características muy diversas, la detección precoz del trastorno.
con distintos grados de funcionalidad, la
selección de las intervenciones a realizar Dentro de los psicofármacos utilizados,
debe tener en cuenta las características y los que tienen mayor evidencia para el
necesidades particulares de cada niño, di- tratamiento de síntomas disruptivos son
señando un plan de tratamiento “hecho a los antipsicóticos atípicos, especialmente
la medida” del niño y su familia. Dentro de risperidona y aripiprazol. Si bien no son
las intervenciones terapéuticas que se han un tratamiento etiológico, pueden contri-
estudiado, el ABA cuenta con la evidencia buir al manejo de síntomas disruptivos que
científica más sólida, y ha demostrado ser puedan dificultar la aplicación de otras in-
beneficioso para mejorar el nivel de fun- tervenciones y el funcionamiento del niño
cionamiento y adaptación al medio. Para en general.
que una intervención pueda resultar en los
Revisión de Temas
Por último, el tratamiento debe ser mul- de la Adolescencia. Almonte C, Montt
tidisciplinario, involucrando distintos MA. 2012, 429- 450.
profesionales capacitados que trabajen de 9. Pardo, C. A., & Eberhart, C. G. The
manera coordinada, y la participación de neurobiology of autism. Brain Pathol
otras personas cercanas al niño (padres, 2007, 17(4):434-447.
familiares, profesores) resulta esencial para 10. DSM V: www.dsm5.org
obtener y mantener buenos resultados. 11. Lovaas, O. I. Behavioral treatment
and normal educational and intel-
VI. REFERENCIAS lectual functioning in young autis-
tic children. J Consult Clin Psychol
1. Wing, L. The definition and preva- 1987, 55(1):3.
lence of autism: a review. Eur Child 12. Foxx, R. M. The critical importance of
Adolesc Psychiatry 1993, 2(1):61-74. science-based treatments for autism.
2. Kogan, M. D., Blumberg, S. J., Schieve, In Progress and Challenges in the be-
L. A., Boyle, C. A., Perrin, J. M., havioral treatment of autism. Associ-
Ghandour, R. M. et al. Prevalence ation for Behavior Analysis Interna-
of parent-reported diagnosis of au- tional Conference Proceedings, 2007.
tism spectrum disorder among chil- 13. Smith T, Donahoe P, Davis B. The
dren in the US, 2007. Pediatrics 2009, UCLA Young Autism Proyect. Pre-
124(5):1395-1403. school Education Program for Chil-
3. Baird, G., Simonoff, E., Pickles, A., dren with Autism. Hanleman J, Harris
Chandler, S., Loucas, T., Meldrum, D., S. 2000, 29-48.
& Charman, T. Prevalence of disorders 14. Schopler E, Mesibov G, Hearsey K.
of the autism spectrum in a population Learning and Cognition in Autism.
cohort of children in South Thames: Structures Teaching in the TEACCH
the Special Needs and Autism Project System. Schopler E, Mesibov G. 1995,
(SNAP). Lancet 2006, 368(9531):210- 243-268.
215. 15. Wieder, S., & Greenspan, S. I. Climb-
4. Baron-Cohen, S., Scott, F. J., Allison, ing the symbolic ladder in the DIR
C., Williams, J., Bolton, P., Matthews, model through floor time/interactive
F. E., & Brayne, C. Prevalence of au- play. Autism 2003, 7(4):425-435.
tism-spectrum conditions: UK school- 16. Casenhiser, D. M., Shanker, S. G., &
based population study. Br J Psychia- Stieben, J. Learning through inter-
try 2009, 194(6):500-509. action in children with autism: pre-
5. De la Barra, F. Epidemiología evolutiva liminary data from asocial-commu-
en niños y adolescentes. Rev Chil Neu- nication-based intervention. Autism
ro-psiquiatr 2010, 48(2):152-159. 2013, 17(2):220-241.
6. Nelson C, Jeste S. Neurobiological 17. Baron-Cohen S. Mindblindness: An
Perspectives on Developmental Psy- Essay on Autism and Theory of Mind.
chopathology. Rutter’s Child And Ad- The MIT Press, 1995.
olescent Psychiatry. Rutter M, Bishop 18. Lord, C., Rutter, M., DiLavore, P., Risi,
D, Pine D, Scott S, Stevenson J, Taylor S., Gotham, K., & Bishop, S. Autism
E, Thapar A. 2008, 9854-9984. Diagnostic Observation Schedule–2nd
7. DiCicco-Bloom, E., Lord, C., Zwaigen- edition (ADOS-2). Los Angeles, CA:
baum, L., Courchesne, E., Dager, S. R., Western Psychological Corporation,
Schmitz, C. et al. The developmental 2012.
neurobiology of autism spectrum dis- 19. Bellini, S., & Peters, J. K. Social skills
order. J Neurosci 2006, 26(26):6897- training for youth with autism spec-
6906. trum disorders. Child Adolesc Psychi-
8. Abufhele M. Trastornos Generalizados atr Clin N Am 2008, 17(4):857-873.
Del Desarrollo o Trastornos del Espec- 20. Sansosti, F. J., Powell-Smith, K. A., &
tro Autista. Psicopatología Infantil y Kincaid, D. A research synthesis of
Revisión de Temas
social story interventions for children presión de emociones en niños con
with autism spectrum disorders. Fo- Síndrome de Asperger y sus padres.
cus Autism Other Dev Disabl 2004, Rev. Chil. Psiquiatr. Neurol. Infanc.
19(4):194-204. Adolesc 2011, 22(1):28-46.
21. Wang P, Spillane A. Evidence-based 30. Overcash A, Horton C. The picture
social skills interventions for children exchange communication system:
with autism: A meta-analysis. Educa- Helping individuals gain function-
tion and Training in Developmental al communication. Autism Advocate
Disabilities. 2009, 44(3): 318. 2010, 3: 21-24.
22. Karkhaneh M, Clark B, Ospina M B, 31. Maggio, V. Lenguaje y Comunicación.
Seida J C, Smith V, Hurtling L. Social Manual de intervención para trastor-
Stories to improve social skills in chil- nos del desarrollo en el espectro autis-
dren with autism spectrum disorder A ta. Grañana, N. 2014.
systematic review. Autism 2010; 14(6): 32. Charlop‐Christy, M. H., Carpenter,
641-662. M., Le, L., LeBlanc, L. A., & Kellet, K.
23. Bellini S, Akullian J. A meta-analysis of Using the picture exchange commu-
video modeling and video self-model- nication system (PECS) with children
ing interventions for children and with autism: Assessment of PECS ac-
adolescents with autism spectrum quisition, speech, social‐communica-
disorders. Exceptl Child 2007, 73(3): tive behavior, and problem behavior. J
264-287. Appl Behav Anal 2002, 35(3): 213-231.
24. Beelman A, Pfingston U, Losel, F. Ef- 33. Stigler K A. Psychopharmacologic
fects of training social competence in management of serious behavioral dis-
children: A meta-analysis of recent turbance in ASD. Child Adolesc Psy-
evaluation studies. J Clin Child Psy- chiatr Clin N Am 2014; 23(1): 73-82.
chol 1994, 23:260-271. 34. McCracken J T, McGough J, Shah B,
25. Bernard-Opitz V, Sriram N, Nakho- Cronin P, Hong D, Aman M G, McMa-
da-Sapuan S. Enhancing social prob- hon D. Risperidone in children with
lem solving in children with autism autism and serious behavioral prob-
and normal children through comput- lems. N Engl J Med 2002, 347(5):314-
er-assisted instruction. J Autism Dev 321.
Disord 2001, 31(4): 377-384. 35. Aman M G, Arnold L E, Lindsay R,
26. Humphries, T. L. (2003). Effectiveness Nash P, Hollway J, McCracken J T. et al.
of pivotal response training as a be- Risperidone treatment of autistic dis-
havioral intervention for young chil- order: longer-term benefits and blind-
dren with autism spectrum disorders. ed discontinuation after 6 months. Am
Bridges: Practice-Based Research Syn- J Psychiatry 2005,162:1361-1369.
theses, 2(4), 1-9. 36. Marcus R N, Owen R, Kamen L,
27. Gutstein S E, Burgess A F, Montfort K. Manos G, McQuade R D, Carson W
Evaluation of the relationship develop- H, Aman M G. A placebo-controlled,
ment intervention program. Autism fixed-dose study of aripiprazole in
2007, 11(5): 397-411. children and adolescents with irrita-
28. Sofronoff K, Attwood T, Hinton S, bility associated with autistic disorder.
Levin I. A randomized controlled trial J Am Acad Child Adolesc Psychiatry
of a cognitive behavioural intervention 2009, 48(11):1110-1119.
for anger management in children di- 37. Owen, R., Sikich, L., Marcus, R. N.,
agnosed with Asperger syndrome. J Corey-Lisle, P., Manos, G., McQuade,
Autism Dev Disord 2007; 37(7): 1203- R. D. et al. Aripiprazole in the treat-
1214. ment of irritability in children and
29. Léniz I, García R. Adaptación, apli- adolescents with autistic disorder. Pe-
cación y evaluación de un programa diatrics 2009, 124(6): 1533-1540.
en reconocimiento, manejo y ex- 38. Marcus, R. N., Owen, R., Manos, G.,
Revisión de Temas
Mankoski, R., Kamen, L., McQuade, vasive developmental disorders. J Au-
R. D. et al. Safety and tolerability of tism Dev Disord 2005, 35(3): 387-391.
aripiprazole for irritability in pediatric 44. McDougle, C. J., Kem, D. L., & Posey,
patients with autistic disorder: a 52- D. J. Case series: use of ziprasidone for
week, open-label, multicenter study. J maladaptive symptoms in youths with
Clin Psychiatry 2011, 72(9): 1270- autism. J Am Acad Child Adolesc Psy-
1276. chiatry 2002, 41(8): 921-927.
39. Hollander E, Wasserman S, Swanson E 45. Malone, R. P., Delaney, M. A., Hyman,
N, Chaplin W, Schapiro M L, Zagursky S. B., & Cater, J. R. Ziprasidone in ad-
K, Novotny S. A Double-Blind Place- olescents with autism: an open-label
bo-Controlled Pilot Study of Olanzap- pilot study. J Child Adolesc Psycho-
ine in Childhood/Adolescent Perva- pharmacol 2007, 17(6): 779-790.
sive Developmental Disorder. J Child 46. Jaselskis C A, Cook Jr. E H, Fletcher K
Adolesc Psychopharmacol 2006, 16(5): E, Leventhal B L. Clonidine treatment
541-548. of hyperactive and impulsive children
40. Malone, R. P., Cater, J., Sheikh, R. M., with autistic disorder. J Clin Psycho-
Choudhury, M. S., & Delaney, M. A. pharmacol.1992; 12(5):322-327.
Olanzapine versus haloperidol in chil- 47. Fankhauser M P, Karumanchi V C,
dren with autistic disorder: an open German M L, Yates A. A double-blind,
pilot study. J Am Acad Child Adolesc placebo-controlled study of the effica-
Psychiatry 2001, 40(8):887-894. cy of transdermal clonidine in autism.
41. Potenza, M. N., Holmes, J. P., Kanes, J Clin Psychiatry 1992, 53(3):77-82.
S. J., & McDougle, C. J. Olanzapine 48. Hellings J A, Weckbaugh M, Nickel E
treatment of children, adolescents, and J, Cain S E, Zarcone J R, Reese R M,
adults with pervasive developmental Cook E H. A Double-Blind, Place-
disorders: an open-label pilot study. J bo-Controlled Study of Valproate for
Clin Psychopharmacol 1999, 19(1): Aggression in Youth with Pervasive
37-44. Developmental Disorders. J Child Ad-
42. Martin, A., Koenig, K., Scahill, L., & olesc Psychopharmacol. 2005; 15(4):
Bregman, J. Open-label quetiapine in 682-692.
the treatment of children and adoles- 49. Hollander E, Chaplin W, Soorya L,
cents with autistic disorder. J Child Wasserman S, Novotny S, Rusoff J, An-
Adolesc Psychopharmacol 1999, 9(2): agnostou E. Divalproex sodium vs pla-
99-107. cebo for the treatment of irritability in
43. Hardan, A. Y., Jou, R. J., & Handen, B. children and adolescents with autism
L. Retrospective study of quetiapine spectrum disorders. Neuropsycho-
in children and adolescents with per- pharmacology. 2009; 35(4): 990-998.
REVISION DE TEMAS
Intervenciones terapéuticas del trastorno por déficit

atencional en la población infanto juvenil.
Therapeutic interventions for attention deficit disorder in child and
adolescent population.
Katherine Oróstica L.1, Nicolás González A.2, Muriel Halpern3
Resumen. El trastorno por déficit atencional es una problemática que ha aumentado su

prevalencia en la población infanto juvenil chilena. La preocupación respecto del mismo se
relaciona con el impacto en el desarrollo evolutivo del niño, resultando imprescindible un
diagnóstico oportuno que permita acceder a un tratamiento adecuado a las necesidades del
niño.
El presente artículo se centrará en las principales estrategias terapéuticas basadas en la evi-
dencia para su abordaje, junto con el desarrollo de una propuesta psicoterapéutica desde el
constructivismo evolutivo.
Palabras Claves: Trastorno por Déficit Atencional, Estrategias Terapéuticas, Constructivismo
Evolutivo, Población Infanto Juvenil
Abstract. Attention deficit disorder is a disease that has increased its prevalence in Chilean
children and adolescents. It is of concern because of its impact on child development; that
is why early diagnosis is essential to allow access to a treatment adjusted to focus on each
child´s needs.
This article will focus on evidence-based therapeutic strategies and the development of a
psychotherapeutic proposal from the developmental constructivism perspective.
Key words: Attention Deficit Disorder, Therapeutic Strategies, Evolutionary Constructivism,
Child and Adolescent Population.
1. INTRODUCCIÓN ticas desde el conductismo y cognitivismo,

orientados según la etapa del ciclo vital que
El trastorno por déficit atencional e hi- atraviesa el niño.1,2
peractividad (TDAH) cobra importancia
en la población infanto juvenil en cuanto En Chile el TDAH ha significado una pre-
compromete el desarrollo evolutivo y so- ocupación en políticas públicas, 3,4 com-
cial del niño. Las estrategias de interven- prendiendo que las consecuencias sobre-
ción, que han demostrado adecuados ni- pasan la esfera individual, trascendiendo al
veles de evidencia, se centran en disminuir contexto en el cual el niño se desenvuelve.
conductas desadaptativas1, enfocándose en Esta problemática se estableció dentro de
la psicoeducación, apoyo académico, me- las prioridades programáticas del Plan Na-
dicación y recomendaciones psicoterapéu- cional de Salud Mental y Psiquiatría4, ge-
1. Psicóloga. Magister (c) en Psicología, Mención Psicología Clínica Infanto Juvenil, Universidad de Chile.
2. Psicólogo. Magister (c) en Psicología, Mención Psicología Clínica Infanto Juvenil, Universidad de Chile.
3. Psiquiatra infantil y del adolescente. Profesor Asistente, Clínica Psiquiátrica Universitaria. Universidad de Chile.
Correspondencia a Katherine Oróstica Lafferte. Dirección: Avda. Tucapel N°2507, Arica. Teléfono de contacto: 058-
2240433. Correo electrónico: korostica@gmail.com
Revisión de Temas
nerándose posteriormente una guía clínica Respecto la comprensión del TDAH, in-
específica para su atención integral.5 En vestigaciones refieren una alteración de la
educación se incorporó el año 2010 como función ejecutiva, así como un déficit en el
una discapacidad transitoria.3 control inhibitorio; 12 las áreas que se en-
contrarían deterioradas serían la vigilan-
Debido a lo anteriormente señalado, el cia, la memoria de trabajo y la inhibición
acceso a un diagnóstico oportuno y trata- de respuestas, presentando dificultades en
miento acorde a las necesidades del niño la alerta, flexibilidad cognitiva y la planea-
puede contribuir a mejorar el pronóstico, ción, déficit en el procesamiento de la in-
logrando prevenir mayores desequilibrios formación temporal y una respuesta alte-
duraderos o psicopatológicos que afecten rada al reforzamiento.13
su desarrollo evolutivo.6
Se estima que en el 75% de los niños con
Descripción del trastorno TDAH, este trastorno continúa en la ado-
lescencia14 y la adultez11, por tanto, se aso-
El TDAH es un trastorno que se presenta cia a discapacidad en diversas áreas del de-
en aproximadamente el 5% de los niños.7,8 sarrollo y en diferentes ámbitos de la vida,
En Chile, la cifra corresponde al 10,3% de sea el desempeño académico-laboral, el
los niños y niñas, sin diferencias significa- funcionamiento y adaptación social y a di-
tivas por género, encontrándose que a ma- ficultades emocionales.12 Los efectos a me-
yor edad tiende a disminuir en su presen- diano y largo plazo en las personas diag-
tación,9 siendo el subtipo más frecuente el nosticadas que carecen de un tratamiento
hiperactivo/impulsivo.10 La variabilidad de oportuno se relacionarían con un deterio-
la estimación entre la prevalencia nacional ro en la calidad de vida adulta, pudiendo
y mundial podría explicarse por las carac- conducir a dificultades en las relaciones
terísticas metodológicas de los estudios.8 interpersonales, en el mantenimiento de
un registro de trabajo satisfactorio y en el
El Manual Diagnóstico y Estadístico de disfrute de la vida en general.15 Se ha estu-
los Trastornos Mentales (DSM-5) clasifi- diado un impacto en los costos asociados
ca el TDAH dentro de los Trastornos del a gastos anuales en farmacoterapia en ni-
Neurodesarrollo y su diagnóstico requiere ños y adolescentes, los cuales ascenderían
que varios síntomas estén presentes antes a los 337 dólares en el año 2012, cifra que
de los 12 años de edad, los cuales se ma- ha aumentado 14 veces desde el año 2002,
nifiestan en más de un entorno en que el además el gasto total por médico aumenta
niño se desenvuelve,7 interfiriendo con el de 2,3 a 9,5 veces.16 Finalmente, se investi-
funcionamiento diario y/o el desarrollo.1,7 garon consecuencias en el proceso educati-
Puesto que no se ha precisado posible cau- vo, entre las cuales resulta sorprendente el
salidades respecto del diagnóstico, aún etiquetamiento que los mismos profesores
cuando desde las neurociencias se referen- hacen de los niños con TDAH afectando
cian posibles avances y los síntomas cardi- así en el proceso de aprendizaje17 y con-
nales no son exclusivos del mismo, resulta tribuyendo al estigma en salud mental. El
fundamental el diagnóstico diferencial y la panorama se complejiza por el retraso en el
comorbilidad al momento de intervenir.11 diagnóstico precoz, desacuerdo en la inter-
Las manifestaciones centrales se diferen- vención y escasez de instrumentos clínicos
cian según la etapa del ciclo vital, encon- de apoyo.18
trándose que en preescolares prevalece la
hiperactividad, en los escolares predomi- 2. INSTRUMENTOS DE EVALUACIÓN
na la falta de atención y en la adolescencia
destaca un sentimiento interno de nervio- El diagnóstico es clínico y por exclusión,
sismo o intranquilidad, inquietud o impa- evaluando los síntomas centrales del tras-
ciencia.1,7 torno. Las fuentes de información relevan-
te son la observación en la consulta clínica,
Revisión de Temas
información otorgada por padres, profeso- fesores denominada Test de Conners abre-
res y familiares.19 viado.
El estudio de Urzúa, Domic, Ramos, Cerda 3. INTERVENCIONES TERAPÉUTICAS

y Quiroz20 realizado en la ciudad de Anto-
fagasta-Chile, evaluó la fiabilidad y validez Las intervenciones terapéuticas se clasi-
de tres escalas orientadas a medir TDAH fican, según el ámbito de acción, en tra-
en una muestra intencionada de 640 niños tamientos psicoterapéuticos, tratamiento
entre 6 a 11 años, escolarizados: el inven- psicosocial, tratamientos farmacológicos y
tario para déficit de atención (IDDA), la otras intervenciones.
escala de evaluación del déficit de atención
con hiperactividad (EDAH) y la adapta- La guía clínica inglesa del Instituto Nacio-
ción española de la escala para la gradación nal para la Salud y la Excelencia Clínica
del déficit de atención con hiperactividad (National Institute for Health and Clinical
IV (EGDAH IV); concluyéndose que cum- Excellence-NICE) para el TDAH4 sugiere
plen con los criterios de fiabilidad y tienen que estas intervenciones deben ser enfoca-
una consistencia interna aceptable o exce- das según el ciclo vital.1
lente.
3.1. Tratamientos psicoterapéuticos
El estudio de Vicente, Navas, Belmar y
Holgado18 realizado en Concepción-Chile, El objetivo principal es mejorar el funcio-
también evaluó la escala EDAH en la po- namiento diario del niño, logrando mayor
blación chilena. Participaron 142 profeso- satisfacción en su comportamiento, las re-
res de educación básica, media y especial, laciones familiares y personales, además
concluyéndose que esta escala adaptada al permite manejar la comorbilidad, reducir
contexto chileno, tiene una alta fiabilidad y la dosis de medicamentos estimulantes y
una fuerte capacidad de discriminación, lo desarrollar en los padres estrategias para
que permite la evaluación de los trastornos enfrentar conductas secundarias difíciles.1
de conducta, hiperactividad / impulsividad Respecto de las intervenciones psicote-
y el déficit de atención. rapéuticas utilizadas que han encontrado
mayor evidencia destacan:
El estudio de Grañana, Richaudeau, Ro-
bles, O’Flaherty, Scotti, et al.21 evaluó la a. Terapia cognitiva conductual, la cual se
aplicación de la escala SNAP-IV para la subdivide en tres: terapia conductual,
detección del TDAH en niños argentinos terapia cognitiva y entrenamiento para
entre 4 a 14 años. Se adaptó y administró a padres
un grupo de 1.230 escolares de la provincia b. Entrenamiento en habilidades sociales
de Buenos Aires-Argentina, concluyén- c. Terapia familiar
dose adecuados niveles de sensibilidad y
especificidad en la identificación de casos. Respecto de la efectividad de las interven-
Esta escala es comúnmente aplicada en la ciones psicológicas se concluyó que tienen
población chilena como un instrumento de un efecto moderado en el TDAH y los pro-
pesquisa y seguimiento del TDAH. blemas de conducta, según reporte de los
padres de niños diagnosticados en trata-
Finalmente, en la guía clínica para la aten- miento. Este efecto moderado pareciera es-
ción integral de niños con TDAH, 5 se pro- tar relacionado con el hecho que las inter-
pone como instrumentos de evaluación el venciones estuvieron más bien centradas
cuestionario TOCA-RR para la observa-
ción del comportamiento en la sala de cla- 4. Se escoge esta guía puesto que el estudio de Lasa-
ses, el cuestionario para padres PSC para Zulueta, Jorquera-Cuevas22 concluye que es la
la observación del comportamiento en el única que obtiene puntuaciones máximas o muy
elevadas en todas las áreas evaluadas y presenta
hogar y la escala de evaluación para pro- una constante revisión de la literatura disponible.
Revisión de Temas
en los síntomas colaterales del TDAH por nosticados con TDAH, concluyéndose que
sobre los síntomas eje del trastorno. si bien el PTM no resultó ser superior a la
terapia farmacológica en el manejo de los
En Chile, el estudio de Pizarro y Valen- síntomas centrales del trastorno, eviden-
zuela23 evaluó la eficacia a corto plazo de ció mejoras significativas respecto de los
un programa de tratamiento multicompo- síntomas asociados al desorden, además
nente (PTM) en el tratamiento de niños de mejorar el funcionamiento pro social,
diagnosticados con TDAH, en el cual par- la autoestima, autoeficacia, la relación con
ticiparon 16 varones, entre 8-11 años, diag- los padres y la actitud hacia los profesores.
Recomendaciones de Guía Clínica NICE para el TDAH1
Etapa Propuestas
Evolutiva
Preescolares Entrenamiento individual de los padres.

Características de intervenciones efectivas: Estructuradas, basadas en el apren-
dizaje social y los principios conductuales de aprendizaje. Deben contar con in-
formación del TDAH. Utilizan estrategias de aprendizaje activas.
Programa entrenamiento parental (PEP) para niños menores 12 años.
Es probable que sean eficaces programas individuales y de grupo.
Escolares Intervenciones mixtas de terapia cognitiva conductual (TCC) + entrenamiento

grupal en habilidades sociales + sesiones grupales para padres.
Sesiones con plan de estudios estructurado.
Áreas intervenciones eficaces: comportamiento oposicionista desafiante
en el hogar, resolución de problemas, habilidades para escuchar, reconocer
y expresar sentimientos; manejo de ira, autocontrol, aceptar consecuencias,
asertividad, resolución de conflictos, autoestima y espíritu deportivo.
Métodos de aprendizaje: juegos de roles, modelado, observación y retroalimen-
tación; junto con sistema de recompensas. Actividades individualizadas, como
tareas y diario terapéutico.
Actividades con padres: reforzar el aprendizaje del niño, las habilidades de crian-
za y los principios conductistas. También entrega de manuales escritos sobre
estrategias de comportamiento para usar en casa.
Adolescentes No se encontraron ensayos controlados aleatorios, probablemente TCC/Inter-

venciones terapéuticas de habilidades sociales, tal como se describe para niños
mayores, serían aplicables a jóvenes con TDAH.
3.2. Tratamiento psicosocial cluyéndose que las intervenciones PBT tie-

nen una mayor evidencia que la eficacia de
Dentro de los programas dirigidos al tra- metilfenidato para el tratamiento de niños
tamiento psicosocial que cuentan con preescolares en riesgo de TDAH.
evidencia destacan el Programa de Paren-
talidad Positiva (Triple P) y Los Años Ma- 3.2.1 Programa de Parentalidad Positiva
ravillosos (IYS). (Triple P).
Este programa ha sido diseñado por San-
Charach, Carson, Fox, Usman, Beckett y ders y colaboradores25 en la Universidad de
Guan24 examinaron cincuenta y cinco es- Queenslad, Australia.
tudios cuyas intervenciones se enfocaban
a comparar la efectividad del tratamiento Es un programa de intervención dirigido a
farmacológico con metilfenidato y progra- los padres con la finalidad de que puedan
ma de entrenamiento parental (PBT), con- adquirir habilidades, conocimientos e in-
Revisión de Temas
crementar su confianza en la crianza, con cuyos padres recibieron entrenamiento,
el propósito de prevenir problemas con- encontrándose una evidente disminución
ductuales, emocionales y del desarrollo en sintomática, la cual se mantuvo por al me-
niños. Este programa lo constituyen cinco nos 12 meses posteriores a la intervención,
niveles, los cuales se ajustan a distintas ne- concluyendo que el programa IYS es una
cesidades de las familias, presentando a la intervención valiosa a largo plazo para mu-
base cinco principios o pasos que promo- chos niños en edad preescolar que mues-
verían una parentalidad positiva: crear un tran los primeros signos del trastorno.
ambiente seguro e interesante, ofrecer un
ambiente positivo para el aprendizaje, usar 3.3 Tratamientos farmacológicos
una disciplina asertiva, tener expectativas
realistas y cuidar de uno mismo como pa- El uso de fármacos en el tratamiento del
dre o madre. TDAH presenta amplia investigación res-
pecto a su eficacia, así como también un
Moharreri, Shahrivar, Tehrani-doost y Ma- reconocimiento como tratamiento de pri-
hmoudi-Gharaei26 estudiaron la eficacia mera elección. Se expondrán dos estudios
del programa con 60 padres de niños con que avalan el uso de fármacos en el TDAH.
TDAH. Se concluyó que aquellos padres La mayoría de los estudios considera como
que habían sido entrenados disminuían sus tratamiento farmacológico el uso de me-
niveles de reactividad, reportes de conflic- tilfenidato, sin embargo, existen otros fár-
tos con sus hijos y los niveles de ansiedad macos aprobados por la Food and Drug
y la permisividad, a la vez que mejoraba su Administration (FDA) cuyos componentes
sensación de autoeficacia y sus estilos de son anfetamina, anfetamina de liberación
crianza. prolongada, metilfenidato de acción pro-
longada, parche de metilfenidato, clor-
De esta manera, la Triple P resulta reco- hidrato de metanfetamina, dextroanfe-
mendable para padres de niños diagnos- tamina, dextroanfetamina de liberación
ticados con TDAH como tratamiento prolongada, atomoxetina, entre otros.29
psicosocial, a la vez que mejoraría el cli-
ma familiar, sin embargo, no tendría gran 3.3.1 Estudio del Tratamiento Multimo-
impacto en los síntomas centrales del tras- dal para Niños con TDAH (MTA).
torno.26 En esta investigación se comprobó la efi-
cacia del uso de fármacos para el manejo
3.2.2 Los Años Maravillosos (IYS). de los síntomas centrales del TDAH, 30 es-
Este programa consta de diferentes mó- tudiándose un grupo de 579 niños, entre
dulos, en uno de los cuales se trabaja con 7 y 9,9 años, diagnosticados con TDAH
grupos de padres con quienes se realizan subtipo combinado, a los cuales se les asig-
sesiones semanales de dos a tres horas de nó aleatoriamente durante 14 meses las
duración, por un tiempo de 12 a 20 sema- distintas opciones de tratamiento: terapia
nas, de acuerdo a la etapa del desarrollo farmacológica, tratamiento comportamen-
del niño. Las sesiones tienen como foco tal, tratamiento combinado y apoyo comu-
central el fortalecimiento de las interaccio- nitario.
nes entre padres e hijos y el cuidado de las
relaciones, lo cual tendría un impacto po- Entre los resultados es posible destacar que
sitivo en promover el uso de una adecuada los cuatro grupos mostraron reducciones
disciplina y la promoción de habilidades considerables en los síntomas a través del
sociales y emocionales en los niños.27 tiempo, con diferencias significativas de-
pendiendo el tipo de tratamiento asignado.
Jones, Daley, Bywater y Eames28 estudiaron Los niños que recibieron tratamiento com-
su eficacia en la intervención temprana en binado y manejo farmacológico mostraron
niños con TDAH, evaluando la disminu- mejoría en la mayoría los síntomas que
ción de síntomas en niños diagnosticados aquellos que recibieron tratamiento con-
Revisión de Temas
ductual intensivo y atención comunitaria. En Chile el Instituto de Salud Pública (ISP)
Respecto a los resultados entre el grupo durante el año 2009 emite una alerta res-
de tratamiento combinado y el grupo de pecto al uso de metilfenidato,32 recomen-
manejo con medicamentos, no existieron dando evaluar previamente en todos los
diferencias significativas, aunque en varios pacientes la presión sanguínea y frecuencia
casos el tratamiento combinado fue supe- cardiaca, así como monitorearlos regular-
rior en sus resultados que las otras moda- mente; además, interrumpir en pacientes
lidades. en tratamientos de más de un año, a lo me-
nos una vez al año, y evaluar su continui-
3.3.2 Estudio del Tratamiento del TDAH dad. El peso y la talla del niño deben ser
en Preescolares (PATS). evaluados y monitorizados continuamente
El PATS es un estudio financiado por a lo largo del tratamiento, entre otras.
el Instituto Nacional de Salud Mental
(NIMH)31 diseñado para determinar la efi- 3.4 Otras intervenciones
cacia y seguridad de metilfenidato, de libe-
ración inmediata, en niños de 3 a 5,5 años Existen diversos tipos de intervenciones
diagnosticados con TDAH. complementarias para el tratamiento del
TDAH, las cuales no han encontrado un
Los participantes del PATS fueron 303 ni- asidero en la evidencia respecto de la dis-
ños en edad preescolar. Entre sus resulta- minución de síntomas centrales, sin em-
dos se destaca la eficacia del metilfenidato bargo, se sugiere tenerlas presente puesto
en preescolares, pero de forma limitada que muchas veces presentan mayor adhe-
por dosis (0,4-0,8 mg/kg/ día), presentan- rencia en las familias.
do una respuesta clínica menor que en
los niños mayores. Se apreciaron mayores A continuación, se mencionarán algunas
efectos adversos, aunque no graves, en los de las intervenciones referidas en la Guía
niños más pequeños (11% de abandonos). Clínica NICE para TDAH1:
Entre los efectos destaca la reducción de la
velocidad del crecimiento (20%), la cual se 3.4.1 Manipulación del entorno e inter-
evaluó como temporal, sin efecto a largo venciones recreativas.1
plazo en la adolescencia y edad adulta, con Involucra realizar cambios en el medio
mayor vigilancia si se cruzan dos líneas de ambiente para enfrentar los síntomas cen-
percentil de peso respecto al comienzo de trales del TDAH, justificado por las dificul-
tratamiento. tades en la función ejecutiva en los niños
diagnosticados. Se recomienda la realiza-
3.3.3 Recomendaciones para el uso de fár- ción de actividades de ocio y recreativas, lo
macos en el tratamiento de TDAH en po- cual promovería el desarrollo de habilida-
blación infanto juvenil. des sociales y autocontrol.
Entre las recomendaciones consideradas
en la guía clínica NICE para TDAH,1 se su- 3.4.2 Técnicas de relajación.1
giere a los médicos estar familiarizados con El entrenamiento en relajación resultaría
los perfiles farmacocinéticos para asegurar beneficioso para situaciones en las cuales
que el tratamiento se adapta eficazmente a los niños se sienten ansiosos o tensos y
las necesidades individuales del niño, las permitiría alcanzar estados de auto-con-
dosis deben aumentarse gradualmente du- trol, pero no tendría impacto en los sínto-
rante la fase de ajuste hasta que exista una mas centrales del trastorno.
mejoría clínica de los síntomas y efectos
secundarios, monitorear los efectos secun- 3.4.3 Dietas.1
darios y registrarlos en la ficha clínica; rea- Existe un gran uso de intervenciones cen-
lizar psicoeducación respecto al fármaco, tradas en cambios en la dieta, sin embargo
sus efectos y cambios esperados, al pacien- no contarían con la evidencia necesaria
te y su familias, entre otras. que avale su eficacia. Se destacan las dietas
Revisión de Temas
de eliminación y las dietas con suplemen- flexibilidad de las estructuras cognitivas y
tos. afectivas con un consecuente equilibrio del
sistema.33
4. PSICOTERAPIA CONSTRUCTIVISTA
EVOLUTIVA PARA EL TDAH Se elabora la siguiente propuesta de obje-
tivos psicoterapéuticos por área5, la cual se
Desde este enfoque el abordaje psicotera- encuentra en desarrollo, basada en inves-
péutico se centra en el desarrollo evoluti- tigaciones que logran caracterizar al niño
vo del niño, buscando promover mayor con TDAH desde este enfoque.34, 35, 36, 37
Desarrollo Cognitivo Desarrollo Afectivo Desarrollo Social y Moral
Tomar conciencia de sí mismo Favorecer vinculación y base Fomentar la toma de perspec-

y su relación con la realidad, segura que le permita construir tiva.
fomentando un equilibrio en el su mundo. Promover la inclusión en el
niño tanto interno como exter- Fomentar la descentración de mundo de los otros, trabajando
no. los esquemas afectivos. en conjunto con la escuela y la
Promover una imagen de sí familia.
mismo valorizada desde la Favorecer la integración en la
autoestima académica, com- escuela que fomente la conten-
plementando este objetivo ción cultural.
mediante el abordaje del me-
dio social, trabajando princi-
palmente con la escuela y la
familia.
Fomentar la focalización y con-
centración.
Estructuración del ambiente
en el hogar, la escuela, ocio
y tiempo libre, inclusive en la
consulta con psicólogo.
Según la organización del de-

sarrollo, en cada caso particu-
lar de niños con TDA, habrán
objetivos suplementarios acor-
des a la problemática.
Cabe señalar que desde el constructivismo 5. CONCLUSIONES

la técnica psicoterapéutica se construye
en contextos relacionales, por consiguien- El abordaje del TDAH en la población
te, en el trabajo psicoterapéutico con el infanto-juvenil posee un amplio abanico
niño se sugiere utilizar estrategias en las de intervenciones basadas en la evidencia,
que participe activamente para lograr las desde la psicoterapia cognitiva conductual,
metas terapéuticas trazadas, valorando la terapia farmacológica y el tratamiento psi-
consolidación del vínculo terapéutico. La cosocial.
invitación es a ser creativos en desarrollar
estrategias para alcanzar los objetivos psi- Actualmente, el trastorno se comprende de
coterapéuticos, en las cuales la narrativa se manera multicausal, en el cual intervienen
convierta en acción. variables en constante interacción y reci-
procidad, por lo cual se requiere que el tra-
tamiento trascienda el enfoque individual,
incorporando tanto a los padres como al
5. Tabla adaptada de Sepúlveda para los objetivos psi- contexto escolar del niño en la estrategia
coterapéuticos.34 de intervención.
Revisión de Temas
En la presente revisión, interesó enfocar Diagnostic and statistical manual of
la intervención psicoterapéutica específi- mental disorders, fifth edition .Wash-
camente desde el enfoque constructivista ington, DC: American Psychiatric
evolutivo, puesto que desde esta perspec- Publishing. 2013.
tiva el foco de interés se centra en cómo el 8. Polanczyk G, De Lima M, Horta B, Bi-
niño diagnosticado con TDAH construye erderman J, Rohde L. The worldwide
la realidad en un estado de desequilibrio prevalence of ADHD: A systematic re-
duradero, indagando en aquellos aspectos view and metaregression analysis. Am
que le generan desequilibrio y reconocién- J Psychiatry. 2007, 164 (6): 942-948.
dolo como un constructor activo capaz de 9. De la Barra F, Vicente B, Saldivia S,
lograr el equilibrio. Por consiguiente, como Melipillan R. Estudio de epidemi-
de una manera de incrementar la compren- ología psiquiátrica en niños y adoles-
sión en el proceso de desarrollo evolutivo centes en Chile. Rev. med. clin. condes.
del niño se elabora desde esta perspectiva 2012, 23 (5): 521-529.
una propuesta centrada en los objetivos 10. De la Barra F, Vicente B, Saldivia S,
psicoterapéuticos que guíen la interven- Melipillan R. Epidemiology of ADHD
ción psicoterapéutica, con la consecuente in chilean children and adolescents.
configuración de una organización del sí Atten defic hyperac disord. 2013, 5 (1):
mismo diferenciada e integrada. 1-8.
11. Larraguibel M. Trastorno por déficit
6. REFERENCIAS atencional e hiperactividad. En Al-
monte C, Montt M. Editores. Psico-
1. National collaborating center of men- patología infantil y de la adolescencia.
tal health royal college of psychiatrists Santiago de Chile. Editorial Mediter-
research and training unit, GP NICE ráneo Ltda. 2012, 398-411.
2009 Attention deficit hyperactivity 12. Mayor J, García R. Trastorno por
disorder, diagnosis and management Déficit de Atención/Hiperactividad
of ADHD in children, young people (TDAH) Revisión ¿Hacia dónde va-
and adults, national clinical practice mos ahora?. Rev. Chil. Psiquiatr. Neu-
guideline number 72. London: The rol. Infanc. Adolesc. 2011, 22 (2): 144-
British Psychological Society and the 154.
Royal College of Psychiatrists. 2009. 13. Aguiar A, Eubig A, Schantz S. Atten-
2. Soutullo C. Guía esencial de psicofar- tion Deficit/Hyperactivity Disorder: A
macología del niño y del adolescente. Focused Overview for Children’s. En-
Madrid: Panamericana. 2011. vironmental health researchers. 2010,
3. Ministerio de Educación. Decreto 118 (12): 1646-1653.
con toma de razón Nº0170. Fija nor- 14. Barkley R. Niños Hiperactivos. Cómo
mas para determinar los alumnos con comprender y atender sus necesidades
necesidades educativas especiales que especiales. España: Ed. Paidós. 1999.
serán beneficiarios de las subvenciones 15. Newton-Howes, G. What happens
para educación especial. 2010. when children with attention deficit/
4. Ministerio de Salud. Plan nacional de hyperactivity disorder grow up? J R
salud mental y psiquiatría. Santiago de Soc Med. 2004, 97 (11): 531–535.
Chile. 2000. 16. Schlander, M. Impact of Atten-
5. Ministerio de Salud. Guía clínica. tion-Deficit/Hyperactivity Disorder
Atención integral de niñas/ niños y ad- (ADHD) on prescription drug spend-
olescentes con trastorno hipercinéti- ing for children and adolescents: in-
co/trastorno de la atención. 2008. creasing relevance of health economic
6. Piaget J. La formación del símbolo evidence. Child and Adolescent Psy-
en el niño. México: Fondo de Cultura chiatry and Mental Health. 2007, 1:
Económica. 2000. 1-17.
7. American Psychiatric Association. 17. Batzle C, DeVietti T, Weyandt L, Janu-
Revisión de Temas
sis G. Potential impact of ADHD with cognitiva-conductual para el trata-
stimulant medication label on teacher miento de niños chilenos con trastor-
expectations. Journal of Attention Dis- no por déficit de atención con hiperac-
orders. 2010, 14 (2): 157–166. tividad (TDAH). Rev. SOPNIA. 2005,
18. Vicente B, Navas L, Belmar M, Hol- 16 (2): 12-18.
gado P. Análisis de la escala para la 24. Charach, A, Carson P, Fox S, Usman
evaluación del trastorno por défic- M, Beckett J, Guan C. Interventions
it de atención con hiperactividad en for preschool children at high risk for
población escolar chilena. Rev. med. ADHD: a comparative effectiveness
Chile. 2010, 138: 1502-1509. review. Pediatrics. 2013, 131:e1584–
19. Guía de Práctica Clínica sobre el Tras- e1604.
torno por Déficit de Atención con 25. Sanders M. Triple P-Positive Parenting
Hiperactividad (TDAH) en Niños y Program as a public health approach
Adolescentes. Plan de Calidad para el to strengthening parenting. J Fam Psy-
Sistema Nacional de Salud del Minis- chol. 2008, 22 (4): 506-517.
terio de Sanidad, Política Social e Ig- 26. Moharreri F, Shahrivar Z, Tehra-
ualdad. Agència d´Informació, Avalu- ni-doost M, Mahmoudi-Gharaei J.
ació i Qualitat (AIAQS) de Cataluña. Efficacy of the positive parenting pro-
Guías de Práctica Clínica en el SNS: gram (triple p) for parents of children
AATRM Nº 2007/18. Grupo de traba- with attention deficit/hyperactivity
jo de la Guía de Práctica Clínica sobre disorder. Iran J Psychiatry. 2008, 3:59-
el Trastorno por Déficit de Atención 63
con Hiperactividad (TDAH) en Niños 27. Webster-Stratton C. The Incredi-
y Adolescentes. Fundació Sant Joan de ble Years: Parent, Teacher, and Child
Déu, coord. 2010. Training Series (IYS). Preventing Vio-
20. Urzúa A, Domic M, Ramos M, Cerda lence and Related Health-Risking So-
A, Quiroz J. Propiedades psicométri- cial Behaviors in Adolescents. An NIH
cas de tres escalas de evaluación del State-of-the-Science Conference.2011,
trastorno por déficit de atención con 73-77.
hiperactividad en escolares chile- 28. Jones K, Daley D, Bywater T, Eames
nos. Rev Panam Salud Pública. 2010, C. Efficacy of the Incredible Years
27(3):157-167. Program as an early intervention for
21. Grañana N, Richaudeau A, Robles C, children with conduct problems and
O’Flaherty M, Scotti M, Sixto L, Alle- ADHD: long-term follow-up. Child
gri R, Fejerman N. Evaluación de défi- Care Health Dev. 2008, 34(3): 380-90.
cit de atención con hiperactividad: la 29. National Institute of Mental Health.
escala SNAP IV adaptada a la Argenti- ¿Qué es el trastorno de déficit de
na. Rev Panam Salud Pública. 2011, 29 atención e hiperactividad?
(5): 344–9. 30. MTA Cooperative Group. A 14-month
22. Lasa-Zulueta A, Jorquera-Cuevas C. randomized clinical trial of treatment
Evaluación de la situación asistencial strategies for attention-deficit/hyper-
y recomendaciones terapéuticas en activity disorder. Arch Gen Psychiatry.
el trastorno por déficit de atención e 1999, 56: 1073-1086.
hiperactividad. Plan de Calidad para 31. March J. The preschool ADHD treat-
el Sistema Nacional de Salud del Min- ment study (PATS) as the culmination
isterio de Sanidad y Política Social. of twenty years of clinical trials in pe-
Agencia de Evaluación de Tecnologías diatric psychopharmacology. Journal
Sanitarias del País Vasco. Informes de of the american academy of child and
Evaluación de Tecnologías Sanitarias: adolescent psychiatry. 2011, 50 (5):
OSTEBA Nº 2007/09. 2009. 427-430.
23. Pizarro A, Valenzuela C. Eficacia de un 32. Instituto de Salud Pública de Chile.
programa multicomponente de terapia Alerta metilfenidato. Santiago de
Revisión de Temas
Chile. 2009. spectiva constructivista evolutiva, en
33. Piaget J. Seis estudios de psicología. niños y niñas con desorden de déficit
Barcelona. Labor S.A. 1991. atencional. Tesis para optar al grado de
34. Sepúlveda M. Psicoterapia evolutiva magister en psicología, Departamento
con niños y adolescentes. Santiago de de Psicología, Universidad de Chile.
Chile: Mediterráneo. 2013. 2003.
35. Yelich G, Salome F. Constructivist in- 37. Crockett M. Imagen de sí mismo en
terpretation of attention-deficit hyper- niños con trastorno por déficit de
activity disorder. Journal of Construc- atención e hiperactividad. Tesis para
tivist Psychology.1994, 7: 191-212. optar al título de psicólogo, Departa-
36. Condemarín P. Estudio de la organi- mento de Psicología, Universidad de
zación del sí mismo, desde una per- Chile. 2013.
REVISION DE TEMAS
Trastornos del Vínculo: Detección y Tratamiento

Attachment Disorders: Detection and Treatment
Carlos González Guevara1, Luis Espejo2, Daniela Ramos2
Resumen. El presente artículo describe una revisión panorámica y breve de la variedad de

programas dirigidos a la promoción e intervención en apego y sensibilidad, desde un enfo-
que promocional, preventivo y de tratamiento. En primer lugar se revisan las conceptualiza-
ciones dominantes que definen los trastornos del apego y a continuación se resumen los
diferentes focos de trabajo de una muestra representativa de programas de intervención en
apego. La mayoría de las intervenciones se focalizan en la interacción madre-hijo, en gene-
ral están diseñadas para infantes y niños menores de tres años y se centran en mejorar las
capacidades de sensibilidad parental así como los esquemas representativos de los padres
en relación al hijo. Se concluye una creciente cantidad de propuestas con un enfoque de tipo
universal e indicado, para díadas con problemas precoces de interacciones poco sensibles
y condiciones psicosociales de cierto riesgo para apego inseguro. A su vez se describen in-
tervenciones selectivas para poblaciones con presencia de maltrato y trastornos graves del
apego. Se describen brevemente tres modalidades de intervención y sus rasgos, que repre-
sentan diferentes focos y objetivos. Se discute finalmente sobre el tópico de la evidencia de
efectividad y los factores asociados.
Palabras claves: Intervenciones en apego; trastorno del apego; terapia del apego; promo-
ción del apego.
Abstract. This article describes a panoramic review of the variety of programs aimed at
the promotion and intervention in attachment and sensitivity from a promotional, preventi-
ve approach and treatment. First, the dominant conceptualizations of attachment disorders
are reviewed, and then the different foci of work of a representative sample of attachment
intervention programs are summarized. Most interventions are located in the mother-child
interaction, are generally designed for infants and children under three years, and focus on
improving the capabilities of parental sensitivity and representational schemes of parents re-
garding the child. We conclude that there are a growing number of proposals with a universal
preventive approach for dyads with early attachment problems and insensitive interactions
and psychosocial conditions that are risk factors for insecure attachment. At the same time
we describe interventions for populations with severe abuse and attachment disorders. Three
modes of intervention and their features are briefly described, representing different foci and
objectives. We finally discuss the topic of evidence of effectiveness and associated factors.
Keywords: attachment intervention, attachment disorder, promoting attachment; enhancing
attachment, attachment therapy.
1. Psicólogo. Profesor Asistente, Clínica Psiquiátrica Universitaria. Universidad de Chile.

2. Psicólogo/a. Programa Magister en Psicología Clínica Infanto Juvenil, Universidad de Chile
Correspondencia: Carlos González Guevara, Avda. La Paz 1003, Recoleta, Santiago, e mail: cgonzalezg@med.uchile.cl
Revisión de Temas
1. INTRODUCCION: CONCEPTUALI- a condiciones de maltrato, riesgo relacional
ZACIONES Y DIAGNOSTICO EN y vulnerabilidad del entorno14, 10. Estos pa-
TRASTORNOS DEL VINCULO. trones “inseguros graves” o de alto subín-
dice, incluyen –en el infante-, presencia de
Tempranamente, las teorizaciones sobre afecto negativo desregulado, disociación,
los procesos del apego incluyeron el interés tendencias conductuales contradictorias,
por caracterizar clínicamente las caracte- congelamiento, desorientación, expresio-
rísticas normales de las organizaciones del nes de ansiedad e indicadores de depresión.
apego, la descripción de las conductas de Este ha sido un modelo predominante para
apego esperables según los períodos del la generación de modelos de intervención
desarrollo, y de manera complementaria, en díadas y familias y de hecho estos patro-
los rasgos de los llamados apegos patoló- nes de apego, con algunas variantes, son
gicos o alteraciones del apego1. Dos líneas un criterio usualmente utilizado para eva-
de investigación pueden diferenciarse en el luar el efecto de una intervención2, 22.
último tiempo. Una, aquella preocupada de
describir las características y rasgos de las Por otro lado, el DSM V describe el Tras-
organizaciones de apegos inseguros o pato- torno Reactivo del Apego (TRA) como
lógicos, en diferentes edades, y en diferen- un patrón de conductas desinhibidas o de
tes contextos y poblaciones. Y una segun- desapego emocional hacia el adulto que
da, enfocada al desarrollo de modelos de ejerce los cuidados3,4. Hay que destacar
intervención para la prevención o el trata- que es de los pocos trastornos que incluye
miento de estas condiciones. Ambas áreas como criterio diagnóstico una condición
han venido influyéndose recíprocamente y de contexto (la deprivación temprana) que
no es inusual que autores importantes del se presupone de valor etiológico, dado que
campo de apego trabajen en ambos ámbi- ocurre en un período crítico del neurode-
tos. Se ha planteado que las experiencias sarrollo6, 7. Los signos y la prevalencia del
de intervención en apego pueden enrique- trastorno vincular están más extendidos
cer la descripción de apegos patológicos a en poblaciones extremas, estando especial-
partir de la observación de grupos y casos mente presentes en niños pequeños que
nuevos, lo que puede generar métodos de han experimentado deprivación severa10,
evaluación más clínicos o breves, necesa- 11
, diferenciándose un subtipo socialmente
rios en contextos aplicados; y puede desde indiscriminado y otro evitador- inhibido8.
luego ayudar a testear hipótesis nucleares
de la teoría, como aquella de la transmisión Por su parte, Zeanah y cols.10 proponen
transgeneracional2. para los desórdenes tempranos del apego
una taxonomía alternativa al DSM, que
Existen diferentes modelos para describir recoge fenómenos propios de contextos de
tipologías de trastornos vinculares, los que alta vulnerabilidad. Describe el “Desorden
han generado criterios de descripción clí- de No apego” que describe a niños que no
nicas y evolutivas, particulares métodos exhiben un apego preferente y han alcan-
de evaluación y propuestas de interven- zado una edad mental de 10 a 12 años, lo
ción específicas5. Por un lado, se ha com- que permite diferenciarlo de cuadros de
prendido al trastorno del vínculo como los trastorno generalizado del desarrollo y
patrones de apego inseguro, a partir de las otros desórdenes cognitivos. Describe a
descripciones clásicas de Bowlby y Ain- su vez el “Desorden del Apego” (attach-
sworth22. Sus rasgos han sido ampliamente ment disorder) que se caracteriza por una
difundidos, y se han usado como base para distorsión de la conducta de base segura y
extender la tipología a la edad preescolar, sigue la descripción de casos realizada por
escolar, adolescente y adulto, incluyen- Lieberman. Se describen tres formas: la de
do los subtipos llamados desorganizados extrema inhibición (con escasa explora-
o atípicos (apegos mixtos, compulsivos y ción), imprudencia autogenerada, donde
coercitivos, etc.), asociado frecuentemente se falla en usar la base segura en momen-
Revisión de Temas
tos de riesgo y reversión de rol, en el cual maciones promocionales en salud mental,
hay excesiva preocupación hacia la figura tienen características específicas: (a) se fo-
de apego. calizan en la interacción padre-hijo; (b) en
general están diseñadas para infantes y ni-
2. MÉTODO ños pequeños; (c) y la mayoría de las inter-
venciones se centran en la díada y suponen
Se buscó resultados que tuvieran como que la variable principal a modificar es la
palabras claves relacionadas “disorder of falta de sensibilidad del progenitor26.
attachment” “insecure attachment” “mal-
traitment and attachment” e “intervention” Según el tipo de población a la que se di-
en las base de datos EBSCO y Pubmed. Se rigen, se han diferenciado estrategias para
revisaron los resultados y se seleccionaron trabajar con familias con condiciones ge-
artículos que se relacionaran de manera nerales y más bien universales (madres
directa con intervención en trastornos del primigestas, gestantes usuarias de servi-
apego o en apego inseguro. A continua- cios) y propuestas enfocadas a familias con
ción se seleccionaron aquellos artículos alguna condición de riesgo vincular, como
que describían programas con evaluación embarazo adolescente, bebés prematuros,
de resultados, incluyendo un estudio de madres con antecedente de violencia en la
metaanálisis. Se consideraron a la vez dos gestación, padres con lactantes irritables o
libros especializados en el tema. Dada la cuidadores con antecedentes de trauma in-
gran cantidad de artículos que cumplieron fantil y rasgos inestables de personalidad2,
estos criterios de selección, se decidió ana- 21, 40
.
lizar un subgrupo que representara líneas
de intervención diferentes, en particular: Otra forma de clasificar esta variedad de
un programa para trabajar conductas ex- propuestas es según el periodo del ciclo vi-
ternalizantes asociadas a problemas vincu- tal en que se aplican, existiendo programas
lares (PCIT); un programa de promoción para la edad gestacional, para el parto y
de sensibilidad parental (Modelo de In- puerperio, para la etapa de lactancia y para
teracciones Guiadas) y algunas propues- la edad preescolar21. La inclusión de la eta-
tas de intervención en apego en casos de pa de gestación es un rasgo distintivo de las
maltrato. El objetivo es caracterizar los intervenciones en apego.
diferentes focos y objetivos de la variedad
de propuestas de intervención de apego, Se observa como focos principales, en tér-
comentar parte de la evidencia sobre los minos bien generales, el trabajo en mejorar
impactos de estos programas y describir la sensibilidad parental, en modificar las
algunos programas representativos. representaciones parentales de apego, en
promover la salud mental de los cuidado-
3. RESULTADOS res y potenciar factores relativos al apoyo
social y del contexto. Todos ellos son deter-
3.1. Rasgos generales de los modelos de minantes asociados a la seguridad del ape-
intervencion en trastorno del vínculo. go, tanto proximales como distales, a corto
y largo plazo, no obstante su interrelación y
Los diferentes desarrollos en intervención pesos relativos son muy particulares de un
permiten diferenciar el creciente número caso a otro 19, 21, 34.
de propuestas y modelos, tanto respecto de
objetivos y focos, de las poblaciones en que En cuanto a la sensibilidad parental como
se han implementado, en cuanto a sus di- objetivo de trabajo, las intervenciones ba-
seños y los contextos en los que se originan sadas en este aspecto buscan mejorar las
y desarrollan. Si bien las intervenciones en habilidades de percibir correctamente las
trastornos vinculares comparten algunos señales del lactante, lograr mejor sincro-
rasgos comunes con modelos terapéuticos nía relacional y mejorar la habilidad de dar
en el ámbito infantojuvenil o con aproxi- respuesta oportuna a las señales e iniciati-
Revisión de Temas
vas comunicativas y socio afectivas del in- focos de trabajo (incluyendo promoción de
fante. Se basa en trabajar aspectos microa- apego seguro) y una lógica de acompaña-
nalíticos e interactivos, usando para ello miento a las trayectorias, con apoyos psi-
criterios de pautas sensibles y no sensibles. cosociales diferenciados según el grado de
Un aspecto central de este acercamiento es vulnerabilidad de las familias2.
la capacidad que presenta el cuidador de
adaptarse al contexto y a los cambios evo- Algunas aproximaciones se plantean como
lutivos del bebé. La finalidad es facilitar la más integrativas abarcando más de uno de
internalización de la interacción sensible estos focos, por ejemplo, trabajando simul-
bebé- cuidador, en los modelos internos táneamente en el cambio de representacio-
del infante y potenciar así sus habilidades nes inseguras del apego en los padres, y el
para modular sus afectos y conductas34. mejoramiento de la sensibilidad en la inte-
Ejemplo de esta línea de trabajo es el mode- racción, como en el modelo del Círculo de
lo de Interacción Guiada de McDought30, 31, Seguridad15. En esta propuesta, se evalúa
el modelo de intervención breve para me- tanto la calidad del apego como el tipo de
jorar interacción diádica con bebés irrita- representaciones de los cuidadores (aso-
bles20 y la intervenciones basadas en video ciadas a defensas específicas), en función
feed back40. Pueden realizarse en el propio de lo cual se plantean acciones terapéuticas
domicilio y tener formatos individuales (la y educativas que abordan ambos dominios,
diada, la triada) o en sesiones grupales. Se tanto a nivel grupal como individual.
han aplicado a familias con lactantes o ni-
ños de hasta dos años, aunque hay desarro- La elección del foco de trabajo en este am-
llos para preescolares de más edad. plio abanico de modelos, se relaciona con
la preocupación por identificar los meca-
En el área de la representaciones parenta- nismos de cambio que explican el impacto
les, las intervenciones están fundamenta- de las intervenciones en vínculo12, 26. Para
das en modificar la capacidad de inferir los ello se ha comparado variables como la du-
estados mentales en uno mismo y en los ración, el foco de trabajo y la intensidad y
otros, es decir, se entregan herramientas se ha considerado como criterio de cambio
para que los padres mejoren su capacidad tanto medidas de sensibilidad, del tipo de
de inferir estados mentales y afectivos de apego (seguro vs inseguro) o el tipo de in-
sus bebés y regular su respuesta en base a seguridad (desorganizado vs organizado).
estos sistemas de representación. Fonagy La revisión sistemática de las evidencias
et al., demostraron que la mentalización de efectividad de las intervenciones en
es una variable predictora de desarrollos apego va más allá del alcance de este artí-
de apego seguro en la progenie35, lo que ha culo y existen buenas revisiones2, 40, 41. Un
sustentado varios desarrollos en el ámbito metaanálisis ya clásico analizó el efecto de
aplicado. Ejemplo de esta línea de trabajo 15 intervenciones cuyas evaluaciones de
es el modelo del “Minding the Baby” de efectividad tenían criterios mínimos en sus
Slade33, enfocado a mejorar la capacidad diseños, para hacerlas comparables18. Se
reflexiva de madres con dificultades de concluyó que las intervenciones enfocadas
personalidad y trauma temprano. al mejoramiento de la sensibilidad interac-
tiva, comenzando después de los seis meses
Respecto del foco puesto en fortalecer el del infante y más bien breves, mostraban
apoyo social y promover educación paren- un tamaño de efecto significativamente
tal, se incluyen aquí toda la gama de inter- mayor que aquellas más largas y más en-
venciones tanto de promoción universal focadas en el cambio de representaciones
como focalizada a mayor escala. Dentro parentales, utilizando como criterio de
de ellas, son referentes programas como el efectividad el grado de diferencia entre la
Nurse Parent Partnership (NPP), que com- calidad del apego entre el grupo expuesto
prende intervenciones sistémicas de gran y el no expuesto.
escala, de base comunitaria, con múltiples
Revisión de Temas
Pero se ha discutido dos limitaciones a en la relación cuidador-hijo, sino más
estos resultados de que “menos es más”: bien al refuerzo de los patrones y compe-
por una parte, existe alguna evidencia del tencias saludables de la interacción y a la
llamado “efecto dormido” según el cual al- modificación de las pautas interaccionales
gunos cambios post intervención podrían disfuncionales de la relación27. Tiene evi-
apreciarse al mediano plazo, después de dencia que respalda su uso para trastorno
la ventana de tiempo usada para medir el conductual y trastorno hipercinético, ade-
efecto. Al mismo tiempo algunos resulta- más de obtener buenos resultados en re-
dos significativos de cambio pueden deber- ducción del maltrato infantil en población
se a diferencias de diseño de los estudios de alto riesgo, evidencia proveniente de un
(como la elección del grupo de compara- estudio randomizado28. Su aplicación ha
ción) y desde luego, a los criterios de efecti- demostrado mejorar significativamente el
vidad utilizados. Una revisión más reciente estilo de apego de los niños intervenidos29.
de un listado de experiencias publicadas
y representativas, concluyó que la mayo- 2. Modelo de la “Interactional Guidance”
ría de las intervenciones tuvieron efectos (IG)
significativos en aumentar la probabilidad
de apego seguro al final de la intervención, Esta técnica fue desarrollada inicialmente
aunque los seguimientos son de corta du- para hacer frente a una amplia gama de
ración en todos los casos (menos de un patologías que involucraban la interac-
año en general) y algunas intervenciones ción madre-hijos que no respondían bien
parecen tener mayor impacto en mejorar a técnicas puramente verbales30. Esta tera-
la sensibilidad maternal que en segurizar el pia tiene como objetivo develar los modos
tipo de apego como tal41. típicos de las interacciones madre-hijo y
reforzar los aspectos positivos para apoyar
ALGUNOS MODELOS ESPECIFICOS el desarrollo de competencias parentales y
DE INTERVENCION dura entre 5 y 12 sesiones conjuntas. Las se-
cuencias de juego entre madre e hijo se re-
A continuación se describen resumida- gistran durante las sesiones y se presentan
mente tres modalidades de intervención a las madres, a quienes se pide a comentar
que ejemplifican la variedad de focos y po- sobre diversos aspectos de los comporta-
blaciones. mientos e intercambios. Luego, el terapeu-
ta señala lo que funciona bien y lo refuerza.
1. Parent-Child Interaction Therapy No se hace referencia al pasado de la madre
y se promueve una transferencia materna
El PCIT fue desarrollado para niños de en- positiva hacia el terapeuta30. Las indica-
tre 3 y 7 años con diagnóstico de un pro- ciones más mencionadas para este mode-
blema de conducta externalizante y está lo son trastornos funcionales (sueño y de
fundada en las teorías del aprendizaje so- alimentación), trastornos de la conducta, y
cial y del apego. Díadas cuidador-hijo se alteraciones de las relaciones madre-hijo.
observan a través de un espejo unidirec- La Interacción Guiada ha demostrado ser
cional y mediante el uso de un dispositivo especialmente exitosa para obtener mejo-
de audífono en el oído, los padres son en- rías en la sensibilidad materna o la sensibi-
trenados para atender a las conductas del lidad del cuidador31, posiblemente debido
niño de manera consistente y predecible. a su énfasis en la observación de secuen-
Los padres aprenden estrategias de manejo cias de interacciones positivas y negativas
de la conducta que se centran en el refuer- y su generación de preguntas orientadas a
zo positivo en vez del uso de energía para estimular la reflexión empática de los cui-
reducir en el niño conductas oposicionis- dadores respecto a los comportamientos
tas y perturbadoras. La PCIT no se dirige del niño y los patrones de la relación32. Se
específicamente a la búsqueda del insight ha encontrado que la IG puede promover
como mecanismo generativo de cambios cambios muy similares en comparación
Revisión de Temas
con la terapia psicoanalíticamente orienta- delos de apego adulto e infantil en familias
da para padres-bebés36. derivadas por tribunales, que permite di-
ferenciar niveles de riesgo relacional y fa-
3. Propuestas de Abordaje en Trastornos miliar, lo que orienta la intervención, con
del Apego asociadas a Maltrato componentes de trabajo terapéutico para
los cuidadores (que enfatiza la integración
Los trastornos del apego de expresión clíni- mental del trauma no resuelto), interven-
ca más grave se asocian a contextos de mal- ción sobre pautas relacionales disfuncio-
trato temprano, en especial en situación de nales y apoyos psicosociales14. Enfatiza que
negligencia, deprivación socioafectiva, y si- la determinación de ciertos modelos repre-
tuaciones propias de sistemas protecciona- sentacionales de apego del adulto pueden
les que conllevan rotación de cuidadores, ser más predictores de riesgo de conductas
lo que incluye cuidados en residencias o en maltratantes o negligentes y enfatiza el rol
familias de acogida o sustitutas25. En este autoprotector de estos modelos mentales
ámbito se describen predominantemente para el propio cuidador, cuestión que tiene
Trastornos Reactivos del Apego9, 11 y apegos consecuencias para el enfoque terapéutico.
atípicos. Por ello ha aumentado la preocu-
pación por validar intervenciones en estas Por su parte, Zeneah y cols. han desarro-
condiciones de mayor riesgo. Estas se pro- llado un modelo para el trabajo multimo-
ponen desarrollar procesos, competencias dal en contextos de intervención coactiva
y condiciones en los cuidadores que han en casos de maltrato. La orientación ge-
perdido en forma transitoria los derechos neral es aumentar las opciones de que los
de cuidado o contacto con el niño(a), que padres desarrollen capacidades para recu-
permitan en principio la revinculación fa- perar la custodia y otros derechos sobre los
miliar segura y la finalización de medidas hijos, lo que se supone como componente
cautelares. De no conseguirse esa meta, se central una segurización del vínculo. Tam-
propone el trabajo de apoyo a los procesos bién incluye el trabajo con familias guar-
de vinculación con las familias de cuidado dadoras provisorias y familias adoptivas.
transitorio o familias adoptivas, que de- Se evalúan diferentes ámbitos del funcio-
ben crear condiciones de seguridad para la namiento familiar junto con aspectos re-
convivencia y los cuidados a niños/as que presentacionales y vinculares, usando mé-
presentan frecuentemente problemas de todos estructurados y semiestructurados
regulación emocional y conductual impor- (entrevistas y situaciones de laboratorio) y
tantes y modelos mentales de inseguridad. escalas. En el caso de las representaciones
Algunos de los programas más difundidos parentales, se evalúa tanto la representa-
los han desarrollado equipos psicosociales ción de los padres que es evaluada a través
en contextos de hospitales, coordinados de una entrevista semiestructurada, la cual
con tribunales y equipos de investigación establece la forma en que los padres discu-
universitarios14, 25, o bien se han radicado ten su relación, y la calidad organizacional
en unidades de atención clínica universi- del discurso, particularmente delineando
tarias, dentro de una red que incluye tam- las estrategias defensivas que ellos utilizan.
bién dispositivos judiciales y psicosociales, Se propone que la modificación de estos
usualmente organismos estatales de servi- esquemas representacionales es un ele-
cios sociales y proteccionales. La revisión mento crítico para el mejoramiento de las
muestra que algunos programas se han di- capacidades parentales deficitarias, y una
seminado en alguna medida, como el caso condición para la superación de las pautas
del programa de trabajo en trauma y apego de maltrato.
de Liberman y cols, en California, que ha
mostrado evidencias de eficacia a través de Los autores enfatizan la necesidad de apo-
dos estudios clínicos randomizados25. El yos psicosociales en modalidades flexibles,
modelo de Crittenden, por ejemplo, pro- como complemento a las intervenciones
pone un sistema de evaluación de los mo- basadas en el cambio representacional y la
Revisión de Temas
modificación de pautas de apego26. DISCUSIÓN
En términos más amplios, los programas El panorama de modelos y propuestas de

enfocados a población vulnerable requie- intervenciones en trastornos del vínculo en
ren ciertas características asociadas a me- la actualidad es muy amplio y puede consi-
jores resultados, tales como: ser (i) com- derarse que el campo está entrando en una
prensivos, flexibles y responsivos; (ii) tener etapa de cierta madurez, expresada en la
una contextualización organizada; (iii) multiplicidad de focos, poblaciones, estra-
orientados a objetivos específicos; (iv) con- tegias y la producción de datos de eficacia o
tar con equipos comprometidos con una impacto. El grueso de las intervenciones se
visión coherente; (v) requieren un esfuerzo realiza luego de los seis meses y antes de los
de cambio social; y (vi) estar caracterizados tres años. Todas comparten rasgos comu-
por un equipo construido en base al mutuo nes como la adquisición de habilidades aso-
respeto y la confianza37, 38. Estos parecen ciadas a la sensibilidad parental así como al
aplicarse también cuando el foco se coloca cambio de las representaciones de apego,
en la segurización del apego. con diferentes énfasis. La mayoría de los
programas que han evaluado su resultados,
Si bien los desarrollos de modelos de traba- reporta algún nivel de resultados significa-
jo en maltrato tienen una larga trayectoria tivos en comparación a población no ex-
y una riqueza de enfoques, las interven- puesta, tanto en el tipo apego (proporción
ciones con foco en el apego son relativa- de apegos seguros versus inseguro) como
mente más recientes. Algunos programas en la los niveles de sensibilidad parental.
reportan modificación de pautas de apego Se destaca que, dada la variedad de pobla-
desorganizados o atípicas, pero advierten ciones y contextos en que se llevan a cabo,
de un grupo de casos que no se benefician, las intervenciones que muestran efectos
y aún presentan datos en una casuística varían en duración, en la variedad de com-
muy acotada, como es propio de progra- ponentes (psicoterapéuticos, apoyo social,
mas pilotos34. Para este tipo de casuística, educación) y en el grado de entrenamiento
se ha enfatizado la necesidad de poner el requerido por los equipos40. Se aprecia una
foco en ayudar a los padres a entender suerte de continuo, con un polo represen-
mejor el comportamiento de sus hijos en tado por intervenciones de corte más psi-
el contexto de sus necesidades médicas o coterapéuticas, a cargo de equipos clínicos
de desarrollo, mediante la promoción de y en el otro, intervenciones más breves,
una mayor sensibilidad de los padres a las en grupos de menor riesgo, focalizadas en
señales y comunicaciones del infante, bajo mejorar interacciones y habilitar en temas
el supuesto de que los déficits de esta área de crianza, a cargo de profesionales o per-
derivan en conductas negligentes o vio- sonal técnico capacitado en observación de
lentas. Utilizando este acercamiento, se ha pautas de apego, consejería y estrategias ta-
observado, al menos inicialmente, efectivi- les como el video feedback. Un asunto re-
dad en la disminución de los patrones de levante, derivado de ello, se refiere a cuáles
apego desorganizados26. Se ha enfatizado la son las competencias y saberes requeridos
necesidad, dada la complejidad de aspec- en los equipos que intervienen con foco en
tos individuales, familiares y psicosociales el apego. Para las acciones más universa-
en juego en estas situaciones, de diseñar les y preventivas en el sentido tradicional,
intervenciones que, incluyendo el compo- se describe la necesidad de formación de
nente del apego, sean culturalmente sensi- profesionales técnicos o agentes comuni-
bles, integrales en su oferta de acciones, y tarios en habilidades procedimentales de
sostenidas en el tiempo25, 26, 34. La discusión observación de interacciones, evaluación
sigue abierta acerca de la permanencia de de riesgo relacional, estrategias de conse-
los efectos de la intervención en esta pobla- jería, psicoeducación y trabajo con grupos,
ción sometida a mayor estrés y adversidad. así como conocimientos y actitudes en tor-
Revisión de Temas
no a procesos de apego, crianza respetuosa, En relación a lo local, se han publicado
juego sensible, estrategias de consolación, algunas experiencias de intervención con
etc., Esta suerte de curriculum formativo foco en el apego, tanto universales23, como
de base, al margen de las competencias selectivas31, cuya revisión actualizada pue-
propias de técnicos o profesionales del pa- de ser objeto de un futuro trabajo. Se sugie-
rea biopsicosocial, permite potencialmente re la relevancia de generar modalidades de
replicar y extender la cobertura de las in- trabajo que se ajusten a la variedad de or-
tervenciones más universales. En interven- ganizaciones familiares, patrones de apego
ciones algo más selectivas (bebés irritables, inseguro culturalmente más prevalentes, y
madres adolescentes, madres con apego condiciones contextuales. Estas experien-
adulto inseguro) el grado de especializa- cias han estimulado a la vez el desarrollo
ción y formación de los equipos requiere de métodos de evaluación de problemas de
la adecuación a los contextos en los que apego más aplicables a situaciones de inter-
se desarrolla el programa. Incluye proba- vención39 , lo que potencialmente favorece
blemente la formación en habilidades de la diseminación de las experiencias a otros
relacionamiento, pesquisa de problemas de equipos y contextos.
salud mental, consejería, así como habili-
dades en estrategias de intervención tales REFERENCIAS
como la visita domiciliaria con foco en el
trabajo en apego, o interacciones guiadas. 1. Rutter M, Bishop D, Pine D, Scott S,
Stevenson J, Taylor E, Thapar A. Rut-
Se ha visto además que las intervenciones ter’s Child and Adolescent Psychiatry.
que están orientadas a mejorar el apego, 5th ed. Blackwell Publishing Limited;
impactan positivamente también en otras 2008.
áreas como el lenguaje, funciones ejecuti- 2. Ziv Y. Attachment-Based Intervention
vas y habilidades sociales, y de hecho, los programs: Implications for Attach-
límites entre una intervención con foco en ment Theory and Research. En Berlin
el apego y bien en la promoción del desa- LJ, Ziv Y, Amaya-Jackson L, Greenberg
rrollo infantil pueden ser muy permeables. MT. Enhancing Early Attachments:
Por otro lado, el asunto de la estabilidad de Theory, Research, Intervention and
los efectos de los programas, sigue abierto. Policy. Duke series in child develop-
La intervención en población vulnerable, ment and public policy. Guilford Press;
en donde coexisten problemas de apego 2005. p. 61-78.
de mayor complejidad, muestra desarro- 3. Montt, M., Almonte, C. (Eds) Psicopa-
llos interesantes. Una revisión general tologìa de la Infancia y la Adolescen-
muestra que estos programas altamente cia. Santiago: Mediterráneo.
selectivos tienen rasgos específicos, como 4. American Psychiatric Association.
mayor duración, flexibilidad, con frecuen- Diagnostic and Statistical Manual of
cia carácter coactivo, e incluyen el traba- Mental Disorders, 5th ed. Arlington,
jo con familias guardadoras y adoptivas. VA. American Psychiatric Publishing;
Resulta interesante que algunos modelos 2013.
se generen desde el ámbito universitario, 5. González C, Soto L. Trastorno de la
en articulación con Tribunales y equipos vinculación. Apuntes cátedra inter-
psicosociales locales. Este esquema tiene venciones terapéuticas, Magister en
la ventaja de permitir la incorporación de Psicología Clínica Infanto Juvenil.
buenos estándares científicos en el diseño y Universidad de Chile; 2013.
evaluación de la intervención, y la sinergia 6. Hanson R, Spratt E. Reactive At-
entre las competencias de los equipos de tachment Disorder: What We Know
investigadores, operadores sociales y acto- about the Disorder and Implications
res del sistema judicial, siendo un esquema for Treatment. Child Maltreat 2000
de trabajo aún poco desarrollado en nues- May. 5: 137-145.
tro medio. 7. Lehman J, Jegtvig S. Reactive attach-
Revisión de Temas
ment disorder: A preventable mental p. 127 - 151
health disease. J Chiropr Med 2004, 16. Marvin R, Cooper G, Hoffman K,
3(2): 69-75. Powell B. The Circle of Security proj-
8. Gleason M, Fox N, Drury S, Smyke A, ect: attachment-based intervention
Egger H, Nelson C, Gregas M, Zeanah with caregiver-pre-school child dyads.
C .Validity of Evidence-Derived Crite- Attachment & Human Development
ria for Reactive Attachment Disorder: 2002, April;4(1):107–124.
Indiscriminately Social/Disinhibited 17. Zeanah C H, Smyke A T. Building
and Emotionally Withdrawn/Inhib- Attachment Relationships Following
ited Types. J Am Acad Child Adolesc Maltreatment and Severe Deprivation.
Psychiatry 2011, 50(3):216-231. En Berlin L J, Ziv Y, Amaya-Jackson
9. Zeanah C H, Scheeringa M S, Boris, L, Greenberg M. Enhancing Early At-
N W, Heller S S, Smyke A T, Trapani J. tachment: Theory, research, interven-
Reactive attachment disorder in mal- tion, and policy. The Guilford Press;
treated toddlers. Child Abuse and Ne- 2005; p.195-216.
glect 2004, 28,877-888. 18. Van IJzendoorn M, Juffer F, Duy-
10. Boris N W, Hinshaw-Fuselier S S, vesteyn M. Breaking the Intergenera-
Smyke A T, Scheeringa M, Heller S tional Cycle of Insecure Attachment:
S, Zeanah C H. Comparing criteria A Review of the Effects of Attach-
for attachment disorders: Establish- ment-Based Interventions on Maternal
ing reliability and validity in high- Sensitivity and Infant Security Child
risk samples. Journal of the American Psychol Psychiat. 1995;36(2):225-248.
Academy of Child and Adolescent 19. Bakermans-Kranenburg M, Van IJzen-
Psychiatry, 2004; 43,568 –577. doorn M, Juffer F. Disorganized Infant
11. O’Connor T G, Marvin R S, Rutter M, Attachment and Preventive Interven-
Olrick J T, Britner P A. Child–parent tions: a Review and Meta-Analysis.
attachment following early institution- Infant Mental Health Journal 2005,
al deprivation. Development and Psy- 26(3): 191-216.
chopathology, 2003;15, 19-38. 20. Van den Boom D. The influence of
12. Broberg A G. A review of interven- temperament and mothering on at-
tions in the parent-child relationship tachment and exploration: an exper-
informed by attachment theory. Acta imental manipulation of sensitive
Pædiatr, 2000. 89,37-42. responsiveness among lower-class
13. Larrieu J, Zeneah C. Treating Parent mothers with irritable infants. Child
Infant Relationships in the Context Development 1994, 65:1457-1477.
of Maltreatment. En Sameroff, Mc- 21. Svanberg P O, Mennet L, Spieker S.
Dought, Rosenblum. Treating Parent Promoting a secure attachment: A pri-
Infant Relationship Problems. New mary prevention practice model. Clin-
York. Guilford; 2004. ical Child Psychology & Psychiatry
14. Crittenden P M. Raising parents: At- 2010, 15(3):363-78
tachment, parenting, and child safety. 22. Ainsworth M, Blehar M C, Waters E,
Collumpton, UK: Willan Publishing; Wall S. Patterns of Attachment: A Psy-
2008. chological Study of the Strange Situa-
15. Cooper G, Hoffman K, Powell B, Mar- tion. Erlbaum, Hillsdale, NJ; 1978
vin R. The Circle of Security Interven- 23. Santelices M, Guzmán G M, Aracena
tion; differential diagnosis and differ- C, Farkas I, Armijo C, Pérez-Salas P,
ential treatment. En Berlin, L J, Ziv Borghini A. Promoting secure attach-
Y, Amaya-Jackson L, Greenberg M T. ment: evaluation of the effectiveness
Enhancing Early Attachments; Theo- of an early intervention pilot program
ry, research, intervention, and policy.. with mother–infant dyads in Santiago,
Duke series in Child Development and Chile. Child: care, health and develop-
Public Policy. The Guilford press;2005; ment 2010, 37(2)203–210.
Revisión de Temas
24. Chaffin M, Hanson R, Saunders B E, specificity of the Adult Attachment
Nichols T, Barnett D, Zeanah C, et al. interview and pathological emotional
Report of the APSAC task force on at- development. En: Goldberg S, Muir
tachment therapy, reactive attachment R, Kerr J. editors. Attachment Theo-
disorder, and attachment problems. ry: Social, Developmental and Clinical
Child Maltreatment 2006, 11:76-89. Perspectives. Hillsdale, NJ: The Analyt-
25. Lieberman A F. The treatment of at- ic Press;1995; p. 233-278.
tachment disorder in infancy and ear- 33. Slade A, Sadler L, Mayes L . Minding
ly childhood: Reflections from clinical the baby. Enhancing Parental Reflec-
intervention with later-adopted foster tive Functioning in a Nursing Men-
care children. Attachment & Human tal Health Home Visiting Program.
Development 2003, 5:279-282. En Berlin L J, Ziv Y, Amaya-Jackson
26. O´Connor T, Zeanah C. Attachment L, Greenberg M. Enhancing Early
disorders: Assessment strategies and Attachment: Theory, research, in-
treatment approaches. Attachment & tervention, and policy. The Guilford
Human Development 2003, 5(3):223- Press;2005; p. 152 - 177.
244. 34. Gómez E, Muñoz M, Santelices M.
27. Eyberg S M, Funderburk B W, Hem- Effectiveness of Attachment Interven-
bree-Kigin T L, McNeil C B, Querido tions with Traumatized Childhood in
J G, Hood K K. Parent-Child Interac- Social Risk: A Challenge of Priority
tion Therapy with behavior problem for Chile. Revista Terapia Psicológi-
children: One and two year mainte- ca2008, 26( 2): 241-251.
nance of treatment effects in the fami- 35. Fonagy P, Steele M, Steele H, Leigh T,
ly. Child and Family Behavior Therapy Kennedy R, Mattoon G, Target M. At-
2001, (23)1–19. tachment, the reflective self and bor-
28. Thomas R, Melanie J. Zimmer-Gem- derline states: The predictive specific-
beck. Parent–Child Interaction Thera- ity of the Adult Attachment Interview
py: An Evidence-Based Treatment for and pathological emotional develop-
Child Maltreatment. Child Maltreat. ment. En: Goldberg S, Muir R, Kerr L.
August 31, 2012, 43:13–2 editores. Attachment Theory: Social,
29. Eyberg S M. Tailoring and adapt- Developmental and Clinical Perspec-
ing parent-child interaction therapy tives. Hillsdale, NJ: The Analytic Press;
to new populations. Education and 1995.
Treatment of Children 2005, 28:197- 36. Robert-Tissot C, Cramer B, Stern
201. D S, Serpa S R, Bachmann J P, Pala-
30. McDonought S. Interaction Guidance. cio-Espasa F, Knauer D, De Muralt M,
Promoting and Nurturing the Care- Bernay C, Mendiguren G. Outcome
giving Relationship. En Sameroff, A, evaluation in brief mother-infant psy-
McDought S, Rosenblum A. Treating chotherapies: Report on 75 cases. In-
Parent Infant Relationship Problems. fant Mental Health Journal. 1996;17:
New York. Guilford; 2004; p. 79 - 96 97-114.
31. Santelices Álvarez M, Delucchi N, 37. Schorr L. Within our reach: Breaking
Muñoz M, Quinteros E, Muzzio G. the cycle of disadvantage. New York:
Terapia de Interacción Guiada: Una Doubleday; 1988.
Nueva Modalidad de Intervención 38. Schorr L. Common purpose: Strength-
con Familias Multiproblemáticas y ening families and neighborhoods to
en Riesgo Social. Terapia Psicológica rebuild America. New York: Double-
2009; 27(2): 203-213. day; 1997.
32. Fonagy P, Steele M, Steele H, Leigh 39. Santelices M P, et al. Medición de la
T, Kennedy R, Mattoon G, Target Sensibilidad del Adulto con Niños de
M. Attachment, the reflective self 6 a 36 Meses de Edad: Construcción y
and borderline states: The predictive Análisis Preliminares de la Escala de
Revisión de Temas
Sensibilidad del Adulto, E.S.A. Terapia Guilford Press, 2008. p. 365-78.
Psicológica 2012, 30(3) 19-29 . 41. Berlin, L. Interventions to Enhanced
40. Berlin, L., Zeneah, C., Lieberman, A Early Attachments. En Berlin LJ, Ziv
(2008) Prevention and Intervention Y, Amaya-Jackson L, Greenberg MT.
Programs for Supporting Early Attach- Enhancing Early Attachments: Theo-
ment Security. En Cassidy, J., & Shaver, ry, Research, Intervention and Policy.
Ph. R. (Eds.) Handbook of attachment, Duke series in child development and
Second Edition: Theory, Research, and public policy. Guilford Press; 2005. p.
Clinical applications. New York: The 3-33.
REVISION DE TEMAS
Estrategias de Intervención en Trastornos Ansiosos

en Niños y Adolescentes
Treatment of anxiety disorders in children and adolescents.
Macarena Pi Davanzo1, Daniela Fuentes2, María Elena Montt3
Resumen. Los Trastornos Ansiosos en niños y adolescentes, son una de las patologías en
salud mental de mayor prevalencia en este grupo etario. Su oportuno diagnóstico y trata-
miento, es de vital importancia debido al deterioro significativo en el funcionamiento que
provoca y al hecho de que aumenta el riesgo de presentar, en la vida adulta, trastornos an-
siosos y depresivos. Este artículo tiene como finalidad presentar una revisión actualizada de
las estrategias de intervención en los Trastornos Ansiosos en niños y adolescentes.
Palabras clave: Trastornos Ansiosos, intervención, niños y adolescentes.
Abstract. Anxiety Disorders in children and adolescents are one of the most prevalent mental
disorders in this age group. Their early recognition and treatment are vital due to the signifi-
cant deterioration in daily functioning, and the fact that they increases the risk of presenting
anxiety and depressive disorders later, in adulthood. This article aims to present a review of
up to date intervention strategies in Anxiety disorders in children and adolescents.
Keywords: Anxiety Disorders, interventions, children and adolescents.
I. INTRODUCCIÓN psicosociales y farmacológicas que han

sido estudiadas y probadas como efecti-
Los trastornos de ansiedad (TA) en niños vas para el tratamiento de estos trastornos.
y adolescentes comprenden: el trastorno Además se presentan otras estrategias que
de ansiedad por separación, trastorno de se están estudiando en este grupo etario.
ansiedad generalizada, fobias simples, fo-
bia social, mutismo selectivo, trastorno de II. MÉTODO
pánico y el trastorno por estrés postraumá-
tico.1 Aunque este último ya no forma par- Se realiza revisión bibliográfica narrati-
te del grupo de trastornos ansiosos en la va de la literatura científica mediante una
clasificación DSM 5. En este trabajo se hará búsqueda en la base de datos Medline bus-
referencia a los síntomas generales de los cando artículos comprendidos entre 2002 y
TA, específicamente a los que correspon- 2013. Se utiliza los términos MeSH: Anxie-
den al trastorno de ansiedad generalizada. ty Disorder, child, adolescent, treatment.
Además se revisaron manuales de texto
El objetivo general es presentar una revi- específicos al tema.
sión sobre las estrategias de intervención
1. Psicóloga. Programa Magister en Psicología Clínica Infanto Juvenil, Universidad de Chile y programa Postítulo
Intervenciones en Psicología Clínica Infantil y de la Adolescencia, Clínica Psiquiátrica Universitaria, Universidad
de Chile.
2. Médico. Programa Magister en Psicología Clínica Infanto Juvenil, Universidad de Chile.
3. Psicóloga. Profesor asociado, Clínica Psiquiátrica Universitaria. Universidad de Chile.
Correspondencia: Macarena Pi Davanzo. Clínica Psiquiátrica Universitaria, Universidad de Chile. Av. La Paz 1003,
Recoleta, Santiago, Chile.
Correo electrónico: mpidavanzo@gmail.com
Revisión de Temas
III. RESULTADOS comprender la ansiedad. El modelo bioló-
gico se basa estudios de agregación fami-
Los TA se definen como la actitud de es- liar, se ha visto que en padres con trastornos
pera frente a algún evento terrible que va de ansiedad el 38% de los niños sufrirían
a suceder, produciendo síntomas somáti- también ansiedad y en niños con este tras-
cos, conductuales o actitudes anticipato- torno, el 70% de los padres tendría miedos
rias, dependiendo del nivel cognitivo, cuyo anormales (vs. 21,3% en grupo control).
desencadenante puede ser cualquier hecho Lo que parece claro es que existiría en las
interno o externo. Esta sintomatología familias una predisposición a la ansiedad
se presenta fuera de lo esperado según la (“Anxiety Proneness”), que sería una ten-
etapa evolutiva y/o produce un deterioro dencia general hacia la ansiedad y a sentir
significativo en el funcionamiento del indi- miedo.4 Otros modelos plantean la relación
viduo.2 Los TA son cuadros psiquiátricos con el ambiente explicando la ansiedad
frecuentes y predicen un riesgo aumentado como resultado del condicionamiento di-
de presentar posteriormente trastornos an- recto a través de asociación existiendo un
siosos y depresivos.3 La comorbilidad más refuerzo positivo de la evitación, por ob-
común es con depresión (15,9 – 61,9%) y servación o aprendizaje vicario donde es
trastornos externalizantes (TDAH – TOC: muy importante el modelo de conducta de
16,7 - 36,4%).4 los padres, teniendo en cuenta que el tem-
peramento de los niños modula también la
Se estima que a nivel mundial, la prevalen- conducta de los padres y por transferencia
cia de cualquiera de los trastornos ansiosos de información sobre hechos o cosas que
(asociados a discapacidad) sería entre un producirían ansiedad.4
5-10%.5 A nivel nacional se encontró que
un 8,3% de los niños y adolescentes pre- El modelo del ambiente y de los padres, co-
sentan trastornos ansiosos con limitación bra especial importancia para la planeación
funcional. De ellos un 5,8% son hombres y del tratamiento,4 se ha visto que padres an-
un 11% corresponde a mujeres.6 siosos son altamente críticos de la conduc-
ta de sus hijos, tienen menos consideración
En la etiología intervienen factores: gené- positiva, menos afecto, sonríen menos, son
ticos, neuroquímicos, anatómicos, tem- más críticos y “catastrofizantes”, es menos
peramentales y ambientales. En cuanto a probable que fomenten la autonomía psi-
la neuroanatomía intervienen estructuras cológica de sus hijos y presentarían menos
como la amígdala, corteza prefrontal ven- calidez maternal o parental. Los niños con
tromedial, (evitación fóbica) tronco ce- padres ansiosos pueden verse a si mismos
rebral (ansiedad en el pánico) y porción y sentir que sus padres los ven como inca-
cingulada del sistema límbico (ansiedad paces de manejar sus vidas.7
anticipatoria). Los neurotransmisores im-
plicados más importantes son GABA, glu- Probablemente el modelo más utilizado
tamato, serotonina y noradrenalina. Ante para entender y tratar la ansiedad es el
situaciones amenazantes, aumenta el gluta- “Modelo Tripartito” descrito por Lang en
mato y disminuye GABA, mientras que la 1968.4 Desde entonces se han realizado
serotonina produce un efecto contrario; las adaptaciones de este modelo en el que se
neuronas serotoninérgicas ejercen también describen tres componentes que estarían
una acción inhibitoria de las neuronas no- relacionados entre sí y se afectarían los
radrenérgicas, que tienen un papel esencial unos a los otros; Síntomas Fisiológicos
en el desencadenamiento de la ansiedad y (base biológica y de respuesta del indivi-
su mantenimiento.1 duo que modularía estos síntomas), pen-
samientos negativos y/o distrés subjetivo
A. Modelos Explicativos (cogniciones y emociones) y conductas de
escape o evitación que reforzarían el ciclo y
Se han propuesto diferentes modelos para la respuesta de ansiedad.
Revisión de Temas
El modelo psicodinámico explica que la guna forma de trastorno del sueño, tienen
ansiedad sería una manifestación de un peor calidad del sueño y a pesar de esto,
conflicto entre diferentes instancias del reportan menos problemas de sueño.4,9 La
aparato psíquico. Representaría una for- presencia de un problema de sueño en un
mación de compromiso o “negociación” niño con TA se asociaría a formas más se-
psicológica entre deseos inaceptables o veras de ansiedad y características únicas
ambivalentes y mecanismos de defensa en de impedimento, además la pérdida de
respuesta a estos deseos. La ansiedad esta- sueño en niños y adolescentes es más crí-
ría provocada por aspectos inconscientes, tica que en la edad adulta.4
por eventos vitales y por eventos sin sig-
nificado aparente que el niño interpreta C. Evaluación
de manera distorsionada. Las dinámicas
subyacentes comunes que se darían en La evaluación de los trastornos de ansie-
los casos de ansiedad serían el miedo a la dad en niños, tiene que tomar en cuenta
pérdida de figuras de apego, ambivalencia diferentes informantes tanto para las en-
respecto a la autonomía, dificultades para trevistas como para la aplicación de ins-
experimentar o darse cuenta de la rabia y/o trumentos diagnósticos. Se debería contar
sentimientos ambivalentes hacia figuras de con información de los padres y profesores
apego, conflictos sexuales cuando emerge a quienes además de realizar una entrevista
la identidad sexual y autocastigos culposos clínica, se les puede pedir completar cues-
a través de experimentar los síntomas de tionarios como el, BASC-2 o CBCL, este
ansiedad per se.8 último estandarizado en Chile. Los niños
y adolescentes pueden completar cues-
B. Consideraciones del Desarrollo para tionarios específicos de ansiedad como la
la Evaluación y el Tratamiento Escala de ansiedad en niños y adolescentes
(AANA) validada en nuestro país, que es
Es importante tener en cuenta la cultura un instrumento útil por ser breve y de fácil
y la familia en que se inserta el niño. En aplicación.
primer lugar hay que diferenciar los te-
mores normales del desarrollo y hacer un D. Tratamientos Psicosociales
buen diagnóstico del impedimento fun-
cional. Los niños pueden no entender sus Dentro de los tratamientos psicosocia-
miedos como irracionales o no reconocer les de la ansiedad, la forma de tratamien-
la presencia y severidad de un trastorno to que tiene más evidencia10 y se cataloga
emocional, tienen un desarrollo motor como “probablemete eficaz” por el NREPP
más inmaduro lo que afectará la expresión en EEUU (National Registry of Evidence
de la ansiedad, sus habilidades cognitivas Based Programs and Practices) y por la
están menos desarrolladas por lo que por división 53 de la Asociación Americana de
ejemplo pueden confundir una medida de Psicología, APA, (American Psychological
frecuencia (“muchas veces”) con una de Association, división psicología clínica in-
severidad (“mucho”), tienen un recono- fanto juvenil) es el Tratamiento Cognitivo
cimiento, entendimiento y diferenciación Conductual (TCC). Ver TABLA 3. En una
de estados emocionales más pobre y no revisión Cochrane de 2013 (actualización
poseen la perspectiva para ver el estado de una previa de 2005 en que con TCC
emocional como modificable. Además hay 56% de los pacientes mostraron remisión
que considerar que los niños tienen mayor de síntomas frente a 28,2% del grupo con-
variabilidad en cuanto a la motivación al trol y no encuentran evidencia de que una
tratamiento y pobre orientación al futuro.4 forma de TCC sea más efectiva que otra),
En todos los tratamientos de TA en niños y tomaron 41 estudios (N=1806) de sujetos
adolescentes, se debería tener en cuenta el con ansiedad leve o moderada y conclu-
sueño, debido a que el 95% de los menores yeron que la TCC es efectiva para el trata-
con trastorno de ansiedad, presentan al- miento de los TA en niños y adolescentes y
Revisión de Temas
que no hay suficiente evidencia para deter- ños. Muchas veces los padres caen en una
minar si es más efectiva que otras formas “trampa protectora”, favoreciendo la evita-
activas de tratamiento o que medicación.11 ción y reforzando así la ansiedad. Con los
Tomando como base el modelo tripartito padres se requiere trabajar entregándoles
de ansiedad, las estrategias fundamentales estrategias de manejo de refuerzos y con-
de un tratamiento cognitivo conductual tingencias, extinguiendo comportamien-
eficaz son la psicoeducación, relajación, tos excesivamente ansiosos, enseñándoles
re-estructuración cognitiva, resolución de técnicas de afrontamiento de su propia
problemas, tareas de exposición y preven- emocionalidad/ansiedad, nuevas estrate-
ción de recaídas12. (Tabla 1). Se recomien- gias de comunicación familiar y estrategias
da que los padres participen activamente, de resolución de problemas.13
especialmente en el tratamiento de los ni-
Tabla 1: Elementos Clave del Tratamiento Cognitivo Conductual para Trastornos de Ansiedad12
I. Psicoeducación - Compartir factores claves sobre la naturaleza adaptativa de la ansie-

dad y sus expresiones típicas. Replantear ansiedad como un instru-
mento útil que requiere manejo pero no eliminación.
- Distinguir las primeras señales de ansiedad
- Adquirir herramientas para identificar y distinguir atribuciones erró-
neas
- Alertar sobre el efecto desorganizador de la ansiedad
II. Relajación / Manejo So- - Relajación muscular profunda, respiración profunda.

mático - Aprender que las reacciones de ansiedad no son completamente au-
tomáticas, impredecibles y fuera de control.
III. Re-Estructuración - Comprender conexión entre pensamientos, sentimientos y conducta

Cognitiva y reconocer patrones de pensamiento y autoverbalizaciones (TA: inter-
pretan situaciones más peligrosas de lo que realmente son con expec-
tativas negativas de desenlace).
- Algunas preguntas claves para trabajar: “¿Cuál podría ser otra ma-
nera de pensar sobre esto?”, “¿Cuál es la evidencia? (diferenciar “he-
chos” de “pensamientos o creencias”)”, “¿Qué probabilidad hay que
ocurra?... ¿Vale la pena preocuparse tanto?”, “¿Qué es lo peor que
podría pasar?”
IV. Entrenamiento en Re- - Tomar un rol activo, adquiriendo habilidades para afrontar el estrés.
solución de Problemas - Identificar concretamente el problema, pensar posibles soluciones,
evaluarlas y probarlas.
V. Tareas de Exposición - Experiencias sistemáticas jerarquizadas, imaginadas o en vivo, con la

situación temida.
- Son más efectivas si son prolongadas, llevadas a cabo en situaciones
reales y si se generalizan practicando fuera de la sesión.
- Situación temida se soporta hasta que la ansiedad reduzca al menos
en un 50% y se deben repetir hasta considerarse aburridas.
VI. Prevención de Recaí- - Aprender estrategias para mantener los logros

das - Participación activa en exposiciones “Exposición como estilo de vida”
frente a la evitación (Padres también deben aprender esto)
a) “Coping Cat” / “El Gato Valiente” investigador Phillip Kendall y traducido a

Este programa fue desarrollado para el tra- la lengua española por la psicóloga Romina
tamiento de los Trastornos Ansiosos en ni- P. Kosovsky.
ños y adolescentes entre 7 – 13 años, por el
Revisión de Temas
Es una intervención terapéutica acorde que puedo). Las situaciones que se le pre-
con la práctica basada en la evidencia, que sentan al niño son diseñadas individual-
ha sido evaluada en numerosos ensayos mente en base a los miedos y preocupacio-
clínicos aleatorios y con estudios de segui- nes propias.
miento llevados a cabo en Estados Unidos
y Australia.14 Las primeras sesiones incluyen exposición
imaginada, asociada a situaciones de bajos
Se basa en un manual con un enfoque niveles de ansiedad, seguidas por experien-
cognitivo-conductual, que consta de un cias en vivo, reales, en situaciones de bajo
programa de 16 sesiones (una semanal), estrés. En las próximas sesiones se repite
para el tratamiento principalmente de los este proceso en situaciones cada vez más
siguientes trastornos: estresantes, ayudándole a manejar sus ha-
-Trastorno de Ansiedad Generalizada bilidades.
-Trastorno de Ansiedad por Separación
-Fobia Social La última sesión incluye la filmación de un
“comercial”, acerca del manejo de la ansie-
El objetivo principal es enseñar a los niños dad.
a reconocer los primeros signos de ansie-
dad no deseada y utilizarlos como punto de El manual debe ser usado como guía y no
partida para el uso de estrategias de mane- como estructura rígida. Si bien el enfoque
jo de la ansiedad.15 es estructurado, es necesario contar con
habilidades clínicas y flexibilidad por parte
Consta de 2 fases: del terapeuta para individualizar el progra-
1) Fase de Entrenamiento: esta fase dura 8 ma en base a las necesidades de cada niño.
sesiones e integra 4 conceptos centrales: 1º
reconocimiento de emociones, reacciones b) FRIENDS
corporales y reacciones específicas a la an- El programa FRIENDS (en Español:
siedad, 2º se entrena a usar las reacciones AMISTAD), en formato grupal e indivi-
físicas como “pistas” de la presencia de dual creado por Shortt, Barret y Fox (2001)
ansiedad, 3º aprender a reconocer y mo- también cuenta con amplia evidencia, se
dificar su “diálogo interno” ansioso a un basa en técnicas de la TCC y entrenamien-
diálogo interno de afrontamiento y desa- to en habilidades familiares. En grupo se
rrollar planes para afrontar su ansiedad de considera un tamaño efectivo 10 niños y se
manera más efectiva, 4º auto-evaluación y trabaja con 10 sesiones semanales de una a
recompensa, incluso por éxitos parciales. una hora y media más dos sesiones de re-
Estos conceptos se reúnen en un plan de 4 fuerzo al mes y a los tres meses. También
pasos para afrontar la ansiedad, que se han se tienen dos sesiones con los padres de
denominado con el acrónimo: TEMOR 2 horas y los últimos 20 o 30 minutos de
T ienes miedo? cada sesión pueden participar los padres
E speras que algo y hermanos. Existen programas especiales
M alo pase? para niños entre 4 y 7 años (“Fun Friends”,
O peraciones que ayudan Barret 2007), entre 8 y 11 años (Friends
R esultados y recompensas for life: children, Barret, 2004) y entre 12
y 16 años (“Friends for life: Youth”, Barret,
2) Fase de Práctica: consta de 8 sesiones y 2005). Los puntos clave de cada fase del
está dedicada a la aplicación y práctica de tratamiento FRIENDS original se mues-
los nuevos conocimientos y habilidades en tran en la Tabla 2.16
situaciones que provoquen cada vez más
ansiedad. Se utilizan las mismas estrate- c) Terapia Familiar basada en el Apego
gias de entrenamiento: modelo de afron- (TFBA). (Attachment Based Family The-
tamiento, actividades de juego de roles y rapy. ABFT)
asignaciones de tareas DQP (demuestro La Terapia familiar basada en el apego ha
Revisión de Temas
A ¿Andas Preocupado?
Educación afectiva – Mejorar Empatía – Reconocer Propias respuestas emocionales – Re-
gulación Emocional
M Mantente Relajado
Ejercicios de Relajación
I Ideas Positivas ¡Yo lo puedo lograr! ¡Puedo dar mi mejor esfuerzo!

Estrategias Cognitivas: Auto – Diálogos / Pensamientos Verdes (ayudan) y Rojos (Preocu-
pación)
S Soluciones y planes para afrontar

Explorar soluciones y plan de afrontamiento
T ¡Trabajaste muy bien, prémiate!

Recompensas: evaluación de éxito parcial – establecer metas razonables y alcanzables
A ¡Acuérdate de practicar!
Generalizar a otras situaciones – Practicar – Enseñar a otros a aplicar estrategias de afron-
tamiento
D ¡Descansa, sonríe y mantente fuerte por dentro!

Habilidades para mantener lo logrado – Preparación para retrocesos
demostrado tener eficacia en el tratamien- Protocolo Unificado para el tratamiento de

to de adolescentes deprimidos y se está trastornos emocionales: es una forma de
ampliando su uso a otros trastornos. Se tratamiento en desarrollo que busca tratar
trabaja con la familia de adolescentes entre los elementos comunes en la presentación
13 y 17 años en sesiones de 60 a 90 minu- de síntomas de los trastornos emocionales
tos durante 12 a 16 semanas. El objetivo es en adolescentes, en particular depresivos y
disminuir las interacciones familiares que ansiosos. El foco estaría puesto en la regu-
contribuyen a los trastornos psiquiátricos lación emocional.18
en los niños. La TFBA incluye aspectos
adicionales a los trabajados por otras estra- CBT Focalizado en Emociones: debido a
tegias, el foco está en hacer más flexibles que los niños con TA tendrían más dificul-
apegos muy rígidos, tratar y negociar con- tades para reconocer y regular sus emocio-
flictos familiares y ayudar a los padres a nes. Esta intervención propone combinar
promover la autonomía de los adolescentes técnicas cognitivo conductuales clásicas
siendo menos sobreprotectores y controla- integrando estrategias relacionadas con las
dores.13,17 emociones que permitan entenderlas y re-
gularlas de mejor manera.19
d) Otros tratamientos
Existen otras estrategias de intervención Interacción Padres-Hijo/a CALM: Es una
sobre las que se está investigando su uso en adaptación de la terapia “Parent Child In-
TA y que podrían tener buenos resultados teraction Therapy” (PCIT), se utiliza para
en el tratamiento. el tratamiento de niños entre 2 y 8 años.
Utilizando componentes de la terapia de
Psicoterapia Psicodinámica Breve CAPP: es juego, se realizan sesiones de entrenamien-
una forma de intervención manualizada y to en vivo en que el terapeuta entrega ins-
de tiempo limitado, entre 20 y 24 sesiones, trucciones por un audífono a los padres. La
con dos sesiones por semana, para niños base es la atención positiva (“Ignorar Ac-
entre 8 y 16 años. Se focalizan en la rela- tivo” de conductas no deseadas y refuerzo
ción terapéutica, función reflexiva, meca- positivo de conductas esperadas), comuni-
nismos de defensa y fantasías.8 cación efectiva, resolución de problemas y
Revisión de Temas
consistencia en las intervenciones. Para los Inhibidores Selectivos de la Recaptación de
trastornos de ansiedad el énfasis se pone en Serotonina, por la seguridad de su admi-
la exposición a situaciones temidas. Los pa- nistración y pocos efectos adversos. Uno
sos que tienen que seguir los padres serían: de los estudios más importantes en esta
describir la situación temida, aproximarse materia es el Estudio Multimodal de An-
a la situación temida, dar órdenes directas siedad en la Niñez (CAMS). Este estudio
para que el niño se acerque también y dar comparó la eficacia de (i) una intervención
atención selectiva a la conducta del niño.20 basada en TCC manualizada, por sí sola
(ii) sólo uso de sertralina, (iii) píldora de
Escolares: Cool Kids y Skills for Academic placebo y (iv) TCC combinado con sertra-
and Social Success SASS: Son programas lina, en 488 niños y adolescentes con un
grupales que se realizan en los colegios con diagnóstico primario de trastorno de an-
niños que están diagnosticados de TA. Co- siedad por separación (SAD), fobia social
bra importancia porque los niños con TA (SOP) y / o trastorno de ansiedad generali-
muchas veces pasan desapercibidos y son zada (TAG), encontrando que, a pesar que
el grupo con trastornos mentales que me- todos fueron más eficaces que el placebo, la
nos posibilidad tiene de recibir tratamien- mayor efectividad (81%) se obtendría con
to, por lo que el colegio puede ser buena el tratamiento combinado de fármaco más
fuente de identificación de problemas y de psicoterapia.24
tratamiento. El programa Cool Kids son 8
sesiones de 1 hora cada una y el programa Los fármacos más utilizados en los princi-
SASS, 12 sesiones de 40 minutos. Además pales trastornos ansiosos de la infancia y
incluyen sesiones con los padres y profeso- adolescencia son:
res.21 - Trastorno de Ansiedad Generalizada:
Setralina en dosis aproximada de 50
Terapia Cognitiva Basada en Mindful- mg/d, ha mostrado mejora significativa
ness (Mindfulness Based Cognitive The- en la sintomatología ansiosa, al igual que
rapy MBCT) combina técnicas de TCC y Fluoxetina en dosis de 5-40 mg/d 26
Mindfulness (meditación y aceptación) y - Fobia Social: Paroxetina, fue evaluada
se considera como una terapia potencial- en un estudio multicéntrico controlado,
mente efectiva en un estudio de 11 sujetos mostrando mayor efectividad que pla-
adultos22 y promisoria en una revisión de cebo en niños y adolescentes con fobia
31 estudios23 para síntomas depresivos y social (78% vs 38.3% respectivamente).25
ansiosos. Falta investigación en niños y La Venlafaxina también mostró reduc-
adolescentes. ción de los síntomas de ansiedad social
en comparación con placebo (56% vs
E. Farmacoterapia en Trastornos Ansio- 37%).25
sos en Niños y Adolescentes - Trastorno de Ansiedad por Separación:
una revisión de la literatura27 indicó que
Actualmente, la terapia cognitivo-con- había inconsistente apoyo de la eficacia
ductual y los Inhibidores Selectivos de la de antidepresivos tricíclico en niños con
Recaptación de Serotonina (ISRS) se con- ansiedad de separación.
sideran tratamiento de primera línea para
los trastornos de ansiedad en niños.24 Los Finalmente, aunque ha habido algunos in-
ISRS, son el tratamiento farmacológico de formes sobre el uso de las benzodiazepinas
1º línea en los Trastornos Ansioso que pre- en niños ansiosos27, el perfil de eficacia y
sentan una intensidad moderada-grave o seguridad de los ISRS debilitan la conside-
cuando ha fracasado la psicoterapia.25 ración de las benzodiacepinas.
La mayoría de los estudios que han evalua- IV. DISCUSIÓN

do la farmacoterapia en trastornos ansio-
sos en niños y adolescentes han utilizado Los trastornos ansiosos en niños y adoles-
Revisión de Temas
centes son una patología relevante debido Editorial Wiley-Blackwell. 2010, 5ª
a su alta prevalencia en esta población. edición: 628-647.
Además de las consecuencias negativas 6. Vicente B, Saldivia S, dela Barra F,
que puede provocar en el niño y la persis- Melipillán R, Valdivia M, Kohn, R. Sa-
tencia que puede generar la patología en el lud Mental Infanto Juvenil en Chile y
adolescente o incluso vida adulta, hay que Brechas de Atención Sanitarias. Rev.
considerar que frecuentemente la ansiedad Médica Chile. 2012, 140: 447-457.
se presenta con anterioridad a la aparición 7. Ginsburg GS, Siqueland L, Masia-War-
de cuadros depresivos.1 ner C, Hedtke, KA. Anxiety disorders
in children: Family matters. Cogn. Be-
En cuanto a los tratamientos, el tratamien- hav. Pract, 2004, 11: 28–43.
to cognitivo conductual ha sido el más es- 8. Silver G, Shapiro T, Milrod B. Treat-
tudiado, existen terapias manualizadas que ment of anxiety in children and ado-
han sido probadas como eficaces y efecti- lescents: using child and adolescent
vas en diferentes estudios y con distintas anxiety psychodynamic psychothera-
poblaciones. Dentro de este tratamiento, se py. Child Adolesc. Psychiatr. Clin. N.
incluyen elementos de psicoeducación, re- Am. 2013, 22: 83–96.
lajación, re -estructuración cognitiva, en- 9. Forbes EE et al. Objective sleep in pe-
trenamiento en resolución de problemas, diatric anxiety disorders and major de-
tareas de exposición y prevención de recaí- pressive disorder. J. Am. Acad. Child
das. Probablemente el componente princi- Adolesc. Psychiatry. 2008, 47: 148–155
pal son las exposiciones.28 Actualmente se 10. Kendall P, Furr J, Podell J. Child-Focus
están desarrollando nuevas estrategias de Treatment of Anxiety. Evidence-based
tratamiento que aparecen como promete- psychotherapies for children and ado-
doras. El tratamiento farmacológico reco- lescents: Weisz J, Kazdin AE. Editorial
mendado para los trastornos de ansiedad Guilford Press, Nueva York. 2010: 45-
generalizada es el uso de IRSS. 60.
11. James AC, James G, Cowdrey FA, Sol-
REFERENCIAS er A, Choke A. Cognitive behavioural
therapy for anxiety disorders in chil-
1. Mardomingo MJ, Gutiérrez-Casares dren and adolescents. Cochrane Data-
JR. Trastornos de Ansiedad. Manual base Syst. Rev. 6, 2013. CD004690.
de Psiquiatría del Niño y del Adoles- 12. Benjamin C, Podell J, Mychailyszyn
cente: Soutullo C, Mardomingo, MJ. M, Puleo C, Tiwari S, Kendall P. Ter-
Editorial Médica Panamericana. 2010: apia Cognitivo Comportamental para
95-110 la ansiedad en niños: Componentes
2. García R. Trastornos ansiosos en niños Clave. En Manual de Terapia Cogniti-
y adolescentes. Psicopatología Infan- va Comportamental con Niños y Ado-
til y de la Adolescencia: Almonte C, lescentes: Gomar M, Mandil J, Bunge
Montt ME. Editorial Mediterráneo, E. Editorial Polemos. 2010: 207-239.
Santiago, Chile. 2012: 451-459. 13. Diamond GS, Reis BF, Diamond
3. Pacheco, B. & Ventura, T. Trastornos GM, Siqueland, L, Isaacs L. Attach-
de ansiedad por separación. Rev. Chil. ment-based family therapy for de-
Pediatría. 2009, 2: 109-119. pressed adolescents: a treatment de-
4. Beidel DC, Alfano CA. Child anxi- velopment study. J. Am. Acad. Child
ety disorders: a guide to research and Adolesc. Psychiatry, 2002, 41: 1190–
treatment. Editorial Routledge, Nueva 1196.
York. 2011. 14. Kendall PC et al. Clinical character-
5. Pine D, Klein R. Anxiety Disorders. istics of anxiety disordered youth. J.
Rutter’s child and adolescent psychia- Anxiety Disord. 2010, 24: 360–365.
try: Rutter M, Bishop D, Pine D, Scott 15. Kendall PC. Tratamiento Cognitivo
S, Stevenson J, Taylor, E, Thapar, A. Conductual para Trastornos de An-
Revisión de Temas
Tabla 3: Estudios: El Gato Valiente y Friends
Autores Año N Metodología Resultados
GATO VALIENTE
- Kendall P.C.29 1994 47 - RCT - Resultados favorables para

(9-13 años) - 16 sesiones vs grupo experimental
Gr. Control (lista
espera).
- Medicines pre y
post
- Reportan niños,
padres, profeso-
res
- Evaluación cog-
nitiva observación
de la conducta
- Kendall P.C., 1996 36 Seguimiento a - Se mantienen las mejorías encontra-

Southam-Gerow, 3.35 años en su- das en estudio anterior
M.A.30 jetos que recibie- - Elementos destacados de la terapia:
ron tratamiento relación terapéutica, juegos, activida-
des y discusión de problemas
- Kendall P.C.31 1997 94 - RCT - Resultados favorables para gru-

(9-13 años) - TCC vs Control po experimental que se mantienen
(lista espera) al año
Reportan niños,
padres, profeso-
res
- Evaluación cog-
nitiva observación
de la conducta
- Kendall P.C. et 2004 86 Seguimiento a 7.4 - Más del 92% ya no cumplía cri-
al32 (15-22 años de sujetos terios de dx primario de ansiedad
años) que recibieron - Sujetos que respondieron mejor
TCC mostraban menos uso de drogas
y problemas relacionados
- Flannery- 2000 37 - RCT - No cumplen criterios diagnós-

Schroeder, E.C., (8-14 años) - TCC vs. TCC ticos:
Kendall P.C.33 grupal vs. Control 73% TCC individual
(lista espera) 50% TCC grupal
8% grupo control (lista espera)
- Flannery- 2005 37 Seguimiento a un - No cumplen criterios diagnós-

Schroe-der et al34 (8-14 años) año de sujetos ticos:
que recibieron 81% TCC individual
TCC, TCC grupal 77% TCC grupal
y lista de espera
FRIENDS
- Barrett, P., 2001 489 Colegios se asig- Sujetos en grupos dirigidos por
Turner, C.35 (10-12 naron aleatoria- psicólogos y por profesores mos-
años) mente a: Interven- traron menos síntomas de ansie-
ción dirigida por dad al evaluar post-tratamiento.
psicólogo, por
profesor y TAU
(currículo normal)
Revisión de Temas
- Barrett, P., et al36 2006 (6º a 9º de Seguimiento a 12, - Resultados positivos de reduc-
primaria: 24 y 36 meses. ción de ansiedad se mantienen en
Australia) el grupo de 6º de primaria a los 36
meses
- Mujeres en el grupo experimen-
tal: menos ansiedad a los 12 y 24
meses, pero no a los 36.
- Menos alumnos en de alto ries-
go en el grupo de intervención al
seguimiento a los 36 meses
- Pahl, K.M., 2010 263 Colegios se asig- - No hay diferencias significativas

Barrett, P.37 (4 – 6 años) naron aleatoria- entre pre-test y post- test. Pero si
mente a grupo hay diferencias significativas en
intervención y seguimiento a un año para ansie-
grupo control dad e inhibición conductual.
(lista espera)
TCC = Terapia Cognitivo Conductual

TAU= Treatment as usual
RCT = Randomized Controlled Trial (Estudio de control randomizado/ aleatorizado)
siedad en Niños. Manual para el Tera- Fox JK, Stewart, CE, Masia Warner C.
peuta. Editorial Akadia, Buenos Aires. School-based anxiety treatments for
2010. children and adolescents. Child Ado-
16. Pahl KM, Barrett PM. Intervention lesc. Psychiatr. Clin. N. Am. 2012, 21:
for anxiety disorders in children us- 655–668.
ing group cognitive behavioral ther- 22. Evans S. et al. Mindfulness-based cog-
apy with family involvement. Ev- nitive therapy for generalized anxiety
idence-based psychotherapies for disorder. J. Anxiety Disord. 2008, 22:
children and adolescents: Weisz, JR, 716–721.
Kazdin, AE. Editorial Guilford Press, 23. Hofmann SG, Sawyer AT, Witt AA,
Nueva York, 2010: 61-79. Oh D. The Effect of Mindfulness-Based
17. Siqueland L, Rynn M, Diamond GS. Therapy on Anxiety and Depression:
Cognitive behavioral and attachment A Meta-Analytic Review. J. Consult.
based family therapy for anxious ado- Clin. Psychol. 2010, 78: 169–183.
lescents: Phase I and II studies. J. Anx- 24. Rapp A, Dodds A, Walkup JT, Rynn
iety Disord. 2005, 19: 361–381. M. Treatment of pediatric anxiety
18. Ehrenreich JT, Goldstein CM, Wright disorders. Ann. N. Y. Acad. Sci. 2013,
LR, Barlow DH. Development of a 1304: 52–61.
Unified Protocol for the Treatment of 25. Soutullo Esperon C. Guia Esencial
Emotional Disorders in Youth. Child de Psicofarmacología del Niño y del
Fam Behav Ther. 2009 Jan;31(1):20-37. Adolescente. Editorial Panamericana,
19. Suveg C, Kendall P, Comer J, Robin J. 2011: 13: 211-229.
Emotion-focused cognitive-behavior- 26. Strawn JR, Sakolsky DJ, Rynn MA.
al therapy for anxious youth: A mul- Psychopharmacologic Treatment of
tiple-baseline evaluation. J. Contemp. Children and Adolescents with Anxi-
Psychother. 2006. 36: 77–85. ety Disorders. Child Adolesc. Psychi-
20. Puliafico AC, Comer, JS, Pincus DB. atr. Clin. 2012, 21: 527–539.
Adapting parent-child interaction 27. Klein R, Pine D. Anxiety disorders.
therapy to treat anxiety disorders in Child and adolescent psychiatry:
young children. Child Adolesc. Psy- Modern approaches: Rutter M, Taylor
chiatr. Clin. N. Am. 2012, 21: 607–619. E, editors. Editorial Blackwell Science;
21. Herzig-Anderson K, Colognori D, Cambridge: 2002, 4 edición: 486–509.
Revisión de Temas
28. Kendall PC, Robin J, Hedtke K, Suveg Clinical Trial. Cogn. Ther. Res. 2000,
C, Flannery-Schroeder E, Gosch E. 24: 251–278.
Considering CBT with anxious youth? 34. Flannery-Schroeder E, Choudhury
Think exposures. Cogn. Behav. Pract. MS, Kendall PC. Group and Individual
2005, 12: 136–148. Cognitive-Behavioral Treatments for
29. Kendall PC. Treating anxiety disorders Youth With Anxiety Disorders: 1-Year
in children: results of a randomized Follow-Up. Cogn. Ther. Res. 2005, 29:
clinical trial. J. Consult. Clin. Psychol. 253–259.
1994, 62: 100–110. 35. Barrett P, Turner C. Prevention of
30. Kendall PC, Southam-Gerow MA. anxiety symptoms in primary school
Long-term follow-up of a cogni- children: preliminary results from
tive-behavioral therapy for anxi- a universal school-based trial. Br. J.
ety-disordered youth. J. Consult. Clin. Clin. Psychol. Br. Psychol. Soc. 2001,
Psychol. 1996, 64: 724–730. 40: 399–410.
31. Kendall P, Flannery-Schroeder E, Pan- 36. Barrett PM, Farrell LJ, Ollendick TH,
ichelli-Mindel SM, Southam-Gerow Dadds M. Long-term outcomes of an
M, Henin A, Warman M. Therapy for Australian universal prevention trial
youths with anxiety disorders: a sec- of anxiety and depression symptoms
ond randomized clinical trial. J. Con- in children and youth: an evaluation of
sult. Clin. Psychol. 1997, 65: 366–380. the friends program. J. Clin. Child Ad-
32. Kendall PC, Safford S, Flannery-Schro- olesc. Psychol. Off. J. Soc. Clin. Child
eder E, Webb A. Child anxiety treat- Adolesc. Psychol. Am. Psychol. Assoc.
ment: outcomes in adolescence and Div. 53. 2006, 35: 403–411.
impact on substance use and depres- 37. Pahl KM & Barrett PM. Preventing
sion at 7.4-year follow-up. J. Consult. Anxiety and Promoting Social and
Clin. Psychol. 2004, 72: 276–287. Emotional Strength in Preschool Chil-
33. Flannery-Schroeder EC, Kendall PC. dren: A Universal Evaluation of Fun
Group and Individual Cognitive-Be- FRIENDS Program. Adv. Sch. Ment.
havioral Treatments for Youth with Health Promot. 2010, 3: 14-25.
Anxiety Disorders: A Randomized
REVISION DE TEMAS
Intervenciones Terapéuticas en Depresión de Niños

y Adolescentes
Therapeutic Intervention in Child and Adolescent Depression
Nadia Guajardo Moreno1, Antonia Olivari Luengo1, Marcela Larraguibel Quiroz2.
Resumen. La depresión en niños y adolescentes tiene en Chile una prevalencia de 5,1%(7).

Su manejo debe considerar una perspectiva contextual, incorporando a los diferentes acto-
res en el proceso terapéutico. Independiente del nivel de gravedad, es fundamental realizar
psicoeducación y acompañamiento, frecuentemente se deben agregar psicoterapia, farma-
coterapia o ambas.
En prescolares, no están avalados los antidepresivos, siendo de primera línea de tratamiento
la psicoterapia, debiendo incluir a los cuidadores principales.
En escolares destaca la terapia cognitivo conductual (TCC) como efectiva, donde las inter-
venciones van dirigidas al niño y sus cuidadores. El uso de psicofármacos se evalúa indi-
vidualmente, reservándose para casos graves o comórbidos, privilegiándose los ISRS que
poseen mayor evidencia de eficacia y seguridad.
En adolescentes aumenta la prevalencia de Depresión, para su manejo destacan la TCC
individual y grupal, la Terapia psicoanalítica y la interpersonal. Los inhibidores selectivos de
recaptación de la serotonina (ISRS) son de primera línea, considerando que su combinación
con psicoterapia es más efectiva y segura que la farmacoterapia sola.
Palabras Clave: Depresión, Infantil y Adolescencia, Intervención Terapéutica, Salud Mental.
Abstract. Child and adolescent depression in Chile has a prevalence of 5.1%. Its treatment
must consider an environmental perspective, and it must include all the participants in the
therapeutic process. It is always fundamental to psychoeducate and to give support, and it
can be necessary to add psychotherapy, pharmacological therapy, or both.
There is no evidence for the use of antidepressants in preschool age children, where the stan-
dard treatment is psychotherapy, which must include the main caregivers.
Cognitive Behavioral Therapy is used in school age children, with its interventions directed
to the child and his/her caregivers. The need for using drugs is assessed individually, and is
preferred in severe cases or ones with comorbid diagnoses. The preferred group of drugs are
the most effective and safe SSRIs.
The prevalence of depression increases in adolescence, and in this age group there are seve-
1. Psiquiatra infantil y del adolescente. Programa de formación en psiquiatría infantil y del adolescente. Universidad
Chile.
2. Psiquiatra infantil y del adolescente. Profesor Asociado, Clínica Psiquiátrica Universitaria, Universidad de Chile.
Correspondencia: Nadia Alejandra Guajardo Moreno

Dirección: Av. Pérez Valenzuela 1666, Providencia, Santiago.
Teléfono: 0978525150 / 0222649179 Mail: nadia.med.21@gmail.com
Revisión de Temas
ral types of psychotherapy which can be used: individual or group Cognitive Behavioral The-
rapy, psychoanalytic therapy and interpersonal therapy. SSRIs are the standard treatment,
and are considered most effective and safest when in combination with psychotherapy.
Key words: Depression, Children and Adolescents, Therapeutic Intervention, Mental Health.
INTRODUCCIÓN encontramos al Trastorno Adaptativo con

síntomas depresivos, que se presenta en
Definición relación a un estresor, posee un curso au-
tolimitado e intensidad leve a moderada.
La melancolía fue descrita por primera vez En el centro encontramos el TDM y los
por Hipócrates, en el siglo XVIII recibien- TD NOS, que cumplen completa o parcial-
do este síndrome el nombre de depresión, mente los criterios de depresión respecti-
manteniéndose hasta las clasificaciones ac- vamente. En el otro extremo del espectro
tuales. están la Distimia y Depresión Doble, cuya
característica común es la cronicidad del
La mirada categorial del DSM (Diagnos- cuadro. La Distimia posee una duración de
tic and Statistical Manual of Mental Di- al menos un año e intensidad moderada, la
sorders) incluye dentro de los Trastornos Depresión Doble es un cuadro más severo,
depresivos (TD) distintos diagnósticos: donde sobre la Distimia se agrega un TD.
trastorno depresivo mayor (TDM), disti- Finalmente como el cuadro más severo del
mia, TD asociados al consumo de sustan- espectro, encontramos la Depresión psicó-
cias, TD asociados a enfermedad médica y tica, que presenta alucinaciones catatími-
trastorno depresivo no especificado (TD cas y delirios con contenido depresivo o
NOS). Si bien estos diagnósticos se man- paranoideo.1,2,3
tienen dentro de la categoría de TD en el
DSM 5 es importante destacar que éste Epidemiología
presenta cambios sustanciales, ya que por
un lado separa completamente los TD de Los TD tienen una alta prevalencia a ni-
los Trastornos Bipolares, pero además in- vel mundial y son una causa creciente de
cluye en este apartado dos nuevas entida- años de vida ajustados por discapacidad
des: el Trastorno Disfórico Premenstrual y (AVAD). Para el año 2020 se espera que
el Trastorno de Desrregulación Perturba- sean la segunda causa de (AVAD), luego de
dor del Estado de Ánimo.1 la enfermedad coronaria isquémica.4 A ni-
vel mundial, las tasas de prevalencia anual
En niños y adolescentes el TDM se caen niños y adolescentes van del 1 al 8 %.5
racterizan por la presencia persistente de Comienza a menudo en la etapa adolescen-
profunda tristeza o irritabilidad, anhedo- te, con una incidencia acumulada a los 19
nia, cambios en los ritmos biológicos y el años de 21 a 28%.6
funcionamiento cognitivo, aislamiento so-
cial, desesperanza, sentimientos de culpa En Chile, un reciente estudio poblacional
y pensamientos o conducta suicida, que muestra que la prevalencia total anual de
alteran el normal funcionamiento. Cuando trastornos del ánimo en niños y adoles-
el inicio es previo a la adolescencia se ha centes es de 5,1 %, con un 5,1% para TD
visto mayor asociación con psicopatología y 0,1% para Distimia. En concordancia
parental, problemas familiares, dificulta- con los datos internacionales, existen di-
des neurocognitivas y mayor comorbilidad ferencias significativas por sexo y edad,
emocional y conductual.2 encontrándose mayor prevalencia en mu-
jeres, con un 7,1% en comparación con
Dimensionalmente se visualiza un conti- 3,2% en hombres y adolescentes, con un
nuo en la sintomatología depresiva, en uno 7% comparado con 3,5% en niños.7 Socio
de los extremos, según curso y severidad, demográficamente se observaron factores
Revisión de Temas
de riesgo para Trastornos del ánimo, como tojuvenil y la escala Hamilton, en adultos.
sexo femenino, etapa adolescente, percep-
ción de disfunción familiar, antecedentes INTERVENCIONES NO FARMACOLÓ-
de psicopatología familiar y vivir con un GICAS
solo padre.7
Psicoeducación
La depresión es una de las mayores causas
de morbilidad a lo largo de la Adolescen- La Psicoeducación (PSE) corresponde a los
cia, siguiendo frecuentemente un curso procesos intencionales de instrucción, for-
crónico, recurrente y episódico.8 Estos pa- mación y perfeccionamiento psicológico
cientes presentan además disfunción en del paciente y su familia sobre el conoci-
diversas áreas: académica, familiar, social, miento y autocuidado permanente de los
enfermedad física e intentos de suicidio.8 aspectos más relevantes de la enfermedad.
Se realiza en conjunto con el médico, la
INSTRUMENTOS DE EVALUACIÓN familia y la comunidad.10 El paciente y su
familia se informan, comprenden, orientan
La entrevista psiquiátrica es el “gold stan- y se comprometen de manera funcional en
dard” para el diagnóstico de depresión, el proceso de apoyo para el abordaje de su
además se han desarrollado múltiples ins- patología.11
trumentos de apoyo diagnóstico.3
Generalmente es complementaria a otras
Las entrevistas estructuradas más cono- intervenciones terapéuticas, siendo central
cidas y validadas internacionalmente son: en patologías leves.
Diagnostic Schedule interview for children
(DISC), validada en su cuarta versión en En Chile, dentro del programa de Garan-
Chile (DISC IV) y Composite Internatio- tías Explícitas en Salud (GES), para depre-
nal Diagnostic Interview (CIDI) no valida- sión en personas mayores de 15 años, se
da en Chile.3,9 sugiere la PSE como complemento en el
manejo de todas las depresiones leves, mo-
Las entrevistas semiestructuradas deben deradas y graves, además de la prevención
ser aplicadas por personal clínico altamen- de recaídas y recurrencias.12
te calificado y dentro de ellas podemos
mencionar: Schedule for Affective Disor- Modelo psicoanalítico
ders and Schizophrenia (K-SADS), Child
and Adolescent Psychiatric Assessment Un meta análisis sobre psicoterapia breve
(CAPA), The Preschool Age Psychiatric con modelo psicodinámico, evaluó 11 es-
Assessment (PAPA) y Children’s Depres- tudios, con 665 pacientes, menores de 18
sion Rating Scale- Revised (CDRS-R).3 años, con una terapia de 40 sesiones de du-
Ninguna validada en Chile. ración como máximo. Se comparó esta in-
tervención con otro método y con ningu-
Las encuestas de Auto-reporte no reque- no. Sólo 1 de los 11 estudios fue realizado
rieren personal capacitado y poseen gran en pacientes con Trastorno del Ánimo. La
fidelidad en la cuantificación de síntomas evidencia sugiere que la terapia sería efec-
internalizantes, experiencias internas y tiva para un amplio número de trastornos
pensamientos. Algunas son Mood and incluyendo los Trastornos del ánimo y sus
Feelings Questionnaire (MFQ), Chidren’s resultados se mantendrían en el tiempo,
Depression Inventory (CDI), Beck Depres- sin embargo la heterogeneidad entre los
sion Inventory (BDI), Reynolds Adolescent análisis no permite entregar una conclu-
Depression Scale (RADS), the Preschool sión categórica sobre su efectividad.13
Feelings Checklist y Hamilton Depression
rating Scale (HDRS). Sólo el CDI y BDI es- Los terapeutas psicodinámicos proponen
tán validadas en Chile en población infan- esta orientación como la de elección en
Revisión de Temas
adolescentes deprimidos, con dificultades to a su eficacia, seguridad, efectos en el
crónicas, complejas y comorbilidades. Este crecimiento y desarrollo. Tampoco existen
modelo pone énfasis en el apoyo del pro- fármacos aprobados por la Food and Drug
ceso de desarrollo, más que enfocarse en Administration (FDA) para tratamiento
la disminución de los síntomas. Se presta de ansiedad o depresión en menores de 6
atención a los fenómenos inconscientes y años.15
se trabaja con ellos.
En preescolares con TA o TD, se plantea
Modelo Cognitivo Conductual que antes de iniciar un tratamiento se rea-
lice una evaluación clínica comprensiva,
Pre escolares incluyendo la observación directa del niño,
Respecto al tratamiento de ansiedad y y el reporte de cuidadores. La psicoterapia
depresión en preescolares, existen varios es el tratamiento de primera línea, el niño
reportes de casos, sin embargo escasa in- debe ser objeto de tratamiento por sí mis-
vestigación empírica. En la literatura se en- mo y el cuidador principal, debe estar in-
cuentra publicado un estudio en relación al volucrado de manera central.15
modelo el modelo Parent Child Interaction
Therapy - Emotion Development (PCIT- Escolares
ED). Este modelo se diseñó para potenciar El Programa FRIENDS for life fue desa-
la calidad de la relación padres-hijos y en- rrollado en Australia por Barret en 1996,
señarle a los padres como ser consistentes como una intervención familiar para el
y poner límites. Se realiza en 2 módulos, en tratamiento de niños con Ansiedad y De-
uno el niño dirige la interacción, donde se presión.16 Posteriormente se aplicó como
le ayuda al padre a seguir al hijo en el juego, intervención grupal y estrategia preventi-
entregarle valoraciones positivas e ir po- va, siendo aplicado en diversos formatos
tenciando la relación y otro módulo donde en más de 20 países y 17 idiomas, aplicado
el padre dirige la interacción, en el cuál se incluso por profesores.17 al 25 Múltiples estu-
le enseña a ser firme de una manera no pu- dios, con elevado nivel de evidencia, ava-
nitiva. Se basa en la diada, siendo el padre lan su efectividad y aplicabilidad a corto,
apoyado en forma inmediata por el tera- mediano y largo plazo, especialmente en
peuta quien entrega indicaciones a través la disminución de síntomas ansiosos.17 al 24
de un audífono, con tareas entre sesiones, Es recomendada por la OMS para preven-
lo que permite tener beneficios a largo pla- ción y tratamiento de Ansiedad y Depre-
zo. Existe además un módulo de Desarro- sión en niños y adolescentes.4 Su versión en
llo Emocional, enfocado en la competencia español fue desarrollada en México con el
emocional y la regulación emocional. Un nombre de AMISTAD y en Chile está co-
estudio randomizado controlado (ERC), menzando a aplicarse.26
mostró beneficios en el reconocimiento y
control de las emociones en los niños y di- Incluye sesiones parentales y actividades
minución del estrés en los padres.15 entre las sesiones. Fomenta el desarrollo de
habilidades sociales, cognitivas y emocio-
Se ha planteado el probable beneficio de nales en forma dinámica, con un formato
tratar exclusivamente a los padres para el estructurado, donde el facilitador debe
manejo de preescolares con Trastorno An- propiciar un ambiente cálido, de coope-
sioso (TA) o del ánimo. Estudios sugieren ración y respeto entre los participantes,
que el tratamiento de madres deprimidas utilizando el refuerzo positivo y el elogio
mejora la depresión en los niños, pero descriptivo como elementos centrales para
otros muestran que es insuficiente para te- modelar el comportamiento, alentándolos
ner resultados.15 a superarse. En cada sesión hay un foco
central a desarrollar (Tabla 1), además se
Los fármacos en los preescolares no se usan realiza un repaso de la sesión anterior y de
de primera línea, no hay evidencia respec- las actividades desarrolladas en casa.
Revisión de Temas
Existen cuatro adaptaciones para etapa pre facilitador debe capacitarse y cuenta con
escolar, escolar, adolescentes o adultos. El manuales de trabajo.
Tabla 1: Foco a desarrollar en las Sesiones del Programa
1) Conociéndonos Diversidad
2) Sentimientos Reconocimiento emocional y empatía
3) Relajación Señales corporales y Autorregulación
4) Pensamiento rojos y verdes Auto conversación útil y no útil
5) Cambio pensamientos No útiles a útiles
6) Planes para afrontar Estrategias de resolución de problemas
7) Ejemplos modelo Aprendamos de ellos y construyamos equipos

de apoyo
8) Plan para resolver problemas Utilicemos los 6 pasos
9) Aplicación habilidades de Amistad Usémoslas para ayudarnos a nosotros mismos

y a otros
10) Repaso y fiesta Has trabajado bien, Prémiate!!
Preadolescentes rental (EP) tiene como objetivos centrales

Programa de Tratamiento ACTION ayudar a los padres a desarrollar estrategias
Intervención grupal (2 a 5 niños) a nivel que les permitan crear un ambiente conte-
escolar para niñas con diagnóstico de De- nedor que envíe mensajes positivos a su
presión y sus cuidadores, aportando ven- hija.27
tajas como compartir su experiencia con
otros que están viviendo una situación si- Este programa ha demostrado ser efectivo
milar, construir lazos de amistad, mejorar en muestras relativamente grandes, en po-
habilidades sociales y ayudarlas a desarro- blación de diversas razas y nivel socioeco-
llar confianza en las relaciones interperso- nómico.28 Un Estudio ERC con 159 niñas
nales.27 divididas en tres grupos (ACTION solo,
ACTION + EP y control) con seguimiento
Comprende sesiones grupales según el a 5 años, mostró que ACTION con o sin EP
nivel de desarrollo de las participantes y fue más efectivo que el grupo control, sin
sesiones de entrenamiento parental con el diferencias significativas entre ambos gru-
mismo terapeuta.27 Posee seis componen- pos de tratamiento. Un 80% de los pacien-
tes centrales (Tabla 2) y busca construir tes no cumplía criterios de Depresión al
creencias nucleares de ser querible, valiosa término de la intervención, los beneficios
y eficaz, promoviendo la activación conse mantuvieron a un año de seguimiento
ductual a través de un “diario de activida- y mostraron mejoría en TA comórbidos.29
des positivas”. Esto les ayuda a redireccio-
nar la atención hacia los eventos positivos Adolescentes
que ocurren en sus vidas, a través del auto-
monitoreo y registro de éstos eventos, acti- Tratamiento Grupal: Adolescents coping
vándolas para involucrarse en actividades with depresión (CWDA) o Curso de afron-
divertidas y terapeuticas que les permitan tamiento de la depresión para adolescentes
encontrar y mantener nuevas creencias, (CADA).
más adapatativas. El entrenamiento pa- Programa basado en tres modelos teóri-
Revisión de Temas
Tabla 2: Componentes de ACTION.27
Individual Entrenamiento Parental
1. Educación afectiva 1. Mejorar tono afectivo del hogar (manejo posi-

2. Establecimiento de metas tivo del comportamiento)
3. Entrenamiento en herramientas de afron- 2. Estrategias de resolución de problemas famili-
tamiento ares
4. Resolución de problemas 3. Comunicación efectiva (escucha empática)
5. Reestructuración cognitiva 4. Resolución de conflictos
6. Construcción de un sentido positivo del 5. Cambiar comportamientos que soportan las
self creencias depresivas
cos, el Modelo de Aprendizaje Social, que Además se enseñan técnicas de relajación,

considera a la depresión como resultado pensamiento constructivo, establecimiento
del aprendizaje de comportamientos y res- y cumplimiento de metas.30
puestas desadaptativas que interactúan con
el riesgo biológico y hereditario del indivi- Terapia cognitivo conductual (TCC) Indivi-
duo. El Modelo de Depresión de Beck, que dual: Pittsburgh Cognitive behavioral thera-
postula la existencia, subyacente al tras- py (CBT) program
torno, de creencias automáticas, altamente Según este modelo dos factores centrales
negativas y poco realistas, que conducen estarían implicados en el inicio y manten-
a la persona a interpretar situaciones am- ción de la Depresión. Un factor intraindi-
biguas como negativas y pesimistas. Y el vidual, dado por la propia vulnerabilidad
Modelo multifactorial de Lewinson, que cognitiva y biológica (Teoría Cognitiva de
considera la existencia de múltiples vías de la Depresión, Beck 1979) y factores inter-
establecimiento y recuperación de la De- personales o ambientales, destacando la
presión.30 presencia de eventos vitales negativos o
incontrolables y conflictos o estrés familiar
La Intervención se realiza en grupos mix- (depresión parental, conflicto parentofilial,
tos de 6 a 10 adolescentes, de 13 a 18 años divorcio, baja cohesión familiar y elevada
con diagnóstico de Depresión y/o Disti- expresión emocional). Estos últimos han
mia, se excluyen los pacientes con Psicosis sido asociados a desesperanza y apatía.35
activa o Bipolaridad. Incluye un grupo pa-
rental paralelo de menor duración.30 Posee Posee un formato individual y un compo-
un alto nivel de evidencia, con 4 ERC que nente PSE parental, requiere de un tera-
avalan su efectividad (31,32,33). Además peuta altamente capacitado y un manual
podrían beneficiarse casos subsindromáti- de tratamiento base. Los contenidos se
cos, donde existen 2 ER que avalan su uso centran en la PSE, activación conductual,
como enfoque preventivo.34 distracción, relajación y regulación emo-
cional, reestructuración cognitiva, desa-
Metas y temas principales del tratamiento: rrollo de herramientas de resolución de
Programa multimodal que posee dos com- problemas e involucramiento parental.36
ponentes centrales. Uno conductual que
fomenta actividades placenteras y ade- El estudio original de Brent incluye 107
cuadas a la edad, asociado a al uso de un pacientes con diagnóstico de Depresión
diario del ánimo. Otro basado en Terapia y los randomiza en tres grupos: grupo
cognitiva de Beck y terapia Racional emo- TCC, grupo de tratamiento activo (tera-
tiva, entrena habilidades sociales, de co- pia sistemática de comportamiento fami-
municación, reestructuración cognitiva, liar) y un grupo control (terapia de apoyo
de negociación y resolución de problemas. no directiva), con seguimiento a 2 años.
Revisión de Temas
Los resultados mostraron disminución de ISRS + TCC, 3) Cambio a Venlafaxina y 4)
la sintomatología depresiva, un 85% no Cambio a Venlafaxina + TCC.
cumplió criterios de Depresión y un 60%
presenta remisión completa al término de La Muestra estuvo constituida predomi-
la terapia en el grupo TCC.37 No se encon- nantemente por mujeres (70%), de raza
traron diferencias significativas a 2 años blanca (82%), familias de ingreso medio,
de seguimiento.38 Además demostró ser elevada suicidalidad (56%), comorbilidad
igualmente eficaz en pacientes con elevada (52%) y un promedio de 2 años con depre-
suicidalidad, (64% de respuesta). Se encon- sión, 17 semanas con ISRS y 8 sesiones de
traron además una serie de predictores de psicoterapia.39
pobre respuesta al tratamiento, como alto
grado de distorsión cognitiva, desesperan- Los resultados después de 12 semanas
za, severidad del cuadro, mayor edad, cur- mostraron que el 55% de los pacientes con
so crónico, recurrencias, conflicto parento- tratamiento combinado (TCC + cambio de
filial y depresión doble. 37 antidepresivo) respondieron v/s 41% sólo
con cambio de antidepresivos. Se encon-
Depresión Resistente traron diferencias significativas para TCC,
Se ha demostrado que los adolescentes con no así para el cambio entre los distintos
depresión doble abandonan más la terapia fármacos. Para esta muestra se identifica-
y mayor severidad del cuadro al ingreso ron dos moderadores robustos de pobre
predice pobre evolución a 2 años de segui- respuesta a CBT: Historia de Abuso y nú-
miento.37 mero de comorbilidades.39
Estudio TORDIA (Treatment of Resistent Tratamiento de Depresión Adolescente Uti-

Depression in Adolescents): lizando Psicoterapia Interpersonal
Realiza modificaciones al protocolo ori- En los TD en adolescentes, existen múlti-
ginal TCC, en un grupo de pacientes que ples factores etiológicos, donde la presen-
presentan Depresión Severa y clínicamente cia de vulnerabilidad biológica y estrés
complicada, diversas comorbilidades, gran ambiental juegan un rol importante.40
labilidad emocional y suicidalidad. Se re-
estructuraron las sesiones en módulos y se La Psicoterapia Interpersonal para Ado-
mantuvo la flexibilidad necesaria para ase- lescentes Deprimidos (IPT-A), se basa en
gurar el aprendizaje de ciertas herramien- la Teoría Interpersonal de la Depresión,
tas críticas, con un total de 12 sesiones.39 propuesta por Sullivan (1953) y la Teoría
del Apego de Bowlby (1978).41,42 Para Sulli-
Incluye módulos de Intervención en crisis, van, la salud mental depende de experien-
con énfasis en aprendizaje de habilidades cias relacionales interpersonales positivas
de resolución de problemas y herramien- y para Bowlby, el ser humano tiene una
tas de regulación emocional, y módulos de tendencia innata a establecer vínculos in-
Resolución de Problemas Familiares (3 se- terpersonales. En base a esto postulan que
siones conjuntas), dado la importancia de el inicio, curso y tratamiento exitoso de la
los conflictos parento-filiales en la adhe- Depresión, son influidos por las relaciones
rencia, recuperación y tratamiento de estos interpersonales del Adolescente (Figura 1).
pacientes.36 La depresión tendría así tres componentes:
síntomas, funcionamiento social y perso-
Se incluyeron 334 Adolescentes con De- nalidad. La IPT-A trabaja sobre los dos
presión y ausencia de respuesta a Inhibi- primeros y se focaliza principalmente en el
dores Selectivos de Recaptación de Sero- presente.
tonina (ISRS), los que fueron asignados
aleatoriamente a 1 de 4 grupos: 1) Cambio Ha sido aplicado en formato individual,
desde Fluoxetina 40 mg o su equivalente a grupal y escolar, así como en forma pre-
un segundo ISRS 2) Cambio a un segundo ventiva y en adolescentes con comorbilida-
Revisión de Temas
Figura 1: Relaciones Interpersonales del Adolescente y Depresión.40
des como TA, déficit atencional y trastorno eficaz que el tratamiento usual, monitoreo
oposicionista desafiante. No está indicado clínico y lista de espera, y tan eficaz como
en pacientes con ideación suicida activa, TCC.43,44,45
psicosis, trastorno afectivo bipolar, retardo La intervención se desarrolla en tres fases,
mental y abuso de sustancias.40 cada una de la cuales se focaliza en distin-
Tres estudios concluyen que IPT-A es más tas áreas y habilidades (Figura 2).
Figura 2: Fases y focos de la intervención.40
A continuación se resume en la Tabla 3 la funcionalidad, la presencia de comor-

las características de las intervenciones bilidad, las preferencias del paciente y la
estructuradas para los TD en niños y ado- familia, la historia familiar de respuesta a
lescentes. fármacos y el riesgo de suicidio. Se debe
realizar una anamnesis, que incluya dife-
INTERVENCIONES FARMACOLÓGI- rentes informantes lo que permite evaluar
CAS riesgos y beneficios.46
El iniciar tratamiento farmacológico ante Se ha evaluado la respuesta de adolescen-

un TD va a depender de la severidad y tes a tratamiento no farmacológico. En 8 a
duración de los síntomas, el impacto en 12 semanas, 30 a 50% de ellos responden
Revisión de Temas
Tabla 3: Características de intervenciones estructuradas
Intervención / Población Evidencia Sesiones Frecuencia Componentes

Tipo Objetivo /duración
FRIENDS / Preescolar a IA 10-12 / semanal Niños y PSE

Grupal adulto 60-90’ parental
ACTION / niñas de 9 a IA 20 / 45- 3 veces x Niñas (2x sem) y

Grupal 13 años 75’ sem EP (1x sem)
Adolescentes / 13 a 18 años ERC 16 / 120’ 2 veces x GA (2x sem) y

Grupal sem padres
CADA ó CWDA
Adolescentes / ERC 12-16 + 4 semanal Indiv y PSE

Individual refuerzo parental
IPT-A 12 a 18 años ERC 12-15 semanal Indiv y parental
PSE: psicoeducación
EP: entrenamiento parental
ERC:estudio randomizado controlado
GA: grupo adolescentes
IPT-A: terapia interpersonal para adolescentes
a placebo más apoyo clínico con controles más TCC 71,0%, Fluoxetina sola 60,6%,
semanales, en depresiones leves a modera- TCC sola 43,2% y placebo 34,8%. Se evi-
das. Uno de cada cuatro adolescentes res- dencia, que el tratamiento combinado de
ponde a 2 sesiones de intervención breve Fluoxetina más TCC, es el más favorable
más manejo clínico estándar, el cual se considerando el riesgo beneficio en adoles-
refiere a PSE, escucha empática, reflejar, centes con EDM.48 La ideación suicida dis-
aconsejar y ayudar a la resolución de pro- minuyó con el tratamiento, ésta fue menor
blemas generales, incentivar una adecuada con Fluoxetina sola que con terapia combi-
higiene del sueño y alimentaria, actividad nada. Los eventos suicidas fueron más fre-
física y apoyo en el ámbito escolar. Debido cuentes en quienes recibieron Fluoxetina
a estos resultados se sugiere manejo clíni- sola (14,7%) comparados con terapia com-
co por 1 a 4 semanas previo al tratamiento binada (8,4%) o TCC sola (6,3%).49 En este
farmacológico, en depresiones leves a mo- estudio se concluye que en depresión mo-
deradas.47 derada a severa, el tratamiento con Fluoxe-
tina sola o en combinación con TCC, ace-
El estudio multicéntrico Treatment for lera la respuesta. El combinar TCC con
Adolescents With Depression Study farmacoterapia, aumenta la seguridad de
(TADS), evaluó la efectividad de trata- la medicación. Así, la terapia combinada
mientos establecidos para adolescentes con aparece como superior que la Fluoxetina o
Episodio Depresivo Mayor (EDM). Partici- la TCC como tratamientos únicos en EDM
paron 439 pacientes entre los 12 y 19 años, en Adolescentes.49
con diagnóstico primario de EDM. Se divi-
dieron en 4 grupos, con intervenciones de La eficacia de los ISRS en los episodios de-
12 semanas de duración: Fluoxetina sola, presivos en niños y adolescentes ha sido
Terapia Cognitivo Conductual (TCC) sola, demostrada, con una tasa de respuesta en-
TCC más Fluoxetina y placebo. Las tasas tre 50 y 60%. Sin embargo no se ha demos-
de respuesta obtenidas fueron, Fluoxetina trado que algunos antidepresivos, como
Revisión de Temas
Paroxetina, Venlafaxina y Mirtazapina al contrario, si ésta no se trata adecuada-
superen al placebo en estas edades.50 mente, puede aumentar el riesgo de suici-
dalidad. Se recomienda vigilar al paciente
Los fármacos de primera línea son los ISRS. al inicio del tratamiento con ISRS, por el
Los Antidepresivos Tricíclicos (ATC), y los riesgo de que presente activación o acatisia,
Inhibidores de la Mono Amino Oxidasa que puede favorecer la conducta suicida si
son escasamente usados por su alto riesgo previamente presentaba ideación suicida.50
de efectos adversos y su toxicidad. No exis- Esto debe ser explícitamente aclarado al
ten ATC aprobados por la FDA para el uso paciente y su familia, y ellos deben aceptar
en EDM en Niños y Adolescentes.46 el inicio del fármaco. Existen páginas en
internet con información confiable al res-
La Food and Drug Administration (FDA) pecto, como www.medguide.org y www.
ha aprobado, la Fluoxetina en depresión parentsmedguide.org.
desde los 8 años, el Escitalopram para
depresión desde los 12 años y si bien la Cuando hay buena respuesta del cuadro
Sertralina y Citalopram no han sido apro- depresivo al tratamiento farmacológico, la
bados por la FDA, diversos estudios sugie- literatura sugiere mantener por 6 a 9 meses
ren su uso. Paroxetina está relativamente la misma dosis. En pacientes con alto ries-
contraindicada por su corta vida media, go de recurrencia o disfunción severa, se
sintomatología de discontinuación y la alta recomienda mantener el tratamiento por 1,
asociación con ideación suicida.46,47 2 hasta 5 años. En pacientes con intolerabi-
lidad debido a RAM o que no tienen res-
Para decidir el uso de un psicofármaco se puesta a dosis adecuada de antidepresivos
deben tomar en cuenta los riesgos asocia- por 8 a 10 semanas se puede cambiar a otro
dos, las reacciones adversas a medicamen- ISRS o realizar terapia de aumentación
tos (RAM) y las interacciones medicamen- (asociar un segundo fármaco). La literatu-
tosas. Algunos de las RAM menos graves, ra sugiere cambiar a otra familia de anti-
pero frecuentes, para los ISRS son: agita- depresivos luego de 2 fracasos con ISRS.46
ción o inquietud psicomotora, insomnio o
somnolencia, cefalea, temblor, apatía, cam- TRATAMIENTO DE LA DEPRESIÓN EN
bios en el apetito, aumento de peso, náu- CHILE
seas, diarrea, disfunciones sexuales. Efec-
tos adversos potencialmente graves, pero En Chile la Depresión en mayores de 15
poco frecuentes son: suicidalidad, riesgo años, está incluida dentro del GES, esto
de viraje a manía, síndrome serotoninérgi- implica que existen garantías a nivel de
co y síndrome de discontinuación.46 diagnóstico y tratamiento (acceso, oportu-
nidad, protección financiera y calidad), a
El 2004 la FDA, puso una advertencia en nivel público como privado. Se garantiza
todos los antidepresivos, sobre la posible la confirmación diagnóstica, la evaluación
asociación entre su administración y el au- y la elaboración de un plan integral de tra-
mento de ideación suicida en niños y ado- tamiento.
lescentes.46,50 Como consecuencia de esta
advertencia se diminuyó la prescripción de La Guía GES de depresión del 2013, cate-
antidepresivos entre los años 2003 y 2005 goriza las intervenciones según nivel de
en USA y Europa. Sin embargo, no hubo evidencia.12 Dentro de las cuales podemos
una disminución en el número de suicidios destacar las de Nivel de evidencia 1 y de
en niños y adolescentes, sino un aumento grado de recomendación A (Tabla 4).
de suicidios consumados.47,50
DISCUSIÓN
Se ha demostrado que los ISRS no produ-
cen un aumento de los suicidios y que son La depresión en niños y adolescentes debe
eficaces en el tratamiento de la depresión, considerar una perspectiva contextual, ob-
Revisión de Temas
Tabla 4: Recomendaciones de Tratamiento. Guía GES depresión para mayores de 15 años, 2013.12
El plan de tratamiento de la depresión se realizará considerando la severidad del cuadro, la refracta-

riedad, comorbilidades, persistencia, sexo y etapa del ciclo vital
Todo plan de tratamiento debe incluir especificaciones respecto de las metas del tratamiento y sus
plazos
La consejería, la intervención psicosocial grupal, y la psicoeducación son recomendables, para to-

das las personas con depresión
La terapia Cognitivo Conductual, Terapia Interpersonal, Terapia Sistémica Familiar y Terapia de Acti-
vación Conductual, se recomiendan para el tratamiento de depresión en adultos
Indicar programa estructurado de actividad física para el tratamiento de personas con depresión
Iniciar con opciones terapéuticas no farmacológicas en depresiones leves
Considerar las técnicas de autoayuda guiadas para el tratamiento de pacientes con depresiones
leves
Las estrategias de abordaje de episodios depresivos graves son la Terapia Cognitivo Conductual o
Interpersonal en conjunto con fármacos antidepresivos
Utilizar como medicamento de primera línea, en episodio depresivo moderado y grave, un ISRS
No utilice antidepresivos tricíclicos como fármacos de primera línea
En adolescentes con depresión moderada y grave, utilizar fluoxetina en dosis inicial de 10 mg diarios,
aumentando gradualmente hasta un máximo de 60 mg. al día según respuesta
En depresiones refractarias se debe optimizar dosis o cambiar antidepresivo y/o potenciar con litio,
liotironina o un segundo antidepresivo
En la depresión grave resistente a tratamiento se puede utilizar Terapia Electroconvulsiva modificada
Durante el embarazo se debe considerar los riesgos y beneficios del tratamiento farmacológico, así
como la evidencia disponible respecto de los efectos de los fármacos en la diada
Indicar ISRS (excepto la Paroxetina) cuando sea necesario incluir farmacoterapia en el tratamiento
de la depresión en el embarazo y lactancia.
Utilice psicoeducación y técnicas Cognitivo Conductuales como estrategia terapéutica en la preven-

ción de recurrencias y recaídas.
Toda persona tratada por depresión, independientemente de la gravedad de la misma, debe recibir
seguimiento por a lo menos 6 meses contados desde la remisión total de los síntomas
Considere utilizar tratamiento farmacológico profiláctico en personas que han tenido tres o más
episodios depresivos
servando al individuo en su ecosistema e vos leves. Pero no en todas las depresiones

incorporando a los diferentes actores en el leves, y rara vez en las moderadas y graves
proceso terapéutico para obtener buenos estas intervenciones son suficientes, de-
resultados. En todos los niveles de grave- biendo sumarse psicoterapia, farmacotera-
dad es fundamental realizar PSE y acom- pia o su combinación.
pañamiento, logrando respuesta en un
número importante de episodios depresi- En prescolares, no está avalado el uso de
Revisión de Temas
antidepresivos, siendo de primera línea la adecuado y un plan de tratamiento integral
psicoterapia, que debe incluir interven- considerando la severidad del cuadro, la
ciones con los cuidadores principales para refractariedad, comorbilidades, persisten-
cambiar los patrones de interacción fami- cia, sexo y etapa del ciclo vital. Toman-
liar, además del trabajo individual con el do en cuenta estas variables se realiza un
niño. tratamiento multimodal, interviniendo a
nivel individual, social y familiar, combi-
En escolares existen diferentes terapias nando los enfoques psicoterapéuticos con
efectivas en el tratamiento del TD, desta- farmacoterapia.
cando, por su mayor nivel de evidencia, la
TCC. Debe ser realizada por profesionales REFERENCIAS
entrenados con técnicas específicas y las
intervenciones van dirigidas tanto al niño 1. American Psychiatric Association, 2013.
como a sus cuidadores principales. El uso Diagnostic and Statistical Manual of Mental
de psicofármacos debe ser evaluado indivi- Disorders, Fifth Edition, Washington DC.
dualmente, reservándose para aquellos de 2. Almonte C, Montt ME, Psicopatología in-
mayor gravedad o que presentan comor- fantil y de la adolescencia, segunda edición.
bilidad con TA. Es importante privilegiar Santiago, Chile. Editorial Mediterráneo.
el uso de ISRS que poseen mayor eviden- 2012; 478-493.
cia de eficacia y seguridad, y realizar una 3. Brent D, Weersing R. Depressive disor-
lenta titulación para disminuir el riesgo de ders in childhood. En: Rutter M, Bishop D
RAM. V M, Pine D S, Scott S, Stevenson J, Taylor
E, Thapar A. Rutter’s Child and Adolescent
En la adolescencia aumenta la prevalencia Psychiatry, 5th Edition, Oxford, Blackwell
de TD y existen diversos modelos terapéu- Publishing Limited. 2008.
ticos, que teniendo en cuenta el proceso 4. Organización Mundial de la Salud. Preven-
evolutivo del individuo más su red inte- ción de los Trastornos mentales: Interven-
raccional, han demostrado efectividad. ciones efectivas y opciones de políticas pú-
Dentro de ellos, destaca la TCC a nivel in- blicas, informe compendiado. OMS Ginebra.
dividual y grupal, la Terapia psicodinámica 2004;39-44.
y la Interpersonal. El uso de fármacos fa- 5. Costello E J, Mustillo S, Erkanli A, Keeler
vorece una pronta recuperación. Los ISRS G, Angold A. Prevalence and development
que poseen mayor evidencia de eficacia y of psychiatric disorders in childhood and
seguridad en adolescentes son Fluoxetina, adolescence. Archives of general psychiatry.
Escitalopram y Sertralina, sin embargo 2003; 60(8):837-844.
se ha demostrado que la combinación de 6. Hankin B L, Abramson L Y, Moffitt T E, Sil-
fármacos y psicoterapia es más efectiva y va P A, McGee R, Angell K E. Development
segura que la farmacoterapia por sí sola, of depression from preadolescence to young
sobretodo en casos resistentes. adulthood: emerging gender differences
in a 10-year longitudinal study. J. Abnorm.
Otro aspecto central del tratamiento es la Psychol.1998: 107(1): 128.
adherencia al mismo, para favorecerla es 7. Vicente B, Saldivia S, de la Barra F, Kohn R,
indispensable entregar al paciente y la fa- Pihan R, Valdivia M, Melipillan R. Prevalen-
milia información completa respecto al ce of child and adolescent mental disorders
cuadro depresivo, pronóstico y alternati- in Chile: a community epidemiological stu-
vas de tratamiento, e incluirlos en la toma dy. J. Child Psychol. Psychiatry.2012; 53(10):
de decisión sobre el uso de psicoterapia y 1026-1035.
medicación, sopesando los riesgos y bene- 8. McGorry P D, Purcell R, Hickie I B, Jorm
ficios para decidir su uso. A F. Investing in youth mental health is
a best buy. Medical Journal of Australia.
En Chile, la Guía GES para depresión, su- 2007;187:55–57.
giere que se debe realizar un diagnóstico 9. Saldivia S, Vicente B, Valdivia M, Melipillán
Revisión de Temas
R. Validación de la entrevista diagnóstica es- R. A universal prevention trial of anxiety and
tructurada DISC-IV para la identificación de depressive symptomatology in childhood:
trastornos psiquiátricos en niños y adoles- Preliminary data from an Australian study.
centes en Chile. Rev. chil. neuro-psiquiatria. Behaviour Change. 2001; 18(01): 36-50.
2013;51(1):70-78. 21. Merry S N, Hetrick S E, Cox G R, Brude-
10. Icekson B, Torres P, Risco L, Mena L, ¿Qué, vold‐Iversen T, Bir J J, McDowell H. Cochra-
cómo y cuánto de la psicoeducación del ne Review: Psychological and educational
paciente bipolar en Chile? Trastor. Ánimo. interventions for preventing depression in
2006;2(2): 94-102. children and adolescents. Evidence‐Based
11. Musalem R. Psicoeducación y sus aplicacio- Child Health: A Cochrane Review Journal.
nes. En Almonte C, Montt M. Psicopatología 2012; 7(5): 1409-1685.
infantil y de la Adolescencia: Editorial Medi- 22. Neil A L, Christensen H. Australian school-
terráneo, Segunda Edición, Santiago, Chile. based prevention and early intervention pro-
2012:655-669. grams for anxiety and depression: a systema-
12. Ministerio de Salud. Guía Clínica Depre- tic review. Med. J. Australia. 2007; 186(6):
sión en personas de 15 años y más. Santiago, 305.
MINSAL. 2013. 23. Offord D R, Kraemer H C, Kazdin A E, Jen-
13. Abbass A, Rabung S, Leichsenring F, Refseth sen P S, Harrington R. Lowering the burden
J, Midgley N. Psychodynamic Psychothera- of suffering from child psychiatric disorder:
py for Children and Adolescents: A Meta- trade‐offs among clinical, targeted, and uni-
Analysis of Short-Term Psycodynamic Mo- versal interventions. J Am Acad Child Ado-
dels J Am Acad Child Adolesc Psychiatry. lesc Psychiatry. 1998; 37(7): 686-694.
2013; 52 (8):863-875 24. Reivich, K, Gillham J, Chaplin T M, Selig-
14. Midgley N, Cregeen S, Hughes C, Rustin M, man M E. From Helplessness to Optimism:
Psychodynamic Psychotherapy as Treatment The Role of Resilience in Treating and Pre-
for Depression in Adolescence. Child. venting Depression in Youth. In Goldstein S,
Adolesc. Psychiatric. Clin. N. Am. 2013; 22 Brooks R B, editores Handbook of Resilience
(1):67-82. in Children. 2005; 223-238.
15. Luby J. Treatment of Anxiety and Depression 25. Fun Friends and Friends for Life Eviden-
in the Preschool Period. J Am Acad Child ce Base Abstracts. Disponible en http://
Adolesc Psychiatry. 2013; 52(4):346-358. www.amistadparasiempre.com/wp-content/
16. Barrett P M, Dadds M R, Rapee R M. Family uploads/2011/06/FF-and-FFL-EVIDENCE-
treatment of childhood anxiety: a controlled BASE-ABSTRACTS-up-to-July-2010.pdf ).
trial. J. Consult. Clin. Psychol. 1996; 64(2): 26. Gallegos J, Rodríguez A, Gómez G, Ra-
333-342. belo M, Gutiérrez M F. The FRIENDS for
17. Barrett P M, Farrell L J, Ollendick T H, Life program for Mexican girls living in an
Dadds M. Long-term outcomes of an Aus- orphanage: A pilot study. Behaviour Change.
tralian universal prevention trial of anxiety 2012; 29(01): 1-14.
and depression symptoms in children and 27. Stark K, et al. Cognitive Behavioral Thera-
youth: an evaluation of the friends program. py for Depression, The ACTION treatment
J. Clin. Child. Adolesc. Psychol. 2006; 35(3): program for girls. En Weisz J, Kazdin A. Evi-
403-411. dence- Based Psychterapies for Childen and
18. Calear A L, Christensen H. Systematic re- Adolescent. Second edition, New York. Guil-
view of school-based prevention and early ford Press. 2010;93-109.
intervention programs for depression. J. 28. Stark K, Reynolds W, Kaslo N. A comparison
Adolesc. 2010; 33(3): 429-438. of the relative efficacy of self control therapy
19. Farrell L J, Barrett P M. Prevention of chil- and behavioral problem solving therapy for
dhood emotional disorders: Reducing the depression in children. J. Abnormal Child
burden of suffering associated with anxie- Psychol. 1987; 15: 91-113.
ty and depression. Child Adolesc. Mental 29. Stark K, Stapleton L, Fisher M. CBT with and
Health. 2007; 12(2): 58-65. without parent training for the treatment of
20. Lowry-Webster H M, Barrett P M, Dadds M depressed 9 to 13 years old girls. De próxima
Revisión de Temas
aparición. Adolescent (TORDIA) Study. J. Consulting
30. Clarke G, Debar L. Group Cognitive Beha- Clin. Psychol. 2009;77:439-450.
vioral Therapy for Adolescent Depression. 40. Jacobson C, Mufson L. Treating Adolescent
En Weisz J, Kazdin A. Evidence- Based Depression Using Interpersonal Psychothe-
Psychoterapies for Children and Adolescent. rapy. : En Weisz J, Kazdin A. Evidence- Based
Second edition. New York Guilford Press. Psycotherapies for Childen and Adolescent .
2010: 110-125. Second edition. New York. Guilford Press.
31. Lewinsohn P, Clarke G, Hops H, Andrew J. 2010;140-155.
Cognitive Behavioral Therapy for Depres- 41. Klerman G, Weissman M, Rounsaville B,
sed Adolescents. Behavior Therapy.1990; 21: Chevron E. Interpersonal Psychotherapy for
385-401. depression. New York: Basic Books. 1984.
32. Rohde P, Clarke G, Mace D. An efficacy/ 42.- Weissman M, Markowitz J, Klerman G.
effectiveness study of Cognitive Behavioral Clinician’s quick guide to interpersonal
Therapy for Adolescent with comorbid ma- psychotherapy. New York: Oxford University
yor Depression and conduct disorder. J Am Press. 2007.
Acad Child Adolesc Psychiatry. 2004; 43: 43. Mufson L, Weissman M, Moreau D, Gar-
660-668. finkel R. Efficacy of Interpersonal Psychothe-
33. Clarke G, Hornbrook M, Lynch F. Group rapy for depressed adolescents. Arch Gen
Cognitive Behavioral Therapy for depressed Psychiatry.1999; 56:573-579.
Adolescent offspring of Depressed parent 44. Mufson L, Dorta K, Wickramaratne P. A
in a health maintenance organization. J Am randomizes effectiveness trial of Interperso-
Acad Child Adolesc Psychiatry. 2002; 41: nal Psychotherapy for depressed adolescents.
305-313. Arch Gen Psychiatry. 2004; 61:577-584.
34. Garber J, Brent D, Clarke G. Prevention of 45. Rosselló J, Bernal G. The efficacy of cogniti-
depression in at-risk adolescent: Rationale, ve-behavioral and Interpersonal treatments
design and preliminary results. Paper pre- for depression in Puerto Rican adolescents. J.
sent at the annual conference of the Ame- Consulting Clin. Psychol. 1999;67: 734-745.
rican Academy of Child and Adolescent 46. Smiga S, Elliott G. Psychopharmacology of
Psyquiatry, Boston, MA. 2007. Depression in Children and Adolescents. Pe-
35. Lewinsohn P, Seeley J, Rohde P. Adolescent diatric Clin. N. Am. 2011,58:155-171.
Psychopatology:II. Psychosocial risk factor 47. Choe Ch, Emslie G, Mayes T. Depression,
for depression. J. Abnormal Child Psychol. Child. Adolesc. Psychiatric. Clin. N. Am.
1994;103:302-315. 2012; 21:807–829
36. Weersing V, Brent D. Treating Depression 48. March J, Silva S, Petrycki S, Curry J, Wells
in Adolescent Using Individual Cognitive K, Fairbank J, et al. Fluoxetine, cognitive-be-
Behavioral Therapy En Weisz J, Kazdin A. havioral therapy, and their combination for
Evidence- Based Psycotherapies for Childen adolescents with depression: Treatment for
and Adolescent. Second edition. New York. Adolescents With Depression Study (TADS)
Guilford Press. 2010;126-139. randomized controlled trial. JAMA. 2004;
37. Brent D, Holder D, Kolko D. A clinical 292(7):807-20
psychotherapy trial for adolescent depres- 49. March J, Silva S, Petrycki S, Curry J, Wells K,
sion comparing cognitive, family and sup- Fairbank J, et al. The Treatment for Adoles-
portive treatment. Arch Gen Psychiatry. cents With Depression Study (TADS): long-
1997;54:877-885. term effectiveness and safety outcomes. Arch
38. Birmaher B, Brent D, Kolko D. Clinical Gen Psychiatry 2007; 64(10): 1132-43.
outcome after short term psychotherapy for 50. Hernández I. Psicofarmacología de la depre-
adolescent with mayor depressive disorder. sión mayor en niños y adolescentes. En Sou-
Arch Gen Psychiatry.2000; 57: 29 tullo C. Guía Esencial de Psicofarmacología
39. Spirito A, Brent D, Emslie G, Clarke G. Site del Niño y del Adolescente. Madrid, España.
differences and their possible sources in the Editorial Médica Panamericana. 2011:119-
outcomes of a multi-site clinical trial: The 138.
treatment of SSRI- Resistant Depression in
REVISION DE TEMAS
Intervenciones Terapéuticas basadas en la Eviden-

cia para Niños y Adolescentes con Trastorno del
Ánimo Bipolar
Evidence-based Therapeutic Interventions for Pediatric Bipolar Disorder
Francisca Aldunate1, Vanessa Koppmann2, Macarena Ulloa2, Ricardo García3, María Ele-
na Montt4.
Resumen. El presente trabajo consiste en una revisión de la evidencia que existe hasta la
fecha respecto a tratamientos psicosociales y farmacológicos para el trastorno de ánimo bi-
polar (TAB) en población pediátrica. En cuanto a tratamientos psicosociales destacan: Grupo
Psicoeducativo Multifamiliar de Fristad, el Programa Rainbow de Pavuluri, Terapia Focalizada
en la Familia para adolescentes, Terapia Interpersonal y de Ritmos Sociales para Adolescen-
tes y la Terapia Dialéctica Comportamental para adolescentes (DBT). Se ha visto que los
tratamientos comparten ciertas características, tales como, psicoeducación, establecimiento
de hábitos y rutinas, y el trabajo con las familias en términos de desarrollo de habilidades so-
ciales, habilidades de comunicación, afrontamiento al estrés y resolución de conflictos, que
serían de relevancia para la mejoría de la sintomatología anímica, la recurrencia de los cua-
dros anímicos, la adherencia al tratamiento y la prevención de recaídas. Las investigaciones
realizadas en intervenciones farmacoterapéuticas muestran que los antipsicóticos atípicos
son eficaces en el tratamiento de episodios agudos (maníacos o mixtos), y que podrían ser
superiores a los estabilizadores del ánimo en este grupo etáreo. La escasez de estudios en
el tratamiento de depresión bipolar y de largo plazo limitan las conclusiones del tratamiento
farmacológico en estas fases. Tanto para intervenciones psicosociales como farmacológicas
se necesita mayor investigación, ya que existen pocos estudios que aborden el tratamiento
del TAB pediátrico, y faltan ensayos controlados aleatorios.
Palabras claves: TAB, intervención, familia, antipsicóticos atípicos, estabilizadores del áni-
mo.
Abstract. This article is an updated revision of the psychosocial and pharmacological

treatments for Pediatric Bipolar Disorder (PBD). Psychosocial treatments include: Fristad
Multi-family Psychoeducation Groups, Pavuluri’s Rainbow Program, Family Focused Therapy
for adolescents, Interpersonal and Social Rhythm Therapy for adolescents and the Dialec-
tical Behavior Therapy for adolescents. These interventions have common characteristics:
psychoeducational interventions, habit and routine establishment, social and communication
skills training and problem solving skills training. The evidence suggests that these charac-
teristics would help to recover from mood symptoms, delay recurrent episodes, contribute
to treatment adherence, and prevent recurrence. Research in pharmacologic interventions
de Chile. Curso Intervenciones Terapéuticas del Magister en Psicología Clínica Infanto Juvenil, Universidad de Chile.
2. Psicóloga. Postítulo Intervenciones en Psicología Clínica Infantil y de la Adolescencia, Clínica Psiquiátrica Universi-
taria, Universidad de Chile
4. Psicóloga. Profesor Asociado, Clínica Psiquiátrica Universitaria. Universidad de Chile.
Correspondencia: Dra. María Francisca Aldunate Lobo. Av. Recoleta 5696, Huechuraba, Santiago, Chile. Correo elec-
trónico: francisca.aldunate.l@gmail.com
Revisión de Temas
shows that atypical antipsychotics are efficacious in treating acute episodes (manic or mixed
states), and could be superior to mood stabilizers in this age group. Lack of studies regarding
treatment of bipolar depression and long-term treatment limit the conclusions for these pha-
ses. Further research is warranted for both psychosocial and pharmacological interventions,
specially randomized controlled trials.
Key words: Pediatric Bipolar Disorder, intervention, family, atypical antipsychotics, mood
stabilizers.
INTRODUCCIÓN sindromáticos el 60% del tiempo.4 El TAB

se asocia a peor calidad de vida en pobla-
Se dará a conocer una revisión de interven- ción pediátrica, comparado a otras enfer-
ciones farmacoterapéuticas y psicosociales medades físicas o mentales.5
del trastorno afectivo bipolar (TAB) en ni-
ños y adolescentes. Neurobiología. Un estudio estructural
muestra un menor volumen de materia
El TAB es una enfermedad mental de ca- gris en ciertas regiones corticales (área mo-
rácter crónico, recurrente, que cursa con tora presuplementaria, corteza prefrontal
ciclos de alteración del estado del ánimo dorsolateral, e ínsula) y un mayor volumen
que se clasifican en cuatro subtipos: 1 de materia gris en el globo pálido en niños
- TAB I: uno o más episodios maníacos. y adolescentes bipolares versus controles
- TAB II: uno o más episodios de depre- sanos. Hallazgos funcionales muestran
sión mayor, no tiene episodios de manía mayor activación en regiones de procesa-
y al menos tiene uno de hipomanía. miento emocional y cognitivo, que inclu-
- TAB mixto: síntomas maníacos y depre- yen la corteza prefrontal dorsolateral dere-
sivos por un período de al menos una cha, amígdala derecha, corteza prefrontal
semana. ventrolateral derecha, estriado ventral bila-
- TAB no especificado: También llamados teral y corteza cingulada anterior bilateral.
subsindromáticos. El tratamiento farmacológico reduce estas
diferencias en la corteza prefrontal dorso-
La reciente precisión en la delimitación lateral a las 16 semanas, mientras que la
diagnóstica y los avances en el campo de mayor activación en las otras áreas se nor-
la neurofisiología, genética y psicofarma- maliza a los 3 años de tratamiento.6
coterapia han abierto la posibilidad del
diagnóstico de TAB en el grupo etario Función neurocognitiva. Pacientes pediá-
infantojuvenil, pero no se dispone de pre- tricos con trastorno bipolar muestran dé-
valencia. Un estudio nacional realizado en ficits en el reconocimiento de emociones y
población adulta estima una prevalencia en la memoria de trabajo y en TAB I esto
de vida para el TAB de 2.2% (Mujeres: 2,5% se acentúa con estímulos emocionalmente
y Hombres: 1,8%).2 negativos.7 Niños y adolescentes con TAB
I se desempeñan significativamente peor
En aproximadamente la mitad de los caen varios dominios de función cognitiva
sos, los síntomas se inician en la infancia versus controles (atención, funciones eje-
o adolescencia. Un estudio restrospectivo cutivas, memoria de trabajo y visual).8 Un
indicó que el 27.7% tuvo un inicio antes de estudio longitudinal muestra que el menor
los 13 años, y el 37.6% entre 13 y 18 años. rendimiento en diversas funciones cogniti-
El inicio más temprano se asoció a mayor vas tiende a persistir en el tiempo incluso
comorbilidad, recurrencias, períodos más con tratamiento farmacológico.9
cortos de eutimia y mayor riesgo de in-
tentos de suicidio y violencia.3 Un estudio Instrumentos de evaluación. En la tabla nú-
prospectivo mostró que niños y adolescen- mero 1 se exponen diversos instrumentos
tes con TAB tienden a mostrar un continuo de evaluación de utilidad en el TAB.
de síntomas, con síntomas al menos sub-
Revisión de Temas
Tabla 1: Instrumentos de evaluación.
Instrumento Aplicabilidad
Mood Disorder Questionnare (MDQ) Cuestionario autoaplicado de tamizaje de

bipolaridad. Validado en Chile en población
adulta.10
Inventario de Depresión de Beck BDI-II Evaluar sintomatología depresiva en adultos

y adolescentes desde 13 años. Una versión
en español mostró adecuadas propiedades
psicométricas en adolescentes chilenos.11
Escala de impresión clínica global para el Evaluación de sintomatología afectiva y de la

trastorno bipolar modificada (CGI-BP-M) evolución del TAB.12
Kiddie Schedule for Affective Disorders and Diseñada para evaluar depresión mayor,
Schizophrenia for school age children (KSADS) problemas de conducta y ansiedad en niños
y adolescentes, basándose en criterios DSM.
Poco fiable para evaluar síntomas TAB (solo 3
ítems evalúan manía).13
Kiddie Schedule for Affective Disorders and Mide exhaustivamente sintomatología maníaca
Schizophrenia for school age children - Mania en niños y adolescentes.13
Rating Scale (KSADS-MRS)
WASH-U-KSADS Adaptación del KSADS. Evaluación de manía,

sintomatología de hipomanía y patrones de ciclo
rápido en pre-púberes. Los autores sugieren
usarlo en grupos clínicos donde la sospecha
es alta, más que en estudios con población
común.13
Kiddie Young Mania Rating Scale (K-YMRT) Evaluación de la intensidad de sintomatología

maníaca en niños y adolescentes.13
Child Mania Rating Scale (CMRS) y su version Evaluación de sintomatología de TAB basada en
para padres CMRS-P criterios DSM-IV.13
Tratamientos Psicoterapéuticos (Psicoso- Los tratamientos psicoterapéuticos en TAB

ciales) en el Trastorno del ánimo bipolar pediátrico se encuentran basados en las
(TAB) intervenciones con adultos, realizándose
Parámetros para la Práctica Clínica de la modificaciones para pacientes pediátricos.
Academia Americana de Psiquiatría de Ni-
ños y Adolescentes indican elementos co- A.- Evidencia en intervenciones para ni-
munes en intervenciones en pacientes con ños en etapa escolar
TAB pediátrico, independiente del modelo
de intervención psicosocial.14 Estos son 1) A1.- Grupos psicoeducativos multi-fami-
favorecer la comprensión de las causas, sín- liares (MFPG)
tomas y alternativas de tratamiento para el Intervención psicoeducativa multifamiliar
TAB a través de psicoeducación; 2) manejo manualizada desarrollada por Fristad et al.,
de los síntomas; 3) habilidades de afronta- dirigida a las familias de niños de entre 8
miento; 4) relaciones interpersonales; 5) y 12 años, con TAB o trastorno del ánimo
funcionamiento académico 6) prevención unipolar. El trabajo consta de 8 sesiones,
de recaídas. con un rango de 8 a 10 familias, los padres
Revisión de Temas
y niños se reúnen separadamente, pero co- focado a incrementar la auto eficacia.
mienzan y terminan las sesiones juntos.15 N: “No a los pensamientos negativos y vivir
el momento presente (“Now” en inglés)”.
Los objetivos son: Psicoeducación respecto B: (“Be” del inglés “ser”):”Ser un buen ami-
a la enfermedad y su tratamiento, reducir go y buenos padres e hijos”:
la emoción expresada (EE), manejo de los O: “¡OH! ¿Cómo podemos resolver este
síntomas, habilidades de comunicación problema? Estrategias de resolución de
y resolución de problemas. Se desarrolló problemas.
una versión familiar individual (IFP) de W: (“Way” en español “camino”): Formas
24 sesiones para aplicar cuando el formato de obtener apoyo y soporte social.
grupal no es posible, la que incluyó hábitos
saludables (nutrición, sueño, ejercicio).16 Este modelo se basa en tres factores: La
comprensión de los circuitos afectivos
Dos estudios piloto que aplicaron la MFPG cerebrales y su disfunción en el TAB pe-
en muestras pequeñas mostraron que la diátrico, la comprensión de aspectos del
intervención mejora el conocimiento de desarrollo evolutivo y la consideración del
los padres sobre el trastorno y disminuye impacto del TAB en el funcionamiento psi-
la EE, lo que se ha asociado a mejoría en cosocial.20
el funcionamiento en otros estudios.17 Pos-
teriormente, un ensayo clínico aleatorio Datos de un ensayo abierto exploratorio
controlado realizado con 156 niños y sus realizado con 34 pacientes con TAB pe-
padres mostró que la MFPG se asoció a diátrico muestran que la intervención se
menor severidad de sintomatología aními- asoció a una reducción de la gravedad de
ca a lo largo de 1 año de seguimiento, com- la sintomatología anímica y una mejoría en
parado al grupo control. Posteriormente, el el funcionamiento global, con una elevada
grupo control obtuvo mejorías similares al adherencia al tratamiento y satisfacción de
recibir la intervención.18 Un ensayo clínico los usuarios.21 Un ensayo abierto posterior
aleatorio controlado pequeño mostró que realizado con la misma muestra investigó
la IFP se asoció a una mejoría significativa la aplicación de un modelo de mantención
en EE y una mejoría en la sintomatología de esta terapia, administrando sesiones
anímica con un tamaño de efecto modera- adicionales en conjunto con optimización
do, sin embargo este último resultado no del tratamiento farmacológico durante un
fue estadísticamente significativo.19 período de 3 años. La participación en este
modelo se asoció a efectos positivos en la
A2.-Terapia Cognitivo Conductual Foca- sintomatología y el funcionamiento duran-
lizada en el niño y la familia (CFF-CBT): te todo el seguimiento.22 Una adaptación
el programa Rainbow de la CFF-CBT para ser administrada en
Programa de intervención creada por Pa- forma grupal fue evaluada en un ensayo
vuluri en el año 2004, para niños entre 8 abierto, resultando en una mejoría signifi-
y 12 años con TAB. Se integran elementos cativa de síntomas maníacos y del funcio-
esenciales de la Terapia Focalizada en la namiento psicosocial.23 Actualmente no se
Familia y la Terapia Cognitivo Conductual. dispone de ensayos aleatorios controlados
Es un tratamiento de 12 sesiones semana- que evalúen la CFF-CBT en pacientes con
les por 3 meses. La mayoría de las sesiones TAB pediátrico.
son con el niño y los padres.
La evidencia muestra que las interven-
La sigla “Rainbow” alude a: ciones psicosociales que involucran a las
R: “Rutinas”: agenda predecible de hábitos familias, psicoeducación y habilidades de
de sueño, ejercicio, medicación y alimen- afrontamientos pueden ofrecer un bene-
tación. ficio extra a la farmacoterapia y/u otros
A: “Ánimo”: Regulación del ánimo. tratamientos usuales. Sin embargo los es-
I: (Yo en español):“Yo puedo hacerlo”: en- tudios existentes que investigan la efectivi-
Revisión de Temas
dad de este tipo de intervenciones son es- B. 2 Terapia interpersonal y de ritmos so-
casos, utilizan muestras pequeñas, y fallan ciales para adolescentes (TIPRS-A)
en el uso estricto de condiciones controla- La TIPRS para adultos fue creada por Frank
das o aleatorias.24 en 2005 y se realizó una adaptación para
adolescentes en el 2006 (Frank y Hlastala),
B.- Intervenciones con adolescentes TIPRS-A, con énfasis en las relaciones in-
terpersonales, la métrica de los ritmos so-
B1.- Terapia Focalizada en la familia ciales, incorporando lenguaje y ejercicios y
para adolescentes (FFT-A) un compromiso familiar. Se estructura en
Esta intervención fue adaptada de la FFT 16 sesiones individuales en cuatro fases:
para adultos, diseñada inicialmente para la inventario personal, estrategias para esta-
esquizofrenia.20 Se aplican fichas de trabajo bilizar ritmos, identificación de estrategias
secuenciales individuales y se asiste al jo- para estabilizar futuros estresores.29
ven, sus padres y hermanos para distinguir
los síntomas del trastorno con los propios Un ensayo abierto realizado el año 2010
de la adolescencia. Las sesiones familiares concluye que después de 20 semanas de
se realizan por un período de 9 meses. tratamiento con TIPRS-A, los adolescentes
experimentaron una reducción significati-
Los resultados de un ensayo aleatorio con- va en los síntomas psiquiátricos maníacos,
trolado muestran que jóvenes con TAB que depresivos y generales y el funcionamiento
reciben FFT-A tienen una recuperación global aumentó significativamente.30
más rápida de los episodios depresivos y
menor severidad de la sintomatología de- En 2010, un estudio en el que se revisan 18
presiva a lo largo de dos años, sin efecto ensayos aleatorios de psicoterapia en TAB
significativo en episodios o gravedad de no pediátrico, mostró que la TIPRS tiene
síntomas maníacos.25 El efecto en la re- mayores efectos en depresión que en manía
ducción de la sintomatología anímica pa- y que es más efectiva en prevención de re-
rece estar mediado por una reducción en currencias al iniciarse tras un episodio agu-
la emoción expresada parental.26 Otro endo.31 Un estudio reciente marca la misma
sayo clínico controlado que adapta la FFT tendencia al considerar la TIPRS-A como
como intervención temprana sugiere que un tratamiento efectivo para el TAB.32
ésta podría acelerar y contribuir a mante-
ner la recuperación de síntomas depresivos B3.Terapia dialéctica comportamental
e hipomaníacos en niños y adolescentes en para adolescentes (DBT)
riesgo de desarrollar un TAB, además de La Terapia dialéctica Comportamental
mejorar la trayectoria de la sintomatología (DBT) fue desarrollada por Linehan para
hipomaníaca. Sin embargo, son necesa- el tratamiento de adultos con trastorno
rios seguimientos más prolongados para de personalidad límite y posteriormente
poder determinar si las intervenciones adaptada para tratar adolescentes con con-
tempranas en la familia tienen efectos que ductas suicidas.33 En el 2007, Goldstein y
contribuyen al retraso o prevención de los col. desarrollaron una versión adaptada
episodios maniacos propiamente tales.27 para adolescentes con trastorno bipolar.
Evidencia reciente muestra que luego de La DBT para adolescentes con TAB se com-
un episodio anímico reciente, la psicotera- pone de dos modalidades: entrenamiento
pia intensa (FFT-A) combinada con farma- de habilidades (se realiza con la familia)
coterapia no parece conferir ventajas sobre y terapia individual con el adolescente (se
una psicoterapia más acotada (sesiones de aplican habilidades de resolución de pro-
psicoeducación familiar) combinada con blemas a conductas puntuales). Se desa-
farmacoterapia en relación a apresurar la rrolla durante 1 año e incluye 36 sesiones,
recuperación o retrasar la recurrencia en- alternando sesiones familiares con sesiones
tre jóvenes con TAB.28 individuales. Las habilidades entrenadas
son: mindfulness, tolerancia a la angus-
Revisión de Temas
tia, regulación emocional, efectividad in- debido a hallazgos negativos en adultos.
terpersonal y transitar por el camino del Ensayos abiertos y estudios retrospectivos
medio. Como apoyo se realizan 2 sesiones también han sugerido beneficios en el uso
familiares de psicoeducación sobre el TAB. de antipsicóticos atípicos para tratar manía
Adicionalmente se realiza un asesoramien- aguda en niños y adolescentes (risperido-
to telefónico (coaching). El objetivo es ayu- na, olanzapina, quetiapina, aripiprazol),
dar a los pacientes en vivo para generalizar hallazgos que han sido confirmados por
las habilidades en su ambiente natural. ensayos clínicos controlados (ECC) que se
revisan a continuación.36
Un estudio piloto pequeño no controlado
(Goldstein, 2007) demostró la viabilidad Un ECC mostró que risperidona fue su-
de la DBT para adolescentes con TAB: la perior a placebo en el tratamiento de epi-
intervención mostró elevada adherencia sodios maníacos y mixtos, con un incre-
y satisfacción usuaria, y se asoció a una mento en la frecuencia de efectos adversos
mejoría significativa en ideación suicida, dosis-dependiente.37 En otro ECC, olanza-
autoagresiones, disregulación emocional pina mostró una mayor reducción de sín-
y síntomas depresivos.34 Esta evidencia es tomas en episodios maníacos o mixtos en
promisoria, sin embargo la muestra es pe- adolescentes versus placebo, sin embargo
queña y no se dispone de ensayos clínicos su uso mostró reacciones adversas signi-
aleatorios controlados. ficativamente mayores: mayor aumento de
peso y aumento en prolactina, glicemia,
En la tabla número 2 se presenta un resu- colesterol, ácido úrico y enzimas hepáti-
men de las intervenciones psicosociales cas.38 De manera similar, aripiprazol mos-
expuestas. tró ser superior a placebo en el tratamien-
to de episodios maníacos o mixtos en un
Tratamiento farmacológico ECC realizado en niños y adolescentes con
TAB I.39 En pacientes con TAB comórbido
La FDA ha aprobado el uso de litio en ma- con TDAH cursando un episodio maníaco
yores de doce años, risperidona, aripipra- o mixto, un ECC mostró mejoría signifi-
zol, y quetiapina en mayores de 10 años cativa en síntomas maniacos y funciona-
y olanzapina en mayores de 13 años en el miento global con aripiprazol comparado
TAB pediátrico.35 a placebo, sin cambios significativos en los
síntomas de TDAH o en el peso.40 El uso de
Tratamiento de episodios maníacos y mix- quetiapina mostró superioridad a placebo
tos. Ensayos abiertos no controlados con en síntomas maníacos en niños y adoles-
litio muestran mejoría significativa de centes en otro ECC reciente.41
síntomas maníacos en pacientes con TAB
pediátrico, pero algunos permitieron tera- Con respecto a estudios comparativos, un
pia combinada. En otros ensayos abiertos ECC mostró que la risperidona (tasa de
no controlados, ácido valpróico y lamo- respuesta 68.5%) es significativamente su-
trigina mostraron tasas de respuesta de perior a litio y ácido valpróico en el trata-
síntomas maníacos superiores al 50%, y miento de la manía pediátrica en pacien-
carbamazepina muestra remisión de sínto- tes con TAB I (tasas de respuesta 35.6% y
mas maníacos de 34%. Un ensayo abierto 24%, respectivamente), pero con efectos
comparativo entre litio, ácido valpróico y secundarios metabólicos importantes. A
carbamazepina, sugiere mayor efectividad pesar de esto, litio presentó una tasa de
de ácido valpróico, sin diferencias signifi- discontinuación mayor, lo que sugiere que
cativas entre los tres grupos. Un estudio risperidona fue mejor tolerada.42 Un ensa-
retrospectivo sugiere que asociar topira- yo piloto aleatorio controlado mostró una
mato reduce la severidad del episodio ma- tasa de respuesta y remisión significativa-
niaco en pacientes pediátricos y el único mente mayor para quetiapina versus ácido
ensayo clínico controlado se suspendió valpróico en adolescentes TAB I cursando
Revisión de Temas
Tabla 2: Resumen de intervenciones psicosociales
Modelo Terapéutico Grupo Foco Beneficios
Dirigido a niños
Grupo Psicoeducativo - Niños entre 8 y 12 -Psicoeducación -Mayor conocimiento

Multifamiliar (GPMF) años con trastornos -Manejo sintomático del cuadro y sistemas
del ánimo unipolar o -Habilidades comuni- de salud
bipolar y sus respecti- cación y -Disminución de gra-
vas familias. -Apoyo familiar e vedad sintomática
- Grupo de familias individual -Mejora las interaccio-
nes familiares
Programa Psicoedu- - Niños entre 8 y 12 -Psicoeducación -Disminución sintoma-

cativo Familiar (PPF) años y sus familiares. -Manejo sintomático tología
-Regulación hábitos -Mejora clima familiar
- Individual de sueño, nutrición y -Adherencia al trata-
ejercicio miento
-Apoyo familiar e indi-
vidual
Rainbow - Niños entre 8 y 12 -Establecimientos de -Mejoría en funciona-

años con TAB y sus hábitos miento psicosocial
familias. -Psicoeducación -Disminución sintoma-
-Habilidades paren- tología
tales -Adherencia a la medi-
-Habilidades sociales cación
-Técnicas de resolu-
ción de conflictos
Dirigido a adolescentes
TFF para adolescentes - Adolescente con -Psicoeducación -Disminución de la

TAB y su familia -Habilidades comuni- severidad de la sinto-
cacionales matología
-Técnicas de resolu-
ción de conflicto
Terapia Interpersonal y - Adolescentes con -Métrica ritmo social -Disminución sintoma-

de Ritmo Social para TAB y familia. -Reorganización ciclo tología anímica
adolescentes sueño vigilia -Mejoría en funciona-
-Estructuración de miento global
rutinas sociales
-Manejo sintomatolo-
gía anímica
Terapia Dialéctica Adolescentes con TAB -Psicoeducación -Adherencia al trata-

Comportamental para y sus familias. -Apoyo familiar miento
adolescentes (DBT) -Habilidades conduc- -Disminución de idea-
tuales ción suicida y autoa-
-Reducción riesgo gresiones
suicidio -Mejoría en regulación
-Entrenamiento en emocional
habilidades sociales -Mejoría de síntomas
-Técnicas de medi- depresivos
tación
Revisión de Temas
episodios maníacos o mixtos, sin embargo 28% requirió asociar otro fármaco.49 En un
análisis posteriores sugieren que beneficio ECC en niños con TAB respondedores a
se podría limitar a pacientes con psicosis.43 aripiprazol, que recibieron aleatoriamente
Por último, un metaanálisis publicado en aripiprazol o placebo como tratamiento de
el 2010 comparó todos los ECC para el tra- continuación, el aripiprazol mostró recaí-
tamiento agudo de la manía en adultos y das y discontinuación más tardías, sin em-
población pediátrica, mostrando tamaños bargo la interpretación de estos resultados
de efecto significativamente mayores para es limitada ya que el 90% en el grupo place-
antipsicóticos atípicos en niños y adoles- bo abandonó el tratamiento al primer mes
centes, versus estabilizadores del ánimo.44 de seguimiento.50
Tratamiento de depresión bipolar. Solo 3
ensayos abiertos y un ensayo clínico con- En la tabla número 3 se exponen los princi-
trolado están disponibles para población pales fármacos utilizados en el tratamiento
adolescente. Litio mostró gran tamaño del del TAB pediátrico.
efecto usado como monoterapia en un en-
sayo abierto con pacientes hospitalizados TRATAMIENTOS COMPLEMENTA-
con depresión bipolar (tasa de respuesta RIOS
48 % y remisión 30%). Otro ensayo abierto
con lamotrigina en adolescentes con de- Hoy muchos pacientes recurren a trata-
presión bipolar tratados en forma ambula- mientos complementarios, por lo que es
toria, mostró tasas de respuesta y remisión importante estar en conocimiento de la
de 84% y 58%, respectivamente, pero per- evidencia disponible sobre su uso.
mitió asociación a otros fármacos.36 El úni-
co ECC en depresión bipolar pediátrica no Ácidos grasos omega 3. Un ensayo abier-
mostro superioridad de quetiapina versus to mostró una disminución modesta pero
placebo.45 significativa de síntomas maníacos. Estos
beneficios fueron observados en dosis de 2
Tratamiento de largo plazo. Pocos estudios gr o mayores (EPA y DHA combinados).51
abordan el tratamiento de continuación o Si bien este estudio presenta limitaciones
mantención en el TAB pediátrico. Un es- (N pequeño, sin grupo control), estos re-
tudio de seguimiento de 18 meses en ado- sultados son prometedores, considerando
lescentes hospitalizados por manía aguda que se trata de un agente seguro y bien to-
y tratados con litio, mostró una tasa de lerado, y que presenta otros efectos benefi-
recaída 3 veces mayor al discontinuar tra- ciosos para la salud debido a sus propieda-
tamiento.46 Otro estudio prospectivo de 8 des antiinflamatorias.
años de seguimiento en niños con primer
episodio maníaco o mixto mostró que un Otros tratamientos complementarios (ino-
mayor número de semanas con litio se aso- sitol, S-adenosyl-L-metionina (SAMe),
ció con una recuperación más temprana.47 acupuntura y melatonina) no disponen de
Por otro lado, en un ECC en adolescentes estudios en TAB pediátrico.
con manía aguda que respondieron a litio,
los participantes fueron divididos aleato- DISCUSIÓN
riamente en 2 grupos para continuar trata-
miento por 2 semanas con litio o placebo, Dado que el TAB tiene un importante
sin mostrar diferencias significativas en las componente neurobiológico, es priorita-
tasas de recaídas.48 Con respecto al uso de rio el tratamiento farmacoterapéutico. Los
antipsicóticos atípicos, existe un estudio fármacos con mayor evidencia en episo-
abierto en adolescentes con TAB; luego de dios agudos son los antipsicóticos atípicos,
estabilización aguda, se realiza tratamiento sin embargo presentan reacciones adversas
de continuación con quetiapina, retiran- importantes. La evidencia actual sugiere
do otros fármacos. 72% de los pacientes que los estabilizadores del ánimo serían
logró mantener remisión, mientras que el menos eficaces en población pediátrica, sin
Revisión de Temas
Tabla 3: Fármacos utilizados en el trastorno bipolar pediátrico.
Fármaco Usos Dosis en Reacciones adversas

estudios
Antipsicóticos
Aripiprazol Manía aguda 5-30 mg/d Sedación, molestias gastrointestinales,

Mantención efectos extrapiramidales.
Olanzapina Manía aguda 5-20 mg/d Aumento de apetito, somnolencia,

sedación, aumento de peso, dislipide-
mia, alt. metabolismo glucosa.
Quetiapina Manía aguda 150-600 mg/d Sedación, mareos, molestias gas-

Mantención trointestinales, aumento de peso, dis-
lipidemia, alt. metabolismo de glucosa
Risperidona Manía aguda 0.5-6 mg/d Fatiga, efectos extrapiramidales, nive-

les elevados de prolactina, aumento
de peso, aumento en colesterol.
Estabilizadores del ánimo
Carbamazepina Manía aguda 400-2000 Mareo, sedación, alteraciones visua-

(efecto modesto) mg/d les, molestias gastrointestinales, bajo
apetito, boca seca, aumento de peso,
rash severo.
Ácido Valpróico Manía aguda 500-2000 Aumento de peso, temblor, náuseas,

mg/d diarrea, aplanamiento cognitivo, seda-
ción, fatiga, ataxia, mareos.
Falla hepática, trombocitopenia, pan-
creatitis, rash severo, SOP.
Lamotrigina Manía aguda 25-400 mg/d Dolor abdominal, mareos, ataxia, ce-
Depresión falea, temblor, visión borrosa, diplo-
pia, rash severos.
Litio Manía aguda 300-1800 Toxicidad: mareos, marcha inestable,

Depresión mg/d disartria, temblor, dolor abdominal,
Mantención vómitos, sedación, confusión, visión
borrosa.
Poliuria, polidipsia, temblor, aumento
de peso, náuseas, diarrea, aplana-
miento cognitivo, sedación, leucocito-
sis, cambios en onda T.
Posible falla renal e hipotiroidismo.
Oxcarbazepina No hay evidencia 300 mg a Similares a carbamazepina, pero sin

que sugiera su 4000 mg/d en inducción de enzimas hepáticas, y no
uso adultos. requiere monitorización de hemogra-
ma.
Topiramato No hay evidencia 50-400 mg/d Rubor facial, molestias gastrointesti-

que sugiera su nales, alteraciones en memoria, dis-
uso minución en concentración, cansan-
cio, disminución de apetito.
Adaptado de Goldstein et al. (2012) 36
Revisión de Temas
embargo hacen falta ECC para consolidar 123(3): e446-e452.
esta conclusión. Al asociar el tratamien- 6. Yang, H., Lu, L. H., Wu, M. et al. Time
to un abordaje psicosocial, se aporta a la course of recovery showing initial pre-
comprensión de la psicopatología, acom- frontal cortex changes at 16 weeks,
pañando en la resignificación del proyecto extending to subcortical changes by 3
de vida del individuo y su contexto. years in pediatric bipolar disorder. J
Affect Dis 2013, 150(2): 571-577.
Los tratamientos actúan en diferentes nive- 7. Schenkel, L. S., Passarotti, A. M., Swee-
les, las intervenciones tempranas favorecen ney, J. A., Pavuluri, M. N. Negative
el retraso del inicio del cuadro, los aborda- emotion impairs working memory in
jes familiares mejoran la modulación emo- pediatric patients with bipolar disor-
cional y las estrategias de resolución de der type I. Psychol Med 2012, 42(12):
conflictos, las intervenciones psicosociales 2567-2577.
retardan recaídas y mejoran la adherencia, 8. Schenkel, L. S., West, A. E., Jacobs, R.,
en tanto que las terapias farmacológicas Sweeney, J. A., Pavuluri, M. N. Cogni-
disminuyen la sintomatología. La psico- tive dysfunction is worse among pe-
terapia individual favorece una reflexión diatric patients with bipolar disorder
acerca del desafío de la etapa evolutiva y la Type I than Type II. J Child Psychol
vivencia del malestar. Psychiatry 2012, 53(7): 775-781.
9. Pavuluri, M. N., West, A., Hill, S. K.,
Finalmente, dada la complejidad del cua- Jindal, K., Sweeney, J. A. Neurocogniti-
dro es imprescindible el autocuidado del ve function in pediatric bipolar disor-
equipo tratante para minimizar el desgaste der: 3-year follow-up shows cognitive
profesional. development lagging behind healthy
youths. J Am Acad Child Adolesc
REFERENCIAS Psychiatry 2009, 48(3): 299-307.
10. Vöhringer, P., Medina, S., Alvear, K.,
1. García, R. Trastornos del estado del Espinosa, C., Ruimallo, P., Alexandro-
ánimo. Psicopatología Infantil y de vich, K. Estudio chileno de validación
la Adolescencia. Almonte, C., Montt, de la escala Mood Disorder Question-
M.E. 2012, 478-493. naire (MDQ). Rev GPU 2008, 4(3):
2. Vicente, B., Rioseco, P., Saldivia, S., 339-44.
Kohn, R., Torres, S. Estudio chileno de 11. Melipillán, R., Cova, F., Rincón, P.,
prevalencia de patología psiquiátrica Valdivia, M. (2008). Propiedades psi-
(DSM-III-R/CIDI)(ECPP). Rev Med cométricas del Inventario de Depre-
Chile 2002, 130(5): 527-536. sión de Beck-II en adolescentes chile-
3. Perlis, R. H., Miyahara, S., Marangell, nos. Terapia Psicológica 2008, 26(1):
L. B. et al. Long-term implications of 59-69.
early onset in bipolar disorder: data 12. Vieta, E., Torrent Font, C., Martí-
from the first 1000 participants in the nez Arán, A., Colom Victoriano, F.
systematic treatment enhancement et al. Escala sencilla de evaluación
program for bipolar disorder (STEP- del curso del trastorno bipolar: CGI-
BD). Biol Psychiatry 2004, 55(9): 875- BP-M. Actas Españolas de Psiquiatría
881. 2002, 30(5): 301-304.
4. Birmaher, B., Axelson, D., Strober, 13. Yañez C, García R. Instrumentos ac-
M. et al. Clinical course of children tuales para la medición de la bipola-
and adolescents with bipolar spec- ridad en la infancia y adolescencia.
trum disorders. Arch Gen Psychiatry Análisis de aspectos metodológicos.
2006, 63(2): 175-83. Rev Chil Neuro-Psiquiat 2013, 51 (3):
5. Freeman, A. J., Youngstrom, E. A., Mi- 211-220.
chalak, E. et al. Quality of life in pedia- 14. McClellan, J., Kowatch, R., Findling,
tric bipolar disorder. Pediatrics 2009, R. L.. Practice parameter for the as-
Revisión de Temas
sessment and treatment of children Pavuluri, M. N. Child and family-fo-
and adolescents with bipolar disorder. cused cognitive-behavioral therapy for
J Am Acad Child Adolesc Psychiatry pediatric bipolar disorder: pilot study
2007, 46(1): 107-125. of group treatment format. Journal of
15. Mendenhall, A., Arnold, L.E., Fristad, the Canadian Academy of Child and
M. Parent counselling, psychoedu- Adolescent Psychiatry 2009, 18(3):
cation, and parent support groups. 239-246.
Dulcan’s textbook of child and adoles- 24. Fristad, M. A., MacPherson, H. A. Evi-
cent psychiatry. Dulcan, M.K., 2010, dence-based psychosocial treatments
824-844. for child and adolescent bipolar spec-
16. Young, M. E., Fristad, M. A. Evidence trum disorders. J Clin Child Adolesc
based treatments for bipolar disorder Psychology 2014, 43(3): 339-355.
in children and adolescents. J Con- 25. Miklowitz, D. J., Axelson, D. A., Bir-
temp Psychother 2007, 37(3): 57-164. maher, B., George, E. L., Taylor, D. O.,
17. Fristad, M. A., Gavazzi, S. M., Macki- Schneck, C. D. et al. Family-focused
naw-Koons, B. (2003). Family psycho- treatment for adolescents with bipolar
education: an adjunctive intervention disorder: results of a 2-year randomi-
for children with bipolar disorder. Biol zed trial. Arch Gen Psychiatry 2008,
Psychiatry 2003, 53(11): 1000-1008. 65(9): 1053-1061.
18. Fristad, M. A., Verducci, J. S., Walters, 26. Miklowitz, D. J., Axelson, D. A.,
K., & Young, M. E. Impact of multi- George, E. L., Taylor, D. O., Schneck,
family psychoeducational psychothe- C. D., Sullivan, A. E. et al. Expres-
rapy in treating children aged 8 to 12 sed emotion moderates the effects of
years with mood disorders. Arch Gen family-focused treatment for bipolar
Psychiatry, 2009, 66(9): 1013-1021. adolescents. J Am Acad Child Adoles
19. Fristad, M. A. Psychoeducational Psychiatry 2009, 48(6): 643-651.
treatment for school-aged children 27. Miklowitz, D. J., Schneck, C. D., Singh,
with bipolar disorder. Dev Psycho- M. K. et al. Early intervention for
pathol, 2006, 18(04): 1289-1306. symptomatic youth at risk for bipolar
20. Goldstein, T. Abordajes terapéuticos disorder: a randomized trial of family-
basados en la evidencia para el trata- focused therapy. J Am Acad Child
miento de jóvenes con trastorno bipo- Adolesc Psychiatry 2013: 52(2): 121-
lar. Manual de Terapia Cognitiva Com- 131.
portamental con niños y adolescentes. 28. Miklowitz, D. J., Schneck, C. D., Geor-
Gomar, M., Mandil, J., Bunge,E. 2010: ge, E. L. et al. Pharmacotherapy and
365-381. family-focused treatment for adoles-
21. Pavuluri, M. N., Graczyk, P. A., Hen- cents with bipolar I and II disorders: a
ry, D. B., Carbray, J. A., Heidenreich, 2-year randomized trial. Am J Psychia-
J., Miklowitz, D. J. Child-and family- try 2014, 171(6): 658-667.
focused cognitive-behavioral therapy 29. Hlastala, S. A., & Frank, E. Adapting
for pediatric bipolar disorder: deve- interpersonal and social rhythm the-
lopment and preliminary results. J rapy to the developmental needs of
Am Acad Child Adolesc Psychiatry adolescents with bipolar disorder. Dev
2004, 43(5): 528-537. Psychopathol 2006, 18(4): 1267.
22. West, A. E., Henry, D. B., & Pavuluri, 30. Hlastala, S. A., Kotler, J. S., McClellan,
M. N. Maintenance model of integra- J. M., McCauley, E. A. Interpersonal
ted psychosocial treatment in pedia- and social rhythm therapy for adoles-
tric bipolar disorder: A pilot feasibi- cents with bipolar disorder: treatment
lity study. . J Am Acad Child Adolesc development and results from an open
Psychiatry 2007, 46(2): 205-212. trial. Depress Anxiety 2010, 27(5):
23. West, A. E., Jacobs, R. H., Westerholm, 457-464.
R., Lee, A., Carbray, J., Heidenreich, J., 31. Miklowitz, D. J. Tratamiento coadyu-
Revisión de Temas
vante para el Trastorno Bipolar: Ac- Psychiatry 2009, 70(5): 756-764.
tualización de las Evidencias. Revista 41. Pathak, S., Findling, R. L., Earley, W.
de Toxicomanías 2010, 59: 3-17. R., Acevedo, L. D., Stankowski, J.,
32. Cosgrove, V. E., Roybal, D., & Chang, Delbello, M. P. Efficacy and safety of
K. D. Bipolar Depression in Pediatric quetiapine in children and adolescents
Populations. Pediatric Drugs 2013, with mania associated with bipolar I
15(2): 83-91. disorder: a 3-week, double-blind, pla-
33. Miller, A. L., Rathus, J. H., Linehan, cebo-controlled trial. J Clin Psychiatry
M. M., Wetzler, S., Leigh, E. Dialec- 2013, 74(1): e100-109.
tical behavior therapy adapted for 42. Geller, B., Luby, J. L., Joshi, P. et al. A
suicidal adolescents. J Psychiatr Pract randomized controlled trial of rispe-
1997, 3(2): 78. ridone, lithium, or divalproex sodium
34. Goldstein, T. R., Axelson, D. A., Bir- for initial treatment of bipolar I disor-
maher, B., & Brent, D. A. Dialectical der, manic or mixed phase, in children
behavior therapy for adolescents with and adolescents. Arch Gen Psychiatry
bipolar disorder: a 1-year open trial. J 2012, 69(5): 515-528.
Am Acad Child Adolesc Psychiatry 43. Delbello, M. P., Kowatch, R. A., Ad-
2007,46(7): 820-830. ler, C. M. A double-blind randomi-
35. Hieber, R. Toolbox: Psychotropic me- zed pilot study comparing quetiapine
dications approved in children and and divalproex for adolescent mania. J
adolescents. Mental Health Clinician Am Acad Child Adolesc Psychiatry
2013, 2(11): 344-346. 2006, 45(3): 305-313.
36. Goldstein, B. I., Sassi, R., Diler, R. S. 44. Correll, C. U., Sheridan, E. M., Del-
Pharmacologic treatment of bipo- Bello, M. P. Antipsychotic and mood
lar disorder in children and adoles- stabilizer efficacy and tolerability in
cents. Child Adolesc Psychiatr Clin N pediatric and adult patients with bipo-
Am 2012, 21(4): 911-939. lar I mania: a comparative analysis of
37. Haas, M., DelBello, M. P., Pandina, G. acute, randomized, placebo‐controlled
et al. Risperidone for the treatment of trials. Bipolar Disord 2010, 12(2): 116-
acute mania in children and adoles- 141.
cents with bipolar disorder: a rando- 45. DelBello, M. P., Chang, K., Welge, J.
mized, double‐blind, placebo‐contro- A. (2009). A double‐blind, placebo‐
lled study. Bipolar Disord 2009, 11(7): controlled pilot study of quetiapine
687-700. for depressed adolescents with bipolar
38. Tohen, M., Kryzhanovskaya, L., Carl- disorder. Bipolar Disord 2009, 11(5):
son, G. et al. Olanzapine versus place- 483-493.
bo in the treatment of adolescents with 46. Strober M, Morrell W, Lampert C,
bipolar mania. Am J Psychiatry 2007, Burroughts J. Relapse following dis-
164(10): 547-1556. continuation of lithium maintenan-
39. Findling, R. L., Nyilas, M., Forbes, R. ce therapy in adolescents with bipo-
A. et al. Acute treatment of pediatric lar I illness: A naturalistic study. Am J
bipolar I disorder, manic or mixed Psychiatry 1990, 147: 457-461.
episode, with aripiprazole: a randomi- 47. Geller, B., Tillman, R., Bolhofner, K.,
zed, double-blind, placebo-controlled & Zimerman, B. Pharmacological and
study. J Clin Psychiatry 2009, 70(10), non‐drug treatment of child bipolar I
1441-1451. disorder during prospective eight‐year
40. Tramontina, S., Zeni, C. P., Ketzer, C. follow‐up. Bipolar Disord 2010 12(2),
R. et al. (2009). Aripiprazole in chil- 164-171.
dren and adolescents with bipolar 48. Kafantaris, V., Coletti, D. J., Dicker, R.,
disorder comorbid with attention- Padula, G., Pleak, R. R., Alvir, J. (2004).
deficit/hyperactivity disorder: a pi- Lithium treatment of acute mania in
lot randomized clinical trial. J Clin adolescents: a placebo-controlled dis-
Revisión de Temas
continuation study. . J Am Acad Child randomized, placebo-controlled long-
Adolesc Psychiatry 2004 43(8): 984- term maintenance study of aripiprazo-
993. le in children with bipolar disorder. J
49. Duffy, A., Milin, R., Grof, P. Mainte- Clin Psychiatry 2012, 73(1): 57-63.
nance treatment of adolescent bipolar 51. Wozniak, J., Biederman, J., Mick, E.
disorder: open study of the effecti- (2007). Omega-3 fatty acid monothe-
veness and tolerability of quetiapine. rapy for pediatric bipolar disorder: a
BMC Psychiatry 2009, 9(1):4. prospective open-label trial. Eur Neu-
50. Findling, R. L., Youngstrom, E. A., ropsychopharmacol 2007, 17(6): 440-
McNamara, N. K. et al. Double-blind, 447.
REVISION DE TEMAS
Trastornos Conductuales: Actualización en Inter-

venciones con Niños y Adolescentes
Behavioral Disorders: Update on Interventions with Children and
Adolescents
Iris Morales R1., María Teresa Pavez R1., Alejandro Maturana H 2.
Resumen. El presente trabajo, es una revisión actualizada tanto de la conceptualización de

los Trastornos Conductuales, como de las principales intervenciones psicoterapéuticas para
el tratamiento de estos trastornos, en la infancia y adolescencia; para esto, se consideró las
intervenciones que presentan evidencia positiva de su efectividad.
Las últimas investigaciones realizadas sobre este trastorno concluyen que las intervenciones
psicosociales debieran ser la primera línea de tratamiento y que se debiera considerar las
intervenciones psicofarmacológicas sólo en casos específicos, para tratar la sintomatología
asociada.
Palabras clave: Trastorno de la conducta, Intervenciones psicoterapéuticas con niños y ado-
lescentes.
Abstract. This paper is an updated review of both the conceptualization and the major
psychotherapeutic interventions in Behavioral Disorders in childhood and adolescence. We
considered the interventions that have positive evidence of their effectiveness.
The latest research on Behavioral Disorders conclude that psychosocial interventions should
be the first line of treatment and that psychopharmacological interventions should be consi-
dered only in specific cases, to treat associated symptoms.
Keywords: Behavioral disorders, psychotherapeutic interventions whith children and ado-
lescents.
INTRODUCCIÓN El trastorno conductual, como se define

comúnmente, puede incluir un diverso es-
Los trastornos de conducta son uno de pectro conductual, como ataques sexuales,
los diagnósticos más frecuentemente rea- provocar incendios o jugar con fuego, “ha-
lizados en psiquiatría infanto juvenil, sin cer la cimarra”, entre varios otros. De este
embargo, muchos de los diagnósticos psi- modo, el diagnóstico engloba una multitud
quiátricos sobre infancia y adolescencia de conductas y una gran cantidad de di-
pueden, bajo ciertas circunstancias, ma- ferentes condiciones neuropsiquiátricas y
nifestarse con conductas desorganizadas psicosociales(3). Cabe señalar, que los niños
y agresivas y con ello, aumentar en forma tienen limitada capacidad verbal y acotado
errónea, la prevalencia de los trastornos repertorio de conductas, que les permiten
conductuales(1, 2). expresar incomodidad, confusión, males-
1. Psicóloga. Programa Magister en Psicología Mención Clínica Infanto Juvenil, Universidad de Chile.
2. Psiquiatra Infantil y del Adolescente. Profesor Asistente, Clínica Psiquiátrica Universitaria. Universidad de Chile.
La correspondencia relativa a este artículo debe ser dirigida a María Teresa Pavez Rosales. ICB ELALPA, Montene-
gro 136, Viña del Mar, Región de Valparaíso, Chile. Correo electrónico: marite.pavez@gmail.com
Revisión de Temas
tar y descontento, por lo que los mismos ne la nomenclatura anterior, con la intro-
tipos de comportamiento desadaptativo, ducción de un especificador de la presen-
en diferentes niños, pueden ser indicado- tación de TC, nombrado como: cruel-no
res de problemas muy distintos. emocional y se incorpora el Trastorno de
Desregulación del Estado de Ánimo Per-
Los estudios indican que los niños con turbador (DMDD), dentro de los trastor-
problemas de conducta grave, presentan nos depresivos, con el cual se diagnostica
en la adultez, mayor probabilidad de con- a niños que “tres o más veces a la semana,
ductas criminales, abuso del tabaco y otras exhiben episodios frecuentes de irritabili-
drogas, sufrir ansiedad o depresión, inten- dad, arrebatos y berrinches durante más de
tar suicidarse, tener múltiples parejas se- un año”(6, 7)
xuales, ser violentos con sus parejas y tener
hijos antes de los 20 años de edad(4). Por lo Por su parte, las clasificaciones empíricas
que es relevante la revisión exhaustiva de (basadas solo en series de síntomas y aná-
los posibles tratamientos que se pueden lisis estadístico), reconocen un síndrome
realizar con los niños y adolescentes que agresivo, que contiene rasgos del TC y del
presentan este tipo de trastornos. TOD, entre los que se cuentan, rabietas,
destrucción de objetos, peleas y vanda-
Actualmente, son diversas las investigacio- lismo y, el síndrome delictivo, que agrupa
nes que se han realizado en este tema, no comportamientos como mentir, robar o
obstante, es importante que se consideren “hacer la cimarra”, rasgos típicos del TC.
las diferencias individuales, raciales, socia-
les y de contexto, a la hora de la implemen- Ambos tipologías, las categoriales y las em-
tación de aquellos tratamientos que apare- píricas, son útiles en diferentes contextos,
cen como los más exitosos para un cierto siendo las primeras, más usadas en la prác-
grupo, cuando se quiere implementar en tica clínica y las segundas, en los trabajos
otro diferente; además, es necesario poner de investigación(8).
atención en la dimensión evolutiva, ya que
este tipo de trastornos, tiene un curso di- Por lo anterior, es necesario para enten-
ferenciado de expresión, en cada etapa del der los trastornos conductuales, observar
desarrollo. la presentación de las conductas agresivas
en el contexto del desarrollo normal, apre-
DEFINICIÓN Y CLASIFICACIÓN ciando como estos comportamientos, pue-
den transformase o no, en un trastorno y
En la actualidad, dentro de las clasificacio- cuando es así, observar cómo los síntomas
nes categóricas tradicionales, entre las que cambian a medida que el niño crece y cómo
se cuentan el DSM-IV y CIE-10, se iden- esto se observa además, en la adultez.
tifican dos subtipos de trastornos del com-
portamiento: el Trastorno Oposicionista Curso de la agresividad y la violencia en
Desafiante (TOD), que se presenta con un el desarrollo.
patrón de comportamiento desobediente,
hostil y desafiante hacia padres, profeso- La agresividad es una de las razones más
res y figuras de autoridad y el Trastorno frecuentes por la que los padres buscan
Conductual (TC) o también denominado, ayuda para sus hijos, sin embargo, las con-
Trastorno Disocial (TD), que se refiere a ductas agresivas, son parte de muchas otras
un patrón de conducta que infringe los situaciones y trastornos (trastornos del
derechos básicos de los demás, su compor- ánimo, autismo, esquizofrenia, entre otros)
tamiento es anormal para su edad y este y tiene siempre una dimensión interper-
comportamiento, lo lleva a violar los dere- sonal; además, para definirla como tal, se
chos de las personas(5). requiere de la intencionalidad del sujeto
que la ejerce.
En la última versión del DSM-5, se mantie-
Revisión de Temas
Por otro lado, la violencia, es un modo de agresión física con el cuerpo y objetos, con
manifestar agresividad, es una forma de posterioridad, con violencia física con el
ejercicio del poder, por medio de la fuerza, objetivo de hacer daño y finalmente, con
sobre alguien situado en posición de infe- violencia letal(5, 9).
rioridad, implica la actitud coercitiva e in-
volucra un daño, donde este subordinado, PREVALENCIA
pierde su autonomía, primando la irracio-
nalidad. La frecuencia de los TC y TOD, varía se-
gún la muestra, los criterios diagnósticos,
Cabe señalar además, la distinción entre los instrumentos usados y el grupo etario
la agresividad normativa o adaptativa y que se considera. Así, se constata una ma-
aquella denominada como desadaptativa, yor prevalencia TOD si se usa CIE-10, que
donde la primera, se considera parte del cuando se usa DSM-IV (8).
desarrollo normal y se observa con mayor
intensidad entre los 2 a 3 años de edad, para Prevalencia Según Sexo
luego descender en forma paulatina y a re-
aparecer, generalmente, en la adolescencia. Se estima además, que estos trastornos son
Por su parte, la agresividad desadaptativa, más prevalentes en los niños que en las ni-
es la que ocurre fuera de un contexto social ñas, es así como en la literatura se estima
y tiene duración, frecuencia e intensidad, que, TOD y TC son 2 a 3 veces más fre-
desproporcionada a la situación, causa su- cuentes en varones que en mujeres, esta
frimiento o discapacidad, no le sirve al su- diferencia además, incluye la frecuencia y
jeto o grupo, y/o viola las normas sociales. la gravedad de los comportamientos. Asi-
Dentro de esta última, se suele distinguir mismo, se ha evaluado que en los varones
entre los Subtipos: de edad inferior a 18 años, las tasas oscilan
entre el 6 y el 16% y en las mujeres, las tasas
Agresividad abierta/afectiva/impulsiva, que se mueven entre el 2 y el 9% (9,10).
generalmente tiene un comienzo tempra-
no (2 años aproximadamente), se presenta Sin embargo, esta diferencia no es perma-
con hostilidad, desafiante, defensiva frente nente en el tiempo. Así, un estudio reali-
a una amenaza percibida y no es premedi- zado en la Universidad de Complutense
tada. Esta se ha visto relacionada con expe- de Madrid, afirma que el trastorno de con-
riencias en la infancia que disminuyen la ducta es más prevalente en varones en las
sensación de seguridad y elevan los niveles edades 0-5 y 6-9 y luego, pasa a un equili-
de estrés. brio a partir de los 10 años (11).
Agresividad cubierta/predatoria/fría que Prevalencia en Chile

tiende a comenzar más tarde en el desarro-
llo (5 años), es furtiva, escondida, planifica- Un estudio realizado por Montenegro y co-
da, controlada y orientada hacia una meta. laboradores en 1985, en población infanto-
Generalmente evoluciona a conductas juvenil en Chile, refiere que las diferencias
antisociales, pudiendo encuadrarse en un en las conductas agrupadas en estos tras-
desarrollo psicopático; este tipo de agresi- tornos son como se muestran a continua-
vidad se relaciona por una parte, con una ción en el Tabla 1(12).
alta exposición y valoración de respuestas
agresivas y por otra, con una falta de ex- Así también, como muestra la Tabla 2, los
posición a comportamientos pro-sociales. resultados de un estudio realizado por Vi-
cente y col. En el año 2012 (realizado con
Se ha logrado constatar un continuo, entre población infanto juvenil chilena, con ca-
agresividad y conducta violenta, que par- sos que provienen de cuatro provincias,
tiría con agresión verbal, que continuaría Santiago, Concepción, Iquique y Cautín,
con un lenguaje hostil no verbal, luego con un N: 1.558), refieren que en la pobla-
Revisión de Temas
Tabla 1: Distribución de frecuencia de conductas agrupadas en los trastornos conductuales en la
muestra, según genero.
Categoría Frecuencia % Frecuencia %

Hombres (N:263) Mujeres (N:254)
Conducta Antisocial 9,2 6,7

Agresividad/Hiperactividad 8 9,8
Crueldad/Agresividad 14,1 7,9
Tabla 2: Distribución de diagnóstico TD y TOD en la muestra, según género y edad.
Trastorno por Varones Mujeres 4-11 años 12-18 años

comportamiento 50,9% 49,1%
disruptivo
Trastornos disociales 4,4 3 1,2 6,5

Trastorno oposicionista desafiante 7,5 9,9 11,8 5,1
ción infanto juvenil entre los 4 y 18 años, ETIOLOGIA

el TD en hombres es de 4,4% y en mujeres,
de un 3%(13). Respecto del TOD, la muestra Dentro de los factores de riesgo asociados
que se midió en este estudio, evidenció una con el desarrollo de TC se encuentran fac-
prevalencia en hombres de un 7,5 y un 9,9 tores: biológicos, psicológicos, familiares y
en mujeres. sociales, como se muestra en la Tabla 3 (5).
Tabla 3: Factores de riesgo asociados con el desarrollo de TC
Biológicos Psicológicos Familiares Sociales
Ser varón. Bajo CI. Conducta delincuen- Pobreza.

Poseer antecedentes Temperamento difícil. te, disocial o abuso Amistades delincuen-
genéticos. Rasgos sicopáticos o de drogas en los tes.
Peso bajo al nacer. psicopáticos. padres. Que hayan abusado de
Complicaciones pre y Agresividad alta. Violencia en la familia. él en la escuela.
perinatales. Problemas de aten- Madre divorciada o Exposición repetida a
Lesiones y enferme- ción, impulsividad e soltera. violencia en la televi-
dades cerebrales. hiperactividad. Disciplina dura, erráti- sión, cine y juegos.
Problemas del apren- ca o inconsistente. Asistir a una escuela
dizaje Abuso físico, emocio- disfuncional o con
nal o sexual. poca disciplina.
Falta de supervisión Que le rechacen sus
adecuada. pares.
Madre deprimida. Vivir en barrios con
alto nivel de crimi-
nalidad, pobreza y
desorganización
DIAGNOSTICO CLÍNICO externalizantes, generalmente producen

malestar en los adultos, causan dificulta-
La dificultad para realizar un diagnósti- des en la escuela, la casa y en las relacio-
co de TC o TOD, reside principalmente, nes sociales. Sin embargo, se hace necesa-
en el diagnóstico diferencial y en menor rio indagar profundamente, la historia del
medida, en la posibilidad de observar e niño o joven, los antecedentes familiares,
identificar sus síntomas, ya que estos son la permanencia de los síntomas en el curso
Revisión de Temas
del desarrollo, así como la especificidad o TRATAMIENTOS
generalidad de los síntomas en los diversos
contextos en los que la niña, niño o adoles- La evidencia de los tratamientos de los TC,
cente, se desenvuelve. En la construcción respecto de su efectividad e impacto sos-
de la historia clínica del niño o adolescen- tenido en el tiempo, con poblaciones in-
te, se debe considerar el análisis exhaustivo fanto-juveniles específicas, se circunscribe
del funcionamiento familiar. a un grupo reducido de tratamientos, por
lo cual, es esencial recomendar este tipo de
Se sugiere además, que durante la reco- tratamientos controlados y aleatorizados.
pilación de información y búsqueda de
antecedentes, se asegure los límites de la La investigación actual sobre evidencia, ha
confidencialidad, se evite la confrontación aumentado especialmente en el ámbito de
y se aclaren las discrepancias, otorgando la la prevención primaria y detección precoz,
posibilidad de versiones diferentes entre la dado que la sintomatología del trastorno
niña, niño o joven y los adultos(14). de conducta tiende a evolucionar gradual-
mente en los niños y adolescentes, ofre-
DIAGNOSTICO DIFERENCIAL Y CO- ciendo la oportunidad a los profesionales
MORBILIDAD de la salud, de detectar e intervenir de
forma oportuna, en el curso evolutivo del
Cuando ya está definida la diferencia- trastorno. Muchas señales de alerta pueden
ción entre TC y TOD, es muy importan- activar la preocupación clínica en los espe-
te, en primer lugar, realizar un diagnósti- cialistas, particularmente la emergencia de
co diferencial con el Trastorno de Déficit sintomas asociados a conductas negativis-
Atencional (TDA) con el que se presenta tas u oposicionistas desafiantes, presentes
alta comorbilidad, además, de Trastorno en cierto grupo de niños con temperamen-
Ansiedad, Trastornos del Ánimo y el Uso to difícil (16).
Abusivo de Sustancias.
Cabe destacar, que todo tratamiento con
Respecto de la diferenciación con TDA, se niños y adolescentes con TC, debe estar
observa a este último asociado a TOD en orientado por algunos principios terapéu-
un 40% al 65% de los casos, siendo nece- ticos fundamentales en la práctica clínica
sario distinguir que las conductas disrup- de los especialistas. Primero, un aspecto
tivas y la baja tolerancia a la frustración central en el abordaje terapéutico del TC,
del TDA, carecen del carácter oposicionis- es considerar que el tratamiento que se
ta o desafiante. En el TDA las conductas haya elegido debe ser pertinente a la edad
forman parte de un estilo cognitivo y de evolutiva del niño o adolescente. Por lo
comportamiento pobremente regulado y cual, el criterio evolutivo es esencial y di-
coordinado y finalmente, considerar que el ferencial, para la comprensión e interven-
TDA se manifiesta a más temprana edad y ción con población infanto-adolescente.
responde mejor a psico estimulantes (15). Segundo, el tratamiento es más eficaz
cuando se administra en forma temprana
Cabe señalar además, la necesidad de dife- y precoz. Tercero, una vez que se ha esta-
renciar con Retardo Mental y con las Al- blecido el TC, se torna más resistente a la
teraciones del Lenguaje Comprensivo, en terapia, lo cual, podría llevar a cronificar
que generalmente, también se presentan este trastorno en el adolescente. Cuarto,
conductas oposicionistas. se debe identificar y tratar los trastornos
comórbidos frecuentes que presentan los
También, se debe realizar un diagnósti- niños con TC, como se menciona con an-
co diferencial con Trastornos Psicóticos, telación, trastorno de déficit atencional,
Trastornos Ansiosos, Trastorno Depresivo, trastornos ansiosos, trastornos del esta-
Trastorno Bipolar(16). do del ánimo o consumo abusivo de dro-
gas(17, 18). Quinto, los padres o cuidadores
Revisión de Temas
del niño deben participar activamente en y aplicadas por un equipo coherente y
el tratamiento siendo un foco central de la cohesionado.
intervención, para dotarlos de herramien- - El tratamiento ambulatorio debe incluir
tas de crianza efectivas, que promuevan el no sólo la intervención individual, sino
vínculo sano con la niña, niño o adoles- también, la intervención familiar, esco-
cente y reforzar los recursos emocionales lar y con el grupo de pares.
positivos y fortalezas de cada miembro del - Se debe considerar que existe un predo-
sistema familiar. Conjuntamente, se debe minio de los síntomas de externalización
realizar a los padres, una evaluación clínica por lo cual, además, se deben abordar
exhaustiva, lo cual, es condición necesaria los aspectos psico-educativos del niño
para establecer el diagnóstico, la incorpo- para mejorar la relación interpersonal.
ración al tratamiento y definir objetivos y - Los TC representan una afección cróni-
resultados esperados. Sexto, los niños y ca, por lo que requieren un tratamiento
adolescentes con TC generalmente, pre- prolongado y un seguimiento de largo
sentan dificultades en el Colegio, por ello plazo.
las intervenciones deben estar enfocadas
en el área escolar como parte de la integra- Esta Guía, entrega una detallada descrip-
lidad del tratamiento(18). Séptimo, el plan ción de los tratamientos con evidencia cen-
de tratamiento que se planifique debe ser trada en la familia y el paciente, que orien-
etápico, con metas y objetivos específicos tan la intervención para TC:
y realistas y resultados medibles. Octavo, • Tratamiento Familiar: el abordaje con la
se señala que los tratamientos de primera familia implica:
línea en TC de la infancia y la adolescencia, - Identificar y trabajar los aspectos paren-
son las terapias psicosociales con evidencia tales positivos;
probada (17). - Entrenar a las figuras parentales para
identificar las consecuencias tanto posi-
A continuación, en la Tabla 4, se descri- tivas como negativas de sus propias ac-
be un resumen actualizado, de las terapias ciones.
psico-sociales con evidencia de eficacia (5): - Incluir el tratamiento de la psicopatolo-
gía parental, cuando exista.
Características y evidencias en los prin-
cipales Tratamientos en Trastornos Con- • Tratamiento Centrado Adolescente,
ductuales cuyo foco consiste en trabajar objetivos
estratégicos con el adolescente o niño ta-
Respecto de tratamientos psicosociales les como: equilibrar polaridades, centrar
relevantes y basados en evidencia, existen más la atención en las necesidades de los
guías clínicas para orientar la planificación otros; reducir las actuaciones impulsivas;
terapéutica en los profesionales. A conti- contrarrestar perpetuaciones, reducir la
nuación, presentamos los aspectos centra- tendencia a la provocación; ver el efecto
les para el abordaje terapéutico en TC en la conductual y la cooperación como algo
infancia, que se encuentran en la mayoría positivo en el vínculo con otros y cam-
de estas guías. biar las expectativas de degradación per-
sonal. Asimismo, las modalidades bási-
A. Tratamientos Psicosociales con los Pa- cas del tratamiento son:
dres y Adolescentes - Compensar el descuido y el comporta-
En las guías que existen para el tratamiento miento poco previsor en el niño
de los TC, hay coincidencia que el plantea- - Motivar el comportamiento interperso-
miento terapéutico psico-social tiene que nal responsable y empático
contemplar los siguientes aspectos (19): - Modificar distorsiones cognitivas.
- El tratamiento se planteará como un
continuo de cuidados que se desarrollará Por su parte, la Guía NICE (The National
en la práctica, con modalidades flexibles Institute for Health and Care Excellence),
Revisión de Temas
Tabla 4: Resumen Intervenciones y Terapias con evidencia de su eficacia en estudios controlados y
aleatorizados.
Resumen Intervenciones y Terapias con evidencia de su eficacia en estudios controlados y

aleatorizados ( Rey, J .y Domínguez, M, 2010)
I=Meta-análisis estudios controlados y aleatorizados, buena calidad y resultados homogéneos
II= Al menos 1 estudio control y aleatorizado de buena calidad
III= A lo menos 1 estudio controlado y aleatorizado
A= Excelente Evidencia para adoptar tratamiento
B= Evidencia para adoptar tratamiento
C= Evidencia débil para adoptar tratamiento
Programas Entrenamiento Padres (EP) I A + + -

Triple P ( Sandres, 2001)
Los Años Increíbles, (Webster Stratton, 1986)
Terapia Interacción Padres-Hijos
(Eyberg, et.al, 1995)
Programas Entrenamiento Maestros y Profe- II B + + +

sores Aula
Los Años Increíbles para Profesores y Maestros
(Webster Sratton, 2008)
El Juego de Portarse Bien ( Furr-Holden, et al,
2004)
Programas Combinados Entrenamiento Pa- II B + + _

dres y Maestros
Terapias Cognitivos Conductuales I A - + +
Tratamientos Multimodaldes I B - + +
TMS ( De la Pena-Olvera, 2003)
Familias y Escuelas Unidas (Bierman et al, 2004
Acogida Terapéutica
Terapia Familiar Funcional III C - + +
del Reino Unido (4) plantea, que una ten- disciplina positiva, supervisión y control
dencia general en TC es el bajo rendimien- conductual adecuado, para la niña, niño
to escolar, el aislamiento social, el abuso de o adolescente, negociación con los hijos e
sustancias y la participación en el sistema hijas y la capacidad de los padres o cuida-
de justicia criminal. Agrega además, que dores, para resolver problemas cotidianos.
una gran proporción de niños y jóvenes Cabe señalar, que estas terapias muestran
con un trastorno de la conducta pasarán a una eficacia limitada con familias con alto
ser adultos antisociales con estilos de vida riesgo y adolescentes con TC y además, co-
empobrecidos y destructivos, especial- morbilidades severas.
mente, si la conducta problema se desarro-
lla en forma temprana, y una gran minoría En general, los programas con mayor evi-
se diagnosticará con trastorno de persona- dencia y eficacia en su aplicación, como se
lidad antisocial. muestran en la Tabla 4, son el Programa de
Parentalidad Positiva o Triple P, Los Años
Esta Guía está compuesta por diversos Increíbles y la Terapia de Interacción entre
programas de trabajo orientados preferen- Padres e Hijos. La mayoría de estos progra-
temente, a fortalecer, mejorar y aumentar mas, se basan en la teoría del aprendizaje
en los padres, el uso de refuerzo positivo, social, incluyen estrategias para mejorar la
Revisión de Temas
relación entre padres e hijos, se aplican en profesional designado que proporciona
sesiones presenciales o con contacto tele- apoyo intensivo al adolescente y la fami-
fónico, se pueden administrar en grupo o lia en el hogar, la escuela o la comunidad.
individualmente y es necesario que los te- Por lo general, consta de tres y cuatro
rapeutas conozcan el Manual y sean entre- sesiones a la semana durante tres a seis
nados en estos programas, para garantizar meses de trabajo especialmente con la
la calidad y fidelidad de la intervención. familia (Esta terapia se describirá más
adelante).
Los componentes básicos de las terapias • Mejorar el acceso a los servicios (MAS):
psico-sociales propuestas son los siguien- Se trata de proporcionar a la familia
tes: información sobre los servicios y aten-
• Evaluación Integral del Niño y la Familia ciones locales dando cuenta sobre los
(EVNF): Evaluar patrones de compor- alcances y la naturaleza de las interven-
tamientos negativistas, hostiles o de- ciones ofertadas; las formas en las que se
safiantes en niños menores de 11 años. prestan los servicios a los usuarios; los
Agresión a personas y animales, destruc- procesos por los que un niño o adoles-
ción de propiedad, engaño o robo y vio- cente se mueve a través de la red local; el
laciones graves de las normas en niños medio o modalidades en que se evalúan
mayores de 11 años. Funcionamiento ac- los avances y resultados del caso y brin-
tual en el hogar, la escuela o en el barrio. dar información clara respecto de todos
Calidad del vínculo y la crianza parental. los detalles de las prestaciones de servi-
Antecedentes de cualquier problema de cios sociales y sanitarios referenciales a
salud física o mental actual o pasado del los cuales puede acceder la familia y el
niño y adolescente. niño.
• Programas de entrenamiento para pa- • Superar las barreras (SB): Los equipos a
dres (EP): Ofrece un programa en gru- cargo del tratamiento de niños y familias
pos, a los padres de niños de 3 a 11 años, con TC deben ampliar el reconocimien-
que tienen o están en alto riesgo de TC. to social respecto de lo que significa y
Está basado en un modelo de aprendiza- cómo se aborda un caso de TC. Se trata
je social para mejorar las habilidades de de vencer las barreras discriminatorias
crianza. Consiste de 5 a 15 sesiones, con de atención y comprensión del niño o
una duración de 90 a 120 minutos. Se adolescente con TC por parte de los
debe cumplir con el Manual del Progra- equipos de salud mental, profesores, tra-
ma. bajadores sociales y la comunidad, entre
• Programas enfocados para niños (PTN): otros.
Ofrece programas de resolución de pro-
blemas en grupo con niños de 9 y 14 En resumen, esta Guía recomienda el en-
años, con alto riesgo de presentar TC. Se trenamiento y la formación para padres
basa en un modelo de terapia cognitivo como la base del tratamiento, con la idea
conductual de resolución de problema de prevenir la aparición de síntomas o el
y habilidades sociales. Usa el modelado manejo del trastorno una vez que ha emer-
social, los ensayos y retroalimentación, gido en el niño el TC de carácter leve a mo-
para mejorar habilidades sociales y afec- derado (4, 21).
tivas de los niños y adolescentes. Consi-
dera de 10 a 18 sesiones semanales, con B. Tratamientos Individuales
una duración de dos horas. Se debe cum- Los tratamientos individuales se orientan
plir con el Manual del Programa según preferentemente por la terapia cognitivo
NICE. conductual, la cual, ha mostrado alta efica-
• Intervenciones multimodales (IMM): Se cia en TC. El foco principal de la terapia, es
recomienda la Terapia Multisistémica, aumentar la capacidad del niño de resolver
que trabaja con adolescentes mayores de problemas y desarrollar habilidades socia-
11 a 17 años con TC, se trabaja con un les, ello a través de juegos de roles, refuer-
Revisión de Temas
zo positivo en base al logro de habilidades - Planificación de citas a conveniencia de
adquiridas por el niño. Estos abordajes son la familia, incluyendo horarios de tarde-
combinados con estrategias de manejo de noche y fines de semana;
ira, frustración y pautas de contacto emo- - Disponibilidad 24 horas al día, 7 días a la
cional asertivo con el entorno. semana, de los terapeutas para ocuparse
de crisis que pudieran poner en riesgo el
La Terapia cognitivo conductual, también éxito del tratamiento;
es más efectiva cuando se realiza un trata- - Un límite de entre 4 a 6 casos en un mis-
miento combinado. En un clásico estudio mo periodo por terapeuta para permitir
controlado y aleatorizado, realizado con la provisión de servicios intensivos dosi-
97 niños, cuyas edades van desde los 7 a ficados según las necesidades de la fami-
los 13 años, con TC diagnosticado según lia;
DSM III, con presencia en un 71% de co- - Inclusión de entre 3 a 4 cuatro terapeu-
morbilidades. La muestra fue dividida en tas a tiempo completo en cada equipo
3 grupos: al primer grupo se aplicó Entre- de MST para asegurar una mayor con-
namiento en Habilidades para Solucionar tinuidad del tratamiento (por ejemplo,
Problemas (EHSP); al segundo, Entrena- los terapeutas pueden rotar durante las
miento para Padres (EP) y al tercer grupo, noches, los fines de semana y las vaca-
EHSP+EP combinado, con una frecuencia ciones).
de 2 veces por semana y una duración de
8 meses, los resultados mostraron que to- La TMS se basa en 9 principios que son
das las terapias fueron eficaces y lograron aplicados utilizando un proceso analítico
cambios en un 33% EHPS, 34% EP y en un de toma de decisiones que orienta el plan
64% EHPS+EP de los sujetos. Este último de tratamiento, su implementación y la
grupo, no sólo logra eficacia en los cam- evaluación de su efectividad. Se estable-
bios alcanzados sino que los cambios son cen objetivos específicos del tratamiento
más profundos y sostenibles en el tiempo, a nivel individual, familiar y de redes. Los
lo anterior se confirma en la fase de segui- principios son:
miento de 1 a 3 años (18). 1. Encontrar el ajuste o comprensión del
niño en contexto.
Terapia Multisistémica (TMS) 2. Privilegia un enfoque positivo y centra-
do en las fortalezas de la familia.
La TMS es un Tratamiento intensivo en el 3. Busca incrementar la responsabilidad
ámbito familiar y comunitario dirigido a del paciente con el cambio terapéutico.
adolescentes con comportamientos anti- 4. Las intervenciones están centradas en el
sociales graves y a sus familias. Es un mo- presente, orientadas a la acción y bien
delo de atención en el hogar, para romper definidas.
las barreras de acceso al servicio mediante 5. Identificar secuencias y etapas del trata-
un sistema de garantías, que se propone ser miento.
sólido y de calidad, que promueve la fideli- 6. Realizar intervenciones evolutivamente
dad al tratamiento. Los terapeutas de TMS adecuadas a la edad del niño.
abordan factores de riesgo conocidos a ni- 7. Desplegar un esfuerzo continuado y
vel individual, familiar, de grupo de pares sostenido en el tratamiento.
y de la comunidad. La TMS, está orientado 8. Realizar evaluaciones sistemáticas y
por el enfoque de la ecología social. Para la promover la responsabilidad con el tra-
TMS, la familia es un elemento fundamen- tamiento.
tal para la obtención de resultados favora- 9. Lograr la generalización de los cambios
bles y promover el cambio clínico. Entre los en diversas áreas de la vida del paciente.
componentes clave del TMS se consideran:
- Administración del tratamiento en el ho- Estos 9 principios son aplicados utilizando
gar, la escuela y otras ubicaciones en la un proceso analítico de toma de decisiones
comunidad; que orienta el plan de tratamiento, su im-
Revisión de Temas
plementación y la evaluación de su efecti- Respecto de los tratamientos que han pro-
vidad. Se establecen objetivos específicos bado eficacia, estos se orientan por princi-
del tratamiento a nivel individual, familiar, pios terapéuticos que privilegian potenciar
de iguales, y de red social (19, 22,21). los recursos positivos y fortalezas de la fa-
milia o padres del niño o adolescente con
Tratamiento Farmacológico TC.
Es importante señalar, que el tratamiento En las investigaciones respecto de los trata-

farmacológico en TC no es efectivo como mientos en TC con niños y adolescentes, se
abordaje de primera línea, para estos tras- especifica que el abordaje de primera línea,
tornos se privilegia las terapias psicosocia- son las terapias psicosociales. Dentro de
les como puerta de entrada al tratamiento. éstas, las más eficaces son los programas
Esto no significa que los psicofármacos de formación o entrenamiento de padres
para tratar este trastorno no estén indi- o terapias de tipo familiar. Muchos de es-
cados, el uso de fármacos está indicada, a tos abordajes, se sustentan en la teoría del
modo de crear las condiciones para que la aprendizaje social, el modelo conductis-
psicoterapia se desarrolle con mayor faci- ta y en el enfoque sistémico o modelo de
lidad o bien cuando estas intervenciones, ecología social. Las terapias que se enfocan
no han podido dar respuesta en la reso- al trabajo con todos los aspectos de la vida
lución de conductas de alta agresividad o del niño o adolescente son más eficaces, en
violencia. Además, es necesario el uso de la medida que combinen terapia familiar y
psicofármacos, cuando el TC presenta co- psicoterapia individual centrada en el niño
morbilidades como: trastorno de déficit y adolescente.
atencional, trastorno ansioso, trastorno de-
presivo o del estado del ánimo, entre otras. Finalmente, el tratamiento farmacológico,
Se prefiere el uso de antipsicóticos atípicos, se indica ante el fracaso de las intervencio-
en los casos de conductas de alta agresivi- nes psicosociales o educativas por si solas
dad, dosificando de acuerdo a cada caso y como un complemento para facilitar las
individual. Se recomienda evitar el uso condiciones del trabajo psicoterapéuti-
concurrente de varios fármacos. También, co, ayudando en el abordaje de conductas
se debe atender a los efectos secundarios agresivas o violentas muy severas y en el
tales como aumento de peso o alteraciones manejo de las comorbilidades que puedan
metabólicas (5). presentarse. Esto se realiza, la mayor parte
de las veces, mediante el uso de antipsicó-
DISCUSIÓN ticos atípicos.
Es muy importante mencionar, que los REFERENCIAS

TC y TOD, en la infancia y adolescencia,
son trastornos que deben ser cuidadosa- 1. Ramírez J, Andreu JM: Aggression
mente diagnosticados y para ello se debe and some related psychological cons-
considerar, tanto el análisis clínico, como tructs (anger, hostility and impulsivi-
la evaluación de contexto familiar y social, ty): Some Comments from a research
manteniendo siempre, un criterio evoluti- Project. Rev. Esp. Neurosci Biobehav,
vo tanto en el diagnóstico, como en la defi- 2005, 30: 17-23.
nición de objetivos y en el tratamiento. 2. Robles Z, Romero E. Programas de en-
trenamiento para padres de niños con
Es de suma relevancia además, considerar problemas de conducta: una revisión
la evaluación diferencial y la posible co- de su eficacia. Rev. Anales de la Psico-
morbilidad con otros trastornos con los logía. 2011, 27: 86-101
que muestra alta prevalencia con TC en la 3. Colman I, Murray J, Abbott R,
infancia y adolescencia. Maughan B, Kuh D, Croudace T, et
al. Outcomes of conduct problems in
Revisión de Temas
adolescence: 40 years follow-up of na- 14. Webster-Stratton C, Reid M, Ham-
tional cohort. Rev. BMJ. 2009, 338: 2-8. mond M. Preventing Conduct Pro-
4. National Institute for Health and Cli- blems, Promoting Social Competence:
nical Excellence. Parent-training edu- A Parent and Teacher Training Part-
cación program in the managemnt nership in Head Start. Rev. J of Clin
of children with conduct disorders. Child & Adolesc Psychol.2001,30:3-17.
NICE. 2013. Disponible en: https:// 15. Hyo-Won K, Soo-Churl C, Boong-
www.nice.org.uk/guidance/CG158/ Nyun K, Jae-Won, Min-Sup S, Jim
chapter/introduction Young Y. oppositional defiant disorder
5. Soutullo C, Mardomingo M. Manual has temperament and independent
de Psiquiatría del Niño y del Adoles- psychopathological profiles atten-
cente. AEPNYA. 2010,Cap 5:79-93. tion deficit hyperactivity. Rev. Compr
6. Copeland W, Angold A, Costello E, Psychiatry. 2009, 59: 412-418.
Egger H. Prevalence, comorbidity, and 16. Hinshaw S, Lahey B, Hart L. Issues
Correlates of DSM-5 proposed disrup- of taxonomy and co-morbidity in the
tive mood dysregulation disorder. Am development of conduct disorder. Rev.
J Psychiatry. 2013: 170-179 Dev and Psychopath. 1993, 5:31-50.
7. Kupfer J, Regier A. DSM–5 Develo- 17. Henggeler S. Multisystemic Therapy:
pment. Proposed Draft Revisions to Clinical Foundations and Research
DSM Disorder and Criteria. American Outcomes, Psychosocial Intervention.
Psychiatric Association. 2010. Dispo- 2012, 21: 181-193.
nible en: http://www.dsm5.org/Pages/ 18. Kazdin A. Cognitive and behavioral
Default.aspx. treatments of antisocial behavior in
8. Costello J. Angold A. Bad Behaviour: children: progress and research direc-
an historical perspective on disorders tions. Rev. Physiol Behav.1993, 1:101-
of conduct. En texto: Conduct Disor- 130
ders in Childhood and Adolescence. 19. Steiner H. Practice Parameter for the
2001: 543-564 Assessment and Treatment of Chil-
9. Almonte C, Montt M. Psicopatología dren and Adolescents With Conduct
Infantil y de la Adolescencia. 2° Ed. Disorder. Rev. J Am Acad Child Ado-
Mediterráneo. 2012. 135-148,412- 428. lesc Psychiatry. 1997.36: 122-139.
10. Cova F, Valdivia M, Maganto C. Di- 20. Da Fonseca D, Cury F, Santos A, Sarra-
ferencias de género en psicopatología zin P, Deruelle C. How to increase aca-
en la niñez: Hipótesis explicativas. demic performance in children with
Artículo especial, Rev Chil Pediatr oppositional defiant disorder and con-
.2005,76(4): 418-424. duct? An implicit theory effect. Rev. J
11. Fernández M, Martínez-Arias R, Ro- Behav Ther Exp Psychiatry 2010. 41:
dríguez C. Prevalencia de trastornos 234-237.
psicológicos en niños adolescentes, su 21. Otnow Lewis D. Lovely R, Yeager C,
relación con la edad y el género. Rev. Della D. Toward a Theory of the Ge-
Psicothema. 2000.12: 525-532. nesis of Violence: A Follow-up Study
12. Bralio E, Seguel R, Montenegro A. of Delinquents. Rev. J Am Acad Child
Prevalecia de trastornos psíquicos en Adolesc Psychiatry. 1989, 28: 431-436.
la población escolar de Santiago de 22. Angulo M, Fernández C, García F, Gi-
Chile. Acta psiquiátr. psicol. Am. Lat. ménez A, Ongallo C, et al. Manual De
1985. UNICEF. Atención Al Alumnado Con Necesi-
13. Vicente B, Saldivia S, De la Barra F, dades Específicas De Apoyo Educativo
Melipillan R, Valdivia M, Kohn R. Sa- Derivadas De Trastornos Graves De
lud Mental Infanto Juvenil en Chile y Conducta. Junta de Andalucía Conse-
Brechas de la Atención Sanitaria. Rev. jería de Educación Dirección General
Med Chile. 2012, 140: 447-457. de Participación e Innovación Educa-
tiva. 1999: 8-76
REVISION DE TEMAS
Tratamiento del consumo de alcohol y drogas en

adolescentes
Treatment of alcohol and drug use among adolescents
Darwin Murgas R.1, Tamara Rojas U.2, Alejandro Maturana H.3
Resumen. El consumo problemático de sustancias entre los adolescentes, presenta tasas

de prevalencia considerable a nivel mundial y se constituye en un problema de salud pública,
indispensable de ser abordado, considerando la etapa del ciclo vital de esta población. El
presente artículo tiene por objetivo, realizar un revisión del estado actual de los tratamientos
indicados para los trastornos por abuso o dependencia de sustancias en adolescentes y de
los resultados y evidencia que respaldan su efectividad, con el objetivo de orientar tanto a
profesionales de la salud, como a los principales actores sociales que se relacionan con es-
tos jóvenes (familiares, escuelas, centros comunitarios), en la posibilidad de optar por inter-
venciones que se ajusten a las necesidades específicas del joven, según su etapa evolutiva,
nivel de desarrollo y su contexto natural más cercano.
Palabras Clave: Adolescentes, Consumo Problemático de Alcohol y Drogas, Instrumentos
de Evaluación, Tratamientos psicoterapéuticos, Tratamientos farmacológicos.
Abstract: Problematic substance use among adolescents presents significant rates worldwi-
de prevalence and constitutes a public health problem, which is essential to be addressed,
considering the stage of the life cycle of this population. This article aims, conduct a review
of the current state of the indicated treatments for substance use disorders in adolescents,
and the results and evidence supporting its effectiveness, with the aim of assisting both pro-
fessionals health, as major social actors that relate to these young people (family, schools,
community centers), the possibility of opting for interventions that meet the specific needs of
the young, by evolutionary stage, level of development, and its closest natural context.
Key words: Adolescents, Problematic substance and alcohol use, Evaluation Instruments,
Psychotherapy Treatment, Pharmacological Treatment.
I. INTRODUCCIÓN control generalizado de este problema no

han resultado eficaces por ser un proble-
Actualmente, el consumo problemático de ma multicausal, reflejado por el creciente
alcohol y drogas y su impacto en el bienes- aumento, la diversidad de substancias, mé-
tar biopsicosocial de los consumidores, re- todos y procedimientos utilizados para el
presenta un problema importante de salud consumo en cualquier estrato social.2
pública a nivel mundial.1 Las estrategias de
1. Psicólogo. Programa Magister en Psicología Clínica Infanto Juvenil, Universidad de Chile.

2. Psicóloga. Programa Magister en Psicología Clínica Infanto Juvenil, Universidad de Chile.
3. Psiquiatra Infantil y del Adolescente. Profesor Asistente, Clínica Psiquiátrica Universitaria, Universidad de Chile.
Correspondencia: Darwin Esteban Murgas Reinoso. Los Alamos 921 Depto B-41, Quilpué. Correo: darwin.murgas@
gmail.com
Revisión de Temas
A mediados del siglo XX el consumo de este diagnóstico se requiere que el consu-
drogas era escaso entre los adolescentes, mo haya afectado la salud física y/o mental
a diferencia de hoy en día en que el inicio de quien consume. Las formas perjudicia-
del consumo ocurre normalmente en esta les de este consumo, suelen dar lugar a va-
etapa, siendo el consumo precoz uno de los riadas consecuencias sociales adversas.
principales predictores del abuso de drogas
en edades mayores.3-4 Sumado a esto, los Síndrome de dependencia: La manifes-
adolescentes son particularmente vulnera- tación característica del síndrome de de-
bles a sufrir daños en su desarrollo cuando pendencia (Tabla 1) es el deseo (a menu-
consumen drogas y alcohol.5 do fuerte y a veces insuperable) de ingerir
sustancias psicótropas (aun cuando hayan
Según McWhirter, R. Florenzano & M. sido prescritas por un médico), alcohol o
Florenzano, los adolescentes pueden estar tabaco. La recaída en el consumo de una
expuestos a diversos factores de riesgo, sustancia después de un período de absti-
cuya interacción influencia el abuso del nencia lleva a la instauración más rápida
consumo de drogas, tales como el ambien- del resto de las características del síndrome
te familiar, las características de personali- de lo que sucede en individuos no depen-
dad, la influencia de los pares y el ambiente dientes.
social.6 En la esfera social, la adolescencia
supone una fase de desarrollo donde el Tabla 1: Criterios diagnósticos para el sín-
individuo configura su identidad frente drome de dependencia, según CIE-10.
al grupo de pares, lo cual lo puede llevar
Durante en algún momento en los doce
a adoptar modelos de comportamiento
meses previos o de un modo continuo han
arriesgados, lo que incluye el consumo de estado presentes tres o más de los rasgos:
drogas.7 a) Deseo intenso o vivencia de una com-
pulsión a consumir una sustancia.
Los adolescentes presentan una alta vul- b) Disminución de la capacidad para con-
nerabilidad a sufrir daños en su desarrollo trolar el consumo de una sustancia o al-
cuando consumen alcohol y drogas. Por cohol, unas veces para controlar el co-
este motivo, es sumamente importante ela- mienzo del consumo y otras para poder
borar políticas con enfoque preventivo en terminarlo para controlar la cantidad
consumida.
torno al uso y abuso de estas que se traduz-
c) Síntomas somáticos de un síndrome de
can en programas y proyectos que incluyan abstinencia cuando el consumo de la
los ámbitos familiar, laboral, comunitario, sustancia se reduzca o cese, cuando se
escolar y a los medios de comunicación.5 confirme por: el síndrome de abstinen-
cia característico de la sustancia; o el
II. DESCRIPCIÓN DEL TRASTORNO Y consumo de la misma sustancia (o de
EPIDEMIOLOGÍA otra muy próxima) con la intención de
aliviar o evitar los síntomas de abstinen-
La adolescencia es la edad en que más fre- cia.
d) Tolerancia, de tal manera que se requie-
cuentemente se produce el inicio del uso
re un aumento progresivo de la dosis de
y el abuso de drogas. Sumado a esto, los la sustancia para conseguir los mismos
adolescentes tienen una mayor tendencia efectos que originalmente producían
al abuso de múltiples sustancias que los dosis más bajas (son ejemplos claros
adultos.8 los de la dependencia al alcohol y a los
opiáceos, en las que hay individuos que
La presentación clínica de los trastornos pueden llegar a ingerir dosis suficientes
ligados al consumo de alcohol y drogas se para incapacitar o provocar la muerte a
pueden dividir según el CIE-10 en dos ti- personas en las que no está presente
una tolerancia).
pos: 9
e) Abandono progresivo de otras fuentes
de placer o diversiones, a causa del
Consumo perjudicial: Para poder realizar consumo de la sustancia, aumento del
Revisión de Temas
tiempo necesario para obtener o ingerir to de la detección de factores de riesgo
la sustancia o para recuperarse de sus asociados al consumo perjudicial y/o de-
efectos. pendencia de Alcohol y Drogas.
f) Persistencia en el consumo de la sus- - Entregar orientaciones a equipos, de ni-
tancia a pesar de sus evidentes conse- vel primario y de especialidad, para el
cuencias perjudiciales, tal y como da-
diagnóstico y tratamiento adecuado del
ños hepáticos por consumo excesivo
de alcohol, estados de ánimo depresi-
consumo perjudicial y/o dependencia de
vos consecutivos a períodos de consu- alcohol y drogas, de acuerdo a la severi-
mo elevado de una sustancia o deterio- dad del cuadro.
ro cognitivo secundario al consumo de - Favorecer el uso racional de recursos
la sustancia. mediante recomendaciones de interven-
ciones costo-efectivas para el tratamien-
El consumo y el consumo abusivo de al- to del consumo perjudicial y/o depen-
cohol y otras drogas tiene una alta pre- dencia de alcohol y drogas.8
valencia en adolescentes.10 Existe una
estimación del 37% de adolescentes esta- III. INSTRUMENTOS DE EVALUACIÓN
dounidenses de entre los 12 y los 17 años
ha usado alcohol y drogas en el pasado año A continuación, se presenta una revisión
reúne los criterios de un trastorno relacio- de los principales instrumentos utilizados
nado al uso de sustancias. En Europa, los en adolescentes para pesquisar el uso pro-
estudios indican en seis países europeos, blemático de alcohol y drogas, a nivel in-
que la gama para cualquier uso en la vida ternacional y nacional y la validez y confia-
de drogas (predominantemente cannabis), bilidad que presentan estas herramientas.
los siguientes resultados: 10,2% (Rumania)
al 40.8% (Reino Unido) entre hombres 1. CRAFFT: Es uno de los instrumentos
adolescentes, y 9,1% (Rumania) al 32,4% (Tabla 2) estudiados más a fondo para de-
(Reino Unido) entre mujeres adolescentes. tectar el uso de sustancias y problemas re-
En Chile, el Noveno Estudio Nacional de lacionados en adolescentes.10
Drogas en Población General de Chile del
año 2010, muestra una prevalencia de últi- Un estudio piloto y un estudio longitudinal
mo año de consumo de alcohol en adoles- en adolescentes clínicos han demostrado
centes de 31,1%.11 Respecto al consumo de la validez de criterio y la consistencia inter-
marihuana de último año en adolescentes, na del CRAFFT.10 En un estudio longitudi-
el estudio citado anteriormente dio cuenta nal participaron 538 adolescentes, alrede-
de una baja significativa respecto del 2008 dor de la mitad no registró ningún uso de
(desde 9,1% a 5,3%). sustancias; cerca de un cuarto y un décimo
reportó uso ocasional y riesgoso, respecti-
En referencia a la actualidad nacional, es vamente. El resto de los adolescentes reu-
necesario referir que en Chile, existe la guía nió los criterios para al menos un trastorno
clínica del plan AUGE, que sirve como repor uso de sustancias.12
ferencia para la atención de los pacientes
menores de 20 años, que presentan consu- Tabla 2: Ítems incluidos en el CRAFFT.12
mo perjudicial y dependencia de alcohol y
drogas. Esta guía se orienta a profesiona- 1. “¿Alguna vez te has subido a un auto
manejado por alguien (incluido tú mis-
les de atención primaria y de especialidad,
mo) que haya estado drogado o haya
que entreguen atención a adolescentes con conducido bajo los efectos del alcohol
sospecha o diagnóstico consumo perjudi- o drogas?”
cial o dependiente de y otras drogas. Los 2. “¿Alguna vez has usado alcohol o dro-
principales objetivos de esta guía, se cons- gas para relajarte, sentirte mejor conti-
tituyen en: go mismo o estar en forma?”
- Entregar recomendaciones a equipos, de 3. “¿Has usado alguna vez alcohol o dro-
nivel primario y de especialidad, respec- gas cuando has estado contigo mismo,
Revisión de Temas
solo?” adolescentes de ambos sexos consultantes
4. “¿Has olvidado cosas que hiciste mien- con Trastorno de consumo de sustancias,
tras usabas alcohol o drogas?” utilizando las normas chilenas para el
5. “¿Alguna vez tu familia o amigos te ha MACI. Se encontró que el MACI es capaz
dicho que deberías parar el uso de al- de discriminar adecuadamente entre ado-
cohol o drogas?”
lescentes con Trastornos por consumo de
6. “¿Te has metido en problemas mien-
sustancias y adolescentes consultantes sin
tras estabas usando alcohol o drogas?”
ellos. La interpretación de los perfiles de
personalidad posibilita la caracterización
2. RAFFT: Otro cuestionario utilizado para
psicológica de estos adolescentes.13
evaluar el uso de sustancias y el riesgo de
uso en adolescentes. Los estudios del RA-
4. MMPI-A: El Inventario Multifásico de
FFT, en general se han realizado en po-
la Personalidad de Minnesota para Ado-
blación adolescente referida por centros
lescentes (MMPI–A) es un instrumento
psiquiátricos especializados en adicciones.
de autorreporte, posee tres escalas que
Por comparación, el CRAFFT fue estudia-
evalúan el consumo de alcohol y drogas:
do en adolescentes en atención primaria,
Alcoholismo de MacAndrew Revisada,
donde el screening es más probable que
Reconocimiento de Problemas con el Al-
tenga lugar. El CRAFFT es usado más a
cohol y/o Drogas y Tendencia a Problemas
menudo que el RAFFT y es sin duda el ins-
con el Alcohol y/o Drogas. En Chile, su
trumento de screening más utilizado para
uso con adolescentes consumidores, se re-
el uso de sustancias en adolescentes en los
mite a la investigación realizada por Vinet
EE.UU.10
y Faúndez, donde los resultados muestran
que el MMPI–A es capaz de discriminar
Estos instrumentos cuentan con una carac-
a los adolescentes clínicos consumidores
terística común: a través de la respuesta a
de drogas, de los adolescentes clínicos sin
determinados ítems, relacionados directa-
consumo y de los escolares de población
mente con conductas de consumo, se lle-
general. Los resultados demuestran la uti-
garía a un determinado puntaje que daría
lidad del MMPI–A para evaluar a adoles-
cuenta del uso excesivo de sustancias por
centes chilenos con sospecha de consumo
parte de los adolescentes, lo que ciertamen-
de drogas e incentivan el estudio, adapta-
te ha demostrado su validez para proyectar
ción y utilización de este instrumento en
una intervención. Sin embargo, es necesa-
Latinoamérica.4
rio también detectar factores de riesgo aso-
ciados a las dimensiones de personalidad
IV. TRATAMIENTOS PSICOTERAPÉU-
que podrían presentar los adolescentes con
TICOS
conductas de consumo. Desde allí, una vi-
sión multidimensional de los problemas de
A continuación se presentan los princi-
consumo debe incluir a las características
pales tratamientos con enfoque psicotera-
de personalidad como un factor de riesgo
péutico utilizados, y estudios que avalan su
individual.13 eficacia:
3. MACI: El Inventario Clínico para Ado- 1. Terapia de Comportamiento Familiar

lescentes de Millon, MACI, es un autoin-
forme de construcción racional, que sigue Intervención dirigida a adolescentes con
los modelos de aprendizaje biosocial y consumo de sustancias y problemas de
evolutivo de la personalidad desarrollados comportamiento asociados. La teoría que
por Millon y evalúa estilos de personali- subyace esta Terapia se basa en el enfoque
dad, preocupaciones psicológicas y psico- de refuerzo comunitario y el modelo em-
patología en adolescentes. En el estudio plea múltiples técnicas basadas en la evi-
realizado en Chile por Vinet, cuyo objeti- dencia tales como contrato-conductual,
vo era caracterizar, a través del MACI, a control de estímulos, control de impulsos,
Revisión de Temas
entrenamiento en habilidades comuni- joven, con el fin último de insertarle en un
cación. Está diseñada para ser altamente contexto que fomente en mayor medida la
flexible y para acomodarse a una amplia conducta pro-social. Los cuidadores son
variedad de adolescentes en un marco frecuentemente asesorados sobre cómo
basado en oficina, aunque las sesiones separar al joven de iguales antisociales y
pueden ser conducidas en casa cuando la desarrollar relaciones con iguales más pro-
población objetivo es difícil de alcanzar. El sociales. Igualmente, a los cuidadores con
énfasis de esta Terapia está en las estrate- frecuencia se les ayuda a desarrollar cola-
gias de compromiso y retención incluyen- boración con profesores y otros profesio-
do comunicación telefónica frecuente con nales de la comunidad.14
el joven y los cuidadores.14
4. Terapia Motivacional:
2. Terapia Familiar Multidimensional:
Es una breve intervención diseñada para
Fue desarrollada como un tratamiento ba- mejorar la motivación de una persona para
sado en la familia para adolescentes con hacer cambios con respecto al uso de alco-
uso de sustancias y problemas emocionales hol, drogas y las situaciones de la vida que
y comportamentales relacionados. Es una pueden desencadenar o mantener la utili-
aproximación comprensiva, tiene por obje- zación de alcohol y drogas. Se utilizan pre-
tivo múltiples dominios, la intervención se guntas empáticas, no se realizan juicios de
concentra en los problemas individuales, valor, se desarrolla discrepancia (es decir,
las fortalezas, y temáticas adolescentes, así el terapeuta se refleja tanto en las razones
como la focalización en cuestiones de los para continuar uso de alcohol y drogas y
padres, relaciones parentales y familiares, las razones para dejar de hacerlo); evita ar-
e influencias extra familiares. Tiene como gumentos de resistencia (es decir, no pone
objetivos tratar a los jóvenes y padres tanto en entredicho los motivos del paciente para
individual como interactivamente. El com- continuar uso de alcohol y drogas y evitar
portamiento parental, el bienestar parental el tratamiento) y es compatible con la pro-
o del cuidador y el uso de sustancias son pia capacidad del cliente para cambiar. El
igualmente focos del programa. Esta tera- enfoque es particularmente útil para el tra-
pia puede ser realizada tanto en casa como tamiento del consumo de alcohol y drogas
en marcos comunitarios. Además, el for- en adolescentes porque éstos a menudo no
mato, los componentes y los tiempos pue- buscan tratamiento y es una necesidad la
den ser ajustados a las necesidades de las motivación a cambiar sus comportamien-
diferentes poblaciones clínicas.14 tos.15
3. Terapia Multisistémica (TMS): 5. Terapia Cognitivo Conductual (TCC):
Fue desarrollada como un enfoque de Corresponde más que a un tratamiento

tratamiento basado en la familia y la co- unificado, a un término general que incor-
munidad para jóvenes que presentaban pora una variedad de intervenciones dirigi-
ocurrencia de abuso de sustancias y com- do en la actualidad, a un objetivo de cam-
portamiento antisocial. Las intervenciones bio comportamental (14). Las estrategias
son desarrolladas en conjunto con la fami- principales incluyen la identificación y
lia, con el objetivo específico de estructurar desafío de pensamientos irracionales y pa-
el ambiente del joven para promover una trones desadaptativos, la reestructuración
conducta más saludable y menos riesgosa. cognitiva y a aprender más habilidades
El terapeuta de TMS trabaja para incre- funcionales a través de modelado y ejerci-
mentar las habilidades parentales de los cios de juego de roles. Desde un punto de
cuidadores y luego incorporan estas mejo- vista cognitivo-conductual, el consumo de
ras al funcionamiento familiar para facili- sustancias es un comportamiento aprendi-
tar los cambios claves en la red social del do, iniciado y mantenido por un juego de
Revisión de Temas
procesos cognitivos, factores ambientales -En el estudio realizado por Hoch et al
y refuerzo de comportamiento. El trata- (2011) en Alemania, se estudió la eficacia
miento a menudo implica un enfoque en de un programa de tratamiento cogniti-
el auto-monitoreo, la identificación de y vo conductual dirigido a Trastornos por
el cambio de contingencias de refuerzo, Uso de Cannabis (CANDIS). Los Objeti-
entrenamiento en habilidades de afronta- vos fueron examinar la eficacia, a los 3 y 6
miento y la prevención de recaídas.14 meses de seguimiento, de los efectos de un
tratamiento psicológico para adolescentes
Estudios que avalan la eficacia de estos mayores y adultos con trastornos por con-
tratamientos: sumo de cannabis. El tratamiento consistió
-Estudio de Dennis et al. (2004) en Esta- en sesiones dos veces por semana de 90
dos Unidos, tuvo por objetivo evaluar la minutos, con el fin de reducir el desgaste
efectividad y costo-efectividad de cinco y aumentar las posibilidades de cambio de
intervenciones ambulatorias (Tabla 3) a comportamiento. Las 10 sesiones del Tra-
corto plazo para los adolescentes con tras- tamiento CANDIS, consisten en tres com-
tornos por consumo de Cannabis. Los re- ponentes: Un componente de Terapia de
sultados mostraron que los cinco modelos Realce Motivacional (MET). Un compo-
de tratamiento fueron eficaces en reducir el nente de Terapia Cognitivo conductual. Un
uso de sustancias a los 3, 6, 9, y 12 meses componente de Entrenamiento Psicosocial
de los períodos de seguimiento. Había una de Resolución de Problemas. De acuerdo
pequeña diferencia en los resultados clíni- con los resultados, se demostró que la tasa
cos basados en la condición de tratamiento de retención del tratamiento fue de 88 %.
y las tasas de recaída fueron altas. Sin em- Los Efectos del programa fueron manteni-
bargo, cuando los costos del tratamiento dos en el seguimiento a los 3 (abstinencia:
se combinaron con los resultados clínicos, 51 %) y a los 6 meses (45%). 17
MET/CBT5 se encontró que era una de las
intervenciones más rentables estudiadas.16 V. TRATAMIENTOS FARMACOLÓGI-
COS
Tabla 3: Modelos comparados en Estudio
del Tratamiento Cannabis en la Juventud. Varios medicamentos han sido aprobados
Adaptado de Dennis et. Al, 2004.16 en EE.UU para el tratamiento de la depen-
dencia del alcohol en adultos, incluyendo
(a) MET/CBT5: consiste en dos sesio-
nes de Terapia de realce Motivacio-
Disulfiram, Naltrexona y Acamprosato.
nal (MET) más tres sesiones grupales Sin embargo, estos y otros medicamentos
de terapia cognitivo conductual (CBT). rara vez se utilizan en el tratamiento de
(b) 12 sesiones de MET/CBT (MET/ adolescentes con trastornos por consumo
CBT12), la cual suplementa MET/CBT5 de alcohol y no hay estudios concluyentes
con siete sesiones adicionales de te- respecto a los efectos de estos fármacos en
rapia cognitivo conductual grupales. esta población.15
(c) Una intervención de red de soporte
familiar, la cual usó MET/CBT12, más
Dos estudios de doble ciego en ensayos
seis reuniones de educación para pa-
dres.
controlados han evaluado el uso de la far-
(d) Un enfoque de reforzamiento comuni- macoterapia en los adolescentes con tras-
tario para adolescentes, el cual consis- tornos por consumo de alcohol y drogas,
tió en diez sesiones individuales con no obstante los medicamentos probados
el adolescente, cuatro sesiones con lo fueron para el tratamiento de trastornos
los cuidadores, y una cantidad de ca- psiquiátricos coexistentes en lugar de ser-
sos asignada limitada por el terapeuta. lo para los trastornos de uso de alcohol y
(e) Terapia familiar multidimensional, que drogas.15
estaba normalmente compuesta de
seis sesiones con el adolescente, tres
sesiones con los padres y seis sesio-
En cuanto al tratamiento de la dependen-
nes con toda la familia.
cia de tabaco en adolescentes, el Trata-
Revisión de Temas
miento con parches de nicotina combina- mayor tamaño podría haber sido capaz de
do con psicoterapia cognitiva-conductual distinguir entre los efectos de la terapia y
es eficaz, comparado con placebo. Por su los efectos de medicamentos adicionales.15
parte, el tratamiento con chicle de nicotina,
necesita estudios adicionales para evaluar -Estudio de Moolchan, Robinson, Ernst,
su eficacia en este grupo.18 et al., (2005): Tuvo por objetivo determi-
nar la seguridad y eficacia de los parches
Estudios que avalen la eficacia de estos de nicotina y la goma de mascar para ado-
tratamientos: lescentes con intenciones de dejar de fu-
-Estudio de Geller et al. (1998): Estos in- mar. Se trató de un estudio de doble ciego,
vestigadores asignaron al azar a 25 adoles- aleatorizado en una prueba de tres ramas:
centes con trastorno bipolar y un trastorno a) parche de nicotina (21 mg), b) chicle
por consumo de drogas, un tratamiento de nicotina (2 y 4 mg), o c) un parche de
con litio o placebo durante 6 semanas. placebo y chicle de nicotina, todos los par-
Sumado a esto, todos los participantes re- ticipantes recibieron además terapia de
cibieron terapia interpersonal semanal y grupo cognitivo-conductual. El promedio
visitas médicas dos veces a la semana. Los de cumplimiento en los grupos fue mayor
resultados incluyeron una prueba de scree- para el parche (media: 78,4 a 82,8%) que
ning por orina de drogas y la medición de en el chicle (media: 38,5 a 50,7%). El pro-
la mejoría clínica, evaluada dos veces por medio de cumplimiento en los grupos fue
semana por un médico tratante. Las medi- mayor para el parche (media: 78,4 a 82,8%)
das de resultado incluyeron uso de alcohol que en el chicle (media: 38,5 a 50,7%). No
y drogas según lo determinado por scree- hubo efecto significativo del parche con el
ning por orina de drogas y la mejoría clíni- chicle o goma de mascar frente a placebo
ca se evaluaba con instrumento estandari- en resultados de cesación.15
zado (Clinical Global Assessment Scale). El
estudio demostró que los adolescentes del VI. DISCUSIÓN
grupo de litio mostraban significativamen-
te menos pruebas de droga en orina positi- Se demuestra cómo, el consumo proble-
va y habían mostrado una mejoría clínica. mático de sustancias en adolescentes se
Sin embargo, los resultados del estado de constituye en un problema de salud públi-
ánimo no difirieron entre los grupos.15 ca, en el que ciertamente el consumo mis-
mo se constituye en una alerta y amenaza
-Estudio de Deas et. al. (2000): En este es- para la salud física y mental, provocando
tudio a 10 adolescentes con dependencia un deterioro social significativo. El consu-
de alcohol y depresión co-ocurrente, se les mo problemático en adolescentes, reviste
asignaron aleatoriamente 12 semanas de una mayor preocupación, por tratarse de
tratamiento con Sertralina o un placebo. individuos que se encuentran en desarro-
Además todos los participantes recibieron llo. De ahí, que las intervenciones deban
TCC durante esas 12 semanas. Se evaluó la adoptar un enfoque evolutivo, que ten-
cantidad y frecuencia de consumo de alco- ga en cuenta la plasticidad y el constante
hol y cambios en la depresión y los resul- cambio en esta etapa del ciclo vital. Con-
tados otorgaron puntajes de reducciones juntamente, es necesario contar con ins-
similares en ambos grupos. La falta de dife- trumentos de evaluación con la suficiente
rencia entre los dos grupos puede resultar confiabilidad y validez, capaces de detectar
del hecho de que ambos grupos recibieron los posibles problemas consumo y a la vez
TCC, la cual ha demostrado ser efectiva el riesgo respecto del mismo. Según la pre-
en el tratamiento del consumo de alcohol sente revisión, resultaría imperante, ade-
y drogas. Además, el número de partici- más de la aplicación de cuestionarios que
pantes fue tan pequeño que las diferencias indagan sobre las conductas de consumo
entre los grupos podrían no haberse pues- (como CRAFFT, y RAFFT), la aplicación
to de manifiesto, tal vez una muestra de de inventarios de personalidad, capaces de
Revisión de Temas
identificar perfiles de riesgo y tendencias 4. Vinet E, Faúndez X. Consumo de alco-
al consumo (como MACI, o MMPI-A), hol y drogas en adolescentes evaluado
lo que posibilitaría una intervención tem- a través del MMPI-A. Salud mental.
prana, e incluso a nivel de prevención. En 2012; 35(3): 205-213.
lo que respecta al tratamiento, se ha mos- 5. Díaz B, García-Aurrecoechea R. Fac-
trado evidencia de efectividad de la TCC y tores psicosociales de riesgo de consu-
la Entrevista motivacional, como modelos mo de drogas ilícitas en una muestra
que operan a un nivel más individual y las de estudiantes mexicanos de educa-
Terapias de corte familiar, a nivel sistémico, ción media. Rev Panam Salud Pública.
que presentan una visión multisistémica 2008; 24(4):223-32.
del consumo, tras lo cual la intervención se 6. McWhirter P, Florenzano R, Florenza-
dirige tanto al individuo como a su entorno M. Correlatos psicosociales de las
no cercano, mostrándose como tratamien- fármaco-dependencias: resultados de
tos altamente eficaces. No obstante, la ma- un estudio en Santiago de Chile. Rev
yoría de los estudios revisados respecto a Psiquiatría. 1998; 15(1):10-22.
intervenciones y programas de tratamien- 7. Acosta L, Fernández A, Pillon S. Fac-
to, pertenecen a un contexto sociocultural tores sociales para el uso de alcohol
extranjero, por lo cual resultaría importan- en adolescentes y jóvenes. Rev Lat Am
te estudiar su aplicabilidad y viabilidad en Enfermagem. 2011; 19: 771-781.
nuestro país, por ejemplo si se asocia a un 8. MINSAL. Guía Clínica Consumo
tema de costos del tratamiento. Finalmente Perjudicial y Dependencia de alcohol
en relación a los tratamientos farmacoló- y drogas en personas menores de 20
gicos es importante mencionar que den- años. 2013.
tro de los tratamientos respaldados por 9. Organización Mundial de la Salud.
la evidencia, en adicción en adolescentes, Clasificación estadística internacional
en el tratamiento para el tabaquismo, los de enfermedades y problemas relacio-
parches de nicotina en mayor medida, y nados con la salud. Ginebra, 1992.
los de chicle de nicotina en menor, han de- 10. Pilowsky D, Wu L. Screening ins-
mostrado su alta eficacia. No obstante, en truments for substance use and brief
general existen escasos estudios respecto a interventions targeting adolescents
la efectividad de los tratamientos farmaco- in primary care: A literature review.
lógicos en población adolescente con con- Addict Behav. 2013; 38(5), 2146-2153.
sumo problemático de sustancias, como el 11. CONACE. Noveno Estudio Nacional
uso de alcohol y otras drogas, por lo que de Drogas en Población General de
este aspecto se configura como un desafío Chile. 2010.
para investigaciones futuras. 12. Knight J, Sherritt L, Shrier L, Harris
S, Chang G. Validity of the CRAFFT
VII. REFERENCIAS substance abuse screening test among
adolescent clinic patients. Arch Pedia-
1. Riofrío R, Castanheira L. Consumo de tr Adolesc Med. 2012; 156: 607–614.
drogas en los jóvenes de la ciudad de 13. Vinet E, Alarcón P. El Inventario Clí-
Guayaquil, Ecuador. Rev Lat Am En- nico para Adolescentes de Millon
fermagem. 2010; 18: 598-605. (MACI) en la evaluación de adoles-
2. Martínez G, Villar M. Estudio descrip- centes chilenos. Psykhe. 2003; 12: 39-
tivo del uso de drogas en adolescentes 55.
de educación media superior de la ciu- 14. Hawkings E. A Tale of Two Systems:
dad de Monterrey. Nueva León, Méxi- Co-Occurring Mental Health and
co. Rev Lat Am Enfermagem. 2004;12: Substance Abuse Disorders Treatment
391-397. for Adolescents. Annu Rev Psychol.
3. Becoña E. Los adolescentes y el consu- 2009; 60:197–227.
mo de drogas. Papeles del Psicólogo. 15. Deas D, Clark A. Current state of
2000; 77: 25–32. treatment for alcohol and other drug
Revisión de Temas
use disorders in adolescents. Alcohol for cannabis use disorders (CAN-
Res Health. 2009; 32(1):76–82. DIS*). Eur Neuropsychopharmacol.
16. Dennis M, Goodley S, Diamond G. 2011; 32(4):267-280.
The Cannabis Youth Treatment (CYT) 18. Moolchan E, Robinson M, Ernst M,
Study: Main findings from two rando- Cadet J, Pickworth W, Heishman S,
mized trials, J Subst Abuse Treat. 2004; Schroeder J. Safety And Efficacy Of
27:197-213. The Nicotine Patch And Gum For
17. Hoch E, Noack R, Henker J, Pixa A, The Treatment Of Adolescent Tobac-
Höfler M, Behrend, S, Bühringer G, co Addiction. Pediatrics. 2005; 115:
Wittchen H. Efficacy of a targeted cog- E407-e414.
nitive–behavioral treatment program
REVISION DE TEMAS
Intervenciones Terapéuticas en Trastornos del De-

sarrollo de la Personalidad en Niños y Adolescen-
tes.
Therapeutic Interventions in Personality Disorders in Children and
Adolescents.
Gabriel Gatica B1, Paola Franco S2, Marcela Larraguibel Q3,
Resumen. La personalidad puede ser entendida como una organización dinámica de los
sistemas biológicos, psicológicos y sociales que determinan los modos de relación del indi-
viduo con su ambiente y las experiencias subjetivas concomitantes, que cumple una función
adaptativa al intentar armonizar las necesidades internas con las exigencias externas. Su
desarrollo anormal y perturbado, delimita los Trastornos del Desarrollo de la Personalidad
(TDP).
El abordaje terapéutico de los TDP, incluye intervenciones de diversa índole: Psicoeducación,
Psicoterapia Individual, Terapia de Grupo, Terapia Familiar, Hospitalización, Hospitalización
diurna y Psicofarmacológica. Estas intervenciones deben integrarse en un dispositivo tera-
péutico altamente estructurado e integrado, incorporando las consideraciones del desarrollo.
El presente artículo pretende presentar evidencia disponible respecto de las intervenciones
terapéuticas en población Infanto Juvenil con diagnóstico de TDP.
Palabras Clave: Trastorno de Personalidad; Personalidad Límite; Adolescencia; Psicotera-
pia; Intervenciones Terapéuticas.
Abstract. Personality can be understood as a dynamic organization of biological, social and

psychological systems, which determine the ways an individual interacts with his environ-
ment and his subsequent subjective experiences, and it serves an adaptative function in that
it attempts to harmonize internal needs with external demands. Personality development
disorders (PDD) are defined by the personality’s development in an abnormal and disturbed
path. The treatment of PDD includes different types of interventions, such as: psychoeduca-
tion, individual psychotherapy, group therapy, family therapy, hospitalization, day time hos-
pitalization and psychopharmacotherapy. These interventions must be integrated to a highly
structured therapeutic device that considers developmental issues.
This article attempts to review the available evidence of therapeutic interventions in children
and adolescents with a PDD diagnosis.
Keywords: Personality Disorder; Borderline Personality; Adolescence; Psychotherapy; The-
rapeutic Interventions.
de Chile. Curso Intervenciones Terapéuticas del Magister en Psicología Clínica Infanto Juvenil, Universidad de Chile.
2. Médico. Programa de formación en psiquiatría infantil y del adolescente. Universidad de Chile. Curso Intervenciones
Terapéuticas del Magister en Psicología Clínica Infanto Juvenil, Universidad de Chile.
Correspondencia: Gabriel Gatica Bahamonde. Hospital de Villarrica, San Martin # 460, Villarrica. Telefono:
+56994430213. gabrielgaticabahamonde@gmail.com
Revisión de Temas
INTRODUCCIÓN adolescente en un punto crítico del desa-
rrollo de su personalidad.
La personalidad, puede ser definida como
un “Patrón complejo de características psi- EVALUACIÓN DIAGNÓSTICA DE LA
cológicas, profundamente enraizadas que PERSONALIDAD
se expresan en forma automática en casi
todas las áreas de actividad psicológica”.(1) Para realizar una evaluación de la persona-
La personalidad puede ser entendida como lidad en niños y adolescentes se debe rea-
una organización dinámica de los sistemas lizar un análisis retrospectivo exhaustivo
biológicos, psicológicos y sociales que de- mediante una acabada historia del desarro-
terminan los modos de relación del indi- llo, tomando en consideración, que en cada
viduo con su ambiente y las experiencias etapa, se debe distinguir entre aquellos pa-
subjetivas concomitantes, que cumple una trones que están limitados a un rango eta-
función adaptativa al intentar armonizar rio en particular, que resultan normales y
las necesidades internas con las exigencias que están en beneficio de las tareas evoluti-
externas.(2) vas del menor, versus aquellos patrones no
adaptativos persistentes. La información se
P. Kernberg (3), afirma que los niños pre- debe obtener de múltiples informantes.
sentan patrones distintivos de percibir la
realidad y de pensar acerca de sí mismos El Estudio longitudinal de la personalidad
y del medio ambiente, recibiendo la deno- implica indagar sobre los factores biológi-
minación de Trastorno de la personalidad cos y psicosociales que influyen en la con-
(TDP), cuando se convierten en inflexi- figuración de la personalidad.(3)
bles, desadaptativos y crónicos.
El Estudio Transversal, considera la evalua-
Por su parte, el DSM 5 (4), define estos tras- ción de su estructura, así como de las ma-
tornos como un patrón permanente de ex- nifestaciones clínicas actuales y el nivel de
periencia interna y del comportamiento, funcionamiento del individuo.(3)
que se apartan acusadamente de las expec-
tativas de la cultura del individuo, siendo El Análisis estructural, se refiere a la des-
un fenómeno generalizado y poco flexible, cripción de la relación entre las derivacio-
que tiene su inicio en la adolescencia o nes estructurales de las relaciones objetales
adultez temprana, siendo además estable interiorizadas, y de los niveles de organiza-
en el tiempo y dando lugar a malestar y de- ción del funcionamiento mental (O. Kern-
terioro significativo a quien lo padece. berg).(6)
Se ha documentado que los trastornos de A continuación se revisarán algunos ins-

la personalidad afectan a un porcentaje trumentos para evaluar desarrollo de per-
significativo de la población general, con sonalidad en niños y adolescentes.
prevalencias del 10% al 13%, estimándose
en población clínica que aproximadamen- Entrevista de evaluación de la personali-
te la mitad de quienes reciben algún trata- dad (PAI).(3)
miento de salud mental sufren de un tras-
torno de la personalidad.(5) Desarrollada por Selzer, Kernberg y cols.,
se basa en la hipótesis de que; “La experien-
En esta revisión se abarcarán aspectos de cia del paciente acerca de la entrevista, inci-
la evaluación de los TDP en niños y ado- de en sus fantasías e influye en su estilo de
lescentes, así como las intervenciones ava- interacción con el examinador”. Demuestra
ladas por la evidencia. El tratamiento en la función de la personalidad considerando
estos trastornos tiene un carácter evoluti- las siguientes variables: representación de
vo, pues busca modificar el control afecti- sí mismo, representación de objeto, capa-
vo, los rasgos, cogniciones y conductas del cidad reflexiva de un Yo observador, afec-
Revisión de Temas
tividad, cognición y empatía con el entre- validado para la población Chilena, en su
vistador. versión estándar.(7)
La técnica implica la realización de las si- Test de Rorschach.(9)

guientes preguntas sistemáticas cada 5 ó
10 minutos; 1) ¿Qué se te ha dicho de esta Este test proyectivo de la personalidad, me-
entrevista?, 2) Ahora que hemos estado diante una serie de 10 láminas de manchas
juntos, ¿cómo se compara lo que sucedió tinta con imágenes ambiguas y no estruc-
con tus impresiones iniciales?, 3) Ahora turadas, evalúa aspectos como; estructura
que han pasado X min, ¿Qué expectativas de personalidad, estilos caracterológicos,
tienes para lo que falta de la entrevista?, 4) funcionamiento cognitivo y afectivo, juicio
¿Qué has aprendido de nuestra entrevista, de realidad, manejo de impulsos, empatía,
de ti mismo, de mí y que te imaginas que mecanismos de defensa, identidad, víncu-
yo he entendido hasta ahora?, 5)¿cómo es- los tempranos, relaciones interpersonales,
peras que sea el final de la reunión?. angustias, conflictos y dinámicas intrapsí-
quicas. Es un instrumento de amplia uti-
Esta entrevista, además de facilitar la eva- lización en diversas áreas de la psicología,
luación de la personalidad, permite el abor- cuyas propiedades de confiabilidad y vali-
daje de aspectos que resultan elementales dez en el diagnóstico clínico y en la investi-
para el desarrollo exitoso de un proceso gación, cuentan con el respaldo de eviden-
psicoterapéutico, tales como la capacidad cia en adultos.(9)
reflexiva, funciones ejecutivas, observa-
ción de sí mismo y capacidad de establecer Test de Apercepción Temática (TAT).(10)
alianza terapéutica.
Este test proyectivo, considera el supuesto
Inventario clínico para adolescentes de de que un mismo estímulo provoca dife-
Millon (MACI, 1993).(7,8) rentes respuestas en los individuos, porque
éstos perciben dicho estímulo según su
Este instrumento se basa en las caracte- propio ángulo vital. Da cuenta de rasgos de
rísticas dimensionales de la personalidad personalidad, conflictos internos, relación
propuestas por Millon, en la que propone con el sí mismo, vinculaciones con padres
la existencia de dos dimensiones: una di- y figuras de autoridad, comprensión de
mensión biológica, modulada a través del las relaciones sociales, tono afectivo, sen-
aprendizaje y una segunda dimensión, que timientos de soledad, manejo de ansieda-
caracteriza el vínculo primario que se es- des de separación y de la agresividad, entre
tablece para obtener satisfacción y evitar otros.
el sufrimiento. Además de los patrones
de personalidad, se evalúan tres escalas: Son 31 láminas (sólo se aplican 20 + 1 en
“Preocupaciones Expresadas” (orientada blanco) que representan escenas ambiguas
a la identificación de las vivencias intensas de personas y situaciones, frente a las cua-
y contradictorias propias de esta etapa); les se le solicita al examinado, que cons-
“Síndromes clínicos” (reconocimiento de truya una historia que comprenda pasado,
trastornos específicos que acentúan los presente y futuro.
estilos de personalidad); “Escalas Modifi-
cadoras” para evaluar las tendencias de las ABORDAJES TERAPÉUTICOS EN
respuestas (evalúa transparencia, deseabi- TRASTORNOS DE PERSONALIDAD.
lidad, depreciación y confidencialidad).
El abordaje terapéutico de los Tr de Perso-
En total, el instrumento consta de 160 nalidad (TDP), incluye intervenciones de
afirmaciones que son respondidas como diversa índole: Psicoeducación (individual
verdaderas o falsas, en un formato auto y familiar), Psicoterapia Individual, Tera-
aplicable el cual se encuentra traducido y pia de Grupo, Terapia Familiar, Hospitali-
Revisión de Temas
zación, Hospitalización diurna y Psicofar- ABORDAJE PSICOEDUCATIVO EN
macológicas. TRASTORNOS DEL DESARROLLO DE
LA PERSONALIDAD.
Mucha de la evidencia disponible se ha ex-
trapolado de estudios en población adulta. La psicoeducación, en tanto procedimien-
Complementariamente, una parte impor- to de ayuda y elemento terapéutico, permi-
tante de la evidencia está hecha en base al te al paciente y familia el conocimiento de
Trastorno de la Personalidad Borderline (el lo que significa un trastorno Psiquiátrico
60 % de los TDP son de tipo Borderline).(11) determinado.
Biskin y Paris (12), plantean tres pilares cla-
ves en el manejo de los TDP: i) la psico- La psicoeducación permite ordenar los sis-
terapia como la base del tratamiento; ii) el temas atribucionales que tienen los padres
tratamiento farmacológico como comple- respecto de las conductas de sus hijos(15),
mentario a la psicoterapia; iii) privilegiar el así como liberarlos de ciertos prejuicios
tratamiento en medio ambulatorio u hos- respecto a la voluntariedad, la mala educa-
pital de día, versus hospitalización cerrada. ción, la falta de empatía y la intencionali-
dad de su actuar.
Objetivos del Tratamiento.
Para el paciente, permite que éste se fije ob-
Desde un comienzo se debe plantear a la jetivos y expectativas realistas respecto de
familia el establecimiento de objetivos los avances del proceso terapéutico(16).
realistas y alcanzables. Esto es de gran re- Se hace hincapié en la necesidad de un
levancia ya que estamos tratando con pa- tratamiento sostenido y mantenido en el
cientes con un funcionamiento tendiente a tiempo, explicitando su carácter de largo
la idealización y devaluación, tanto de los plazo.(16)
terapeutas como de los objetivos del trata-
miento. ABORDAJE PSICOTERAPÉUTICO EN
TRASTORNOS DE PERSONALIDAD.
Algunos autores plantean que los objetivos
primarios deben ser mejorar el funciona- Como ya mencionamos previamente, la
miento psicosocial, disminuir síntomas, evidencia respecto de la psicoterapia en
autoagresiones y riesgo suicida.(12,13) TDP en niños y adolescentes es escasa. Un
metanálisis(17) donde se analizaron 11 estu-
Otros objetivos relevantes desde el punto dios de psicoterapias de corta duración (40
de vista del desarrollo normal del ado- o menos sesiones) en población Infanto
lescente, son planteados por Almonte(14): juvenil, encontró solo un estudio de Psi-
favorecer un desarrollo adecuado de la coterapia en TDP (18). En un artículo de
personalidad; promover relaciones inter- 2013(19) en que se examina la efectividad
personales sanas; orientar los patrones de terapias psicoanalíticas en población
familiares interaccionales para facilitar el Infanto juvenil, de los 49 estudios exami-
desarrollo de la autonomía, el respeto y nados, solo 1 de ellos(18) se refiere al trata-
desalentar las interacciones que intentan miento psicoterapéutico de los TDP.
someter, denigrar o excluir; psicoeducar
en autocontrol de impulsos y tolerancia a A continuación, la figura 1, resume 5 mo-
la frustración; favorecer el desarrollo de la dalidades de psicoterapia con estudios de
identidad; promover el desarrollo de me- evidencia en el tratamiento de los TDP en
canismos de defensa efectivos; promover adolescentes.(12, 13,18, 21, 28, 29, 30, 32, 33, 35)
el desarrollo de expectativas realistas; re-
solver relaciones conflictivas y tratar la(s) Terapia Conductual Dialéctica (Dialecti-
comorbilidad(es). cal Behavior Therapy, DBT).(20)
Desarrollada por Marsha Linehan (1987),
Revisión de Temas
Figura 1. Psicoterapias con Evidencia en Trastornos de Personalidad en Adolescentes
PSICOTERAPIA FOCO TERAPEUTICO PROCEDIMIENTO
DBT Inestabilidad emocional Entrenamiento en habilidades

Impulsividad Validación de la experiencia
AIT Díadas relacionales Intervenciones relacionales

internalizadas
MBT Déficit de mentalización Incremento de la auto-observación
CAT Roles recíprocos Terapia Integradora: dirigida al

internalizados. insight y a la acción.
Representación diagramática.
ERT Esquemas disfuncionales Reestructuración cognitiva
DBT: Dialectical behavior therapy (Terapia Conductual Dialéctica). AIT: Adolescent Identity Treatment (Tratamiento
de Identidad Adolescente). MBT: Mentalization-based Treatment (Tratamiento basado en la Mentalización). CAT:
Cognitive Analytic Therapy (Terapia Cognitivo Analítica). ERT: Emotion Regulation Training (Entrenamiento en Regu-
lación Emocional).
para individuos suicidas con diagnóstico nal, 2) regulación emocional, 3) tolerancia a

de trastorno límite de personalidad (TLP). la frustración y 4) mindfulness.(22)
La DBT es un tratamiento psicosocial inte-
gral que cuenta con varios ensayos contro- La Terapia Conductual Dialéctica adapta-
lados aleatorios que respaldan su eficacia da para adolescentes (DBT-A) (23,24) con-
para el tratamiento del TLP en adultos. templa: a) El acortamiento de la primera
fase del tratamiento de 1 año a 12 ó 16 se-
Un aspecto central de la DBT, es el énfasis manas, con el fin de reducir el número de
en la desrregulación emocional, la cual es habilidades que se enseñan, b) La inclusión
considerada como producto de una tran- de los padres en un grupo de entrenamien-
sacción dinámica entre una predisposición to de habilidades parentales, c) Sesiones
biológica preexistente y el ambiente. No es de Terapia familiar cuando los problemas
que el niño no desarrolle la habilidad para familiares figuran como primordiales, (d)
modular sus emociones, sino que no logra Uso del lenguaje acorde a la etapa del de-
identificarlas con facilidad, ni otorgarles sarrollo adolescente, (e) Incluye elementos
un sentido personal.(20,21) para el tratamiento de adolescentes, como
por ejemplo el trabajo con dilemas espe-
La actitud y postura del terapeuta se ca- cíficos de la adolescencia, (f) Se agrega el
racteriza por la plena aceptación de la módulo para adolescentes “Andar por el
condición del paciente en el momento camino de al medio”.
presente(21) y la transmisión de habilidades
basadas en mindfulness asociadas a estra- Evidencia de la DBT en adolescentes:
tegias de modelaje y validación.(22) Adolescentes con conductas suicidas que
reciben DBT, presentan una reducción sig-
En su forma de aplicación estándar, la DBT nificativa en el número de días de hospita-
comprende sesiones de psicoterapia indi- lización y uso de los servicios de emergen-
vidual y grupal, contacto telefónico con cia.(24, 25,26)
el terapeuta y farmacoterapia cuando esté
indicado. El programa contempla cuatro Rathus y Miller(26) observaron una reduc-
módulos principales: 1) eficacia interperso- ción de la ideación suicida, síntomas psi-
Revisión de Temas
quiátricos (ansiedad y de depresión) y sin- luaron a 6, 12, 18 y 24 meses de realizadas
tomatología limítrofe.(26) las intervenciones con escala de Psicopato-
logía, Conducta Suicida y Funcionamiento
Terapia Cognitivo Analítica (Cognitive Global. CAT demostró disminuir los pun-
Analytic Therapy, CAT). (27) tajes más rápido y de manera más significa-
tiva en la escala de Psicopatología a los 24
Es una psicoterapia de tiempo restringido, meses, comparado con la GCC y la TAU.
que incorpora elementos de la terapia Psi- Respecto del funcionamiento global, este
codinámica y de la terapia cognitivo con- mejoró moderadamente más rápido en el
ductual; va dirigida simultáneamente al grupo de GCC que en los grupos de CAT y
insight y a la acción. TAU. No existieron diferencias significati-
vas en las escalas de conducta suicida entre
En su aplicación en adolescentes, contem- las tres modalidades de tratamiento.
pla un tiempo de duración de hasta 24 se-
siones.(27) Un segundo estudio (28), que comparó CAT
con GCC, aplicados con el mismo número
El trabajo en la terapia está centrado en de sesiones y seguidos por 24 meses, mos-
cuatro conceptos básicos: tró que CAT mejoró en menor tiempo las
Problemas Meta, que son los aspectos de tasas de síntomas internalizantes y exter-
conflicto que el paciente se propone modi- nalizantes.
ficar con la terapia, al inicio de ésta.
Terapia Basada en la Mentalización
Procedimientos Problemáticos, que son se- (Mentalization Based Treatment, MBT).
cuencias automatizadas de creencias, pen-
samientos, sentimientos, actitudes y con- Se trata de una terapia estructurada y crea-
ductas. La terapia busca des-automatizar da exclusivamente para los trastornos de
la secuencia cognitiva y conductual (ver personalidad.(12) Tiene sus orígenes en la
Figura 2). teoría del apego y el objetivo principal es
facilitar la “Mentalización”, esto es, la capa-
Roles Recíprocos, que son roles que in- cidad de comprender los estados mentales
ternalizamos y los que recurrentemente de otros y los propios.(20) Esta función per-
desplegamos hacia otros o hacia nosotros mite “pensar” las consecuencias de nues-
mismos. Se presentan en pares: por ejem- tros actos, modulando la influencia de las
plo, podemos situarnos desde el rol de ser emociones y desarrollando una capacidad
abusador, cruel y poderoso, o bien desde autorreflexiva.(29)
la posición de víctima, pareciendo impo-
tente y aterrorizado ante otro que asume el Según los autores, los pacientes con TDP
rol recíproco. tipo Borderline, tendrían déficit de menta-
lización como característica psicopatológi-
Los Estados del Self, se refieren a cada par ca distintiva.(20,30)
de roles recíprocos. En el ejemplo anterior;
el estado del self sería el par recíproco de Existen dos formas de mentalización: las
roles Abusador/Víctima. primarias corresponden a la inscripción
de las sensaciones físicas en el cuerpo del
Evidencia de la Terapia Cognitivo Analíti- bebé. Las secundarias son aquellas que se
ca: generan en la relación de apego: donde el
Un estudio (18) comparó la efectividad de cuidador se encarga de significar la expe-
tres intervenciones en adolescentes de 15- riencia, permitiendo así el desarrollo de la
18 años con TDP. Las intervenciones me- mentalización en el bebé. La función del
didas fueron: CAT, terapia manualizada terapeuta es lograr en el paciente represen-
de Buenos Cuidados Clínicos (GCC) y la taciones secundarias de la experiencia. La
terapia usual (TAU). Los resultados se eva- MBT, se focaliza en el estado mental del
Revisión de Temas
Figura 2. Ejemplo de Procedimiento Problemático en un adolescente.
paciente, evitando hablar de aquellos con- y de la terapia sistémica.

tenidos mentales alejados de la realidad
subjetiva que presenta. El ERT es una terapia grupal de frecuen-
cia semanal por 17 semanas, que se com-
Evidencia de la Terapia Basada en la Men- plementa con terapia usual individual. Los
talización: módulos incluyen psicoeducación a los
Los autores de la terapia realizaron un es- adolescentes, psicoeducación a las familias
tudio de seguimiento a 8 años(30), en pa- y entrenamiento en habilidades.
cientes tratados con MBT versus pacientes
con Terapia usual (TAU). Evaluaron varios Ha sido evaluado por el mismo grupo crea-
resultados (Tabla 1), para todos los cuales dor del programa en un estudio controlado
la MBT fue mejor que la TAU. randomizado en 109 adolescentes entre 14
y 19 años con diagnóstico de TDP Border-
En un estudio controlado randomizado(31), line.(33) En dicho estudio, se evaluó la efec-
los investigadores asignaron aleatoriamen- tividad de ERT suplementado con terapia
te MBT o TAU a un grupo de 80 adolescen- Usual (TAU) versus la TAU sola. ERT no
tes con autoagresiones y síntomas depresi- demostró ser un complemento útil a la te-
vos. Ambos grupos fueron evaluados cada rapia usual, sin embargo se sigue utilizan-
3 meses por un período total de 12 meses. do en algunos centros.
La MBT fue más efectiva que la TAU en
reducir las autolesiones y los síntomas de- Terapia de Identidad Adolescente (Ado-
presivos. lescent Identity Treatment, AIT).
Entrenamiento de Regulación Emocio- La AIT es una terapia que ha demostra-

nal (Emotion Regulation Training, ERT). do eficacia en el tratamiento de la difu-
sión de identidad en adultos. Kernberg (3)
Este es un programa psicoterapéutico que ha descrito el rol que tiene la difusión de
se basa en la adaptación de un programa si- identidad en la construcción de los TDP
milar para adultos, llamado STEPPS.(32) In- (diferenciándola de la crisis de identidad
corpora elementos de la terapia cognitivo normal durante la adolescencia).
conductual, entrenamiento de habilidades
Revisión de Temas
Tabla 1. Resultados del estudio de seguimiento de 8 años de Bateman & Fonagy
MBT TAU
Suicidalidad 23% 74%
Síntomas de TDP Borderline 13% 87%
Uso de Servicios Ambulatorios 2 años 3,5 años
GAF mayor a 60 45% 10%
Empleabilidad 3,2 años 1,2 años
La AIT consiste en una psicoterapia adap- Los síntomas diana son habitualmente(38) :
tada de la Psicoterapia Focalizada en la - Desrregulación afectiva (rabia, ansiedad,
Transferencia (TFP) de O. Kernberg.(34) síntomas depresivos).
Incorpora una serie de modificaciones a la - Conductas impulsivas
TFP original, para aplicarlos en población - Conducta suicida.
adolescente.(35)
Inhibidores Selectivos de la Recaptación
Los objetivos de la AIT, son: disminuir sín- de Serotonina (ISRS).
tomas, promover cambios en el sentido del
sí mismo, integrar representaciones escin- Son útiles en disminuir la rabia, conductas
didas. agresivas e impulsivas en pacientes adoles-
centes (39), así como también los cambios e
A la fecha, no hay estudios que avalen su inestabilidad del ánimo.
efectividad en población Infanto juvenil.
Pese a ello, algunos autores la consideran El uso de los ISRS se basa en su acción so-
una terapia útil y como un buen tratamien- bre la Serotonina. Este neurotransmisor re-
to para los TDP en adolescentes.(36) gula la híper reactividad amigdaliana, que
es el correlato neurobiológico central en la
ABORDAJE FARMACOLÓGICO EN inestabilidad afectiva de pacientes Border-
TRASTORNOS DE PERSONALIDAD. line.(40) Los que poseen mayor evidencia
son Fluoxetina y Fluvoxamina.(41)
El rol de la psicofarmacología en el trata-
miento de los TDP es limitado y habitual- Un estudio evaluó la respuesta anti agresi-
mente se plantea como estrategia comple- va de Fluoxetina en un seguimiento de 12
mentaria.(12,37) semanas en un grupo de 40 pacientes con
diagnóstico de TDP Borderline. La res-
Los estudios disponibles son de corta du- puesta observada fue disminución de los
ración y el tamaño de las muestras son puntajes en escala de agresividad e irrita-
pequeños. Incluyen criterios de exclusión bilidad, en especial después de las 8 sema-
como la presencia de ideación o conductas nas.(42)
suicidas o síntomas depresivos, lo que los
hace poco representativos de la realidad Un estudio más reciente sobre la efecti-
clínica.(12) vidad de Fluoxetina en TDP Borderline,
se realizó en 20 pacientes que estaban re-
Los objetivos del tratamiento incluyen el cibiendo DBT. Se randomizó a 9 de estos
control sintomático agudo, el control de con Fluoxetina y a 11 con Placebo, siendo
vulnerabilidades y de las comorbilidades.(14) evaluados a las 12 semanas con el inven-
Revisión de Temas
tario de depresión de Beck. La Fluoxetina La Tabla 2, resume las dosis de fármacos
no mostró ser superior al placebo.(43) Al- utilizados en conducta agresiva en pobla-
gunos autores plantean que podría existir ción infanto juvenil.(49)
una variabilidad en la respuesta individual
de los pacientes a Fluoxetina: determina- CONCLUSIONES
dos genotipos del gen transportador de se-
rotonina, se asociarían a mayor reducción En los apartados precedentes se ha pre-
de la impulsividad en pacientes con TDP sentado evidencia para diferentes moda-
Borderline con el uso del fármaco.(44) lidades de tratamiento para el TDP que
han demostrado efectividad en población
Un estudio randomizado de Fluvoxamina infanto juvenil.
v/s Placebo en una muestra de 38 pacientes
con TDP Borderline, mostró que la Flu- Uno de los elementos más importantes a
voxamina era superior al placebo en dismi- considerar en el tratamiento de estos tras-
nuir los cambios rápidos de ánimo (“rapid tornos, es que la modalidad a utilizar, debe
mood shifts”), sin diferencias de respuesta integrarse en un dispositivo terapéutico al-
en la irritabilidad e impulsividad.(45) tamente estructurado e integrado(38). Este
aspecto es el que más se ha correlacionado
Antipsicóticos Atípicos (AA). con el éxito del tratamiento y la manten-
ción de los resultados a largo plazo (50).
Su uso está limitado al tratamiento por
cortos períodos de tiempo de síntomas Dentro de las intervenciones, son funda-
cognitivos y perceptivos como la desreali- mentales la psicoterapia, la inclusión de
zación, ideas de referencia y alucinaciones/ los padres en el tratamiento y la psicoedu-
ilusiones, en momentos de crisis o de in- cación, siendo la farmacología comple-
tenso estrés emocional.(13) mentaria a las intervenciones mencionadas
previamente (12,13).
Un estudio (46) randomizó a 28 mujeres con
TDP Borderline en grupos de tratamien- El tratamiento en estos trastornos tiene un
to con Olanzapina y Placebo, evaluando carácter evolutivo, pues busca modificar la
los resultados luego de 6 meses de trata- regulación afectiva, cogniciones y conduc-
miento. El grupo tratado con Olanzapina, tas del adolescente en un punto crítico del
mostró mayor mejoría en autorreportes de desarrollo de su personalidad.
ansiedad, rabia, hostilidad y problemas in-
terpersonales, comparado con el placebo. La evaluación de nuevos tratamientos es
Otro estudio también demostró la eficacia una prioridad para los pacientes, familias
de Olanzapina v/s Placebo, luego de 12 se- e investigadores de salud mental infanto
manas de tratamiento, disminuyendo los juvenil.
puntajes de la escala Clínica de Impresión
Global modificada para Tr. de Personali- REFERENCIAS
dad Borderline (CGI-BPD).(47)
1. Millon T, Davis R. Trastornos de la Per-
Estudios en niños hospitalizados con con- sonalidad: conceptos Actuales y Prin-
ducta agresiva severa, entre 6 y 12 años de cipios Clásicos. En Millon T, Davis R.
edad muestran que los AA son efectivos Trastornos de Personalidad en la vida
frente al placebo en reducir la agresión, Moderna. 2da edición. Barcelona, Espa-
hostilidad y conducta explosiva.(48) ña: Editorial MASSON; 2006. p.1-39.
2. Almonte C. Trastornos del Desarrollo de
Un estudio controlado y randomizado de la Personalidad. En: Almonte C., Montt
Risperidona v/s placebo, demostró que la M. Psicopatología infantil y de la adoles-
Risperidona disminuye las conductas agre- cencia. 2a Edición. Santiago, Chile: Edi-
sivas en adolescentes.(48) torial Mediterráneo; 2012. p.570-583.
Revisión de Temas
Tabla 2*. Agentes farmacológicos usados en el manejo de la agresividad de niños y adoles-
centes con trastorno de conducta disruptiva.
Clase Fármaco Dosificación habitual
Antipsicótico Atípico Risperidona 1-4 mg/día

Clozapina 150-600 mg/día
Quetiapina 100-600 mg/día
Olanzapina 2,5-20 mg/día
Aripiprazol 2,5-15 mg/día
Ziprasidona 40-160 mg/día
Antipsicótico Típico Tioridazina 25-400 mg/día

Haloperidol 0,5-10 mg/día
Estimulante Metilfenidato 15-60 mg/día

Dextroanfetamina 10-40 mg/día
Estabilizador del Animo Carbonato de Litio 10-30 mg/kg/día

Acido Valproico 15-60 mg/kg/díab
Carbamazepina 10-20 mg/kg/díac
Alfa, Agonista Clonidina 0,025-0,4 mg/día

Guanfacina 0,5-4 mg/día
Beta Bloqueador Propanolol 2-8 mg/kg/día
*Litio: La dosificación óptima se ajusta considerando niveles plasmáticos de 0,6-1,1 mEq/L.

b: Acido Valproico: La dosificación óptima se ajusta considerando niveles plasmáticos de 50-125 mg/L.
c: Carbamazepina: La dosificación óptima se ajusta considerando niveles plasmáticos de 4-14 mg/L.
3. Kernberg P, Weir A, Bardenstein K. de los Trastornos de Personalidad. En:

Trastornos de la Personalidad en Niños Riquelme R, Oksenberg A. Trastornos
y adolescentes: revisión. En: Kernberg de Personalidad: Hacia Una Mirada In-
P, Weir A, Bardenstein K. Personality tegral. Santiago, Chile : Sociedad Chile-
Disorders in Children and Adolescents. na de Salud Mental; 2003. p. 205-231.
1era Ed. D.F., México: Editorial El Ma- 7. Vinet E, Alarcón A. El Inventario Clíni-
nual Moderno; 2002. p. 3-14. co para Adolescentes de Millon (MACI)
4. Personality Disorders. En: American en la evaluación de adolescentes Chile-
Psychiatric Association: Diagnostic and nos. PSYKHE. 2003; 12(1): 39-55.
Statistical Manual of Mental Disorders. 8. Vinet E, Forns I, Santacana M. Valida-
5th Edition. Washington D.C.: Ameri- ción de los puntajes de Corte del MACI a
can Psychiatric Association; 2013. p.645- través de las Escalas Clínicas del MMPI-
684. A. PSYKHE. 2009; 18(1): 11-25.
5. Sharp C, Bleiberg E. Personality Disor- 9. Valdivieso S, Zajer D. Instrumentos de
ders in Children and Adolescents. En: diagnóstico e investigación de los tras-
Martin A, Volkmar F, Lewis M. Lewis’s tornos de personalidad. En: Riquelme
Child and Adolescent Psychiatry: A R, Oksenberg A. Trastornos de Persona-
Comprehensive Textbook. 4th Edition. lidad: Hacia Una Mirada Integral. San-
Philadelphia, U.S.A. : Lippincott Wi- tiago, Chile : Sociedad Chilena de Salud
lliams & Wilkins; 2007. p. 680-691. Mental; 2003. p. 91-122.
6. Kernberg O. Una Teoría Psicoanalítica 10. Murray H. Test de Apercepción Temáti-
Revisión de Temas
ca. Manual para la aplicación. 1Ed. Bue- therapy. Psychiatry. 2008; 7(3): 112-116.
nos Aires, Argentina: Editorial Paidós; 23. Woodberry K, Miller A, Glinski J, Mit-
1956. chell A. Family Therapy and Dialectical
11. Sadock B, Sadock V. Manual de Bolsillo Behavior Therapy with Adolescents. Part
de Psiquiatría Clínica. 5ta Ed. Barcelona, II: A Theoretical Review. American Jour-
España: Lippincott Williams & Wilkins; nal of Psychotherapy. 2002; 56(4):585-
2011. p. 273-290. 602.
12. Biskin R, Paris J. Management of border- 24. Miller A, Glinski J, et al. Family thera-
line personality disorder. CMAJ. 2012; py and Dialectical Behavior Therapy
184(16): 1789-1794. with adolescents. American Journal of
13. Larrivée M. Borderline personality Psychotherapy. 2002; 56(4): 568-602.
disorder in adolescents: the He-who- 25. Miller A. Dialectical Behavior Therapy:
must-not-be-named of psychiatry. Dia- a new approach for suicidal adolescents.
logues Clin Neurosci. 2013; 15: 171-179. American Journal of Psychotherapy.
14. Almonte C, Repeteur K. Trastornos de la 1999; 53(3): 412-417.
Personalidad. En: Valdivia M, Condeza 26. Rathus, J, Miller, AL. Dialectical Beha-
M. Psiquiatría del Adolescente. 1era Ed. vior Therapy adapted for suicidal ado-
Santiago, Chile: Ed. Mediterráneo; 2006. lescents. Suicide and Life-Threatening
p. 315-338. Behavior. 2002; 32(2):146-157.
15. Musalem R. Psicoeducación y sus apli- 27. Mirapeix C, Urízar-Aldaca M, Landin S,
caciones. En: Almonte C, Montt ME. Nieto A. Tratamiento multicomponente,
Psicopatología Infantil y de la Adoles- de orientación cognitivo analítica del
cencia. 2da Ed. Santiago, Chile: Ed. Me- TLP. Revista Electrónica Psquiatria.com
diterráneo; 2012. p. 655-669. [Internet]. 2006 [Citado 21 Sept 2015]
16. Almonte C. Trastorno del desarrollo de ;10(1): 1-19. Disponible en: http://www.
la personalidad en niños y adolescentes. psiquiatria.com/revistas/index.php/psi-
Boletín Especial Sociedad de Psiquiatría quiatriacom/article/viewFile/271/256/
y Neurología de la Infancia y Adolescen- 28. Chanen AM, Jackson HJ, McCutcheon
cia. SOPNIA. Santiago, Chile; Noviem- LK, Jovev M, Dudgeon P, Yuen H P, et
bre 2003. al. Early intervention for adolescents
17. Abbass AA, Rabung S, Leichsenring F, with borderline personality disorder:
Refseth JS, Midgley N. J Am Acad Child Quasi-experimental comparison with
Adolesc Psychiatry. 2013; 52(8): 863-75. treatment as usual. Australian & New
18. Chanen et al. Early Intervention for ado- Zealand Journal of Psychiatry. 2009;
lescents with Borderline Personality Di- 43(5): 397-408.
sorder using Cognitive Analytic Thera- 29. Villalba L. Psicopatología de los tras-
py: Randomised controlled trial. British tornos de personalidad límite y su tra-
Journal of Psychiatry. 2008; 93: 477-484. tamiento según la teoría de la mentali-
19. Palmer R, Niro NL, Fonagy P. The State zación de Peter Fonagy. Rev Psiquiatr
of the Evidence Base for Psychodynamic Urug. 2011;75(1):14-19.
Psychotherapy for Children and Adoles- 30. Bateman A, Fonagy P. 8-Year Follow-Up
cents. Child Adolesc Psychiatric Clin N of Patients Treated for Borderline Per-
Am. 2013; 22(2): 149- 214. sonality Disorder: Mentalization-Based
20. Bateman A, Fonagy P. Psychoterapy for Treatment Versus Treatment as Usual.
borderline personality disorder; Men- Am J Psychiatry. 2008;165:631-638.
talization-based treatment. New York: 31. Rossouw TI, Fonagy P. Mentalization-
Oxford University Press; 2004. based treatment for self-harm in ado-
21. Baer R. Mindfulness-Based Treatment lescents: a randomized controlled trial.
Approaches: Clinician´s Guide to evi- J Am Acad Child Adolesc Psychiatry.
dence base and applications. USA: Else- 2012; 51:1304-1313.
vier; 2006. 32. Blum N, et al. Systems Training for
22. Feigenbaum J. Dialectical behaviour Emotional Predictability and Problem
Revisión de Temas
Solving (STEPPS) for outpatients with 42. Coccaro EF, Kavoussi RJ. Fluoxetine and
borderline personality disorder: A ran- impulsive aggressive behavior in perso-
domized controlled trial and 1-year fo- nality disordered subjects. Arch. Gen.
llowup. American Journal of Psychiatry. Psychiatry. 1997;54:1081–1088.
2008; 165(4):468-478. 43. Simpson EB, Yen S, Costello E, Rosen K,
33. Schuppert H M, Timmerman M E, Bloo Begin A, Pistorello J, Pearlstein T. Com-
J, van Gemert T G, Wiersema H M, bined dialectical behavior therapy and
Minderaa R B, et al. Emotion regulation fluoxetine in the treatment of borderline
training for adolescents with borderline personality disorder. J.Clin.Psychiatry.
personality disorder traits: A randomi- 2005; 65: 379–385.
zed controlled trial. Journal of the Ame- 44. Silva H, Iturra P, Solari A, Villarroel J, Je-
rican Academy of Child and Adolescent réz S, Roa N, Bustamante ML. Respuesta
Psychiatry.2012; 51(12): 1314-1323. a Fluoxetina y Polimorfismos del Trans-
34. Clarkin JF, Yeomans F, Kernberg O. portador de Serotonina en Trastorno Lí-
Treatment of Borderline Pathology. mite de Personalidad. Rev Chil Neuro-
Psychotherapy for Borderline Personali- Psiquiat. 2010;48(1): 29-37.
ty. En: Clarkin JF, Yeomans F, Kernberg 45. Rinne T, van den Brink W, Wouters L,
O. Focusing on Object Relations. Wash- van Dyck R. SSRI treatment of border-
ington D.C.: American Psychiatric Pu- line personality disorder: a randomized,
blishing; 2006. p.33-52. placebo-controlled clinical trial for fe-
35. Foelsch P, Odom A, Kernberg O. Mo- male patients with borderline personali-
difications à la psychothérapie focali- ty disorder. Am. J. Psychiatry. 2002;159:
séesur le transfert (PFT) pour le traite- 2048–2054.
ment des adolescents avec une identité 46. Zanarini MC, Frankenburg FR. Olan-
diffuse. Santé mentale au Québec. 2008; zapine treatment of female borderline
33(1):37-60. personality disorder patients: a double
36. Jung E, Pick O, Schlüter-Müller S, Sch- blind placebo-controlled pilot study. J.
meck K, Goth K. Child Adolesc Psychia- Clin. Psychiatry. 2001; 62: 849–854.
try Ment Health. 2013; 7(1):26. 47. Bogenschutz MP, Nürnberg HG. Olan-
37. Biskin R. Treatment of Borderline Per- zapine versus placebo in the treatment of
sonality Disorder in Youth. J Can Acad borderline personality disorder. J. Clin.
Child Adolesc Psychiatry. 2013; 22(3): Psychiatry. 2004; 65(1):104–109.
230-234. 48. Dulcan M, Martini R, Lake M.
38. Sociedad de Psiquiatría y Neurología Psychopharmacology. En: Dulcan M,
de la Infancia y Adolescencia, SOPNIA. Martini R, Lake M. Concise guide to
Pautas Diagnóstico - Terapéuticas para child and adolescent psychiatry. 3th
la Práctica Clínica: Trastorno del desa- Edition. Arlington VA, U.S.A. : Ameri-
rrollo de la personalidad de niños y ado- can Psychiatric Publishing; 2003. p.259-
lescentes. Rev. Chil. Psiquiatr. Neurol. 322.
Infanc. Adolesc. 2003; 14: 11-14. 49. Raishevich N, Pappadopulos E, Jen-
39. Paris J. Clinical trials of treatment for sen P. Disruptive Behavior Disorders
personality disorders. Psychiatr Clin N and Aggression. En: Findling R L. Cli-
Am. 2008; 31:517-526. nical manual of child and adolescent
40. Ripoll L. Psychopharmacology of BPD. psychopharmacology. 1st ed. Arlington
Dialogues in Clinical Neuroscience. VA, U.S.A.: American Psychiatric Pu-
2013; 15(2): 213-24. blishing; 2008. p. 99-134.
41. Abraham P F, Calabrese J. Evidenced- 50. Chanen A M, Jackson H J, McGorry P D,
based pharmacologic treatment of bor- Allot K A, Clarkson V, Yuen H P. Two-
derline personality disorder: A shift year stability of personality disorder in
from SSRIs to anticonvulsants and atypi- older adolescent outpatients. Journal of
cal antipsychotics?. Journal of Affective Personality Disorders. 2004;18(6):526-
Disorders. 2008;111: 21–30. 541.
REVISION DE TEMAS
Intervenciones Terapéuticas en Disforia de Género

de Niños y Adolescentes.
Therapeutic Interventions in Gender Dysphoria in Children and
Adolescents.
Gabriel Gatica B. 1, Carlos Almonte V. 2
Resumen. El concepto de Identidad de Género (IG) hace referencia a la convicción personal

e internalizada de pertenencia a un determinado género y no a otro. Esta experiencia, tem-
prana en el devenir del ser humano, establece los cimientos del desarrollo psicosexual. El
distrés psicológico personal que produce el sentimiento de incongruencia entre la identidad
de género y el sexo biológico asignado es conocido como Disforia de Género (DG).
Los niños y adolescentes con DG constituyen un grupo de riesgo para sufrir problemas de
salud mental, tanto por sus sentimientos disfóricos, como por el estigma y aislamiento social
y familiar del que pueden ser objeto. Los psiquiatras infanto juveniles deben estar capaci-
tados para evaluar y diagnosticar a aquellos pacientes que presentan estas dificultades, así
como ser capaces de ofrecer tratamientos y soporte que les permita reestablecer la salud
mental.
El presente artículo es una revisión actualizada de los conceptos relacionados con la DG y
su abordaje terapéutico, desde un enfoque multidisciplinario.
Palabras Clave: género; disforia de género; trastorno de identidad de género; supresión de
la pubertad; transgénero.
Abstract. Gender identity refers to the internal and personal belief that a person belongs to
one gender and not the other. This early developmental experience establishes the founda-
tion for psychosexual development. The psychological distress that is produced by the in-
congruence between gender identity and biological sex is known as Gender Dysphoria (GD).
Children and adolescents with GD constitute a risk group for mental health problems, both
due to their dysphoria and the social stigma and isolation they may suffer. Child and adoles-
cent psychiatrists need to know how to assess and diagnose patients with these symptoms,
and be able to offer treatment and support to help reestablish their mental health.
This is an updated review of the concepts related to GD and their treatment, from a multipro-
fesional perspective.
Keywords: gender; gender dysphoria; gender indentity disorder; pubertal suspension; trans-
gender.
Chile.
Correspondencia: Gabriel Gatica Bahamonde. Hospital de Villarrica, San Martin # 460, Villarrica. Teléfono:
+56994430213. gabrielgaticabahamonde@gmail.com
Revisión de Temas
INTRODUCCION del Manual Diagnóstico y Estadístico de
los Trastornos Mentales de la Asociación
El desarrollo psicosexual humano, como Estadounidense de Psiquiatría (DSM-V)
el resto del desarrollo, debe ser compren- (4)
, donde el término Disforia de Género
dido como un resultado de la interacción (DG) ha reemplazado al término Trastor-
recíproca y estructurante tanto de factores no de la Identidad Sexual del DSM-IV. En
disposicionales (biológicos, genéticos) y base a lo reciente de este cambio y funda-
ambientales (sociales, culturales, familia- mentalmente porque la gran mayoría de la
res).(1,2) El conocimiento del desarrollo psi- evidencia utiliza aún la terminología del
cosexual en el niño y el adolescente normal DSM IV, en este texto se utilizarán indis-
nos permite tener una base de análisis para tintamente ambos términos.
comprender el desarrollo alterado y, en es-
pecial, cuales son las experiencias y viven- El término disforia de género tradicional-
cias en este desarrollo. mente se ha considerado como la mani-
festación de desagrado y rechazo del sexo
Si bien Freud ya postulaba el papel central anatómico y ha constituido el tercer com-
de la sexualidad en el desarrollo humano, ponente del trastorno de la identidad de
la formulación freudiana hace alusión al género, siendo el primero el sentirse como
concepto de sexualidad infantil y no al de individuos psicológicamente pertenecien-
identidad de género. El término sexo, se tes al sexo opuesto al sexo anatómico y el
refiere a un constructo biológico, relacio- segundo componente la identificación con
nado con la designación como hombre o los roles que la cultura asigna al otro sexo.
mujer en base a determinadas característi- A continuación revisaremos el desarrollo
cas anatómicas y genéticas. Históricamente de la identidad de género en niños y ado-
se ha utilizado el término sexo para hacer lescentes, las trayectorias evolutivas de su
alusión a fantasías y conductas de carácter desarrollo perturbado, para luego revisar
erótico, por lo que el término identidad evidencia respecto de su evaluación e in-
sexual está más relacionado con la psico- tervenciones médicas y psicológicas.
sexualidad del púber y adolescente tardío
que con la identidad de género.(3) DEFINICIONES
En contraste, el énfasis en la identidad de La terminología respecto del desarrollo

género hace referencia a un concepto más psicosexual ha estado constantemente su-
amplio, que consiste en una configuración jeta a cambios y modificaciones en la no-
psicológica que integra la identidad per- menclatura. Establecer de manera consen-
sonal y el sexo biológico, siendo determi- suada los términos es importante, puesto
nados por un extenso rango de factores que tanto los pacientes como los familiares
biológicos, culturales, psicológicos y so- e inclusive algunos clínicos no especiali-
ciales. Stoller (3) plantea que la identidad de zados en la temática del género, tienden a
género se construye en base a lo que deno- confundir los términos y sus significancias.
mina como Identidad de Género Nuclear, “Sexo” (también, “sexo biológico” o “sexo
que es el sentido consciente más primario asignado”) se refiere al sexo anatómico del
de pertenencia a uno u otro género. Este se individuo que lo define como masculino o
instauraría precozmente en el desarrollo, femenino, lo que a su vez es expresión de
alrededor de los 3 años de vida y tendría la marcación genética como XX o XY.(5,6)
un carácter persistente (en la gran mayoría El sexo es asignado por la interpretación
de los casos) a lo largo de la vida. adulta de los genitales externos al nacer;
por ello, si existen genitales ambiguos, esta
El acento puesto en el desarrollo de una asignación podría ser errónea.(1,2)
identidad de género y las experiencias
concomitantes a su perturbación han sido “Género” se refiere a la consideración de
recogidas recientemente en la 5ta. Edición una persona por parte de la sociedad como
Revisión de Temas
masculino o femenino.(5,6) “Rol de Género” cer referencia a los individuos Transgénero
(o papel de género) se refiere a la expre- que buscan realizar o realizan cambios en
sión, por parte del individuo, de conductas su aspecto y anatomía corporal percibida,
las cuales socialmente están identificadas de modo que ésta sea concordante con su
como masculinas o femeninas (conductas identidad de género.(4,5) Estas conductas
como el hablar y el vestir).(6) pueden ir desde experiencias de vivir so-
cialmente en el rol de género deseado (ves-
“Identidad de Género” (IG) se refiere a la tir, comportarse como el sexo deseado),
masculinidad y feminidad y todo lo que hasta intervenciones médicas como la ad-
éstas encierran y hace referencia a la con- ministración de hormonas (bloqueadoras
vicción personal de cada individuo y se de la producción de gonadotrofinas hipofi-
establece alrededor de los 3 años de edad sarias) hasta las intervenciones quirúrgicas
y tiende, en la gran mayoría de los casos, a permanentes (reasignación quirúrgica de
mantenerse estable por el resto de la vida.(5) sexo).(4)
La IG es distinta al concepto de identidad
personal como tal, que es un sentido más DESARROLLO PSICOSEXUAL EN LA
abstracto de sí mismo, con una matriz cul- INFANCIA Y ADOLESCENCIA
tural y social, y que se consolida más tarde
en la adolescencia. Aun cuando se han planteado distintas
teorías para explicar el desarrollo de la psi-
La “Orientación sexual” se refiere a la pre- cosexualidad, ninguna de ellas logra dar
ponderancia de sentimientos eróticos, cuenta de la totalidad de aspectos involu-
pensamientos o fantasías, dirigidos hacia crados en dicho desarrollo.
personas de sexo distinto (heterosexual),
igual (homosexual) o ambos (bisexual), sin Las teorías del desarrollo cognitivo plan-
atracción por ninguno (asexual). La orien- tean que el desarrollo psicosexual se ve
tación sexual (a diferencia de las conductas ampliamente influido por las capacidades
sexuales) tiene un carácter eminentemente cognitivas emergentes, que le permiten
estable, inmutable y resistente al control pensarse a sí mismo como parte de un de-
consciente.(1,2) La “No conformidad de Gé- terminado género.(1,2) Las nociones que
nero” durante la infancia (también denomi- manejan los niños respecto de la identidad
nada variación de género en la literatura), de género y el género están influenciadas
tiene que ver con la asunción de conductas por la fase cognitiva en que se encuentra;
que no responden a los cánones sociales un niño en el estadio de pensamiento pre
establecidos para un género determinado. operacional pudiese pensar que su género
(6)
Es decir, responde más a una dificultad está determinado por la ropa que utiliza;
en asumir el rol de género (segundo compor tanto si utiliza un vestido y el cabello
ponente). largo, su género es femenino.(7)
“Disforia de Género” (DG) hace referencia Las teorías del Aprendizaje social consi-
al distrés psicológico personal que produ- deran que la imitación y la identificación
ce el sentimiento de incongruencia entre diferenciada con modelos del mismo sexo
la identidad de género y el sexo biológico y el refuerzo de conductas de rol social son
asignado. Este estado subjetivo tiene co- fundamentales para el desarrollo temprano
rrelatos en el ánimo, los afectos y las cog- del desarrollo psicosexual. Ello sería espe-
niciones del individuo que experimenta cialmente importante en lo que respecta al
DG.(5,4) Con el término “Transgénero” se desarrollo del rol de género.(1,2) El modo
designa al amplio espectro de personas de vinculación con los padres y cuidadores
que transitoria o permanentemente pre- significativos puede resultar importante en
sentan discordancia entre su identidad de el desarrollo del rol de género. Por ejemplo,
Género y su sexo asignado, en tanto que el puede hacerse difícil para un niño identi-
término “Transexual” es utilizado para ha- ficarse con un padre violento y despresti-
Revisión de Temas
giado en su rol. A través de sus conductas, Los diagnósticos diferenciales de la DG
los padres pueden favorecer o desalentar incluyen: Disconformidad con el Rol de
conductas del rol sexual propio o del sexo Género, Trastorno Transvestista, Dismor-
opuesto.(1,2) fia corporal y otras Disforias de Género
especificadas y no especificadas.(4)
DISFORIA DE GÉNERO
Uno de los cambios fundamentales pro-
Como se menciona previamente, el con- puestos por el grupo de trabajo del DSM V,
cepto de Disforia de Género (DG) ha te- está contenido en el mismo vocablo, pues
nido una amplia utilización desde hace se sustituye el uso del término “Trastorno”,
varias décadas. La publicación del DSM-V por el de “Disforia”, lo que descarta lingüís-
la describe como entidad nosológica. En el ticamente la posibilidad de que el paciente
presente artículo se usa con las dos acep- esté alienado o trastornado por la condi-
ciones, ya que las publicaciones del curso ción.(9)
evolutivo de la DG se han referido a las
manifestaciones clínicas y no a la entidad Las Figuras 1 y 2 muestran los criterios del
nosológica. DSM V para DG en niños y en adolescen-
tes/adultos, respectivamente.
La DG como entidad nosológica se deno-
mina en el DSM IV: Trastorno de Identi- Trayectorias del Desarrollo en Niños y
dad Sexual, término equívoco, ya que in- Adolescentes con DG.
duce confusión, puesto que en el presente
esa denominación se restringe al destino Como se ha descrito, las nociones que ma-
de la orientación sexual. nejan los niños respecto de la identidad de
género y el género son dependientes de la
Para referirse a los individuos que pre- edad y el nivel evolutivo, por lo tanto es
sentan formas extremas de manifestación fundamental que se planteen desde una
de una DG y que usualmente requieren perspectiva del desarrollo.
tratamientos hormonales y reasignación
de sexo (RS), la CIE-10 utiliza el término Se postula que la presencia de una variación
Transexual.(8) en el comportamiento de género e incluso
el deseo de ser del otro sexo por un perio-
El DSM V pretende describir, de mejor do inferior a 6 meses, puede ser parte de
forma, las experiencias subjetivas de aque- una fase del desarrollo normal de un niño,
llos jóvenes que se identifican con un gé- sin consecuencias en su desarrollo poste-
nero distinto al correspondiente a su sexo rior. Un porcentaje alto de los niños que
biológico. El concepto pone acento no en presentaron disforia de género antes de los
la disconformidad de género, lo que no 6 años, ésta se resuelve en la adolescencia
constituye un trastorno mental, sino en y adultez temprana.(10) Aproximadamente
las experiencias subjetivas asociadas a este un 75-80% de los niños con disforia de gé-
sentimiento. La DG se manifiesta de varias nero en la edad infantil pasarán a constituir
maneras, incluyendo fuertes deseos de ser el grupo de los desistidores (“desisters”), es
tratados como del otro sexo o de deshacer- decir la DG se irá extinguiendo en el curso
se de uno de los caracteres sexuales, o una de la adolescencia. De todos modos, no se
fuerte convicción de que uno tiene senti- puede predecir quienes de estos menores
mientos y reacciones típicos del otro gé- desistirán de sus sentimientos de género
nero. En los niños, el deseo de ser del otro cruzado y quiénes no.(7) En los niños que
género debe estar presente y verbalizado. entran en la pubertad con disforia de gé-
Esta condición provoca malestar clínica- nero persistente (“persisters”), la disforia
mente significativo o deterioro en las áreas puede convertirse en angustia psicológica
sociales, ocupacionales, u otras importan- a medida que desarrollan las característi-
tes del funcionamiento.(4) cas sexuales secundarias de su sexo natal
Revisión de Temas
Figura 1. Criterios DSM V para Disforia de Género en Niños.
no deseadas. Esto puede conducir a la apa- con sentimientos disfóricos en las primeras
rición de ansiedad severa, depresión y, tal etapas de la pubertad. Por ello, sería más
vez incluso, ideación y gestos suicidas.(11) bien arriesgado plantear con precisión la
evolutividad que tendrá un niño con sínto-
Algunos autores (12) manifiestan dudas so- mas de un TIG.(13)
bre realizar el diagnóstico de DG durante
la etapa infantil y de la adolescencia, argu- Otras investigaciones muestran que a par-
mentando que puede llevar a importantes tir de las primeras manifestaciones pube-
errores en el diagnóstico. Kreukels y Cols. rales, con la emergencia de los caracteres
(12)
, plantean que esta interrogante se puede sexuales secundarios, se puede definir más
despejar si se analizan por separado los es- certeramente la evolutividad que tendrá el
tudios en niños y en adolescentes. joven respecto de su identidad de género.
(14)
Los estudios de seguimientos muestran En un estudio cualitativo, adolescentes de

que tan solo un 20-25% de los pacientes entre 14 y 18 años que habían recibido un
que presentaron DG en la niñez persistían diagnóstico de TIG durante la niñez refe-
Revisión de Temas
Figura 2. Criterios DSM V para Disforia de Género en Adolescentes y Adultos.
rían que estos sentimientos habían remi- adolescentes que habían comenzado con
tido llegada la pubertad, con los primeros la disforia en la edad infantil y que en la
signos físicos de caracteres sexuales se- adolescencia aun la mantenían, luego de
cundarios y en especial con la emergencia la evaluación médica y endocrinológica,
de las primeras experiencias de atracción siguen el camino hacia la reasignación qui-
sexual por el sexo opuesto.(15) Por el con- rúrgica del sexo. En general, la persistencia
trario, en los adolescentes, existe mayor es prácticamente de un 100% luego de la
probabilidad que la DG persista hasta la pubertad inicial (en especial cuando ya se
adultez si estos sentimientos de identifica- ha alcanzado el estadio de Tanner 2 o 3).(17)
ción con el sexo opuesto se ven intensifica-
dos en la etapa puberal.(12) Comorbilidad Psiquiátrica en Niños y
Adolescentes con DG.
Llegados a etapas avanzadas de la adoles-
cencia o adultez temprana, un 75% de los Aun cuando la presencia de DG no signi-
jóvenes que han tenido historia de TIG a fica necesariamente la presencia de psico-
lo largo del desarrollo, manifiestan tener patología, cuando ésta está presente debe
orientación sexual homosexual o bisexual, abordarse de forma paralela y muchas ve-
pero sin un trastorno de la identidad de gé- ces de manera previa a la temática del gé-
nero, ya que han asumido el sexo asignado. nero en sí.(9,11)
El resto tendría una orientación sexual he-
terosexual.(16) En este grupo de adolescentes, se ha descri-
to que las dificultades emocionales tienen
Por último, se ha documentado que los su punto de partida o se intensifican a par-
Revisión de Temas
tir de la emergencia de los primeros signos En la edad infantil, las familias suelen
de cambios puberales correspondientes a acudir motivadas porque ya han probado
su sexo biológico.(17) Por lo anterior, se ha métodos fallidos para que el hijo pequeño
propuesto que la detención de la pubertad asuma conductas de acuerdo a su género.
es una medida que impacta positivamente En otros casos, la motivación principal de
en la salud mental de estos adolescentes y la familia es evitar que los hijos sean homo-
que reduciría la presencia de psicopatolo- sexuales o transexuales. Pocas veces se da
gía.(17) el caso que la preocupación de la familia
está centrada únicamente en el desarrollo
Las manifestaciones psicopatológicas más emocional y social de los hijos, puesto que
frecuentes son Depresión, Ansiedad, Con- los padres han asumido genuinamente los
ductas oposicionistas y Descenso del ren- sentimientos disfóricos del hijo.(20) Por
dimiento académico. También se ha men- todo lo anterior, la primera premisa a con-
cionado que pueden presentar conductas siderar cuando se aborda un caso de DG,
auto lesivas, auto medicaciones y conduc- es considerar y explorar las motivaciones
tas suicidas.(18) que tienen el joven y su familia para a acu-
dir a consultar.
Hay ciertos cuadros psicopatológicos que
son diagnóstico diferencial de la DG, los Por otra parte, ya que tanto las manifes-
que hay que tener presente en el momen- taciones, como el pronóstico de la DG en
to de la evaluación diagnóstica: Trastornos niños y adolescentes son diferentes, las in-
Psicóticos (que pueden presentar ideas tervenciones en cada uno de estos grupos
delirantes respecto a la identidad de géne- deben ser diferenciadas.(11) En este sentido,
ro) (12,17), Trastornos del Espectro Autista la psicoeducación es una intervención a
(quienes pudiesen presentar ideas rígidas utilizar desde un primer momento, permi-
de género cruzado como parte del cuadro tiendo desarrollar objetivos y orientación a
de autismo) (19) y Manifestaciones conduc- los padres de menores de 12 años que con-
tuales relacionadas a Traumas Sexuales. sultan por el significado y recomendacio-
(9)
Respecto al Autismo, se han reportado nes para cada etapa del desarrollo.
tasas más altas de DG entre estos pacientes,
por causas que no están claras.(19) En la actualidad existen dos grandes equi-
pos de investigadores ligados al desarrollo
ABORDAJE TERAPEUTICO DE LA DIS- de estrategias de evaluación, diagnóstico y
FORIA DE GÉNERO tratamiento de la DG. En Toronto, Cana-
dá, el grupo liderado por Kenneth Zucker
Las razones y las formas en que los adoles- y Susan Bradley, ha puesto el acento de
centes acuden en búsqueda de ayuda a las su trabajo en describir las trayectorias de
clínicas psiquiátricas varían de un adoles- desarrollo de los niños con DG y en desa-
cente a otro. Hay variaciones en las formas rrollar un modelo de intervención Biopsi-
de enfrentamiento de los adolescentes a las cosocial de la DG basado en el desarrollo.
dificultades y angustias presentes ante una (21)
Por otra parte, está el grupo liderado
DG. Por ejemplo, algunos pueden acudir por Peggy T. Cohen-Kettenis en Ámster-
por la intensa angustia que les produce la dam, Holanda. Ellos han desarrollado un
incongruencia entre su identidad de géne- modelo de intervención multidisplinario,
ro y su sexo biológico. Otros, tienen menos que incluye intervenciones psicosociales y
dificultades para manejarlas o tienen gra- médico quirúrgicas, que se ha denominado
dos variables de confusión respecto de su el modelo Holandés.(17,22)
identidad y buscan herramientas para vivir
mejor con esos sentimientos. Un porcenta- Ambos equipos han aunado esfuerzos para
je no menor acude directamente a clínicas generar las normas de atención de salud
especializadas para recibir el tratamiento para personas Transgénero (World Profes-
de Reasignación de Sexo (RS).(17) sional Association for Transgender Health,
Revisión de Temas
2012)(20), que en la actualidad propone un que se trata de pacientes que están en ese
modelo integrado de intervenciones para contexto durante todo el tratamiento y
la DG. evaluación.(17,22)
Se plantean tres fases del tratamiento:(17, 20,
22)
El momento de la evaluación es un mo-
1. Evaluación Diagnóstica e intervencio- mento también para ir aclarando a la fami-
nes Psicológicas. lia y al adolescente los aspectos que tienen
2. Tratamiento Médico: “Experiencia de que ver con la DG y la RS, y para dar a éstos
Vida Real”. una visión realista de las distintas técnicas
3. Tratamiento quirúrgico: Reasignación de intervención psicológica, hormonal y
de Sexo (RS). quirúrgica de la DG. Un aspecto impor-
tante es el de la pérdida de la fertilidad. En
Respecto del rol de los prestadores de sa- el caso de adolescentes que acuden tardía-
lud mental y de las intervenciones psico- mente, una vez ya pasada la pre pubertad,
terapéuticas, éstas están conceptualizadas se les puede ofrecer la posibilidad de con-
como transversales a todas las fases, con gelar esperma.(17,22)
especial énfasis en la primera.
Finalmente, la evaluación confirma o des-
Evaluación Diagnóstica e Intervención carta la DG y permite tomar la decisión de
Psicológica: Fase 1. que el joven continúe o no hacia las fases
2 y 3. El 25% de los pacientes derivados a
Lo primero es la creación de una “relación clínicas especializadas, no cumplen con los
de trabajo”, que consiste en la neutralidad criterios de DG.(24)
que expresa el médico respecto del resul-
tado de la evaluación. Para estimular que Intervenciones Psicológicas:
los jóvenes profundicen en sus sentimien- Las intervenciones psicológicas se sugieren
tos disfóricos, es importante que sientan a los jóvenes que presentan disfunción fa-
la confianza y la postura no juzgadora de miliar, comorbilidad psiquiátrica o bien a
quien los evalúa. aquellos en que la evaluación psiquiátrica
no es suficiente como para tomar la deci-
La primera entrevista es realizada a padres sión de un tratamiento médico. Además, a
y al adolescente en conjunto, para cono- todos quienes se les sugieren un tratamien-
cer aspectos generales del desarrollo y las to médico (hormonal) se les recomienda
motivaciones tanto de los padres como del además una intervención psicológica.(17,22)
adolescente. También se exploran la com-
prensión y aceptación que tienen los pa- Las intervenciones pueden ir dirigidas tan-
dres de las dificultades de identificación de to a aclarar la identidad de género en sí,
su hijo/a. como hacia la decisión de qué tratamiento
de RS es el adecuado para cada adolescen-
A lo largo de la evaluación diagnóstica, el te.(17,22) La psicoterapia en DG no se plan-
psiquiatra infantil evalúa elementos del de- tea el desafío de cambiar la identidad de
sarrollo psicosexual del adolescente (senti- género del joven y hacerla congruente con
mientos de género; las experiencias sexua- el sexo biológico asignado, sino más bien,
les, atracción sexual, relaciones sexuales, explorar los aspectos en conflicto respecto
las fantasías sexuales y la imagen corporal) del género y aliviar los sentimientos disfó-
y aspectos generales del funcionamiento ricos, ayudando con ello a mejorar el bien-
psicológico (desarrollo intelectual, habili- estar psicológico, la autoestima y la salud
dades de afrontamiento, la psicopatología mental en general.(25)
y la autoestima).(17, 22, 23)
Los adolescentes con DG suelen tener sen-
Por último, la evaluación de la estructura y timientos de culpa hacia los padres, por no
funcionamiento familiar es crucial, puesto cumplir con las expectativas de éstos, así
Revisión de Temas
como la dificultad de sobrellevar exclusio- experimente ciertos cambios físicos y ana-
nes sociales por ser diferentes a los pares. tómicos, que le permitan experienciar la
De la misma forma, un foco de la interven- realidad de “estar” en un cuerpo del géne-
ción psicológica puede ser la dificultad en ro deseado. Los métodos utilizados son la
la autopercepción, vergüenza, culpa y en detención farmacológica de la pubertad y
los sentimientos de poca valoración per- luego, la administración de hormonas del
sonal. sexo deseado.
Así como la terapia individual es indicada Supresión de la pubertad:

en ciertos casos en que es necesario explo- Se han utilizado los análogos de las gona-
rar la disforia de género, sesiones de gru- dotrofinas hipofisarias GnRH, que actúan
po con otros adolescentes con disforia de como un freno al desarrollo de los carac-
género se ha visto altamente provechosa, teres sexuales secundarios. Estos trata-
pues los adolescentes son capaces de inter- mientos fueron inicialmente utilizados en
cambiar experiencias y formas de afronta- la pubertad precoz y, lejos de ser un trata-
miento a sus sentimientos disfóricos o ante miento definitivo, permiten suprimir tem-
el juicio social.(17,22) poralmente la aparición de los caracteres
sexuales.(12, 17)
La experiencia de grupos especializados en
tratamiento de la DG ha demostrado que la En la figura 3, se muestran los criterios de
intervención psicológica en los adolescen- Elegibilidad para que se sugiera supresión
tes con DG es siempre beneficiosa, inde- de la pubertad a un adolescente.(8,14)
pendiente del resultado final de la terapia
(sea aceptar el sexo biológico o avanzar ha- Se espera la barrera de los 12 años, ha-
cia la RS), pues les permite tener una visión bitualmente en estadio de Tanner 2 a 3,
realista de los efectos a corto y largo plazo por varias razones. La primera es que los
de sus decisiones. primeros cambios físicos presentes en los
estadios 2 y 3 son aun reversibles con una
Otro de los objetivos de la terapia es evitar terapia de supresión de la pubertad.(15) Por
el aislamiento social que se produce como otra parte, se ha observado que la expe-
producto de la frustración al darse cuenta riencia de la propia pubertad es central
que deben esperar hasta los 18 años para la tanto en el diagnóstico como en el pronós-
realización de una RS completa (quirúrgi- tico de la DG: la mayor parte de las veces
ca), lo que produce un desfase respecto de es al inicio de la pubertad cuando se aclara
las prácticas sexuales de pares de su misma si la disforia persistirá o desistirá en la vida
edad. del adolescente.(12,17) Uno de los fármacos
utilizados es el análogo de GnRH Tritorelin
A lo largo de la psicoterapia los adolescen- en dosis de 37,5 mg cada 4 semanas.(26)
tes ponen en práctica sus habilidades para
verbalizar los sentimientos respecto a sus La supresión de la pubertad es un trata-
propios cuerpos y ponen en perspectiva re- miento reversible, por lo que esta fase de
alista cuáles serán las características de sus tratamiento es también considerada una
cuerpos tras la cirugía, lo que significa, en fase de diagnóstico avanzada, donde el
la práctica, el duelo anticipado de las fanta- adolescente se ajusta a un cuerpo sin cam-
sías corporales de sus nuevos cuerpos tras bios no deseados o bien, puede reconside-
la RS.(17, 22, 25) rar su decisión. Complementariamente, la
fase de supresión de la pubertad permite
Tratamientos Médicos: Fase 2, “Expe- disminuir los sentimientos de angustia
riencia de Vida real”. ante los cambios puberales incipientes no
deseados y mejora a corto plazo la calidad
En esta fase, se utilizan métodos farma- de vida.(12, 17, 22)
cológicos, con el fin de que el adolescente
Revisión de Temas
Figura 3. Criterios de Elegibilidad para Supresión Hormonal de la Pubertad
• Edad ≥ 12 años.
• Desarrollo Puberal > Estadio 2 ó 3 de Tanner.
• Inicio precoz de la Disforia de Género.
• Disforia que se mantiene o incrementa entrada la pubertad.
• Ausencia de Comorbilidades que dificulten el tratamiento.
• Buen Soporte parental.
• Claridad respecto de los efectos del tratamiento.
Tratamiento con hormonas del sexo opues- aspectos más relevantes del concepto de
to: Disforia de Género, sus repercusiones en el
En países como Holanda, se ha puesto la desarrollo y los métodos de abordaje tera-
barrera de los 16 años como el criterio péuticos con mayor evidencia.
para comenzar el tratamiento hormonal,
pues la legislación permite que los jóve- En ese sentido, queda de manifiesto en
nes tomen determinaciones respecto de su nuestra realidad local, la brecha de aten-
propia salud, sin el consentimiento de los ción y tratamiento especializado a los ni-
padres. Una vez comenzado el tratamiento ños y adolescentes con DG. Sin lugar a
hormonal, los caracteres sexuales del sexo dudas, el desarrollo de unidades especiali-
deseado se hacen rápidamente evidentes zadas en el tratamiento de estos menores
para los demás, por lo que la mayor parte constituye un desafío para los prestadores
de los jóvenes en esta etapa del tratamiento de Salud Mental en Chile.
ya viven el rol de género deseado.
REFERENCIAS
La figuras 4 y 5 muestran los tratamientos
hormonales utilizados para la feminiza- 1. Almonte C. Desarrollo Psicosexual
ción y masculinización, respectivamente, Normal y Perturbado. En: Almonte C,
de adolescentes con DG.(11,17) Montt ME. Psicopatología Infantil y
de la Adolescencia. Segunda edición.
Tratamientos quirúrgicos: Fase 3 de Rea- Santiago, Chile: Editorial Mediterrá-
signación de Sexo. neo; 2012. p.79-94.
2. Almonte C. Trastornos del Desarrollo
A las jóvenes Trans se les realiza Mastec- Psicosexual. En: Almonte C, Montt
tomía (si alcanzaron a tener desarrollo ME, Correa A. Psicopatología Infantil
mamario), Histerectomía, Ooforectomía y y de la Adolescencia. Primera Edicion.
Colpectomía (Vaginectomía). En los jóve- Santiago, Chile: Editorial Mediterrá-
nes trans, se realiza Penectomía parcial con neo; 2003. p.306-322.
Vaginoplastía e implantes mamarios. 3. Tyson P, Tyson R. El Desarrollo de Gé-
nero. En: Teorías Psicoanalíticas del
COMENTARIOS FINALES Desarrollo: Una Integración. Lima,
Perú: Publicaciones Psicoanalíticas;
En este artículo se hace una revisión de los 2000. p.269-278.
Revisión de Temas
Figura 4. Esquema Farmacológico utilizado para la Feminización
• Adolescente de sexo biológico Masculino > 16 años:
- Estradiol en dosis iniciales de 5 mg/kg por día, incrementándose las dosis cada 6
meses
• Adolescente / Adulto > 18 años:
- Estradiol en dosis de 2 mg/día
Figura 5. Esquema Farmacológico utilizado para la Masculinización
• Adolescente de sexo biológico Femenino > 16 años:
- Esteres de Testosterona a dosis iniciales de 25 mg/m2 por 2 semanas
• Adolescente / Adulto > 18 años:
- Esteres de Testosterona a dosis de 250 mg por 3 a 4 semanas
4. Gender Dysphoria. En: American tional statistical classification of disea-

Psychiatric Association: Diagnostic ses and related health problems (ICD):
and Statistical Manual of Mental Di- 10th Revision [Internet]. 2007. Dispo-
sorders. 5th Edition. Washington D.C.: nible en: http://apps.who.int/classifi-
American Psychiatric Association; cations/apps/icd/icd10online/.
2013. p 451-459. 9. De Iceta M, Soler M A. Aproximación al
5. Stewart L. Practice Parameter on Gay, abordaje psicológico y psiquiátrico de
Lesbian, or Bisexual Sexual Orien- las variaciones en la identidad de géne-
tation, Gender Nonconformity, and ro a raíz de los avances legales en su des-
Gender Discordance in Children and patologización. Aperturas Psicoanalíti-
Adolescents. J. Am. Acad. Child Ado- cas. [internet]. 2014; 46. Disponible en:
lesc. Psychiatry. 2012;51(9):957–974. http://www.aperturas.org/articulos.
6. Leibowitz S, Spack N. The develop- php?id=0000844&a=Aproximacion-
ment of a gender identity psychosocial al-abordaje-psicologico-y-psiquiatri-
clinic: treatment issues, logistical con- co-de-las-variaciones-en-la-identidad-
siderations, interdisciplinary coopera- de-genero-a-raiz-de-los-avances-lega-
tion, and future initiatives. Child and les-en-su-despatologización.
adolescent psychiatric clinics of North 10. Bartlett NH, Vasey PL, Bukowski WM.
America. 2011; 20(4):701-724. Is gender identity disorder in children
7. Drescher J, Byne W. Gender Dyspho- a mental disorder? Sex Roles. 2000;
ric/Gender Variant (GD/GV) Chil- 43:753–85.
dren and Adolescents: Summarizing 11. Hembree WC, Cohen-Kettenis P, De-
What We Know and What We Have lemarrevan de Waal HA, et al. Endo-
Yet to Learn, Journal of Homosexuali- crine treatment of transsexual persons:
ty. 2012; 59(3):501-510. an Endocrine Society clinical practice
8. World Health Organization Interna- guideline. J Clin Endocrinol Metab.
Revisión de Temas
2009; 94 (9):3132–3154. 20. The World Professional Association
12. Kreukels B P, Cohen-Kettenis P T. Pu- for Transgender Health. Standards of
berty suppression in gender identity Care for the Health of Transsexual,
disorder: the Amsterdam experience. Transgender, and Gender Noncon-
Nat. Rev. Endocrinol. 2011; 7: 466– forming People, 7ª versión. WPATH.
472. [Internet]. 2011. Disponible en: http://
13. Drummond K D, Bradley S J, Peter- www.wpath.org/publications_stan-
son-Badali M, Zucker K J. A follow-up dards.cfm.
study of girls with gender identity di- 21. Zucker K, Wood H, Singh D, Bradley
sorder. Dev. Psychol. 2008; 44: 34–45. S. A Developmental, Biopsychosocial
14. Wallien M S, Cohen-Kettenis P T . Model for the Treatment of Children
Psychosexual outcome of gender dys- with Gender Identity Disorder. Journal
phoric children. J. Am. Acad. Child of Homosexuality. 2012; 59:369–397.
Adolesc. Psychiat. 2008; 47: 1413– 22. De Vries A, Cohen-Kettenis P.Clinical
1423. Management of Gender Dysphoria in
15. Steensma T D, Biemond R, De Boer Children and Adolescents: The Dutch
F, Cohen-Kettenis P T. Desisting and Approach, Journal of Homosexuality.
persisting gender dysphoria after chil- 2012; 59(3): 301-320.
dhood: A qualitative follow-up study. 23. Almonte C. Trastorno de la Identidad
Clin. Child Psychol. Psychiatry. 2011; Sexual. En: Valdivia M, Condeza M.
16(4):499-516. Psiquiatría del Adolescente. Primera
16. Trastornos Sexuales y de la Identidad Edición. Santiago, Chile: Editorial Me-
Sexual. En: DSM IV: Manual Diag- diterráneo; 2006. p.255-274.
nóstico y Estadístico de los Trastornos 24. De Vries AL, Steensma TD, Doreleijers
Mentales. 4th Edition. Barcelona, Es- TA, et al. Puberty suppression in ado-
paña: Masson; 1995. p.505-552. lescents with gender identity disorder:
17. Cohen-Kettenis P T, Steensma T D, de a prospective follow-up study. J Sex
Vries A L. Treatment of adolescents Med. 2011;8:2276-83.
with gender dysphoria in the Nether- 25. Fernández M, Guerra P, García-Vega
lands. Child and adolescent psychia- E. La 7ª versión de los Estándares Asis-
tric clinics of North America. 2011; tenciales de la WPATH. Un enfoque
20(4): 689-700. diferente que supera el dimorfismo se-
18. Grossman A H, D’Augelli, A R. Trans- xual y de género. Rev. Asoc. Esp. Neu-
gender youth and life-threatening ropsiq. 2014; 34 (122): 317-335.
behaviors. Suicide Life Threat. Behav. 26. Cohen-Kettenis PT, Delemarre-van de
2007;37:527–537. Waal HA, Gooren LJ. The treatment of
19. Vries AL, Noens IL, Cohen-Kettenis adolescent transsexuals: changing in-
PT, et al. Autism spectrum disorders sights. J Sex Med. 2008; 5:1892-7.
in gender dysphoric children and ado-
lescents. J Autism Dev Disord. 2010;
40:930–6.
REVISION DE TEMAS
Intervenciones Terapéuticas en Psicosis Esquizo-

frénica de Niños y Adolescentes
Therapeutic Interventions in Schizophrenic Psychosis in Children
and Adolescents
Gabriel Gatica B. 1, Nadia Guajardo M. 1, Antonia Olivari L 1, Paola Franco S 2, Ricardo

García S 3.
Resumen. La prevalencia de Esquizofrenia es muy baja en la infancia y adolescencia tempra-

na, aumentando en la adolescencia y adultez a un 1%. Se ha estimado que la prevalencia de
psicosis de 0,9 en 10.000 a los 13 años y 17,6 en 10.000 a los 18 años.
Los cuadros esquizofrénicos de inicio temprano y muy temprano son una variante severa del
trastorno y se asocian a un mayor deterioro funcional, curso clínico más grave y peor evolu-
ción. Todo esto determina la necesidad de implementar tratamientos multimodales tempra-
nos y eficaces, así como estrategias preventivas en los grupos de mayor riesgo.
El tratamiento farmacológico cuenta con mayores evidencias de efectividad en este cuadro
y otorga notables beneficios a los pacientes, sin embargo se requiere mayor investigación a
largo plazo respecto a los efectos adversos secundarios, su impacto en individuos en desa-
rrollo y la eficacia de estos agentes. Estos avances permitirán al clínico establecer un justo
balance costo/beneficio de su uso en población infantojuvenil.
Palabras Clave: esquizofrenia; psicosis; adolescente; esquizofrenia de inicio temprano; es-
quizofrenia de inicio en la infancia.
Abstract. The prevalence of schizophrenia is very low during childhood and early adoles-
cence, increasing later in adolescence and adulthood to 1%. It has been established that the
prevalence of psychosis is 0.9/10000 at 13 years of age and 17.6/10000 at 18 years of age.
Early and very early onset schizophrenia are a severe form of this disorder, and are associated
to a larger disability, more severe form of the disease and worse prognosis. These factors
determine the need of implementing treatments that are multimodal, early and effective, as
well as preventive strategies in high risk groups.
The pharmacological treatment of schizophrenia has evidence of effectiveness and gives
patients important benefits, however, more long term research is needed regarding its side
effects, its impact on the developing brain and its effectiveness. These facts would help the
psychiatrist to establish the value, risks and benefits of the use of drugs in children and ado-
lescents.
1. Psiquiatra Infantil y del adolescente. Programa de formación en psiquiatría infantil y del adolescente. Universidad
Chile.
2. Médico. Programa de formación en psiquiatría infantil y del adolescente. Universidad de Chile. Curso Intervencio-
nes Terapéuticas del Magister en Psicología Clínica Infanto Juvenil, Universidad de Chile.
3. Psiquiatra Infantil y del Adolescente. Profesor Asociado de Psiquiatría, Clínica Psiquiátrica Universitaria, Univer-
sidad de Chile.
Correspondencia: Gabriel Gatica Bahamonde. Hospital de Villarrica, San Martin # 460, Villarrica. Teléfono:
+56994430213. gabrielgaticabahamonde@gmail.com.
Revisión de Temas
Keywords: schizophrenia; psychosis; adolescents; early-onset schizophrenia; childhood on-
set schizophrenia.
INTRODUCCION de personajes ficticios.(7) Muchos niños de-

sarrollan fenómenos psicóticos, sin tener
Definiciones un trastorno psicótico propiamente.(8)
Pese a la relevancia del concepto, la psicosis Respecto de la Esquizofrenia en la edad

tiene diversas definiciones. Los principales pediátrica, se reconocen dos tipos según
manuales clasificatorios(1,2) utilizan el tér- la edad de inicio: Esquizofrenia de inicio
mino psicótico para entidades nosológicas temprano, de comienzo antes de los 18
distintas (en el trastorno delirante, psicótico años (Early Onset Schizophrenia, EOS) y
alude a delirante; en Esquizofrenia, psicó- Esquizofrenia de inicio muy temprano, de
tico alude a ideas delirantes, alucinaciones, comienzo antes de los 13 años (Very Early
lenguaje desorganizado o comportamiento Onset Schizophrenia, VEOS), llamada
desorganizado o catatónico). Psicótico es también Esquizofrenia de inicio en la in-
distinto de esquizofrenia y dicha distinción, fancia (Childhood Onset Schizophrenia,
es fundamental para el abordaje de los sín- COS).(6)
tomas psicóticos en la edad pediátrica.
Esta diferenciación es importante, pues
La presencia de alucinaciones como de se plantea que a edades más tempranas
ideación delirante puede estar en el con- hay prominencia de síntomas negativos,
texto de un trastorno “psicótico primario”, desorganización de la conducta y alucina-
(como la Esquizofrenia, trastorno Esqui- ciones, mientras que hacia la adolescencia
zoafectivo y Trastornos Esquizomorfos). aparecen las ideas delirantes sistematizadas
Complementariamente, debemos conside- o paranoides propiamente tal.(9) De todos
rar que los síntomas psicóticos en la edad modos, los delirios sistematizados son me-
pediátrica y adolescente, pueden estar pre- nos frecuentes en los niños que en la edad
sentes en otras patologías psiquiátricas. Es- adulta, inclusive en EOS.(6) Son pobremen-
tudios en pacientes bipolares adolescentes te elaborados, vagos, y construidos a par-
muestran que 40-60% presentan síntomas tir de experiencias de la vida real del niño
psicóticos al comienzo de la enfermedad.(3) (sentirse hostigado, molestado o disgusta-
Además, un 15-35 % de adolescentes con do con otros niños).(7)
depresión desarrollan síntomas psicóticos
en el curso de la enfermedad.(4) Otras pa- Epidemiología
tologías que presentan síntomas psicóticos,
incluyen: trastornos del espectro autista, No hay datos concluyentes de la prevalen-
trastorno obsesivo compulsivo, trastorno cia de EOS ni de VEOS. Lo que se sabe es
de ansiedad generalizada y trastorno por que las prevalencias de Esquizofrenia van
estrés post traumático.(5) aumentando con la edad adolescente y ha-
cia la adultez, para llegar a la prevalencia
La evaluación de ideas delirantes y de alude 1%.(6)
cinaciones en el niño, plantea dificultades
en la diferenciación respecto de experien- Estudios epidemiológicos en el rango de
cias normativas como son los sueños vívi- 13 a 18 años, mostraron una prevalencia
dos y la dificultad para diferenciar realidad de psicosis de 0,9 en 10.000 a los 13 años y
y fantasía.(6) En el niño, las alucinaciones 17,6 en 10.000 a los 18 años.(9)
pueden ser más floridas y de diversas mo-
dalidades perceptivas. Además, pueden ser Un estudio epidemiológico, que estimó la
son menos reconocidas como tales y a los prevalencia de trastornos psiquiátricos en
niños les cuesta hablar de ellas(4); les asig- población chilena Infanto juvenil entre 4 y
nan nombres estereotipados (“el diablo”) o 18 años arroja un 0,1% para esquizofrenia.(10)
Revisión de Temas
INTERVENCIONES EN PSICOSIS Fase de Estado: Etapa psicótica florida con
presencia de síntomas positivos como deli-
Curso Natural y Fases de la Esquizofrenia rios y alucinaciones. Es en esta etapa en la
que generalmente se realiza el diagnóstico,
Las intervenciones en Esquizofrenia delo que genera retrasos en el inicio del tra-
penden de la fase del curso natural en que tamiento.
se encuentre la enfermedad.
Fase Residual: Etapa prolongada donde
Fase Pre mórbida: Período libre de enfer- predominan los síntomas negativos y pue-
medad y síntomas específicos de EQZ. En de haber reactivaciones similares a la etapa
cuadros de inicio temprano (< 18 años) o psicótica florida. Los síntomas negativos
muy temprano (< 13 años) se observan case caracterizan por pobreza del lenguaje y
racterísticas inespecíficas con mayor per- pensamiento, aplanamiento afectivo, au-
sistencia que en casos de inicio adulto. sencia de enjuiciamiento y bajo nivel de
actividad.
Estudios han estimado que 20 al 57% de los
niños presenta retrasos en el área motora Intervenciones sugeridas según fase de la
y/o del lenguaje, hasta un 55% dificultades enfermedad
de aprendizaje, con CI bajo lo normal (70
a 80) y hasta un 72% discapacidad a nivel Fase Premórbida:
social o conductual. Se configura de esta Prevención primaria.
manera un “fenotipo pre mórbido”, bastan- Orientada al objetivo de potenciar el fun-
te orientador clínicamente pero que posee cionamiento y prevenir (o al menos re-
bajas especificidad y valor predictivo posi- trasar) el desarrollo de EQZ. Para esto
tivo para EQZ con respecto a la población es necesario aumentar la sensibilidad y
general y a otros diagnósticos psiquiátri- especificidad de herramientas clínicas y
cos.(11,12) diagnósticas (neuroimágenes, marcado-
res genéticos) orientadas a la detección de
Fase Prodrómica: Pacientes en los que se un fenotipo premórbido de alto riesgo. La
han identificado criterios de alto riesgo identificación y el seguimiento de este fe-
para desarrollar Psicosis (Ultra High Risk notipo involucran incorporar estrategias
of Psychosis). Se inicia meses o años antes de promoción de la salud mental en un
del brote psicótico florido (promedio12 programa más amplio de salud.
meses). Parte el deterioro funcional, défi-
cit en funcionamiento cognitivo general Se ha demostrado que un retraso en la
y social, aparecen los primeros síntomas edad de exposición a cannabis, en pacien-
psicóticos atenuados y experiencias per- tes con vulnerabilidad biológica para EQZ,
ceptivas inusuales. Presentan una mayor retrasa el inicio de la enfermedad en pobla-
vulnerabilidad biológica al estrés, al igual ción adolescente.(13) Otras estrategias útiles
que EQZ Psicóticos, y una mayor cantidad son disminuir la exposición a situaciones
de eventos vitales estresantes, así como a de estrés psicosocial y el elevado criticismo
uso y abuso de sustancias. de los padres o emoción expresada (EE).
Existe evidencia de cambios estructurales a Fase Prodrómica:

nivel cerebral en esta etapa. Reducción de Detección temprana
la materia gris en la corteza temporal de- La identificación precoz de deterioro en
recha, frontal inferior, cingulado bilateral, individuos vulnerables posee un elevado
giros parahipocampal izquierdo, fusifor- valor predictivo, aumentando las posibili-
me, orbitofrontal y corteza cerebelar. Sin dades de intervención.
embargo sólo un 20 a 40% de los pacientes
High Risk desarrollan psicosis dentro de 2 En un estudio del Centro Australiano de
a 4 años.(12) Prevención e intervención en Psicosis
Revisión de Temas
Temprana, con pacientes “Ultra High Risk”, tratamiento y pronóstico de la enferme-
el 40,8% desarrolló un Tr Psicótico en el dad, tanto a la familia como al paciente,
seguimiento a 12 meses.(14) Posteriormen- cuando su nivel de desarrollo lo permite.
te el mismo grupo desarrolló un Estudio Es un elemento fundamental durante todo
Controlado Randomizado con dos grupos el proceso, especialmente al inicio, y debe
de pacientes UHR: el grupo intervenido re- realizarse luego del establecimiento de la
cibió bajas dosis de Risperidona (1,3 mg/ sólida alianza terapéutica y de apoyo. Este
día) +TCC y el grupo control recibió una punto es central, ya que la aceptación del
intervención estándar basada en las nece- diagnóstico por parte de los padres es es-
sidades del paciente. Los resultados fueron pecialmente difícil en pacientes jóvenes y
categóricos, el grupo intervenido disminu- para facilitar el proceso se sugiere que la
yó significativamente su transición a Psico- información se entregue en forma paulati-
sis a los 6 meses comparado con el grupo na y cuidadosa. Este último aspecto reviste
control, no así al año de seguimiento.(15) especial iimportancia, ya que en muchos
casos es necesaria la construcción conjunta
Los hallazgos de este estudio sugieren que del diagnóstico con los padres para facilitar
un tratamiento precoz e intensivo puede el proceso de aceptación del mismo.
retrasar el inicio de la enfermedad, dismi-
nuyendo su prevalencia, pero no su inci- La familia debe ser informada adecuada-
dencia. Además sustenta los beneficios de mente y comprender al menos tres aspec-
realizar seguimiento en niños con fuertes tos de la enfermedad:(17) 1) La EQZ es una
antecedentes familiares, favoreciendo un enfermedad del neurodesarrollo cerebral,
mayor grado de desarrollo emocional y so- de curso crónico y posiblemente deterio-
cial en el niño o adolescente. rante, donde el paciente es menos capaz de
responsabilizarse de sus síntomas y com-
Se ha observado además asociación entre portamiento; 2) La familia no está involu-
un largo período de tiempo sin tratamien- crada en la etiología de la enfermedad, esto
to y peores resultados a largo plazo, tanto ayuda a disminuir sentimientos de culpa,
en EQZ como en psicosis de inicio tempra- especialmente frecuentes; 3) La interven-
no. No se ha podido establecer si existe una ción se ofrece en el contexto de un trata-
relación causal o estaría relacionado con la miento multimodal y ambulatorio, cuando
emergencia insidiosa de síntomas negati- es posible.
vos, los que se relacionan con un peor pro-
nóstico y se presentan con mayor frecuen- Esta es una estrategia efectiva que ha de-
cia en las psicosis de inicio temprano. Pese mostrado disminuir las recaídas, reingre-
a todas estas razones persiste sin compro- sos, días de hospitalización y mejorar la
barse que estas intervenciones alteren el adherencia al tratamiento farmacológico,
curso a largo plazo de la Esquizofrenia.(16) con un elevado nivel de evidencia.(18)
Fase de Estado y Residual: En fases más Las intervenciones familiares se basan en la

avanzadas de la enfermedad se establece demostrada asociación existente entre una
el plan de tratamiento multimodal propia- elevada emoción expresada (EE) a nivel fa-
mente tal. miliar y el riesgo de recurrencia en EQZ.
La EE se define como criticismo, hostilidad
Intervenciones Psicosociales: Apoyo in- y sobre involucramiento emocional de al
dividual y familiar, psicoeducación con menos un miembro de la familia. Este ele-
respecto a la enfermedad y todas las inter- mento es central en el tratamiento, diver-
venciones necesarias para satisfacer los re- sos estudios han demostrado que si bien
querimientos sociales y educacionales. esta es una característica poco constante
dentro de las familias de pacientes EQZ,
Psicoeducación es la entrega de informa- cuando se presenta es de alto riesgo y debe
ción específica acerca del diagnóstico, intervenirse.
Revisión de Temas
Las intervenciones familiares han demos- rápida remisión y menor frecuencia de re-
trado prevenir o al menos retrasar las re- caídas que los pacientes sólo tratados con
caídas, mejorar el funcionamiento del pa- fármacos.(24)
ciente, el bienestar y clima familiar.(19)
En el Primer Episodio psicótico, y también
El formato de grupo multifamiliar sería su- en el periodo prodómico se afecta princi-
perior a la modalidad unifamiliar en casos palmente la memoria verbal inmediata y la
de elevada EE, alta sintomatología y raza velocidad de procesamiento de la informa-
blanca, pero se necesitan más estudios para ción, pero además se afectan, el reconoci-
obtener conclusiones definitivas.(19) miento de emociones, la percepción social
y la Teoría de la Mente.(25) La etapa inicial
Terapia Cognitivo conductual (TCC): Ha de la psicosis conocida como el “periodo
sido utilizada en adultos con EQZ para el crítico”, es el más crucial en términos de
manejo de síntomas positivos resistentes limitar e incluso prevenir el desarrollo de
a neurolépticos, mejorando el resultado a discapacidad, presentándose los mayores
corto plazo (6 meses). Terapias manuali- niveles de discapacidad en los primeros 5
zadas han sido diseñadas para adultos y se años de la enfermedad.(25)
requiere adaptaciones ya que no han sido
probados en pacientes con síntomas pre- La rehabilitación neurocognitiva se refiere
dominantemente negativos ni en jóvenes. a una intervención basada en un entrena-
(20)
miento conductual que apunta a mejorar
Arte Terapia: Útil en diversas modalidades los procesos cognitivos (atención, memo-
como pintura, teatro, baile, etc. y en todas ria, función ejecutiva, cognición social o
las etapas de la enfermedad. Ha demostra- metacognición) con el objetivo de que sea
do beneficios en pacientes adultos con sin- durable en el tiempo y que se puedan gene-
tomatología negativa.(21) ralizar a distintas áreas del funcionamien-
to. Teniendo siempre como meta el llegar
REHABILITACIÓN NEUROCOGNITI- a un adecuado funcionamiento en la vida
VA EN TRASTORNOS PSICÓTICOS real del paciente.(25, 26)
La adolescencia, es una etapa crítica del El elemento común de las diversas técnicas
neurodesarrollo donde se afinan habilida- es la práctica repetitiva de ejercicios que
des relacionadas con la función ejecutiva requieran esfuerzo en habilidades cogniti-
y la cognición social y es justamente en vas, permitiendo mejorar el funcionamien-
esta etapa donde ocurren 40% de los pri- to global del individuo.(25)
mero episodios psicóticos. La maduración
anormal de regiones cerebrales específicas Algunas de estas técnicas son, la ejercita-
durante periodos críticos, se puede asociar ción y práctica, las estrategias de entrena-
a déficits cognitivos en Esquizofrenia y psi- miento, las técnicas de compensación que
cosis temprana,(1) habiéndose demostrado se basan en tres pilares (la autogestión,
que el 70% de los pacientes esquizofrénicos la adaptación del medio y el aprendizaje
presentan alteraciones cognitivas.(22) sin errores), el aprendizaje conductual, el
aprendizaje metacognitivo, el Rol-Play y la
Se plantea así que la rehabilitación neuro- exposición a situaciones sociales y la tera-
cognitiva en la adolescencia y adultez tem- pia de grupo.(25)
prana en los episodios psicóticos es esen-
cial, permitiendo que el entrenamiento en OTRAS INTERVENCIONES EN TRAS-
terapia cognitiva sea absorbido y retenido TORNOS PSICÓTICOS
debido a la gran plasticidad cerebral.(23)
Se ha demostrado que pacientes esquizo- La rehabilitación comunitaria y las in-
frénicos (adultos y adolescentes), tratados tervenciones psicosociales son esenciales
con técnicas no farmacológicas tienen más también para la integración del paciente de
Revisión de Temas
manera funcional a la sociedad. Para estos Los niños y adolescentes serían más procli-
pacientes una de sus mayores metas en la ves a presentar efectos adversos (EA) con
vida es volver a ser alumnos funcionales o los Antipsicóticos (Alteraciones metabóli-
individuos laboralmente activos. En el área cas, de peso y síntomas extrapiramidales),
vocacional es por lo tanto esencial, la colo- lo que amenaza la adherencia al tratamien-
cación individual en el trabajo y el apoyo a to.
los jóvenes con psicosis a retornar al cole-
gio o trabajo de manera exitosa.(27) En la evaluación previa a la medicación,
se deben considerar aspectos persona-
A nivel de la salud física es importante ha- les y familiares de trastornos metabólicos
cer hincapié en la obesidad y el tabaquis- (dislipidemia, diabetes), cardiovasculares
mo, siendo las dos principales causas de (hipertensión, ritmopatías) y antropomé-
morbilidad y mortalidad. Estos pacientes tricos. Si estuviera clínicamente indicado,
quedan generalmente fuera de los progra- se deben considerar; electrocardiografía,
mas preventivos o de tratamiento, a los electroencefalograma y estudios genéticos.
cuales deberían tener el mismo acceso que (29, 9)
cualquier otro paciente, siendo especial-

mente relevante si se encuentran en trata- La elección del antipsicótico, debe ser in-
miento farmacológico con antipsicóticos, dividualizada. Dentro de las estrategias de
donde se debería controlar periódicamente tratamiento se sugiere minimizar la poli-
el índice de Masa Corporal, e incorporar a farmacia, por mayor riesgo de efectos ad-
un profesional nutriólogo como parte del versos.(30, 21)
equipo multidisciplinario.(27)
Evidencia para Antipsicóticos Típicos
Finalmente se comprende que el proceso (AT)
de rehabilitación debe ser el desarrollo de
todas las potencialidades de la persona, En un estudio que comparó haloperidol
para lograr su reinserción en la comuni- versus placebo utilizando un diseño cru-
dad en las mejores condiciones alcanzables zado, se concluyó que haloperidol fue su-
para poder disfrutar de sus derechos y po- perior al placebo en la reducción de los
sibilidades. Promover la mejor adaptación síntomas diana en dosis de 0,5 a 3,5 mg/d
posible, la recuperación funcional y psico- (0,02-0,12 mg/kg/d).(29)
social, la integración social, la normaliza-
ción y la autonomía.(11, 28) En esta misma lí- Evidencia en Antipsicóticos Atípicos
nea para lograr mejorar la funcionalidad se (AA)
sugiere realizar psicoeducación a la familia
y a la comunidad, realizar intervenciones Tienen perfil de menores EA que los AT.
psicosociales grupales, intervenciones so- Risperidona, Quetiapina, Olanzapina y
cio comunitarias y grupos de ayuda mutua Aripiprazol están aprobados para Esquizo-
para pacientes y familiares.(12) frenia a partir de los 13 años.
TRATAMIENTO PSICOFARMACOLÓ- Siete estudios randomizados controlados

GICO en pacientes con esquizofrenia (13-17
años) observaron que los AA son supe-
Los fármacos antipsicóticos son uno de los riores al placebo para controlar síntomas
ejes del tratamiento para la psicosis y la positivos y negativos (exceptuando a Zi-
esquizofrenia. Ensayos controlados avalan prasidona y Paliperidone).(31) En 3 ensayos
el uso de los antipsicóticos como primera controlados aleatorizados, Clozapina fue
línea para el tratamiento de los episodios más eficaz que Haloperidol y olanzapina. Si
agudos y prevención de recaídas, contribu- bien, clozapina no se considera de primera
yendo al abordaje multimodal de la psico- línea, debido a los EA graves (agranuloci-
sis. tosis severa en 0,6% de los pacientes), es de
Revisión de Temas
elección en los casos de resistencia al tra- Las Tablas 1 y 2 resumen de fármacos An-
tamiento.(29, 31) En un estudio con jóvenes tipsicóticos utilizados en Esquizofrenia y
con EOS refractaria, los pacientes tratados Trastornos Psicóticos en población infan-
con Clozapina mostraron una reducción til y adolescente.
en el número de días de hospitalización y
ninguno presentó agranulocitosis.(29) TRATAMIENTO DE LA ESQUIZOFRE-
NIA EN CHILE.(28)
Un estudio (TEOSS) (29) comparó la Ris-
peridona, Olanzapina y Molindone (AT) Chile es pionero a nivel mundial en contar
en casos de EOS, no observándose diferen- con un tratamiento protocolizado, centra-
cias significativas en las tasas de respuesta lizado y garantizado por el Estado para la
después de 8 semanas de tratamiento. EQZ. Siendo de gran ayuda para la pobla-
ción ya que se trata de una patología cró-
Efectos Adversos (EA) nica, con un alto costo de tratamiento, que
produce gran discapacidad e impacto en la
Los efectos secundarios cardio-metabóli- vida del paciente y su familia.
cos asociados a los AA han sido una preo-
cupación creciente. Los niños y adolescen- Es una de las 80 patologías para la cuales
tes poseen un mayor riesgo que los adultos el estado garantiza su diagnóstico y trata-
de desarrollar EA como sedación, síntomas miento, tanto a nivel público como priva-
extrapiramidales, discinesias tardías, au- do. Ingresa al régimen de Garantía Explí-
mento de prolactina, incremento del peso, citas de Salud (GES) a partir del año 2005,
y otras alteraciones metabólicas. agilizando el estudio e inicio de tratamien-
to para aquellos pacientes con un primer
Análisis de informes clínicos prospectivos episodio psicótico y sospecha de EQZ.
y retrospectivos, revelan que el riesgo de Para acceder a este beneficio universal el
aumento de peso en un niño podría estar médico debe notificar el caso mediante un
relacionado con la interacción sinérgica en- formulario específico, lo que es obligato-
tre la edad y polifarmacia. En una revisión rio para el profesional en todos los casos.
de estudios prospectivos controlados con A nivel público la sospecha diagnóstica es
placebo, hubo diferencias relevantes entre realizada generalmente por el médico ge-
los AA en la ganancia de peso: Olanzapina neral en los centros de atención primaria
> Clozapina > Risperidona > Quetiapina > (consultorio o centro de salud familiar)
Aripiprazol; y en los aumentos de los nive- realizando la derivación del caso a centros
les de prolactina: Risperidona>Olanzapina. de atención secundaria (centro de salud
(Aripiprazol disminuyó Prolactina).(31) mental o centros de referencia de salud) o
Respecto al aumento de peso, se sugiere terciaria (hospitales), para que el psiquia-
que este se explica por el uso de antipsicó- tra realice la confirmación diagnóstica y
ticos en asociación con otros factores am- el paciente pueda acceder a tratamiento.
bientales y genéticos.(31) A nivel privado, una vez realizada la sos-
pecha diagnóstica por el médico general u
Respecto al manejo de los efectos secunda- otro especialista, es el seguro de salud del
rios, si bien, no hay estudios que aborden afiliado (ISAPRE) el que define el presta-
sistemáticamente el uso de agentes adyu- dor (centro de salud privado) donde será
vantes en los jóvenes, la AACAP recomien- atendido el paciente por un psiquiatra para
da asociar agentes antiparkinsonianos realizar la confirmación diagnóstica.
(efectos secundarios extrapiramidales),
β-bloqueantes (acatisia), estabilizadores Los pacientes deben ser atendidos dentro
del ánimo (la inestabilidad del estado de de 30 días por un psiquiatra, quien debe
ánimo, la agresión), antidepresivos (depre- realizar una completa evaluación y exáme-
sión, síntomas negativos) y/o benzodiace- nes generales para confirmar y/o descar-
pinas (ansiedad, insomnio, acatisia).(9, 30,31) tar el diagnóstico e iniciar tratamiento. Se
Revisión de Temas
debe establecer un Plan de Tratamiento integral, intervenciones psicosociales, far-

Integral y personalizado que incluya al macoterapia y servicios de apoyo. Estas
menos cuatro componentes: evaluación intervenciones se deben realizar en forma
Revisión de Temas
escalonada según la fase de enfermedad. Conductual individual, familiar, grupal e

intervenciones comunitarias. Además mo-
En la fase aguda es central establecer una nitorizar los avances clínicos, objetivándo-
alianza terapéutica y de cooperación, que los mediante escalas específicas para sínto-
permita ayudar, tanto al paciente como a mas positivos, negativos y funcionalidad,
su familia, a superar la situación de crisis según esto realizar el ajuste farmacológico
inicial. Esto se logra mediante contención, correspondiente y seguimiento de efectos
apoyo, estructuración de rutinas psicoedu- adversos.
cación, además del inicio de un antipsicó-
tico atípico adecuado para ese paciente en En la fase de compensación es importan-
particular.  te apoyar la permanencia del individuo en
su entorno natural y mejorar su calidad de
En la fase de recuperación se deben con- vida. Para esto se deben mantener y refor-
siderar intervenciones que contribuyan a zar las intervenciones psicosociales ya es-
facilitar la relación del individuo con su tablecidas, enfatizando la psicoeducación,
entorno natural, como Terapia Cognitivo adherencia a tratamiento a largo plazo y
Revisión de Temas
monitoreo de efectos colaterales tardíos del nóstico y Estadístico de los Trastornos
tratamiento antipsicótico.(28) Mentales. 4ta Edition. Barcelona, Es-
paña: Masson; 1995. p.279-322.
DISCUSIÓN 2. Schizophrenia Spectrum and other
Psychotic Disorders. En: American
La EOS corresponde una variante severa Psychiatric Association: Diagnostic
del trastorno esquizofrénico y que se aso- and Statistical Manual of Mental Di-
cia con un mayor deterioro premórbido, sorders. 5th Edition. Washington D.C.:
mayor riesgo familiar, curso clínico más American Psychiatric Association;
grave y peor evolución. La pobre evolu- 2013. p 87-123.
ción y pronóstico de estos niños y adoles- 3. Maloney et al. Empirical Evidence
centes pone de manifiesto la necesidad de for Psychopharmacologic Treatment
implementar tratamientos multimodales in Early-Onset Psychosis and Schizo-
tempranos y estrategias preventivas en los phrenia. Child Adolesc Psychiatric
grupos de mayor riesgo, con un énfasis es- Clin N Am. 2012; 21:885–909.
pecial en la eficacia demostrada de las in- 4. Semper TF, McClellan J F. The psycho-
tervenciones realizadas. tic child. Child Adolesc Psychiatric
Clin N Am. 2003; 12: 679–691.
Dado lo anterior, se hace en extremo nece- 5. Driver D, Gogtay N, Rapoport J. Chil-
sario desarrollar una mejora sustancial en dhood Onset Schizophrenia and Early
nuestra capacidad de ofrecer tratamientos Onset Schizophrenia Spectrum Disor-
dirigidos individualmente, así como en ders. Child Adolesc Psychiatric Clin N
la capacidad de identificar aquellos indi- Am. 2013; 22:539–555.
viduos “en riesgo” para prevenir la apari- 6. McClellan J, Stock S, The American
ción de la psicosis. Brechas que se espera Academy of Child and Adolescent
disminuyan con las futuras investigacio- Psychiatry (AACAP) Committee on
nes orientadas a la identificación de los Quality Issues. Practice Parameter
distintos subtipos génicos causales, iden- for the Assessment and Treatment of
tificación de los mecanismos neurales es- Children and Adolescents with Schi-
pecíficos implicados en la aparición de la zophrenia. The American Academy of
psicosis, así como estudios que otorguen Child and Adolescent Psychiatry [In-
una mejor caracterización psicopatológica ternet].2012. Disponible en : http://
de la fase prodrómica, que faciliten un aná- www.aacap.org/App_Themes/AA-
lisis prospectivo, sin limitarse al recono- CAP/docs/practice_parameters/Schi-
cimiento sintomático retrospectivo como zophrenia_Web.pdf
sucede frecuentemente. 7. Sikich L. Diagnosis and Evaluation of
Hallucinations and Other Psychotic
Por otra parte, si bien el tratamiento far- Symptoms in Children and Adoles-
macológico otorga notables beneficios a cents. ChildAdolescPsychiatricClin N
nuestros pacientes, se requiere aún mayor Am. 2013; 22:655–673.
investigación a largo plazo respecto a los 8. Garralda ME. Hallucinations in chil-
efectos adversos secundarios y su impacto dren with conduct and emotional
en individuos en desarrollo, así como tam- disorders: I. the clinical phenomena.
bién sobre la eficacia de estos agentes, de Psychol Med. 1984;14:589-596.
manera que se pueda hacer un justo balan- 9. Hollis C. Schizophrenia and Allied Di-
ce costo/beneficio. sorders. En: Rutter M, Bishop D, Pine
D, Scott S, Stevenson J, Taylor E, Tha-
par A. Rutter’s Child and Adolescent
REFERENCIAS Psychiatry.5th Edition. Oxford, UK:
Blackwell Publishing Limited; 2008. p.
1. Esquizofrenia y otros trastornos psi- 737-758.
coticos. En: DSM IV: Manual Diag- 10. De la Barra F. et Al. Estudio de epide-
Revisión de Temas
miología psiquiátrica en niños y ado- phrenia. Schizophrenia Bulletin.2000;
lescentes en Chile. Estado actual. Rev. 26(1):5-6.
Med. Clin. Condes. 2012; 23(5): 521- 20. Turkington D, Kingdon D. Cogniti-
529 ve–behavioural techniques for general
11. Nicolson R, Lenane M, Singaracharlu psychiatrists in the management of pa-
S, et al. Premorbid speech and langua- tients with psychoses. British Journal
ge impairments in childhood onset of Psychiatry. 2000;177: 101–106.
schizophrenia: association with risk 21. Kendall T, Hollis C, Staford M, Taylor
factors. Am J Psychiatry. 2000; 157(5): C, National Collaborating Centre for
794–800. Mental Health (NICE). Recognition
12. Driver D, Gogtay N, Rapoport J. Chil- And Management of Psychosis and
dhood Onset Schizophrenia and Early Schizophrenia in children and young
Onset Schizophrenia Spectrum Disor- people. National Clinical Guideline
ders. Child Adolesc Psychiatric Clin N Number 155. Londondon, UK: The
Am. 2013, 22: 539–555. British Psychological Society and The
13. Hollis C. Schizophrenia and Allied Di- Royal College of Psychiatrists; 2013.
sorders. En: Rutter M, Bishop D, Pine p.121-214.
D, Scott S, Stevenson J, Taylor E, Tha- 22. Palmer B, Heaton RK, Kuck J, Braff D.
par A. Rutter’s Child and Adolescent Is it possible to be schizophrenic yet
Psychiatry.5th Edition. Oxford, UK: neuropsychologically normal? Neu-
Blackwell Publishing Limited; 2008. p. ropsychology.1997; 11:437–446.
737-758. 23. Frangou S, Neurocognition in Early-
14. Yung AR, Phillips LJ, Yuen HP, Fran- Onset Schizophrenia, Child Adolesc.
cey SM, McFarlane CA, Hallgren M, Psychiatric. Clin. N. Am. 2013; 22: 715
et al. Psychosis prediction: 12-month - 726 .
follow up of a high-risk (“prodromal”) 24. Pompili M, Montebovi F, Forte A, Pa-
group. Schizophrenia Research. 2003; lermo M, Stefani H, Telesforo L, et al.
60: 21–32. Support management in Schizophre-
15. McGorry P D, Yung A R, Phillips L J, nia: a systematic review of current li-
Yuen H P, Francey S, Cosgrave E M, et terature, Patient Intelligence. 2012; 4:
al. Randomized controlled trial of in- 79-101.
terventions designed to reduce the risk 25. Cali B, Allot K. Neurocognitive and
of progression to first-episode psycho- Social Cognitive Approaches for Im-
sis in a clinical sample with subthres- proving Functional Outcome in Early
hold symptoms. Archives of General Psychosis: Theoretical Considerations
Psychiatry. 2002; 59: 921–928. and Current State of Evidence. Schi-
16. Loebel A D, Lieberman J A, Alvir J M, zophrenia Research and Treatment.
Mayerhoff D I, Geisler S H, Szymanski 2012: 1-15.
S R. Duration of psychosis and outco- 26. Harvey P D. Cognitive aspects of schi-
me in first-episode schizophrenia. zophrenia. WIREs Cogn Sci 2013; 4:
American Journal of Psychiatry. 1992; 599-608.
149: 1183–1188. 27. Killackey E, Alvarez-Jiménez M, Allot
17. Lam D H. Psychosocial family inter- K, Bendall S, McGorry P. Commu-
vention in schizophrenia: A review of nity Rehabilitation and Psychosocial
empirical studies. Psychological Medi- Intervention for Psychotic Disorders
cine. 1991; 21: 423–441. in Youth, Child. Adolesc. Psychiatric.
18. Xia J, Merinder LB, Belgamwar MR. Clin. N. Am. 2012; 22: 745-758.
Psychoeducation for schizophrenia. 28. Ministerio de Salud. Guía Clínica Es-
Cochrane Database of Systematic Re- quizofrenia. Santiago, Chile: MINSAL.
views. 2011; 6. 2009.
19. Dixon L B, Adams C, Luckested A. Up- 29. Maloney A, Yakutis L, Frazier J. Em-
date on Psychoeducation for Schizo- pirical Evidence for Psychopharma-
Revisión de Temas
cologic Treatment in Early-Onset Children and Adolescents: Efficacy
Psychosis and Schizophrenia Child and Management. Child Adolescent
Adolescent Psychiatric Clin N Am. Psychiatric Clin N Am. 2012; 22:727–
2012;21:885–909. 744.
30. McClellan J, Stock S, The American 32. Stahl S M. Prescriber’s Guide: Stahl’s
Academy of Child and Adolescent Essential Psychopharmacology. Four-
Psychiatry (AACAP) Committee on th Edition. New York, USA: Cambrid-
Quality Issues (CQI). Practice Parame- ge University Press; 2011.
ter for the Assessment and Treatment 33. Hieber R. Psychotropic Medications
of Children and Adolescents With Approved in Children and Adoles-
Schizophrenia J. Am. Acad. Child cents. [Internet]. Ment Health Clin.
Adolesc. Psychiatry, 2013;52(9):976– 2013; 2(11):100. Disponible en: http://
990. cpnp.org/resource/mhc/2013/05/tool-
31. Kranzler H, Cohen S. Psychophar- box-psychotropic-medications-appro-
macologic Treatment of Psychosis in ved-children-and-adolescents.
REVISION DE TEMAS
Intervenciones Terapéuticas para la Conducta Sui-

cida en Adolescentes
Therapeutic Interventions in Suicidal Behavior Teens
Nadia Guajardo1, Francisco Ojeda2, Leslie Achui2, Marcela Larraguibel3
Resumen. La conducta suicida presenta un amplio espectro de comportamientos que cons-

tituyen un continuo. En la población adolescente en Chile, las ideas de muerte llegan a pre-
sentarse hasta en el 62% y se ha observado que los trastornos del ánimo, esquizofrenia,
consumo de sustancias, están fuertemente asociados a la conducta suicida tanto en la evi-
dencia internacional como nacional. La conducta suicida tiene una naturaleza compleja y
multifactorial, influyendo sobre ella aspectos biológicos, psicológicos, psiquiátricos, familia-
res y socio-culturales, lo cual complejiza el diseño de una intervención terapéutica eficiente.
Este artículo presenta una revisión actualizada de las intervenciones terapéuticas para ado-
lescentes con conducta suicida. Se expone la principal evidencia y el nivel de efectividad de
las estrategias de intervención.
Palabras Claves: Conducta Suicida, Infantil y Adolescencia, Intervención Terapéutica, Salud
Mental
Abstract. Suicidal behavior has a wide spectrum of behaviors that constitute a continuum.
In the adolescent population in Chile, the ideas of death occur in up to 62% of adolescents,
and it has been observed that mood disorders, schizophrenia, and substance abuse are
strongly associated with suicidal behavior in both international and national evidence. Suici-
dal behavior is of a complex and multifactorial nature, influenced by biological, psychologi-
cal, psychiatric, familiar and socio-cultural aspects, which complicate the design of efficient
therapeutic intervention. This article presents a current review of therapeutic interventions
for adolescents with suicidal behavior. The main evidence and the level of effectiveness of
intervention strategies are presented.
Key Words: Suicidal Behavior, Childhood, Therapeutic Intervention, Mental Health.
INTRODUCCIÓN cida. Incluye la ideación, autoagresiones,

intento y suicidio consumado. El intento
La Conducta Suicida comprende un am- de suicidio se define como aquel acto reali-
plio espectro de comportamientos, lo que zado por un individuo que se causa una le-
constituye el Continuo del Fenómeno Sui- sión o daño a sí mismo, con algún grado o
Chile.
Correspondencia: Nadia Alejandra Guajardo Moreno. Dirección: Av. Pérez Valenzuela 1666, Providencia, Santiago.
Teléfono: 0978525150 / 0222649179 Mail: nadia.med.21@gmail.com
Revisión de Temas
intención de morir.1 Actualmente algunos Actualmente los intentos de suicidio son
autores consideran que el sujeto suicida más frecuentes en mujeres, mientras que la
pretende acabar con el sufrimiento psico- tasa de suicidio en hombres es tres a cinco
lógico, más que con la propia vida. 2 veces mayor. El suicidio es la tercera causa
de muerte en adolescentes, luego de los ac-
Un estudio realizado con una muestra re- cidentes y el homicidio6. Razón por la cual
presentativa de la Región Metropolitana de la reducción del suicidio en adolescentes es
adolescentes entre 14 y 19 años de edad, una de los objetivos sanitarios de la Estra-
publicado el año 2010, estimó que la pre- tegia Nacional de Salud.8
valencia de vida de ideación suicida fue
de 62% valor que triplica la prevalencia de Los hallazgos según la comorbilidad aso-
intento de suicidio (19%). Esta relación se ciada son consistentes con lo reportado
mantiene al observar lo que ocurre en el en otros estudios, es decir, Trastornos Psi-
último año, donde la ideación y el intento cóticos, Trastornos del Ánimo y Abuso/
de suicidio, alcanzan 45% y 11% respecti- Dependencia de Sustancias se asocian con
vamente.3 Según este estudio de cada tres mayor frecuencia a la conducta suicida.7
adolescentes de enseñanza media que pien-
san que la vida no vale la pena, dos piensan Factores de Riesgo
en terminar con ella y uno lo intenta.
La conducta suicida ha demostrado poseer
Epidemiología una naturaleza compleja y multifactorial,
influyendo sobre ella aspectos biológicos,
Las tasas de suicidio han aumentado signi- psicológicos, psiquiátricos, familiares y
ficativamente durante los últimos 50 años, socio-culturales. Estos factores adquieren
especialmente durante la última década. Se relevancia muy distinta para cada sujeto,
ha visto acentuado en países en vías de deno solo en el número de variables, sino el
sarrollo y específicamente en adolescentes peso que éstas tienen para cada persona.7
y adultos jóvenes, llegando a ser la segunda
causa de muerte en sujetos de 10 a 24 años, Se han descrito diversos factores de riesgo
la tercera causa de muerte en hombres ado- y protectores en la literatura, los que inter-
lescentes y la causa más común en el suici- vienen en la génesis y evolución del proce-
dio de mujeres entre 15 y 19 años.4 Un gran so suicida (Tablas 1 y 2). De esta forma la
número de personas se ven afectadas por interacción del individuo con su ambiente
este fenómeno cada año, causando una im- permite, en alguna medida, que las ideas
portante pérdida de años de vida saludable suicidas lleguen a planes y que los planes
(AVISA), por lo tanto la conducta suicida lleguen a actos.8
constituye un grave problema de salud glo-
bal. 5 La adolescencia es una etapa de cambios
importantes y significativos en el desa-
Este fenómeno es especialmente relevante rrollo de los individuos. La configuración
en Chile, siendo el segundo país que más de identidad, la exploración de relaciones
ha incrementado su tasa de suicidio a ni- íntimas, la orientación sexual y la impor-
vel mundial y el primero a nivel Latinoa- tancia del grupo de pares son elementos
mericano. Tanto es así que entre los años centrales de la adolescencia, elementos que
1990 y 2011 la tasa total de suicidio en pueden aumentar la vulnerabilidad biopsi-
Chile se ha duplicado, pasando desde 5,6 cosocial, desencadenar una patología psi-
a 11,8/100.000 habitantes y entre los 10 y quiátrica y presentar conductas de riesgos,
29 años casi se ha triplicado.6 En el grupo dentro de las cuales se encuentra el intento
de adolescentes de 10 a 19 años de ambos de suicidio.8,9
sexos, el suicidio ha aumentado en forma
sostenida entre 1993 al 2010, desde 2 a 7 Sumado a todo lo anterior, eventos estre-
por 100.000 habitantes.7 santes como rupturas, pérdida de seres
Revisión de Temas
queridos, conflictos con amigos o rela- y vergüenza, son factores precipitantes fre-
cionados con trabajo o escuela, así como cuentes de tentativas de suicidio.
eventos vinculados a estigma, humillación
Tabla 1: Factores de Riesgo para Conducta Suicida en Adolescentes.7,9,10
INDIVIDUALES
Genéticos Neurobiológicos Socio- Psicológicos Psicopatológicos

demográficos
Agregación Disminución Género: Desesperanza Tr a s t o r n o s

familiar metabolitos de Femenino (intento Afectivos
5-HT en LCR suicida)
Masculino (suicidio)
Fenotipo Disminución Edad 15-24 Locus de control Psicosis

Agresivo/ receptores de externo
Impulsivo 5-HT en CPF e
hipocampo
Cromosoma Bajo nivel Irritabilidad Abuso de

17 socioeconómico y sustancias
educacional
Gen THP, Impulsividad Trastornos de

SERT, conducta
receptor
5-HTA1
Orientación sexual: lesbianas, gays, bisexuales, transexuales e intersex (LG- Comorbilidad

BTI) psiquiátrica
Intentos de suicidio previos e ideación suicida
AMBIENTALES
Familiares Pares Escuela
Psicopatología parental Pobre relación con pares Deserción
Abuso físico o sexual en la Ser víctima de Bullying Dificultades académicas

infancia
Historia familiar de conducta Contagio suicida

suicida
Disfunción y baja cohesión

familiar
Familia monoparental Aislamiento
Revisión de Temas
Tabla 2: Factores Protectores para Conducta Suicida en Adolescentes.9
Habilidades sociales Escolarización
Habilidades de resolución de problemas Elevada cohesión familiar
Locus de control interno Practicar deportes
Creencias religiosas y/o compromiso con

creencias que afirman la vida
INSTRUMENTOS DE EVALUACIÓN rapia Cognitiva Analítica).

Este modelo de intervención plantea como
Existen diversos instrumentos de tamizaje foco el manejo de las autoagresiones. Our-
para ideación y conducta suicida, pero sólo guin y cols. publicaron un estudio en que
dos de ellos se encuentran validados en po- la aplicaron a 70 adolescentes de la cuidad
blación chilena. La Escala de Suicidalidad de Londres entre 12 y 18 años.15 Consiste
de Okasha es el único instrumento valida- en una evaluación psicosocial básica (his-
do en adolescentes Chilenos (13 a 19 años), toria y riesgo social) en conjunto con una
detecta riesgo suicida y puede ser utiliza- Intervención Terapéutica de 30 minutos, la
da tanto por especialistas en salud mental cual se focaliza en la creación de un diagra-
como por personas sin capacitación. Tiene ma donde se especifican los roles de todos
la ventaja de evaluar el riesgo suicida sin los involucrados, se identifican los princi-
necesidad de realizar un diagnóstico psi- pales problemas y estrategias para mejorar
quiátrico. Pesquisa ideación y riesgo sui- la motivación para el cambio, ayudando al
cida, permitiendo derivar oportunamente adolescente a resolver el problema buscan-
al adolescente para su confirmación diag- do alternativas no utilizadas previamente.
nóstica y atención.10 La Escala de Suicida- Esta intervención es factible de realizar
lidad de Beck, instrumento originalmente durante la evaluación de las autolesiones
desarrollado para adultos, pero que ha de- en los servicios de urgencia y conduce a
mostrado su utilidad para evaluar ideación un mejor compromiso con el tratamiento
suicida en adolescentes, sin embargo no ha a posterior.
sido validada en adolescentes chilenos.11,12
Otros instrumentos, no validados en Chi- Intervención Familiar para la Prevención
le, utilizados son: Brief Impairment scale, del Suicidio (FISP).
Columbia Impairment scale , SDQ Impact Se trata de una intervención especializada,
Scale, SAD PERSON y Modified PHQ- efectiva y preventiva, en el contexto del
9.13,14 servicio de urgencia. La FISP está basada
en la teoría cognitivo conductual, el apren-
INTERVENCIONES PSICOTERAPÉUTI- dizaje social y la teoría sistémica familiar
CAS e incluye tres componentes centrales: (a)
capacitación a los profesionales y técnicos
La psicoterapia es el componente funda- de la Urgencia, (b) una sesión de inter-
mental dentro del tratamiento de la con- vención en crisis para fortalecer factores
ducta suicida y la patología psiquiátrica protectores del adolescente y su familia, y
asociada, el cual debiera ser ajustado a las (c) vinculación de la familia con servicios
necesidades y a la singularidad de cada ambulatorios a través de un seguimiento y
niño, niña o adolescente. contacto permanente.16 Apoya esta inter-
vención un ensayo clínico aleatorio reali-
1. Intervenciones Terapéuticas Breves zado con 181 adolescentes de ambos sexos,
entre 10 y 18 años, ingresados a la Urgencia
Evaluación Terapéutica (basada en la Te- de un Hospital Pediátrico.17 Los resultados
Revisión de Temas
muestran que el grupo experimental fue tología de base, determinar la gravedad de
significativamente más propenso a vincu- la conducta suicida y prevenir un futuro
larse con tratamientos ambulatorios (92% intento suicida. La decisión de hospitalizar
versus 76% grupo control), a recibir psico- depende del juicio clínico experto.
terapia (76% versus 49%) y a recibir visitas
domiciliarias (5,3 visitas, versus 3 del gru- La Intervención en Crisis Basada en la
po control). No hubo diferencias significa- Familia (FBCI).
tivas en la tendencia suicida (6% de intento Se trata de un modelo psicoterapéutico
de suicidio en ambos grupos). de sesión única y el objetivo es reducir la
suicidalidad en los adolescentes y fortale-
Terapia de Resolución de Problemas. Esta cer factores protectores en la familia. Las
intervención está basada en técnicas de estrategias terapéuticas son: a) Técnicas
resolución de conflictos y enfocada en au- Cognitivo Conductuales, b) Psicoeduca-
mentar la adherencia a tratamientos ambu- ción sobre depresión y suicidalidad, c) Pre-
latorios. Respalda esta terapia un estudio paración Terapéutica donde se revisan los
experimental con 63 adolescentes de am- prejuicios sobre la salud mental, d) Plan de
bos sexos, entre 12 y 18 años de la Urgencia Seguridad para prevenir futuras crisis, y e)
del Hospital Pediátrico.18 Plan de Tratamiento que otorgue compro-
miso y continuidad en el nivel ambulato-
La intervención experimental consistió rio.19 Apoya el uso de esta intervención un
en revisar junto al adolescente y su fami- estudio piloto con 100 adolescentes entre
lia: i) las expectativas sobre el tratamiento 13 y 18 años con síntomas de suicidalidad
ambulatorio y los prejuicios asociados, ii) y depresión, ingresado a la Urgencia en
los factores que podrían impedir continuar un Hospital Pediátrico.20 Los resultados
con la atención ambulatoria, iii) facilitar la arrojan que el 97% del grupo experimen-
comunicación y la empatía entre padres e tal (FBCI) no requirió una hospitalización
hijos, iv) comprometer a la familia a asistir psiquiátrica y el porcentaje de altas tera-
al menos a cuatro sesiones de psicoterapia péuticas del servicio de salud fue significa-
y v) asignar un número telefónico y realizar tivamente mayor (65% versus 44,7% grupo
cuatro llamadas de seguimiento: a la sema- control). Luego de tres meses de segui-
na 1, 2, 4 y 8 después del alta. Los resulta- miento el grupo experimental se mostró
dos evidencian que el grupo experimental más propenso a recibir un tratamiento en
fue en promedio levemente superior en el servicios ambulatorios (21% versus 5,3%
número de sesiones del tratamiento ambu- del grupo control).
latorio (7,7 sesiones versus 6,4 sesiones del
grupo control) y asistió a más sesiones de 3. Psicoterapia basada en la evidencia
psicoterapia (en promedio 8,4 versus 5,8).
Concluye el estudio señalando que las ca- Terapia Conductual Dialéctica para Ado-
racterísticas psicológicas del adolescente y lescentes (DBT-A).
las barreras de tratamiento (tanto a nivel La Terapia Conductual Dialéctica fue
familiar como institucional) tienen un va- adaptada para adolescentes con rasgos de
lor estadístico predictivo para la adheren- personalidad limítrofe y conducta suicida.
cia a tratamientos ambulatorios. Consiste en un tratamiento de 16 sema-
nas, con sesiones individuales semanales,
2. Intervención en Crisis terapia familiar y grupo multifamiliar. Se
realizó un ensayo clínico aleatorio con 12
La Intervención en Crisis es una interven- adolescentes mujeres, entre 12 y 19 años,
ción terapéutica breve, de objetivos limi- con rasgos de personalidad limítrofe y au-
tados y centrados en la resolución de una tolesiones.21 Se aplicó la intervención tera-
desorganización psicológica. Los focos te- péutica en 16-24 semanas y luego se evaluó
rapéuticos son asegurar la supervivencia a un mes y un año de finalizada la psicote-
física del adolescente, evaluar la psicopa- rapia. Los resultados muestran que al año
Revisión de Temas
después de realizada la terapia: 1) hubo cios de urgencia. Su objetivo es fortalecer
una disminución de criterios diagnósticos los lazos de apego entre padres y adoles-
según evaluación SKID-III (en promedio centes, para crear una base de protección
5,8 a 2,75). 2) El diagnóstico de Trastorno y seguridad, mejorar la capacidad de reso-
de Personalidad Limítrofe, presente en el lución de problemas, regulación del afecto
83% de los casos, se presentó tan sólo en y organización. Fortaleciendo la cohesión
dos adolescentes. Y 3) no se presentaron familiar y atenuando así los pensamientos
autolesiones ni intentos de suicidio en el suicidas y depresión. Se realizó un estudio
grupo durante la intervención y en el se- con 66 adolescentes y sus familias con un
guimiento. Por último, el 75% de los casos diseño de ensayo controlado aleatorio y
adhirieron a la terapia. evaluación pre y post intervención.23 Se ex-
cluyeron los pacientes con hospitalización
Intervención familiar, Programa de Pa- psiquiátrica o dados de alta recientemente
dres Adolescentes Ingenioso (RAP-P). de un hospital psiquiátrico, psicosis actual,
Esta intervención se focaliza en el mane- retraso mental o antecedentes de capacidad
jo de la conducta suicida y los síntomas intelectual límite. Los resultados demos-
psiquiátricos asociados, como depresión traron que esta intervención familiar es efi-
mayor, trastorno de estrés postraumático caz en la reducción de la ideación suicida y
o trastorno de ansiedad. Esta estrategia síntomas depresivos en la evaluación post
fue aplicada a adolescentes (12-17 años) tratamiento y que los beneficios obtenidos
que presentaron al menos un intento de se mantuvieron en el seguimiento, con un
suicidio en los últimos 2 meses antes de fuerte tamaño del efecto global.
su remisión al hospital. Se trata de cuatro
sesiones de dos horas (una vez por semana Psicoterapia cognitivo-conductual para la
o una vez cada dos semanas). Tiene como prevención del suicidio (CBT-SP).
objetivo, mejorar el clima familiar, tenien- Esta intervención individual y familiar se
do como foco potenciar las fortalezas exis- focaliza en adolescentes entre 13 y 19 años
tentes en la familia en la identificación y con diagnóstico de depresión, que presen-
manejo del estrés, entregar información taron un intento suicida en los últimos 3
sobre el desarrollo de la autoestima e inde- meses. Se trabaja en tres fases: primero una
pendencia en la etapa adolescente y gene- aguda de 12 semanas, segundo de man-
rar estrategias para promover la armonía tención y tercero una fase de continuación
familiar y la resolución de conflictos. Se de más de 6 meses. Su objetivo en reducir
realizó un estudio experimental con 48 los factores de riesgo de suicidio, mejorar
adolescentes en Australia.22 Se diseñó un el afrontamiento y prevenir el comporta-
ensayo controlado aleatorio comparando miento suicida (prevención de recaídas).
la RAP-P más cuidados de rutina (RC) a Se realizó una investigación con 110 ado-
sólo RC (grupo control). Los resultados lescentes a través de un diseño de ensayo
arrojaron que la RAP-P se asoció con alto controlado aleatorio, donde se excluyeron
reclutamiento y retención de los adoles- pacientes con síntomas psicóticos y abuso
centes en los centros de salud, se observó de sustancias. Los resultados indicaron que
una mejoría en el funcionamiento familiar es una estrategia viable y aceptada por los
y redujo el comportamiento suicida y dis- adolescentes, con alta adherencia y prueba
capacidad psiquiátrica. ser un tratamiento flexible y adecuado para
prevenir la recurrencia de la conducta sui-
Terapia Familiar Basada en el Apego cida en adolescentes deprimidos.24
(ABFT).
Esta terapia intenta disminuir la ideación Psicoterapia Interpersonal para Adoles-
suicida y los síntomas depresivos de Ado- cente (IPT-A).
lescentes entre 12-17 años que han sido Es una intervención focalizada en ajustar
derivados para evaluación por ideación las relaciones interpersonales, reducir la
suicida, desde atención primaria y servi- severidad de la depresión y disminuir el
Revisión de Temas
riesgo suicida.25 Esta intervención terapéu- (APA), antidepresivos (AD) y estabilizado-
tica se realiza en el contexto escolar favore- res del ánimo (EA). La decisión de su uti-
ciendo la participación de pares, profesores lización y el tipo de fármaco debe ser eva-
y apoderados. Se llevó a cabo un estudio luada caso a caso y depende de múltiples
experimental con 73 adolescentes escolares factores. Algunos de ellos son riesgo sui-
entre 12 y 18 años, que incluyó un diseño cida, la posibilidad de control frecuente y
de evaluación pre y post intervención, a supervisión parental en su administración,
través de los siguientes instrumentos: In- la presencia o no de psicopatología aso-
ventarios de Ansiedad y Depresión de Beck ciada (trastornos del ánimo, de conducta,
y las Escalas de Desesperanza e Ideación abuso de sustancias, trauma agudo o cró-
Suicida de Beck.26 Los resultados muestran nico, trastornos de personalidad, psicosis,
que el grupo experimental presentó un alto trastornos de alimentación, entre las más
y significativo efecto en la reducción de frecuentes), manejo ambulatorio u hospi-
la severidad de la depresión, la ideación talizado, etc.
suicida, síntomas ansiosos y desesperanza
comparado con el grupo control. Investigaciones demuestran la eficacia y
seguridad de los Inhibidores Selectivos de
Terapia Familiar Multisistémica (TFM): Recaptación de Serotonina (ISRS) como
Consiste en una intervención terapéutica tratamiento del Trastorno Depresivo Ma-
intensiva, efectiva en la modificación de yor (TDM), en donde su uso no produjo
factores de riesgo, centrada en la familia y ningún suicidio consumado.28 Al contra-
cuya ejecución ocurre en el hogar, lugar en rio, el TDM no tratado se asocia a suicidios
donde se llevan a cabo la mayor parte de consumados, encontrándose una relación
las interacciones del sistema familiar con inversamente proporcional entre suicidios
la ecología social (comunidad, Escuela, ba- consumados y prescripción de antidepre-
rrio, etc.). El foco principal es i) el empode- sivos en USA, proporción incluso mayor
ramiento de los cuidadores y/o familiares en niños y adolescentes que en adultos.29
en herramientas para la crianza, ii) diseño No es posible atribuir una responsabilidad
de un plan de seguridad para evitar y re- directa a los antidepresivos en el aumento
ducir las autoagresiones, iii) promover la de la ideación suicida, puesto que de por sí
participación comunitaria y psicosocial del la depresión cursa con ella.30 Múltiples es-
sujeto y su familia, iv) contener y alejar las tudios demuestran la seguridad y eficacia
influencias negativas presentes en la comu- de fluoxetina, paroxetina, sertralina, cita-
nidad como forma preventiva de un nuevo lopram y escitalopram en el tratamiento
episodio. Apoya esta intervención un estu- del TDM.31 La Fluoxetina, por su parte, ha
dio con una muestra de 156 adolescentes demostrado disminuir la ideación suici-
de ambos sexos.27 Luego de un año de seda.32 Es recomendable, de todas maneras,
guimiento, la TFM fue significativamente vigilar al paciente al inicio del tratamiento
más efectiva en la reducción de intentos de con ISRS, por el riesgo de activación o aca-
suicidio que la hospitalización psiquiátrica tisia, lo que puede favorecer la manifesta-
(grupo control). ción de la conducta suicida si previamente
presentaba ideación suicida. Esto debe ser
INTERVENCIONES FARMACOLÓGI- explicado al paciente y su familia, quienes
CAS deben aceptar el inicio del fármaco y ase-
gurar su administración por un tercero. Se
Los psicofármacos han jugado un papel debe evitar el uso de antidepresivos tricí-
relativamente menor en la mayoría de las clicos, por su elevado riesgo y letalidad en
estrategias de prevención e intervención en caso de sobredosis.
suicidio. Si bien en la actualidad no existe
tratamiento farmacológico específico para Dos estudios de calidad han demostrado
la conducta suicida, algunos de los más la eficacia del tratamiento combinado, con
utilizados son los antipsicóticos atípicos fármacos y psicoterapia en adolescentes
Revisión de Temas
con depresión y conducta suicida: 2. Estudio TORDIA (Treatment of Re-
sistent Depression in Adolescent), cuyo
1. Estudio TASA (Treatment of Adoles- objetivo fue evaluar la importancia clíni-
cent Suicide Attempters): estudio abierto ca y pronóstica de los intentos de suicidio
que incluyó adolescentes con un intento de (IS) y autoagresiones no suicidas (AA) en
suicidio reciente y diagnóstico de depre- adolescentes con depresión resistente al
sión y/o distimia, con el objetivo de iden- tratamiento. Se incluyeron 334 Adolescen-
tificar los predictores de eventos (suicidio tes con Depresión y ausencia de respuesta
consumado, intento de suicidio previo, a ISRS, los que fueron asignados aleatoria-
planificación e ideación suicida) y nue- mente a una interrupción de la medicación
vos intentos de suicidio. Los participantes (ISRS o Venlafaxina), con o sin terapia
(n=124) fueron randomizados (n=22) o cognitivo-conductual. La IS y las AA fue-
se les dio la opción de elegir (n=102) una ron evaluadas al inicio y durante todo el
de tres condiciones de tratamiento; CBT período de tratamiento de 24 semanas. Se
para adolescentes con intento de suicidio construyeron 4 grupos de tratamiento: 1)
(n=17), algorismo de medicamentos con Cambio desde Fluoxetina 40 mg o su equi-
ISRS (n=14) o la combinación de ambos valente a un segundo ISRS, 2) Cambio a un
(n=93). El riesgo de eventos y nuevos in- segundo ISRS + CBT, 3) Cambio a Venlafa-
tentos suicidas durante los 6 meses que xina y 4) Cambio a Venlafaxina + CBT. Los
duró el tratamiento fue menor que en otros resultados después de 12 semanas mostra-
estudios (0,19 y 0,12, respectivamente) con ron que el 55% de los pacientes con trata-
una mediana de tiempo hasta el evento miento combinado (CBT+ cambio de anti-
de 44 días. Diversos factores, tales como depresivo) respondieron v/s 41% sólo con
elevada autopercepción de síntomas de- cambio de antidepresivos. Se encontraron
presivos, ideación suicida, mayor ingreso diferencias significativas al adicionar CBT
económico familiar, número de intentos al tratamiento farmacológico, no así para
de suicidio, menor letalidad del intento el cambio entre los distintos fármacos. Para
previo, historial de abuso sexual y menor esta muestra se identificaron además dos
cohesión familiar, predijeron la ocurrencia moderadores robustos de pobre respuesta
y menor tiempo para presentar un evento a CBT: Historia de Abuso físico o sexual y
suicida, con similares resultados para los número de comorbilidades.34
intentos. Un descenso más lento de la idea-
ción suicida se asoció con la ocurrencia de Diversas revisiones y meta-análisis de en-
un evento suicida. Objetivos importantes a sayos aleatorizados han identificado al litio
trabajar en el tratamiento incluyen el ma- como un agente eficaz para reducir el ries-
nejo de la ideación suicida, cohesión fa- go de suicidio en adultos con trastornos del
miliar y las secuelas de abuso anterior. El humor. Además es posible su uso específi-
40% de los eventos suicidas ocurrió dentro co en personas con riesgo de autolesión o
de las primeras 4 semanas de tratamiento, suicidio deliberado, sin embargo esta rela-
lo que puede justificar un énfasis en la pla- ción no ha sido suficientemente estudiada
nificación de seguridad y mayor contacto en niños y adolescentes.35,36
terapéutico al principio del tratamiento.
Aunque se trata de un estudio abierto acer- Destaca un estudio abierto en 10 jóvenes
ca de la repercusión del tratamiento far- con Trastorno Afectivo Bipolar Pediátrico
macológico intensivo y especializado y/o el de 14 a 18 años (media: 15,8), cuyo obje-
tratamiento psicoterapéutico, el reintento tivo fue reducir la ideación suicida (IDS) e
observado y las tasas de riesgo de eventos IS. En este estudio piloto se realizó un año
suicidas se comparan favorablemente con de terapia conductual dialéctica adaptada,
la literatura en muestras similares, lo que asociada a farmacoterapia. Incluyó un pri-
sugiere un posible beneficio terapéutico mer período de terapia intensiva, con 24
para estas intervenciones.33 sesiones en seis meses, y luego otras 12 se-
siones durante los próximos seis meses. La
Revisión de Temas
farmacoterapia utilizada incluyó EA (n=7), Las estrategias terapéuticas revisadas, pa-
APA (n=8), AD (n=4), psicoestimulan- recieran ser útiles y relevantes para el tra-
tes (PSE) (n=2) y benzodiacepinas (BZD) bajo clínico con usuarios y usuarias adoles-
(n=1). Los resultados muestran que se re- centes, en el contexto de la salud pública
dujo significativamente los IS y la presen- nacional.
cia de la IDS, de 80% a 0%. Es decir, ningu-
no de los participantes intentó suicidarse REFERENCIAS
durante el año que duró el estudio y las AA
no suicidas, desrregulación emocional y 1. Organización Mundial de la Salud., &
síntomas depresivos mejoraron también.37 Baan, P. A. 1976. Glosario de trastor-
nos mentales y guía para su clasifica-
CONCLUSIONES ción: Para emplearlos con la Clasifica-
ción Internacional de Enfermedades,
La conducta suicida en adolescentes es un 8a. revisión. Ginebra. http://vufind.
fenómeno multicausal y que ocurre en un uniovi.es/Record/265195
momento específico del desarrollo de gran 2. Martínez Sellés, M. La muerte, re-
complejidad biopsicosocial. Razón por flexiones desde la bioética. Premio
la cual las intervenciones terapéuticas se Hipócrates 2010 del Colegio Oficial de
vuelven necesarias y oportunas para resta- Médicos de Madrid, 2010, 12. Dispo-
blecer el bienestar y la salud mental. nible en: http://www.profesionalese-
tica.org/wp-content/uploads/2010/10/
Se revisó la relación de diversos factores de Martínez-Salles-La-muerte-reflexio-
riesgo, de carácter predictivo o moderador, nes-desde-la-Bio%C3%A9tica-
de la conducta suicida en los adolescentes, oct-2009.pdf.
como es la Depresión, Consumo de Sus- 3. Ventura-Juncá R, Carvajal C, Undu-
tancias y la presencia de intentos suicidas rraga S, Vicuña P, Egaña J, Garib M J.
previos, de modo que el conocimiento y la Prevalencia de ideación e intento sui-
identificación temprana de los mismos re- cida en adolescentes de la Región Me-
sultan fundamentales para la intervención tropolitana de Santiago de Chile. Rev.
terapéutica. Sin embargo, para que una va- Méd. Chile. 2010, 138(3): 309-315.
riable se constituya como factor de riesgo, 4. Ministerio de salud. Gobierno de chi-
depende de factores singulares en determi- le. D e i s / m i n s a l 2014. Disponible
nadas épocas y contextos socioculturales. en: http://deis.minsal.cl .
5. Silva D, Vicente B, Saldivia S, Kohn
La literatura especializada revisada en este R. Conducta suicida y trastornos psi-
artículo brinda antecedentes relevantes quiátricos en Chile, un estudio pobla-
para el diseño de intervenciones terapéu- cional. Rev. Méd. Chile. 2013, 141(10):
ticas con evidencia y diferentes niveles de 1275-1282.
efectividad. Existen múltiples estrategias y 6. Estrategia Nacional de Salud para el
focos de intervención para los trastornos cumplimiento de los Objetivos Sani-
mentales asociados a la conducta suicida, tarios de la Década 2011-2020 (MIN-
tanto desde el punto de vista farmacoló- SAL). Disponible en: http://web.
gico como psicoterapéutico. La evidencia minsal.cl/portal/url/item/c4034eddb-
en su mayoría demuestra que el principal c96ca6de0400101640159b8.pdf
índice de efectividad de las intervenciones 7. Organización para la Cooperación y
terapéuticas es la reducción de los intentos el Desarrollo Económicos (OCDE).
de suicidio. Mientras que la ideación suici- Health at a Glance 2013: OECD Indi-
da tiende a disminuir junto a los intentos cators. 2013
de suicidio, con el control farmacológico, 8. Hawton, K., Fortune, S., Suicidal Beha-
pero en especial mediante estrategias tera- vior and Deliberate Self Harm. Rutter’s
péuticas combinadas. Child and Adolescent Psychiatry:
Rutter M, Bishop D, Pine D, Scott S,
Revisión de Temas
Stevenson J, Taylor E, Thapar A, 5th pediatric suicidal patients to follow-up
Edition. Blackwell Publishing Limi- mental health treatment: a randomi-
ted.2008. zed controlled trial. Psychiatric Servi-
9. BarrientosJ, Cárdenas M. Homo- ces. 2011, 62: 1303–1309.
fobia y Calidad de Vida de Gay y 18. Spirito A, Boergers J, Donaldson D,
Lesbianas: Una Mirada Psicosocial. Bishop D, Lewander W. An interven-
Psykhe 2013; 22(1):3-14. Disponi- tion trial to improve adherence to
ble en: http: //dx.doi.org/10.7764/ community treatment by adolescents
psykhe.2013.22.10. after a suicide attempt. J Am Acad
10. Ministerio de salud. Gobierno de Chi- Child Adolesc Psychiatry. 2002, 41:
le 2013. Guía de Práctica Clínica No 435–442.
GES para el Tratamiento de Adoles- 19. Wharff E, Ginnis M, Ross A. Family-
centes de 10 a 14 años. based crisis intervention with suicidal
11. Salvo L, Melipillán R, Castro A. Con- adolescent in the emergency room: a
fiabilidad, validez y punto de corte pilot study. Social Work. 2012, 57(2):
para la escala de screening de suicida- 132-143.
lidad en adolescentes. Rev. Chil. Neu- 20. Ginnis K, White E, Ross A, Wharff
ro-Psiquiatr. 2009, 1(47):16-23. E. Family-Based Crisis Intervention
12. Beck A, Kovacs M, Weissman A. As- in the Emergency Department: a new
sessment of suicidal intention: The model of care. J. Child Fam. Stud,
scale for Suicide Ideation. J Consult 2013.
Clin Psychol.1979, 47(2):343-352. 21. Fleischhaker C, Böhme R, Sixt B,
13. Macip S G, Martínez A D, León S O, Brück C, Schneider C, Schulz E. Dia-
Forteza C G, Núñez J . Características lectical Behavioral Therapy for Ado-
psicométricas de la Escala de Ideación lescents (DBT-A): a clinical Trial for
Suicida de Beck (ISB) en estudiantes Patients with a one-year Follow-up.
universitarios de la ciudad de México. Child and Adolescent Psychiatry and
Salud Mental.2000, 23(2): 21-30. Mental Health. 2011, 5(3): 1-10.
14. Baader T, et al. Validación y utilidad 22. Pineda J, Dadds MR. Family Interven-
de la encuesta PHQ-9 (PatientHealth- tion for Adolescents With Suicidal Be-
Questionnaire) en el diagnóstico de havior: Randomized Controlled Trial
depresión en pacientes usuarios de And Mediation Analysis. J Am Acad
atención primaria en Chile. Rev. Chil. Child Adolesc Psychiatry. 2013, 52(8):
Neuro-Psiquiatr. 2012, 50(1):10-22. 851-62.
15. Ougrin D, Zundel T, Ng A, Banarsee 23. Diamond GS, Wintersteen MB, Brown
R, Bottle A, Taylor E. Trial of thera- GK, Diamond GM, Gallop R, Shelef K,
peutic assessment in London: Rando- Levy S. Attachment based family the-
mised controlled trial of therapeutic rapy for adolescents with suicidal idea-
assessment versus standard psychoso- tion: A randomized controlled trial. J
cial assessment in adolescents presen- Am Acad Child Adolesc Psychiatry.
ting with self-harm. Archives of Disea- 2010, 49: 122–131.
se in Childhood. 2011, 96: 148–153. 24. Stanley B, Brown G, Brent D, Wells
16. Asarnow JR, Berk M, Baraff L. Family K, Poling K, Curry J, et al. Cognitive
Intervention for Suicide Prevention: A Behavior Therapy for Suicide Preven-
Specialized Emergency Department tion (CBT-¬SP): Treatment Model, Fe-
Intervention for Suicidal Youth. Pro- asibility and Acceptability. J Am Acad
fessional Psychology: Research and Child Adolesc Psychiatry. Oct 2009,
Practice. 2009, 40(2): 118-125. 48(10): 1005–1013.
17. Asarnow JR, Baraff L, Berk M, Grob C, 25. Mufson L, Pollack Dorta K, Olfson M
Devich-Navarro M, Suddath R, Tang et al. Effectiveness research: Transpor-
L. Effects of an emergency department ting interpersonal psychotherapy for
mental health intervention for linking depressed adolescents (IPT-A) from
Revisión de Temas
the lab to school-based health clinics. 7(1): 6.
J. Consult. Clin. Psychol. 2004, 7:251- 32. Hernández I. Psicofarmacología de la
261. depresión mayor en niños y adoles-
26. Tang TC, Jou SH, Ko CH, Huang centes. En Soutullo C. Guía Esencial
SY, Yen CF. Randomized study of de Psicofarmacología del Niño y del
school-based intensive interpersonal Adolescente. Madrid, España. Edito-
psychotherapy for depressed adoles- rial Médica Panamericana. 2011, 119-
cents with suicidal risk and parasui- 138
cide behaviors. Psychiatry and Clin. 33. Brent D A, Greenhill L L, Compton S,
Neurosciences. 2009, 63: 463–470. Emslie G, Wells K, Walkup J T, et al.
27. Huey S, Henggeler S, Rowland M, The Treatment of Adolescent Suicide
Halliday-Boykins C, Cunningham P, Attempters study (TASA): predictors
Pickrel S, Edwards J. Multisystemic of suicidal events in an open treatment
therapy effects on attempted suici- trial. J Am Acad Child Adolesc
de by youths presenting psychiatric Psychiatry. 2009, 48(10): 987-996.
emergencies. J Am Acad Child Ado- 34. Emslie J, Et Al. Treatment Of Resistant
lesc Psychiatry. 2004, 43: 183–190. Depression In Adolescents (Tordia):
28. Hetrick S E, Merry SN, Mckenzie J, Week 24 Outcomes. Graham . Am J
Sindahl P , Proctor M. Selective Sero- Psychiatry. 2010, 167:7
tonin Reuptake Inhibitors (Ssris) For 35. Saunders KE, Hawton K. The role of
Depressive Disorders In Children And psychopharmacology in suicide pre-
Adolescents. Cochrane Database Of vention. Epidemiol Psichiatr Soc.
Systematic Reviews. 2010, 9. 2009,18:172-8.
29. Simon Ge, Savarino J, Operskalki B, 36. Cipriani A, Pretty H, Hawton K,
Wang Ps. Suicide Risk During Antide- Geddes JR. Lithium in the prevention
pressant Treatment. Amer J Psychia- of suicidal behavior and all-cause mor-
try. 2006, 16:341-47. tality in patients with mood disorders:
30. Academy Of Child And Adolescent a systematic review of randomized
Psychiatry. Joint Meeting Of The trials. Am J Psychiatry. 2005,162:1805-
Psychopharmacologic Drugs Advisory 19.
Committee. [Internet]. September 28, 37. Goldstein TR, Axelson DA, Birmaher
2004. Disponible en: Http://Www. B, et al. Dialectical behavior therapy
Aacap.Org/Announcements/Aacap_ for adolescents with bipolar disorder:
Comment.Htm. a one year open trial. J Am Acad Child
31. Schaller J. Escitalopram In Adolescent Adolesc Psychiatry. 2007, 46: 820–830.
Major Depression. Medgenmed. 2005,
REVISION DE TEMAS
Salud Mental y Educación en Chile: Una Integración

Necesaria
Mental Health and Education in Chile: An Integration Needed
Carlos Morales C.1, Katherin Rojas E.1, Ricardo García2, María Elena Montt3
Resumen. El siguiente trabajo da cuenta del lugar de la salud mental y su relación con el
quehacer educativo. Se ubica la escuela como un agente socializante fundamental para la
configuración de la sociedad y se discute la vinculación entre ésta y salud mental mediante
los siguientes objetivos: 1) Identificar las principales problemáticas de salud mental que in-
ciden negativamente en los principales miembros de la comunidad educativa (niños, niñas,
jóvenes y docentes) y 2) Relevar la importancia de la salud mental en el quehacer educativo
como una práctica ética y positiva para la obtención de resultados escolares y la formación
integral de cada sujeto. Se concluyó que la integración trae beneficios para el quehacer edu-
cativo así como también para los miembros de la comunidad educativa en los lugares donde
ésta se ha agenciado con mayor profundidad. Chile aún tiene esta tarea pendiente, enfati-
zando que la integración debiese apuntar además de lo ya realizado, a un pensar la escuela
desde un quehacer saludable en términos de salud mental.
Palabras clave: Salud mental, Educación, Integración
Abstract. The following paper discusses how mental health is related to education. The
school is understood as a key socializing agent for shaping society and the link between
this and mental health is discussed through the following objectives: 1) Identifying the major
mental health problems that adversely affect the core members of the educational community
(children, young people and teachers) and 2) Highlighting the importance of mental health in
the educational work as an ethical and positive practice for obtaining academic results and
the integral development of each subject. It was concluded that integration brings benefits to
the educational work as well as for members of the educational community in places where
it has been more deeply ingrained. Chile still has this pending task, emphasizing that integra-
tion ought to aim beyond what has already been done, to thinking about school from a mental
health perspective.
Key words: Mental Health, Education, Integration.

3. Psicóloga. Profesor Asociado, Clínica Psiquiátrica Universitaria. Universidad de Chile.
Contacto: Carlos Morales Carvajal

Dirección: Almirante Neff 17B – 33B La Cisterna. Santiago, Chile.
Teléfono: 66121770, Correo: c.morales.ac@gmail.com
Revisión de Temas
INTRODUCCIÓN aumento de consultas y licencias médicas
por motivos psiquiátricos.1
Chile en los últimos treinta años, ha mos-
trado un creciente desarrollo socioeco- En relación a esta conceptualización de
nómico, posicionándose como un país en nuestros tiempos, se observan estudios que
vías de desarrollo. Algunas cifras, que nos evidencian una creciente lista de niños/as y
indican esto, demuestran que: el ingreso jóvenes que presentan alguna psicopatolo-
per cápita ha pasado de 5 a 16 mil dólares, gía,4 abriendo la posibilidad de hipotetizar
existe mayor acceso a vivienda y se ha am- que las generaciones más jóvenes, es decir,
pliado el consumo de bienes y servicios en los futuros adultos que tendrán responsa-
la población.1 Coherentemente se han bus- bilidades en la tramitación del quehacer
cado formas de fortalecer el ámbito de la social, constituirán una sociedad que se
educación, debido a que este aspecto toma enferma progresivamente.
vital importancia para cualquier sociedad
que se encuentra en progreso económico. Así, parece lógico plantear la responsabili-
De este modo, se presume que no es posi- dad social que compele a las diversas or-
ble que un país avance en desarrollo sin ir ganizaciones, instituciones y profesionales
avanzando también en educación.2 de Chile a instalar dispositivos hacia niños,
niñas y adolescentes, que contrarresten los
A pesar de lo anterior, el caso de Chile pre- nocivos efectos ya descritos4 a fin de vis-
senta en este ámbito (entre muchos más), lumbrar una sociedad que se encamine
la paradoja de desigualdad,3 la cual puede hacia el bienestar y la salud de todos sus
evidenciarse mediante distintos disposi- miembros.
tivos, siendo uno de tantos ejemplos, las
brechas en cuanto a los puntajes SIMCE y Si Chile continúa su avance económico, se
PSU según el sector socioeconómico al que vuelve una tarea impostergable el fortale-
pertenezca el estudiantado y la escuela. cimiento del contexto educativo, el cual a
la vez debe contribuir a la constitución de
De esta manera se aprecia que a pesar de individuos no solo competentes frente a la
que Chile aumente más sus recursos eco- demanda social, sino que también saluda-
nómicos y destine parte de ellos a forta- bles. Entendiendo que dicho espacio tiene
lecer la educación, aún así no existe tal un rol determinante respecto de la incor-
mejoría generalizada, todo lo contrario, poración personal en la vida social,3-5 se
se sigue perpetuando la desigualdad en la vuelve necesario revisar entonces, lo que
educación, lo que se traduce en peor cali- ocurre “con” y “en” este aparato educativo
dad de vida futura a los más afectados por en relación con el malestar social descrito y
esta desigualdad. discutir su contenido desde una mirada de
salud a fin de ocuparnos del bienestar in-
El país, de esta forma, muestra aspectos fantojuvenil, la cual tendrá consecuencias
que no son concordantes con la mejoría para la sociedad futura.
esperada para una nación que prospera.
Como se vio anteriormente la desigualdad De este modo, se pretende desde este tra-
es uno de estos elementos, pero Aceituno bajo, lo siguiente:
y cols (2012) suman a esta paradoja lo que - Identificar las principales problemáticas
denominan como una sensación generali- de salud mental que inciden negativa-
zada de malestar subjetivo en la sociedad mente en los principales miembros de
chilena, el cual encuentra en el concepto de la comunidad educativa (niños, niñas,
salud mental una fuente de manifestación, jóvenes y docentes).
ya sea mediante indicadores epidemiológi- - Relevar la importancia de la salud men-
cos (como diversos trastornos, depresión, tal en el quehacer educativo como una
ansiedad, TDAH, por mencionar algunos práctica ética y positiva para la obten-
de los más prevalentes) o bien a través del ción de resultados escolares y la forma-
Revisión de Temas
ción integral de cada sujeto. nen de manifiesto el malestar propio de la
carrera docente a través del síndrome de
Su relevancia recae en la necesidad de Burnout, riesgo que se deduce en gran me-
consolidar, a nivel país, sistemas de salud dida de su quehacer profesional. También
y educación que garanticen un servicio de numerosas son las variables que inciden en
calidad, operando al servicio del desarrollo la aparición de este particular fenómeno,
saludable y formativo de cada sujeto. siendo algunas de ellas:10 a) el contexto de
donde vienen los alumnos, b) la relación
Por su parte, se considera para esta revi- con sus pares y directivos, c) los aspectos
sión, la relevancia de la salud mental do- físicos de la escuela, el d) exceso de carga
cente debido a la particular injerencia que docente, e) la percepción de formación in-
tiene este actor en el desarrollo infantoju- suficiente y f) dificultades en la disciplina
venil. producto de la violencia entre los niños.
Otros estudios11-12 añaden a lo anterior, la
La Escuela y el Malestar Social sensación de ser meramente un ejecutor y
tener poca incidencia en procesos educati-
Tomando en cuenta los postulados de vos más determinantes, problemas comu-
Bourdieu y Passeron aplicados por Made- nicacionales con sus pares y jefes y falta de
ro, a la realidad chilena, parece bastante tiempo para sí mismos.
claro que la escuela como institución re-
produce las diferencias sociales inscritas en 2. Por otra parte, el estudio de De la Ba-
dicha cultura,3-6 abriendo la posibilidad de rra (2009) ha advertido sobre las altas ci-
pensar a la escuela como un emisario del fras de trastornos psicológicos que aquejan
malestar social que hoy se deduce del pre- a la población infantojuvenil, siendo los
sente. Revisando la literatura al respecto, es trastornos ansiosos y los trastornos de dé-
posible encontrar lo siguiente: ficit de atención los más prevalentes en la
realidad chilena. Misma investigación que
1. Una figura fundamental en los proce- compele a la política pública y sus autori-
sos de socialización y de aprendizaje es el/ dades a tomar conciencia de estos datos y
la docente,3 actor que hoy manifiesta una por ende a preocuparse por establecer me-
importante sobre-exigencia laboral y, por didas respecto de este asunto.4 Esto mues-
ende, un significativo deterioro de su salud tra un precedente para la comunidad edu-
mental. De hecho es dicha profesión la que cativa, ya que anuncia la presencia de estos
presenta mayor cantidad de licencias mé- fenómenos epidemiológicos como factores
dicas, muchas de ellas por razones psiquiá- que incidirán en la escuela y estimando a la
tricas, de las cuales destacan los trastornos vez, que ésta misma incidirá en ellos.
depresivos y los trastornos ansiosos. Cabe
agregar que este tipo de licencias7 son aque- 3. En conjunto, destacan también respec-
llas que tienden a perdurar más en el tiem- to a la población escolar adolescente, los
po respecto de patologías de otra índole, lo problemas relacionados con el consumo de
que resulta particularmente problemático sustancias,4 problema adicional que actual-
para la escuela debido a rol formativo que mente se encuentra tramitado por el que-
cumplen dentro de la actividad escolar. Ya hacer escolar.
el Colegio de Profesores destacó esta reali-
dad de su gremio, apelando a la necesidad Tomando en cuenta los últimos dos pun-
de fortalecer las condiciones laborales en la tos, cabría preguntarse qué es lo que hace
que muchos docentes se encuentran.8 Asi- la escuela para trabajar con los niños, niñas
mismo, diversos estudios consideran esta y jóvenes que manifiestan estos problemas
demanda como una variable protectora de en su vida escolar. ¿Está la escuela prepa-
la salud mental9 de estos profesionales. Sin rada para ir más allá de su tarea respecto
embargo, el asunto es aún más complejo. de la enseñanza de contenidos para abrir
Numerosas son las investigaciones que po- oportunidades que vayan en beneficio de
Revisión de Temas
un desarrollo saludable para toda su co- cia, sino que tiene un peso mayor que la
munidad? suma de todas las variables implicadas en
la obtención de resultados. Asimismo, lo
4. Ocurre además que en la escuela, como que ocurre al interior del aula, es un con-
se mostró con los docentes, existen prácti- junto de estudiantes que progresivamente
cas que tienen efectos iatrogénicos para la muestran problemáticas psicopatológicas
vida de los sujetos. Un ejemplo de ello es el y docentes expuestos a enfermedades de la
asunto de la repetición de curso. Décadas misma índole, lo que posiciona dentro de
de variados estudios en diversos contextos la discusión de los resultados, la agencia de
del mundo demuestran que dichas prác- la salud mental dentro del quehacer edu-
ticas tienen efectos negativos a largo pla- cativo. Esto no deja fuera al resto de la co-
zo. Muchas de estas investigaciones (con munidad escolar, ya que su rol, pensando
una antigüedad de alrededor de un siglo por ejemplo en los encargados de la gestión
revisadas por la National Association of educativa, tendría la responsabilidad de
SchoolPsychologist) muestran que alum- gestionar prácticas saludables que apoyen
nos repitentes, en comparación con sus pa- este dispositivo destacado por la ciencia
res con bajo rendimiento escolar, pero que educativa.
fueron promovidos, desertaban con mayor
probabilidad, consolidándose como uno Experiencias del Encuentro entre Salud
de los predictores más poderosos de de- Mental y Educación
serción escolar, lo que sin duda afectará su
vida adulta, teniendo menos herramientas Existe en Chile, como esfuerzo de apoyo a
para conseguir trabajo y dificultades para educación desde salud mental, el Programa
acceder a oportunidades más ventajosas de Habilidades para la Vida (PHPV), diri-
para sí mismos.13 gido hacia contextos de alta vulnerabili-
dad. Su intervención consta de actividades
Sin ir más allá, es posible constatar que la como: autocuidado para fortalecer la salud
escuela cumple un rol determinante en la docente (siendo el único programa que ha-
formación de sujetos, formación que se bilita un espacio para tramitar conflictos
encuentra teñida por problemáticas liga- profesionales y/o personales dependiendo
das, inevitablemente, al ámbito de la salud la necesidad y del grupo docente con el
mental. Sin embargo, la atención del que- que se trabaje); asesoría a los mismos (con-
hacer educativo hoy, pasa fuertemente por sistente con la investigación de Cassassus,
la mejora de su calidad a fin de disminuir la donde la agencia del clima emocional po-
brecha de desigualdad imperante, en con- sitivo favorece los resultados escolares),
junto con aumentar los resultados escola- desarrollo de oportunidades para interac-
res de cada entorno educativo.3 ciones positivas entre los miembros de la
comunidad educativa, prevención para
Al respecto, cabe destacar un notorio ha- niños con conductas de riesgo (mediante
llazgo en la investigación educativa, la cual talleres diseñados para ser implementa-
sugiere que la variable que tiene mayor pre- dos dentro del horario escolar y facilitado
ponderancia en la consecución de buenos por profesionales de la salud y/o las cien-
resultados es la instauración de un “clima cias sociales) y derivación de casos más
emocional positivo dentro del aula”.3 Esto complejos a la red de salud mental.14 Es el
indica que el aspecto con mayor relevancia único agente que se ha hecho espacio en el
si se quiere pensar en el logro escolar, son mundo educativo y consta de una evalua-
los procesos que se llevan a cabo al interior ción positiva por parte de la comunidad
de la sala de clases, lugar que se compone educativa y sus ejecutores.15 Sus logros son
por el o la docente y los estudiantes, agre- promocionales y preventivos (esto último
gando hoy la figura del o la paradocente. con niños de primer ciclo básico), contri-
Como indicó la investigación de Cassassus, buyendo a la salud del entorno escolar.
esta variable no es solo la de más relevan-
Revisión de Temas
Además del caso Chile, existen múltiples más pequeños para continuar con los ma-
iniciativas que dan cuenta de la importan- yores y la incrustación de trabajo dentro de
cia de la vinculación entre salud mental y un enfoque multimodal de toda la escue-
educación. Argentina, por ejemplo, ha di- la que incluya características tales como
señado las Escuelas Promotoras de Salud cambios en el plan de estudios incluyendo
(EPS), las cuales generan estrategias para destrezas de enseñanza vinculadas con
mejorar la salud de los niños/as y jóvenes el aprendizaje académico, la formación
al favorecer su crecimiento y desarrollo. Si del profesorado, el enlace con los padres,
bien, esta experiencia no ha intervenido educación para padres, la participación de
con acciones propiamente tal, si ha gene- la comunidad y el trabajo coordinado con
rado diagnósticos que pueden contribuir a agencias externas.19
incrementar conocimientos científicos en
el área de promoción de salud en el ámbito Al respecto, varias naciones desarrolladas
escolar, ya que implica reconocer necesida- han puesto de manifiesto su preocupación
des (por ejemplo factores de riesgo de los por la salud mental. En el caso de Estados
estudiantes: consumo de drogas, embarazo Unidos18 existe un compromiso federal con
adolescente), reconocer recursos disponi- la salud mental escolar. Existe desde 1995,
bles y generar alianza dentro de la misma the Health Resources and Service Admi-
comunidad educativa y su entorno.16 nistration, el cual emerge de la Substance
Abuse and Mental Health Services Admi-
Por otra parte, España ha avanzado satis- nistration bajo el apoyo de la Universidad
factoriamente en la coordinación de dis- de Maryland y la Universidad de Califor-
positivos de salud mental infanto-juvenil nia. Más allá de esto, doce estados han de-
y educación. Como medidas, se definen clarado un compromiso con este ámbito,
áreas de coordinación dependiendo de la iniciando e implementando actividades de
etapa de desarrollo del niño/a-joven (pri- formación social y emocional para niños y
mera infancia, preescolares y primer ciclo, jóvenes.
niños y adolescentes con problemas men-
tales graves) y diagnóstico del mismo. Así, Ahora bien, otros documentos plantean la
los equipos interdisciplinarios se confor- necesidad de continuar trabajando hacia
man de acuerdo a las características de los una coordinación aún mayor, ya que si bien
usuarios.17 existen esfuerzos como los mencionados,
se declara también la falta de coordinación
En el caso de Europa,18 quedó instituido y de una agenda a compartir, debido a que
desde el 2006 que, de acuerdo a la decla- cada quién trabaja desde sus normas y con
ración de Stewart – Brown de la World sus recursos de manera aislada.20 Australia,
Health Organization, los programas edu- por su parte, posee una cantidad de apoyo
cativos basados en la promoción de salud gubernamental, destacando el programa
mental son eficaces si se involucra a toda la gubernamental Beyondblue, de apoyo a es-
comunidad escolar, se establecen cambios cuelas y universidades respecto al proble-
en el ambiente psicosocial, se desarrollan ma de la depresión. Se suma el programa
habilidades interpersonales, se involucra MindMatters para escuelas secundarias,
a los padres y a la comunidad y se imple- promocionando el bienestar socioemocio-
menta por un largo período de tiempo. nal de toda la comunidad.18
Asimismo lo confirma un estudio que revi-
só intervenciones basadas en la evidencia, Canadá ha implementado la iniciativa Take
el cual agregó que los efectos a corto plazo Action en relación a la prevención del con-
son pequeños, pero mayores a largo plazo. sumo de sustancias, toma de decisiones y
Este estudio además considera la focaliza- resolución de conflictos.18
ción en la salud mental positiva, el equili-
brio entre enfoques universales y focaliza- En Inglaterra, el año 2011, todas las escue-
dos, iniciar intervenciones primero con los las contaban con el programa SEAL (Social
Revisión de Temas
and Emotional Aspects of Learning) para DISCUSIÓN
escuelas secundarias, el cual contribuía
mediante la promoción de sus habilidades, La revisión realizada aporta, en primer lu-
a la mejora del clima escolar, la eficacia gar, información sobre diversas situaciones
personal y el bienestar. dentro del contexto educativo, las cuales se
traducen en vías de expresión del malestar
El caso de Irlanda propone una experiencia social, que inciden negativamente en la sa-
que está incluida en el curriculum escolar, lud mental de sus miembros, además de la
el cual implica apoyo al desarrollo perso- calidad de los resultados esperados. Se ob-
nal, salud y bienestar de la juventud, ayu- serva un conjunto docente paulatinamente
dándoles a crear y mantener relaciones de afectado por la sobre exigencia y asuntos
apoyo. El objetivo es promover la autoesti- de convivencia escolar entre ellos, con sus
ma y la autoconfianza de los estudiantes.18 jefes y con el estudiantado. Mismo cuerpo
docente que se enfrenta a una creciente tasa
Por último, Nueva Zelanda cuenta con un de trastornos infantojuveniles y que forma-
curriculum escolar saludable complemen- rán parte del aula cotidiana, frente a los
tario para la escuelas, orientándolas a la cuales no se toman las medidas de acuerdo
preocupación por la misma mediante tres a sus necesidades debido al quehacer edu-
dominios: curriculum saludable, clima es- cativo que se construye desde el prisma de
colar y relación entre la escuela y el hogar. la obtención de resultados escolares. Mira-
Esta iniciativa reconoce que la necesidad da que mantiene ciertas prácticas educa-
de un curriculum saludable y la importan- tivas que no contribuyen necesariamente
cia de la ampliación de un ambiente en el al desarrollo personal de los estudiantes,
cual los estudiantes aprenden.18 como el caso de la utilización del recurso
de “repitencia”.
Centros basados en salud escolar y conse-
jería (SBHC) obtienen 50% de disminu- Se configura por tanto un escenario com-
ción en ausentismo y fueron dos veces más plejo de relaciones que fomentan y compli-
propensos a mantenerse en la escuela.19 can la vida cotidiana dentro de la escuela.
Acorde a todo lo anterior, resulta bastante Asimismo y tal cual como han apuntado
claro que la relación entre salud mental y las investigaciones en el área de salud y
escuela es beneficiosa. educación, la búsqueda de resultados no
puede ir sin la consideración de prácticas
En la misma línea, el instituto nacional saludables, especialmente agenciadas para
sueco de salud pública,20 menciona, en el los niños, niñas jóvenes y los adultos en
estudio realizado el año 2009, que la au- quienes recae la responsabilidad de guiar
toestima y la sensación de autoeficacia se su desarrollo. De este modo, un desafío
relacionan con buenos logros académicos, importante para el ámbito educativo, a pe-
así como la capacidad de afrontar positiva- sar de que le sea difícil abandonar el deseo
mente transiciones en sus vidas. principal de buenos resultados, es el diálo-
go con la salud mental para la obtención de
Igualmente, se demuestra que escuelas que los mismos. En esta lógica, se vuelve fun-
implementan aprendizaje socioemocio- damental investigar, implementar, discutir,
nal (SEL) y habilidades para la vida (SFL), problematizar, fortalecer, etc., cualquier
consiguen estudiantes con mejores conoci- iniciativa que vaya en la línea del cuidado y
mientos teóricos, más interactivos, didác- la mejora de los procesos que tienen lugar
ticos, dominan más habilidades y apoyan al interior del aula y los sujetos que tienen
las estrategias de la comunidad educativa participación en ella. Ahora bien, no solo
y/o el medio ambiente. Al mismo tiempo, por el asunto de los resultados, sino que
incluir acciones de salud mental reduce la también pensando en el malestar actual
intimidación entre estudiantes y la violen- que sufre la sociedad y que atraviesa a la es-
cia escolar. cuela, convirtiéndola en un agente de salud
Revisión de Temas
mental que contribuya a la formación de los resultados) y contribuyendo a la des-
sujetos que construirán una sociedad prós- igualdad social.24
pera y saludable. Esto implica un llamado a
los profesionales agentes de salud y educa- No es materia de este trabajo agotar la
ción a construir puentes vinculantes que se evidencia de los perjuicios y logros que se
traduzcan en un trabajo conjunto a fin de obtienen de la ausencia o presencia de la
pensar un quehacer escolar que agencie y salud mental en el trabajo educativo, sino
garantice salud mental para sus miembros. que más bien poner de manifiesto algunas
Un pensar que se traduzca en distintas me- consecuencias nocivas para la vida social
didas, ya sea externas, como el programa y como la escuela se hace parte de la mis-
de Habilidades para la Vida y otros programas, lo que dirige la atención hacia la tarea
mas de apoyo; e internas, reconstruyendo: que tiene el dispositivo salud, siendo una
proyectos educativos, manuales de convi- preocupación ética el vincular estas áreas
vencia, mallas de formación de educado- para el beneficio de los niños, niñas y jó-
res, prácticas que se han realizado durante venes que se harán cargo de la sociedad del
años en cada escuela y, en general, cada futuro.
procedimiento que ha hecho o se quiera
implementar. Sigue siendo responsabilidad de los pro-
fesionales de salud mental el fortalecer la
Las experiencias descritas muestran que misma en la sociedad. Esfuerzos en Chile
países desarrollados como los menciona- ya se han puesto en marcha, siendo por
dos se preocuparon hace décadas por este ejemplo, la conformación de guías clíni-
asunto y han tomado las medidas para la cas que vayan en favor de una atención e
implementación de un quehacer educativo intervención favorable y sensible según
que apunte al bienestar de sus miembros, las problemáticas que se presenten, exis-
así como también en la investigación y la tiendo guías para trastorno hipercinético,
coordinación entre dispositivos nacionales depresión y primer episodio psicótico por
e internacionales.21-22 Su trabajo debiese mencionar algunas ya diseñadas. Hay más
ser considerado para pensar lo que ocurre trabajo en marcha respecto a trastornos del
dentro de Chile y, de este modo, apuntar en desarrollo y otras problemáticas complejas
la dirección correcta. como maltrato y abuso sexual,25 no obstan-
te aún queda pendiente la tarea de generar
A fin de cuenta, cabe indicar que como país una articulación más flexible y pertinente
hay mucho que hacer para llegar a las expe- con el acontecer educativo. Como se indi-
riencias que se han descrito. Hoy, la salud có, no se trata solo de un encuentro asis-
mental goza de una mala reputación en la tencial de la salud mental hacia la escuela,
sociedad, considerándose a quien necesite sino de la construcción conjunta de una
de ella, como alguien débil (poco saluda- manera de educar.
ble) o bien como alguien que está “loco”, lo
cual desafía a cada profesional de la salud Por último cabe agregar que la integración
a laborar con un afán de desligar de este propuesta no consiste en la solución de los
concepto la connotación de enfermedad problemas educacionales chilenos, sino
mental tan arraigada en la idiosincrasia.23 que más bien invita a la reflexión y consi-
deración de áreas que podrían beneficiar-
Además de esta problemática, ocurre que, se del trabajo conjunto. La verdad es que
de acuerdo a algunos expertos, la educa- el problema de la mejora de los procesos
ción y la salud mental están lejos de convi- educativos es un tema que no se acaba por
vir, llegando incluso a plantearse que la pri- la integración que se deduce de este traba-
mera afecta de negativamente a la segunda, jo, sino que forma parte de un cuadro más
favoreciendo la mantención y emergencia complejo que requiere de una problemati-
de trastornos psicopatológicos (acorde al zación propia de la realidad cultural y la de
estrés que produce la lógica cuantitativa de la historia que antecede al país.
Revisión de Temas
REFERENCIAS de Octubre 2014] Disponible en http://
www.buentrato.cl/pdf/est_inv/desgas/
1. Aceituno R, Miranda G & Jiménez A. dpa_aron1.pdf
Experiencias del Desasosiego: Salud 11. Moriana J & Herruzo J. Estrés y Bur-
Mental y Malestar en Chile. Rev Anal nout en Profesores. Int J Clin Health
Univ Chil. 2012, 0(3): 89 – 102. Psychol. 2004, 4: 597 – 621.
2. CEPAL-UNESCO.Educación y Co- 12. Ponce C. Burnout y Estrategias de
nocimiento: Eje de la Transforma- Afrontamiento en Profesores de Edu-
ción Productiva con Equidad [Ver- cación Básica. Psykhe 2002, 11(2): 71-
sión Resumida].Santiago, Chile: 88.
UNESCO;1996. 13. Anderson G, Whipple A, Jimerson
3. Casassus J: Los factores que influyen S. Grade Retention Achievement
en el logro. La escuela y la (des) igual- and Mental Health Outcomes [Inter-
dad. Santiago, Chile: Lom Editoriales; net].2003 [citado el 8 de Noviembre
2003. 2014] Disponible en: http://www.
4. De la Barra F. Epidemiología de tras- nasponline.org/communications/
tornos psiquiátricos en niños y adoles- spawareness/Grade%20Retention.pdf
centes en Chile: Estudios de prevalen- 14. JUNAEB. Programa Habilidades para
cia. Rev Chil Neuro Psiq 2009, 47(4): la Vida [Internet]. 2014 [citado el 10
303 - 314. de Octubre 2014] Disponible en:http://
5. Montt M. Sistema escolar y desarrollo www.junaeb.cl/habilidades-para-la-
psicosocial. En Almonte C, Montt M. vida
Psicopatología Infantil y de la Ado- 15. George M, Guzmán J, Flotts M, Squic-
lescencia. Santiago. Ed. Mediterráneo. ciarini A & Guzmán M. Salud mental
2012, 239 – 251. en escuelas vulnerables: evaluación
6. Díaz A, Pérez M, Castro A. Funda- del componente promocional de un
mentos emocionales del fenómeno programa nacional. Rev Psicol 2012,
de aprender en el aula. En Catalán J. 21(2): 55 – 81.
Investigación orientada al cambio 16. Lellis M, Mozobancyk S, Cimmi-
en psicología educacional. Santiago. no K. Investigación Evaluativa de
2012, 211 – 235. una Estrategia de promoción de la
7. Miranda G, Alvarado S, Kaufman J. Salud en el Ámbito Escolar [Inter-
Duración de las licencias médicas FO- net]. 2010 [citado el 7 de Octubre
NASA por trastornos mentales y del 2014] Disponible en: http://www.
Comportamiento. Rev Med Chil 2012, scielo.org.ar/scielo.php?pid=S1851-
140(2): 207 – 213. 16862010000100029&script=sci_art-
8. Estudio de Salud Laboral de Profe- text
sores en Chile. [Internet] [Citado el 17. Jiménez A. Coordinación entre dispo-
15 de Octubre del 2014] Disponible sitivos de educación y salud mental in-
en: http://www.opech.cl/bibliografi- fanto juvenil. Revista de la asociación
co/Doc_Docente/Estudio%20de%20 española de neuropsiquiatría 2005, 96:
Salud%20Laboral%20de%20Profeso- 129 -139.
res%20en%20Chile.pdf 18. Weist M & Murray M. Advancing
9. Mingote J, del Pino P, Sánchez R, Gál- school mental health promotion glo-
vez M, Gutiérrez M. El trabajador de bally. Adv School Mental Health Prom
salud mental. Pautas generales de de- 2014, 1: 1 – 12.
tección, intervención y prevención. 19. National Center for Mental Health
Medicina y Seguridad del Trabajo (In- Checkups.Youth Mental Health and
ternet). 2011, 57: 188-205. Academic Achievement [Internet].
10. Arón A, Milicic N, Desgaste Profesio- 2013 [citado el 7 de Noviembre 2014]
nal de los Profesores y Clima Social Disponible en: http://www.ncbi.nlm.
Escolar [Internet]. 2006 [citado el 17 nih.gov/pmc/articles/PMC3306214/
Revisión de Temas
20. Swedish National Institute of Public Shared Agenda [Internet]. 2002 [cita-
Health. Backgroung document for do el 21 de Octubre 2014] Disponible
the thematic conference: Promotion en: http://www.ideapartnership.org/
of Mental Health and well-being of documents/Shared%20Agenda_final.
Children and Young People – make pdf
it happen [Internet]. 2009 [citado el 23. Osada J & Arriola I. El Enfoque de
7 de Noviembre 2014] Disponible en: la Salud Mental. Rev Med Chil 2009,
http://ec.europa.eu/health/ph_deter- 137(11): 1532 – 1537.
minants/life_style/mental/docs/back- 24. Capella C. El Modelo Educativo y la
ground_young.pdf Salud Mental de los Jóvenes [Internet].
21. Weare K, Nind M. Mental health pro- 2011 [citado el 19 de Octubre 2014]
motion and problem prevention in Disponible en: http://www.uchile.cl/
schools: what does the evidence say? noticias/73689/el-modelo-educativo-
Health Prom Int 2011, 26: 29 – 68. y-la-salud-mental-de-los-jovenes
22. The National Association of State 25. Ministerio de Salud. Salud Mental
Mental Health Program Directors [Internet]. 2014 [citado el 20 de No-
and The Policymaker Partnership for viembre 2014] Disponible en: http://
Implementing IDEA. Mental Health, web.minsal.cl/portal/url/item/aaa-
Schools and Family Working Together 27720f363a745e04001011e011120.pdf
for All Children and Youth: Toward a
REUNIONES Y CONGRESOS
• XXII Congreso Mundial de Neurología. 12-15 de Marzo, 2016

(WCN 2015). 31 de Octubre al 5 de No- Madrid, España
viembre 2015. Santiago de Chile. www. http://epa-congress.org/
wcn-neurology.com
• 6º Congreso Mundial de TDAH: de la
• XXXIII Congreso de la Sociedad de Psi- niñez a la adultez
quiatría y Neurología de la Infancia y 20-23 de Abril, 2016
Adolescencia (SOPNIA) Vancouver, Canadá
11-13 de Noviembre, 2015 http://www.adhd-congress.org/
La Serena, Chile
http://www.sopnia.com • 71º Congreso Anual de la Sociedad de
Psiquiatría Biológica (SOBP)
• 1º Congreso Internacional de Psicolo- 12-14 de Mayo, 2016
gía Clínica y de la Salud con Niños y Atlanta, Georgia, USA
Adolescentes. http://www.sobp.org
5º Simposio Nacional Psicología Clíni-
ca y de la Salud con Niños y Adolescen- • 21º Conferencia Internacional de la Aso-
tes ciación de Psicología y Psiquiatría para
19-21 de Noviembre, 2015 Adultos y Niños (APPA)
Madrid, España 17-20 de Mayo, 2016
http://psicologiainfantil.umh.es/2015/es Atenas, Grecia
http://www.appac.gr/
• American Epilepsy Society. 69th Annual
Meeting • 18º Conferencia Anual de la Sociedad
4 al 8 Diciembre 2015. Filadelfia. Penn. Internacional de Trastornos Bipolares
USA. www. aesnet.org 8º Conferencia Bianual de la Sociedad
Internacional de Trastornos Afectivos
• 62 Congreso Anual de la Sociedad Esta- 13-16 de Julio, 2016
dounidense de Psiquiatría del Niño y del Amsterdam, Holanda
Adolescente (AACAP) http://w w w.isbd.org/conferences/
26 de Octubre al 1 de Noviembre, 2015 annual-conference
San Antonio, Texas, USA
www.aacap.org • lX Congreso Latino-Americano de Epi-
lepsia. Cancún. México. 20 al 23 de
• 1º Congreso Internacional de Psicología Agosto 2016
Clínica y de la Salud con Niños y Adoles- www.epilepsycongress.org
centes
5º Simposio Nacional Psicología Clínica • 169º Congreso Anual de la Sociedad Es-
y de la Salud con Niños y Adolescentes tadounidense de Psiquiatría (APA)
19-21 de Noviembre, 2015 Fecha y detalles pendientes (2016)
Madrid, España http://annualmeeting.psychiatry.org/
http://psicologiainfantil.umh.es/2015/es
• XXXIV Congreso de la Sociedad de Psi-
• 53 rd Annual Congress of the German quiatría y Neurología de la Infancia y
League Against Epilepsy. 3-5 Marzo Adolescencia (SOPNIA)
2016. Jena. Alemania. www.epilep- 15-17 de Noviembre, 2016
sie2016.de Puerto Varas, Chile
http://www.sopnia.comInstrucciones a
• 24º Congreso Europeo de Psiquiatría los Autores
(EPA)
GRUPOS DE ESTUDIOS
REUNIONES MENSUALES 1366, Providencia, Santiago

Coordinador: Dr. Tomás Mesa
Grupo Chileno Trastornos del Desarro-
llo, GTD. Grupo Adolescencia y Adicciones
Se reúnen el último sábado de cada mes a
las 9:00 hrs., en el auditorio de la Liga Chi- Se reúnen el último miércoles de cada mes,
lena Contra la Epilepsia, Erasmo Escala a las 21:00 hrs. en las dependencias del Ho-
2220 (entre Cumming y Matucana) metro tel Regal Pacific.
república. Coordinador: Dr. Alejandro Maturana
Presidenta: Ps. Andrea Moyano
Grupo Enfermedades Desmielinizantes
Grupo de Enfermedades Neuromuscula-
res y Trastornos Motores de la Infancia y Se reúnen el segundo jueves de cada mes,
Adolescencia. a las 19:30 hrs. en el Auditorio de Clínica
Se reúnen el último miércoles de cada mes Alemana
a las 13:15 hrs. Coordinadora: Dra. Andrea Schlatter
Hospital Luis Calvo Mackenna, Auditorio
Aníbal Ariztía Grupo de Epilepsia Infanto-Juvenil
Coordinador: Dr. Ricardo Erazo
Se reúne el último viernes, cada dos meses,
Grupo Trastornos del Sueño en Pediatría a las 12:30 hrs. en sede Puerta del Sol, Liga
Chilena contra la Epilepsia, Puerta del Sol
Se reúnen el segundo miércoles cada dos 36, Local 101, Las Condes.
meses a las 12:30 hrs. en MGM. Los Leones Coordinadora: Dra. Keryma Acevedo.
NOTICIAS
SITIOS DE INTERÉS A TRAVÉS DE PÁ- www.scielo.cl/scielo.php?pid=0717-9227-

GINA WEB &script=sci_serial
Sociedades Revista Pediatría Electrónica:

www.revistapediatria.cl
Sociedad de Psiquiatría y Neurología de la
Infancia y Adolescencia Child and Adolescent Psychiatry (inglés):
www.sopnia.com www.jaacap.com
Sociedad Chilena de Pediatría
www.sochipe.cl Child and Adolescent Clinics of North
America
Sociedad Chilena de Psicología Clínica (inglés): www.childpsych.theclinics.com
www.sociedadchilenadepsicologiaclinica.
cl European Child & Adolescent Psychia-
try (inglés): www.springerlink.com/con-
Sociedad Chilena de Psiquiatría, Neurolo- tent/101490/
gía y Neurocirugía
www.sonepsyn.cl Development and Psychopathology (in-
glés):
Sociedad Chilena de Salud Mental http://journals.cambridge.org/action/
www.schilesaludmental.cl displayJournal?jid=DPP
Sociedad Chilena de Trastornos Bipolares Seminars in Pediatric Neurology (inglés):

www.sochitab.cl http://www.sciencedirect.com/science/
journal/10719091
Academia Americana de Psiquiatría del
Niño y del Adolescente Pediatric Neurology (inglés):
www.aacap.org www.elsevier.com/locate/pedneu
Academia Americana de Neurología (sec- Epilepsia (inglés): www.epilepsia.com

ción Pediátrica)
http://www.aan.com/go/about/sections/ Revista Europea de Epilepsia (inglés):
child www.seizure-journal.com
Sociedad Europea de Psiquiatría del Sitios recomendados en Neurología y

Niño y del Adolescente Psiquiatría
www.escap-net.org
Parámetros prácticos www.aacap.org/page.
Sociedad Europea de Neurología Pediá- ww?section=Practice+Parameters&name=
trica Practice+Parameters
www.epns.info
Conflictos de interés (inglés):
Revistas www.aacap.org/cs/root/physicians_and_
allied_professionals/guidelines_on_con-
Revista Chilena de Psiquiatría y Neurolo- flict_of_interest_for_child_and_adoles-
gía de la Infancia y la Adolescencia: cent_psy-chiatrists
www.sopnia.com/boletin.php Autismo (inglés):
www.autismresearchcentre.com
Revista Chilena de Neuropsiquiatría:
www.sonepsyn.cl/index.php?id=365 Suicidalidad (inglés): www.afsp.org
Noticias
Déficit atencional: Salud Mental
www.tdahlatinoamerica.org
(inglés) www.chadd.org Programa Habilidades para la Vida: http://
www.junaeb.cl/prontus_junaeb/site/ar-
Otros sitios recomendados para resi- tic/20100112/pags/20100112114344.html
dentes
Chile Crece Contigo: www.crececontigo.cl
Temas y clases de neurología:
http://sites.google.com/a/neuropedhrrio. CONACE: www.conace.cl
org/docencia-pregrado-medicina/
Octavo estudio nacional de consumo de
Artículos seleccionados del BMJ: drogas en población general de Chile 2008:
www.bmj.com/cgi/collection/child_and_ http://www.conace.cl/portal/index.
ado-lescent_psychiatry php?option=com_content&view=ar
ticle&id=384:descarga-el-octavo-es-
Sitios recomendados para pacientes tudio-nacional-de-consumo-de-dro-
gas-en-poblacion-general-de-chile-
Recursos generales (inglés): 2008&catid=74:noticias&Itemid=559
www.aacap.org/cs/root/facts_for_families/
informacion_para_la_familia www.aacap. OMS
org/cs/resource.centers
Atlas de recursos en Salud Mental del Niño
Liga Chilena contra la Epilepsia y del Adolescente:
www.ligaepilepsia.cl http://www.who.int/mental_health/resou-
rces/Child_ado_atlas.pdf
Trastorno afectivo bipolar (inglés):
http://www.bpkids.org/learn/resources ESTRATEGIA Y PLAN DE ACCION SO-
BRE EPILEPSIA
OPS
Washington. 2011.
www.paho.org
INSTRUCCIONES A LOS AUTORES
(Actualizado en Octubre de 2009) pie de tablas o gráficos. El sistema interna-

cional de medidas debe utilizarse en todos
Estas instrucciones han sido preparadas los trabajos.
considerando el estilo y naturaleza de la
Revista y los “Requisitos Uniformes para El texto se redactará siguiendo la estructu-
los Manuscritos sometidos a Revista Bio- ra usual sugerida para artículos científicos,
médicas” establecidos por el International denominada “MIRAD” (introducción, mé-
Committee of Medical Journal Editors, ac- todo, resultados y discusión). En artículos
tualizado, en noviembre de 2003 en el sitio de otros tipos, como casos clínicos, revi-
web www.icmje.org. siones, editoriales y contribuciones podrán
utilizarse otros formatos.
Se favorecerá la educación continua de los
profesionales de la SOPNIA, mediante tra- 1. Página de título
bajos originales, revisiones bibliográficas y
casos clínicos comentados. El título debe ser breve e informativo. Se
listará a continuación a todos los autores
Se enviará el trabajo en su versión comple- con su nombre, apellido paterno, principal
ta, incluidas tablas y figuras, dirigidas a Dr. grado académico, grado profesional y lugar
Tomás Mesa Latorre, Editor de la Revista de trabajo.
Chilena de Psiquiatría y Neurología de
la Infancia y Adolescencia, a los e-mails: Las autorías se limitarán a los participantes
sopnia@tie.cl.Se incluirá identificación del directos en el trabajo. La asistencia técni-
autor principal, incluyendo dirección, telé- ca se reconocerá en nota al pie. En párrafo
fonos, fax, dirección de correo electrónico. separado se mencionará dónde se realizó
El trabajo se enviará, a doble espacio, con el trabajo y su financiamiento, cuando co-
letra arial 12. Para facilitar el proceso edi- rresponda. Se agregará aquí si se trata de
torial, todas las páginas serán numeradas un trabajo de ingreso a SOPNIA. Se agre-
consecutivamente, comenzando por la pá- gará un pie de página con nombre comple-
gina de título en el ángulo superior dere- to, dirección y correo electrónico del autor
cho. a quién se dirigirá la correspondencia.
El envío del trabajo se considerará eviden- 2. Resumen

cia de que ni el artículo ni sus partes, tablas
o gráficos están registrados, publicados o En hoja siguiente se redactará resumen en
enviados a revisión a otra publicación. En español e inglés, de aproximadamente 150
caso contrario se adjuntará información de palabras cada uno, que incluya objetos del
publicaciones previas, explícitamente cita- trabajo, procedimientos básicos, resultados
da, o permisos cuando el caso lo amerite. principales y conclusiones.
Todos los trabajos originales serán some-
tidos a revisión por pares. Los trabajos re- 3. Palabras Claves
chazados no serán devueltos al autor.
Los autores proveerán de 5 palabras claves
ESTILO o frases cortas que capturen los tópicos
principales del artículo. Para ello se sugie-
Los trabajos deben escribirse en castellano re utilizar el listado de términos médicos
correcto, sin usar modismos locales o tér- (MeSH) del Index Medicus.
minos en otros idiomas a menos que sea
absolutamente necesario. Las abreviaturas 4. Trabajos Originales
deben ser explicadas en cuanto aparezcan
en el texto, ya sea dentro del mismo, o al Extensión del texto y elementos de apoyo:
Instrucciones a los Autores
hasta 3.000 palabras, 40 referencias y 5 ta- hará referencia a trabajos estándares para
blas o figuras. el diseño y métodos estadísticos. Cuando
Contarán con la siguiente estructura: sea el caso, se especificará el software com-
putacional utilizado.
a. Introducción
Se aportará el contexto del estudio, se plan- d. Resultados
tearán y fundamentarán las preguntas que Se presentará los resultados en una secuen-
motiven el estudio, los objetivos y las hipó- cia lógica con los correspondientes textos,
tesis propuestas. Los objetivos principales tablas e ilustraciones, privilegiando los
y secundarios serán claramente precisados. hallazgos principales. Se evitará repetir en
Se incluirá en esta sección sólo aquellas re- el texto la información proveída en forma
ferencias estrictamente pertinentes. de tablas o ilustraciones, sólo se enfatizará
los datos más importantes. Los resultados
b. Método numéricos no sólo se darán en la forma de
Se incluirá exclusivamente información derivados (p.e.porcentajes) sino también
disponible al momento en que el estudio como números absolutos, especificando
o protocolo fue escrito. Toda información el método estadístico utilizado para anali-
obtenida durante el estudio pertenece a la zarlos. Las tablas y figuras se restringirán a
sección Resultados. aquellas necesarias para apoyar el trabajo,
evitando duplicar datos en gráficos y ta-
Selección y Descripción de Participantes blas. Se evitará el uso no técnico de térmi-
Se describirá claramente los criterios de nos tales como: “al azar”, “normal”, “signifi-
selección de pacientes, controles o anima- cativo”, “correlación” y “muestra”.
les experimentales incluyendo criterios de
elegibidad y de exclusión y una descripción e. Discusión
de la población en que se toma la muestra. Siguiendo la secuencia de los resultados
Se incluirá explicaciones claras acerca de se discutirán en función del conocimiento
cómo y por qué el estudio fue formulado vigente se enfatizará los aspectos nuevos e
de un modo particular. importantes del estudio y las conclusiones
que de ellos se derivan relacionándolos
Información técnica con los objetivos iniciales. No se repetirá
Se identificará métodos, equipos y procedi- en detalle la información que ya ha sido ex-
mientos utilizados, con el detalle suficiente puesta en las secciones de introducción o
como para permitir a otros investigadores resultados. Es recomendable iniciar la dis-
reproducir los resultados. Se entregará re- cusión con una descripción sumaria de los
ferencias y /o breves descripciones cuando principales hallazgos para luego explorar
se trate de métodos bien establecidos, o los posibles mecanismos o explicaciones
descripciones detalladas cuando se tra- para ellos. A continuación se comparará
te de métodos nuevos o modificados. Se y contrastará los resultados con aquellos
identificará con precisión todas las drogas de otros estudios relevantes, estableciendo
o químicos utilizados, incluyendo nombre las limitaciones del estudio, explorando las
genérico, dosis y vía de administración. implicaciones de los hallazgos para futuros
estudios y para la práctica clínica. Se vin-
c. Estadísticas culará las conclusiones con los objetivos
Se describirá los métodos estadísticos con del estudio, evitando realizar afirmaciones
suficiente detalle como para permitir al o plantear conclusiones no debidamen-
lector informado el acceso a la informa- te respaldadas por la información que se
ción original y la verificación de los resul- presenta. En particular se sugiere no hacer
tados reportados. mención a ventajas económicas y de costos
a menos que el manuscrito incluya infor-
Se cuantificará los hallazgos presentándo- mación y análisis apropiado para ello.
los con indicadores de error de medida. Se
f. Referencias bibliográficas Troncoso L, Förster J, Mesa T. Editores.
Siempre que sea posible, se privilegiará las Editorial Universitaria; Santiago, Chile,
referencias a trabajos originales por sobre 1998:96-106.
las revisiones. Se optará por número pe-
queño de referencias a trabajos originales Para otro tipo de publicaciones, aténgase a
que se consideren claves. Deberá evitarse el los ejemplos dados en los “Requisitos Uni-
uso de abstracts como referencias. Cuando formes para los Manuscritos sometidos a
se haga referencia a artículos no publica- Revistas Biomédicas”.
dos, deberán designarse como “en prensa”,
“en revisión” o “en preparación” y deberán g. Tablas
tener autorización para ser citados. Se evi- Las tablas reúnen información concisa y la
tará citar “comunicaciones personales” a despliegan en forma eficiente. La inclusión
menos que se trate de información esencial de información en tablas, contribuye a re-
no disponible en forma pública. ducir la longitud del texto. Las tablas se pre-
sentarán en formato word a doble espacio,
Estilo y formato de referencias cada una en hoja separada y se numerarán
Las referencias se numerarán consecutiva- consecutivamente según su orden de apa-
mente, según su orden de aparición en el rición. Se preferirá no usar líneas divisoras
texto. Las referencias se identificarán con internas. Cada columna tendrá un corto
números árabes entre paréntesis. Los tí- encabezado. Las explicaciones y abrevia-
tulos de las revistas deberán abreviarse de ciones se incluirán en pies de página. Para
acuerdo al estilo usado en el Index Medi- los pies de página se usarán los siguientes
cus (http://www.nlm.nih.gov) símbolos en secuencia: *,†,‡,§,||,¶,**,††,‡‡
Se identificará medidas estadísticas de va-
Artículo de revista científica riación (desviaciones estándar o errores
Enumerar hasta los primeros seis autores estándar de medida).
seguidos por et al., título del artículo en su
idioma original, el nombre de la revista. h. Ilustraciones
Usando las abreviaturas del index medicus Las figuras serán dibujadas o fotografia-
abreviations, separados por comas, el año das en forma profesional. No deben estar
separado por coma, volumen poner dos incluidas en el texto. También podrán re-
puntos: y las páginas comprendidas sepa- mitirse en forma de impresiones digitales
radas por guión: Ejemplo Salvo L, Rioseco con calidad fotográfica. En el caso de ra-
P, Salvo S: Ideación suicida e intento sui- diografías, TAC u otras neuroimágenes, así
cida en adolescentes de enseñanza media. como fotos de especímenes de patología,
Rev. Chil. Neuro-Psiquiat.1998,36:28-34. se enviará impresiones fotográficas a co-
lor o blanco y negro de 127 x 173 mm. Las
Más de 6 autores figuras deberán ser, en lo posible, autoex-
Ejemplo: Barreau M, Ángel L, García P, plicatorias, es decir, contener título y expli-
González C, Hunneus A, Martín A M, et cación detallada, (barras de amplificación,
al. Evaluación de una unidad de Atención flechas, escalas, nombres, y escalas en los
Integral del adolescente en una clínica pri- ejes de las gráficas, etc.). Las figuras serán
vada. Boletín SOPNIA. 2003,14(2):25-32. numeradas consecutivamente de acuerdo
Cuando se cita el capítulo de un libro. Ape- a su orden de aparición en el texto. Si una
llido e inicial de los autores, mencione los figura ha sido publicada previamente, se
autores con igual criterio que para las re- incluirá un agradecimiento y se remitirá
vistas. El título en idioma original, luego un permiso escrito de la fuente original,
el nombre del libro, los editores, el país, el independientemente de su pertenencia al
año de publicación, página inicial y final. propio autor.
Ejemplo: Pinto F. Diagnóstico clínico del
síndrome de Déficit Atencional (SDA). i. Abreviaciones y Símbolos
Síndrome de Déficit Atencional: López I, Se usará abreviaciones estándar, evitando
su uso en el título. En todos los casos, se plantear inquietudes, opiniones e ideas.
explicitará el término completo y su co-
rrespondiente abreviación precediendo su 9. Archivos electrónicos
primer uso en el texto.
Se aceptan archivos electrónicos en Micro-
5. Revisión de Temas soft Word. Deben anexarse los archivos de
las figuras en JPEG (300 DPI). Cada figura
Extensión del tema y elementos de apoyo: debe tener su pie correspondiente.
hasta 3.500 palabras, 80 referencias y 5 ta-
blas o figuras. 10. Publicaciones duplicadas
Revisión bibliográfica actualizada de temas Podrán publicarse artículos publicados en

de interés, según las instrucciones ya des- otras revistas con el consentimiento de los
critas. autores y de los editores de estas otras re-
vistas. Las publicaciones duplicadas, en el
6. Casos Clínicos mismo u otro idioma, especialmente en
otros países se justifican y son beneficiosas
Extensión del texto y elementos de apoyo: ya que así pueden llegar a un mayor núme-
hasta 2.000 palabras, 10 referencias y 3 ta- ro de lectores si se cumplen las condiciones
blas o figuras. que se detallan a continuación:
Aprobación de los editores de ambas revis-
De interés práctico, con una revisión del tas.
tema y comentarios al respecto, en lo de- En algunos casos puede ser suficiente una
más, esquema semejante al anterior. versión abreviada.
La segunda versión debe reflejar con ve-
7. Contribuciones racidad los datos e interpretaciones de la
primera versión.
Extensión del texto y elementos de apoyo: Un pie de página de la segunda versión
hasta 2.000 palabras. debe informar que el artículo ha sido pu-
Pueden incluir experiencias de trabajo, te- blicado totalmente o parcialmente y debe
mas en relación a nuestras especialidades citar la primera referencia Ej.: Este artículo
como aspectos éticos, gestión asistencial, está basado en un estudio primero repor-
salud pública, aspectos legales, epidemio- tado en (Título de la revista y referencia).
lógicos y sociológicos u otros que se consi-
deren de interés. 11. En relación al cumplimiento de la Ley
de deberes y derechos de los pacientes,
8. Cartas al Director vigente a contar de octubre de 2012: toda
investigación Clínica prospectiva inter-
Extensión del texto y elementos de apoyo: vencional y casos clínicos, debe realizarse
hasta 1.500 palabras incluyendo hasta 6 re- con CONSENTIMIENTO INFORMADO,
ferencias y una tabla o figura. requisito que deberá quedar expresado en
el método.
Espacio abierto, en que los socios pueden
ILUSTRACION DE LA PORTADA
Senda del Apego El naranja, presente en el niño, representa

la actividad, la alegría, los placeres com-
La obra, que hemos titulado “Senda del partidos y libera frustaciones y miedos.
Apego”, fue planificada y ejecutada pensan-
do que debía ser un mensaje que ayudara El amarillo que viste al joven, favorece la
a comprender el significado del apego, a claridad mental, los procesos lógicos y el
través de las diferentes etapas de nuestras razonamiento.
vidas.
El marrón, predominante en la parte infe-
Para esto, quisimos emplear un lenguaje rior de la obra, lo asociamos con aquellas
con símbolos, que son mensajes visuales cosas sólidas, con aquellos instrumentos
fáciles de manejar, representaciones que del individuo que le son seguros y perma-
se reconocen en nuestro entorno y en re- nentes, aquello que le ayuda a ser práctico,
lación con la infraestructura abstracta a di- sustentándose en viejos modelos, pero es-
chas representaciones, y que poseen efec- tando siempre abierto a nuevas ideas.
tos intencionales.
La sintaxis de la obra configura median-
En relación a la semántica de la obra, le he- te las representaciones que nos conducen
mos dado un especial énfasis a la simbolo- el recorrido visual: la madre, el niño y los
gía del color. adultos. Que además de indicarnos el or-
den cronológico de la vida, nos introduce
Por tal razón, el violeta, que es el color pre- a las relaciones con las infraestructuras
dominante en la obra, representa la subli- abstractas de los efectos intencionales: de
mación de todo aquello que es espiritual y la maternidad, el cariño los lazos afectivos
hermoso, trasmutando, purificando y lim- que nos unen y nos atan con un nudo que
piando. Es tan potente que puede impulsar trasciende en el tiempo.
a sacrificarse por un gran ideal, proporcio-
nando mucho poder. Autoras de la Obra:
Dra. Paola Franco San Cristóbal
El verde, que nos ha servido para atmosfe- Dra. Carmen Franco San Cristóbal
rizar, es el rayo del equilibrio de dar y reci- Lic. en Arte. Carmen San Cristóbal V.
bir, y aleja de las dificultades.
NOTAS

Revista Chilena de Psiquiatría y Neurología de la Infancia y Adolescencia

Încărcat de

Informații document

Descriere originală:

Titlu original

Drepturi de autor

Formate disponibile

Partajați acest document

Partajați sau inserați document

Opțiuni de partajare

Vi se pare util acest document?

Este necorespunzător acest conținut?

Drepturi de autor:

Formate disponibile

Revista Chilena de Psiquiatría y Neurología de la Infancia y Adolescencia

Încărcat de

Drepturi de autor:

Formate disponibile

REVISTA CHILENA DE

Indexada en Lilacs y Latindex

Volumen 26 – N°2 – Septiembre 2015

Trastornos del Desarrollo GTD

Enfermedades Neuromusculares y Trastornos Motores de la Infancia y Adolescencia

Trastornos del Sueño en Pediatría

COMITÉ EDITORIAL REVISTA

Dr. Tomás Mesa L.

Dr. Matias Irarrázaval D.

Dra. Marta Hernández Ch.

Dr. Ricardo García S.

Dr. Mario Valdivia P.

Dra. Alejandra Hernández G.

Dra. Viviana Herskovic M.

COMITÉ EDITORIAL NACIONAL

Dr. Carlos Almonte V. Universidad de Chile, Santiago

COMITÉ EDITORIAL INTERNACIONAL

Dr. Jaime Campos Hosp. Clínic. de San Carlos, Madrid,España

Dra. Susan Bradley Universidad de Toronto, Canadá.

Se considera además la relación de estas especialidades con la ética, gestión asistencial,

REUNIONES Y CONGRESOS 165

El Magister de Psicología Clínica de la Infancia y de la Adolescencia es dictado en con-

El Consejo Académico de este Magister consideró apropiado el proyecto de publicar los

Dr. Ricardo García S. Ps. Macarena Pi Davanzo

Las intervenciones terapéuticas tienen una larga historia en la humanidad; Ya Aristóteles

La efectividad de los tratamientos es un área de gran desarrollo actualmente, existiendo

Se observa un desarrollo creciente en la investigación en esta área, y las publicaciones, pre-

Tenemos un enorme desafío en investigación, formación e incorporación a nuestros trabajos

Este trabajo ha sido realizado en el Curso de Intervenciones Terapéuticas en Psicopatología

Dr. Ricardo García S.

Efectividad en intervenciones terapéuticas con ni-

Resumen: Existe un desarrollo creciente de investigación en efectividad de intervenciones

Abstract: There is growing research on the effectiveness of therapeutic interventions, with an

INTRODUCCIÓN y factores inespecíficos, que dan cuenta

1. Psicóloga. Magister en Psicología Clínica Infanto Juvenil, Universidad de Chile.

Durante el desarrollo de la intervención Es así como se ha descrito que una relación

2.3. La alianza terapéutica entre el terapeu- En cuanto a la alianza entre terapeuta y

Trastornos del Espectro Autista en la Población In-

I. INTRODUCCIÓN cual existen distintos matices de sintoma-

1. Médico. Programa Magister en Psicología Clínica Infanto Juvenil, Universidad de Chile.

Intervenciones con modelaje en video.

Fármaco Dosis utilizada Efectos colaterales reportados

Risperidona 0.5 a 3.5 mg/día Aumento de apetito y de peso,

Antipsicóticos Aripiprazol 2 a 15 mg/día Sedación, insomnio, aumento de

Olanzapina 7.5-12.5 mg/día Sedación, aumento de peso y

Quetiapina 25 a 800 mg/día Sedación, aumento de apetito y

Ziprasidona 20 a 160 mg/día Sedación, distonía, prolongación

Clozapina Aumento de peso, síndrome meta-

Alfa-2-adrenérgicos Clonidina 4 a 10 ug/kg/ Sedación, hipotensión, fatiga.

Ácido valpróico Niveles sanguí- Aumento de apetito, hiperamone-

V. DISCUSION mayores beneficios posibles para el pacien-

Intervenciones terapéuticas del trastorno por déficit

Resumen. El trastorno por déficit atencional es una problemática que ha aumentado su

1. INTRODUCCIÓN ticas desde el conductismo y cognitivismo,

El estudio de Urzúa, Domic, Ramos, Cerda 3. INTERVENCIONES TERAPÉUTICAS

Recomendaciones de Guía Clínica NICE para el TDAH1

Preescolares Entrenamiento individual de los padres.

Escolares Intervenciones mixtas de terapia cognitiva conductual (TCC) + entrenamiento

Adolescentes No se encontraron ensayos controlados aleatorios, probablemente TCC/Inter-

3.2. Tratamiento psicosocial cluyéndose que las intervenciones PBT tie-

Desarrollo Cognitivo Desarrollo Afectivo Desarrollo Social y Moral

Tomar conciencia de sí mismo Favorecer vinculación y base Fomentar la toma de perspec-