BAB I

DEFINISI

I. Definisi Asesmen Keperawatan

Asuhan keperawatan harus dilaksanakan sesuai standar keperawatan, yaitu proses

keperawatan agar klien mendapatkan pelayanan atau asuhan keperawatan yang bermutu dan dapat
dipertanggungjawabkan. Sedangkan proses keperawatan adalah metode sistematis yang
mengarahkan klien dan perawat untuk bersama-sama menetapkan kebutuhan terhadap asuhan,
merencanakan dan melaksanakan asuhan, serta mengevaluasi hasil asuhan. Asesmen merupakan
salah satu cara kegiatan pengukuran suatu proses yang harus dilakukan sebelum, selama dan
setelah dilakukan suatu kegiatan atau tindakan.

Asesmen keperawatan adalah suatu proses yang dilakukan tenaga keperawatan kepada
pasien secara terus menerus untuk mengumpulkan informasi atau data dalam menentukan masalah
keperawatan yang dialami oleh pasien. Proses asesmen keperawatan asesmen pasien yang efektif
akan menghasilkan keputusan tentang asuhan keperawatan pasien yang segera dilakukan dan
kebutuhan pasien berkelanjutan untuk emergency,elektif atau pelayanan terencana, bahkan ketika
kondisi pasien berubah.

Asesmen keperawatan adalah proses yang dilakukan oleh tenaga keperawatan sesuai
dengan standar paktik yang ditetapkan dengan mengacu kepada proses keperawatan meliputi
Standar I : Dokumentasi pengkajian keperawatan, standar II : Dokumentasi diagnose keperawatan,
standar III : Dokumentasi perencanaan keperawatan, standar IV : Dokumentasi Implementasi,
standar V : Dokumentasi evaluasi.

Tujuan dilakukan asesmen keperawatan pasien adalah :

1. mengidentifikasi masalah dan memprioritaskan masalah

2. memilih dan membuat intervensi keperawatan

3. mengukur dampak asuhan atau tindakan keperawatan yang sudah direncanakan.

Asesmen awal yang dilakukan pada awal ketika pasien dating kerumah sakit

1. Mengumpulkan data keperawatan

2. Menetapkan masalah keperawatan

3. Mengevaluasi masalah pasien

1
Asesmen ulang

Asesmen ulang dilakukan selama proses asuhan keperawatan dalam waktu tertentu berdasarkan
kebutuhan dan rencana keperawatan atau sesuai kebijakan dan prosedur rumah sakit.

2
 BAB II

RUANG LINGKUP

II. Ruang Lingkup

Asesmen keperawatan diberikan kepada semua pasien baru di gawat darurat atau rawat jalan
serta diranap inap. Adapun cara asesmen keperawatan dirawat inap meliputi :

1. Asesmen medical bedah (dewasa)

2. asesmen anak dan neonatal ( bayi baru lahir sampai usia anak 18th)

3. asesmen maternitas( kasus obstetric dan ginekologi)

3
 BAB III

TATA LAKSANA

III. Tata Laksana

Asesmen keperawatan adalah proses yang dilakukan oleh tenaga keperawatan sesuai
dengan standar praktik keperawatan yang dilakukan dengan mengacu pada proses keperawatan
meliputi Standar I : Dokumentasi pengkajian keperawatan, standar II : Dokumentasi diagnose
keperawatan, standar III : Dokumentasi perencanaan keperawatan, standar IV : Dokumentasi
Implementasi, standar V : Dokumentasi evaluasi

Wilkonson (2007) dalam bukunya menyebutkan bahwa fase pengkajian mempunyai komponen utama
yaitu mengumpulkan data , memvalidasi data, mengorganisasi data dan menuliskan data.

a. Mengumpulkan data

Pengumpulan data dapat dilakukan dengan menggunakan wawancara, observasi, pemeriksaan

fisik, pemeriksaan laboratorium dan radiologi.

b. Memvalidasi data

Mengecek kembali data untuk melakukan klarifikasi, validasi dilakukan bila :

1. Data subyektif dan obyejtif tidak sinkron

2. Statmen klien berbeda pada waktu pengkajian yang berbeda

3. Data tampak sangat tidak normal

4. Adanya faktor yang mempengaruhi pada waktu melakukan pengukuran misalnya frekuensi
nafas bayi yang sedang menangis.

c. Mengorganisasi Data
Data yang sudah didaptkan perlu di organisi berdasarkan kerangka kerja dengan menggunakan
model keperawatan, beberapa contoh model keperawatan :
1. Gordon functional patterns framework
Adalah pola umum dari perilaku yang berkonstribusi terhadap kesehatan kualitas hidup dan
pencapaian potensi manusia.
2. Orem’s self care model
Kemampuan pasien untuk melakukan perawatan diri dalam rangka memelihara kehidupan,
kesehatan dan kesejahteraan.

4
3. Roy’s adaption model
Pola yang mengidentifikasi kemampuan klien untuk beradaptasi dalam 4hal yaitu psikologi,
konsep diri, peran social dan saling ketergantungan.
4. Stuart adaptation model
Adalah merupakan model penanganan yang mengkatagorikan pasien kedalam beberapa tahap
penanganan, yaitu kritis, akut, pemeliharaan dan peningkatan kesehatan.

d. Menulis data
penulisan data secara umum dikelompokan kedalam dua kelompok :
Data subyektif
Merupakan data yang tidak bisa diukur atau diobservasi, data ini adalah apa yang menjadi
pemikiran atau perasaan pasien. Data ini di dapatkan dari apa yang klien sampaikan pada perawat.
Data obyektif
Data yang bisa didektesi oleh orang lain selain klien, biasanya didaptkan dengan cara
melakukan observasi atau memeriksa klien.

Pelaksanaan asesmen keperawatan di Rs Vania Bogor

A. Asesmen Keperawatan gawat darurat dan rawat jalan
Asesmen awal secara umum meliputi aspek biologi, psikologi, social, spiritual dan budaya, tetapi
sesuai dengan beberapa macam konsep model keperawatan maka Rs Vania Bogor untuk asesmen
awal pada gawat darurat dan rawat jalan menggunakan model keperawatan “stuart adaptation
model” yaitu berfokus pada penanganan kritis, akut, pemeliharaan dan peningkatan kesehatan.
Adapun asesmen awal meliputi :
1.Pengambilan data
2. Riwayat keperawatan yang meliputi
a. Keluhan utama
b. Riwayat penyakit sekarang
c. Riwayat penyakit dahulu
d. Riwayat alergi
3. Pemeriksaan biologis yang meliputi
a. Tanda-tanda vital
b. Pemeriksaan fisik (sistem fungsi tubuh)
i. Sistem pernafasan
ii. Sistem kardiovaskular
iii. Sistem persyrafan
iv. Sistem urinary (perkemihan)
v. Sistem pencernaan
vi. Sistem muskuloskletal
5
4. Data keamanan dan keselamatan pasien
a. Resiko jatuh
b. Nyeri
5. Data penunjang
Adanya pemeriksaan penunjang medis meliputi pemeriksaan radiologi, laboratorium, serta terapi
yang diberikan tim medis.

B. Asesmen keperawatan di rawat inap

Seperti halnya di gawat darurat untuk asesmen awal di rawat inap secara umum meliputi aspek
biologi, psikologi, social, spiritual dan budaya. Adapun model asesmen yang digunakan adalah
kombinasi dari beberapa model keperawatan yaitu Gordon functional patterns framework, Orem’s
self care model, Roy’s adaption model,maslow hirachy. Adapun aasesmen dirawat inap meliputi
bidang medical bedah,anak,serta maternitas. Secara garis besar sesuai alur pengkajian menurut
Intan’s screening diagnosis asesmen (ISDA) meliputi :
1. Pengkajian tanda vital
2. Pengkajian faktor keamanan (safety)
3. Pengkajian situasi khusus
4. Pengkajian berdasarkan system fungsi tubuh
5. Pengkajian keperawatan yang terkait dengan psikologi
6. Pengkajian keperawatan yang terkait dengan kognitif
7. Pengkajian keperawatan yang terkait dengan spiritual dan religi
8. Pengkajian keperawatan yang terkait dengan perilaku pasien
9. Pengkajian keperawatang yang terkait dengan sexuality
10. Penkajian keperawatan yang terkait dengan kelompok anak
11. Pengkajian keperawatan yang terkait dengan lingkungan
12. Pengkajian diagnose resiko(tambahan)
13. Pengkajian dengan data yang akan memunculkan masalah kolaborasi dan masalah
keperawatan.

6
 BAB IV
DOKUMENTASI

IV. Dokumentasi
Penanggungjawab asesmen dan dokumen asuhan keperawatan adalah semua tenaga
keperawatan yang bekerja di Rs. Vania Bogor, baik itu tenaga perawat tetap maupun tenaga
perawat kontrak khusus. Dokumentasi asuhan keperawatan meliputi :
1. Asesmen awal atau pengkajian awal yang dilakukan pada pasien baru masuk di rumah sakit (IGD
dan rawat jalan) serta dirawat inap
2. Cara pendokumentasian asuhan keperawatan dapat melihat petujuk teknis dalam pengisian
format keperawatan
3. Asesmen awal keperawatan sudah lengkap dan terdokumentasi dalam waktu 24jam sesudah
pasien rawat inap
4. Asesmen resiko jatuh dan nyeri dilakukan asemen ulang setiap hari atau setiap ada perubahan
kondisi pasien.

7
 DAFTAR PUSTAKA

Morton, Patricia Gonce, Dkk. (2013).keperawatan Kritis: Pendekatan Asuhan Holistik. Edisi 8 volume
2. Jakarta : EGC

Priharjo, R. (2005). Perawatan Nyeri, Pemenuhan Aktifitas Istirahat. Jakarta : EGC